Itsemääräämisoikeus potilaslain mukaan

Lääketieteellisessä tutkimuksesta ja hoidosta puhuttaessa itsemäärää-misoikeus määrittelee kykyä antaa suostumus hoitoon tai tutkimukseen.

Potilasoikeudessa keskeistä on potilaan oikeus hyvään, yksilön itsemäärää-misoikeutta kunnioittavaan hoitoon ja hoitotapahtumiin.⁴⁸⁰ Tämä ilmais-taan potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, potilaslaki) 2 luvun 3.2 §:ssä, jonka mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään tervey-den- ja sairaanhoitoon. Hänen hoitonsa on järjestettävä ja häntä on kohdel-tava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata sekä että hänen vakaumustaan ja hänen yksityisyyttään kunnioitetaan. Itsemääräämisoikeus on peruskäsite,

480 Saarenpää 2000, s. 26. Saarenpään mukaan potilasoikeudella tarkoitetaan oikeuden alaa, joka koskee potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ase-maa, oikeuksia ja velvollisuuksia terveyden- ja sairaanhoidossa sekä lääketieteelli-sessä tutkimuksessa.

joka sisältää oikeuden vapauteen ja tasa-arvoon sekä syrjinnän kiellon.

Toiseksi se sisältää oikeuden yksityisyyteen ja henkilökohtaiseen koskemat-tomuuteen ja kolmanneksi oikeuden kompetenssiin. Potilaslain mukaisen itsemääräämisoikeuden kannalta keskeinen asia on potilaan ymmärrys-kyky. Yksityisyydellä ja koskemattomuudella tarkoitetaan koskematto-muutta henkilön fyysiseen ja psyykkiseen minään. Siihen puuttuminen edellyttää aina omaa suostumusta tai lakiin sisältyvää oikeutusperustetta, eikä se saa riippua henkilön iästä, sukupuolesta, ihon väristä tai muusta vastaavasta seikasta.⁴⁸¹

Potilasoikeudessa itsemääräämisoikeus merkitsee sitä, että potilaan suostumus on luvallisen hoidon edellytys ja että potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta tai keskeyttää jo aloitettu hoito.⁴⁸² Potilaslaki sisältää säännökset potilaan oikeudesta hoitoon, tiedon saantiin ja itsemääräämis-oikeuteen. Alaikäistä potilasta koskevat periaatteessa samat oikeudet kuin täysivaltaistakin potilasta. Potilaslain 2 luvun 7 §:ssä on erillinen alaikäisen potilaan asemaa koskeva säännös, jonka mukaan alaikäisen potilaan mie-lipide hoitotoimenpiteeseen on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisym-märryksessä hänen kanssaan. Ensinnäkin säännös velvoittaa selvittämään alaikäisen potilaan mielipiteen, aina kun se on lapsen ikä ja kehitystaso huomioon ottaen mahdollista. Toiseksi säännös asettaa velvollisuuden arvioida, kykeneekö alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa puolesta päättä-mään hoidostaan. Lapsen päätöksentekokykyä koskevassa arvioinnissa merkitystä annetaan koskemattomuuteen puuttumisen laadulle: mitä suuremmasta puuttumisesta on kyse, sitä kypsempi tulee alaikäisen olla.⁴⁸³ Siten myös alaikäisen kohdalla itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan suostumusta hoitotoimenpiteisiin. Potilaslain alaikäisen asemaa koskevan

481 Saarenpää 2000, s. 26, Pahlman, 2003 s. 183.

482 Kieltäytymisoikeus koskee myös sellaista hoitotoimenpidettä, jonka tekemättä jättäminen johtaa potilaan vakavaan vammautumiseen tai jopa kuolemaan, Lahti 1972, s. 7; Pahlmanin mukaan tämä koskee myös 15-vuotta täyttäneitä alaikäisiä.

Hän on tarkastellut alaikäisen potilaan itsemääräämisoikeutta nimenomaan hoi-dosta kieltäytymisen näkökulmasta, Pahlman 2003, s. 234–235.

483 Pahlman 2003, s. 227.

säännöksen 2 momentin mukaan alaikäistä on hoidettava yhteisymmärryk-sessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa, jos alaikäi-nen ei kykene itse päättämään hoidostaan. Säännöksen mukaan huoltajat tai muu laillinen edustaja päättää lapsen hoidosta vain, jos lapsi ei itse kykene sitä tekemään. Kykenemättömyys voi johtua potilaan tilasta, nuo-resta iästä tai kypsymättömyydestä. Potilaslain mukaan alaikäinen yksin-kertaisesti joko on tai ei ole itsemääräävä.

Ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojaamista koskevassa biolääketie-desopimuksessa säädetään sellaisen henkilön suojelemisesta, joka ei kykene itse antamaan suostumustaan (6 art.). Potilaslaki vastaa sopimusta potilaan oikeuksien osalta, joten sitä voi käyttää tulkinta-apuna potilaan itsemääräämisoikeutta selvittäessä. Sopimuksen lähtökohtana on, että ne henkilöt, jotka eivät syystä tai toisesta kykene itse antamaan suostumus-taan, tarvitsevat suojelua. Suostumukseen kykenemättömän potilaan etua tulee kaikin tavoin suojata silloin, kun esimerkiksi lähiomaiset vastustavat toimenpidettä tai vaativat sellaista toimenpidettä, josta terveydenhuollo-nammattihenkilön mukaan ei olisi hyötyä.⁴⁸⁴ Myöskään potilaslain mukaan alaikäisen potilaan huoltajalla tai muulla laillisella edustajalla ei ole oikeutta kieltää potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annetta-vaa tarpeellista hoitoa (9.4 §).

Alle 18-vuotiasta potilasta, joka ei kykene päättämään hoidosta, hoide-taan yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajan kanssa. Tällöin alaikäisen mielipide otetaan huomioon siinä määrin kuin se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Muussa tapauk-sessa, eli kun alaikäisen katsotaan kykenevän päätöksentekoon, anne-taan hoitoa yhteisymmärryksessä alaikäisen potilaan kanssa.⁴⁸⁵ Ratkaisun lapsen päätöksentekokyvystä tekee lasta hoitava lääkäri ja arvio perustuu keskeisiltä osin potilaan ikään ja kehitystasoon.⁴⁸⁶ Itsemääräävän alaikäisen

484 HE 216/2008 vp, s. 19–20.

485 Pahlman 2003, s. 228.

486 Kirsi Pollari on väitöskirjassan selvittänyt alaikäisen potilaan päätöksenteko-kyvyn arviointia muun muassa kyselytutkimuksella, jonka vastausten perusteella kykyyn päättää omasta hoidostaan ja terveystietojensa luovuttamisesta huolta-jilleen vaikuttaa eniten hoitotoimenpiteiden luonne, alaikäiselle annetun tiedon määrä ja alaikäisen kokemus hoidettavasta sairaudesta, Pollari 2019.

potilaan suostumuksen on katsottu olevan sisällöltään ja ulottuvuudeltaan lähes samanlainen kuin täysi-ikäisen henkilön.⁴⁸⁷ Potilaslaissa ei kuitenkaan määritellä milloin lapsi on riittävän kehittynyt tekemään hoitoa koskevan päätöksen, eikä laissa aseteta kategorisia tai edes ohjaavia ikärajoja.⁴⁸⁸

Potilaslain mukainen itsemääräämisoikeus toteutuu tietoon perustu-vana suostumuksena ja tavallisena suostumuksena. Tietoon perustuva suostumus edellyttää tiedonsaantioikeutta, josta säädetään potilaslain 5

§:ssä. Sen mukaan potilaalle on annettava kaikki sellainen tieto, jolla merki-tystä päätettäessä hänen hoidostaan. Tieto on annettava siten, että potilas kykenee riittävästi ymmärtämään sen. Potilaslain mukaisessa itsemää-räämisoikeudessa on viime kädessä kysymys heikoimman suojasta, jossa heikompana osapuolena nähdään potilas, jonka integriteettiin potilaan ja lääkärin tai hoitajan hoitosuhteessa aina puututaan.⁴⁸⁹ Vastaavasti alaikäi-sellä potilaalla on oikeus saada tietoa päätöksentekonsa tueksi.

Kun potilaslain mukainen itsemääräämisoikeus merkitsee suostumista hoitoon, on otettava tarkastelun kohteeksi itse suostumus. Informed con-sent -doktriini eli oppi tietoisesta suostumuksesta koskee potilaan suos-tumuksen merkitystä, ajankohtaa ja sisältöä potilas–lääkäri -suhteessa.⁴⁹⁰ Tarkemmin katsottuna informed consent -doktriinilla tarkoitetaan itsemää-räävän eli autonomisen henkilön suostumukselta vaadittavia edellytyksiä.

Se kuvaa millainen sisältö suostumuksella tulee olla, jotta sen voidaan katsoa olevan henkilön autonomisen tahdon ilmentymä ja vastaavan

487 Helin 1994, s. 91.

488 Lain esitöissä kuitenkin viitataan lapsenhuoltolain esitöihin eli 12 vuoden ikära-jaan, HE 185/1991 vp, s. 17. Erilaisista ikärajoista ja muun lainsäädännön tulkinta-vaikutuksesta ks. Pollari – Lohiniva-Kerkelä 2013, s. 284–287. Pollarin kyselytutki-mukseen osallistuneista lääkäreistä yli puolet piti ikärajan asettamista lainsäädän-töön tarpeettomana ja katsoi, että terveydenhuollon ammattilaisille on jätettävä harkintavaltaa. Kuitenkin jopa kolmannes vastaajista kannatti kiinteää ikärajaa sen selkeyden vuoksi. Kaiken kaikkiaan biologisen ikärajan painoarvo korostui ja lääkä-reillä oli selkeä näkemys siitä, että esimerkiksi 12-vuotiaan päätöksentekokyky on selkeästi huonompi kuin 15-vuotiaan, Pollari 2019, s. 255–256.

489 Pahlman 2003, s. 182.

490 Pahlman 2003, s. 191

henkilön aitoa tahtoa.⁴⁹¹ Potilaslaissa noudatetaan autonomisen tahdonil-maisun edellytyksiä informointi- ja ymmärtämiselementtien osalta 5 §:ssä ja suostumus- ja kompetenssielementtien osalta 6–8 §:ssä.⁴⁹² Potilaslaki ei kuitenkaan edellytä, että henkilön olisi otettava informaatioita vastaan, vaan potilas saa antaa suostumuksensa hoitoon myös silloin, kun hän on kieltäytynyt saamasta tietoa hoidosta ja siihen liittyvistä riskeistä. Tässä mielessä potilaslaki poikkeaa autonomisen tahdonilmaisun vaatimuksista ja siksi olisi osuvampaa puhua harkitusta suostumuksesta.⁴⁹³

Oikeudellisesti pätevältä suostumukselta edellytetään, että 1) alaikäisellä on asian laatuun nähden riittävää päättämiskyky, 2) alaikäiselle on annettu asianmukainen tieto tarjolla olevista hoitovaihtoehdoista ja niiden seurauk-sista, 3) alaikäinen on harkinnut asiaa riittävästi ja huolellisesti ja 4) alaikäi-nen on antanut suostumuksensa ilman pakkoa tai painostusta.⁴⁹⁴ Lisäksi suostumus tulee antaa ennen toimenpiteeseen ryhtymistä. Suostumuksen peruuttamisen jälkeen ei ole olemassa suostumusta, ellei sitä korvata uudella suostumuksella. Nämä edellytykset koskevat sekä täysivaltaista että vajaavaltaista potilasta.⁴⁹⁵ Edellytysten täyttymistä arvioitaessa lääkärin tulee huomioida alaikäisen iän ja kehityksen lisäksi lapsen psyykkinen tila, kypsyys ja elämäkokemus.⁴⁹⁶ Alaikäisen itsemääräämisoikeutta arvioidaan jokaisen potilaan ja hoito- tai tutkimuskerran yhteydessä erikseen.⁴⁹⁷ Lapsi voi nuoresta iästään riippumatta olla kypsä päättämään esimerkiksi sellai-sesta hoidosta, joka hänelle on tehty jo aikaisemmin. Peruuttamattomasta tai hengen pelastavasta hoitotoimenpiteestä päätettäessä lapsen kykyyn

491 Suostumukseen liittyy hoitoon suostumisen lisäksi, oikeus kieltäytyä hoidosta, päättää potilastietojensa luovuttamisesta sekä disponoida tiedon vastaanottami-sesta. Pahlman 2003, s. 190.

492 Pahlman 1997, s. 821.

493 Pahlman, 2003 s. 188.

494 Helin 1994, s. 92.

495 Pahlman 2003, s. 191.

496 Helin 1994, s. 92.

497 Pahlman 2018, s. 292. Asian laatu sekä syy hoito- tai tutkimustoimenpiteeseen hakeutumiselle vaikuttavat arvioon.

tulee suhtautua eri tavalla kuin rutiinitoimenpiteistä tai vaihtoehtoisista hoidoista päätettäessä.⁴⁹⁸

Kompetentiksi katsotulla alaikäisellä on myös yhtäläinen oikeus kieltäy-tyä hoidosta kuin täysivaltaisella potilaalla. Lapsella on siten päätösvalta kieltäytyä myös sellaisista hoitotoimenpiteistä, joiden tekemättä jättäminen johtaa kuolemaan. Helin kuitenkin katsoo, että Euroopan ihmisoikeussopi-muksen 8 artiklan mukaisesta perhe-elämän suojasta johtuen alaikäinen voisi vain hyvin poikkeuksellisesti kieltää sellaisen hoidon antamisen, joka pelastaisi hänen henkensä tai terveytensä.⁴⁹⁹ Myös vaatimus lapsen edusta, vaikka sitä ei potilaslaissa pidetäkään ratkaisuperusteena, olisi otettava huomioon tapauksissa, joissa lapsi päättäessään hoidostaan tai käyttäes-sään kielto-oikeuttaan toimisi selkeästi oman etunsa vastaisesti.⁵⁰⁰

Tilanteissa, joissa alaikäisen katsotaan olevan ei-itsemääräävä, ratkais-taan hänen hoitonsa potilaslain 7.2 §:n mukaisesti yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Päätöksenteko riittävästä kypsyydestä on hoitavan lääkärin tehtävä.⁵⁰¹ Vaikka lasta ei kat-sottaisi kompetentiksi tekemään päätöstä omasta hoidostaan, on hänen mielipiteensä siitä huolimatta otettava huomioon. Potilaslain 7 § edellyttää lapsen mielipiteen selvittämistä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitys-tasoonsa nähden mahdollista. Mielipiteen selvittäminen ei ole riippuvaista siitä, katsotaanko lapsi hoitonsa suhteen itsemäärääväksi, vaan oikeus näkemysten ilmaisuun kuuluu kaikille lapsille.⁵⁰²

Ei-itsemääräävän lapsen pätevä suostumus hoitoon ja tutkimukseen edellyttää sekä lapsen hyväksyntää että vanhemman lupaa. Tutkimuksella tarkoitetaan tutkimuksia, jotka liittyvät yksinomaan kyseisen henkilön, tämän omaisen tai muun henkilön terveydellisen ongelman diagnostiik-kaan tai hoitoon. Suostumuksesta ja osallistumisesta tällaiseen tutkimuk-seen säädetään samalla tavoin kuin suostumuksesta hoitoon.⁵⁰³ Sen sijaan

498 Räty 2010, s. 1212–1213.

499 Helin 1994, s. 94.

500 Pollari 2019, s. 164–165; Räty 2010, s. 1213.

501 Pahlman 2003, s. 229.

502 Pollari 2019, s. 293.

503 HE 229/1998 vp, s. 12.

lääketieteelliseen tutkimukseen osallistumisesta säädetään lääketieteelli-sestä tutkimuksesta annetussa laissa (9.4.1999/488).⁵⁰⁴ Potilaslaki kattaa siten kaikki tavanomaiset tutkimukset sisältäen oikeuslääketieteelliset tutkimukset ja näytteenotot, joita lapsipotilaille tehdään.

Lapsen huoltajan oikeus kieltää lapsen hoito on rajallinen myös silloin, kun lapsi ei ole itsemääräävä. Potilaslain 9.4 §:n mukaan alaikäisen poti-laan huoltajalla ei ole oikeutta kieltää potipoti-laan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa. Tässä mielessä huoltajan oikeus kieltää lapsen hoito on kapeampi kuin lapsen itsensä. Lapsen ja vanhempien tai perheen oikeuksien joutuessa ristiriitaan tulee asia ensisi-jaisesti ratkaista lapsen edun mukaisesti. Lapsen oikeus ohittaa vanhem-man ja perheen oikeudet, mutta lapsen etu taas ei tarkoita lapsen oikeutta päättää itseään koskevista asioista, vaan punnintaa eri oikeuksien välillä.

Korkein hallinto-oikeus on ottanut kantaa huoltajien oikeuteen kieltäytyä lapsen hengen pelastavasta hoidosta. Ratkaisussa KHO 8.9.1991 T 2532 korkein hallinto-oikeus katsoi, että vanhempien kieltäydyttyä antamasta leukemiaa sairastavalle lapselleen verensiirtoja oli lapsen kiireellinen huostaanotto ja sairaalaan sijoittaminen ollut hoitotoimenpiteiden suorit-tamiseksi ollut lainmukainen. Toisessa ratkaisussaan KHO 10.3.2000 T 530 tuomioistuin katsoi, että vanhempien kiellettyä antamasta lapselle hänen henkensä kannalta välttämätöntä hoitoa vedoten uskontoonsa, oli kunnan

504 Lain 8 §:ssä on asetettu 15 vuoden ikäraja päätöksen tekemiselle. Ks. lapsen osal-listumisesta tieteelliseen tutkimukseen, Nieminen 2009. Lapsen osalosal-listumisesta lääketieteelliseen tutkimukseen on katsottu, ettei yksilön autonomia ja tietoon perustuvan suostumuksen malli ole toimiva. Sen sijaan lapsen kykyä antaa suos-tumuksena ja hyväksymisensä tutkimukseen tulisi katsoa asteittain lisääntyvänä.

Vanhemman lupaa tarvitaan lapsen suojelemiseen epäasialliselta tutkimusriskiltä ja lapsen suostumusta hänen kehittyvän päätöksentekokyvyn kunnioittamiseksi. Lap-sen antaessa suostumukLap-sensa, hänen tulisi voida tunnistaa, että interventio voi olla hänelle hyödyksi tai haitaksi, hänen tulee voida tehdä valintansa vapaasti ja osoit-taa valintansa selkeästi. Lapsen ei tarvitse ymmärtää kaikkia yksityiskohtia voidak-seen antaa suostumuksensa, vaan edellä mainitut edellytykset riittävät. Lasten kyky merkitykselliseen osallistumiseen päätöksenteossa tutkimukseen osallistumisesta vaihtelee kypsyyden ja kognitiivisen kehityksen mukaan. Täten myös yllättävän nuo-ret lapset voivat olla kykeneviä päätöksen tekoon. Tämän vuoksi jäykkien ikärajojen asettaminen ei ole luontevaa, vaan lapsen kykyä tulisi arvioida hänen kognitiivisen kehittyneisyytensä, iän, emotionaalisen tilanteen, ja terveydentilan perusteella, Rossi – Reynolds – Nelson 2003, s. 131–148.

sosiaalitoimi saanut ottaa lapsen huostaan ja sijoittaa kotiin pitkään kestä-vien hoitotoimenpiteiden turvaamiseksi.