2.1 Ehkäisyn käsite sosiaali- ja terveyspalveluissa
Ehkäisyn (engl. prevention) käsitettä on määritelty kansanterveyden ja terveystaloustieteen kirjallisuu-dessa (ks. Kenkel, 2000). Ensisijainen ehkäisy (tai primääripreventio) kattaa toimet, jotka pienentävät sairauden puhkeamisen riskiä. Esimerkiksi säännöl-linen urheilu ja hyvä ruokavalio voivat pienentää sai-rauden puhkeamisen todennäköisyyttä. Toissijaisella ehkäisyllä (tai sekundääripreventiolla) tarkoitetaan toimia, joilla pyritään parantamaan potilaan tervey-dentilaa sairauden puhkeamisen jälkeen. Esimerkiksi syövän seulontaohjelmat voivat auttaa havaitsemaan sairauden puhkeamisen ajoissa, jolloin on mahdollista merkittävästi parantaa syöpään sairastuneen henkilön terveydentilaa. Kolmannen asteen ehkäisy (tai tertiää-ripreventio) viittaa toimiin, joilla vähennetään pysy-vistä sairauksista aiheutuvia haittoja/vammoja. Esi-merkkinä Kenkel (2000) mainitsee diabetespotilaiden asianmukaisen jalkahoidon, jolla voidaan estää tiet-tyjä vakavia sairauden aiheuttamia komplikaatioita.
Näitä määritelmiä voidaan soveltaa myös lapsi- ja perhepalveluihin, esimerkiksi lastensuojelun palve-luihin. Ensisijaista ehkäisyä on kaikki se työ, jolla vah-vistetaan perheiden toimivuutta ja siten pienennetään todennäköisyyttä, että lapsi päätyy lapsi- ja perhe-kohtaisen lastensuojelun asiakkaaksi. Toissijainen ehkäisy on työtä, jolla pyritään vaikuttamaan myön-teisesti lapsen hyvinvointiin lastensuojelun avohuollon
aikana niin, että huostaanotolta vältytään. Kolman-nen asteen ehkäisy käsittää ne toimet, joilla turvataan huostaanotetun lapsen hyvinvointi huostaanottopää-töksen jälkeen.
Toinen esimerkki ehkäisevästä toiminnasta lapsi- ja perhepalveluissa ovat tässäkin kirjoituksessa myö-hemmin käsiteltävät esikouluohjelmat, joilla pyritään parantamaan heikommassa asemassa olevien lapsi-perheiden tilannetta ja hyvinvointia.
Ehkäisevä toiminta voi olla universaalia tai kohden-nettua. Universaaliksi kutsutaan sellaista toimin-taa, joka kohdentuu kaikkiin tietyn ryhmän jäseniin, kuten kouluterveydenhuolto, kun taas kohdennetuilla toimilla pyritään parantamaan tietyn valikoidun ryh-män, kuten tietyn riskiryhmän elämäntilannetta ja hyvinvointia. Ensisijainen ehkäisy on universaalia ja kohdentuu kaikkiin lapsiin ja nuoriin Suomessa, sen sijaan toissijaisen ja kolmannen asteen ehkäisevät toi-met ovat kohdennettuja toimia.
Ehkäisevään toimintaan liittyy myös vahvasti riskien tunnistaminen ja riskiryhmien muodostaminen. Näi-den luokittelujen kautta voidaan voimavaroja kohNäi-den- kohden-taa haavoittuvimpiin väestöryhmiin. Esimerkkinä voimme käyttää lastensuojelua, jossa lapsiperheiden taloudellisilla ongelmilla näyttäisi olevan selvä yhteys lastensuojelun sijaishuollon tarpeeseen (Kestilä ym., 2012). Näin ollen erityisesti köyhimmille lapsiper-heille kohdennetuilla rahallisilla tuilla voidaan nähdä olevan paitsi hyvinvointia tuottavia vaikutuksia myös lastensuojelua ehkäiseviä vaikutuksia.
2.2 Kustannusvaikuttavuus (Cost-effectiveness)
Sintonen ja Pekurinen (2006) määrittelevät vaikut-tavuuden toiminnan tavoitteen mukaiseksi muutok-seksi toiminnan lopputuotoksessa. Terveyspalvelujen ajatellaan tuottavan terveyttä, ja palvelujen vaikutta-vuuden määrittelemiseen ja mittaamiseen käytetään
tietoa sekä elämän pituudesta että sen laadusta (Wil-liams, 1985). Lasten ja perheiden palvelujen tapauk-sessa vaikuttavuutta voidaan pyrkiä määrittelemään ja mittaamaan lasten ja perheen hyvinvoinnin avulla (ks. esim. Knapp, 1984).
Kuviossa 1 kuvataan palvelun vaikuttavuuden käsi-tettä. Palvelu voi olla esimerkiksi kohdennettu inter-ventio käytöshäiriöisille lapsille. Kuvion esimerkissä palvelu on vaikuttava, koska palvelun käyttö synnyt-tää hyvinvoinnin, joka ylitsynnyt-tää lapsen hyvinvoinnin, jos hänelle ei tarjottaisi palvelua. Palvelun vaikutta-vuutta voidaan määritellä alueen E avulla. Vaikutta-vuus huomioi sekä hyvinvoinnin muutoksen kunakin ajan hetkenä että vaikutuksen keston. Palvelun vai-kuttavuuden mittaaminen käytännössä vaatii sopi-van kontrolliryhmän määrittelyä, jotta hyvinvoinnin erotus palvelua käyttävien ja niitä käyttämättömien henkilöiden välillä voitaisiin laskea.
Palvelun vaikuttavuus voi olla vähäistä tai jopa arvol-taan negatiivista, jolloin palvelun käyttö on asiakkaan kannalta haitallista. Huostaanotto on esimerkki tilan-teesta, jossa palvelun käyttöön kohdistuu usein sekä Kuvio 1. Palvelun vaikuttavuus
negatiivisia että positiivisia hyötyjä. Lapsen erotta-minen vanhemmasta voi tuottaa lapselle negatiivista hyötyä, vaikka tilanne kotona olisi ollut kestämätön (Doyle, 2007). Toisaalta huostaanotto toteutetaan tilanteessa, jossa lapsen fyysinen tai psyykkinen ter-veys on vaarantunut ja näin ollen pelkkä lapsen sijoit-taminen kodin ulkopuolelle tuottaa positiivista hyötyä.
Päätöksenteko kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa
Kustannusvaikuttavuusanalyysissa (KVA) vertail-laan kahta tai useampaa vaihtoehtoista toimenpidettä tai palvelua (Drummond ym., 2005). Toimenpiteillä pyritään samaan päämäärään, joka lapsi- ja perhepal-velujen tapauksessa voi olla perheen ja lapsen hyvin-voinnin kohentaminen. Vaihtoehtoisilla toimilla/
palveluilla on kullakin tietty vaikuttavuus ja niiden toteuttaminen/tuottaminen maksaa.
Miten päätöksentekijän tulisi tehdä valintansa vaihto-ehtoisten toimenpiteiden välillä? Ajatellaan, että pää-töksentekijä valitsee ehkäisevän ja korjaavan palve-lun väliltä ja että hän tietää palvelujen kustannukset ja vaikuttavuudet. Merkitään korjaavan (ehkäisevän) palvelun kustannuksia ja vaikuttavuutta symboleilla CA (CB) ja EA (EB). Korjaavan palvelun kustannukset ja vaikuttavuus (CA, EA) on yksinkertaistuksen vuoksi asetettu kuvion 2 keskipisteeseen, ja ehkäisevän pal-velun kustannukset ja vaikuttavuus (CB, EB) voivat sijoittua johonkin alueista I, II, III tai IV. Kuvion 2 esimerkissä kustannukset ja vaikuttavuus on sijoitettu alueelle II. Näin ollen ehkäisevän palvelun kustan-nukset ovat korkeammat kuin korjaavan palvelun, mutta myös vaikuttavuus on korkeampi kuin korjaa-vassa palvelussa.
Jos ehkäisevän palvelun kustannukset ja vaikuttavuus ovat alueella I, ongelmien ehkäisy on kalliimpaa ja vaikuttavuudeltaan heikompaa kuin niiden korjaa-minen. Tällöin korjaava palvelu on ehkäisevää pal-velua parempi vaihtoehto päätöksentekijälle. Jos taas
Hyvinvointi
Palvelun ajankohta Aika
Hyvinvointi palvelun kanssa
Hyvinvointi ilman palvelua E
ehkäisevän palvelun kustannukset ja vaikuttavuus sijoittuvat alueelle IV, ehkäisy on korjaavaa palvelua parempi vaihtoehto, koska palvelun kustannukset ovat pienemmät ja vaikuttavuus on parempi.
Alueet II ja III ovat päätöksenteon näkökulmasta haasteellisempia kuin alueet I ja IV. Tarkastellaan aluksi tilannetta, jossa ehkäisevän palvelun kustan-nukset ja vaikuttavuus ovat alueella II (ks. kuvio 2).
Tällöin ongelmien ehkäisy on kalliimpaa kuin nii-den korjaaminen, mutta samalla ehkäisevä palvelu on vaikuttavuudeltaan parempi vaihtoehto kuin kor-jaava palvelu. Tällöin päätöksentekijän on arvioitava, kuinka paljon on halukas maksamaan ehkäisevällä palvelulla saadusta lisävaikuttavuudesta EB - EA. Jos vaikuttavuusyksikköä kohden laskettu lisäkustannus (CB - CA )/(EB - EA)on pienempi kuin päätöksente-kijän maksuhalukkuus, ehkäisevä palvelu on korjaa-vaan palvelua parempi vaihtoehto. Jos lisäkustannus ylittää maksuhalukkuuden, tilanne on päinvastainen ja korjaava palvelu on ehkäisevää palvelua parempi vaihtoehto.
Kuvio 2. Päätöksenteko
Jos ehkäisevän palvelun kustannukset ja vaikuttavuus sijoittuvat alueelle III, korjaava palvelu on vaikutta-vampi mutta kalliimpi vaihtoehto kuin ehkäisevä pal-velu. Tähän tilanteeseen soveltuvat samat päätöksen-tekosäännöt kuin edellä tapaukseen II.
Taloudellisen arvioinnin kirjallisuudessa erotuksia EB – EA ja CB – CA kutsutaan inkrementaaliseksi vai-kuttavuudeksi ja kustannukseksi (ks. esim. Drum-mond ym., 2005). Vaikuttavuusyksikköä kohden las-kettua kustannusta kutsutaan puolestaan inkremen-taaliseksi kustannus-vaikuttavuussuhteeksi ICER, joka lasketaan kaavasta
Kustannusvaikuttavuusanalyysin keskeinen loppu-tuotos on vaikuttavuuden tuottamisen yksikkökus-tannus, joka syntyy palvelusta tai toimenpiteestä.
Analyysin avulla ei kuitenkaan aina ole mahdollista vastata kysymykseen, onko tarkasteltava toimi kan-nattava tai toteutettava, vaan tämän arviointi jää pää-töksentekijän tehtäväksi.
2.3 Kustannushyötyanalyysi (Cost-benefit analysis)
Kustannushyötyanalyysi (KHA) on taloustieteessä käytetty tapa arvioida toimenpiteen, palvelun tai investoinnin kannattavuutta. KHA:ssa hyödyt arvo-tetaan rahassa, jolloin nettohyödyn (= hyödyt – kus-tannukset) arvioiminen on mahdollista. Kun hyö-dyt on arvotettu ja kustannukset tiedossa, voidaan KHA:n avulla laskea, kannattaako toimenpide toteut-taa vai ei. KHA:ssa arvioidaan yleensä toimenpiteen yhteiskunnallisia nettohyötyjä. Tämä voidaan esittää seuraavalla kaavalla:
C = kustannukset
E = vaikuttavuus (EB,CB)
(CB– CA)
(EB– EA) (EA,CA)
III I
IV II
jossa NSBi on toimenpiteen diskontattu yhteiskun-nallinen nettohyöty, bi(t) on toimenpiteen rahallinen hyöty hetkellä t, ci(t) on toimenpiteen kustannus, r on diskonttokorko ja T mittaa toimenpiteen kestoa vuosissa. KHA:llä tehtävät johtopäätökset ovat hyvin yksinkertaiset. Jos yhteiskunnalliset diskontatut netto-hyödyt ovat positiiviset, toimenpide kannattaa toteut-taa. Toisaalta vaikka toimenpiteestä saatavat hyödyt olisivatkin positiiviset, siitä aiheutuneet kustannuk-set voivat olla niin suuret, että yhteiskunnallinen net-tohyöty on negatiivinen eikä toimenpidettä kannata toteuttaa. Vaikka itse analyysi on yksinkertainen, toi-menpiteen rahallisen hyödyn arviointi on kuitenkin haastavaa ja osittain kiistanalaista (Drummond ym., 2005).
KHA:n suhde kustannusvaikuttavuus- ja kustannusutiliteettianalyyseihin
Ennen kuin siirrytään tarkastelemaan rahallisen hyödyn arvottamista, paneudutaan hetkeksi kustan-nus-hyötyanalyysin (KHA) sekä kustannus-vaikut-tavuusanalyysin (KVA) ja kustannus-utiliteettiana-lyysin (KUA) välisiin eroihin. KHA:n filosofinen perusta eroaa selvästi kustannus-vaikuttavuusana-lyysistä ja kustannusutiliteettianakustannus-vaikuttavuusana-lyysistä (Drum-mond ym., 2005). KVA ja KUA vaativat toimiak-seen suhteellisen arvottamisen. KVA:ssä vaikuttavuu-den mittarina käytetään laatupainotettuja elinvuosia (QALYt). Kun tarkasteluun lisätään kustannukset, voidaan arvioida toimenpiteen kustannusvaikutta-vuutta, eli sitä kuinka paljon yksi laatupainotettu elin-vuosi maksaa (€/QALY). Kysymys kuuluu, paljonko yksi QALY saa maksaa? Tähän kysymykseen ei tutki-muksella voida vastata. KUA:ssä tarvitaan puolestaan utiliteettipainoja, ja painojen valinta vaatii myös pää-töksentekoa. KVA ja KUA perustuvat siis loppukä-dessä tehtyihin arvovalintoihin, joihin tutkimuksella ei voida ottaa kantaa. Kyseisillä analyysimenetelmillä voidaan siis verrata kahta toimenpidettä keskenään, mutta ei voida ottaa lopullista kantaa onko toiminta kannattavaa.
KHA puolestaan nojaa welfaristiseen näkemykseen, jossa arvottaminen tapahtuu kuluttajien valinnan kautta. Kun toimenpiteistä saadut hyödyt on arvotettu rahalliseksi kuluttajien preferenssien mukaan, varsi-nainen analyysi ei vaadi enää päätöksentekoa samalla tavoin kuin KVA:ssa. Erona KHA:n ja KVA:n välillä on myös näkemys kuluttajista. KVA olettaa, että ter-veydentilojen arvotus on sama kaikille kuluttajille, kun KHA puolestaan sallii, että kuluttajat ovat hete-rogeenisia arvioidessaan ja arvottaessaan eri tervey-dentiloja.
Miten toimenpiteen hyödyt voidaan muuttaa rahalliseksi?
Drummondin ja kumppaneiden (2005) mukaan toi-menpiteiden rahallista arvottamista voidaan tehdä kolmella tavalla: i) inhimillisen pääoman (human capital), ii) paljastettujen preferenssien (revealed pre-ferences) ja iii) maksuhalukkuuden (willingess to pay, WTP) menetelmien avulla.
i) Inhimilliseen pääomaan perustuva arvottaminen lähtee siitä, että parempi terveys lisää työn tuotta-vuutta. Näin ollen terveyttä parantava toimenpide lisää myös tuottavuutta. Tuottavuuden lisäys puoles-taan nostaa tulevaisuuden ansioiden nykyarvoa. Vas-taavasti voidaan ajatella myös toimenpiteistä, jotka täh-täävät hyvinvoinnin lisäämiseen. Lisäämällä yksilön hyvinvointia voimme lisätä tuottavuutta, joka puoles-taan nostaa tulevaisuuden ansioiden nykyarvoa.
Jos inhimillistä pääomaa ajatellaan tuottavuuden kautta, täytyy tietysti miettiä, miten arvotetaan toi-minnot, joilla ei ole markkinahintaa, ts. mitkä ovat varjohinnat (shadow prices)? Vaihtoehtoisia tapoja ovat arvottaminen vaihtoehtoiskustannuksilla (oppor-tunity costs) tai korvauskustannuksilla (replacement costs). Esimerkiksi työttömän tai kotihoidon tuella olevan vaihtoehtoiskustannus olisi hänen ansionsa töissä. Toisaalta kotona lastaan hoitavan korvauskus-tannukset olisivat päivähoidon kuskorvauskus-tannukset.
ii) Paljastettujen preferenssien tapauksessa voimme ottaa esimerkin työmarkkinoilta, jossa tietyistä töistä maksetaan vaarallisen työn lisää. Työntekijä ottaa tie-toisen riskin tekemällä töitä esimerkiksi palomiehenä verrattuna siihen, että hän olisi toimistotyössä. Tätä riskiä vastaan työntekijälle maksetaan vaarallisen työn lisää. Voidaan siis ajatella, että työntekijä paljas-taa omilla valinnoillaan, minkä arvoinen on kasvava riski terveydelle haitallisesta toiminnasta.
iii) Kolmas tapa arvottaa toimenpiteiden rahallista hyötyä on kysyä asiakkaiden maksuhalukkuudesta.
Maksuhalukkuudella tarkoitetaan maksimaalista summaa, jonka asiakkaat ovat halukkaita maksamaan toimenpiteestä tai palvelusta. Maksuhalukkuuden mittaamiseen on kehitetty useita menetelmiä.