Suosituksen mukaisesti prosessikuvaukset jaetaan neljään tasoon; prosessikarttaan, toi-mintamalliin, prosessin kulkuun ja työn kulkuun. Tason 1 kuvaamistasoa, prosessikart-taa käytetään Laamasen (2012, 59–60) mukaan usein ulkoisen viestinnän välineenä, jossa kuvataan organisaation toiminnan pääprosessit. Ne voivat olla luonteeltaan ohjaavia-, ydin- tai tukiprosesseja. Prosessikartassa ei kuitenkaan kuvata prosessien välisiä liittymiä ja riippuvuuksia. (JUHTA 2012; Virtanen & Wennberg 2007, 124.) Tason 2 kuvaamista-sona on toimintamallin kuvaamistaso, joka koostuu prosessikarttaa yksityiskohtaisem-masta tiedosta. Tässä eritellään prosessihierarkia, missä eri prosessit jakautuvat edelleen osaprosesseiksi. Tyypillisesti tässä määritellään prosessien omistajat sekä tavoitteet ja mittarit ja kuvataan lisäksi prosessien väliset riippuvuudet sekä rajapinnat muuhun ym-päristöön.
Kolmannella tasolla kuvataan prosessin kulku, jossa toiminta kuvataan vielä toiminta-mallikuvausta tarkemmin. Siinä eritellään eri työvaiheet, toiminnot ja niistä vastaavat toi-mijat ja prosessi etenee ajallisesti vasemmalta oikealle. Tämän tarkemman kuvauksen avulla päästään helpommin käsiksi nykyisen prosessin ongelmakohtiin. Prosessin kulku- ja toimintamallikuvauksen tulee sisältää samat asiat, mutta kolmannella tasolla ne kuva-taan vielä yksityiskohtaisemmin. Kaaviossa kuvakuva-taan ns. uimaratoina asiakas ja prosessin eri toimijat ja kunkin suorittamat toiminnot ja tehtävät. Viimeinen ja neljäs kuvaamistaso on työn kulku. Siinä kuvataan toiminnon, tehtävän, ja toimenpiteiden omistajat ja vastuut sekä tehtävien osalta suorittajan roolit. Työnkulkukaavio on vaiheittainen kuvaus, joka sisältää hallintaan ja käsittelyyn liittyviä toimintoja ja sitä on mahdollista käyttää muun muassa silloin, kun prosessia halutaan kehittää. (JUHTA 2012; ks. myös Kvist ym. 1995, 80–81.)
Potilaan hoitoa tarkasteltaessa saattaa hoidon jatkuvuus tuoda ajoittain haasteita proses-sijohtamiseen potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen. Lillrank työryhmineen (2004, 24) huomauttavat siitä, että monesti palveluja tuottavat yksiköt tiedostavat pelkästään oman toimintansa hoitoprosessit, mutta organisaatiorajat ylittävistä hoidonprosesseista ei vält-tämättä ole olemassa kaikilla toimijoilla selkeää kuvaa. Tässä tutkimuksessa pyritään ko-tiutusprosessia kehittämällä selkiyttämään kotiutuksen eri vaiheita molemmissa tutki-muksen kohdeorganisaatioissa niin, että sekä kaupunginsairaala että kotihoito tuntisivat toistensa toimintaa paremmin ja parannuksia tähän yhteiseen prosessiin tehtäisiin yhteis-työssä.
5 LEAN-JOHTAMINEN PROSESSIJOHTAMISEN MUOTONA
Prosessijohtamisen yhtenä suuntauksena pidetään lean-johtamista, jota sovelletaan tänä päivänä yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa. Tässä luvussa pureudun alun perin Toyotan kehittämään tuotantoprosessiin, jota myöhemmin alettiin nimittää leaniksi.
Luvun alussa tarkastelen leanin historiaa, edeten siitä sen keskeisiin periaatteisiin ja käy-tännön työn kehittämisessä hyödynnettäviin lean-työkaluihin. Luvun loppupuolella kar-toitan vielä sitä, miten lean-johtaminen soveltuu terveydenhuollon kontekstiin ja miten sitä on sovellettu eri yhteyksissä. Tuon luvun lopuksi esiin myös ajankohtaista keskuste-lua siitä, millaista kritiikkiä lean on saanut osakseen.
5.1 Leanin historia
Lean-johtaminen (jäljempänä lean) on prosessinkehittämis- ja johtamisen malli, joka juontaa juurensa 1950-luvun autoteollisuuteen Toyotan tehtaalle Japaniin. Toisen maail-mansodan jälkeinen niukkojen resurssien aika ohjasi Toyotaa etsimään ja kehittämään vaihtoehtoja Yhdysvaltojen massatuotannolle ja onnistuikin siinä menestyksekkäästi ke-hittämällä Toyotan tuotantojärjestelmän. (Womack, Ross & Jones 1990, 48.)
Länsimaiset tutkijat kiinnostuivat 1980-luvulla Toyotan tuotantotavasta ja alkoivat tiettä-västi nimittämään tekemiään havaintojaan leaniksi. Lean-termi tulee englannin kielestä ja sillä tarkoitetaan hoikkaa ja kevyttä tuotantoa. Pyrkimyksenä leanissa on tehdä enem-män vähemmällä määrällä resursseja. Toyota oli aikanaan onnistunut kehittämään ja omaksumaan sellaisen autojen valmistusprosessin, joka oli virtaustehokas (läpimeno-aikojen lyhentäminen), toimi joustavasti ja kaikki sen keskeiset prosessit oli vakioitu, millä voitiin varmistaa toiminnan laadukkuus. (Modig & Åhlström 2013 95.) Toyotan tuotantojärjestelmä tuli maailmanlaajuisesti tunnetuksi kuitenkin vasta vuosikymmeniä myöhemmin, kun James Womack, Daniel Ross ja Daniel Jones julkaisivat teoksen ”The machine that changed the world”. Myös Womackin ja Jonesin kirja ”Lean thinking” muo-dostui merkittäväksi leania eteenpäin vieväksi voimaksi (Womack & Jones 1996).
Autoteollisuuden lisäksi leania alettiin soveltamaan myös muilla teollisuudenaloilla ja sen merkittävä saavutus on ollut kyky nostaa sekä asiakas että työntekijät kaiken toimin-nan keskiöön. Leaniin sisältyy ajatus turhien työvaiheiden karsimisesta, toimintoimin-nan jatku-vasta parantamisesta ja sen tavoitteena on tuoda lisäarvoa asiakkaalle sekä sujuvoittaa työtä. Tämä tarkoittaa toisin sanoen sitä, että kaikki asiakkaalle arvoa tuottamaton toi-minta eli hukka pyritään poistamaan. Hukkana nähdään mikä tahansa sellainen prosessin vaihe, joka vie resursseja, mutta ei nosta tuotteen arvoa. Hukan poistaminen tarkoittaa esimerkiksi odotusaikojen vähentämistä, turhan liikkeen poistamista ja henkilöstön osaa-misen laaja-alaista hyödyntämistä työpaikan arjessa. Lean-ajattelu perustuu ”jatkuvan ke-hityksen kehään”, jossa parannetaan vaihe vaiheelta jo olemassa olevia prosesseja.
Leanissa käytettäviä työkaluja on muun muassa arvovirtakartoitus, jonka avulla proses-sista pyritään tekemään mahdollisimman sujuva ja hukaton. (George 2010, 27; Tuominen 2010, 86–90; Liker 2004, 15; Lillrank 2013, 5.) Arvovirtakartoitus esitellään tarkemmin luvussa 5.3 lean-työkalut.
Liker (2004) korostaa lisäksi, että päästäkseen jatkuvan kehittämisen tilaan, organisaation on reflektoitava omaa toimintaansa ja hyödynnettävä työntekijöiden luovuutta. Jatkuva muutos vaatii toteutuakseen ympäristön, jossa muutokset otetaan mielellään vastaan. Jat-kuvan parantamisen yhtenä menetelmänä Liker mainitsee ongelman juurisyyn määrittä-misen. Sen avulla päästään käsiksi tehottomiin tai toimimattomiin prosessin vaiheisiin.
Myös standardointia eli toiminnan vakiointia hyödynnetään, mutta yleensä vasta silloin, kun tiimien osaaminen halutaan laajentaa koko organisaation osaamiseksi.
5.2 Lean-periaatteet
Womack ja Jones (1996) esittelevät teoksessaan lean-toimintamallin keskeiset periaat-teet, joita on yhteensä viisi. Nämä perusperiaatteet ovat 1) arvo, 2) arvovirta, 3) virtaus, 4) imu ja 5) täydellisyys. Palvelun tuottajalla on asiakkaan näkökulmasta yksi tärkeä teh-tävä; arvon tuottaminen asiakkaalle erilaisten tuotteiden tai palvelujen avulla. Tuotteen tai palvelun arvon tunnistamisen jälkeen tehdään arvovirtakartoitus, joka sisältää kaikki prosessin vaiheet ja osat lähtien tuotteen tai palvelun ideasta aina toimitukseen saakka.
Arvovirtakartoituksen avulla on mahdollista havaita ja poistaa kaikki ne turhat vaiheet, jotka eivät luo lisäarvoa asiakkaalle. (Womack & Jones 1996, 16.)
Seuraavana periaatteena on virtauksen luominen. Siinä vaiheessa, kun toiminta on saatu kuvattua arvoketjun muodossa ja siinä havaittu hukka on saatu poistettua, siirrytään vir-taukseen. Siinä pyritään luomaan katkeamaton ja yhtenäinen prosessi välittämättä perin-teisistä rajoista ja esteistä, joita eri työtehtävät tai roolit ovat saattaneet aiemmin aiheuttaa.
Jatkuva virtaus edellyttää työtapojen ja menetelmien standardointia. Neljäs periaate on imu, jolla tarkoitetaan tuotteen kysyntää ja asiakasvetoista prosessia. Tavoitteena on tuot-taa asiakkaalle juuri se, mitä hän haluaa, juuri silloin, kun hän sen haluaa. Ideana on antuot-taa asiakkaan valita haluamansa sen sijaan, että yritys yrittää tyrkyttää tuotteitaan tai palve-lujaan asiakkaalle. (Womack & Jones 2003, 24 ja 60.) Modig ja Åhlstöm (2013, 71) käyt-tävät imusta nimitystä Just in time (JIT), eli juuri oikeaan aikaan.
Lean-periaatteista viimeisimpänä on täydellisyys. Organisaation saatua tunnistettua oman toimintansa arvoketjut ja luotua niille sopiva virtaus ja imu, on aika siirtyä toimin-nan jatkuvaan kehittämiseen. Täydellisyydellä tarkoitetaan tässä tulosten analysointia ja mahdollisten muutosten toteutuksen suunnittelua. Tässä vaiheessa keskitytään siihen, mi-ten tuote tai palvelu voisi virrata nopeammin ja mimi-ten tuotteesta tai palvelusta olisi mah-dollista saada vieläkin parempi. Toiminnan kehittämisessä voidaan käyttää esimerkiksi Tuomisen (2010, 114–120) esiintuomia laatumittareita, kuten asiakastyytyväisyyttä, kus-tannuksia, tehokkuutta ja prosessien poikkeamia. Tarkoituksena on tuottaa palautetta toi-minnasta niin työntekijöille kuin johtajillekin, jolloin ongelmat tulevat läpinäkyviksi ja sitä kautta myös ratkaistaviksi.
5.3 Lean-työkalut
Leanissa toimintaa voidaan kehittää erilaisten työkalujen avulla. Näitä erilaisia lean-me-netelmiä on olemassa useita. Sergi työryhmineen (2013, 8) ovat koonneet yhteen tervey-denhuollossa yleisimmin käytettyjä menetelmiä. Näitä ovat muun muassa arvovirtakar-toitus ja kaizen, jossa pyritään hukkaa poistamalla parantamaan prosesseja. Tässä tutki-muksessa hyödynnettiin näitä molempia, sekä lisäksi kalanruotoharjoitusta ja 5 kertaa miksi –harjoitusta, jotka esittelen vielä tarkemmin seuraavissa alaluvuissa.
5.3.1 Lean-kehittämisprosessi
Leanin pääperiaatteena voidaan pitää toiminnan jatkuvaa kehittämistä ja työntekijöiden kunnioittamista ja osaamisen hyödyntämistä (Jackson 2013, 13). Parhaimmillaan lean muodostuu erilaisista jatkuvista ketteristä kokeiluista. Kehittämistyön aluksi hahmote-taan ongelmat, sovihahmote-taan tarvittavista toimenpiteistä ja lopuksi palahahmote-taan arvioimaan ai-kaansaatuja vaikutuksia. Kuviossa 4 on esitetty lean-kehittämisprosessi. Kuvio muodos-tuu englanninkielisistä sanoista Plan, Do, Check sekä Act, jotka kirjallisuudessa ilmais-taan yleensä yhdistettynä PDCA: ksi.
KUVIO 4. Lean-kehittämisprosessi
1) Suunnittele (plan): kehittämistyön aluksi suunnitellaan tehtävät parannukset 2) Suorita (do): minkä jälkeen toteutetaan suunnitelma 3) Arvioi (check): kolman-neksi arvioidaan saadut tulokset 4) Toteuta (act): viimeisessä vaiheessa selvite-tään, missä asioissa onnistuttiin ja mitä tulisi vielä parantaa. Parannukset standar-doidaan yleisesti käytössä olevaksi toimintatavaksi. Leanauksessa on keskeistä se, että työntekijät jatkuvasti arvioivat työtään ja etsivät uusia ongelmia sekä pohtivat itse niihin ratkaisuja ja se toteutuu PDCA-sykliä toistamalla. (Barnas 2014, 67–
68; Kouri 2010.)
Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämistyö aloitettiin lean-työpajoilla, joissa kerättiin tietoa siitä, miten sairaalasta kotiuttaminen lähtötilanteessa tapahtuu ja jatkoke-hittämistä ja arviointia toteutettiin lean-ohjausryhmän palavereissa.
1. Plan
2. Do
3. Check 4. Act
5.3.2 Arvovirtakartoitus
Arvovirtakartoitus eli value stream map (VSM) on yksi leanin peruskäsitteistä ja sillä tarkoitetaan terveydenhuollossa potilaan hoitoprosessin kuvaamista hoidon alusta proses-sin päättymiseen saakka. Mäkijärven (2010) mukaan prosessi tulee kuvata kaikkien siihen kuuluvien henkilöiden kanssa, jotta siitä saadaan kattava ja mahdollisimman hyvin paik-kansa pitävä kuvaus. Siinä esitetään potilaan kulkeminen eri vaiheiden läpi ja se, mitä kukakin ammattiryhmä tekee prosessin missäkin vaiheessa. Lisäksi kirjataan ylös poti-laan odottama aika eri vaiheiden välillä sekä tiedonkulku eri toimijoiden välillä. Arvovir-takartoituksen tekeminen on mahdollista tehdä sekä suppeana että laajana kuvauksena.
(Mäkijärvi 2010, 19–21.)
Leanissa toiminnan painopiste on virtaustehokkuudessa resurssitehokkuuden sijaan. Ar-vovirtakartoituksen avulla kuvauksen laadintaan osallistuvat henkilöt voivat tunnistaa ar-voa lisääviä toimintoja ja myös sitä tuottamattomia työvaiheita (hukkaa). (Modig & Åhl-ström 2013, 144–146.) Kokonaisvaltaisen käsityksen saamiseksi kuvaus on hyvä laatia riittävän yksityiskohtaisesti, jotta ongelmiin on helpompi puuttua. Tässä tutkimuksessa arvovirtakartoitusta työstettiin kaiken kaikkiaan puolen vuoden ajan.
5.3.3 Hukan eli turhan työn poistaminen
Organisaatioiden eri prosesseissa esiintyy aina jonkin verran hukkaa, joka saattaa haitata hyvää ja tuloksellista toimintaa. Hukka (japaniksi muda) johtuu yleensä joko toiminnan puutteellisesta suunnittelusta ja/tai vakioimattomista työskentelytavoista. Leanin tavoit-teena on hukan vähentäminen. Kaikkea hukkaa ei ole kuitenkaan välttämättä mielekästä poistaa. Jonkin asian valmistelu osana prosessia saattaa olla asiakkaalle sinänsä lisäarvoa tuottamaton vaihe, mutta se voi olla tarpeellinen prosessin seuraavalle vaiheelle. (Graban 2012.) Terveydenhuollossa hukkaa voivat aiheuttaa Mäkijärven (2010, 19) mukaan odot-taminen, turha liike, virheet ja puutteet, ylituotanto, varastointi, yliprosessointi ja käyttä-mättömät kyvyt (esim. työntekijöiden osaaminen). (vrt. Ohno 1988, 19–20.)
Prosessin kehittämisen kannalta hukan havaitsemien on ensisijaisen tärkeää. Monesti pro-sessia tarkasteltaessa voi tulla ilmi sellaisia toimintatapoja, joiden mukaan on toimittu
vuosikausia kyseenalaistamatta niitä koskaan. Turhia työvaiheita vähentämällä on mah-dollista vapauttaa voimavaroja siihen työhön, joka tuottaa arvoa asiakkaalle (Simon &
Canacari 2012, 87). Kotiutusprosessin kannalta hukkana voidaan pitää esimerkiksi sitä, että sairaala ei tavoita kotihoidon henkilökuntaa kotiutuksesta ilmoituksen yhteydessä, vaan hoitaja joutuu soittamaan kotihoitoon useampaan kertaan. Joissain tilanteissa kotiut-taminen voi tämän takia siirtyä jopa parilla päivällä eteenpäin, koska kotihoidosta ei ole tavoitettu ketään. Tämä ymmärrettävästi aiheuttaa turhia kustannuksia sekä sairaalalle että myös potilaalle.
5.3.4 Standardoitu työ
Työn ja erilaisten työvaiheiden standardointi kuuluvat osaksi leania. Terveydenhuollossa on yleistä se, että sovituista ohjeistuksista huolimatta hoitohenkilökunta tekee saman työ-vaiheen eri tavoin. Tämä lisää virheiden mahdollisuutta ja voi vaikuttaa jopa potilastur-vallisuutta vaarantavasti. Sairaalat ovat riskialttiita paikkoja virheille, koska potilaiden ja työntekijöiden vaihtuvuus on niin suurta, tietoa on valtavasti ja tiedonkulku on haastavaa, koska toimijoita on niin monta. (Mäkijärvi 2010, 22.) Kotiutusprosessia ajatellen merkit-tävä tiedonkulun haaste on tiedon siirtäminen yksiköltä toiselle, tässä tapauksessa sairaa-lasta kotihoitoon.
Turvallisen tiedonkulun välineenä on mahdollista käyttää tarkistuslistaa. Sen avulla työn-tekijä käy kaikki kyseiseen prosessiin liittyvät tärkeät yksityiskohdat läpi, jotka voisivat muuten unohtua. Inhimilliset tekijät, kuten huonosti nukuttu yö, pitkä työvuoro tai hen-kilökohtaiset ongelmat alentavat työntekijän vireystilaa ja työpanosta, jolloin virheen tai unohduksen tapahtuminen on mahdollista. (Blomgren & Pauniaho 2013, 284–285.) Tar-kistuslistan avulla pyritään minimoimaan virheitä ja lisäämään potilasturvallisuutta. Sen avulla on mahdollista yhdenmukaistaa sairaalan toimintaa ja parantaa hoidon laatua. Ter-veydenhuollossa näitä listoja on hyödynnetty muistin tukena sekä prosessien ja menetel-mien yhdenmukaistamiseksi (esim. leikkaussalin tarkistuslista). (Helovuo, Kinnunen, Peltomaa & Pennanen 2011, 209; Graban 2012.) Tässä tutkimuksessa standardoitavaksi valittiin sellainen prosessi, johon liittyy paljon yksityiskohtia; potilaan kotiuttaminen sai-raalasta.
5.3.5 Kalanruotokaavio ja 5 kertaa miksi-harjoitus
Yksi lean-työkalu on kalanruotokaavio, jota kutsutaan myös Ishikawa-diagrammiksi ja juurisyyanalyysiksi. Sen perusajatuksena on, että ongelmaa ei voida ratkaista ellei tiedetä sen syitä, ja näihin syihin tällä harjoituksella pyritään pääsemään käsiksi. (Kananen 2014, 41–42.) Kalanruotokaaviossa ongelma kirjataan kuvion oikealle puolelle ja sen haaroihin kirjataan ongelmaan liittyvät syyt. Usein haarat jaetaan materiaaleihin, laitteisiin, työnte-kijöihin ja menetelmiin. Kalanruotokaavion avulla on mahdollista saada selkeä käsitys niistä syistä, jotka saattavat vaikuttaa määritettyyn ongelmaan (Karjalainen & Karjalai-nen 2002, 131.) Lean-työpajojen ryhmätöissä tuotetuissa kalanruotokaavioissa nimettiin kuusi osa-aluetta, joita olivat työntekijät, laitteet, prosessit, ympäristö, potilas ja infor-maatio. Alla olevassa kuviossa 5 on esitetty pelkistetty malli kalanruotokaaviosta.