Tutkimukseni teoreettisen viitekehyksen, kotihoidon henkilöstölle toteutetun kyselyn, lean-työpajojen ja lean-ohjausryhmän palavereiden pohjalta laadin toimintamallin poti-laiden kotiuttamisesta kaupunginsairaalasta kotihoitoon (Taulukko 8). Toimintamallin keskiössä on asiakas/potilas ja tarkoituksena on, että potilas otetaan mukaan alusta lähtien suunnittelemaan kotiutumista sairaalasta. Myös omaiset ovat tärkeässä roolissa kotiutusta suunniteltaessa. Hoitohenkilökunnan olisi hyvä ottaa myös omaiset suunnitteluun mu-kaan ja käydä läpi se, miten omaisten on mahdollista auttaa kotiutuvaa asiakasta.
Seuraavana toimintamallissa on esitetty henkilöstö. Kotiuttamisen sujuminen edellyttää hyvää perehdytystä kotiuttamiskäytäntöihin. Yhteistyö sairaalan ja kotihoidon henkilö-kunnan välillä on todennäköisesti sujuvampaa, jos henkilöstö tuntee ensinäkin toisen yk-sikön toimintaa ja mielellään myös toisiaan työntekijöinä. Tämän vuoksi olisi hyvä jär-jestää erilaisia yhteisiä tilaisuuksia, jossa tietoa ja kuulumisia voidaan vaihtaa. Tähän voisi luoda selkeän rakenteen ja sopia tilaisuuksista aina vuodeksi kerrallaan.
Tiedonkulun osalta tehostetaan palaverikäytäntöjä ja sähköisten yhteydenpitokanavien käyttöä (esim. Skype). Tarkoitus olisi, että kotihoito osallistuisi aktiivisesti potilasta kos-keviin hoitokokouksiin. Lisäksi kotiutuspuheluiden yhteydessä sekä sairaalan että koti-hoidon henkilökunnalla olisi käytössään kotiutuskortti, (Liite 12.) jotta kaikki potilaan tilannetta koskevat tiedot tulee käytyä huolellisesti kotiutusvaiheessa läpi.
Kotiutuksen valmistelu on haasteellinen ja tärkeä vaihe kotiutuksessa. Huolellisella val-mistelulla kotiutus sujuu hyvin ja asiakkaan näkökulmasta turvallisesti. Heti hoidon alka-essa hoitajien tulisi tunnistaa ne potilaat, jotka tulevat mahdollisesti tarvitsemaan erityistä tukea kotiutusvaiheessa (esim. jos potilaalla on ollut useita hoitojaksoja sairaalassa
vii-meisen 6 kk aikana). Sen lisäksi potilaan koti- ja taloudellinen tilanne mahdollisine asun-non muutostöineen tulee selvittää huolellisesti. Mikäli potilaan kotona pärjäämisestä ol-laan epävarmoja, on hyvä järjestää vielä hoitokokous ja tarvittaessa koekotiutus. Tämän tutkimuksen kaupunginsairaalalla on lisäksi kahden viikon paluun takuu, mikä tarkoittaa sitä, että potilas voi palata takaisin osastolle, jos ei pärjääkään vielä kotona ja paluun syy on sama kuin aiemmalla hoitojaksolla.
Myös fysioterapeuttia on hyvä konsultoida tarvittavien apuvälineiden osalta. Kaupungin-sairaalassa on huomioitu erityisesti trauma- ja murtumapotilaat ”Turvallisesti kotona”- (TUKO) ryhmän avulla. Ryhmä toimii potilaiden toipilasajan ja kotona pärjäämisen tu-kena. Myös omaisia ohjataan osallistumaan ryhmään. Ryhmässä saa ohjausta, vertaistu-kea ja kirjallisia ohjeita. Kotiutuspäivää edeltävänä päivänä potilaalle kirjoitetaan tarvit-tavat lähetteet ja lausunnot ja lääkitys ja lääkelista tarkistetaan. Tarvittaessa konsultoi-daan myös sosiaalityöntekijää. Potilaalle annetaan tarvittaessa mukaan muutaman vuoro-kauden lääkkeet, mikäli lääkitykseen on tullut muutoksia, ja sen lisäksi huolehditaan tar-vittavista hoitotarvikkeista ja jatkohoito-ohjeista. Sairaala voisi myös hyötyä yhtenäisistä kotiutuskriteereistä, joiden perusteella potilaita kotiutetaan jotta kotiutukset toteutuisivat mahdollisimman yhdenvertaisesti kaikkien potilaiden kohdalla.
Kuntouttavan työotteen omaksuminen ja hyödyntäminen hoitotyössä on tärkeää. Kaupun-ginsairaalassa käytetään liikuntapäiväkirjaa potilaan aktivoimiseksi ja kuntoutuksen to-teuttamiseksi. Myös omaiset on huomioitu. Omaisia muun muassa ohjataan siihen, miten he voivat käytännössä tukea kuntoutujaa liikuntapäiväkirjan ohjeiden mukaan. Omaisia ohjataan lisäksi apuvälineiden käytössä ja annetaan ohjeita läheisen kuntoutumisen tuke-miseen. Lisäksi potilaan kaatumisriski ja vajaaravitsemus-riski sekä lääkelistan lääkkeet arvioidaan hoitojakson aikana. Kuntoutumisessa huomioidaan myös hyvän ravitsemus-hoidon toteutus ja turvallisen lääkeravitsemus-hoidon toteutumisen periaatteet.
Kotihoidon osalta kotiutuksen valmisteluun liittyy kotiutusajankohdasta sopiminen sai-raalan kanssa. Kotihoidon ollessa ikääntyneiden ihmisten hoidon painopiste, kotihoidon tulee tarjota palvelujaan kaikkina viikonpäivinä ja vuorokauden aikoina ilman
viivytyk-siä. Sairaalan tulee voida kotiuttaa potilas siinä vaiheessa, kun hänellä ei ole enää lääke-tieteellistä tarvetta hoidolle. Mikäli asiakas tarvitsee apuvälineitä kotona pärjäämisen tu-eksi, näiden hankkimisesta keskustellaan asiakkaan ja hänen omaisen kanssa. Jos asiakas on ollut aiemmin kotihoidon palveluiden piirissä, asiakkaan tukipalvelut aktivoidaan, ja hoitaja ottaa asiakkaan pois keskeytyksestä potilastietojärjestelmässä. Tämän jälkeen työnsuunnittelija resursoi kotikäynnin hoitajalle. Kotihoito järjestää palveluiden tarpeen arvioimiseksi potilaan kotiutumisen jälkeen arviointikäynnin, johon pyydetään mukaan myös asiakkaan omaiset. Myös omaisten rooli asiakkaan arjessa keskustellaan arviointi-käynnillä läpi.
TAULUKKO 8. Kotiuttamisen toimintamalli
Hyvän kotiuttamisen käytäntö sairaala Hyvän kotiuttamisen käytäntö kotihoito Potilas/
Asiakas
Potilaan voimavarat, tarpeet ja toiveet huo-mioidaan.
Potilas on aktiivisesti mukana kotiutuksen suunnittelussa ja omassa hoidossa.
Asiakas otetaan mukaan palvelu- ja hoito-suunnitelmaan ja hoitosuunnitelman suunnit-teluun ja toteutukseen.
Asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja mahdol-lisimman pian kotiutuksen jälkeen.
Omaiset Omaisten ja läheisten mahdollisuus olla mukana kotiutusvaiheessa selvitetään en-nen kotiutusta. (esim. kotiin saattamien-nen ja apuvälineiden hankinta).
Keskustellaan omaisten roolista potilaan arjessa.
Omaiset pyydetään mukaan kotihoidon arvi-ointikäynnille. Myös omaisten mahdollisuus osallistua asiakkaan hoitoon selvitetään ja kirjataan hoitosuunnitelmaan.
Kotihoito järjestää omaisteniltoja.
Henkilöstö Hyvä perehdytys sairaalasta kotiuttamisen käytäntöihin. Tiedonkulku Sairaalasta ollaan yhteydessä kotihoitoon
jo aloituspalaverin yhteydessä.
Hoitokokouksiin kutsutaan myös kotihoi-don sh/th ja voidaan toteuttaa myös säh-köisiä työvälineitä hyödyntäen (Skype) viikon-päivinä ja vuorokauden aikoina ilman viivy-tyksiä.
Omaiset pyydetään mukaan arviointikäyn-nille ja sovitaan mahdollisten apuvälineiden noutamisesta apuvälinelainaamosta.
Järjestetään tarvittaessa hoitokokous ja joissain tapauksissa koekotiutus. Sairaa-lalla 2 viikon paluun takuu (paluun syy sama).
Potilaan toimintakyky ja mahdollinen tarve apuvälineille ja kodin muutostöille kartoi-tetaan.
Turvallisesti kotona- (TUKO) ryhmä toi-mii trauma-ja murtumapotilaiden toipilas-ajan ja kotona pärjäämisen tukena. Omai-sia ohjataan osallistumaan ryhmään. Ryh-mässä saa ohjausta, vertaistukea ja kirjalli-sia ohjeita.
Potilaan lääkitys ja lääkelista tarkistetaan jo kotiutusta edeltävänä päivänä. Potilaalle kirjoitetaan tarvittavat lähetteet ja asia-kas on ollut aiemmin kotihoidon palveluiden piirissä.
työote Potilasta kannustetaan omatoimisuuteen osastolla.
Liikuntapäiväkirjaa käytetään potilaan ak-tivoinnissa ja kuntoutuksen toteuttami-sessa. Omaisia ohjataan, miten voivat käy-tännössä konkreettisesti tukea kuntoutujaa liikuntapäiväkirjan ohjeiden mukaan.
Omaisia pyritään aktivoimaan ja tukemaan potilaan omia voimavaroja kuntoutumi-sessa.
Omaisia ohjataan apuvälineiden käytössä ja päivittäisen kuntoutumisen merkityk-sestä sekä käytännön ohjeiden antamisen avulla otetaan mukaan tukemaan läheisen kuntoutumista.
Potilaan kaatumisriski ja vajaaravitsemus-riski sekä lääkelistan lääkkeet arvioidaan hoitojakson aikana. Huomioidaan hoidon
8 POHDINTA
Tämän toimintatutkimuksen tarkoitus oli kuvata sairaalasta kotiuttamisen prosessi ja luoda lean-interventioon perustuva kotiuttamisen malli kaupunginsairaalan ja kotihoidon yksiköihin. Tutkimuksen pääaineisto koostui kotihoidon lähihoitajille, sairaanhoitajille, terveydenhoitajille ja kotihoidon ohjaajille tehdystä kyselystä, kotihoidossa toteutetusta hukkaseurannasta ja hukkaharjoituksista sekä kehittämisprosessin arviointidialogista.
Tätä aineistoa täydensivät lean-työpajojen ryhmätöiden tuotokset, työpajojen palautteet ja lean-ohjausryhmän tuotokset. Kyselyn ja lean-intervention pohjalta luotiin kotiuttami-sen toimintamalli. Tässä luvussa tarkastelen ensin tutkimukkotiuttami-sen keskeisiä tuloksia aiem-paan tutkimuskirjallisuuteen peilaten, tuomalla lisäksi esiin tulosten pohjalta muodosta-mani johtopäätökset sekä mahdolliset jatkotutkimusaiheet. Sen jälkeen käyn vielä läpi tutkimuksen luotettavuutta niin aineiston hankintaan kuin aineiston analyysiin liittyen ja arvioin myös tutkimuksen raportointia.