Ensimmäinen sykli: Kotiutusten nykytilan kartoitus

Ensimmäisen syklin tavoitteena oli saada sairaalan ja kotihoidon henkilökunnalle yhtei-nen näkemys siitä, miten kotiuttamiyhtei-nen toteutui kehittämisprosessin lähtötilanteessa.

Arviointi 1

Reflektointi, palautekysely työpajoista Toiminta 1

Alkukysely (N=106) Lean-työpajat 2.-3.6.16 Suunnittelu 1

Tutkimuslupa, toimintasuunnitelma

Arviointi 2

Arviointidialogi ja jatkosuunnitelma Toiminta 2

Hukkaseuranta Kotiutusprosessikuvaus

Suunnittelu 2

Jatkokehittämissuunnitelma (ohry)

Sykli 1

Suunnittelu 1

Tutkimusprosessi käynnistyi jo marraskuussa 2015, kun kaupunginsairaalan ylilääkäri otti minuun yhteyttä ja ehdotti sairaalalle ja kotihoidolle yhteistä kotiuttamisen kehittä-misen projektia lean-menetelmien avulla. Kehittämismenetelmäksi valikoitui nimen-omaan lean-menetelmä, koska tutkimuksen kohdeorganisaation johtoa on valmennettu lean-oppeihin erityisesti edeltävän vuoden aikana. Ylilääkärin yhteydenoton jälkeen aloin perehtyä leanin teoriataustaan ja tutkimuskirjallisuuteen. Olin myös osallistunut itse jo edeltävänä keväänä kaksipäiväiseen lean-valmennukseen, joten aihepiiri oli minulle en-tuudestaan tuttu. Tutkimusluvan sain kohdeorganisaatiolta 4.4.2016.

Tutkimus toteutettiin huhtikuun 2016 ja helmiikuun 2017 välisenä aikana. Tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa kaupunginsairaalan ja kotihoidon yhteinen kotiutusprosessi ja sen keskeisimmät kehityskohteet. Tämän jälkeen kyseistä prosessia oli tarkoitus lähteä kehittämään vaiheittain. Alkuvaiheen suunnitteluun osallistuivat kehittämistyön ydin-ryhmä: kaupunginsairaalan ylilääkäri, ylihoitaja, kotihoidon palvelualueen johtaja ja tut-kija. Projektin toteutumista varten tehtiin toimintasuunnitelma, jota kaikki ydinryhmään kuuluvat pääsivät muokkaamaan.

Toiminta 1: Alkukysely ja lean-työpajat

Keväällä 2016 toteutin lähtötilanteen kartoittamiseksi kyselyn kotihoidon henkilöstölle sairaalasta kotiuttamisiin liittyen. Kyselyn avulla pyrittiin saamaan käsitys siitä, miten kotiuttaminen tapahtuu kotihoidon työntekijöiden näkökulmasta. Laadin kyselyn sähköi-seen Questback-ohjelmaan ja muodostin kyselylomakkeen, joka koostui 52 struktu-roidusta kysymyksestä ja kahdesta avoimesta kysymyksestä (ks. liite 3.). Strukturoitujen kysymysten vastausvaihtoehdot muodostuivat viidestä vaihtoehdosta. Näitä olivat 4) aina, 3) melko usein, 2) harvoin, 1) ei koskaan ja lisäksi vastaajalla oli mahdollisuus valita 0) en osaa sanoa-vaihtoehto. Avoimilla kysymyksillä pyrittiin selvittämään sitä, mitä kaikkea kotiutuksessa tulisi huomioida, jotta se onnistuisi mahdollisimman hyvin ja toi-saalta sitä, millaisia haasteita kotiutuksiin liittyy. Kyselylomakkeen alussa vastaajilta ky-syttiin myös muutama taustakysymys; sukupuoli, ikä, koulutustausta, tehtävänimike, työ-kokemus kotihoidossa sekä lähipalvelualue, jolla vastaaja työskentelee. Kysymysten

laa-dinnassa pystyin hyödyntämään pitkää käytännön työkokemusta kotihoidosta ja sen li-säksi sain hyviä parannusehdotuksia lomakkeeseen, kun esitestasin kyselylomakkeen yh-teensä kymmenellä sairaan- ja terveydenhoitajalla ja kotihoidon ohjaajalla, jotka työsken-televät kotihoidossa. Esitestauksen jälkeen lomakkeeseen lisättiin vielä muutama kysy-mys ja sen lisäksi avoimien kysykysy-mysten vastaustilaa lisättiin.

Lähetin sähköisen kyselylomakkeen hoitajille ja esimiehille (N=178) vastattavaksi 15.4.2016 ja vastausaikaa oli aluksi kaksi viikkoa. Ensimmäisen viikon jälkeen lähetin tutkittaville muistutussähköpostin kyselyyn vastaamisesta. Mutta koska vastauksia oli tullut vain muutama viikon kuluttua muistutuksen lähettämisestä, päätin vielä lähettää lomakkeen lähipalvelualueiden esimiehille paperisena versiona. Tämän lisäksi kävin vielä lähipalvelualueilla muistuttamassa kyselystä. Kyselyaikaa jatkettiin aineiston rikas-tamiseksi kesäkuun 2016 alkuun asti. Määräaikaan mennessä kyselyyn saatiin yhteensä 106 vastausta. Kyselystä saatua aineistoa hyödynnettiin lean-ohjausryhmän toiminnassa osana kotiutusprosessin kehittämistä.

Näkökulman laajentamiseksi kotiutusprosessia tarkasteltiin kotihoidolle suunnatun kyse-lyn lisäksi sairaalan ja kotihoidon yhteisissä lean-työpajoissa. Tässä vaiheessa kehittämi-seen otettiin mukaan myös lean-konsultti, joka toimi työpajojen vetäjänä. Työpajoja jär-jestettiin kaksi, ja ne pidettiin 2.-3.6.2016. Kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää po-tilaan/asiakkaan kotiuttamisprosessia. Tavoitteena on sujuvoittaa potilas-/asiakassiirtoja kaupunginsairaalan ja kotihoidon välillä. Tämän tutkimuksen lean-interventio koostuu kotihoidon henkilöstölle tehdystä kyselystä, lean-työpajoista ja lean-ohjausryhmän pala-vereista ja lean-ohjausryhmän arviointidialogista.

Kehittämistyön ydinryhmä sopi järjestettävien työpajojen päivistä kesäkuulle 2016 yh-dessä lean-konsultin kanssa pari kuukautta etukäteen. Työpajoista tiedotettiin kotihoidon puolella esimieskokouksessa, jossa asiasta kiinnostuneita pyydettiin ilmoittautumaan ja lähiesimies tiedusteli myös hoitajien kiinnostusta osallistumiseen. Sairaalan puolella yli-hoitaja ja ylilääkäri päättivät kahdesta vuodeosastosta, joissa kehittämistä lähdettäisi te-kemään pilottina ja näiltä osastoilta kyseltiin henkilöstön kiinnostuksesta osallistua työ-pajoihin. Kehittämistyön valmistuessa toimintaa on tarkoitus levittää myös sairaalan muille osastoille. Osallistuminen lean-työpajoihin perustui vapaaehtoisuuteen ja kiinnos-tukseen oman työn kehittämisestä. Kotihoidosta osallistui kaksi kotihoitoyksikköä.

Lean-työpajat järjestettiin kaupunginsairaalan luentosalissa ja niihin osallistui yhteensä 27 henkilökunnan jäsentä: lähihoitajia, sairaanhoitajia, terveydenhoitajia, apulaisosaston-hoitajia, osastonapulaisosaston-hoitajia, sosiaalityöntekijä, ylihoitaja, kotihoitopäälliköitä, lääkäreitä, ylilääkäri ja yksi kotihoidon laatusuunnittelija sekä lean-konsultti. Lean-työpajat muo-dostuivat kahdesta puolen työpäivän mittaisesta jaksosta (4 tuntia/päivä) alla olevan ku-vion 7 mukaisesti.

Työpajapäivä 1 (2.6.2016) Työpajapäivä 2 (3.6.2016) Johdanto

Leanin perusteet

 Lean-ajattelutapa

 Peruskäsitteet

 Menetelmä Tauko

Lean käytännössä

 Alustus

 Arvovirtakartoitus Lopetus

Lean käytännössä jatkuu

 Hukan tunnistaminen

 Ongelmanratkaisu

Tauko

 Kehitysideoista toteutukseen

 Pikakertaus Lopetus

KUVIO 7. Lean-työpajojen ohjelma

Lean-työpajan ensimmäisenä päivänä kerroin aluksi lyhyesti tekemästäni tutkimuksesta, sen tavoitteista ja aikataulusta ja pyysin osallistujia allekirjoittamaan myös tutkimussopi-muksen (Liite 4). Kaikki osallistujat allekirjoittivat tutkimussopitutkimussopi-muksen. Työpajat koos-tuivat lyhyestä teoriaosasta (2 tuntia) ja erilaisista ryhmissä tehtävistä harjoituksista, joi-den avulla päästiin tarkastelemaan tämän hetken käytäntöjä ja ongelmakohtia sairaalasta kotiuttamiseen liittyen. Ryhmätöitä varten lean-konsultti jakoi osallistujat ryhmiin niin, että jokaisessa ryhmässä oli 5-6 osallistujaa ja niin että kaikissa ryhmissä oli sekä koti-hoidon että sairaalan henkilökuntaa, jotta tuotoksista saataisiin mahdollisimman kattavia.

Tutkijana olin osana yhtä ryhmää ja ryhmien esitellessä aikaansaannoksiaan toisilleen, kirjoitin ryhmien yhteenvedot tutkimuspäiväkirjaani ja lisäksi valokuvasin kaikkien ryh-mien tuotokset.

Ensimmäisenä työpajapäivänä toteutettiin jokaisessa ryhmässä arvovirtakartoitus, jossa kuvataan potilaan kotiutusprosessi kokonaisuudessaan siitä alkaen, kun potilas saapuu osastolle. Kaikki viisi ryhmää saivat ison fläppi-taulupaperin, johon oli tarkoitus kuvata kaikki sairaalahoidon eri vaiheet, joiden läpi potilas ”kulkee” sairaalassa ollessaan. Ky-seisellä harjoituksella pyritään saamaan yhteinen ymmärrys hoitoprosessista vaihe heelta moniammatillisesti. Siinä tulee näkyväksi se, kuka tekee mitäkin ja missä vai-heessa. Eri ammattiryhmät kuvattiin arvovirtakartoitukseen vielä eri väreillä, mikä tekee kokonaisuuden hahmottamisesta helpompaa.

Toisena työpajapäivänä käytiin aluksi läpi hieman teoriaa leanista ja sen jälkeen jatkettiin ryhmätöitä. Tällä kertaa ryhmien tehtävänä oli tarkastella edellisenä päivänä tehtyä arvo-virtakartoitusta ja pohtia, missä kohtaa kotiutusprosessia muodostuu tällä hetkellä huk-kaa. Hukat tuli merkitä arvovirtakartoitukseen pinkeillä post it-lapuilla, niin että ne erot-tuvat prosessista hyvin. Tämän jälkeen jokainen ryhmä sai esitellä kolme merkittävintä hukkaa muille ryhmille ja sen jälkeen priorisointia tuli jatkaa edelleen ja ryhmän piti sopia keskenään yhdestä tärkeimmästä hukasta, jota lähdettäisiin ryhmänä työstämään eteen-päin. Lean-konsultti ohjeisti ryhmiä valitsemaan sellaisen hukan, johon on mahdollista vaikuttaa ja jota on realistista lähteä kehittämään. Seuraavassa työskentelyvaiheessa va-litusta hukasta tuli tehdä kalanruotoharjoitus. Tässä harjoituksessa kirjataan ylös valitun hukan syntyyn vaikuttavia tekijöitä (mm. laitteet, ihmiset, prosessi). Tämän lisäksi tehtiin viisi kertaa miksi -harjoitus, jonka avulla pyritään pääsemään käsiksi ongelman juurisyy-hyn.

Työpajojen loppuvaiheessa jokainen ryhmä sai täytettäväkseen A3-kokoisen paperin, jo-hon tuli täydentää ryhmässä päätetty kehityskohde, kehitystiimi, ongelma, tausta ja ny-kytilanne, ongelman juurisyyt, tavoitteet ja mittarit, rajaukset sekä aikataulu. Sen lisäksi ko. paperiin tuli kirjata PDCA-kaavion mukaisesti ratkaisutoimenpiteet ja toteutussuun-nitelma (plan), havainnot ja kokemukset (do), tulokset ja johtopäätökset (check) sekä jatko- ja korjaustoimenpiteet (act). Kaikki lean-alatyöryhmät suunnittelivat itselleen ai-kataulun kehittämisen eteenpäin viemiseksi ja näitä aikaansaannoksia käsiteltiin lean-työ-pajojen jälkeen lean-ohjausryhmän palavereissa. Kalanruotoharjoitusten ja viisi kertaa miksi- harjoitusten pohjalta lean-alatyöryhmien kehittämiskohteiksi tulivat seuraavat osa-alueet:

1. Turhat kotihoidon käynnit kotiutusvaiheessa (sairaala tilaa kotihoi-dolta arviointikäynnin varmuuden vuoksi)

2. Kotihoidon puhelinnumerot eivät löydy (hoitajien perehdytys) 3. Kotihoidon tavoitettavuus (sairaala ei tavoita kotihoidon ohjaajaa) 4. Palveluiden aloituksen viivästys (sairaalassa ei tunneta kotihoidon

palveluita)

5. Potilaan lääkehoitoon liittyvät virheet (lääkäreille tarkistuslista kotiu-tuksiin liittyen)

Ensimmäinen kehittämiskohde oli turhat kotikäynnit asiakkaan kotiutuessa. Kotihoidossa koettiin, että sairaala pyytää kotihoidon arviointikäyntejä turhaan sellaisillekin potilaille, jotka pärjäävät vielä itsenäisesti, eivätkä ole avun tarpeessa. Kotihoidon yhteystietoihin liittyen taas sairaalan henkilökunta toi esille, että puhelinnumerot ovat vaikeasti löydet-tävissä kaupungin intran sivuilta tai yhteystiedoissa on virheitä. Kolmantena ongelmana oli se, että sairaalan hoitajat kokivat kotihoidon ohjaajan tavoittamisen haasteelliseksi.

Neljäs kehittämiskohde koski palveluiden aloituksen viivästymistä. Tämä ongelma liittyy tilanteeseen, jossa potilaalle tulee järjestää ennen kotiutusta erilaisia asioita kotiutuksen mahdollistamiseksi, esimerkiksi raivaussiivous tai tarvittavat apuvälineet (sairaalasänky, asiakkaan nostolaitteet, rollaattori yms.). Näiden järjestäminen vie aikaa ja voi vaikuttaa siihen, että potilasta ei voida kotiuttaa niin nopeasti, kuin olisi tarkoituksenmukaista. Li-säksi oli epäselvyyksiä siinä, kuka järjestää (sairaala/kotihoito) mitäkin. Viimeisenä ke-hittämiskohteena oli lääkehoitoon liittyvät virheet. Lääkärit toivat esiin työpajoissa, että tarvitsisivat työhönsä tarkistuslistan potilaan kotiutusvaiheeseen.

Työpajojen jälkeen tein tutkijana koonnit kaikkien ryhmien laatimista arvovirta- ja huk-kakartoituksista sekä A3-raporteista tulevia ohjausryhmän kokouksia varten. Lean-työ-pajoissa sovimme kaupunginsairaalan ylilääkärin ja ylihoitajan lean-ohjausryhmän pe-rustamisesta. Ensimmäinen lean-ohjausryhmän kokoontuminen sovittiin syyskuun al-kuun.

Arviointi 1

Ensimmäisen syklin arviointi muodostui lean-työpajojen palautekyselystä ja ohjausryh-mässä käydystä reflektiosta kehittämisen etenemisestä. Lean-työpajojen jälkeen laadin

työpajoihin osallistuneille lyhyen palautekyselyn, johon osallistujat saivat vastata 21.6.2016 mennessä. Palautekysely toteutettiin sähköisenä Questback- kyselynä ja sen tarkoituksena oli saada hoitohenkilökunnalta palautetta järjestetyistä työpajoista; sen vah-vuuksia ja kehittämiskohteita sekä ajatuksia kahden eri toimijan (sairaala ja kotihoito) yhteiskehittämisestä. Lisäksi vastaajat saivat kertoa, tuliko työpajoissa esiin jotain yllät-täviä asioita ja antaa vielä ehdotuksia kehittämiskohteista, jotka eivät tulleet esille työpa-jojen aikana.

Tämä arviointivaihe menee osittain päällekkäin suunnitteluvaihe 2:n kanssa, koska en-simmäisessä lean-ohjausryhmän palaverissa käytiin läpi sekä arviointia että jatkosuunni-telmaa kehittämiskohteiden eteenpäin viemiseksi. Ensimmäisessä ohjausryhmän palave-rissa 1.9.2016 kävimme aluksi läpi alatyöryhmien aikaansaannoksia kehittämisen suh-teen. Todettiin, että vain yksi alatyöryhmä oli ehtinyt kokoontua kesälomien jälkeen ja tehnyt alustavaa suunnitelmaa kehittämiskohteeksi valitun asian muuttamisesta.