Hyvän kotiuttamisen käytäntö sairaala Hyvän kotiuttamisen käytäntö kotihoito Potilas/
Asiakas
Potilaan voimavarat, tarpeet ja toiveet huo-mioidaan.
Potilas on aktiivisesti mukana kotiutuksen suunnittelussa ja omassa hoidossa.
Asiakas otetaan mukaan palvelu- ja hoito-suunnitelmaan ja hoitosuunnitelman suunnit-teluun ja toteutukseen.
Asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja mahdol-lisimman pian kotiutuksen jälkeen.
Omaiset Omaisten ja läheisten mahdollisuus olla mukana kotiutusvaiheessa selvitetään en-nen kotiutusta. (esim. kotiin saattamien-nen ja apuvälineiden hankinta).
Keskustellaan omaisten roolista potilaan arjessa.
Omaiset pyydetään mukaan kotihoidon arvi-ointikäynnille. Myös omaisten mahdollisuus osallistua asiakkaan hoitoon selvitetään ja kirjataan hoitosuunnitelmaan.
Kotihoito järjestää omaisteniltoja.
Henkilöstö Hyvä perehdytys sairaalasta kotiuttamisen käytäntöihin. Tiedonkulku Sairaalasta ollaan yhteydessä kotihoitoon
jo aloituspalaverin yhteydessä.
Hoitokokouksiin kutsutaan myös kotihoi-don sh/th ja voidaan toteuttaa myös säh-köisiä työvälineitä hyödyntäen (Skype) viikon-päivinä ja vuorokauden aikoina ilman viivy-tyksiä.
Omaiset pyydetään mukaan arviointikäyn-nille ja sovitaan mahdollisten apuvälineiden noutamisesta apuvälinelainaamosta.
Järjestetään tarvittaessa hoitokokous ja joissain tapauksissa koekotiutus. Sairaa-lalla 2 viikon paluun takuu (paluun syy sama).
Potilaan toimintakyky ja mahdollinen tarve apuvälineille ja kodin muutostöille kartoi-tetaan.
Turvallisesti kotona- (TUKO) ryhmä toi-mii trauma-ja murtumapotilaiden toipilas-ajan ja kotona pärjäämisen tukena. Omai-sia ohjataan osallistumaan ryhmään. Ryh-mässä saa ohjausta, vertaistukea ja kirjalli-sia ohjeita.
Potilaan lääkitys ja lääkelista tarkistetaan jo kotiutusta edeltävänä päivänä. Potilaalle kirjoitetaan tarvittavat lähetteet ja asia-kas on ollut aiemmin kotihoidon palveluiden piirissä.
työote Potilasta kannustetaan omatoimisuuteen osastolla.
Liikuntapäiväkirjaa käytetään potilaan ak-tivoinnissa ja kuntoutuksen toteuttami-sessa. Omaisia ohjataan, miten voivat käy-tännössä konkreettisesti tukea kuntoutujaa liikuntapäiväkirjan ohjeiden mukaan.
Omaisia pyritään aktivoimaan ja tukemaan potilaan omia voimavaroja kuntoutumi-sessa.
Omaisia ohjataan apuvälineiden käytössä ja päivittäisen kuntoutumisen merkityk-sestä sekä käytännön ohjeiden antamisen avulla otetaan mukaan tukemaan läheisen kuntoutumista.
Potilaan kaatumisriski ja vajaaravitsemus-riski sekä lääkelistan lääkkeet arvioidaan hoitojakson aikana. Huomioidaan hoidon
8 POHDINTA
Tämän toimintatutkimuksen tarkoitus oli kuvata sairaalasta kotiuttamisen prosessi ja luoda lean-interventioon perustuva kotiuttamisen malli kaupunginsairaalan ja kotihoidon yksiköihin. Tutkimuksen pääaineisto koostui kotihoidon lähihoitajille, sairaanhoitajille, terveydenhoitajille ja kotihoidon ohjaajille tehdystä kyselystä, kotihoidossa toteutetusta hukkaseurannasta ja hukkaharjoituksista sekä kehittämisprosessin arviointidialogista.
Tätä aineistoa täydensivät lean-työpajojen ryhmätöiden tuotokset, työpajojen palautteet ja lean-ohjausryhmän tuotokset. Kyselyn ja lean-intervention pohjalta luotiin kotiuttami-sen toimintamalli. Tässä luvussa tarkastelen ensin tutkimukkotiuttami-sen keskeisiä tuloksia aiem-paan tutkimuskirjallisuuteen peilaten, tuomalla lisäksi esiin tulosten pohjalta muodosta-mani johtopäätökset sekä mahdolliset jatkotutkimusaiheet. Sen jälkeen käyn vielä läpi tutkimuksen luotettavuutta niin aineiston hankintaan kuin aineiston analyysiin liittyen ja arvioin myös tutkimuksen raportointia.
8.1 Keskeisten tulosten tarkastelu
Suomi ikääntyy huimaa vauhtia seuraavan 20 vuoden aikana ja tämä asettaa paineita so-siaali- ja terveyspalvelujen järjestämiselle. Soso-siaali- ja terveysministeriön (STM 2013a) antaman laatusuosituksen mukaan kuntien palvelurakennetta tulee kehittää kustannusten kasvun hillitsemiseksi. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että laitoshoitoa vähennetään ja hoidon painopiste siirtyy sairaalahoidosta kotiin annettaviin palveluihin. Näiden muutos-ten seurauksena yhä useampi ikääntynyt potilas kotiutetaan sairaalasta kotiin kotihoidon palveluiden turvin. Ikääntyneen toimintakyvyn heiketessä sairaalasta kotiuttamisen pro-sessiin tulee kiinnittää erityistä huomiota, jotta kotiutus onnistuu mahdollisimman hyvin ja niin, ettei asiakkaan tarvitse palata pian kotiutumisensa jälkeen uudestaan sairaalaan.
Tämän toimintatutkimuksen terveydenhuollon yksiköissä kotiuttamisessa ilmeni epäkoh-tia, joita lähdettiin ratkaisemaan yhteistyössä kaupunginsairaalan ja kotihoidon henkilö-kunnan kanssa.
Kotiutusprosessin kehittämisintervention aikana on muodostunut paljon tietoa kotiutus-ten nykytilasta ja kotiuttamisprosessia on saatu kehitettyä eteenpäin. Kotiutuskotiutus-ten
lähtöti-lanteen kartoittamiseksi toteutin kehittämisprosessin aluksi kyselyn kotihoidon henkilös-tölle. Toteutetun kyselyn vastausten perusteella kotiuttaminen ei ole sujunut niin jouhe-vasti ja hyvin kuin olisi toivottavaa. Aineistosta nousi kolme keskeistä teemaa, joita vas-taajat arvioivat. Näitä olivat potilaan jatkohoidosta huolehtiminen, ennakkovalmistelujen toteuttaminen ja yksiköiden välinen yhteistyö ennen kotiuttamista.
Kyselystä saatujen tulosten mukaan kaikki osa-alueet niin potilaan jatkohoidosta huoleh-timinen, ennakkovalmistelujen toteuttaminen kuin myös sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö jäivät puutteelliseksi. Myös Hammar (2008) ja Hesselink ym. (2014) ovat saa-neet samansuuntaisia tuloksia; keskeisimmät kotiuttamiseen liittyvät ongelmat ovat olleet tiedonkulun haasteet, epäselvyydet eri organisaatioiden ja ammattiryhmien vastuiden vä-lillä sekä palveluiden koordinointiin liittyvät epäkohdat. Parhaiten kotiuttamisessa onnis-tui se, että kotihoito sai tiedon kotiutuvasta asiakkaasta ja asiakas sai tarvitsemansa hoi-don heti kotiutuessaan. Heikoiten sujui asunnon muutostöiden toteuttaminen ja jatkohoi-don kannalta tärkeät asiat, kuten laboratoriolähetteiden ja hoitotarvikejakelulähetteiden tekeminen ennen kotiuttamista. Asiakkaalle järjestettiin lisäksi harvoin fysioterapeutin kotikäyntiä kotiutusten yhteydessä. Tosin kodin muutostöiden toteutus on todettu ongel-malliseksi kotiutusvaiheen lisäksi myös kotihoidon omassa toiminnassa (Vaarama 2006).
Kotihoidon henkilöstön mukaan potilaan jatkohoidossa tulee huomioida ensinnäkin asi-akkaan oma näkemys hoidosta ja sen lisäksi asiasi-akkaan toimintakyky ja sosiaalinen tilanne tulee arvioida huolellisesti pitäen sisällään myös asiakkaan lääkehoidosta huolehtimisen.
Eri yksikköjen välinen yhteistyö on keskeisessä asemassa tiedonkulun varmistamisessa ja sen lisäksi eri toimijoiden tulisi tuntea toistensa palvelut tarpeeksi hyvin, jotta asiak-kaille voidaan antaa oikeaa tietoa palvelujen sisällöstä. Kyselyn pohjalta voidaan todeta, että kotiutusprosessi on moniulotteinen ja runsaasti pieniä yksityiskohtia sisältävä tärkeä työvaihe. Näitä kyselyn kautta saatuja tuloksia hyödynnettiin toimintatutkimuksen eri vaiheissa kotiutusprosessia kehitettäessä. Lean-intervention avulla pyrittiin parantamaan tiedonkulkua, poistamaan epäselviä ohjeistuksia ja lisäämään tietoisuutta kotihoidon pal-veluista.
Kyselyn jälkeen järjestettiin kahden päivän lean-työpajat. Työpajoissa laadittiin kotiutta-misen kokonaiskuvan hahmottamiseksi lean-oppien mukaisesti muun muassa
arvovirkartoitus ja hukkien määrittely (Sergi ym. 2013, 8). Myös työpajoissa nousi kyselyn ta-paan esille se, etteivät sairaalan ja kotihoidon henkilöstö tunne tarpeeksi toistensa työtä eikä toisiaan. Tämä vaikuttaa varmasti omalta osaltaan siihen, että yhteistyö ei suju odo-tetulla tavalla. Kehittämistyö jatkui työpajojen jälkeen lean-alatyöryhmissä ja lean-oh-jausryhmässä. Näiden lopputuloksena saimme luotua sairaalalle ja kotihoidolle yhteisen kotiutusprosessikaavion. Kaaviota on mahdollista hyödyntää uusien hoitajien perehdy-tyksessä ja se selkiyttää eri toimijoiden roolia ja vastuita eri vaiheessa potilaan/asiakkaan hoitoa aina sairaalahoidon alkamisesta siihen hetkeen, kun asiakas kotiutuu. Lisäksi laa-dittiin sairaalalle ja kotihoidolle yhteinen kotiutuskortti (Liite 12.)
Lean-työpajoissa toteutettiin lisäksi hukkaharjoitus ja sen jälkeen syksyllä 2016 myös hukkaseuranta kotihoidon hoitajien arvioimana. Hukalla tarkoitetaan sellaista turhaa työ-vaihetta, joka ei tuota asiakkaalle lisäarvoa (Lillrank 2013, 5). Tyypillistä hukkaa tervey-denhuollossa aiheuttavat Mäkijärven (2010, 19) mukaan odottaminen, turha liike, virheet ja puutteet, ylituotanto, varastointi, yliprosessointi ja käyttämättömät kyvyt (esim. työn-tekijöiden osaaminen). Tässä tutkimuksessa merkittävin hukka syntyi odottamisesta, lää-kitykseen liittyvistä virheistä, tiedonkulun katkoksista ja kotihoidon puolella turhista käynneistä, mukaan lukien kotikäynnit ja apteekkikäynnit, jotka olisi estettävissä huolel-lisella kotiutuksen arvioinnilla ja toteutuksella.
Tutkimukseni päätulos on lean-interventioon perustuva kotiuttamisen toimintamalli. Ko-tiutusprosessissa muutettiin muun muassa sitä, missä vaiheessa sairaala on yhteydessä kotihoitoon. Kuten Nordmark työryhmineen (2015) toteavat, kotiutuksen suunnittelu yh-dessä potilaan kanssa tulisi aloittaa jo heti siinä vaiheessa, kun potilas otetaan sisälle vuo-deosastolle. Myös tutkimuksen kohteena olevan kotihoidon toiveena oli saada mahdolli-simman varhaisessa vaiheessa tieto sairaalasta kotiutuvasta asiakkaasta. Näin ollen so-vimme lean-ohjausryhmässä, että sairaala ottaa yhteyttä kotihoitoon heti sairaalassa pi-dettävän aloituspalaverin (ALPA) jälkeen, mikä tarkoittaa käytännössä seuraavaa arki-päivää siitä, kun potilas on saapunut vuodeosastolle. Yhteydenpidossa lähdettiin harjoit-telemaan myös Skypen käyttöä puhelinsoittojen rinnalla.
Lisäksi lääkärit ottivat uuden toimintatavan käyttöön potilaiden lääkehoidon osalta. Uu-den toimintatavan mukaan osastonlääkäri käy potilaan lääkityksen läpi aina jo kotiutus-päivää edeltävänä päivänä ja valmistelee tarvittavat e-reseptit ja laboratoriolähetteet. Näin
lääkeasiat ovat kunnossa ja valmiina potilaan kotiutuspäivänä. Kotihoidon palveluiden tuntemuksen lisäämiseksi kotihoito järjesti sairaalalle info-tilaisuuden, jossa esiteltiin sekä etähoitopalvelua ja kotihoidon tukipalveluita. Tilaisuutta pidetiin lean-ohjausryh-mässä käydyn arviointidialogin perusteella hyödyllisenä ja tätä käytäntöä on tarkoitus jat-kaa. Kotiutuksen toimintamallissa huomioitiin myös potilaan kuntouttaminen ja kotihoi-don kuntouttava työote. Myös Sari Kehusmaa (2016) nosti I&O- kärkihanketilaisuudessa esiin tarpeen kehittää kotihoitoa. Kehusmaan mukaan kotihoidossa tulisi tulevaisuudessa hyödyntää entistä enemmän kuntouttavia palveluita.
Arviointidialogissa käytiin keskustelua siitä, että laadittu kotiutusprosessikaavio on tällä hetkellä vielä melko organisaatiolähtöinen, vaikka potilas onkin mukana prosessin eri vaiheissa. Myös Järnström (2011) on saanut vastaavanlaisia tuloksia tutkimuksessaan, minkä mukaan asiakaslähtöisyys ei toteutunut geriatrisilla vuodeosastoilla. Asiakasläh-töisyyden huomioiminen on kuitenkin olennaista ja etenkin, koska se on yksi leanin pe-ruslähtökohdista (Womack & Jones 1996, 16). Lean-ohjausryhmässä päätettiinkin vielä jatkaa prosessin kehittämistä entistä asiakaslähtöisemmäksi. Kaiken kaikkiaan pidän asia-kaslähtöisyyden toteuttamista nykyisenlaisessa palvelujärjestelmässä haasteellisena.
Asiakaslähtöisyys asetetaan usein tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa, mutta ku-ten tässäkin tutkimuksessa voidaan nähdä, organisaation toiminta voi kuiku-tenkin ilmentää eri asioita. Potilas otetaan sairaalassa aktiivisesti mukaan oman hoidon suunnitteluun ja hänen kanssaan keskustellaan, mutta siitä huolimatta kotiutuspäätöksen tekee lääkäri, vaikka potilas olisi asiasta eri mieltä.
Kehittämistä edistävinä tekijöinä pidettiin sitä, että lean-ohjausryhmä koostui lääketie-teen ja hoitotyön ammattilaisista esimiehineen. Näin ryhmällä oli koko ajan kosketuspinta arjen käytäntöihin, mikä helpotti kehittämistyötä. Kehittämistä estävinä tekijöinä pidet-tiin kiireistä arkea; perustyö eli potilaiden hoitaminen vie kaiken ajan ja ohjausryhmän jäsenet kokivat, ettei kehittämiselle ole tarpeeksi aikaa. Esteenä nähtiin myös se. että ke-hittämistyö on koskenut tähän mennessä vain yhtä aluetta kaupungista. Olisi kuitenkin parempi, jos koko kaupunki toimisi samalla tavalla kotiutusten suhteen.
Tulokset vahvistavat aikaisempien tutkimusten tuloksia siitä, että sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö on merkittävässä roolissa potilaan siirtyessä sairaalasta kotiin ja koti-hoidon asiakkaaksi. Myös aiemmissa tutkimuksissa on huomattu puutteita tiedonkulussa
ja kotiutuksen hyvässä valmistelussa. Mistä kaikesta nämä ongelmat kertovat? Voidaanko niiden osalta vedota kiireeseen työssä vai mistä on kyse, siihen ei saada tällä tutkimuk-sella tyhjentävää vastausta, mutta tämä olisi hyvä aihe jatkotutkimukselle. Tutkimus vah-visti myös ulkomailla saatuja tuloksia siitä, että lean-intervention avulla on mahdollista saada yhteinen käsitys kotiutuksen kulusta ja siinä esiintyvistä hukista. McDermottin ja Vendittin (2015) tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämisellä lean-menetelmiä hyö-dyntäen onnistuttiin myös lyhentämään potilaiden hoitojaksojen pituutta.
Tutkielman teon ajankohta sijoittui vaiheeseen, jolloin keskustelu sosiaali- ja terveyspal-veluiden kehittämisestä ja toiminnan tehostamisesta kävi vilkkaana. Hoidon painopisteen siirtyminen kotiin annettaviin palveluihin asettaa haasteita sairaalasta kotiuttamiselle: mi-ten voidaan varmistaa, että kotiutus sujuu turvallisesti niin, että ikääntynyt asiakas ei jou-tuisi pian kotiuduttuaan uudestaan sairaalaan ja niin, että kotona asuminen kotihoidon turvin on mahdollista? Tämän toimintatutkimuksen aikana pyrittiin parantamaan sairaa-lan ja kotihoidon välistä tiedonkulkua ja myös sairaasairaa-lan henkilökunnan tietoisuutta eri-laisista kotihoidon palveluista. Aika näyttää, millaisia vaikutuksia näillä on potilaan ko-tiutusprosessiin.
Kotihoidon vahvistaminen vaatii resursseja ja hyviä toimintatapoja, jotta asiakkaat voivat asua mahdollisimman pitkään kotona. Tutkimukseni perusteella voin sanoa, että potilaan sairaalasta kotiuttaminen on moniulotteinen ja haasteellinen asia. Tulevan kehitystyön kannalta on tärkeää, että henkilökunnalle annetaan tilaisuuksia osallistua toiminnan ja työnsä kehittämiseen, sillä tämän tutkimuksen perusteella henkilökunta osallistuu mielel-lään ja heillä on myös sitä substanssiosaamista, mitä kehittämistyössä ehdottomasti tarvi-taan. Työkulttuuria on tärkeä ohjata siihen suuntaan, jossa vuorovaikutus ja toiminnan kehittäminen nähdään yhtenä osana työtä potilaiden ja asiakkaiden hoidon rinnalla.
Tutkimuksesta saatujen tulosten pohjalta esitän seuraavat johtopäätökset:
1. Sairaalasta kotiuttamisen prosessi näyttäytyy monitahoisena ja siinä esiintyy monenlaisia haasteita. Yksi tärkeä asia on sairaalan ja kotihoidon yhteistyön li-sääminen. Tarvitaan siten eri ammattiryhmien ja yksikköjen välisiä kokouksia, tiedotusta ja aikaa keskustelulle.
2. Kotiutusta valmisteltaessa on tärkeää olla ajoissa yhteydessä kotihoitoon, jotta kotihoito voi valmistautua kotiutukseen.
3. Kotihoidon tavoitettavuutta tulee parantaa. Potilaan kotiutus saattaa viivästyä kaksikin päivää, jos kotihoidon ohjaajaa ei tavoiteta kotiutusta valmisteltaessa.
4. Tiedonkulkua on syytä parantaa. Yhtenä apuvälineenä on kehittämisprosessin aikana laadittu kotiutuskortti, jonka avulla voidaan varmistaa, että kaikki tärkeät asiat tulevat käsitellyiksi ennen potilaan kotiutumista. Myös sähköisiä sovelluk-sia, kuten Skype on mahdollista hyödyntää hoitokokousten järjestämisessä.
5. Kotiutusten yhteydessä potilaan lääkityksessä on usein virheitä ja muutoksia lää-kitykseen on tehty liian myöhäisessä vaiheessa. Erikoistuville lääkäreille kehittä-misprosessin aikana laadittua ohjetta tulee hyödyntää ja sen mukaisesti lääkäri tarkistaa potilaan lääkityksen ja lääkekortin viimeistään kotiutusta edeltävänä päivänä.
6. Kotiutustilanteessa tulee huomioida laaja-alaisesti potilaan kotitilanne, sosiaali-nen tilanne, taloudellisosiaali-nen tilanne, tarvittavat asunnon muutostyöt ja potilaan jat-kohoito lähetteineen. Erityistä tukea tarvitsevat potilaat tulee tunnistaa ja heihin tulee panostaa korostetusti.
7. Kotiutusta suunniteltaessa arvio potilaan toimintakyvystä tulee tehdä huolelli-sesti, jotta vältytään kotihoidon turhilta kotikäynneiltä. Omatoimisesti liikkuvat potilaat ohjataan terveysaseman palveluiden piiriin.
8. Kotiuttamiseen liittyvää kehittämistyötä tulee jatkaa. Kehitettyä kotiutuksen toi-mintamallia on mahdollista hyödyntää tulevan keskitetyn palvelutarpeen arvi-ointiyksikön toiminnan suunnittelussa.
Tässä tutkimuksessa saatiin tietoa siitä, miten erilaisia lean-menetelmiä voidaan hyödyn-tää terveydenhuollon kontekstissa. Leania terveydenhuollossa on tutkittu jo jonkin ver-ran, mutta jatkotutkimusaiheena olisi mielenkiintoista tutkia esimerkiksi EKSOTEn or-ganisaatioita lean-johtamisen osalta, koska heillä on jo melko pitkä kokemus lean-kehit-tämisestä. Lisäksi olisi mielenkiintoista tutkia asiakaslähtöisyyden tai asiakaskokemuk-sen toteutumista julkisessa terveydenhuollossa, koska asiakas on kuitenkin leanissa kai-ken toiminnan lähtökohta.
8.2 Tutkimuksen arviointi
Tieteellisellä tutkimuksella pyritään aikaansaamaan luotettavaa tietoa tutkittavasta ilmi-östä. Tutkimustuloksia voidaan pitää uskottavina, kun tutkimus on toteutettu hyvää tie-teellistä käytäntöä noudattamalla. Hyvä tieteellinen käytäntö kattaa useita osa-alueita, ku-ten tutkijan rehellisyyden, huolellisuuden ja tarkkuuden koko tutkimusprosessin ajan.
Tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmät tulee olla eettisesti kestäviä. Tutkimus tulee toteuttaa avoimesti ja kunnioittaa myös muiden tutkijoiden työtä ja saavutuksia asi-anmukaisia viittauskäytäntöjä käyttämällä. Lisäksi tutkimuksen suunnittelussa, toteutuk-sessa ja raportoinnissa tulee huomioida tieteelliselle tiedolle asetettuihin vaatimuksiin liit-tyvät kysymykset. (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2013, 6.) Tutkijana olen parhaani mukaan pyrkinyt toteuttamaan hyvään tieteelliseen käytäntöön perustuvaa tutkimusta ja toimimaan sen vaatimalla tavalla.
Arvioin tutkimuksen luotettavuutta Niemisen (1998, 216) tutkimusprosessin vaiheiden kautta määrittämien kriteereiden avulla, jotka sopivat sekä määrällisen että laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointiin. Tutkimuksen määrällinen osuus koostuu kotihoi-don henkilöstölle tehdystä kyselystä ja laadullinen osuus hukkaseurannasta, hukkaharjoi-tuksista ja arviointidialogista. Luotettavuuden arviointi alkaa tutkittavan ilmiön ja tutki-muksen merkittävyyden arvioinnista ja etenee siitä aineistonkeruuseen ja analysointiin.
Lopuksi arvioin vielä itse tutkimusprosessia ja tutkimuksen raportointia. Määrällisen tut-kimuksen osalta tarkastelen myös validiteettia ja reliabiliteettia. Laadullisen tuttut-kimuksen osalta tarkastelen prosessin eri vaiheita Kylmän ja Juvakan (2007, 127) koostamien kri-teereiden pohjalta, joita ovat uskottavuus, vahvistettavuus, refleksiivisyys ja siirrettävyys.
8.2.1 Tutkittava ilmiö ja tutkimuksen merkitys
Tutkimuksen kohteena oli sairaalasta kotiuttamisen prosessi ja tutkimusraportissa teoria-osuudessa on kuvattu kattavasti tutkimuksen kohteena olevat organisaatiot, kotiutuspro-sessiin liittyvät keskeiset käsitteet, prosessijohtaminen sekä lean-johtaminen. Lähteitä on käytetty runsaasti ja ne ovat pääosin ajankohtaisia ja tieteellisiä julkaisuja. Tutkimusaihe
on tärkeä, koska ikääntyneiden hoidon painopiste on siirtynyt sairaalahoidosta kotiin nettaviin palveluihin. Tällöin kotiuttamisen onnistuminen on merkittävässä roolissa ja an-taa hyvän pohjan potilaan kuntoutumiselle ja toipumiselle omassa kotiympäristössä.
Tutkimustehtävät on tiivistetty neljään laajempaan kokonaisuuteen, tosin ne ovat tarken-tuneet toimintatutkimuksen edetessä ja olen muokannut niitä tutkimuksen eri vaiheissa.
Olen myös perustellut tutkimuksen metodologiset valinnat. Olen ymmärtänyt toiminta-tutkimuksen haasteellisuuden vasta toiminta-tutkimukseni edetessä. Haasteena on ensinäkin pro gradu -tutkielmien lyhempi aikajänne verrattuna esimerkiksi väitöskirjaan. Lisähaastetta on tuonut myös toteuttamani aineiston keruu, koska se piti sisällään sekä kyselyn, hukka-seurannan, hukkaharjoitukset, arviointidialogin että kehittämistyön, joista olin tutkijana päävastuussa.
Tutkimuksella on vahva paikkansa yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Ikääntyneiden määrän alati kasvaessa on erittäin tärkeää kiinnittää huomiota siihen, miten ikääntyneet liikkuvat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen viidakossa ja etenkin sairaalasta kotiut-taminen on merkittävässä roolissa. Turhat sairaalakäynnit aiheuttavat paljon inhimillistä kärsimystä ja lisäksi ne lisäävät myös terveydenhuollon kustannuksia, joita kuitenkin py-ritään hillitsemään. Tässä toimintatutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämisessä on myös hyödynnetty lean-menetelmiä, jotka ovat vielä melko uusia suomalaisessa tervey-denhuollossa. Toimintatutkimuksellinen ote mahdollisti kehittämistyössä tarvittavan tie-don luomisen, jäsentämisen ja ongelmanratkaisun. Tällä toimintatutkimuksella saatiin myös tietoa siitä, miten kotiutuskäytäntöjä kannattaa muuttaa, jotta kotiuttaminen olisi entistä sujuvampaa.
Tutkimusmenetelmien osalta on keskeistä arvioida sitä, onko käytetty tutkimusmene-telmä soveltuva tutkimuksen tarkoituksen kannalta. Tällä tutkimuksella pyrittiin vaikut-tamaan vallitseviin toimintatapoihin ja -käytäntöihin kotiutusprosessiin liittyen. Toimin-tatutkimus antaa tähän käytännönläheiseen ja muutokseen pyrkivään kehittämiseen hy-vän perustan. Toimintatutkimus suuntautuu yleisesti ottaen käytännön työhön ja sen kes-kiössä on toiminnan kehittäminen.
8.2.2 Aineistojen hankinta ja niiden analysointi
Tämän tutkimuksen aineisto muodostuu useammasta eri lähteestä. Aineistotriangulaati-ossa on ideana hahmottaa tutkimuksen ilmiötä eri keinoin ja tällä tavalla voidaan myös parantaa tutkimuksen ja sen tulosten uskottavuutta (Kylmä & Juvakka 2007, 128). Käyn seuraavassa läpi keräämäni erilaiset aineistot siinä järjestyksessä kuin ne toteutuivat toi-mintatutkimuksen sykleissä.
Kotiutuskysely kotihoidon henkilöstölle
Hankin kyselyaineiston kotihoidon henkilöstöltä keväällä 2016. Kyselylomakkeen kysy-mysten laadinnassa hyödynsin pitkää työkokemustani kotihoidossa ja lisäksi pyysin koh-deryhmiä edustavilta henkilöiltä (10 hlöä) (kotihoidon ohjaajat ja sairaan-/terveydenhoi-tajat) kommentteja ja ehdotuksia kysymyksiksi. Saamani palautteen pohjalta muokkasin ja lisäsin kysymyksiä kertaalleen. Näin lomakkeesta tuli ymmärrettävämpi ja sain paran-nettua siten käsitevaliditeettia. Kyselylomakkeiden vastauksissa ei juurikaan ollut tyh-jäksi jätettyjä kohtia, joten voin katsoa onnistuneeni kysymysten operationalisoinnissa.
Kaiken kaikkiaan vastausten saaminen kyselyyn vei yllättävän paljon aikaa. Lähetin ky-selyn kohderyhmälle sähköisenä linkkinä sähköpostilla ja ajattelin saavani vastauksia no-peasti tällä tavoin. Kuitenkin kävi ilmi, että kahden viikon kuluttua kyselyyn oli vastannut vasta muutama henkilö. Tämän vuoksi jouduin pidentämään vastausaikaa ja toukokuun loppupuolella päätin vielä tehdä kyselystä paperiversion ja kävin eri kotihoidon tiimeissä kertomassa tutkimuksestani saadakseni lisää vastaajia. Kysely lähetettiin kaiken kaikki-aan 178 työntekijälle, joista 106 vastasi kyselyyn. Vastausprosentiksi saatiin 59,5%.
Analysoin kyselyn strukturoidut kysymykset faktorianalyysin pääkomponenttimenetel-mällä. Tarkoitukseni ei ollut tässä tutkimuksessa löytää selittäviä tekijöitä sille, miksi ko-tiuttaminen tapahtuu siten kuin se tapahtuu, vaan pyrkimykseni oli kuvata kotiutuksen toteutumista, jotta prosessia voitaisiin lähteä kehittämään. Faktorianalyysia tehdessäni poistin analyysista matalia kommunaliteettiarvoja saaneet muuttujat. Faktorianalyysin perusteella muodostamani summamuuttujien reliabiliteetit olivat hyvät, Cronbachin alfo-jen ollessa > 0.60, yhtä summamuuttujaa lukuun ottamatta (Liite 13.). Kaiken kaikkiaan kyselylomakkeen mittaristoa voidaan pitää validina, koska sen avulla pystyttiin mittaa-maan sitä ilmiötä, mitä oli tarkoituskin.
Kyselylomakkeen avoimet kysymykset analysoin käyttämällä induktiivista sisällönana-lyysia, koska tarkoituksena oli saada kotihoidon henkilöstön näkemykset esille. Sisäl-lönanalyysin luotettavuutta voidaan tarkastella neljän eri luotettavuuden kriteerin kautta.
Näitä ovat uskottavuus, vahvistettavuus, refleksiivisyys ja siirrettävyys. Uskottavuudella tarkoitetaan tulosten totuudenmukaisuutta. Aineistoa analysoidessani pyrin tuomaan sel-keästi esille analyysin kulun aina aineiston pelkistämisestä, aineiston kategorisointiin ja abstrahointiin. Haasteellisinta analyysin tekemisessä oli muodostamieni kategorioiden ta-sojen yhdenmukaistaminen ja abstrahointi. Tein abstrahoinnin useampaan otteeseen. En-simmäisen kerran heti aineiston litteroituani kesällä 2016 ja uudestaan syksyllä, ja vielä kertaalleen helmikuussa 2017 ajatteluni kehittyessä askel askeleelta. Analyysia tehdes-säni halusin kuitenkin välttää liian yleiselle tasolle vietyä abstrahointia, koska tarkoituk-sena oli kuitenkin kuvata kotiutuksen toteutumisen yksityiskohtia. Liian yleiselle tasolle tehty abstrahointi olisi vaikeuttanut kehittämistyötä.
Analyysin vahvistettavuudessa on kyse siitä, että tekemällä analyysia uudestaan, tutkija päätyy samoihin tuloksiin. Tutkijan on mahdollista lisätä toistettavuutta sillä, että aineis-ton analyysiyksiköt on määritelty mahdollisimman tarkasti. Tämän lisäksi poimin tutki-musraportin tuloslukuun aineistosta suoria lainauksia tekemäni tulkinnan pohjaksi. Näin lukija pystyy seuraamaan tutkijan aineistosta tekemää tulkintaa ja päättelyä sekä arvioida
Analyysin vahvistettavuudessa on kyse siitä, että tekemällä analyysia uudestaan, tutkija päätyy samoihin tuloksiin. Tutkijan on mahdollista lisätä toistettavuutta sillä, että aineis-ton analyysiyksiköt on määritelty mahdollisimman tarkasti. Tämän lisäksi poimin tutki-musraportin tuloslukuun aineistosta suoria lainauksia tekemäni tulkinnan pohjaksi. Näin lukija pystyy seuraamaan tutkijan aineistosta tekemää tulkintaa ja päättelyä sekä arvioida