Kun kalanruotokaavion avulla on päästy käsiksi toiminnassa esiintyvään ongelmaan, asiaa voidaan tarkastella vielä 5 kertaa miksi- harjoituksella. Tällä harjoituksella voidaan pureutua tehokkaasti ongelman ytimeen ja sen juurisyyhyn. Ideana tässä harjoituksessa on esittää ongelma ja kysyä miksi se esiintyy. Tämän jälkeen miksi-kysymystä jatketaan niin pitkään, kunnes saadaan käsitys siitä, mistä ongelma pohjimmiltaan johtuu. Kun on-gelman juurisyy on selvillä, voidaan lähteä ratkaisemaan tätä perimmäistä ongelmaa. (Ka-nanen 2014, 44.)
5.3.6 A3-raportti
A3-raportti on yksi leanin työkaluista ja sen historian kerrotaan liittyvän Toyotan entisen insinöörin Taiichi Ohnon pyrkimykseen muuttaa organisaation pitkää raportointitapaa.
A3-kokoinen paperi on suurin paperikoko, joka on mahdollista tulostaa ja kopioida ja siihen mahtuu kuitenkin Ohnon mukaan riittävästi asiaa. A3- raportointitapaa voidaan pitää systemaattisena, loogisena ja standardoituna tapana käydä muutosprosessia läpi.
(Shook 2008.) A3-raporttiin sisältyy siten niin nykytilan kuvaus kuin myös tavoitetila valitun ongelman osalta. Lisäksi siihen kirjataan se, millä keinoin tavoitetilaan on mah-dollista päästä ja millä mittareilla sitä voidaan arvioida. (Ghosh 2012, 3.)
A3-raportin taustalla on jo aiemmin esitelty PDCA-kaavio (plan, do, check, act). Sen pää-paino on prosessien parantamisessa ja ongelmien ratkaisemisessa (Barnas 2014, 69). Ra-portin lyhyt ja selkeä ulkoasu auttaa lukijaa nopeasti hahmottamaan ongelman, sen juuri-syyn ja sen mitä asialle ollaan tekemässä ja millä keinoin. Raportin yksityiskohtaisesta sisällöstä on olemassa hieman erilaisia versioita (ks. mm. Ghosh 2012 ja Shook 2008), mutta tässä esittelen tämän tutkimuksen aikana lean-työpajoissa ja työryhmissä käytettyä A3-raportointitapaa.
Lean-työpajoissa käytetty raportti oli jaettu kahteen osaan; kehityskohteen kuvaukseen ja PDCA:han. Raporttiin kirjataan ensinäkin kehityskohteen omistaja ja kaikki kehitystyö-hön osallistuvat henkilöt. Sen jälkeen tuodaan esiin jokin prosessissa havaittu ongelma ja kerrotaan lyhyesti muutamalla lauseella, miten ongelma käytännössä ilmenee ja millaisia vaikutuksia sillä on käytännön työhön. Lisäksi avataan lyhyesti sitä, millaista mittaritie-toa kehityskohteesta on tällä hetkellä saatavilla. Seuraavaksi kirjataan ongelman juuri-syyt, joiden analysoimisessa voidaan käyttää 5 kertaa-miksi- ja kalanruotoharjoituksia.
Ideana on hahmottaa ongelman perimmäinen ja mahdollisimman tarkka syy, johon on mahdollista vaikuttaa.
Tämän jälkeen päätetään tavoitteista ja mittareista sekä siitä, mitä jätetään tarkastelun ulkopuolelle. Tärkeä asia kehitystiimin toiminnan kannalta on myös aikataulun määritte-leminen. PDCA-osassa Plan-osuus sisältää toteutussuunnitelman. Do-osuus sisältää ke-hittämisestä saadut kokemukset, Check-osuudessa tarkastellaan tuloksia ja
johtopäätök-siä ja viimeisenä osuutena on Act, jossa esitetään se, miten uusi toimintamalli standardoi-daan ja tehdään näkyväksi koko organisaatiolle. Lisäksi kirjataan se, mitä asiaa tulee vielä jatkokehittää ja millä keinoin.
5.4 Lean terveydenhuollossa
Kuten prosessijohtamisen luvussa tuli esiin, lean-johtaminen on tämän hetkisestä suosios-taan huolimatta vain yksi tapa kehittää työtä. Erilaisia prosessien kehittämisen menetel-miä on käytetty terveydenhuollossa jo jonkin aikaa, tosin niiden rantautuminen Suomeen saakka on kestänyt hieman pidempään. Terveydenhuollossa on tutkimusten mukaan lä-hestytty toiminnan kehittämistä ja tehostamista niin tarjontaketjun hallinnan ja logistii-kan-mallin (Kwon, Kim & Martin 2016), laatujohtamisen (van Schoten, de Blok, Spreeuwenberg, Groenewegen & Wagner 2016), aikaan perustuvan johtamisen (Kujala, Lillrank, Kronström & Peltokorpi 2006), toimintojohtamisen, liiketoimintaprosessien uu-delleensuunnittelun (Leedal & Smith 2006) kuin myös leanin (Brandao de Souza 2009) avulla.
Erilaisia prosessijohtamisen menetelmiä tarkasteltaessa mieleen nousee kysymys siitä, miten aiemmin yksityissektorilla käytössä olleet opit ovat ylipäätään tulleet osaksi jul-kista terveydenhuoltoa? Yhtenä vaikuttajana on varmastikin ollut 1990-luvun alussa Suo-messa alkanut hallinnon reformi, jolloin New Public Management ja New Public Gover-nance nostettiin hallintoa uudistaviksi keinoiksi. Uuden hallintotavan avulla pyrittiin vai-kuttamaan julkishallinnon toiminnan tehokkuuteen ja taloudellisuuteen sekä tuomaan yk-sityisen sektorin johtamiskäytäntöjä julkiselle sektorille. Näyttää siltä, että muutos on saatu vietyä hyvin läpi ja leania voidaan pitää yhtenä keinona toteuttaa organisaation toi-minnan tehostamista. (ks. myös Kuoppakangas 2015, 125.)
Tämän tutkimuksen keskiössä oleva lean-menetelmä on levinnyt terveydenhuollossa suh-teellisen nopeasti 2000-luvulla ja sitä hyödynnetään eri puolilla maailmaa. Yhdysval-loissa ensimmäiset lean-kokeilut aloitettiin vuonna 2002 ja Englannissa jo vuotta aiem-min (Radnor, Holweg & Waring 2012). Etenkin Yhdysvalloissa on tänä päivänä runsaasti sairaaloita ja terveydenhuollon yksiköitä, jotka toimivat lean-periaatteita soveltaen. Myös Englannissa NHS (National Health Service) erilaisten lean-menetelmien kokeileminen on
lisääntynyt vuoden 2008-luvun paikkeilla (McCann, Hassard, Granter & Hyde 2015).
Burgessin ja Radnorin (2013) mukaan monia näistä terveydenhuollon toimijoista voidaan nykyään kutsua lean-organisaatioiksi. Pohjoismaista Tanska on ollut aktiivinen lean-ke-hittäjä. Siellä julkisella sektorilla leania on arvioitu käytettävän jopa jo noin 50%:ssa jul-kisista organisaatioista. (Pedersen & Huniche 2011.) Lean-toiminnalla on pyritty vaikut-tamaan muun muassa laatuun, potilastyytyväisyyteen, työvoimapulaan, työvoimakustan-nuksiin, potilasturvallisuuteen, päivystyspotilaiden odotusaikaan, toiminnan tehostami-seen, leikkaussalien käyttöasteetehostami-seen, kotiutusviiveisiin ja potilasvahinkoihin. (Graban 2012; Juergensen & Norton 2014.)
Julkisella sektorilla toteutetut erilaiset lean-kehittämisprosessit ovat kansainvälisesti tar-kasteltuna liittyneet erityisesti sairaaloihin (D’Andreamatteo, Ianni, Lega & Sargiacomo 2015; Radnor ym. 2012). Sairaaloiden tehokkuutta ei pystytä kuitenkaan ratkaisemaan niin helposti ja yksinkertaisesti. Lean-johtaminen tukeutuu ajatukseen toiminnan tehok-kuuden paranemisesta, mikäli prosesseja parannetaan jatkuvasti. Pyrkimyksenä on tuot-taa arvoa asiakkaalle, mutta tämä voidaan nähdä ongelmallisena tai haasteellisena asiana etenkin julkisessa terveydenhuollon yksikössä, koska asiakkaan asema on väistämättä eri-lainen yksityissektoriin verrattuna. Julkinen terveydenhuollon rahoitus saadaan verora-hoista, kun taas yksityisellä sektorilla asiakas maksaa palvelusta itse, ja toisaalta hän pys-tyy lisäksi pyytämään erilaisia tutkimuksia, mitä ei välttämättä julkisella sektorilla heti potilaalle määrättäisikään. Näin ollen toiminnan tuottamista täysin asiakkaan arvon lisää-misen näkökulmasta julkisella sektorilla voidaan pitää vähintäänkin monimutkaisena.
(D’Andreamatteo ym. 2015; Hicks, McGovern, Prior & Smith 2015; Burgess & Radnor 2013; Radnor & Osborne 2013; Radnor ym. 2012, 370.)
Lean-ajattelun peruspilareita ovat toiminnan jatkuva parantaminen ja työntekijöiden ar-vostaminen. Asiakastyytyväisyyden ja palvelun laadun parantamiseksi toimintaa pyritään optimoimaan niin, että kaikki turha voidaan minimoida. Terveydenhuollossa tämä tar-koittaa sitä, että asiakkaat saavat tarvitsemaansa hoitoa oikea-aikaisesti ja oikein mene-telmin. (Mäkijärvi 2010, 12.) Suomessa on esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaan-hoitopiirissä (HUS) vuodesta 2010 käytetty lean-menetelmiä toiminnan kehittämiseksi.
Sen avulla on toteutettu useita kehittämisprojekteja. HUS:n kehittämisprojekteissa on muun muassa lyhennetty asiakkaiden jonotusaikoja, tehostettu tilankäyttöä ja selkiytetty potilasprosesseja. (Mäkijärvi 2010, 61–75.)
HUS:n lisäksi Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (EKSOTE) joissakin terveyden-huollon yksiköissä lean-ajattelu ja lean-johtaminen on viety hyvinkin pitkälle ja on mu-kana hoitohenkilökunnan ja potilaiden jokapäiväisessä arjessa. Erilaisten lean-menetel-mien käyttö on kirjattu osaksi EKSOTE:n strategiaa ja johtamisen osalta keskeiseksi toi-mintaa ohjaavaksi ohjenuoraksi on nostettu sekä valmentava johtaminen että tiedolla joh-taminen. (Saramies 2016; ks. myös Poksinska, Swartling & Drotz 2013.) Lean-toiminta-tapa on vielä aika uusi Lean-toiminta-tapa työskennellä Eksotessa ja se on otettu käyttöön vuoden 2014 alussa. Siellä lean on tänä päivänä kiinteä osa hoitohenkilökunnan arkea. Lean on otettu osaksi johtamispuhetta, mutta sen lisäksi se myös näkyy erilaisina mittareina päivittäi-sessä työssä.
Lean-johtamista koskeva tutkimus on pääasiassa ulkomaista tutkimusta. Olen koonnut terveydenhuoltoon liittyvät ajankohtaiset lean-tutkimukset liitteessä 2 olevaan tauluk-koon, jossa on esitetty tutkimuksen tarkoitus, menetelmät ja keskeiset tutkimustulokset.
Kansainvälisessä tutkimuksessa leania on tutkittu runsaasti. Tuoreimmat tutkimukset ovat käsitelleet leania six sigman (Breslin, Hamilton & Paynter 2014; Niemeijer, Trip, Ahaus, Does & Wendt 2010; Allen, Tseng, Swanson & Mcclay 2009), henkilöstön osal-listumisen (McCann ym. 2015) ja leanin implementoinnin (Crema & Verbano 2016) kautta ja leanilla on pyritty vaikuttamaan niin jonotusaikoihin (Mazzocato, Holden, Brommels, Aronsson, Bäckman, Elg & Thor 2012), tuottavuuden parantamiseen (Sulli-van, Soefje, Reinhart, Mcgeary & Cabie 2014; Niemeijer ym. 2010) kuin myös työn laa-tuun (Sullivan ym. 2014; Kim, Lukela, Parekh, Mangrulkar, Del Valle, Spahlinger & Billi 2010). Tutkimukset sijoittuvat pääasiassa sairaalaympäristöön. Suurimmassa osassa on kyse tapaustutkimuksesta ja aineistonkeruumenetelminä on käytetty havainnointia, haas-tatteluita ja kyselylomaketta sekä erilaisia lean-menetelmiä.
Tulosten mukaan osassa terveydenhuollon yksiköitä lean on nähty lähinnä työkalupak-kina, josta löytyy erilaisia menetelmiä työn kehittämiseksi. Sen sijaan laajempi ymmärrys leanin juurruttamisesta osaksi organisaation kulttuuria, on jäänyt toistaiseksi vielä pinnal-liseksi. (Radnor ym. 2012.) Lean-interventioilla on kuitenkin pystytty lyhentämään muun muassa hoitojakson pituutta (Niemeijer ym. 2010), vähentämään potilaan joutumista uu-delleen sairaalaan (Breslin ym. 2014) ja vaikuttamaan talouteen kustannuksia vähentä-mällä (Dobrzykowski, McFadden & Vonderembse 2016).
Suomessa Jorma työryhmineen (2016) ovat tutkineet sitä, miten lean-ajattelua on hyö-dynnetty sekä johtamisen että kehittämisen välineenä suomalaisessa julkisessa terveyden-huollossa. Sen lisäksi he ovat tarkastelleet sitä, millaisia tuloksia sillä on saatu aikaiseksi.
Tutkimus toteutettiin kirjallisuuskatsauksena ja webropol-kyselynä (N=110). Vastaajina oli sairaaloiden ja terveysasemien henkilökuntaa. Tutkimuksen tuloksena oli, että lean on vielä aika uusi käsite suomalaisessa terveydenhuollossa, mutta näyttää siltä, että se on vakiintumassa Suomeenkin. Leania oli käytetty tutkimuksen mukaan viimeisen viiden vuoden aikana pääasiallisesti kehittämisen välineenä säästöjen aikaansaamiseksi ja tuot-tavuuden parantamiseksi. Lean tunnettiin menetelmänä molemmissa organisaatioissa hy-vin. Yllättävänä tuloksena voidaan pitää sitä, että lean-projektia käynnistettäessä, projek-tille ei useinkaan oltu määritelty tarkkoja, mitattavia tavoitteita. Tämän voi toisaalta aja-tella johtuvan siitä, että lean-toiminta on vielä melko uutta Suomessa ja toiminta ei ole sen vuoksi vielä muotoutunut systemaattiseksi. Toisaalta samansuuntaisia tuloksia on saatu myös ulkomailla (Hasle, Nielsen & Edwards 2016; Hussain & Malik 2016; ks. myös Crema & Verbano 2016). Tämän pro gradu -tutkielman avulla tutkimuksen kohdeorgani-saatiot saavat tietoa oman kuntansa kotiutusprosessista lean-työkalujen avulla ja saatua tietoa muun muassa prosessiin liittyvistä hukista on mahdollista hyödyntää koko kaupun-gin tasolla ja tietysti myös muissa terveydenhuollon organisaatioissa eri puolella Suomea.
5.5 Leania kohtaan esitetty kritiikki
Lean on vielä suhteellisen uusi johtamisoppi terveydenhuollossa ja aktiivisesti sitä on kokeiltu eri puolilla maailmaa viimeisen 15 vuoden ajan. Lean on saanut osakseen paljon positiivista huomiota ja sen avulla on eri organisaatioissa koettu saatavan hyviä tuloksia aikaiseksi (D’Andreamatteo ym. 2015; Graban 2012; Bucourt, Busse, Güttler, Reinhold, Vollnberg, Kentenich, Hamm & Teichgräber 2012; Rutledge, Xu & Simpson 2010). Po-sitiivisten kokemusten lisäksi lean on saanut osakseen kuitenkin myös kritiikkiä. Osa kri-tiikistä kohdistuu siihen, että lean-projekteilla ei ole saatu aikaan pysyviä muutoksia or-ganisaatiossa (Kaplan, Patterson, Ching & Blackmore 2014; Kinder & Burgoyne 2013), osa taas siihen, että lean-menetelmien avulla ei ole hyvistä aikeista huolimatta kuitenkaan onnistuttu saamaan taloudellisia säästöjä terveydenhuollossa (Jorma ym. 2016).
Leanista saatujen tulosten lisäksi arvostelua on tullut itse lean-menetelmää kohtaan. Jyr-kimmät kriitikot ovat verranneet leania 1900-luvun alun taylorismiin (Hartzband &
Groopman 2016), jossa jokaisen työvaiheen kesto on tarkkaan määritelty ja jokaisesta työvaiheesta on olemassa tarkka ohjeistus, miten työ tulee tehdä. Oman tulkintani mukaan vertaus taylorismiin tuntuu kuitenkin hieman liioitellulta. Vaikka taylorismissa ja leanissa on havaittavissa joitakin yhteisiä piirteitä, lean on kuitenkin mielestäni enemmän työnte-kijöitä huomioiva johtamisoppi. Työntekijät ja tiimit myös osallistuvat aktiivisesti työn kehittämiseen toisin kuin taylorismissa, missä työn kehittäjät ja varsinaisen työn tekijät olivat eroteltuina toisistaan. Osa tutkijoista onkin lähestynyt asiaa hieman pehmeämmin kuvaten leanin olevan paranneltu versio taylorismista (Mouer & Kawanishi 2005). Kes-kustelussa lean-kokeilujen onnistumisista ja epäonnistumisista on ehkä hyvä pitää mie-lessä myös kokemusten kontekstisidonnaisuus, kuten kolmessa ruotsalaisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin (Holden, Eriksson, Andreasson, Williamsson & Dellve 2015). Leanin implementointi on riippuvainen monesta tekijästä ja yhtenä merkittävim-pänä tekijänä voidaan pitää johdon vahvaa sitoutumista lean-kehittämiseen (Dahlgaard, Pettersen & Dahlgaard-Park 2011).
6 KOTIUTUSPROSESSIN KEHITTÄMINEN
Tässä tutkimuksessa lähdettiin tutkimaan ja kehittämään sairaalasta kotiuttamisen proses-sia kahdessa perusterveydenhuollon yksikössä; kaupunginsairaalassa ja kotihoidossa.
Esittelen tässä luvussa tarkemmin tekemiäni tutkimusmenetelmällisiä valintoja sekä toi-mintatutkimusta tutkimusmenetelmänä. Sen jälkeen käyn läpi toimintatutkimuksen ete-nemistä vaiheittain sille tyypillisten syklien kautta, mitkä muodostuvat kehittämistoimin-nan suunnittelusta, toiminnasta ja arvioinnista. Luvun loppupuolella tuon esiin pohdin-taani tutkijan rooliin liittyen ja kuvailen käyttämiäni analyysimenetelmiä keräämieni eri aineistojen osalta. Viimeisessä alaluvussa tarkastelen vielä tutkimukseen liittyviä eettisiä valintoja.
6.1 Toimintatutkimus tutkimuksellisena otteena
Toimintatutkimus on yksi tutkimuksellisen kehittämistoiminnan suuntaus. Tämän tutki-muksen tutkimusstrategiaksi valikoitui toimintatutkimus, koska tarkoituksena on lean-in-tervention kautta kehittää käytännön toimintatapoja kahdessa perusterveydenhuollon yk-sikössä ja koska tutkija on myös itse ollut aktiivisesti mukana kehittämässä toimintaa.
Kehittäminen kohdistui tässä tutkimuksessa kotiutusprosessin sujuvuuteen. Toimintatut-kimus on käytännönläheinen lähestymistapa ja kehittämistyöstä saatua tietoa voidaan so-veltaa välittömästi käytännön työssä. Toimintatutkimuksella pyritään ratkaisemaan jokin työyhteisöä koskettava ongelma ja vaikuttaa vallitseviin toimintatapoihin. Tutkimus-hankkeeseen osallistuvat ovat kaikki täysivaltaisia jäseniä, jotka toimivat yhdessä sovit-tujen tavoitteiden suuntaisesti. (Eskola & Suoranta 2005, 127–129; Metsämuuronen 2011a, 106; Reason & Bradbury 2006, 1–2.)
Toimintatutkimuksen voidaan katsoa alkaneen jo 1920-lvulla John Deweyn ajatuksesta, jonka mukaan teoriaa ja toimintaa ei olisi tarpeellista erottaa toisistaan. Hänen mielestään käytäntö ja tieto ovat kiinteässä yhteydessä toisiinsa ja ihminen oppii reflektoimalla omaa toimintaansa olemalla osana yhteisöä. (Heikkinen, Rovio & Syrjälä 2007, 198.) Toimin-tatutkimuksen varsinaisena keksijänä on kuitenkin pidetty sosiaalipsykologi Kurt Le-winiä, joka otti ensimmäisenä ”action research” -käsitteen käyttöön ja kehitti
toimintatut-kimuksellisen tutkimussuuntauksen luomansa kenttäteorian ja ryhmädynamiikan poh-jalta. Lewin kehitti toimintatutkimuksen, koska näki sen vaikuttavan selkeästi työnteki-jöiden motivaatioon. Tekemiensä tutkimusten perusteella työntekijät sitoutuivat toteutet-taviin muutoksiin paremmin, jos he saivat olla mukana kehittämässä toimintaa. Toimin-tatutkimuksen keskeinen elementti on Lewinin mukaan sen yhteisöllinen luonne, jolla pyritään vaikuttamaan ja puuttumaan vallitseviin käytäntöihin. Tänä päivänä toimintatut-kimuksia tehdään yhä enemmän ihmistieteiden ja yhteiskuntatieteiden alueilla. (Heikki-nen 2015, 205).
Toimintatutkimus ei ole menetelmällisesti yhtenäinen tutkimusmenetelmä, vaan lähesty-mistapa, jossa voidaan yhdistää sekä laadullista että määrällistä aineistoa. Tutkimuksen avulla kehitetyssä toiminnassa tuotetaan usein toimintamalli, jolla kuvataan laaditun toi-mintamallin tavoitteet, toimintamenetelmät, toimijat ja kohderyhmät. Malli voi sisältää esim. toimintaohjeita ja -menetelmiä tai toiminnan kuvaamisen prosessikaavion muo-dossa. (Pelto-Huikko, Karjalainen & Koskinen-Ollonqvist 2006, 29–30.) Olennaista on, että tiedon tuotantoa johtaa käytännön ongelmat ja kehittämistä tehdään osana toiminnan arkea, ja jossa hyödynnetään erilaisia tutkimusmenetelmiä. (Toikko & Rantanen 2009, 21–22.) Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämiseen osallistui sekä kaupungin-sairaalan että kotihoidon henkilökuntaa eri ammattiryhmistä (hoitajia, lähiesimiehiä, so-siaalityöntekijä, hoitotyön johtajia, lääkäreitä ja ylilääkäri). Tämän toimintatutkimuksen tarkoituksena on kehittää kotiutusprosessia, laatia siitä prosessikuvaus ja tämän lisäksi luoda kaupunginsairaalalle ja kotihoidolle yhteinen kotiuttamisen toimintamalli.
Toimintatutkimusta on tarkasteltu kirjallisuudessa myös Habermasin tiedonintressien kautta. Carr ja Kemmis (1986, 202–205) mainitsevat erilaisia lähestymistapoja toiminta-tutkimuksen tekemiselle; teknisen, praktisen sekä emansipatorisen toimintatoiminta-tutkimuksen.
Tekninen tiedonintressi pohjautuu positivistiseen tutkimusperinteeseen ja tekniselle toi-mintatutkimukselle on tyypillistä, että kehittämistyö lähtee liikkeelle jonkun ulkopuolisen tahon aloitteesta (esim. tutkija). Praktinen eli käytännöllinen tiedonintressi sen sijaan pyr-kii ymmärtämään sosiaalista toimintaympäristöä. Siinä ongelmat määritellään yhdessä tutkijan ja tutkimuksen kohteena olevien työntekijöiden kanssa ja tämän jälkeen suunni-tellaan tarvittavat toimenpiteet ongelmien ratkaisemiseksi. Työntekijöiden rooli ja mer-kitys ovat praktisessa lähestymistavassa keskeisessä asemassa. Emansipatorinen eli va-pauttava tiedonintressi sen sijaan yhdistää teknistä ja praktista tiedonintressia ja niiden
menetelmiä. Emansipatorinen toimintatutkimus on työntekijöiden valtauttamista (empo-wering) (Huttunen & Heikkinen 1999, 10). Työntekijöitä rohkaistaan siinä omien näke-mysten esille tuomiseen ja lisäksi myös kriittiseen reflektioon, mitä kautta voidaan tavoi-tella muutosta. Työntekijöitä pyritään ohjaamaan omien teorioidensa tiedostamisessa, muotoutumisessa ja uudelleensuuntaamisessa (Syrjälä, Ahonen, Saari & Syrjäläinen 1995, 32). Emansipatorisessa toimintatutkimuksessa pyritään valtauttamaan, työnteki-jöitä niin, että he oppisivat ymmärtämään ja hahmottamaan omaa toimintaansa uudella tavalla ja toimisivat jatkossa itsenäisemmin ja itsereflektion avulla tietoisemmin (Toikko
& Rantanen 2009, 46).
Tätä tutkimusta ohjaa pääasiassa praktinen tiedonintressi. Koen, että tässä toimintatutki-muksessa on myös piirteitä kriittis-emansipatorisesta tiedonintressistä, koska lean-työpa-joissa pyrittiin saamaan hoitohenkilökunnan näkemykset esiin erilaisten ryhmätöiden kautta. Myös lean-ohjausryhmän palavereissa osallistujia rohkaistiin osallistumaan kes-kusteluun ja sitä kautta vaikuttamaan omaan työhönsä. Carrin ja Kemmisin (1986, 203) näkemyksen mukaan praktinen toimintatutkimus voi toimia astinlautana emansipatori-seen toimintatutkimukemansipatori-seen, jossa työntekijöillä on kokonaisvastuu toiminnan kehittämi-sestä ja reflektoinnista. Tässä tutkimuksessa tutkija toimi asioiden eteenpäin viejänä, koordinoijana ja kokousten koollekutsujana, joten täysin emansipatoriseen toimintatutki-mukseen ei vielä tässä vaiheessa päästy.
6.2 Toimintatutkimuksen syklit
Tämän tutkimuksen etenemisprosessi on esitetty seuraavalla sivulla olevassa kuviossa 6 toimintatutkimukselle tyypillisten syklien kautta (Kananen 2014, 34). Yksi sykli koostuu kehittämisen suunnittelusta, toiminnasta ja arvioinnista. Tutkimuksessa voidaan erottaa kaksi sykliä, joissa molemmissa oli omat tavoitteensa. Tosin nämä syklit menivät osittain käytännössä myös lomittain siten, että edeltävien vaiheiden tavoitteisiin pyrittiin myös seuraavassa vaiheessa. Lisäksi edeltävän syklin arviointia tehtiin yhtä aikaa seuraavan syklin suunnitteluvaiheessa lean-ohjausryhmän palavereissa. Ensimmäisessä syklissä to-teutettiin kysely kotihoidon henkilöstölle ja järjestettiin lean-työpajat kotihoidon ja kau-punginsairaalan henkilöstölle. Toisessa syklissä toteutettiin hukkaseuranta kotihoidossa
Sykli 2 ja laadittiin kotiutusprosessikuvaus. Toisen syklin lopussa toteutettiin arviointidialogi lean-ohjausryhmään osallistuneiden kanssa.
KUVIO 6. Toimintatutkimuksen syklit
6.2.1 Ensimmäinen sykli: Kotiutusten nykytilan kartoitus
Ensimmäisen syklin tavoitteena oli saada sairaalan ja kotihoidon henkilökunnalle yhtei-nen näkemys siitä, miten kotiuttamiyhtei-nen toteutui kehittämisprosessin lähtötilanteessa.
Arviointi 1
Reflektointi, palautekysely työpajoista Toiminta 1
Alkukysely (N=106) Lean-työpajat 2.-3.6.16 Suunnittelu 1
Tutkimuslupa, toimintasuunnitelma
Arviointi 2
Arviointidialogi ja jatkosuunnitelma Toiminta 2
Hukkaseuranta Kotiutusprosessikuvaus
Suunnittelu 2
Jatkokehittämissuunnitelma (ohry)
Sykli 1
Suunnittelu 1
Tutkimusprosessi käynnistyi jo marraskuussa 2015, kun kaupunginsairaalan ylilääkäri otti minuun yhteyttä ja ehdotti sairaalalle ja kotihoidolle yhteistä kotiuttamisen kehittä-misen projektia lean-menetelmien avulla. Kehittämismenetelmäksi valikoitui nimen-omaan lean-menetelmä, koska tutkimuksen kohdeorganisaation johtoa on valmennettu lean-oppeihin erityisesti edeltävän vuoden aikana. Ylilääkärin yhteydenoton jälkeen aloin perehtyä leanin teoriataustaan ja tutkimuskirjallisuuteen. Olin myös osallistunut itse jo edeltävänä keväänä kaksipäiväiseen lean-valmennukseen, joten aihepiiri oli minulle en-tuudestaan tuttu. Tutkimusluvan sain kohdeorganisaatiolta 4.4.2016.
Tutkimus toteutettiin huhtikuun 2016 ja helmiikuun 2017 välisenä aikana. Tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa kaupunginsairaalan ja kotihoidon yhteinen kotiutusprosessi ja sen keskeisimmät kehityskohteet. Tämän jälkeen kyseistä prosessia oli tarkoitus lähteä kehittämään vaiheittain. Alkuvaiheen suunnitteluun osallistuivat kehittämistyön ydin-ryhmä: kaupunginsairaalan ylilääkäri, ylihoitaja, kotihoidon palvelualueen johtaja ja tut-kija. Projektin toteutumista varten tehtiin toimintasuunnitelma, jota kaikki ydinryhmään kuuluvat pääsivät muokkaamaan.
Toiminta 1: Alkukysely ja lean-työpajat
Keväällä 2016 toteutin lähtötilanteen kartoittamiseksi kyselyn kotihoidon henkilöstölle sairaalasta kotiuttamisiin liittyen. Kyselyn avulla pyrittiin saamaan käsitys siitä, miten kotiuttaminen tapahtuu kotihoidon työntekijöiden näkökulmasta. Laadin kyselyn sähköi-seen Questback-ohjelmaan ja muodostin kyselylomakkeen, joka koostui 52 struktu-roidusta kysymyksestä ja kahdesta avoimesta kysymyksestä (ks. liite 3.). Strukturoitujen kysymysten vastausvaihtoehdot muodostuivat viidestä vaihtoehdosta. Näitä olivat 4) aina, 3) melko usein, 2) harvoin, 1) ei koskaan ja lisäksi vastaajalla oli mahdollisuus valita 0) en osaa sanoa-vaihtoehto. Avoimilla kysymyksillä pyrittiin selvittämään sitä, mitä kaikkea kotiutuksessa tulisi huomioida, jotta se onnistuisi mahdollisimman hyvin ja toi-saalta sitä, millaisia haasteita kotiutuksiin liittyy. Kyselylomakkeen alussa vastaajilta ky-syttiin myös muutama taustakysymys; sukupuoli, ikä, koulutustausta, tehtävänimike, työ-kokemus kotihoidossa sekä lähipalvelualue, jolla vastaaja työskentelee. Kysymysten
laa-dinnassa pystyin hyödyntämään pitkää käytännön työkokemusta kotihoidosta ja sen li-säksi sain hyviä parannusehdotuksia lomakkeeseen, kun esitestasin kyselylomakkeen yh-teensä kymmenellä sairaan- ja terveydenhoitajalla ja kotihoidon ohjaajalla, jotka työsken-televät kotihoidossa. Esitestauksen jälkeen lomakkeeseen lisättiin vielä muutama kysy-mys ja sen lisäksi avoimien kysykysy-mysten vastaustilaa lisättiin.
Lähetin sähköisen kyselylomakkeen hoitajille ja esimiehille (N=178) vastattavaksi 15.4.2016 ja vastausaikaa oli aluksi kaksi viikkoa. Ensimmäisen viikon jälkeen lähetin tutkittaville muistutussähköpostin kyselyyn vastaamisesta. Mutta koska vastauksia oli tullut vain muutama viikon kuluttua muistutuksen lähettämisestä, päätin vielä lähettää lomakkeen lähipalvelualueiden esimiehille paperisena versiona. Tämän lisäksi kävin vielä lähipalvelualueilla muistuttamassa kyselystä. Kyselyaikaa jatkettiin aineiston rikas-tamiseksi kesäkuun 2016 alkuun asti. Määräaikaan mennessä kyselyyn saatiin yhteensä 106 vastausta. Kyselystä saatua aineistoa hyödynnettiin lean-ohjausryhmän toiminnassa osana kotiutusprosessin kehittämistä.
Näkökulman laajentamiseksi kotiutusprosessia tarkasteltiin kotihoidolle suunnatun kyse-lyn lisäksi sairaalan ja kotihoidon yhteisissä lean-työpajoissa. Tässä vaiheessa kehittämi-seen otettiin mukaan myös lean-konsultti, joka toimi työpajojen vetäjänä. Työpajoja jär-jestettiin kaksi, ja ne pidettiin 2.-3.6.2016. Kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää po-tilaan/asiakkaan kotiuttamisprosessia. Tavoitteena on sujuvoittaa potilas-/asiakassiirtoja kaupunginsairaalan ja kotihoidon välillä. Tämän tutkimuksen lean-interventio koostuu kotihoidon henkilöstölle tehdystä kyselystä, lean-työpajoista ja lean-ohjausryhmän pala-vereista ja lean-ohjausryhmän arviointidialogista.
Näkökulman laajentamiseksi kotiutusprosessia tarkasteltiin kotihoidolle suunnatun kyse-lyn lisäksi sairaalan ja kotihoidon yhteisissä lean-työpajoissa. Tässä vaiheessa kehittämi-seen otettiin mukaan myös lean-konsultti, joka toimi työpajojen vetäjänä. Työpajoja jär-jestettiin kaksi, ja ne pidettiin 2.-3.6.2016. Kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää po-tilaan/asiakkaan kotiuttamisprosessia. Tavoitteena on sujuvoittaa potilas-/asiakassiirtoja kaupunginsairaalan ja kotihoidon välillä. Tämän tutkimuksen lean-interventio koostuu kotihoidon henkilöstölle tehdystä kyselystä, lean-työpajoista ja lean-ohjausryhmän pala-vereista ja lean-ohjausryhmän arviointidialogista.