Suomi ikääntyy huimaa vauhtia seuraavan 20 vuoden aikana ja tämä asettaa paineita so-siaali- ja terveyspalvelujen järjestämiselle. Soso-siaali- ja terveysministeriön (STM 2013a) antaman laatusuosituksen mukaan kuntien palvelurakennetta tulee kehittää kustannusten kasvun hillitsemiseksi. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että laitoshoitoa vähennetään ja hoidon painopiste siirtyy sairaalahoidosta kotiin annettaviin palveluihin. Näiden muutos-ten seurauksena yhä useampi ikääntynyt potilas kotiutetaan sairaalasta kotiin kotihoidon palveluiden turvin. Ikääntyneen toimintakyvyn heiketessä sairaalasta kotiuttamisen pro-sessiin tulee kiinnittää erityistä huomiota, jotta kotiutus onnistuu mahdollisimman hyvin ja niin, ettei asiakkaan tarvitse palata pian kotiutumisensa jälkeen uudestaan sairaalaan.
Tämän toimintatutkimuksen terveydenhuollon yksiköissä kotiuttamisessa ilmeni epäkoh-tia, joita lähdettiin ratkaisemaan yhteistyössä kaupunginsairaalan ja kotihoidon henkilö-kunnan kanssa.
Kotiutusprosessin kehittämisintervention aikana on muodostunut paljon tietoa kotiutus-ten nykytilasta ja kotiuttamisprosessia on saatu kehitettyä eteenpäin. Kotiutuskotiutus-ten
lähtöti-lanteen kartoittamiseksi toteutin kehittämisprosessin aluksi kyselyn kotihoidon henkilös-tölle. Toteutetun kyselyn vastausten perusteella kotiuttaminen ei ole sujunut niin jouhe-vasti ja hyvin kuin olisi toivottavaa. Aineistosta nousi kolme keskeistä teemaa, joita vas-taajat arvioivat. Näitä olivat potilaan jatkohoidosta huolehtiminen, ennakkovalmistelujen toteuttaminen ja yksiköiden välinen yhteistyö ennen kotiuttamista.
Kyselystä saatujen tulosten mukaan kaikki osa-alueet niin potilaan jatkohoidosta huoleh-timinen, ennakkovalmistelujen toteuttaminen kuin myös sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö jäivät puutteelliseksi. Myös Hammar (2008) ja Hesselink ym. (2014) ovat saa-neet samansuuntaisia tuloksia; keskeisimmät kotiuttamiseen liittyvät ongelmat ovat olleet tiedonkulun haasteet, epäselvyydet eri organisaatioiden ja ammattiryhmien vastuiden vä-lillä sekä palveluiden koordinointiin liittyvät epäkohdat. Parhaiten kotiuttamisessa onnis-tui se, että kotihoito sai tiedon kotiutuvasta asiakkaasta ja asiakas sai tarvitsemansa hoi-don heti kotiutuessaan. Heikoiten sujui asunnon muutostöiden toteuttaminen ja jatkohoi-don kannalta tärkeät asiat, kuten laboratoriolähetteiden ja hoitotarvikejakelulähetteiden tekeminen ennen kotiuttamista. Asiakkaalle järjestettiin lisäksi harvoin fysioterapeutin kotikäyntiä kotiutusten yhteydessä. Tosin kodin muutostöiden toteutus on todettu ongel-malliseksi kotiutusvaiheen lisäksi myös kotihoidon omassa toiminnassa (Vaarama 2006).
Kotihoidon henkilöstön mukaan potilaan jatkohoidossa tulee huomioida ensinnäkin asi-akkaan oma näkemys hoidosta ja sen lisäksi asiasi-akkaan toimintakyky ja sosiaalinen tilanne tulee arvioida huolellisesti pitäen sisällään myös asiakkaan lääkehoidosta huolehtimisen.
Eri yksikköjen välinen yhteistyö on keskeisessä asemassa tiedonkulun varmistamisessa ja sen lisäksi eri toimijoiden tulisi tuntea toistensa palvelut tarpeeksi hyvin, jotta asiak-kaille voidaan antaa oikeaa tietoa palvelujen sisällöstä. Kyselyn pohjalta voidaan todeta, että kotiutusprosessi on moniulotteinen ja runsaasti pieniä yksityiskohtia sisältävä tärkeä työvaihe. Näitä kyselyn kautta saatuja tuloksia hyödynnettiin toimintatutkimuksen eri vaiheissa kotiutusprosessia kehitettäessä. Lean-intervention avulla pyrittiin parantamaan tiedonkulkua, poistamaan epäselviä ohjeistuksia ja lisäämään tietoisuutta kotihoidon pal-veluista.
Kyselyn jälkeen järjestettiin kahden päivän lean-työpajat. Työpajoissa laadittiin kotiutta-misen kokonaiskuvan hahmottamiseksi lean-oppien mukaisesti muun muassa
arvovirkartoitus ja hukkien määrittely (Sergi ym. 2013, 8). Myös työpajoissa nousi kyselyn ta-paan esille se, etteivät sairaalan ja kotihoidon henkilöstö tunne tarpeeksi toistensa työtä eikä toisiaan. Tämä vaikuttaa varmasti omalta osaltaan siihen, että yhteistyö ei suju odo-tetulla tavalla. Kehittämistyö jatkui työpajojen jälkeen lean-alatyöryhmissä ja lean-oh-jausryhmässä. Näiden lopputuloksena saimme luotua sairaalalle ja kotihoidolle yhteisen kotiutusprosessikaavion. Kaaviota on mahdollista hyödyntää uusien hoitajien perehdy-tyksessä ja se selkiyttää eri toimijoiden roolia ja vastuita eri vaiheessa potilaan/asiakkaan hoitoa aina sairaalahoidon alkamisesta siihen hetkeen, kun asiakas kotiutuu. Lisäksi laa-dittiin sairaalalle ja kotihoidolle yhteinen kotiutuskortti (Liite 12.)
Lean-työpajoissa toteutettiin lisäksi hukkaharjoitus ja sen jälkeen syksyllä 2016 myös hukkaseuranta kotihoidon hoitajien arvioimana. Hukalla tarkoitetaan sellaista turhaa työ-vaihetta, joka ei tuota asiakkaalle lisäarvoa (Lillrank 2013, 5). Tyypillistä hukkaa tervey-denhuollossa aiheuttavat Mäkijärven (2010, 19) mukaan odottaminen, turha liike, virheet ja puutteet, ylituotanto, varastointi, yliprosessointi ja käyttämättömät kyvyt (esim. työn-tekijöiden osaaminen). Tässä tutkimuksessa merkittävin hukka syntyi odottamisesta, lää-kitykseen liittyvistä virheistä, tiedonkulun katkoksista ja kotihoidon puolella turhista käynneistä, mukaan lukien kotikäynnit ja apteekkikäynnit, jotka olisi estettävissä huolel-lisella kotiutuksen arvioinnilla ja toteutuksella.
Tutkimukseni päätulos on lean-interventioon perustuva kotiuttamisen toimintamalli. Ko-tiutusprosessissa muutettiin muun muassa sitä, missä vaiheessa sairaala on yhteydessä kotihoitoon. Kuten Nordmark työryhmineen (2015) toteavat, kotiutuksen suunnittelu yh-dessä potilaan kanssa tulisi aloittaa jo heti siinä vaiheessa, kun potilas otetaan sisälle vuo-deosastolle. Myös tutkimuksen kohteena olevan kotihoidon toiveena oli saada mahdolli-simman varhaisessa vaiheessa tieto sairaalasta kotiutuvasta asiakkaasta. Näin ollen so-vimme lean-ohjausryhmässä, että sairaala ottaa yhteyttä kotihoitoon heti sairaalassa pi-dettävän aloituspalaverin (ALPA) jälkeen, mikä tarkoittaa käytännössä seuraavaa arki-päivää siitä, kun potilas on saapunut vuodeosastolle. Yhteydenpidossa lähdettiin harjoit-telemaan myös Skypen käyttöä puhelinsoittojen rinnalla.
Lisäksi lääkärit ottivat uuden toimintatavan käyttöön potilaiden lääkehoidon osalta. Uu-den toimintatavan mukaan osastonlääkäri käy potilaan lääkityksen läpi aina jo kotiutus-päivää edeltävänä päivänä ja valmistelee tarvittavat e-reseptit ja laboratoriolähetteet. Näin
lääkeasiat ovat kunnossa ja valmiina potilaan kotiutuspäivänä. Kotihoidon palveluiden tuntemuksen lisäämiseksi kotihoito järjesti sairaalalle info-tilaisuuden, jossa esiteltiin sekä etähoitopalvelua ja kotihoidon tukipalveluita. Tilaisuutta pidetiin lean-ohjausryh-mässä käydyn arviointidialogin perusteella hyödyllisenä ja tätä käytäntöä on tarkoitus jat-kaa. Kotiutuksen toimintamallissa huomioitiin myös potilaan kuntouttaminen ja kotihoi-don kuntouttava työote. Myös Sari Kehusmaa (2016) nosti I&O- kärkihanketilaisuudessa esiin tarpeen kehittää kotihoitoa. Kehusmaan mukaan kotihoidossa tulisi tulevaisuudessa hyödyntää entistä enemmän kuntouttavia palveluita.
Arviointidialogissa käytiin keskustelua siitä, että laadittu kotiutusprosessikaavio on tällä hetkellä vielä melko organisaatiolähtöinen, vaikka potilas onkin mukana prosessin eri vaiheissa. Myös Järnström (2011) on saanut vastaavanlaisia tuloksia tutkimuksessaan, minkä mukaan asiakaslähtöisyys ei toteutunut geriatrisilla vuodeosastoilla. Asiakasläh-töisyyden huomioiminen on kuitenkin olennaista ja etenkin, koska se on yksi leanin pe-ruslähtökohdista (Womack & Jones 1996, 16). Lean-ohjausryhmässä päätettiinkin vielä jatkaa prosessin kehittämistä entistä asiakaslähtöisemmäksi. Kaiken kaikkiaan pidän asia-kaslähtöisyyden toteuttamista nykyisenlaisessa palvelujärjestelmässä haasteellisena.
Asiakaslähtöisyys asetetaan usein tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa, mutta ku-ten tässäkin tutkimuksessa voidaan nähdä, organisaation toiminta voi kuiku-tenkin ilmentää eri asioita. Potilas otetaan sairaalassa aktiivisesti mukaan oman hoidon suunnitteluun ja hänen kanssaan keskustellaan, mutta siitä huolimatta kotiutuspäätöksen tekee lääkäri, vaikka potilas olisi asiasta eri mieltä.
Kehittämistä edistävinä tekijöinä pidettiin sitä, että lean-ohjausryhmä koostui lääketie-teen ja hoitotyön ammattilaisista esimiehineen. Näin ryhmällä oli koko ajan kosketuspinta arjen käytäntöihin, mikä helpotti kehittämistyötä. Kehittämistä estävinä tekijöinä pidet-tiin kiireistä arkea; perustyö eli potilaiden hoitaminen vie kaiken ajan ja ohjausryhmän jäsenet kokivat, ettei kehittämiselle ole tarpeeksi aikaa. Esteenä nähtiin myös se. että ke-hittämistyö on koskenut tähän mennessä vain yhtä aluetta kaupungista. Olisi kuitenkin parempi, jos koko kaupunki toimisi samalla tavalla kotiutusten suhteen.
Tulokset vahvistavat aikaisempien tutkimusten tuloksia siitä, että sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö on merkittävässä roolissa potilaan siirtyessä sairaalasta kotiin ja koti-hoidon asiakkaaksi. Myös aiemmissa tutkimuksissa on huomattu puutteita tiedonkulussa
ja kotiutuksen hyvässä valmistelussa. Mistä kaikesta nämä ongelmat kertovat? Voidaanko niiden osalta vedota kiireeseen työssä vai mistä on kyse, siihen ei saada tällä tutkimuk-sella tyhjentävää vastausta, mutta tämä olisi hyvä aihe jatkotutkimukselle. Tutkimus vah-visti myös ulkomailla saatuja tuloksia siitä, että lean-intervention avulla on mahdollista saada yhteinen käsitys kotiutuksen kulusta ja siinä esiintyvistä hukista. McDermottin ja Vendittin (2015) tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämisellä lean-menetelmiä hyö-dyntäen onnistuttiin myös lyhentämään potilaiden hoitojaksojen pituutta.
Tutkielman teon ajankohta sijoittui vaiheeseen, jolloin keskustelu sosiaali- ja terveyspal-veluiden kehittämisestä ja toiminnan tehostamisesta kävi vilkkaana. Hoidon painopisteen siirtyminen kotiin annettaviin palveluihin asettaa haasteita sairaalasta kotiuttamiselle: mi-ten voidaan varmistaa, että kotiutus sujuu turvallisesti niin, että ikääntynyt asiakas ei jou-tuisi pian kotiuduttuaan uudestaan sairaalaan ja niin, että kotona asuminen kotihoidon turvin on mahdollista? Tämän toimintatutkimuksen aikana pyrittiin parantamaan sairaa-lan ja kotihoidon välistä tiedonkulkua ja myös sairaasairaa-lan henkilökunnan tietoisuutta eri-laisista kotihoidon palveluista. Aika näyttää, millaisia vaikutuksia näillä on potilaan ko-tiutusprosessiin.
Kotihoidon vahvistaminen vaatii resursseja ja hyviä toimintatapoja, jotta asiakkaat voivat asua mahdollisimman pitkään kotona. Tutkimukseni perusteella voin sanoa, että potilaan sairaalasta kotiuttaminen on moniulotteinen ja haasteellinen asia. Tulevan kehitystyön kannalta on tärkeää, että henkilökunnalle annetaan tilaisuuksia osallistua toiminnan ja työnsä kehittämiseen, sillä tämän tutkimuksen perusteella henkilökunta osallistuu mielel-lään ja heillä on myös sitä substanssiosaamista, mitä kehittämistyössä ehdottomasti tarvi-taan. Työkulttuuria on tärkeä ohjata siihen suuntaan, jossa vuorovaikutus ja toiminnan kehittäminen nähdään yhtenä osana työtä potilaiden ja asiakkaiden hoidon rinnalla.
Tutkimuksesta saatujen tulosten pohjalta esitän seuraavat johtopäätökset:
1. Sairaalasta kotiuttamisen prosessi näyttäytyy monitahoisena ja siinä esiintyy monenlaisia haasteita. Yksi tärkeä asia on sairaalan ja kotihoidon yhteistyön li-sääminen. Tarvitaan siten eri ammattiryhmien ja yksikköjen välisiä kokouksia, tiedotusta ja aikaa keskustelulle.
2. Kotiutusta valmisteltaessa on tärkeää olla ajoissa yhteydessä kotihoitoon, jotta kotihoito voi valmistautua kotiutukseen.
3. Kotihoidon tavoitettavuutta tulee parantaa. Potilaan kotiutus saattaa viivästyä kaksikin päivää, jos kotihoidon ohjaajaa ei tavoiteta kotiutusta valmisteltaessa.
4. Tiedonkulkua on syytä parantaa. Yhtenä apuvälineenä on kehittämisprosessin aikana laadittu kotiutuskortti, jonka avulla voidaan varmistaa, että kaikki tärkeät asiat tulevat käsitellyiksi ennen potilaan kotiutumista. Myös sähköisiä sovelluk-sia, kuten Skype on mahdollista hyödyntää hoitokokousten järjestämisessä.
5. Kotiutusten yhteydessä potilaan lääkityksessä on usein virheitä ja muutoksia lää-kitykseen on tehty liian myöhäisessä vaiheessa. Erikoistuville lääkäreille kehittä-misprosessin aikana laadittua ohjetta tulee hyödyntää ja sen mukaisesti lääkäri tarkistaa potilaan lääkityksen ja lääkekortin viimeistään kotiutusta edeltävänä päivänä.
6. Kotiutustilanteessa tulee huomioida laaja-alaisesti potilaan kotitilanne, sosiaali-nen tilanne, taloudellisosiaali-nen tilanne, tarvittavat asunnon muutostyöt ja potilaan jat-kohoito lähetteineen. Erityistä tukea tarvitsevat potilaat tulee tunnistaa ja heihin tulee panostaa korostetusti.
7. Kotiutusta suunniteltaessa arvio potilaan toimintakyvystä tulee tehdä huolelli-sesti, jotta vältytään kotihoidon turhilta kotikäynneiltä. Omatoimisesti liikkuvat potilaat ohjataan terveysaseman palveluiden piiriin.
8. Kotiuttamiseen liittyvää kehittämistyötä tulee jatkaa. Kehitettyä kotiutuksen toi-mintamallia on mahdollista hyödyntää tulevan keskitetyn palvelutarpeen arvi-ointiyksikön toiminnan suunnittelussa.
Tässä tutkimuksessa saatiin tietoa siitä, miten erilaisia lean-menetelmiä voidaan hyödyn-tää terveydenhuollon kontekstissa. Leania terveydenhuollossa on tutkittu jo jonkin ver-ran, mutta jatkotutkimusaiheena olisi mielenkiintoista tutkia esimerkiksi EKSOTEn or-ganisaatioita lean-johtamisen osalta, koska heillä on jo melko pitkä kokemus lean-kehit-tämisestä. Lisäksi olisi mielenkiintoista tutkia asiakaslähtöisyyden tai asiakaskokemuk-sen toteutumista julkisessa terveydenhuollossa, koska asiakas on kuitenkin leanissa kai-ken toiminnan lähtökohta.