Rajaan kotihoidon koskemaan tässä tutkimuksessa vain kunnan järjestämää kotisairaan-hoitoa ja kotipalvelua ja siihen liittyviä tukipalveluja. Kotihoidon tarkoituksena on tukea asiakasta niissä arjen toiminnoissa, joista asiakas ei selviydy itsenäisesti. Kotihoito kattaa asiakkaan hoidon, hoivan ja kuntoutuksen ja sen lisäksi hoitajat huolehtivat asiakkaan kodin siisteydestä ja pyykkihuollosta. Kotikäynneillä hoitajat kannustavat asiakasta oma-toimisuuteen ja tarvittaessa auttavat muun muassa henkilökohtaiseen hygieniaan ja eri-laisiin kodin askareisiin liittyvissä asioissa. (STM 2016b.)
Tärkeä osa asiakkaan hoitoa on lääkehoidosta huolehtiminen ja asiakkaan terveydentilan jatkuva seuranta ja arviointi. Asiakas on oikeutettu saamaan sairaanhoidon osana kotihoi-toa, jos asiakas ei pysty käyttämään muita terveyden- ja sairaanhoidon palveluita, kuten oman terveysaseman avosairaanhoidon palveluita. Kotisairaanhoito on hoito- ja palvelu-suunnitelman mukaista palvelua, jonka myöntämisestä päättää lääkäri. (STM 2016c.) Ko-tipalvelun myöntämisestä sen sijaan päättää kotihoidon ohjaaja, joka toimii kotihoitotii-min lähiesimiehenä. Kaikista kotihoidon palveluista tehdään valituskelpoinen viran-omaispäätös kotihoidon ohjaajan toimesta.
Asiakkaan hoidon tarpeen arviointi on kotihoidon toiminnan suunnittelun lähtökohta.
Asiakkaan tarpeiden arvioimiseksi kotihoidosta tehdään asiakkaan luokse ensin sairaan-
•Lääkehoito
tai terveydenhoitajan tekemä arviointikäynti. Sosiaalihuoltolain (L 1301/2014) mukaan 75 vuotta täyttäneet ovat oikeutettuja pääsemään palvelutarpeen arvioinnin piiriin ei-kii-reellisissä tapauksissa viimeistään seitsemän vuorokauden kuluessa yhteydenotosta. Ar-viointikäynnillä on yleensä mukana asiakas, kotihoidon sairaan- tai terveydenhoitaja ja asiakkaan omainen/läheinen. Arviointikäyntipyyntöjä voi tulla niin sairaalan, lähiomai-sen, ystävän, naapurin kuin myös asiakkaan itsensä kautta. Kotihoitoa, hoivaa ja huolen-pitoa kohdennetaan tänä päivänä ensisijaisesti runsaasti hoitoa ja huolenhuolen-pitoa tarvitseville ikäihmisille ja pitkäaikaissairaille. Mikäli sairaan- tai terveydenhoitaja huomaa arviointi-käynnillä aidon tarpeen kotihoidon käynneille, asiakkaalle aloitetaan kotihoidon palvelut.
Hoidon alkaessa asiakkaalle laaditaan asiakkaan kanssa yhdessä palvelu- ja hoitosuunni-telma, jonka mukaan hoitoa toteutetaan.
Asiakkaiden on lisäksi mahdollista saada erilaisia tukipalveluja kotihoidon kautta, kuten ateriapalvelua, kauppapalvelua, siivousta, turvapuhelinpalvelua ja saunapalvelua. Näiden tarve arvioidaan myöskin arviointikäynnin yhteydessä ja osa näistä palveluista on tulosi-donnaisia. (STM 2016b.) Tämän tutkimuksen kohteena olevassa kotihoidon yksikössä tarjotaan uusimpana palvelumuotona etähoitoa. Osa kotihoidon palveluista voidaan teuttaa etähoitona, jos asiakkaan vointi ja toimintakyky sen mahdollistavat. Etähoitoa to-teutetaan asiakkaan kotiin tuotavan laitteen välityksellä ja asiakas on sekä näkö- että pu-heyhteydessä etähoitajaan. Etähoitaja ottaa asiakkaaseen yhteyden sovitusti palvelu- ja hoitosuunnitelman mukaisesti ja on avuksi muun muassa lääkkeidenotossa, ruokailussa tai esimerkiksi tuolijumpassa. (Kotihoidon esite 2016.)
Asiakkaan oman toimintakyvyn tukeminen on kotihoidossa ensisijaisen tärkeää kotona asumisen mahdollistamiseksi. Kotihoidon hoitajat toteuttavat hoitotyötä kuntouttavalla työotteella niin, että asiakkaan omaa toimintakykyä ylläpidetään ja asiakasta ohjataan sel-viytymään mahdollisimman omatoimisesti päivän askareista ja toiminnoista. Myös omai-set ja läheiomai-set pyritään ottamaan mahdollisuuksien mukaan asiakkaan hoitoon ja huolen-pitoon. Jokaiselle kotihoidon säännölliselle asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja, joka käy asiakkaan luona säännöllisesti. Vastuuhoitajan tehtävänä on myös seurata palvelujen to-teutumista ja arvioida asiakkaan tilannetta säännöllisesti.
3.4 Kotiuttaminen ja kotiutusprosessi
Sairaalasta kotiutumiseen liittyen käytetään kirjallisuudessa useita eri käsitteitä, jotka ovat kuitenkin melko lähellä toisiaan. Suomalaisessa tutkimuksessa esim. Lämsä (2013) on käyttänyt käsitettä kotiuttaminen tutkiessaan potiluutta sairaalan osastolla. Sekä Ham-mar (2008) että Koponen (2003) sen sijaan puhuvat väitöskirjoissaan kotiutumisesta, jolla he tarkoittavat sairaalasta kotiin siirtymistä. Suomen kielen sanakirjan mukaan termi ”ko-tiuttaa” on määräämistä tai päästämistä palaamaan kotiin. Kotiutumista sen sijaan pide-tään kotiin palaamisena. (Nurmi, Rekiaro & Rekiaro 1992.) Näiden kahden käsitteen erona pidän tapahtumassa olevaa toimijaa. Kotiuttamisessa aktiivisena toimijana on sai-raalan henkilökunta, jossa lääkäri päättää ja määrää kotiuttamisen ajankohdasta, kun taas kotiutumisen keskiössä on asiakas, joka pääsee sairaalasta kotiin. Englanninkielisissä tut-kimuksissa käytetään kotiuttamiseen liittyen yleisesti discharge- ja transition-käsitteitä.
Tämän tutkimuksen painopiste on kotiuttamisessa, koska tutkimuksen kohteena on ter-veydenhoidon toimijoiden toteuttama kotiutusprosessi.
Kotiutusprosessilla tarkoitetaan prosessia, joka alkaa jo siitä hetkestä, kun potilas saapuu sairaalan vuodeosastolle ja jatkuu koko hoitojakson ajan päättyen lopulta potilaan siirty-miseen jatkohoitopaikkaan tai kotiin. Kotiutuksen suunnittelu yhdessä potilaan kanssa tulisi aloittaa jo heti siinä vaiheessa, kun potilas otetaan sisälle vuodeosastolle. (Nord-mark, Soderberg & Skär 2015.) Nopea kotiuttaminen on sairaalan toiminnan kannalta kustannustehokasta ja toisaalta potilaan toimintakyvyn säilymisen kannalta merkittävää.
Mitä pidempään potilas on sairaalassa, sen haasteellisempaa potilaan on todennäköisesti palata kotiin, missä potilas joutuu selviytymään arkirutiineista itsenäisemmin kuin sairaa-lahoidossa.
Sairaalasta kotiuttaminen on moniulotteinen ja -toimijainen hoidon prosessi, joka muo-dostuu erilaisista toiminnoista ja vaiheista. Huolellisesti suunnitellulla kotiutusprosessilla voidaan helpottaa potilaan siirtymistä sairaalasta kotiin ja vaikuttaa myös siihen, ettei po-tilas joutuisi palaamaan sairaalaan uudestaan. Lin on nimennyt työryhmänsä kanssa (2012) kotiutusprosessiin liittyen seitsemän vaihetta, joita ovat 1) identifiointi, 2) arvi-ointi, 3) tavoitteen asettaminen, 4) suunnittelu, 5) toteutus, 6) koordinointi ja 7) arviointi.
(vrt. Mabire, Büla, Morin & Goulet 2015, 454.) Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessia
tarkastellaan vaihe vaiheelta arvovirtakartoituksen kautta, mitä käsitellään tarkemmin lu-vussa viisi.
Kotiuttamisen apuvälineenä käytetään yleensä kotiutussuunnitelmaa, joka voidaan tehdä osana potilaan hoitosuunnitelmaa (Bauer, Fitzgerald, Hasler & Manfrin 2009). Tämän tutkimuksen kaupunginsairaalassa kotiutusta suunnitellaan moniammatillisesti, jolloin osallisena on niin potilas, osastonlääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, kuin myös sosi-aalityöntekijä ja mielellään myös potilaat omaiset. Suunnitelmaan määritellään hoidon tavoitteet sisältäen lisäksi hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin. Potilaan kanssa suunnitellaan yhdessä alustava päivä kotiuttamiselle ja käydään keskustelua mahdolli-sista kotihoidon palveluista potilaan tarpeen mukaisesti. Sairaala on yhteydessä kotihoi-toon ennen kotiuttamista, jolloin käydään läpi mahdollinen apuvälineiden tarve ja asun-non muutostyöt (esimerkiksi kynnysten poistaminen liikkumisen helpottamiseksi). Yh-teisellä suunnittelulla saadaan kaikille osapuolille yhteinen näkemys potilaan tilanteesta ja mahdollisesta palveluiden tarpeesta (ks. Denson, Winefield & Beilby 2013). Monissa sairaaloissa on myös sovittu osaston tai yksikön kotiutuskriteereistä, joiden perusteella potilaita voidaan kotiuttaa (ks. esim. Lämsä 2013). Tämän tutkimuksen kaupunginsairaa-lalle ei ole laadittu yhtenäisiä kotiutuskriteerejä.
Hyvällä potilasohjauksella ja erilaisilla hoitoon liittyvillä ohjeistuksilla voidaan edesaut-taa onnistunutta potilaan kotiutusta. Suunnittelussa voidaan käyttää apuna esimerkiksi kotiutuksen tarkistuslistaa, jolloin kaikki olennaiset asiat tulevat huomioiduksi eikä hoi-tajan tarvitse toimia muistinsa varassa. Myös potilaan sosiaalinen elämä tulisi huomioida kotiutusvaiheessa, koska yksinäisyys ja turvattomuuden kokemukset ovat vanhuksilla niin yleisiä (Hammar 2008, 94–95). Yksinäisille vanhuksille on Suomessa saatavilla esi-merkiksi kolmannen sektorin tarjoamia ystäväpalvelua, asioimisapua ja erilaista ryhmä-toimintaa kuntalaisille avoimissa palvelukeskuksissa. Joissakin sairaaloissa on hyödyn-netty myös vapaaehtoistoimintaa hyvin tuloksin (Hartikainen 2009).
Turvallisen kotiutuksen lähtökohtana on se, että potilaan kotiutus tehdään oikeaan aikaan.
Liian varhainen kotiutus voi johtaa uuteen osastohoitojaksoon, kun taas viivästyneestä kotiutuksesta voi aiheutua potilaille toimintakyvyn alenemista, epätietoisuutta ja stressiä
(Lämsä 2013, 109). Tämän tutkimuksen vuodeosastoilla järjestetään kerran viikossa mo-niammatillinen kuntoutuskokous, jossa kartoitetaan potilaan toimintakyky ja suunnitel-laan jatkohoitoa sekä päätetään potisuunnitel-laan kotiutuspäivä.
Sairaalasta kotiuttaminen on eri yksikköjen ja muiden toimijoiden rajapintojen kriittisim-piä solmukohtia. Kotiuttamisen onnistuminen edellyttää onnistuneen hoidon ja kuntoutu-misen lisäksi onnistuneita rajojen ylittämisiä ja hyvää yhteistyötä eri toimijoiden välillä.
Sairaalasta kotiuttamiseen liittyvinä rajapintoina voidaan nähdä ensinäkin eri ammatti-ryhmien väliset rajat, kuten lääkäreiden, hoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja fysioterapeut-tien väliset rajat (Duner 2013; Connolly, Deaton, Dodd, Grimshaw, Hulme, Everitt &
Tierney 2010; Suominen & Tuominen 2007, 81; Hänninen 2007, 21), sairaalan henkilös-tön ja potilaan välinen raja (Mabire ym. 2015; Parke & Chappell 2010), eri yksiköiden välinen raja (ks. esim. Nordmark, Zingmark & Lindberg 2016; Hammar 2008) ja vielä hoitoalan ammattilaisten ja omaisten välinen raja (Akroute & Bondas 2016; Dyrstad, Laugaland & Storm 2015).
Turvallisen ja oikea-aikaisen kotiutuksen edellytyksenä on kaikkien toimijoiden välinen sujuva yhteistyö, joka muodostuu riittävästä ja oikea-aikaisesta tiedonkulusta, yhteisistä toimintaperiaatteista ja kotiutuskriteereistä, moniammatillisesta tiimityöskentelystä, sel-keästä vastuunjaosta ja työntekijöiden konsultointimahdollisuudesta (Lin 2013). Kotiu-tuksiin liittyy kuitenkin myös monenlaisia haasteita. Lämsän (2013, 108–109) mukaan sairaalat ovat Suomessa ja muuallakin maailmalla kovan paineen alla pyrkiessään mah-dollisimman tehokkaaseen toimintaan. Tämä on johtanut lisääntyvään ja nopeutuvaan sai-raaloiden läpivirtaukseen, jatkohoitoaikojen lyhentymiseen ja kotiutusten lisääntymiseen.
(ks. myös Martin, Street, Han & Hutton 2016; Kato, Kondo, Okubo & Hasegawa 2016.)
Kotiutusprosessia voidaan lähestyä myös laadun näkökulmasta. Suomessa suuri määrä terveydenhuollon yksiköitä käyttää tänä päivänä HaiPro-vaaratapahtumien raportointijär-jestelmää. HaiPro-termi muodostuu sanoista haittatapahtumien raportointiprosessi ja se on suunniteltu potilasturvallisuuden kehittämiseen. Haipro- raportointijärjestelmästä saa-dun tiedon avulla terveydenhuollon organisaatio voi oppia yksikössään tapahtuneista vaa-ratapahtumista, kerätä tietoa läheltä piti -tilanteista sekä haittatapahtumista. Raportoinnin avulla pyritään kehittämään toimintaa ja estämään samojen virheiden toistuminen.
(Knuuttila, Ruuhilehto & Wallenius 2007, 15.) Tämän tutkimuksen kohdeorganisaatiossa
HaiPro-järjestelmää käytetään myös kotiutuksiin liittyen, jolloin sairaala saa tiedon siitä, jos asiakkaan kotiutuksessa jokin asia on epäonnistunut.
Hammar (2008) on lisäksi tuonut esiin, että keskeisimmät kotiutuksiin ja kotihoitoon liit-tyvät ongelmat ovat tiedonkulun katkokset, potilaan hoitoon liitliit-tyvät epämääräiset tavoit-teet ja eri tahojen väliset vastuunjaot sekä erilaisten palveluiden yhteen sovittamisen ja koordinoinnin ongelmat. (ks. myös Hesselink ym. 2014.) Nämä haasteet vaikuttavat mer-kittävästi potilaan saamaan hoitoon, mutta samaan aikaan ne tuntuvat ymmärrettäviltä, koska kotiutusvaiheessa on niin monta toimijaa mukana ja sairaaloiden potilasvirta on suuri.
Kotiutuksen onnistumiseksi sairaalan henkilökunnan tulisi tunnistaa jo hoitojakson ai-kana ne potilaat, joiden kotiuttaminen saattaa olla haasteellista, ja joilla on todennäköi-sesti ongelmia kotona pärjäämisessä (Hunt 2016). Esimerkiksi muistisairaspotilas tai pit-kään tai toistuvasti sairaalahoidossa ollut potilas voi olla riskikotiutuja. Kotiutumisen tu-kemisen edellytyksenä on potilaan kokonaistilanteen huolellinen arviointi. Hoitohenki-löstö tarvitseekin laaja-alaisesti tietoa potilaan taustasta ja aiemmista hoitojaksoista. Mi-käli kotiutusta ei ole valmisteltu huolellisesti ja potilaan toimintakykyä ei ole varmistettu, saattaa seurauksena olla se, että potilas joutuu palaamaan uudestaan sairaalaan (Hesselink ym. 2014; Berenson ym. 2012; Gonçalves-Bradley, Lannin, Clemson, Cameron & Shep-perd 2013).
Sari Kehusmaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta toi I & O-kärkihanketilaisuudessa esiin, että kotihoidon tulisi tulevaisuudessa tarjota asiakkaille huomattavasti nykyistä enemmän kuntouttavia palveluita (Kehusmaa 2016). Turjamaan (2014) väitöstutkimuk-sessa kotihoidon hoitajien työ näyttäytyi vielä rutiininomaisena ja toimenpidekeskeisenä, ja hoidolla pyrittiin pääasiassa vastaamaan vain asiakkaan fyysisiin tarpeisiin. Iäkkään väestön kotona asumisen lisääminen vaatii yksilöllisemmin suunniteltuja kotihoidon ja myös muiden toimijoiden palveluita, joissa huomioidaan myös asiakkaan omat voimava-rat. Voimavaralähtöisyys kattaa iäkkäiden asiakkaiden sosiaalisen tilanteen huomioimi-sen ja muiden asiakkaan arkeen liittyvien osa-alueiden huomioimihuomioimi-sen.
3.5 Sairaalasta kotiuttaminen tutkimuskohteena
Tässä luvussa tarkastelen sekä kansallista että kansainvälistä tutkimusta liittyen sairaa-lasta kotiuttamiseen. Tutkimukset on koottu tiivistetysti taulukkoon liitteessä 1. Tauluk-koon on kirjattu kunkin tutkimuksen tarkoitus, tutkimusmenetelmät ja tutkimuksen kes-keiset tulokset. Sairaalasta kotiuttamista on tutkittu kohtalaisen paljon, mutta suomalaiset tutkimukset ovat pääosin pro gradu- ja ammattikorkeakoulujen opinnäytetyötasoisiatut-kimuksia ja lähestymistapa niissä on ollut kvalitatiivinen (Jalonen 2014; Laakkonen 2013; Tekkala & Tolvanen 2013; Ketola 2010).
Aiheeseen liittyen on kuitenkin tehty lähivuosina myös muutama väitöskirjatasoinenkin tutkimus. Tuoreimpana näistä on Palosen (2016) tutkimus, jossa kehitettiin hypoteettinen malli päivystyspoliklinikalta kotiutuvien iäkkäiden potilaiden ja heidän läheisten ohjauk-seen. Järnström (2011) on lähestynyt aihetta asiakaslähtöisyyden näkökulmasta ja Silven-noinen-Nuora (2010) hoitoketjujen vaikuttavuuden näkökulmasta. Myös Hammar (2008) on tutkinut vaikuttavuutta kotihoidon ja kotiutumiskäytäntöjen osalta. Lämsä (2013) sen sijaan on tutkinut etnografisessa väitöskirjassaan potilaana olemista sairaalaosastolla.
Näissä väitöskirjoissa on käytetty sekä laadullista että määrällistä lähestymistapaa. Ylei-simpiä aineistonhankintamenetelmiä olivat haastattelut, kyselyt ja havainnointi ja tutki-musten kohteena on ollut julkinen organisaatio.
Tutkimustulokseksi on saatu, että potilaiden kotiuttamiskäytäntöihin tulisi laatia lä-pinäkyvät ja yleisesti hyväksytyt kotiutuskriteerit sekä selkeä kotiuttamisen malli. (Lämsä 2013, 153.) Samanlaisia tuloksia on saatu myös ulkomailla (Koehler, Richter, Young-blood, Cohen, Prengler, Cheng & Masica 2009; Makowsky, Koshman, Midodzi & Tsu-yuki 2009; Coleman, Parry, Chalmers & Min 2006). Järnströmin (2011) tutkimuksessa saatiin mielenkiintoinen tutkimustulos. Tutkimuksen mukaan asiakaslähtöisyys toteutui geriatrisilla osastoilla heikosti ja potilaat saattoivat kokea itsensä ulkopuolisiksi kotiutus-tilannetta suunniteltaessa. Tulos kuvastaa mielestäni hyvin sitä, miten toiminta saattaa huomaamatta muuntua organisaatiolähtöiseksi, vaikka pyrkimyksenä yleensä kuitenkin on pitää potilas/asiakas keskiössä ja kaiken toiminnan lähtökohtana.
Lisäksi Silvennoinen-Nuoran (2010) tutkimuksessa nousi esiin, että potilaan kotitilan-netta ei selvitetty tarpeeksi hyvin kotiutusta suunniteltaessa ja että potilaat tarvitsisivat
selkeät toimintaohjeet ja tiedon, kehen voi tarvittaessa olla yhteydessä ongelmien ilme-tessä. Hammarin (2008) väitöskirjan aiheena on palvelujen integroiminen kotihoidon ja kotiuttamisen yhteydessä sekä PALKO-mallin vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus.
Saatujen tulosten mukaan kotiuttamis- ja kotihoitokäytäntöjä kehittämällä PALKO-mallin mukaisesti, kunnissa on mahdollista tuottaa palveluja ikääntyneelle väestölle en-tistä tehokkaammin. Palosen (2016) tutkimuksessa tuli esiin, että potilaiden ja omaisten saama ohjaus kotiutumisen yhteydessä oli riittämätöntä.
Kansainvälisessä tutkimuksessa kotiuttamista on lähestytty erilaisten arviointityökalujen (Tseng, Lin, Chen & Chen 2016), kotiutuksen suunnittelun (Gonçalves-Bradley ym.
2016; Nordmark ym. 2016; Mabire ym. 2015), tiedonkulun (Nordmark ym. 2015) ikään-tyneiden potilaiden osallistumisen (Dyrstad ym. 2014), kotiutuksiin liittyvien ongelmien (Hesselink ym. 2014; Parke & Chappell 2010) ja kotiutusten valmistelujen (Connolly ym.
2010) näkökulmasta. Näissä tutkimuksissa oli käytetty sekä määrällisiä että laadullisia menetelmiä. Tyypillisiä aineistonkeruumenetelmiä oli kyselylomaketutkimus ja haastat-telut, myös havainnointia oli käytetty kahdessa tutkimuksessa. Yhdessä tutkimuksessa oli käytetty myös satunnaistettua kontrolloitua koetta.
Tutkimustuloksissa nousee ymmärrettävästi huolellisen kotiutuksen suunnittelu, missä huomioidaan potilaan kokonaistilanne sairaanhoidosta koti- ja sosiaalisen tilanteen kar-toittamiseen. (Tseng ym. 2016.) Yksi tärkeä seikka kotiutuksen suunnittelussa on tiedon-kulun varmistaminen ja eri ammattiryhmien roolien ja vastuiden selkiyttäminen. Hoito-kokousta pidettiin hyvänä tiedon välittämisen keinona edellyttäen, että siihen osallistuu sekä kotiuttavan yksikön että vastaanottavan yksikön henkilökuntaa. (Gonçalves-Bradley ym. 2016; Nordmark ym. 2016; Mabire ym. 2015; Nordmark ym. 2015.)
Osallistumiseen liittyen tutkimuksissa tarkasteltiin sekä potilaan omaa osallistumista että myös potilaan omaisen osallistumista kotiutusprosessissa. Mabire työryhmineen (2015) totesivat, että potilaiden ja ammattilaisten vuorovaikutus oli vähäistä kotiutusta suunni-teltaessa (ks. myös Parke & Chappell 2010). Toisaalta Dyrstad kollegoineen (2014) huo-masivat tutkimuksessaan, että potilaita ei haitannut se, etteivät he ole aktiivisesti suunnit-telussa mukana, koska he luottavat ammattilaisen arvioon oikeasta kotiuttamisen ajan-kohdasta. Sen sijaan omaiset toivoivat, että myös heidät huomioitaisiin päätöksiä tehtä-essä.
4 PROSESSIJOHTAMINEN
Tämän tutkimuksen teoreettiseen keskiöön nousee prosessijohtaminen ja erityisesti yksi sen koulukunnista; lean-johtaminen. Tässä luvussa syvennyn prosessijohtamiseen liitty-vään käsitteistöön ja siihen, miten prosesseja voidaan johtaa. Tässä tutkimuksessa hyö-dynnetään kotiutusprosessin kehittämisessä lean-menetelmää, jonka juuret voidaan löy-tää prosessijohtamisesta. Luvun aluksi tarkastelen prosesseihin ja prosessijohtamiseen liittyviä käsitteitä ja sen jälkeen tarkastelen niin prosessijohtamisen historiaa, erilaisia prosessijohtamisen koulukuntia kuin myös sitä, miten nämä eri koulukunnat suhteutuvat toisiinsa.
4.1 Prosessi ja prosessijohtamisen käsitteet
Mitä prosessilla ja prosessijohtamisella oikeastaan tarkoitetaan? Prosesseja ja prosessi-johtamista on mahdollista kuvata monin eri tavoin ja kirjallisuudesta on löydettävissä eri-laisia määrittelyjä näistä käsitteistä. Karlöfin (1999, 344) määritelmän mukaan prosessi koostuu eri työvaiheista, jotka yhdistävät organisaation erilaiset toiminnot yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Myös Lecklinin (2006, 123) näkemys on samansuuntainen. Prosessi on toimintaketju, jossa työntekijöiden osatehtävien suorittamisen kautta muodostuu proses-sin kokonaistehtävä. Prosessissa voidaan havaita siten sen alku ja loppu ja siitä muodos-tuu näin vaiheittain yhtenäinen kokonaisuus. Organisaatioiden prosessit jaetaan yleensä ydin- ja tukiprosesseihin (Lecklin 2006, 130). Ydinprosessi koostuu erilaisista toiminto-ketjuista, joiden avulla pyritään tuottamaan asiakkaille lisäarvoa. Esimerkkinä terveyden-huollon ydinprosessista voisi olla terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, joka voi pitää sisällään sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palveluita. Tukiproses-seiksi sen sijaan luetaan ne toiminnot, jotka tukevat ydinprosessien toteuttamista, mutta eivät varsinaisesti näy asiakkaalle. Näistä esimerkkeinä henkilöstöhallinto, taloushallinto ja tietohallinto.
Hannus (1994, 41) puhuu prosessijohtamisen teoksessaan liiketoimintaprosesseista ja nä-kee prosessin tapahtumasarjana, jossa asiakkaan tarve sijoittuu prosessin alkuun ja pro-sessin lopussa asiakkaan tarpeeseen vastataan. (ks. myös Hammer & Champy 1994, 34.) Organisaation toiminnan kannalta on tärkeää, että kaikki työntekijät käsittävät kunkin
työvaiheen merkityksen ja että asiakas on prosessin keskiössä. Tällöin prosessia tarkas-teltaessa prosessissa on mahdollista huomata uudenlaisia ongelmia, ja sitä kautta organi-saation toimintatapoja voidaan lähteä kehittämään ja muuttamaan.
Hannuksen (1994, 4) mukaan prosessijohtamisessa on kyse organisaation ydinprosessien uudistamisesta ja sitä kautta tapahtuvasta suorituskyvyn paranemista. Prosessijohtami-sessa organisoidutaan funktionaalisen organisaation sijaan prosesseittain ja sen keskiössä on asiakaslähtöisyys ja tavoitteellinen sekä suunniteltu toiminta. (Kiiskinen, Linkoaho &
Santala 2002, 29–30.) Puhtaimmillaan prosessiorganisaatiot ovat organisoitu prosesseit-tain. Niissä prosessien toiminnoista huolehtivat prosessinomistajat, jotka työskentelevät osana prosessiverkkoa. Prosessin omistajalla ja sen osaomistajilla on vastuu koko proses-sin toimivuudesta aina siitä lähtien, kun henkilö tulee sairaalaan ja hänen lähtiessään sieltä pois. Prosessien johtamisessa ollaan ensisijaisesti kiinnostuneita tavoitteiden saavuttami-sesta, ongelmien ratkaisemisaavuttami-sesta, sopivien mittareiden valinnasta, tulosten tarkastelusta ja korjaavien toimenpiteiden tekemisestä tarpeen mukaan. (Lecklin 2006, 148–150.)
Prosessijohtamiseen liittyvään kirjallisuuteen paneutuessa voi huomata, että tyypillisesti prosessijohtaminen sijoitetaan tuotantotalouden tieteenalaan ja yritysmaailmaan, mutta nykypäivänä sitä sovelletaan yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa ja myös julkisella sektorilla. (Lillrank 2013; Hellström, Lifvergren & Quist 2010; Tevameri 2010.) Lillrank (2013, 10) on tarkastellut liiketoimintaprosessien lisäksi myös terveyden-huollon prosesseja. Terveydenhuollossa prosessit voivat liittyä esimerkiksi akuuttitoon, terveyskeskuslääkärin vastaanotakuuttitoon, kirurgiaan, tai esimerkiksi pitkäaikaiseen hoi-toon. Hoidon ollessa hyvin moniulotteista ja myös nopeasti muuttuvaa, terveydenhuollon haasteeksi muodostuu se, ettei kaikkia mahdollisia prosesseja ole välttämättä mahdollista kuvata.
Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessi käynnistyy potilaan saapuessa sairaalan vuodeosas-tolle. Potilaan sairaudesta ja hoidon vasteesta riippuen kotiutusta suunnitellaan hyvissä ajoin. Pyrkimyksenä on tehostaa sairaalan toimintaa ja toisaalta myös ylläpitää potilaiden toimintakykyä niin, ettei sairaalassa vietetty aika passivoisi potilasta, vaan hän pysyisi aktiivisena toimijana ja pystyisi siten siirtymään turvallisesti sairaalaympäristöstä kotiin.
4.2 Prosessijohtamisen koulukunnat
Organisaation ydinprosessien uudistamisessa on mahdollista hyödyntää erilaisia proses-sijohtamisen koulukuntien lähestymistapoja ja menetelmiä. Hannus (1994, 30) jakaa nämä koulukunnat kuuteen eri suuntaukseen ja niitä ovat 1) laatujohtaminen, 2) aikaan perustuva johtaminen, 3) tarjontaketjun hallinta ja logistiikka, 4) toimintojohtaminen, 5) lean-johtaminen ja viimeisenä 6) liiketoimintaprosessien uudelleensuunnittelu. Näiden eri koulukuntien peruskäsitteistö on lähellä toisiaan ja merkittäviä eroja koulukuntien vä-lillä on havaittavissa vain vähän. Lähtökohtaisesti kaikissa niissä on pyrkimyksenä pro-sessilähtöisen toiminnan uudistaminen erilaisten työkalujen avulla.
Laatujohtamista (Total Quality Management, TQM) pidetään prosessijohtamisen koulu-kunnista vanhimpana ja se on lähtöisin Japanista Kaoru Ishikawan ottaessa prosessijoh-tamisen keskeiset käsitteet käyttöön 1950-luvulla (Lillrank 1990, 33–34). Laatujohtami-sen avainsanoja ovat asiakaslähtöisyys ja prosessin jatkuva parantaminen. Näiden osalta laatujohtaminen tulee hyvin lähelle lean-johtamista, kuten myöhemmin voidaan havaita.
Asiakkaan kokema laatu muodostuu odotusten ja kokemusten erotuksen kautta. Johtami-sen näkökulmasta laatujohtamiJohtami-sen tavoitteena on prosessien kehittäminen tehokkaiksi ja poistaa prosessissa ilmenevät epäkohdat ja ylimääräinen työ. (Hannus 1994, 131.)
Aikaan perustuva johtaminen (Time Based Management, TBM) sen sijaan pohjautuu pro-sessilähtöisyyteen, ja sen kriittisenä resurssina ja keskeisenä suoritustekijänä on aika.
Siinä pyritään tuotteiden ja palveluiden läpimenoaikojen radikaaliin parantamiseen tuot-tamatonta aikaa minimoimalla. Tavoitteena on, että kehittämisprojektien uudet palvelut ja innovaatiot saataisiin mahdollisimman nopeasti markkinoille. (Hannus 1994, 153.) Kolmantena koulukuntana Hannus (1994) esittää tarjontaketjun hallinnan ja logistiikan (Supply Chain Management, SCM), jossa tarkastellaan tuotantoketjun läpileikkaavaa operatiivista prosessia (tilaus, toimitus, tuotannonohjaus, alihankinta, kuljetukset ja va-rastointi). Tässä johtamisen mallissa toiminnan kehittämisen ja parantamisen keinoina pidetään aikaan perustuvan johtamisen ja laatujohtamisen periaatteita.
Toimintojohtamista (Activity Based Management, ABM) sen sijaan pidetään kehittämi-sen ja operatiivikehittämi-sen johtamikehittämi-sen prosessilähtöikehittämi-senä lähestymistapana. Toimintojohtamikehittämi-sen
taustalla on toimintoperusteinen kustannuslaskenta, jonka tavoitteena on ollut yleiskus-tannusten parempi kohdistettavuus. (Lumijärvi 1993; Karlöf 1999, 240.) Toimintojohta-misella pyritään kustannustehokkuuden lisäksi asiakastyytyväisyyden parantamiseen, korkeaan laatuun, lyhyisiin läpäisyaikoihin sekä täsmällisyyteen toimitusten osalta. (Han-nus 1994, 193 ja 199.) Viidentenä prosessijohtamisen koulukuntana Han(Han-nus (1994) mai-nitsee lean-johtamisen, joka sijoittuu ajallisesti samaan aikakauteen laatujohtamisen kanssa. Lean-johtaminen toimii osana tämän tutkimuksen teoreettista viitekehystä ja sii-hen palataan tarkemmin luvussa viisi.
Koulukunnista viimeisenä Hannus (1994, 222–223) esittelee liiketoimintaprosessien delleensuunnittelun (Business Process Re-engineering, BPR). Teknologialähtöisessä uu-delleensuunnittelussa kaiken toiminnan lähtökohtana on nykyisten toimintatapojen ja ydinprosessien kyseenalaistaminen, missä uudet tietojärjestelmät rakennetaan vasta uu-distettujen toimintaprosessien jälkeen. Toiminnan uudelleen rakentaminen ei siten muo-dostu vähitellen prosesseja kehittämällä, vaan siinä koko prosessi suunnitellaan alusta loppuun uudenlaiseksi (Hammer & Champy 1994, 105; ks. myös Kvist, Arhomaa, Järve-lin & Räikkönen 1995, 111).
Koulukuntia vertailtaessa voidaan havaita, että yksi merkittävin ero näiden välillä on ta-voiteltavassa muutoksessa. Pyrkimyksenä voi olla toteuttaa suuria muutoksia nopeasti, jolloin prosessit suunnitellaan radikaalisti uudenlaisiksi. Toisena vaihtoehtona on taas prosessien jatkuva parantaminen vaiheittain ja ajatuksena on, että prosessia ohjataan ha-luttuun suuntaan aina tarpeen mukaan. Radikaali toiminnan uudelleen suunnittelu ja jat-kuva parantaminen eivät sulje toisiaan kehittämisvaihtoehtoina pois, vaan niitä voidaan hyödyntää erilaisissa tilanteissa ja myös toisiaan täydentäen. TQM, ABM ja lean-johta-minen pyrkivät muutokseen jatkuvan parantamisen kautta. Sen sijaan TBM, SCM ja BPR liittyvät prosessien ja toiminnan radikaaliin uudelleen suunnitteluun.
4.3 Prosessijohtaminen Suomessa
Käsitteenä prosessijohtaminen on tullut johtamispuheeseen noin 1980-luvun puolivälissä Michael E. Porterin arvoketjuajattelun myötä (Porter 1985, 54). Suomessa prosessijohta-minen on tullut osaksi julkishallintoa kuitenkin vasta 2000-luvulla (Virtanen & Wennberg