Sairaalasta kotihoitoon : toimintatutkimus kotiutusprosessin kehittämisestä lean-menetelmiä hyödyntäen

SAIRAALASTA KOTIHOITOON

Toimintatutkimus kotiutusprosessin kehittämisestä lean-menetelmiä hyödyntäen

Joanna Koski

Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Maaliskuu 2017

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede

KOSKI, JOANNA: Sairaalasta kotihoitoon. Toimintatutkimus kotiutusprosessin kehittä- misestä lean-menetelmiä hyödyntäen.

Pro gradu -tutkielma, 111 sivua, 13 liitettä (22 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Anneli Hujala

YTT Sanna Laulainen Maaliskuu 2017

Avainsanat: prosessijohtaminen, lean-johtaminen, kotiuttaminen, kehittäminen, sairaala, kotihoito, toimintatutkimus

Lean-johtaminen on saanut alkunsa autoteollisuudesta 1950-luvulla ja sitä on sovellettu viimeisen kymmenen vuoden aikana yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia ja kehittää sairaalasta kotiuttamisen prosessia lean-menetelmiä hyödyntäen erään kaupungin kaupunginsairaalan ja kotihoidon yksi- köissä. Tutkimuksen tehtävänä oli kuvata, miten kotiuttaminen kotihoitoon toteutuu ja tunnistaa, millaista hukkaa kotiutusprosessissa esiintyy ja miten kotiutusprosessia on mahdollista kehittää lean-menetelmien avulla. Tavoitteena oli luoda kotiuttamisen toi- mintamalli kaupunginsairaalan ja kotihoidon välille.

Tutkimus toteutettiin vuosien 2016–2017 aikana toimintatutkimuksellisella otteella kak- sivaiheisesti. Ensimmäisessä vaiheessa toteutettiin kysely kotihoidon hoitajille ja heidän lähiesimiehilleen ja lisäksi järjestettiin kaksipäiväiset lean-työpajat sairaalan ja kotihoi- don henkilöstölle kotiutusprosessin kehittämiseksi. Toisessa vaiheessa kehittäminen jat- kui lean-ohjausryhmän palavereissa. Tutkimuksen pääaineistot muodostuvat kotihoidon henkilöstölle tehdystä kyselystä (N=106), hukkaseurannasta (N=7) ja -harjoituksista (N=5) ja yhdestä kehittämiseen liittyvästä arviointidialogista. Kvantitatiivinen aineisto analysoitiin tilastollisin menetelmin ja kvalitatiiviset aineistot sisällönanalyysin avulla.

Kyselytutkimuksen tulosten mukaan kotiuttaminen ei toteutunut niin sujuvasti kuin olisi toivottavaa. Niin potilaan jatkohoidosta huolehtiminen, ennakkovalmistelujen toteuttami- nen kuin myös sairaalan ja kotihoidon yhteistyö jäivät puutteelliseksi. Merkittävin hukka kotiutusprosessissa muodostui odottamisesta (potilaan hoito, yhteydenotto kotihoitoon, potilaan koti ja omaiset), turhasta liikkeestä (turhista käynneistä) ja virheistä (tiedonkulun katkokset ja lääkitysvirheet). Toimintatutkimuksen päätuloksena muodostui kotiuttami- sen toimintamalli.

Kotiutusprosessi näyttäytyy tässä tutkimuksessa monitahoisena ja siinä esiintyy erilaisia haasteita. Yksi keskeinen kehittämiskohde on yksiköiden välisen tiedonkulun parantami- nen, jossa voi hyödyntää kotiutuskorttia. Kotiutusta suunniteltaessa yhteydenotto kotihoi- toon tulisi tapahtua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta kotihoito ehtii tekemään valmisteluja kotiutuksen suhteen. Suunnittelussa tulee huomioida laaja-alaisesti potilaan kokonaistilanne, ja potilaan lääkitys tulee tarkistaa hyvissä ajoin ennen kotiutusta. Tutki- muksesta saatuja tuloksia on mahdollista hyödyntää muissa terveydenhuollon yksiköissä ja esimerkiksi keskitetyn palveluohjausyksikön suunnittelussa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies, Department of Health and Social Management, health management sciences KOSKI, JOANNA: From hospital to home care. Action research on development of hospital discharge process using lean tools.

Master's thesis, 111 pages, 13 appendices (22 pages) Thesis Supervisors: PhD, Anneli Hujala

PhD, Sanna Laulainen

March 2017 Keywords: Process management, Lean-management, Hospital discharge, Development,

Hospital, Home care, Action research

Lean management originated in the car industry in the 1950’s but has been applied in many environments since then, including healthcare in the past decade. Lean focuses on employee engagement and customer value through continuous improvements. The aim of this study was to examine and develop discharge process from hospital to home care with lean tools in two primary health care units. The purpose of the study was to describe the implementation of the discharge process and to find out which forms of lean waste exist in the process. Furthermore, the aim was to create a hospital discharge model be- tween a city hospital and a home care unit.

The research was implemented as an action research during 2016–2017. The empirical implementation had two phases. In phase one, the data was collected using a survey from home care nurses and their supervisors followed by two lean-workshops for the hospital and home care personnel in which the discharge process was developed. In phase two, process development continued in steering group’s meetings. The main research data con- sisted of a survey (N=106), lean-workshop’s waste exercises (N=5) and lean waste iden- tification tables (N=7), and one evaluation dialogue. The quantitative data was analyzed statistically and the qualitative data by content analysis.

Results of the survey show that all three components (taking care of the follow-up care, advance preparations and collaboration between hospital and home care) which were identified were found to be insufficient. The respondents reported different kinds of lean waste in the discharge process. The most significant waste consisted of waiting (patient care, contacting home care, patient’s home environment and relatives), unnecessary mo- tion (home visits) and defects (problems in communication between the units, and medi- cation errors). Based on the theoretical background and empirical results a hospital dis- charge model was created.

Hospital discharge is a multifaceted process with various challenges. Information flow between the units should be improved, for example, using a checklist. While planning the discharge, hospital personnel ought to be in contact with a home care nurse as soon as possible so that home care personnel has enough time to make necessary preparations.

Also, it is important to evaluate the patient’s overall situation and check the medication in good time before the discharge. This study produced information about the hospital discharge process which can be utilized in other healthcare units and, for example, in designing the case management unit.

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 7

2 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT ... 9

3 SUOMALAINEN TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄ ... 10

3.1 Terveydenhuolto Suomessa ... 10

3.2 Kaupunginsairaala ... 12

3.3 Kotihoito ... 12

3.4 Kotiuttaminen ja kotiutusprosessi ... 16

3.5 Sairaalasta kotiuttaminen tutkimuskohteena ... 20

4 PROSESSIJOHTAMINEN ... 22

4.1 Prosessi ja prosessijohtamisen käsitteet ... 22

4.2 Prosessijohtamisen koulukunnat ... 24

4.3 Prosessijohtaminen Suomessa ... 25

4.4 Prosessien kuvaaminen ... 27

5 LEAN-JOHTAMINEN PROSESSIJOHTAMISEN MUOTONA ... 29

5.1 Leanin historia ... 29

5.2 Lean-periaatteet ... 30

5.3 Lean-työkalut ... 31

5.3.1 Lean-kehittämisprosessi ... 32

5.3.2 Arvovirtakartoitus ... 33

5.3.3 Hukan eli turhan työn poistaminen ... 33

5.3.4 Standardoitu työ ... 34

5.3.5 Kalanruotokaavio ja 5 kertaa miksi-harjoitus ... 35

5.3.6 A3-raportti... 36

5.4 Lean terveydenhuollossa ... 37

5.5 Leania kohtaan esitetty kritiikki ... 40

6 KOTIUTUSPROSESSIN KEHITTÄMINEN ... 42

6.1 Toimintatutkimus tutkimuksellisena otteena ... 42

6.2 Toimintatutkimuksen syklit ... 44

6.2.1 Ensimmäinen sykli: Kotiutusten nykytilan kartoitus ... 45

6.2.2 Toinen sykli: Kotiuttamisen kehittäminen ... 51

6.3 Tutkijan rooli toimintatutkimuksessa ... 54

6.4 Tutkimuseettiset kysymykset ... 56

6.5 Aineistojen analyysi ... 57

6.5.1 Kotihoidolle suunnatun kyselyn analysointi ... 58

6.5.2 Lean-työpajojen tuotosten analysointi ... 61

6.5.3 Kotihoidon hukkaseurannan analysointi ... 62

6.5.4 Arviointidialogin analysoiminen ... 63

6.6 Yhteenveto tutkimustehtävistä ja tutkimusmenetelmästä ... 64

7 TUTKIMUKSEN TULOKSET ... 65

7.1 Kotihoidon henkilöstön näkemykset kotiutuksista ... 65

7.2 Kotiutuksissa esiintyvät hukat ... 82

7.3 Kotiutusprosessikuvaus ... 87

7.4 Kotiutusprosessin kehittäminen ... 89

7.5 Kotiuttamisen toimintamalli sairaalaan ja kotihoitoon... 94

8 POHDINTA ... 98

8.1 Keskeisten tulosten tarkastelu ... 98

8.2 Tutkimuksen arviointi ... 104

8.2.1 Tutkittava ilmiö ja tutkimuksen merkitys ... 104

8.2.2 Aineistojen hankinta ja niiden analysointi ... 106

8.2.3 Tutkimusprosessi ja tutkimuksen raportointi ... 109

LÄHTEET ... 112

KUVIOT KUVIO 1. Terveydenhuollon järjestäminen ... 11

KUVIO 2. Kotihoidon kokonaisuus ... 14

KUVIO 3. Prosessin kuvaamisen tasot ... 27

KUVIO 4. Lean-kehittämisprosessi ... 32

KUVIO 5. Kalanruotokaavio ... 35

KUVIO 6. Toimintatutkimuksen syklit ... 45

KUVIO 7. Lean-työpajojen ohjelma ... 48

KUVIO 8. Sisällönanalyysin eteneminen ... 61

KUVIO 9. Kotiutuksen suunnittelu ... 81

KUVIO 10. Kotiutus ... 82

KUVIO 11. Kotiutuksen hukat ... 83

TAULUKOT

TAULUKKO 1. Tutkimuksen tarkoitus, tehtävät ja käytetyt menetelmät ... 64

TAULUKKO 2. Vastaajien taustatiedot ... 66

TAULUKKO 3. Potilaan jatkohoito ... 67

TAULUKKO 4. Ennakkovalmistelut ... 70

TAULUKKO 5. Sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö ... 72

TAULUKKO 6. Kotiutuksen ajankohta ... 76

TAULUKKO 7. Pääkomponenteista muodostetut summamuuttujat ... 78

TAULUKKO 8. Kotiuttamisen toimintamalli ... 96

1 JOHDANTO

Iäkkäiden ihmisten määrä on ollut Suomessa jo pitkään kasvussa ja väestö tulee ikäänty- mään voimakkaasti seuraavan 20 vuoden aikana. Väestön ikääntymisen myötä myös so- siaali- ja terveyspalvelujen kokonaistarve tulee lisääntymään siitä huolimatta, että iäkkäät ihmiset ovat nykyisin keskimäärin terveempiä ja parempikuntoisempia kuin muutama vuosikymmen aikaisemmin (HE 240/2014 vp). Sosiaali- ja terveysministeriön (STM 2013a) antaman iäkkäiden ihmisten palvelujen kehittämistä koskevan laatusuosituksen mukaan kuntien palvelurakennetta tulee kehittää kustannusten kasvun hillitsemiseksi (ks.

myös STM 2011). Uudistuksilla pyritään entistä enemmän tukemaan ikääntyneen väestön hyvinvointia ja hoidon painopistettä muutetaan samalla sairaalahoidosta kotiin annetta- viin palveluihin. Tämä asettaa haasteita sekä kotihoidon palvelujen että onnistuneen sai- raalasta kotiuttamisen kehittämiselle, sillä asiakaskunta on pääsääntöisesti iäkästä ja huo- nokuntoista.

Kotihoidon kehittäminen on nostettu esiin myös hallituksen taholta. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen yhdeksi kärkihankkeeksi on asetettu ikäihmisten kotihoidon kehittä- minen sekä omaishoidon vahvistaminen. (STM 2016a.) Kärkihankkeella pyritään varmis- tamaan yhdenvertaisemmat ja paremmin koordinoidut palvelut ikäihmisille, ja sen lisäksi niiden tulisi vaikuttaa kustannusten kasvua hillitsevästi. Nykyistä palvelurakennetta pi- detään edelleen pirstaleisena ja kalliina ja alueelliset erot ovat suuria. Tämän vuoksi pal- velujen rakenteiden ja sisältöjen uudistaminen on tarpeellista. Iäkkäiden palvelukokonai- suuden toteutus rakentuu seuraavista osa-alueista: 1) kaikissa maakunnissa otetaan käyt- töön iäkkäille suunnattu yhteen sovitettu palvelukokonaisuus, 2) pilotoidaan keskitettyä palveluohjauksen mallia ja 3) kehitetään kotihoitoa kokeilemalla erilaisia toimintatapoja ja lopulta vakiinnutetaan kotihoidon toimintamalli.

Kotihoidon ollessa ensisijainen vaihtoehto ikääntyneiden hoidon järjestämisessä on tär- keää ottaa myös asiakkaan omaiset ja läheiset mukaan iäkkäiden henkilöiden hoitoon ja huolenpitoon. Kotihoidon ensisijaisuus edellyttää toimivien hoito- ja palveluketjujen suunnittelua, mitkä sisältävät niin sosiaalityön, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoi- don kuin myös kuntoutuksen palvelut. STM:n (2013a) laatusuosituksen mukaan on tär- keää kiinnittää huomiota eri palvelujen rajapintoihin sekä asiakkaan tilanteen ja tarpeiden

muutoksista aiheutuviin mahdollisiin siirtymiin, kuten sairaalasta kotiutumiseen. (ks.

myös HE 324/2014 vp.) Hoito- ja palveluketjujen saumaton yhteistyö edellyttää yhteisesti sovittuja käytäntöjä sekä selkeitä vastuun- ja työnjakoja. Asiakkaan onnistunut kotiutus edellyttää aina huolellista suunnittelua sekä oikein arvioituja asiakkaan voimavaroja ja avuntarvetta ennen kotiuttamista. Näin vältytään pyöröovi-ilmiöltä, jossa asiakas palaa sairaalasta kotiin ja joutuu pian uudestaan takaisin sairaalaan.

Terveydenhuollossa on kokeiltu vuosien saatossa erilaisia prosessin kehittämiseen liitty- viä menetelmiä ja näistä yksi on lean-johtaminen. Lean-johtaminen erilaisine menetel- mineen on vielä melko uusi tapa organisaatioiden toimintakäytäntöjen kehittämisessä Suomessa. Toyotan 1950-luvulla autoteollisuuteen kehittämä organisaation kehittämisfi- losofia lean on kuitenkin nykypäivänä käytössä yhä enenevässä määrin myös terveyden- huollossa (Jorma, Tiirinki, Bloigu & Turkki 2016). Tuomisen (2010, 6) mukaan toimin- nan leanaaminen perustuu työn jatkuvaan kehittämiseen ja havaituista virheistä oppimi- seen. Erityisesti johdon pitkäjänteinen sitoutuminen prosessiin on tärkeää pysyvien muu- tosten aikaansaamiseksi.

Tässä pro gradu -tutkielmassa tarkastellaan asiakkaan kotiuttamista kaupunginsairaalasta kotihoitoon eräässä suomalaisessa kaupungissa. Tutkielma on osa kaupunginsairaalan ja kotihoidon yhteistä kehittämistyötä kotiutusten sujuvoittamiseksi. Tutkimuksen tehtä- vänä on kuvata, miten potilaan kotiutuminen kaupunginsairaalasta kotihoitoon toteutuu sekä tunnistaa ja jäsentää sitä, millaista hukkaa kotiutusprosessissa esiintyy ja millaiseksi kotiutusprosessi kehittyy lean-menetelmiä hyödynnettäessä. Edellä mainittujen pohjalta on tarkoitus luoda lean-interventioon perustuva kotiuttamisen malli. Tutkimusraportissa syvennytään aluksi suomalaiseen terveydenhuoltoon ja tutkimuksen kohteena oleviin or- ganisaatioihin sekä sairaalasta kotiuttamiseen. Luvussa neljä tarkastellaan prosessijohta- mista ja luvussa viisi paneudutaan tämän tutkimuksen keskiössä olevaan lean-johtami- seen, jota voidaan pitää yhtenä prosessijohtamisen suuntauksena. Samassa luvussa luki- jalle raotetaan myös sitä, miten lean-menetelmiä on käytetty terveydenhuollossa. Tästä edetään tutkimuksen toteuttamiseen kautta tuloksiin ja viimeisessä luvussa esitetään tu- loksista tehdyt johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet.

2 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT

Tämä tutkimus sijoittuu terveyshallintotieteen tieteenalaan ja tutkimusperinteeseen. Ter- veyshallintotieteen juuret löytyvät hallintotieteestä ja sen tutkimuskohteena voivat olla niin mikro- kuin makrotason ilmiöt. Mikrotason tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita or- ganisaation johtamisosaamisesta, kulttuurista ja oikeudenmukaisuudesta. Makrotasolla kiinnostuksen kohteena voi sen sijaan olla sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen ja poliittinen päätöksenteko. Erityisesti terveyshallintotieteessä ollaan kiinnostuneita jul- kisten organisaatioiden rakenteista ja prosesseista, julkisista terveyspalveluista, henkilös- tön asemasta ja johtamisesta. (Lammintakanen 2013.) Tässä tutkimuksessa tarkastellaan mikrotason ilmiötä; prosessijohtamista kahdessa perusterveydenhuollon yksikössä.

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on tutkia ja kehittää sairaalasta kotiuttamisen prosessia lean-menetelmiä hyödyntäen. Työn tavoitteena on luoda tämän tutkimuksen tu- losten perusteella kotiuttamisen toimintamalli, jota on mahdollista hyödyntää sairaaloi- den ja kotihoidon välisen yhteistyön kehittämisessä. Kehittämisprosessi aloitettiin huhti- kuussa 2016. Tutkielman aineisto koostuu sekä määrällisestä että laadullisesta aineistosta.

Sairaalasta kotiuttamisen kehittämiseksi tässä pro gradu -tutkielmassa selvitettiin aluksi kotihoidossa työskentelevien lähihoitajien ja sairaan- ja terveydenhoitajien sekä kotihoi- don ohjaajien näkemyksiä potilaiden kotiuttamisesta kotihoitoon lähtötilanteen kartoitta- miseksi. Sen jälkeen kehittäminen jatkui lean-työpajoissa ja -ohjausryhmässä.

Tutkimuksen tehtävänä on

1. kuvata, miten kotiuttaminen kaupunginsairaalasta kotihoitoon toteu- tuu,

2. tunnistaa ja jäsentää sitä, millaista hukkaa kotiutusprosessissa on 3. tunnistaa ja jäsentää sitä, millaiseksi sairaalasta kotiuttamisen prosessi

kehittyy lean-menetelmien käytettäessä

4. luoda kotiuttamisen toimintamalli kaupunginsairaalan ja kotihoidon välille

3 SUOMALAINEN TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄ

Tässä luvussa tarkastelen suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää ja tämän tutkimuksen kohteena olevien julkisten organisaatioiden sijoittumista tähän kokonaisuuteen. Aluksi esittelen lyhyesti terveydenhuollon järjestämisvastuuseen, rahoittamiseen, tuotantoon ja valvontaan liittyviä asioita tutkimuksen viitekehyksen hahmottamiseksi ja sen jälkeen pu- reudun tämän tutkimuksen kannalta keskeisiin toimijoihin; kaupunginsairaalan ja koti- hoidon organisaatioihin ja niiden toiminnan erityispiirteisiin.

3.1 Terveydenhuolto Suomessa

Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä perustuu tällä hetkellä suurimmaksi osaksi val- tion tuella toteutettuun julkiseen terveydenhuoltoon, jonka järjestämisvastuu on kunnilla.

Kunnat ja valtio toimivat Suomen keskeisinä demokraattisina rakenteina. Kuntalain 1§:ssä on määritelty kunnan tehtävät ja sen mukaan kunnan tulee toiminnallaan pyrkiä edistämään kaikkien kuntalaisten hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan (L 519/2007). Kunnat ovat itsehallinnollisia, mutta valtio kuitenkin ohjaa niiden toimintaa budjettien, poliittisten päätösten ja ohjelmien sekä lakien kautta. (Narikka 2008, 21; Pa- loheimo & Wiberg 2004, 340.)

Tosin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksista annetun lain (L 733/1992) 4§:n säädöksen mukaan kunnilla on periaatteessa mahdollisuus järjestää sosi- aali- ja terveyspalvelut kukin haluamallaan tavalla ja ne voivat myös ostaa terveyspalve- luja muilta kunnilta, järjestöiltä tai yksityisiltä palveluntuottajilta. Melko uutena julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelumuotona on palveluseteli, jonka kunnallinen virka- mies myöntää asiakkaalle ja asiakas maksaa palvelusta palveluntarjoajan pyytämän hin- nan ja palvelusetelin summan välisen erotuksen.

Seuraavassa STM:n (2013b) laatimassa kuviossa (kuvio 1) on esitetty suomalaisen ter- veydenhuollon järjestäminen, rahoitus, tuotanto ja valvonta. Terveyspalveluiden rahoitus on Suomessa vielä ainakin toistaiseksi (ennen tulevaa sote-uudistusta) monikanavainen, mikä tarkoittaa, että sen rahoitus tulee useasta eri lähteestä, niin kunnilta, valtiolta, koti-

talouksilta, Kansaneläkelaitokselta, työnantajilta kuin myös yksityisiltä vakuutusyh- tiöiltä. Terveyspalvelut rahoitetaan verojen, pakollisten ja vapaaehtoisten vakuutusmak- sujen, työnantajamaksujen sekä palveluiden käytöstä perittävien asiakasmaksujen kautta.

Suomessa julkisia palveluntuottajia edustavat terveyskeskukset ja sairaanhoitopiirit. Yk- sityisiä tuottajia ovat sen sijaan yksityiset terveyspalvelut (esim. lääkäriasemat), järjestöt ja työnantajien omat työterveysasemat. Terveydenhuollon valvonta tapahtuu aluehallin- tovirastojen, Valviran ja Fimean toimesta.

KUVIO 1. Terveydenhuollon järjestäminen (STM 2013b, 10.)

Tämän tutkimuksen kohdeorganisaatiot sijoittuvat kuvion 1 oikeassa reunassa olevaan julkiset tuottajat osioon ja perusterveydenhuollon kenttään. Perusterveydenhuollon yksi- köistä säädetään terveydenhuoltolain (L 1326/2010) 35 §:ssä. Lain mukaan sairaanhoito- piirin kuntayhtymässä tulee olla moniammatilliseen asiantuntemukseen pohjautuva pe- rusterveydenhuollon yksikkö, joka tarjoaa osaamistaan ja on vastuussa alueellaan tehtä-

västä tutkimuksesta ja kehittämisestä sekä hoito- ja kuntoutusketjujen laatimisesta. Li- säksi perusterveydenhuollon yksikön tulee huolehtia erikoissairaanhoidon, perustervey- denhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta alueellaan.

3.2 Kaupunginsairaala

Terveydenhuoltolain (L 1326/2010) 67 §:n mukaan laitoshoito käsittää sairaalassa tai ter- veyskeskuksen vuodeosastolla toteutettavan hoidon ja kuntoutuksen. Kaupunginsairaala lukeutuu osaksi näitä yksiköitä. Kaupunginsairaala vastaa potilaiden akuutista osastohoi- dosta ja kotisairaalahoidosta niissä tilanteissa, joissa potilas ei kuitenkaan enää tarvitse päivystysyksikön tai erikoissairaanhoidon hoitoa. Kaupunginsairaalassa huolehditaan niin somaattisten sairauksien diagnosoinnista, hoitamisesta kuin myös potilaiden toimin- takyvyn tukemisesta. Hoitotyön painopiste riippuu sairaalasta ja sairaalan osastosta.

Hoito voi sisältää niin akuutin somaattisen sairauden hoitoa, geriatrista kuntoutusta kuin myös saattohoitoa. (Kaupungin kotisivut 2016.)

Sairaalahoito vaatii lain mukaan aina lääkärin lähetteen (L1326/2010: 52). Sairaalaan lä- hettäminen ja sairaalasta kotiuttaminen kuuluu hoitavan lääkärin vastuulle. Tässä tutki- muksessa osastolle saapuvat vanhukset tulevat usein jatkohoitoon kaupunginsairaalaan päivystyspoliklinikoiden tai erikoissairaanhoidon puolelta, koska heidän toimintakyky ei vielä riitä yksin asumiseen tai he eivät enää pärjää kotonaan sinne tuotavien palveluiden avulla. THL:n Terveys 2011 -tutkimuksen perusteella iäkkäiden vanhusten toimintakyky on kohentunut vuosikymmenten saatossa, mutta fyysiset toimintakyvyn ongelmat kuiten- kin lisääntyvät iän myötä ja naisilla miehiä selkeämmin. Yli 75-vuotiailla liikkumiskyky alkaa heikentyä jyrkästi. (Sainio ym. 2012, 11.)

3.3 Kotihoito

Sosiaali- ja terveysministeriön kansallisen kehittämisohjelman mukaan Suomessa suurin osa ikääntyneistä asuu tällä hetkellä omissa kodeissaan ilman säännöllisiä palveluja ja tämä jatkuu yleensä hyvin korkeaan ikään asti (STM 2012). Jotta ikääntyneet pärjäisivät

kotona jatkossakin mahdollisimman pitkään itsenäisesti, edellyttää se jokaiselta ikäänty- neeltä aktiivista omasta toimintakyvystä huolehtimista ja sen ylläpitämistä. Siinä vai- heessa, kun ikääntyneen kunto alkaa heiketä, saatetaan tarvita erilaisia sosiaali- ja ter- veyspalveluja ja niiden rinnalla myös muita tukipalveluita. Kaste-ohjelman mukaan sosi- aali- ja terveydenhuollossa tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota riskiryhmien ja palveluja tarvitsevien henkilöiden löytämiseen ja tukemiseen (STM 2012, 24). Kotihoito on yksi palvelumuoto, jolla voidaan tukea ikääntyneiden kotona asumista turvallisesti ikääntyneen omassa tutussa toimintaympäristössä.

Kotihoito käsittää sekä sosiaalihuoltolakiin perustuvan kotipalvelun että terveydenhuol- tolakiin perustuvan kotisairaanhoidon, jotka olivat vielä ennen vuotta 2005 eri organisaa- tioiden toimintaa. Kotipalvelua tarjottiin sosiaaliviraston kautta ja kotisairaanhoitoa ter- veysviraston toimesta. 1.1.2005 käynnistettiin valtakunnallinen kotihoidon hallintoko- keilu, jonka tarkoituksena oli integroida kotipalvelu ja kotisairaanhoito yhtenäiseksi pal- velukokonaisuudeksi; kotihoidoksi. Tällä pyrittiin tehostamaan toimintaa ja parantamaan palveluita. (HE 235/2006.)

Kotihoidon tarkoitus on järjestää niin vanhusten, täysi-ikäisten vammaisten, toipilaiden kuin myös kroonisesti sairaiden hoito ja palvelut niin, että asiakas pystyy asumaan mah- dollisimman pitkään kotonaan. Kotihoidon järjestämisestä on säädetty sosiaalihuoltolain (L 1301/2014) 20 §:ssä. Kunnan on mahdollista yhdistää sosiaalihuoltolain mukainen ko- tipalvelu ja terveydenhuoltolakiin perustuva kotisairaanhoito yhtenäiseksi kotihoidon ko- konaisuudeksi. (STM 2016b.) Alla olevassa kuviossa 2 on esitetty tämän tutkimuksen kohteena olevan kunnallisen kotihoidon kokonaisuus, johon sisältyy niin kotipalvelu, ko- tisairaanhoito, tukipalvelut ja uutena palvelumuotona myös etähoito.

KUVIO 2. Kotihoidon kokonaisuus

Rajaan kotihoidon koskemaan tässä tutkimuksessa vain kunnan järjestämää kotisairaan- hoitoa ja kotipalvelua ja siihen liittyviä tukipalveluja. Kotihoidon tarkoituksena on tukea asiakasta niissä arjen toiminnoissa, joista asiakas ei selviydy itsenäisesti. Kotihoito kattaa asiakkaan hoidon, hoivan ja kuntoutuksen ja sen lisäksi hoitajat huolehtivat asiakkaan kodin siisteydestä ja pyykkihuollosta. Kotikäynneillä hoitajat kannustavat asiakasta oma- toimisuuteen ja tarvittaessa auttavat muun muassa henkilökohtaiseen hygieniaan ja eri- laisiin kodin askareisiin liittyvissä asioissa. (STM 2016b.)

Tärkeä osa asiakkaan hoitoa on lääkehoidosta huolehtiminen ja asiakkaan terveydentilan jatkuva seuranta ja arviointi. Asiakas on oikeutettu saamaan sairaanhoidon osana kotihoi- toa, jos asiakas ei pysty käyttämään muita terveyden- ja sairaanhoidon palveluita, kuten oman terveysaseman avosairaanhoidon palveluita. Kotisairaanhoito on hoito- ja palvelu- suunnitelman mukaista palvelua, jonka myöntämisestä päättää lääkäri. (STM 2016c.) Ko- tipalvelun myöntämisestä sen sijaan päättää kotihoidon ohjaaja, joka toimii kotihoitotii- min lähiesimiehenä. Kaikista kotihoidon palveluista tehdään valituskelpoinen viran- omaispäätös kotihoidon ohjaajan toimesta.

Asiakkaan hoidon tarpeen arviointi on kotihoidon toiminnan suunnittelun lähtökohta.

Asiakkaan tarpeiden arvioimiseksi kotihoidosta tehdään asiakkaan luokse ensin sairaan-

•Lääkehoito

•Sairaanhoidolliset toimenpiteet

•Ruokailu

•Hygienia

•Pukeutuminen

•Liikkumissopimus

•Lääkkeidenotto

•Ruokailu

•Liikkumis- sopimus

•Turvapuhelin

•Ateriapalvelu

•Kauppapalvelu

•Siivousseteli

•Saunapalvelu

Tuki-

palvelut Etähoito

Kotisairaan- hoito Kotipalvelu

tai terveydenhoitajan tekemä arviointikäynti. Sosiaalihuoltolain (L 1301/2014) mukaan 75 vuotta täyttäneet ovat oikeutettuja pääsemään palvelutarpeen arvioinnin piiriin ei-kii- reellisissä tapauksissa viimeistään seitsemän vuorokauden kuluessa yhteydenotosta. Ar- viointikäynnillä on yleensä mukana asiakas, kotihoidon sairaan- tai terveydenhoitaja ja asiakkaan omainen/läheinen. Arviointikäyntipyyntöjä voi tulla niin sairaalan, lähiomai- sen, ystävän, naapurin kuin myös asiakkaan itsensä kautta. Kotihoitoa, hoivaa ja huolen- pitoa kohdennetaan tänä päivänä ensisijaisesti runsaasti hoitoa ja huolenpitoa tarvitseville ikäihmisille ja pitkäaikaissairaille. Mikäli sairaan- tai terveydenhoitaja huomaa arviointi- käynnillä aidon tarpeen kotihoidon käynneille, asiakkaalle aloitetaan kotihoidon palvelut.

Hoidon alkaessa asiakkaalle laaditaan asiakkaan kanssa yhdessä palvelu- ja hoitosuunni- telma, jonka mukaan hoitoa toteutetaan.

Asiakkaiden on lisäksi mahdollista saada erilaisia tukipalveluja kotihoidon kautta, kuten ateriapalvelua, kauppapalvelua, siivousta, turvapuhelinpalvelua ja saunapalvelua. Näiden tarve arvioidaan myöskin arviointikäynnin yhteydessä ja osa näistä palveluista on tulosi- donnaisia. (STM 2016b.) Tämän tutkimuksen kohteena olevassa kotihoidon yksikössä tarjotaan uusimpana palvelumuotona etähoitoa. Osa kotihoidon palveluista voidaan to- teuttaa etähoitona, jos asiakkaan vointi ja toimintakyky sen mahdollistavat. Etähoitoa to- teutetaan asiakkaan kotiin tuotavan laitteen välityksellä ja asiakas on sekä näkö- että pu- heyhteydessä etähoitajaan. Etähoitaja ottaa asiakkaaseen yhteyden sovitusti palvelu- ja hoitosuunnitelman mukaisesti ja on avuksi muun muassa lääkkeidenotossa, ruokailussa tai esimerkiksi tuolijumpassa. (Kotihoidon esite 2016.)

Asiakkaan oman toimintakyvyn tukeminen on kotihoidossa ensisijaisen tärkeää kotona asumisen mahdollistamiseksi. Kotihoidon hoitajat toteuttavat hoitotyötä kuntouttavalla työotteella niin, että asiakkaan omaa toimintakykyä ylläpidetään ja asiakasta ohjataan sel- viytymään mahdollisimman omatoimisesti päivän askareista ja toiminnoista. Myös omai- set ja läheiset pyritään ottamaan mahdollisuuksien mukaan asiakkaan hoitoon ja huolen- pitoon. Jokaiselle kotihoidon säännölliselle asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja, joka käy asiakkaan luona säännöllisesti. Vastuuhoitajan tehtävänä on myös seurata palvelujen to- teutumista ja arvioida asiakkaan tilannetta säännöllisesti.

3.4 Kotiuttaminen ja kotiutusprosessi

Sairaalasta kotiutumiseen liittyen käytetään kirjallisuudessa useita eri käsitteitä, jotka ovat kuitenkin melko lähellä toisiaan. Suomalaisessa tutkimuksessa esim. Lämsä (2013) on käyttänyt käsitettä kotiuttaminen tutkiessaan potiluutta sairaalan osastolla. Sekä Ham- mar (2008) että Koponen (2003) sen sijaan puhuvat väitöskirjoissaan kotiutumisesta, jolla he tarkoittavat sairaalasta kotiin siirtymistä. Suomen kielen sanakirjan mukaan termi ”ko- tiuttaa” on määräämistä tai päästämistä palaamaan kotiin. Kotiutumista sen sijaan pide- tään kotiin palaamisena. (Nurmi, Rekiaro & Rekiaro 1992.) Näiden kahden käsitteen erona pidän tapahtumassa olevaa toimijaa. Kotiuttamisessa aktiivisena toimijana on sai- raalan henkilökunta, jossa lääkäri päättää ja määrää kotiuttamisen ajankohdasta, kun taas kotiutumisen keskiössä on asiakas, joka pääsee sairaalasta kotiin. Englanninkielisissä tut- kimuksissa käytetään kotiuttamiseen liittyen yleisesti discharge- ja transition-käsitteitä.

Tämän tutkimuksen painopiste on kotiuttamisessa, koska tutkimuksen kohteena on ter- veydenhoidon toimijoiden toteuttama kotiutusprosessi.

Kotiutusprosessilla tarkoitetaan prosessia, joka alkaa jo siitä hetkestä, kun potilas saapuu sairaalan vuodeosastolle ja jatkuu koko hoitojakson ajan päättyen lopulta potilaan siirty- miseen jatkohoitopaikkaan tai kotiin. Kotiutuksen suunnittelu yhdessä potilaan kanssa tulisi aloittaa jo heti siinä vaiheessa, kun potilas otetaan sisälle vuodeosastolle. (Nord- mark, Soderberg & Skär 2015.) Nopea kotiuttaminen on sairaalan toiminnan kannalta kustannustehokasta ja toisaalta potilaan toimintakyvyn säilymisen kannalta merkittävää.

Mitä pidempään potilas on sairaalassa, sen haasteellisempaa potilaan on todennäköisesti palata kotiin, missä potilas joutuu selviytymään arkirutiineista itsenäisemmin kuin sairaa- lahoidossa.

Sairaalasta kotiuttaminen on moniulotteinen ja -toimijainen hoidon prosessi, joka muo- dostuu erilaisista toiminnoista ja vaiheista. Huolellisesti suunnitellulla kotiutusprosessilla voidaan helpottaa potilaan siirtymistä sairaalasta kotiin ja vaikuttaa myös siihen, ettei po- tilas joutuisi palaamaan sairaalaan uudestaan. Lin on nimennyt työryhmänsä kanssa (2012) kotiutusprosessiin liittyen seitsemän vaihetta, joita ovat 1) identifiointi, 2) arvi- ointi, 3) tavoitteen asettaminen, 4) suunnittelu, 5) toteutus, 6) koordinointi ja 7) arviointi.

(vrt. Mabire, Büla, Morin & Goulet 2015, 454.) Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessia

tarkastellaan vaihe vaiheelta arvovirtakartoituksen kautta, mitä käsitellään tarkemmin lu- vussa viisi.

Kotiuttamisen apuvälineenä käytetään yleensä kotiutussuunnitelmaa, joka voidaan tehdä osana potilaan hoitosuunnitelmaa (Bauer, Fitzgerald, Hasler & Manfrin 2009). Tämän tutkimuksen kaupunginsairaalassa kotiutusta suunnitellaan moniammatillisesti, jolloin osallisena on niin potilas, osastonlääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, kuin myös sosi- aalityöntekijä ja mielellään myös potilaat omaiset. Suunnitelmaan määritellään hoidon tavoitteet sisältäen lisäksi hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin. Potilaan kanssa suunnitellaan yhdessä alustava päivä kotiuttamiselle ja käydään keskustelua mahdolli- sista kotihoidon palveluista potilaan tarpeen mukaisesti. Sairaala on yhteydessä kotihoi- toon ennen kotiuttamista, jolloin käydään läpi mahdollinen apuvälineiden tarve ja asun- non muutostyöt (esimerkiksi kynnysten poistaminen liikkumisen helpottamiseksi). Yh- teisellä suunnittelulla saadaan kaikille osapuolille yhteinen näkemys potilaan tilanteesta ja mahdollisesta palveluiden tarpeesta (ks. Denson, Winefield & Beilby 2013). Monissa sairaaloissa on myös sovittu osaston tai yksikön kotiutuskriteereistä, joiden perusteella potilaita voidaan kotiuttaa (ks. esim. Lämsä 2013). Tämän tutkimuksen kaupunginsairaa- lalle ei ole laadittu yhtenäisiä kotiutuskriteerejä.

Hyvällä potilasohjauksella ja erilaisilla hoitoon liittyvillä ohjeistuksilla voidaan edesaut- taa onnistunutta potilaan kotiutusta. Suunnittelussa voidaan käyttää apuna esimerkiksi kotiutuksen tarkistuslistaa, jolloin kaikki olennaiset asiat tulevat huomioiduksi eikä hoi- tajan tarvitse toimia muistinsa varassa. Myös potilaan sosiaalinen elämä tulisi huomioida kotiutusvaiheessa, koska yksinäisyys ja turvattomuuden kokemukset ovat vanhuksilla niin yleisiä (Hammar 2008, 94–95). Yksinäisille vanhuksille on Suomessa saatavilla esi- merkiksi kolmannen sektorin tarjoamia ystäväpalvelua, asioimisapua ja erilaista ryhmä- toimintaa kuntalaisille avoimissa palvelukeskuksissa. Joissakin sairaaloissa on hyödyn- netty myös vapaaehtoistoimintaa hyvin tuloksin (Hartikainen 2009).

Turvallisen kotiutuksen lähtökohtana on se, että potilaan kotiutus tehdään oikeaan aikaan.

Liian varhainen kotiutus voi johtaa uuteen osastohoitojaksoon, kun taas viivästyneestä kotiutuksesta voi aiheutua potilaille toimintakyvyn alenemista, epätietoisuutta ja stressiä

(Lämsä 2013, 109). Tämän tutkimuksen vuodeosastoilla järjestetään kerran viikossa mo- niammatillinen kuntoutuskokous, jossa kartoitetaan potilaan toimintakyky ja suunnitel- laan jatkohoitoa sekä päätetään potilaan kotiutuspäivä.

Sairaalasta kotiuttaminen on eri yksikköjen ja muiden toimijoiden rajapintojen kriittisim- piä solmukohtia. Kotiuttamisen onnistuminen edellyttää onnistuneen hoidon ja kuntoutu- misen lisäksi onnistuneita rajojen ylittämisiä ja hyvää yhteistyötä eri toimijoiden välillä.

Sairaalasta kotiuttamiseen liittyvinä rajapintoina voidaan nähdä ensinäkin eri ammatti- ryhmien väliset rajat, kuten lääkäreiden, hoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja fysioterapeut- tien väliset rajat (Duner 2013; Connolly, Deaton, Dodd, Grimshaw, Hulme, Everitt &

Tierney 2010; Suominen & Tuominen 2007, 81; Hänninen 2007, 21), sairaalan henkilös- tön ja potilaan välinen raja (Mabire ym. 2015; Parke & Chappell 2010), eri yksiköiden välinen raja (ks. esim. Nordmark, Zingmark & Lindberg 2016; Hammar 2008) ja vielä hoitoalan ammattilaisten ja omaisten välinen raja (Akroute & Bondas 2016; Dyrstad, Laugaland & Storm 2015).

Turvallisen ja oikea-aikaisen kotiutuksen edellytyksenä on kaikkien toimijoiden välinen sujuva yhteistyö, joka muodostuu riittävästä ja oikea-aikaisesta tiedonkulusta, yhteisistä toimintaperiaatteista ja kotiutuskriteereistä, moniammatillisesta tiimityöskentelystä, sel- keästä vastuunjaosta ja työntekijöiden konsultointimahdollisuudesta (Lin 2013). Kotiu- tuksiin liittyy kuitenkin myös monenlaisia haasteita. Lämsän (2013, 108–109) mukaan sairaalat ovat Suomessa ja muuallakin maailmalla kovan paineen alla pyrkiessään mah- dollisimman tehokkaaseen toimintaan. Tämä on johtanut lisääntyvään ja nopeutuvaan sai- raaloiden läpivirtaukseen, jatkohoitoaikojen lyhentymiseen ja kotiutusten lisääntymiseen.

(ks. myös Martin, Street, Han & Hutton 2016; Kato, Kondo, Okubo & Hasegawa 2016.)

Kotiutusprosessia voidaan lähestyä myös laadun näkökulmasta. Suomessa suuri määrä terveydenhuollon yksiköitä käyttää tänä päivänä HaiPro-vaaratapahtumien raportointijär- jestelmää. HaiPro-termi muodostuu sanoista haittatapahtumien raportointiprosessi ja se on suunniteltu potilasturvallisuuden kehittämiseen. Haipro- raportointijärjestelmästä saa- dun tiedon avulla terveydenhuollon organisaatio voi oppia yksikössään tapahtuneista vaa- ratapahtumista, kerätä tietoa läheltä piti -tilanteista sekä haittatapahtumista. Raportoinnin avulla pyritään kehittämään toimintaa ja estämään samojen virheiden toistuminen.

(Knuuttila, Ruuhilehto & Wallenius 2007, 15.) Tämän tutkimuksen kohdeorganisaatiossa

HaiPro-järjestelmää käytetään myös kotiutuksiin liittyen, jolloin sairaala saa tiedon siitä, jos asiakkaan kotiutuksessa jokin asia on epäonnistunut.

Hammar (2008) on lisäksi tuonut esiin, että keskeisimmät kotiutuksiin ja kotihoitoon liit- tyvät ongelmat ovat tiedonkulun katkokset, potilaan hoitoon liittyvät epämääräiset tavoit- teet ja eri tahojen väliset vastuunjaot sekä erilaisten palveluiden yhteen sovittamisen ja koordinoinnin ongelmat. (ks. myös Hesselink ym. 2014.) Nämä haasteet vaikuttavat mer- kittävästi potilaan saamaan hoitoon, mutta samaan aikaan ne tuntuvat ymmärrettäviltä, koska kotiutusvaiheessa on niin monta toimijaa mukana ja sairaaloiden potilasvirta on suuri.

Kotiutuksen onnistumiseksi sairaalan henkilökunnan tulisi tunnistaa jo hoitojakson ai- kana ne potilaat, joiden kotiuttaminen saattaa olla haasteellista, ja joilla on todennäköi- sesti ongelmia kotona pärjäämisessä (Hunt 2016). Esimerkiksi muistisairaspotilas tai pit- kään tai toistuvasti sairaalahoidossa ollut potilas voi olla riskikotiutuja. Kotiutumisen tu- kemisen edellytyksenä on potilaan kokonaistilanteen huolellinen arviointi. Hoitohenki- löstö tarvitseekin laaja-alaisesti tietoa potilaan taustasta ja aiemmista hoitojaksoista. Mi- käli kotiutusta ei ole valmisteltu huolellisesti ja potilaan toimintakykyä ei ole varmistettu, saattaa seurauksena olla se, että potilas joutuu palaamaan uudestaan sairaalaan (Hesselink ym. 2014; Berenson ym. 2012; Gonçalves-Bradley, Lannin, Clemson, Cameron & Shep- perd 2013).

Sari Kehusmaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta toi I & O-kärkihanketilaisuudessa esiin, että kotihoidon tulisi tulevaisuudessa tarjota asiakkaille huomattavasti nykyistä enemmän kuntouttavia palveluita (Kehusmaa 2016). Turjamaan (2014) väitöstutkimuk- sessa kotihoidon hoitajien työ näyttäytyi vielä rutiininomaisena ja toimenpidekeskeisenä, ja hoidolla pyrittiin pääasiassa vastaamaan vain asiakkaan fyysisiin tarpeisiin. Iäkkään väestön kotona asumisen lisääminen vaatii yksilöllisemmin suunniteltuja kotihoidon ja myös muiden toimijoiden palveluita, joissa huomioidaan myös asiakkaan omat voimava- rat. Voimavaralähtöisyys kattaa iäkkäiden asiakkaiden sosiaalisen tilanteen huomioimi- sen ja muiden asiakkaan arkeen liittyvien osa-alueiden huomioimisen.

3.5 Sairaalasta kotiuttaminen tutkimuskohteena

Tässä luvussa tarkastelen sekä kansallista että kansainvälistä tutkimusta liittyen sairaa- lasta kotiuttamiseen. Tutkimukset on koottu tiivistetysti taulukkoon liitteessä 1. Tauluk- koon on kirjattu kunkin tutkimuksen tarkoitus, tutkimusmenetelmät ja tutkimuksen kes- keiset tulokset. Sairaalasta kotiuttamista on tutkittu kohtalaisen paljon, mutta suomalaiset tutkimukset ovat pääosin pro gradu- ja ammattikorkeakoulujen opinnäytetyötasoisiatut- kimuksia ja lähestymistapa niissä on ollut kvalitatiivinen (Jalonen 2014; Laakkonen 2013; Tekkala & Tolvanen 2013; Ketola 2010).

Aiheeseen liittyen on kuitenkin tehty lähivuosina myös muutama väitöskirjatasoinenkin tutkimus. Tuoreimpana näistä on Palosen (2016) tutkimus, jossa kehitettiin hypoteettinen malli päivystyspoliklinikalta kotiutuvien iäkkäiden potilaiden ja heidän läheisten ohjauk- seen. Järnström (2011) on lähestynyt aihetta asiakaslähtöisyyden näkökulmasta ja Silven- noinen-Nuora (2010) hoitoketjujen vaikuttavuuden näkökulmasta. Myös Hammar (2008) on tutkinut vaikuttavuutta kotihoidon ja kotiutumiskäytäntöjen osalta. Lämsä (2013) sen sijaan on tutkinut etnografisessa väitöskirjassaan potilaana olemista sairaalaosastolla.

Näissä väitöskirjoissa on käytetty sekä laadullista että määrällistä lähestymistapaa. Ylei- simpiä aineistonhankintamenetelmiä olivat haastattelut, kyselyt ja havainnointi ja tutki- musten kohteena on ollut julkinen organisaatio.

Tutkimustulokseksi on saatu, että potilaiden kotiuttamiskäytäntöihin tulisi laatia lä- pinäkyvät ja yleisesti hyväksytyt kotiutuskriteerit sekä selkeä kotiuttamisen malli. (Lämsä 2013, 153.) Samanlaisia tuloksia on saatu myös ulkomailla (Koehler, Richter, Young- blood, Cohen, Prengler, Cheng & Masica 2009; Makowsky, Koshman, Midodzi & Tsu- yuki 2009; Coleman, Parry, Chalmers & Min 2006). Järnströmin (2011) tutkimuksessa saatiin mielenkiintoinen tutkimustulos. Tutkimuksen mukaan asiakaslähtöisyys toteutui geriatrisilla osastoilla heikosti ja potilaat saattoivat kokea itsensä ulkopuolisiksi kotiutus- tilannetta suunniteltaessa. Tulos kuvastaa mielestäni hyvin sitä, miten toiminta saattaa huomaamatta muuntua organisaatiolähtöiseksi, vaikka pyrkimyksenä yleensä kuitenkin on pitää potilas/asiakas keskiössä ja kaiken toiminnan lähtökohtana.

Lisäksi Silvennoinen-Nuoran (2010) tutkimuksessa nousi esiin, että potilaan kotitilan- netta ei selvitetty tarpeeksi hyvin kotiutusta suunniteltaessa ja että potilaat tarvitsisivat

selkeät toimintaohjeet ja tiedon, kehen voi tarvittaessa olla yhteydessä ongelmien ilme- tessä. Hammarin (2008) väitöskirjan aiheena on palvelujen integroiminen kotihoidon ja kotiuttamisen yhteydessä sekä PALKO-mallin vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus.

Saatujen tulosten mukaan kotiuttamis- ja kotihoitokäytäntöjä kehittämällä PALKO- mallin mukaisesti, kunnissa on mahdollista tuottaa palveluja ikääntyneelle väestölle en- tistä tehokkaammin. Palosen (2016) tutkimuksessa tuli esiin, että potilaiden ja omaisten saama ohjaus kotiutumisen yhteydessä oli riittämätöntä.

Kansainvälisessä tutkimuksessa kotiuttamista on lähestytty erilaisten arviointityökalujen (Tseng, Lin, Chen & Chen 2016), kotiutuksen suunnittelun (Gonçalves-Bradley ym.

2016; Nordmark ym. 2016; Mabire ym. 2015), tiedonkulun (Nordmark ym. 2015) ikään- tyneiden potilaiden osallistumisen (Dyrstad ym. 2014), kotiutuksiin liittyvien ongelmien (Hesselink ym. 2014; Parke & Chappell 2010) ja kotiutusten valmistelujen (Connolly ym.

2010) näkökulmasta. Näissä tutkimuksissa oli käytetty sekä määrällisiä että laadullisia menetelmiä. Tyypillisiä aineistonkeruumenetelmiä oli kyselylomaketutkimus ja haastat- telut, myös havainnointia oli käytetty kahdessa tutkimuksessa. Yhdessä tutkimuksessa oli käytetty myös satunnaistettua kontrolloitua koetta.

Tutkimustuloksissa nousee ymmärrettävästi huolellisen kotiutuksen suunnittelu, missä huomioidaan potilaan kokonaistilanne sairaanhoidosta koti- ja sosiaalisen tilanteen kar- toittamiseen. (Tseng ym. 2016.) Yksi tärkeä seikka kotiutuksen suunnittelussa on tiedon- kulun varmistaminen ja eri ammattiryhmien roolien ja vastuiden selkiyttäminen. Hoito- kokousta pidettiin hyvänä tiedon välittämisen keinona edellyttäen, että siihen osallistuu sekä kotiuttavan yksikön että vastaanottavan yksikön henkilökuntaa. (Gonçalves-Bradley ym. 2016; Nordmark ym. 2016; Mabire ym. 2015; Nordmark ym. 2015.)

Osallistumiseen liittyen tutkimuksissa tarkasteltiin sekä potilaan omaa osallistumista että myös potilaan omaisen osallistumista kotiutusprosessissa. Mabire työryhmineen (2015) totesivat, että potilaiden ja ammattilaisten vuorovaikutus oli vähäistä kotiutusta suunni- teltaessa (ks. myös Parke & Chappell 2010). Toisaalta Dyrstad kollegoineen (2014) huo- masivat tutkimuksessaan, että potilaita ei haitannut se, etteivät he ole aktiivisesti suunnit- telussa mukana, koska he luottavat ammattilaisen arvioon oikeasta kotiuttamisen ajan- kohdasta. Sen sijaan omaiset toivoivat, että myös heidät huomioitaisiin päätöksiä tehtä- essä.

4 PROSESSIJOHTAMINEN

Tämän tutkimuksen teoreettiseen keskiöön nousee prosessijohtaminen ja erityisesti yksi sen koulukunnista; lean-johtaminen. Tässä luvussa syvennyn prosessijohtamiseen liitty- vään käsitteistöön ja siihen, miten prosesseja voidaan johtaa. Tässä tutkimuksessa hyö- dynnetään kotiutusprosessin kehittämisessä lean-menetelmää, jonka juuret voidaan löy- tää prosessijohtamisesta. Luvun aluksi tarkastelen prosesseihin ja prosessijohtamiseen liittyviä käsitteitä ja sen jälkeen tarkastelen niin prosessijohtamisen historiaa, erilaisia prosessijohtamisen koulukuntia kuin myös sitä, miten nämä eri koulukunnat suhteutuvat toisiinsa.

4.1 Prosessi ja prosessijohtamisen käsitteet

Mitä prosessilla ja prosessijohtamisella oikeastaan tarkoitetaan? Prosesseja ja prosessi- johtamista on mahdollista kuvata monin eri tavoin ja kirjallisuudesta on löydettävissä eri- laisia määrittelyjä näistä käsitteistä. Karlöfin (1999, 344) määritelmän mukaan prosessi koostuu eri työvaiheista, jotka yhdistävät organisaation erilaiset toiminnot yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Myös Lecklinin (2006, 123) näkemys on samansuuntainen. Prosessi on toimintaketju, jossa työntekijöiden osatehtävien suorittamisen kautta muodostuu proses- sin kokonaistehtävä. Prosessissa voidaan havaita siten sen alku ja loppu ja siitä muodos- tuu näin vaiheittain yhtenäinen kokonaisuus. Organisaatioiden prosessit jaetaan yleensä ydin- ja tukiprosesseihin (Lecklin 2006, 130). Ydinprosessi koostuu erilaisista toiminto- ketjuista, joiden avulla pyritään tuottamaan asiakkaille lisäarvoa. Esimerkkinä terveyden- huollon ydinprosessista voisi olla terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, joka voi pitää sisällään sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palveluita. Tukiproses- seiksi sen sijaan luetaan ne toiminnot, jotka tukevat ydinprosessien toteuttamista, mutta eivät varsinaisesti näy asiakkaalle. Näistä esimerkkeinä henkilöstöhallinto, taloushallinto ja tietohallinto.

Hannus (1994, 41) puhuu prosessijohtamisen teoksessaan liiketoimintaprosesseista ja nä- kee prosessin tapahtumasarjana, jossa asiakkaan tarve sijoittuu prosessin alkuun ja pro- sessin lopussa asiakkaan tarpeeseen vastataan. (ks. myös Hammer & Champy 1994, 34.) Organisaation toiminnan kannalta on tärkeää, että kaikki työntekijät käsittävät kunkin

työvaiheen merkityksen ja että asiakas on prosessin keskiössä. Tällöin prosessia tarkas- teltaessa prosessissa on mahdollista huomata uudenlaisia ongelmia, ja sitä kautta organi- saation toimintatapoja voidaan lähteä kehittämään ja muuttamaan.

Hannuksen (1994, 4) mukaan prosessijohtamisessa on kyse organisaation ydinprosessien uudistamisesta ja sitä kautta tapahtuvasta suorituskyvyn paranemista. Prosessijohtami- sessa organisoidutaan funktionaalisen organisaation sijaan prosesseittain ja sen keskiössä on asiakaslähtöisyys ja tavoitteellinen sekä suunniteltu toiminta. (Kiiskinen, Linkoaho &

Santala 2002, 29–30.) Puhtaimmillaan prosessiorganisaatiot ovat organisoitu prosesseit- tain. Niissä prosessien toiminnoista huolehtivat prosessinomistajat, jotka työskentelevät osana prosessiverkkoa. Prosessin omistajalla ja sen osaomistajilla on vastuu koko proses- sin toimivuudesta aina siitä lähtien, kun henkilö tulee sairaalaan ja hänen lähtiessään sieltä pois. Prosessien johtamisessa ollaan ensisijaisesti kiinnostuneita tavoitteiden saavuttami- sesta, ongelmien ratkaisemisesta, sopivien mittareiden valinnasta, tulosten tarkastelusta ja korjaavien toimenpiteiden tekemisestä tarpeen mukaan. (Lecklin 2006, 148–150.)

Prosessijohtamiseen liittyvään kirjallisuuteen paneutuessa voi huomata, että tyypillisesti prosessijohtaminen sijoitetaan tuotantotalouden tieteenalaan ja yritysmaailmaan, mutta nykypäivänä sitä sovelletaan yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa ja myös julkisella sektorilla. (Lillrank 2013; Hellström, Lifvergren & Quist 2010; Tevameri 2010.) Lillrank (2013, 10) on tarkastellut liiketoimintaprosessien lisäksi myös terveyden- huollon prosesseja. Terveydenhuollossa prosessit voivat liittyä esimerkiksi akuuttihoi- toon, terveyskeskuslääkärin vastaanottoon, kirurgiaan, tai esimerkiksi pitkäaikaiseen hoi- toon. Hoidon ollessa hyvin moniulotteista ja myös nopeasti muuttuvaa, terveydenhuollon haasteeksi muodostuu se, ettei kaikkia mahdollisia prosesseja ole välttämättä mahdollista kuvata.

Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessi käynnistyy potilaan saapuessa sairaalan vuodeosas- tolle. Potilaan sairaudesta ja hoidon vasteesta riippuen kotiutusta suunnitellaan hyvissä ajoin. Pyrkimyksenä on tehostaa sairaalan toimintaa ja toisaalta myös ylläpitää potilaiden toimintakykyä niin, ettei sairaalassa vietetty aika passivoisi potilasta, vaan hän pysyisi aktiivisena toimijana ja pystyisi siten siirtymään turvallisesti sairaalaympäristöstä kotiin.

4.2 Prosessijohtamisen koulukunnat

Organisaation ydinprosessien uudistamisessa on mahdollista hyödyntää erilaisia proses- sijohtamisen koulukuntien lähestymistapoja ja menetelmiä. Hannus (1994, 30) jakaa nämä koulukunnat kuuteen eri suuntaukseen ja niitä ovat 1) laatujohtaminen, 2) aikaan perustuva johtaminen, 3) tarjontaketjun hallinta ja logistiikka, 4) toimintojohtaminen, 5) lean-johtaminen ja viimeisenä 6) liiketoimintaprosessien uudelleensuunnittelu. Näiden eri koulukuntien peruskäsitteistö on lähellä toisiaan ja merkittäviä eroja koulukuntien vä- lillä on havaittavissa vain vähän. Lähtökohtaisesti kaikissa niissä on pyrkimyksenä pro- sessilähtöisen toiminnan uudistaminen erilaisten työkalujen avulla.

Laatujohtamista (Total Quality Management, TQM) pidetään prosessijohtamisen koulu- kunnista vanhimpana ja se on lähtöisin Japanista Kaoru Ishikawan ottaessa prosessijoh- tamisen keskeiset käsitteet käyttöön 1950-luvulla (Lillrank 1990, 33–34). Laatujohtami- sen avainsanoja ovat asiakaslähtöisyys ja prosessin jatkuva parantaminen. Näiden osalta laatujohtaminen tulee hyvin lähelle lean-johtamista, kuten myöhemmin voidaan havaita.

Asiakkaan kokema laatu muodostuu odotusten ja kokemusten erotuksen kautta. Johtami- sen näkökulmasta laatujohtamisen tavoitteena on prosessien kehittäminen tehokkaiksi ja poistaa prosessissa ilmenevät epäkohdat ja ylimääräinen työ. (Hannus 1994, 131.)

Aikaan perustuva johtaminen (Time Based Management, TBM) sen sijaan pohjautuu pro- sessilähtöisyyteen, ja sen kriittisenä resurssina ja keskeisenä suoritustekijänä on aika.

Siinä pyritään tuotteiden ja palveluiden läpimenoaikojen radikaaliin parantamiseen tuot- tamatonta aikaa minimoimalla. Tavoitteena on, että kehittämisprojektien uudet palvelut ja innovaatiot saataisiin mahdollisimman nopeasti markkinoille. (Hannus 1994, 153.) Kolmantena koulukuntana Hannus (1994) esittää tarjontaketjun hallinnan ja logistiikan (Supply Chain Management, SCM), jossa tarkastellaan tuotantoketjun läpileikkaavaa operatiivista prosessia (tilaus, toimitus, tuotannonohjaus, alihankinta, kuljetukset ja va- rastointi). Tässä johtamisen mallissa toiminnan kehittämisen ja parantamisen keinoina pidetään aikaan perustuvan johtamisen ja laatujohtamisen periaatteita.

Toimintojohtamista (Activity Based Management, ABM) sen sijaan pidetään kehittämi- sen ja operatiivisen johtamisen prosessilähtöisenä lähestymistapana. Toimintojohtamisen

taustalla on toimintoperusteinen kustannuslaskenta, jonka tavoitteena on ollut yleiskus- tannusten parempi kohdistettavuus. (Lumijärvi 1993; Karlöf 1999, 240.) Toimintojohta- misella pyritään kustannustehokkuuden lisäksi asiakastyytyväisyyden parantamiseen, korkeaan laatuun, lyhyisiin läpäisyaikoihin sekä täsmällisyyteen toimitusten osalta. (Han- nus 1994, 193 ja 199.) Viidentenä prosessijohtamisen koulukuntana Hannus (1994) mai- nitsee lean-johtamisen, joka sijoittuu ajallisesti samaan aikakauteen laatujohtamisen kanssa. Lean-johtaminen toimii osana tämän tutkimuksen teoreettista viitekehystä ja sii- hen palataan tarkemmin luvussa viisi.

Koulukunnista viimeisenä Hannus (1994, 222–223) esittelee liiketoimintaprosessien uu- delleensuunnittelun (Business Process Re-engineering, BPR). Teknologialähtöisessä uu- delleensuunnittelussa kaiken toiminnan lähtökohtana on nykyisten toimintatapojen ja ydinprosessien kyseenalaistaminen, missä uudet tietojärjestelmät rakennetaan vasta uu- distettujen toimintaprosessien jälkeen. Toiminnan uudelleen rakentaminen ei siten muo- dostu vähitellen prosesseja kehittämällä, vaan siinä koko prosessi suunnitellaan alusta loppuun uudenlaiseksi (Hammer & Champy 1994, 105; ks. myös Kvist, Arhomaa, Järve- lin & Räikkönen 1995, 111).

Koulukuntia vertailtaessa voidaan havaita, että yksi merkittävin ero näiden välillä on ta- voiteltavassa muutoksessa. Pyrkimyksenä voi olla toteuttaa suuria muutoksia nopeasti, jolloin prosessit suunnitellaan radikaalisti uudenlaisiksi. Toisena vaihtoehtona on taas prosessien jatkuva parantaminen vaiheittain ja ajatuksena on, että prosessia ohjataan ha- luttuun suuntaan aina tarpeen mukaan. Radikaali toiminnan uudelleen suunnittelu ja jat- kuva parantaminen eivät sulje toisiaan kehittämisvaihtoehtoina pois, vaan niitä voidaan hyödyntää erilaisissa tilanteissa ja myös toisiaan täydentäen. TQM, ABM ja lean-johta- minen pyrkivät muutokseen jatkuvan parantamisen kautta. Sen sijaan TBM, SCM ja BPR liittyvät prosessien ja toiminnan radikaaliin uudelleen suunnitteluun.

4.3 Prosessijohtaminen Suomessa

Käsitteenä prosessijohtaminen on tullut johtamispuheeseen noin 1980-luvun puolivälissä Michael E. Porterin arvoketjuajattelun myötä (Porter 1985, 54). Suomessa prosessijohta- minen on tullut osaksi julkishallintoa kuitenkin vasta 2000-luvulla (Virtanen & Wennberg

2007, 33). Siinä toiminnan keskiössä on asiakas ja se, millä tavalla organisaatio luo arvoa tai hyötyä asiakkaalle. Prosessijohtamisen ydin on siinä, että asiakkaalle luotava arvo luo- daan tapahtumien ketjussa ja tätä ketjutusta voidaan kutsua prosessiksi. (Laamanen &

Tinnilä 2009, 10.)

Suomessa esimerkiksi HUS:ssa pyritään tarjoamaan sujuvia ja toiminnaltaan tehokkaita hoitoprosesseja. Tällä tarkoitetaan kokonaisuutta, jossa tutkimuksen ja hoidon osatekijät yhdistetään saman asiakasryhmän hoitoon, esimerkkinä näistä päivystysprosessi ja leik- kaussaliprosessi. (HUS 2012, 32.) Prosessijohtamisen kokonaisuuteen kuuluu Laamasen (2001, 50) mukaan neljä osa-aluetta: 1) ydinprosessien havaitseminen, 2) prosessikuvaus- ten laatiminen, 3) työn organisointi prosessin mukaiseksi ja 4) toiminnan jatkuva paran- taminen. (Laamanen 2005, 159–164; ks. myös Virtanen & Wennberg 2007, 118–136.)

Hannus (1994) nosti jo yli 20 vuotta sitten esiin silloisen yritysmaailman arvaamattomuu- den ja kiihtyneen muutosvauhdin. Myös julkisella sektorilla on tapahtumassa suuria muu- toksia lähivuosina. Vuonna 2019 voimaan astuva uusi sote-maakuntamalli asettaa omalta osaltaan vaatimuksia julkisen sektorin toiminnan kehittämiseen ja sitä kautta myös pro- sessien parantamiseen potilaiden liikkuessa joustavasti valinnanvapauden oikeuttamina eri terveydenhuollon yksiköiden välillä. Prosessiajatteluun siirtymistä voidaan siten pitää luonnollisena jatkumona tilanteissa, joissa pyritään parantamaan organisaation sisäistä ja organisaatioiden välistä tiedonkulkua ja toimintoja sekä selkiyttämään esimerkiksi työn- tekijöiden toimintaa ja vastuunjakoa. Hyvin toimivilla prosesseilla voidaan tukea strate- gian toteutumista ja tuoda keinoja toiminnan seurantaan ja laadunparantamiseen (Tuomi- nen & Moisio 2015, 113).

Prosessijohtamisen yksittäisenä apuvälineenä voidaan käyttää esimerkiksi erilaisia tarkis- tuslistoja muistutuksena kustakin prosessin eri vaiheesta. Tarkistuslistoja on mahdollista käyttää myös potilassiirtojen yhteydessä tai esimerkiksi potilasta kotiutettaessa sairaa- lasta. Kotiutusta tarkasteltaessa kotiutusprosessin vaiheet kuvataan ajallisesti etenevänä tapahtumaketjuna eri yksiköiden toimintojen välillä. Tämän kuvauksen avulla voidaan hahmottaa ja hallita monimutkaista kokonaisuutta ja huomata mahdollisia ongelmallisia prosessinvaiheita, kuten tiedonkulku. (Gogan, Baxter & Boss 2013, 81–83; Hellström ym. 2010, 500.)

4.4 Prosessien kuvaaminen

Jotta jotakin tiettyä prosessia voidaan lähteä kehittämään, tulee se ensin kuvata tarkasti (Virtanen & Wennberg 2007, 115–116). Prosessin kuvaamista ei sinänsä pidetä itsetar- koituksena, vaan pyrkimyksenä on helpottaa niin prosessin kulun ymmärtämistä kuin myös osoittaa siinä havaittavia mahdollisia kehittämiskohteita. Prosessin kuvaamisen muita hyötyjä ovat eri toimintojen välisten vastuualueiden selkiytyminen ja sisäisen työn- jaon selkiytyminen. (Kvist ym. 1995, 77; ks. myös Laamanen & Tinnilä 2009, 10.)

Kuvaamistavan valintaan vaikuttaa oleellisesti sen käyttötarkoitus. Laamanen (2012, 79) mainitsee, että toiminnan ymmärtämiseen riittää yksinkertaisempi kuvaus, kun taas pro- sessin kehittämiseen laadittavalta kuvaukselta vaaditaan yksityiskohtaisempaa tietoa pro- sessin eri vaiheista (ks. myös Gustafsson & Marniemi 2012, 47). Tässä tutkimuksessa tutkimuksen kohdeorganisaatio lukeutuu osaksi julkista sektoria ja sen vuoksi valitsin tä- hän tutkimukseen julkisen hallinnon tietohallinnon neuvottelukunnan suosittelemat pro- sessien kuvaamistasot, jotka esitetään alla olevassa kuviossa 3.

KUVIO 3. Prosessin kuvaamisen tasot (Juhta 2012, 6.)

Suosituksen mukaisesti prosessikuvaukset jaetaan neljään tasoon; prosessikarttaan, toi- mintamalliin, prosessin kulkuun ja työn kulkuun. Tason 1 kuvaamistasoa, prosessikart- taa käytetään Laamasen (2012, 59–60) mukaan usein ulkoisen viestinnän välineenä, jossa kuvataan organisaation toiminnan pääprosessit. Ne voivat olla luonteeltaan ohjaavia-, ydin- tai tukiprosesseja. Prosessikartassa ei kuitenkaan kuvata prosessien välisiä liittymiä ja riippuvuuksia. (JUHTA 2012; Virtanen & Wennberg 2007, 124.) Tason 2 kuvaamista- sona on toimintamallin kuvaamistaso, joka koostuu prosessikarttaa yksityiskohtaisem- masta tiedosta. Tässä eritellään prosessihierarkia, missä eri prosessit jakautuvat edelleen osaprosesseiksi. Tyypillisesti tässä määritellään prosessien omistajat sekä tavoitteet ja mittarit ja kuvataan lisäksi prosessien väliset riippuvuudet sekä rajapinnat muuhun ym- päristöön.

Kolmannella tasolla kuvataan prosessin kulku, jossa toiminta kuvataan vielä toiminta- mallikuvausta tarkemmin. Siinä eritellään eri työvaiheet, toiminnot ja niistä vastaavat toi- mijat ja prosessi etenee ajallisesti vasemmalta oikealle. Tämän tarkemman kuvauksen avulla päästään helpommin käsiksi nykyisen prosessin ongelmakohtiin. Prosessin kulku- ja toimintamallikuvauksen tulee sisältää samat asiat, mutta kolmannella tasolla ne kuva- taan vielä yksityiskohtaisemmin. Kaaviossa kuvataan ns. uimaratoina asiakas ja prosessin eri toimijat ja kunkin suorittamat toiminnot ja tehtävät. Viimeinen ja neljäs kuvaamistaso on työn kulku. Siinä kuvataan toiminnon, tehtävän, ja toimenpiteiden omistajat ja vastuut sekä tehtävien osalta suorittajan roolit. Työnkulkukaavio on vaiheittainen kuvaus, joka sisältää hallintaan ja käsittelyyn liittyviä toimintoja ja sitä on mahdollista käyttää muun muassa silloin, kun prosessia halutaan kehittää. (JUHTA 2012; ks. myös Kvist ym. 1995, 80–81.)

Potilaan hoitoa tarkasteltaessa saattaa hoidon jatkuvuus tuoda ajoittain haasteita proses- sijohtamiseen potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen. Lillrank työryhmineen (2004, 24) huomauttavat siitä, että monesti palveluja tuottavat yksiköt tiedostavat pelkästään oman toimintansa hoitoprosessit, mutta organisaatiorajat ylittävistä hoidonprosesseista ei vält- tämättä ole olemassa kaikilla toimijoilla selkeää kuvaa. Tässä tutkimuksessa pyritään ko- tiutusprosessia kehittämällä selkiyttämään kotiutuksen eri vaiheita molemmissa tutki- muksen kohdeorganisaatioissa niin, että sekä kaupunginsairaala että kotihoito tuntisivat toistensa toimintaa paremmin ja parannuksia tähän yhteiseen prosessiin tehtäisiin yhteis- työssä.

5 LEAN-JOHTAMINEN PROSESSIJOHTAMISEN MUOTONA

Prosessijohtamisen yhtenä suuntauksena pidetään lean-johtamista, jota sovelletaan tänä päivänä yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa. Tässä luvussa pureudun alun perin Toyotan kehittämään tuotantoprosessiin, jota myöhemmin alettiin nimittää leaniksi.

Luvun alussa tarkastelen leanin historiaa, edeten siitä sen keskeisiin periaatteisiin ja käy- tännön työn kehittämisessä hyödynnettäviin lean-työkaluihin. Luvun loppupuolella kar- toitan vielä sitä, miten lean-johtaminen soveltuu terveydenhuollon kontekstiin ja miten sitä on sovellettu eri yhteyksissä. Tuon luvun lopuksi esiin myös ajankohtaista keskuste- lua siitä, millaista kritiikkiä lean on saanut osakseen.

5.1 Leanin historia

Lean-johtaminen (jäljempänä lean) on prosessinkehittämis- ja johtamisen malli, joka juontaa juurensa 1950-luvun autoteollisuuteen Toyotan tehtaalle Japaniin. Toisen maail- mansodan jälkeinen niukkojen resurssien aika ohjasi Toyotaa etsimään ja kehittämään vaihtoehtoja Yhdysvaltojen massatuotannolle ja onnistuikin siinä menestyksekkäästi ke- hittämällä Toyotan tuotantojärjestelmän. (Womack, Ross & Jones 1990, 48.)

Länsimaiset tutkijat kiinnostuivat 1980-luvulla Toyotan tuotantotavasta ja alkoivat tiettä- västi nimittämään tekemiään havaintojaan leaniksi. Lean-termi tulee englannin kielestä ja sillä tarkoitetaan hoikkaa ja kevyttä tuotantoa. Pyrkimyksenä leanissa on tehdä enem- män vähemmällä määrällä resursseja. Toyota oli aikanaan onnistunut kehittämään ja omaksumaan sellaisen autojen valmistusprosessin, joka oli virtaustehokas (läpimeno- aikojen lyhentäminen), toimi joustavasti ja kaikki sen keskeiset prosessit oli vakioitu, millä voitiin varmistaa toiminnan laadukkuus. (Modig & Åhlström 2013 95.) Toyotan tuotantojärjestelmä tuli maailmanlaajuisesti tunnetuksi kuitenkin vasta vuosikymmeniä myöhemmin, kun James Womack, Daniel Ross ja Daniel Jones julkaisivat teoksen ”The machine that changed the world”. Myös Womackin ja Jonesin kirja ”Lean thinking” muo- dostui merkittäväksi leania eteenpäin vieväksi voimaksi (Womack & Jones 1996).

Autoteollisuuden lisäksi leania alettiin soveltamaan myös muilla teollisuudenaloilla ja sen merkittävä saavutus on ollut kyky nostaa sekä asiakas että työntekijät kaiken toimin- nan keskiöön. Leaniin sisältyy ajatus turhien työvaiheiden karsimisesta, toiminnan jatku- vasta parantamisesta ja sen tavoitteena on tuoda lisäarvoa asiakkaalle sekä sujuvoittaa työtä. Tämä tarkoittaa toisin sanoen sitä, että kaikki asiakkaalle arvoa tuottamaton toi- minta eli hukka pyritään poistamaan. Hukkana nähdään mikä tahansa sellainen prosessin vaihe, joka vie resursseja, mutta ei nosta tuotteen arvoa. Hukan poistaminen tarkoittaa esimerkiksi odotusaikojen vähentämistä, turhan liikkeen poistamista ja henkilöstön osaa- misen laaja-alaista hyödyntämistä työpaikan arjessa. Lean-ajattelu perustuu ”jatkuvan ke- hityksen kehään”, jossa parannetaan vaihe vaiheelta jo olemassa olevia prosesseja.

Leanissa käytettäviä työkaluja on muun muassa arvovirtakartoitus, jonka avulla proses- sista pyritään tekemään mahdollisimman sujuva ja hukaton. (George 2010, 27; Tuominen 2010, 86–90; Liker 2004, 15; Lillrank 2013, 5.) Arvovirtakartoitus esitellään tarkemmin luvussa 5.3 lean-työkalut.

Liker (2004) korostaa lisäksi, että päästäkseen jatkuvan kehittämisen tilaan, organisaation on reflektoitava omaa toimintaansa ja hyödynnettävä työntekijöiden luovuutta. Jatkuva muutos vaatii toteutuakseen ympäristön, jossa muutokset otetaan mielellään vastaan. Jat- kuvan parantamisen yhtenä menetelmänä Liker mainitsee ongelman juurisyyn määrittä- misen. Sen avulla päästään käsiksi tehottomiin tai toimimattomiin prosessin vaiheisiin.

Myös standardointia eli toiminnan vakiointia hyödynnetään, mutta yleensä vasta silloin, kun tiimien osaaminen halutaan laajentaa koko organisaation osaamiseksi.

5.2 Lean-periaatteet

Womack ja Jones (1996) esittelevät teoksessaan lean-toimintamallin keskeiset periaat- teet, joita on yhteensä viisi. Nämä perusperiaatteet ovat 1) arvo, 2) arvovirta, 3) virtaus, 4) imu ja 5) täydellisyys. Palvelun tuottajalla on asiakkaan näkökulmasta yksi tärkeä teh- tävä; arvon tuottaminen asiakkaalle erilaisten tuotteiden tai palvelujen avulla. Tuotteen tai palvelun arvon tunnistamisen jälkeen tehdään arvovirtakartoitus, joka sisältää kaikki prosessin vaiheet ja osat lähtien tuotteen tai palvelun ideasta aina toimitukseen saakka.

Arvovirtakartoituksen avulla on mahdollista havaita ja poistaa kaikki ne turhat vaiheet, jotka eivät luo lisäarvoa asiakkaalle. (Womack & Jones 1996, 16.)

Seuraavana periaatteena on virtauksen luominen. Siinä vaiheessa, kun toiminta on saatu kuvattua arvoketjun muodossa ja siinä havaittu hukka on saatu poistettua, siirrytään vir- taukseen. Siinä pyritään luomaan katkeamaton ja yhtenäinen prosessi välittämättä perin- teisistä rajoista ja esteistä, joita eri työtehtävät tai roolit ovat saattaneet aiemmin aiheuttaa.

Jatkuva virtaus edellyttää työtapojen ja menetelmien standardointia. Neljäs periaate on imu, jolla tarkoitetaan tuotteen kysyntää ja asiakasvetoista prosessia. Tavoitteena on tuot- taa asiakkaalle juuri se, mitä hän haluaa, juuri silloin, kun hän sen haluaa. Ideana on antaa asiakkaan valita haluamansa sen sijaan, että yritys yrittää tyrkyttää tuotteitaan tai palve- lujaan asiakkaalle. (Womack & Jones 2003, 24 ja 60.) Modig ja Åhlstöm (2013, 71) käyt- tävät imusta nimitystä Just in time (JIT), eli juuri oikeaan aikaan.

Lean-periaatteista viimeisimpänä on täydellisyys. Organisaation saatua tunnistettua oman toimintansa arvoketjut ja luotua niille sopiva virtaus ja imu, on aika siirtyä toimin- nan jatkuvaan kehittämiseen. Täydellisyydellä tarkoitetaan tässä tulosten analysointia ja mahdollisten muutosten toteutuksen suunnittelua. Tässä vaiheessa keskitytään siihen, mi- ten tuote tai palvelu voisi virrata nopeammin ja miten tuotteesta tai palvelusta olisi mah- dollista saada vieläkin parempi. Toiminnan kehittämisessä voidaan käyttää esimerkiksi Tuomisen (2010, 114–120) esiintuomia laatumittareita, kuten asiakastyytyväisyyttä, kus- tannuksia, tehokkuutta ja prosessien poikkeamia. Tarkoituksena on tuottaa palautetta toi- minnasta niin työntekijöille kuin johtajillekin, jolloin ongelmat tulevat läpinäkyviksi ja sitä kautta myös ratkaistaviksi.

5.3 Lean-työkalut

Leanissa toimintaa voidaan kehittää erilaisten työkalujen avulla. Näitä erilaisia lean-me- netelmiä on olemassa useita. Sergi työryhmineen (2013, 8) ovat koonneet yhteen tervey- denhuollossa yleisimmin käytettyjä menetelmiä. Näitä ovat muun muassa arvovirtakar- toitus ja kaizen, jossa pyritään hukkaa poistamalla parantamaan prosesseja. Tässä tutki- muksessa hyödynnettiin näitä molempia, sekä lisäksi kalanruotoharjoitusta ja 5 kertaa miksi –harjoitusta, jotka esittelen vielä tarkemmin seuraavissa alaluvuissa.

5.3.1 Lean-kehittämisprosessi

Leanin pääperiaatteena voidaan pitää toiminnan jatkuvaa kehittämistä ja työntekijöiden kunnioittamista ja osaamisen hyödyntämistä (Jackson 2013, 13). Parhaimmillaan lean muodostuu erilaisista jatkuvista ketteristä kokeiluista. Kehittämistyön aluksi hahmote- taan ongelmat, sovitaan tarvittavista toimenpiteistä ja lopuksi palataan arvioimaan ai- kaansaatuja vaikutuksia. Kuviossa 4 on esitetty lean-kehittämisprosessi. Kuvio muodos- tuu englanninkielisistä sanoista Plan, Do, Check sekä Act, jotka kirjallisuudessa ilmais- taan yleensä yhdistettynä PDCA: ksi.

KUVIO 4. Lean-kehittämisprosessi

1) Suunnittele (plan): kehittämistyön aluksi suunnitellaan tehtävät parannukset 2) Suorita (do): minkä jälkeen toteutetaan suunnitelma 3) Arvioi (check): kolman- neksi arvioidaan saadut tulokset 4) Toteuta (act): viimeisessä vaiheessa selvite- tään, missä asioissa onnistuttiin ja mitä tulisi vielä parantaa. Parannukset standar- doidaan yleisesti käytössä olevaksi toimintatavaksi. Leanauksessa on keskeistä se, että työntekijät jatkuvasti arvioivat työtään ja etsivät uusia ongelmia sekä pohtivat itse niihin ratkaisuja ja se toteutuu PDCA-sykliä toistamalla. (Barnas 2014, 67–

68; Kouri 2010.)

Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämistyö aloitettiin lean-työpajoilla, joissa kerättiin tietoa siitä, miten sairaalasta kotiuttaminen lähtötilanteessa tapahtuu ja jatkoke- hittämistä ja arviointia toteutettiin lean-ohjausryhmän palavereissa.

1. Plan

2. Do

3. Check 4. Act

5.3.2 Arvovirtakartoitus

Arvovirtakartoitus eli value stream map (VSM) on yksi leanin peruskäsitteistä ja sillä tarkoitetaan terveydenhuollossa potilaan hoitoprosessin kuvaamista hoidon alusta proses- sin päättymiseen saakka. Mäkijärven (2010) mukaan prosessi tulee kuvata kaikkien siihen kuuluvien henkilöiden kanssa, jotta siitä saadaan kattava ja mahdollisimman hyvin paik- kansa pitävä kuvaus. Siinä esitetään potilaan kulkeminen eri vaiheiden läpi ja se, mitä kukakin ammattiryhmä tekee prosessin missäkin vaiheessa. Lisäksi kirjataan ylös poti- laan odottama aika eri vaiheiden välillä sekä tiedonkulku eri toimijoiden välillä. Arvovir- takartoituksen tekeminen on mahdollista tehdä sekä suppeana että laajana kuvauksena.

(Mäkijärvi 2010, 19–21.)

Leanissa toiminnan painopiste on virtaustehokkuudessa resurssitehokkuuden sijaan. Ar- vovirtakartoituksen avulla kuvauksen laadintaan osallistuvat henkilöt voivat tunnistaa ar- voa lisääviä toimintoja ja myös sitä tuottamattomia työvaiheita (hukkaa). (Modig & Åhl- ström 2013, 144–146.) Kokonaisvaltaisen käsityksen saamiseksi kuvaus on hyvä laatia riittävän yksityiskohtaisesti, jotta ongelmiin on helpompi puuttua. Tässä tutkimuksessa arvovirtakartoitusta työstettiin kaiken kaikkiaan puolen vuoden ajan.

5.3.3 Hukan eli turhan työn poistaminen

Organisaatioiden eri prosesseissa esiintyy aina jonkin verran hukkaa, joka saattaa haitata hyvää ja tuloksellista toimintaa. Hukka (japaniksi muda) johtuu yleensä joko toiminnan puutteellisesta suunnittelusta ja/tai vakioimattomista työskentelytavoista. Leanin tavoit- teena on hukan vähentäminen. Kaikkea hukkaa ei ole kuitenkaan välttämättä mielekästä poistaa. Jonkin asian valmistelu osana prosessia saattaa olla asiakkaalle sinänsä lisäarvoa tuottamaton vaihe, mutta se voi olla tarpeellinen prosessin seuraavalle vaiheelle. (Graban 2012.) Terveydenhuollossa hukkaa voivat aiheuttaa Mäkijärven (2010, 19) mukaan odot- taminen, turha liike, virheet ja puutteet, ylituotanto, varastointi, yliprosessointi ja käyttä- mättömät kyvyt (esim. työntekijöiden osaaminen). (vrt. Ohno 1988, 19–20.)

Prosessin kehittämisen kannalta hukan havaitsemien on ensisijaisen tärkeää. Monesti pro- sessia tarkasteltaessa voi tulla ilmi sellaisia toimintatapoja, joiden mukaan on toimittu