“Jos niin ku, sulle annetaan ruokaympyrän kuva niin eihän siinä oo pizzaa tai purilaisia”. Tyypin 1 diabetes, kehonkuva ja ruokasuhde

(1)

“Jos niin ku, sulle annetaan ruokaympyrän kuva niin eihän siinä oo pizzaa tai purilaisia”

Tyypin 1 diabetes, kehonkuva ja ruokasuhde

Ira Timonen Pro gradu -tutkielma Sosiaalipsykologia Yhteiskuntatieteiden laitos Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto Helmikuu 2021

(2)

Yhteiskuntatieteiden laitos, sosiaalipsykologia

IRA TIMONEN: “Jos niin ku, sulle annetaan ruokaympyrän kuva niin eihän siinä oo pizzaa tai purilaisia”: Tyypin 1 diabetes, kehonkuva ja ruokasuhde

Pro gradu -tutkielma, 78 sivua, 3 liitettä (4 sivua)

Ohjaajat: YTT, professori Vilma Hänninen & TtT, yliopistonlehtori Pirjo Hakkarainen Helmikuu 2021

Avainsanat: tyypin 1 diabetes, kehonkuva, ruokasuhde, laadullinen tutkimus

Tässä tutkimuksessa tarkastelen tyypin 1 diabetekseen liittyvää kehonkuvaa, ruokasuhdetta ja näiden kahden vaikutusta diabeteksen omahoitoon arjessa.

Tutkimus on luonteeltaan laadullinen terveystutkimus ja edustaa terveyspsykologista tutkimus- orientaatiota. Tutkimuksessa tarkastelen tyypin 1 diabetesta sairastavien kertomuksia ja tulkin- toja kehonkuvasta ja ruokasuhteesta. Yhdeksi tutkimusaiheeksi on otettu myös sosiaalisesti il- menevät ennakkoluulot diabeteksesta sairautena, joita tarkastelen ruokailuun liittyvin kysy- myksin.

Tutkimuskysymykseni olivat “Miten kehonkuva on yhteydessä diabeteksen omahoitoon ja koettuun hyvinvointiin” ja “Millaisia sosiaalisia sekä psyykkisiä haasteita diabetesta sairastava voi kokea tasapainoisen ruokasuhteen ylläpitämisessä”. Aineisto kerättiin teemahaastattelun avulla ja aineiston analysoinnissa hyödynnettiin aineistolähtöistä analyysia. Etsin haastatteluun iältään 15-30 -vuotiaita tyypin 1 diabetesta sairastavia, joilla oli kokemusta kehonkuvan ja omahoidon haasteista tai ruokaan ja diabeteshoidon yhteensovittamiseen liittyvästä stressistä.

Haastatteluun valikoitui kuusi henkilöä, viisi naista ja yksi mies.

Kehonkuvaa tarkastellaan tutkimustuloksissa joustavuuden, parantuneen kehonkuvan ja painon muutoksien tuottaman hämmennyksen ja negatiivisten tunteiden kertomuksina. Ruokasuh- detta puolestaan tarkastellaan joustavuuden, ruokailun muutoksien ja sosiaalisten suhteiden nä- kökulmista. Viimeisenä tarkastelussa ovat kehonkuvan, ruokasuhteen ja diabeteksen hoidon yhteensovittaminen neuvottelunomaisena prosessina.

(3)

IRA TIMONEN: “Jos niin ku, sulle annetaan ruokaympyrän kuva niin eihän siinä oo pizzaa tai purilaisia”: Tyypin 1 diabetes, kehonkuva ja ruokasuhde

Master´s Thesis, 78 pages, 3 appendix (4 pages)

Advisors: Dr. Soc.Sc. Professor Vilma Hänninen & PhD, university lecturer Pirjo Hakkarainen February 2021

Keywords: type 1 diabetes, body image, relationship with food, qualitative research

This study examines the body image and relationship with food associated with type 1 diabetes and its treatment. The research is qualitative health research and represents a health psycho- logical research orientation.

In the study I examine how the interviewees deal with their relationship with food and whether diabetes influences perceived body image and relationship with food. One aspect that I also study is the socially expressed prejudices about diabetes from a perspective of a diet.

My research questions are “How body image affects diabetes self-care and perceived well- being ” and “What social and mental challenges can a person with diabetes experience in main- taining a balanced diet”. The material was collected through a thematic interview, and data driven content analysis was utilized as an analysis method. For the interview, I sought people aged 15-30 with type 1 diabetes who had experienced body image and self-care challenges, or stress related to food and diabetes care. Six individuals, five women and one man participated for the interview.

Body image is examined in research results through flexibility, improved body image and experienced confusion and negative emotions by weight changes. The relationship with food, in turn, is viewed from the perspectives of flexibility, dietary changes and social relationships.

Finally, I address a body image, diet and diabetes care as a negotiated process.

(4)

2 TYYPIN 1 DIABETES ... 3

2.1. Tyypin 1 diabetes ja insuliini ... 3

2.2. Tyypin 1 diabeteksen omahoito ... 4

2.3. Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito ... 5

2.3. Ruokavalio osana omahoitoa ... 6

2.4. Diabulimia – tyypin 1 diabetesta sairastavien syömishäiriö ... 8

3 TUTKIMUKSEN TEHTÄVÄ JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 10

3.1. Tutkimuksen tehtävä ... 10

3.2. Tutkimuskysymykset ... 12

4 TUTKIMUKSEN TEORIA ... 13

4.1. Terveyspsykologia ja laadullinen terveystutkimus ... 13

4.2. Identiteetti ja narratiivit ... 16

4.3. Terveysstigma ja ennakkoluulot ... 18

4.4. Kehonkuva ... 20

4.5. Ruokasuhde ... 24

5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 28

5.1. Tutkimuksen kohde ... 28

5.2. Aineistonkeruun toteutus ... 28

5.3. Haastattelujen toteuttaminen ... 30

5.4. Aineiston litterointi ... 30

5.5. Aineiston analysointi ... 31

5.6. Aineiston arviointi ... 32

5.7. Tutkijan positio ja suhde tutkimukseen ... 33

5.8. Tutkimuksen eettiset periaatteet... 34

6 TUTKIMUSTULOKSET ... 37

6.1. Kehonkuva ... 37

6.1.1. Kehonkuva ja omahoidon ristiriidattomuus ... 37

6.1.2. Kehonkuvan paraneminen diabeteksen myötä ... 38

6.1.3. Painon muutoksien tuottama hämmennys ja ahdistus ... 39

6.2. Ruokasuhde – kun ruoka muuttuu matematiikaksi ... 41

6.2.1. Lautasmalli ja säännöllisyys: ruokailu luonteva osa diabeteksen hoitoa ... 41

6.2.2. Ruokailun muutokset ... 43

6.2.3. Voitko sä syödä tota? Ruoka, ruokailu ja sosiaaliset suhteet ... 48

6.3. Kehonkuvan, ruuan ja omahoidon välinen neuvottelu ... 52

6.3.1. Diabulimia omahoidon neuvottelukumppanina ... 52

6.3.2. Diabulimia nuoruuden vaiheena ... 55

6.3.3. Anoreksia ja diabetes: Vaarallinen yhdistelmä ... 57

(5)

7.1. Tutkimustuloksien yhteenveto ... 61

7.2. Tutkimustuloksien arviointia ... 64

7.3. Jatkotutkimuksen aiheita ... 66

7.4. Lopuksi ... 66

Lähteet ... 69

Liitteet ... 79

(6)

1 JOHDANTO

Pro gradu -tutkielmassa tarkastelen tyypin 1 diabetesta sairastavien kokemuksia omahoidosta, kehonkuvasta ja ruokasuhteesta. Aihe on yhteiskuntatieteiden ja sosiaalipsykologian näkökul- masta keskeinen monestakin syystä. Yksi syy aiheen valintaan on diabeteksen yhteiskunnalli- nen merkitys. Diabetes on nimetty Suomessa kansantaudiksi, jota sairastaa puoli miljoonaa ihmistä. Tyypin 1 diabetesta sairastavia on arviolta 50 000, joten aihe koskettaa läheisesti monia. Kehonkuvan ja ruokasuhteen teemoilla tuntuu puolestaan olevan yhteiskunnallista tilausta.

Kehonkuvalla ja ruokasuhteella on keskeinen vaikutus terveyskäyttäytymiseen. Halusin selvit- tää, miten ruokasuhde vaikuttaa diabetesta sairastavien hyvinvointiin ja onko kehonkuvalla vaikutusta diabeteksen hoitoon.

Diabeteksen hoito voi olla henkisesti kuormittavaa ja hankaluudet sopeutua diabeteksen hoitoon voivat olla riskitekijänä mielenterveyden häiriöille, kuten ahdistuneisuushäiriölle, masen- nukselle ja syömishäiriöille (ks. Kakleas, Kandyla, Karayianni & Karavanaki, 2009). Tavoit- teenani on nostaa esille ja kannustaa diabeteksen hoitoon osallistuvaa moniammatillista ter- veydenhoidon ammattiryhmää, erityisesti diabeteshoitajia, psykologeja ja ravitsemusterapeut- teja, huomioimaan ja tarvittaessa keskustelemaan asiakkaan kanssa ruokaan ja kehonkuvaan liittyvistä huolista.

Sosiaalipsykologian näkökulmasta omahoidon motivaattorit, omahoidon kanssa ristiriitaiset tunteet, kehonkuva ja ruokasuhteen hankaluudet ovat diabetesta sairastavan hyvinvoinnin kannalta keskeisiä tutkimuskohteita. Suomessa esimerkiksi tyypin 1 diabeetikoille spesifi syömis- häiriö, diabulimia, ei ole saanut paljoa palstatilaa tai tutkimuksia osakseen. Sosiaalitieteiden piirissä paljon keskusteltu ja tutkittu aihe ovat myös stigmat, joita terveyteen ja sairauteen liittyy. Myös diabetekseen sairautena liittyy terveysstigmaa ja ennakko-oletuksia, erityisesti tyypin 2 diabetekseen, jonka katsotaan osittain aiheutuvan henkilön omista elintavoista. Julkisessa keskustelussa harvemmin erotellaan diabeteksen tyyppejä toisistaan ja näin ollen myös tyypin 1 diabetesta sairastavat henkilöt saattavat kokea oman osuutensa diabetekseen liittyvistä ennakko-oletuksista ja stigman aiheuttamista negatiivisista arvostelmista, joilla voi olla vaikutuksia terveyskäyttäytymiseen ja hyvinvointiin. Tyypin 1 diabetekseen ei ole parannuskeinoa,

(7)

vaan henkilön tulee annostella insuliinia ja laskea ruoan hiilihydraattimääriä koko loppuelä- mänsä ajan. Omahoidossa korostuvat pitkäjänteinen motivaatio ja diabeteksen hyväksyminen osana omaa arkea. Kehonkuva ja ruokasuhde ovat tärkeitä tarkastelun kohteita sairaudessa, jossa omahoito perustuu pedanttiin ruuan arviointiin ja sopivan insuliiniannostuksen määritte- lyyn muuttuvissa tilanteissa verensokeriarvoja seuraten. Halusin selvittää, miten ruoka koetaan arjessa ja millaisia haasteita syömiseen voi liittyä. Diabetesta sairastavien kehonkuvaa ja ruokasuhdetta tutkimalla voitaneen tulevaisuudessa parantaa moniammatillista hoitoa ja ratkoa sellaisia omahoidon esteitä, joita kehonkuvan ongelmat ja vääristynyt ruokasuhde voivat aiheuttaa.

Suomen Diabetesliitto ry myönsi syksyllä 2019 tutkielman tekoon stipendirahaston apurahan.

(8)

2 TYYPIN 1 DIABETES

Tässä luvussa käyn läpi tyypin 1 diabeteksen hoitoon liittyvää tietoa alustuksena tutkielman aiheesta. Alaluvuissa käsittelen insuliinin ja sen puutteen vaikutuksia verensokeritasoon (alaluku 2.1.), tyypin 1 diabeteksen hoidossa huomioitavia asioita (alaluku 2.2.), tyypin 1 diabeteksen hoitomuotoja (alaluku 2.3.) ja ruokavaliota osana omahoitoa (alaluku 2.4.). Viimeiseksi käsittelen tyypin 1 diabetekseen liittyvää spesifiä syömishäiriötä diabulimiaa (alaluku 2.4.), joka on suhteellisen tuntematon syömishäiriön muoto.

2.1. Tyypin 1 diabetes ja insuliini

Suomessa tyypin 1 diabetesta sairastaa noin 50 000 ihmistä. Tyypin 1 diabetekseen sairastutaan tyypillisesti nuoruudessa, usein alle 40-vuotiaana. Tyypin 1 diabetes on pitkäaikaissairaus, jossa haiman insuliinituotanto on lakannut. (Niskanen 2019b, 18.) Insuliini on keskeinen hor- moni sokeriaineenvaihdunnan säätelyssä ja ilman insuliinia keho ei pysty hyödyntämään hiili- hydraateista saatavaa glukoosia. Ylimääräinen veren glukoosi poistuu munuaisten kautta virt- san mukana. Samalla osa energiasta ja nesteestä poistuu, ja tästä juontuu diabetes-termin alku- perä (kreik. ”läpivirtaus”) (Niskanen & Saraheimo 2019, 35). Diagnoosia edeltävinä oireina ovat elimistön kuivuminen, janon tunne, lisääntynyt virtsaamisen tarve sekä runsas painon- lasku. Lisäksi oireina ovat huonovointisuus ja väsymys, kun insuliinipuutoksen seurauksena solut eivät kykene hyödyntämään glukoosia energiaksi. (Niskanen & Ilanne-Parikka 2019, 10.)

Sekä matalat että korkeat verensokerit aiheuttavat haittaa terveydelle ja voivat tuottaa väsy- myksen ja pahan olon tuntemuksia. Diabeteksen hoidossa tavoitteena verensokereiden osalta ovat paaston jälkeen verensokeriarvot 4–7 mmol/l ja syömisen jälkeen alle 10 mmol/l. (Ilanne- Parikka 2019a, 29). Kymmenen ylittävien arvojen kohdalla kyseessä on hyperglykemia eli kohonnut verensokeri ja alle neljän arvoilla hypoglykemia, matala verensokeri. Pitkäaikaisesti korkeat verensokeritasot vahingoittavat elimistön kudoksia. Yleisiä lisäsairauksia ja kompli- kaatioita liittyy erityisesti silmien (retinopatia), munuaisten (nefropatia)ja hermojen toimintaan (neuropatia). Diabetesta sairastavilla on myös kohonnut sydän- ja verisuonisairauksien

(9)

riski erityisesti, jos verensokerit ovat jatkuvasti koholla. (Niskanen & Ilanne-Parikka 2019, 10.) Insuliinipuutoksen aiheuttamat korkeat verensokeritasot voivat johtaa myös ketoasidoosiin eli happomyrkytykseen. Ketoasidoosin oireina voivat olla pahoinvointi, vatsakivut ja oksentelu.

Pitkälle edetessään tila voi aiheuttaa uneliaisuutta ja johtaa tajuttomuuteen. (Niskanen 2019a, 13.) Matalat verensokerit eivät tuota lisäsairauksia kuten korkeat verensokerit, vaan aiheuttavat äkillisempää haittaa olotilalle ja terveydelle. Ensimmäisinä oireina matalista verensokereista voivat olla esimerkiksi käsien tärinä, sydämentykytykset, nälän tunne, heikotus ja hikoilu. Tätä seuraavina oireina voivat olla väsymyksen ja uupumuksen tuntemukset, uneliaisuus, keskitty- misvaikeudet, huimaus, tajunnantilan aleneminen, epätavallinen käytös, ärtyneisyys ja näön hämärtyminen. Pahimmassa tapauksessa hypoglykemia voi johtaa kouristuksiin ja hengenvaa- ralliseen tajuttomuuteen. (Ilanne-Parikka 2019f, 381–382.)

2.2. Tyypin 1 diabeteksen omahoito

Diabeteksen hoitoon osallistuu moniammatillinen hoitotiimi, joka ohjaa ja konsultoi tyypin 1 diabetesta sairastavaa omahoidossa. Tyypin 1 diabetesta sairastavan yksilöllisessä hoitosuun- nitelmassa määritellään ohjauksen tarpeet, joiden perusteella voidaan sopia seurantakäyntejä hoitajan ja lääkärin kanssa. Seurantakäyntejä voi olla esimerkiksi hoitajalla puolen vuoden vä- lein ja lääkärin kanssa kerran vuodessa. Seurantakäyntejä voidaan lisätä tarpeen vaatiessa. Li- säksi hoitoon voidaan sisällyttää psykososiaalista tukea, kuten sopeutumisvalmennuskursseja, ravitsemukseen liittyvää neuvontaa ja psykologista tukea. (Ilanne-Parikka 2019c, 253–256.) Lisäksi Suomen Diabetesliitto ry tarjoaa jäsenille erilaisia vertaistukiryhmiä, oppaita ja tapah- tumia. Ohjauksen ja seurantakäyntien lisäksi tärkeintä on kuitenkin arjessa toteutettu omahoito, johon on sitouduttava loppuelämäksi.

Kaikki diabetesta sairastavat eivät välttämättä hyödynnä tarjolla olevia palveluita ja ammatti- laisia tarvittaessa. Voi myös olla, ettei apua hakeva koe saavansa tarvitsemaansa tukea ja ym- märrystä hoitohenkilökunnalta. Tähän voivat vaikuttaa vastaanotoilla koetut häpeän ja syyllis- tämisen kokemukset (ks. Hill, Ward & Gleadle, 2018.)

(10)

Insuliinin korvaushoidon tavoitteena ovat verensokeritason pitäminen mahdollisimman lähellä tavoitearvoja ja päivittäin voimakkaasti vaihtelevien matalien ja korkeiden verensokeriarvojen välttäminen. Arjessa tapahtuvan omahoidon tavoitteeksi voidaan katsoa myös se, ettei diabetesta sairastavan tarvitse rajoittaa elämäänsä tai syömisiään arkea haittaavasti. Hyvän hoidon ehtoina ovat periaatteiden ymmärtämisen lisäksi omahoitoon liittyvän tiedon soveltaminen arjessa. Verensokereihin vaikuttavat monet asiat samanaikaisesti, kuten käytetty insuliinival- miste ja insuliinin imeytyminen, pistopaikkojen kunto, ruokailutottumukset, liikunta, stressi ja esimerkiksi hormonitoiminnan vaihtelu. (Ilanne-Parikka 2019b, 251.)

Tyypin 1 diabetesta sairastavan tulee arvioida insuliinimäärän tarpeensa suhteessa verensokeritasoon ja suhteuttaa hoito päivärytmien, syömisen ja fyysisen aktiivisuuden mukaan. Veren- sokeritason seuranta ja verensokerien omamittaus monta kertaa päivässä ovat ainoa keino saada tietoa tarvittavasta insuliinimäärästä ja hoidon toimivuudesta. Hoitotasapainon saavuttaminen vaatii sitoutumista omahoidon toteutukseen. (Ilanne-Parikka 2019b, 251–253.) Kaikki eivät koe vahvasti esimerkiksi hypoglykemian oireita, jolloin aktiivinen verensokeriarvojen mittaaminen on ainoa luotettava tapa seurata verensokeriarvoja. (Ilanne-Parikka 2019f, 381–382).

2.3. Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito

Tyypin 1 diabeteksen yleisin hoitomuoto on monipistoshoito, jossa verensokeriarvoja säädel- lään annostelemalla pitkävaikutteista insuliinia ja ateriainsuliinia aterioiden yhteydessä. Pitkä- vaikutteista insuliinia kutsutaan perusinsuliiniksi, ja sen tehtävänä on huolehtia verensokerita- sosta esimerkiksi yön aikana. Perusinsuliinia annostellaan 1–2 kertaa vuorokaudessa riippuen käytössä olevasta insuliinivalmisteesta. (Ilanne-Parikka 2019d, 257–258.)

Ateriainsuliinia puolestaan annostellaan suhteessa syötyihin hiilihydraattimääriin, jotta verensokeriarvot eivät jäisi ruokailun jälkeen korkealle. Ateriainsuliinia annostellaan ennen ruokailua aterian hiilihydraattien määrän mukaan siten, että kahden tunnin päästä mitattu verensokeri olisi noussut korkeintaan 2–3 mmol/l. Ateriainsuliinina käytetään nykyään useimmiten pikainsuliinia, jota annostellaan kattamaan kyseisen ruokailun hiilihydraattimäärä. Vaihtoehtona

(11)

pikainsuliinille on myös lyhytvaikutteinen insuliini. Lyhytvaikutteinen insuliini vaatii kaava- maisempaa toimintaa ruokailun suhteen, kun taas pikainsuliinin annostelun nyrkkisääntönä on annostella pikainsuliinia tarvittava määrä aina hiilihydraatteja nautittaessa. (Ilanne-Parikka 2019e, 264–266.)

Toinen mahdollinen hoitomuoto on insuliinipumppu. Insuliinipumppu on kehoon kiinnitettävä hoitoväline, jolla insuliinia annostellaan aterioiden yhteydessä. Lisäksi insuliinipumppu annos- telee insuliinia jatkuvasti päivän aikana perusinsuliinitarpeen mukaisesti. (Vehkavaara & Oja- lammi 2019, 212.) Kuten monipistoshoidossa, myös insuliinipumpun kohdalla hiilihydraattien määrän arviointi on keskeistä oikean insuliiniannoksen määrittelemiseksi. Insuliinipumppuun päädyttäessä on ihmisen hyväksyttävä, että pumppu kulkee aina mukana ja on keholla näkyvä merkki diabeteksesta. (Vehkavaara 2019, 213.)

Kolmas, joskin harvinainen, hoitomuoto on keinohaima. Keinohaima on automatisoituun insuliinin korvaushoitoon kykenevä laite. Käytännössä se on yhdistelmä verensokereita mittaavasta sensorista, insuliinipumpusta ja pienestä tietokoneesta, jonka algoritmit huolehtivat insuliinin annostelusta. Ensimmäinen keinohaima on tullut markkinoille Yhdysvalloissa vuonna 2017.

Osa diabetesta sairastavista on myös rakentanut itselleen keinohaiman, mutta niiden käyttäjä- kunnan ei arvioida olevan kovin suuri. (Sandini 2019, 230–231.)

2.3. Ruokavalio osana omahoitoa

Ruokavalio on keskeisessä asemassa diabeteksen omahoidossa. Ruokaan liittyy tyypin 1 diabeteksessa kaksi huomioon otettavaa tavoitetta. Suosituksissa korostuvat terveyttä edistävä ruoka, erityisesti sydän- ja verisuoniterveyttä tukeva ruokavalio ja hiilihydraattien arvioinnin osaaminen (Ruuskanen 2019, 269).

Diabetesta sairastavan ei tarvitse noudattaa erityistä ruokavaliota, mutta ruuan laatuun ja mo- nipuolisuuteen suositellaan kiinnittämään huomiota. Ruokavalion tavoitteina ovat hoitosuosi- tusten mukaisten veren rasva- ja glukoosipitoisuuksien ylläpidon lisäksi lisäsairauksien eh-

(12)

käisy, omahoidon joustavuuden edistäminen ja esimerkiksi painonhallinta. Tavoitteissa maini- taan myös yhdeksi päämääräksi kyky nauttia ruuasta, vaikka tasapainoisia ruokailutottumuksia korostetaankin. Diabeteksen hoidossa ruokavalion laadulla on merkitystä, sillä ruokavalio vaikuttaa olennaisesti diabeteksen hoitoon. (Aro, Heinonen & Ruuskanen 2011, 13.)

Diabetesta sairastavan on opittava laskemaan nauttimiensa hiilihydraattien määrä ja osattava annostella tarvittava määrä insuliinia suhteessa syötyyn ravintoon ja tilanteeseen. Monesti diabetesta sairastavia ohjeistetaankin pitämään ateriarytmi ja aterioiden suuruus suhteellisen sa- manlaisina, jotta verensokerinhallinta olisi helpompaa ja omahoitoa voitaisiin myös ennakoida (Aro, Heinonen & Ruuskanen 2011, 41.) Alla on ote Diabetesliiton laatimasta hiilihydraatti- taulukosta, jossa on havainnollistettu yleisten arkiruokien ja elintarvikkeiden hiilihydraatti- määriä.

(13)

Taulukko 1: Diabetesliitto: Hiilihydraattitaulukko. Apua hiilihydraattien määrän arviointiin.

Tulostettava taulukko kokonaisuudessaan: https://www.diabetes.fi/terveydeksi/syominen/hiili- hydraattitaulukko (Viitattu 11/2020).

Diabetesta sairastaville oli ennen räätälöitynä tarkempia erityisruokavalioita kuin muulle väes- tölle, mutta omahoitoon liittyvät erityiset rajoitteet on poistettu nykyisistä suosituksista. Erityi- sesti vanhemmat ihmiset saattavat muistaa diabetekseen liittyneet aiemmat suositukset vielä vahvasti. Esimerkiksi aiemmin tyypin 1 diabetesta sairastavia suositeltiin välttämään sokeria kokonaan, sillä aiemmat hoitomuodot vaativat tasakokoisia annoksia eikä sokerin vaikutuksia verensokeriin ollut silloin vielä tutkittu tarpeeksi. Nykyään suositukset sokerin suhteen ovat samat kuin muullakin väestöllä, korostaen kohtuullisuutta. (Aro, Heinonen & Ruuskanen 2011, 79.) Diabetesliiton sivuilla kerrotaan, että hiilihydraattien arvioinnin tehtävänä on insuliinien annostelun onnistuminen ruokailun yhteydessä, eikä hiilihydraatteja tulisi turhaan vältellä tai karsia kohtuuttomissa määrin. ”Sääntö on yksinkertainen: mitä enemmän aterialla on hiilihyd- raattia, sitä enemmän ateriainsuliinia pistetään.” (Diabetesliitto.fi, apua hiilihydraattimäärien arviointiin).

Vaikka arkiruuan suhteen suositukset ovat kaikille väestöstä samat, diabetesta sairastava voi kokea suurentunutta painetta terveellisten elintapojen noudattamisesta. Esimerkiksi pehmeitä rasvoja suositellaan osaksi monipuolista ruokavaliota, sillä diabetesta sairastavilla on suurempi riski sairastua sepelvaltimotautiin (Aro, Heinonen, Ruuskanen 2011, 47).

2.4. Diabulimia – tyypin 1 diabetesta sairastavien syömishäiriö

Tutkielman analyysissa käsitellään myös kokemuksia diabulimiasta. Esittelen diabulimian tarkemmin tässä alaluvussa, sillä se on suhteellisen yleinen, joskin huonosti tunnistettu syömis- häiriö tyypin 1 diabetesta sairastavien keskuudessa. Suomessa diabulimiaa ei ole tutkittu eikä sen yleisyydestä ole tilastotietoja, mutta ulkomaiset tutkimukset arvioivat syömishäiriöiden ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen olevan yleisempiä tyypin 1 diabetesta sairastavilla verrat- tuna sairastamattomiin (ks. Hanlan, Griffith, Patel & Jaser, 2013).

(14)

Jotkut tyypin 1 diabetesta sairastavista hyödyntävät korkeita verensokeritasoja laihduttamis- keinona, jättäen insuliinin ottamatta tai vähentämällä tarkoituksella tarvittavaa annosta. Insu- liinien jättäminen pois päivittäisestä käytöstä voidaan luokitella erityisen haitalliseksi laihdu- tusstrategiaksi, sillä korkea verensokeritaso vahingoittaa pitkällä aikavälillä elimistöä ja ongelmia voi ilmetä suun, silmien, jalkojen, munuaisten, hermojen sekä sydämen ja verisuonien ter- veydessä. (ks. Selby 2019, 68–69; Takii, Uchigata, Tokunaga, Amemiya, Kinukawa, Nozaki, Iwamoto & Kubo, 2008.) Syömishäiriöiden yleisiksi riskitekijöiksi on nimetty esimerkiksi negatiivinen kehonkuva ja tyytymättömyys omaan painoon, jotka ovat yleisempiä nuorilla ja nai- silla (ks. Hanlan, Griffith, Patel & Jaser, 2013). Diabeteksen omahoito voi olla erityisen haas- tavaa tilanteissa, joissa yksilö kokee kehoinhoa tai tarvetta laihduttaa.

Epäviralliselta nimeltään syömishäiriötä kutsutaan diabulimiaksi, kun diabetesta sairastava pyrkii laihduttamaan tai kompensoimaan syömistään insuliiniannosta vähentämällä. Diabuli- mian kartoittaminen ja havaitseminen voi olla hoitohenkilökunnalle vaikeaa ja sen hoito vaatii moniammatillista otetta. Verensokeriarvojen aiheuttamat lisäsairaudet ovat yleensä ensimmäi- siä oireita, joita hoitokäynnillä havaitaan. Yhtenä hälytysmerkkinä on mainittu esimerkiksi toistuvat sairaalajaksot, jotka johtuvat hyperglykemiasta tai ketoasidoosista. (ks. Mafi, Naqvi, Jeschke & Kucharska, 2016.)

Syömishäiriöiden kartoittaminen voi olla haaste diabetesta sairastavien kohdalla, sillä tavalli- sesti käytetyt kyselylomakkeet eivät ota huomioon diabeteksen mukanaan tuomia ruokasuhteen piirteitä ja omahoidon vastuuta. Esimerkiksi kysymykset ruokailun tarkkuudesta ja suh- teesta ruokaan voivat antaa harhaanjohtavan kuvan syömishäiriöstä, kun pedantti ja tarkka suhde ruokaan ovat yksi keskeinen omahoidon tavoite ja eräänlainen vaatimus (ks. Powers, Richter, Ackard, Critchley, Meier & Criego, 2013). Kyselylomakkeet eivät myöskään tavoita niitä spesifejä piirteitä, joita diabetes voi lisätä syömishäiriöön, kuten insuliinien vähentämisen.

Syömishäiriöiden ja syömisen haasteiden kartoittamiseksi on pyritty luomaan diabetekseen so- pivia kyselylomakkeita, kuten DEPS-R. (ks. Markowitz, Butler, Volkening, Antisdel, Ander- son & Laffel, 2010.)

(15)

3 TUTKIMUKSEN TEHTÄVÄ JA TUTKIMUSKYSYMYKSET

Tässä luvussa avaan tutkimuksen tehtävää ja tutkimuskysymyksiä. Tutkimuksen tehtävää kä- sittelevässä osiossa (alaluku 3.1.) avaan myös tutkielman tekemiseen ohjanneita pohdintoja ja kiinnostusta laadullista terveystutkimusta kohtaan.

3.1. Tutkimuksen tehtävä

Tutkimukseni käsittelee syömiseen ja kehollisuuteen liittyviä teemoja. Teemahaastattelussa haastateltavilla on mahdollisuus kertoa monisyisiä tarinoita diabeteksen hoidosta sekä minä- kuvan, kehonkuvan ja ruokasuhteen vaikutuksista motivaatioon hoitaa diabetesta. Teemahaas- tattelu on luonteeltaan puolistrukturoitu haastattelumenetelmä. Haastattelija hyödyntää val- miiksi luomiaan kysymyksiä, joita voidaan kuitenkin käydä eri tahtiin ja eri järjestyksessä haas- tattelutilanteeseen sopivalla tavalla (Hirsjärvi & Hurme 1982, 35–36.)

Erityisesti olin tutkielmaa suunnitellessani kiinnostunut hankaluudesta hyväksyä diabetes osaksi arkea yhdistettynä kehonkuvan teemaan. Huolta voivat aiheuttaa diabeteksen näkymi- nen kehossa, kuten hoidosta aiheutuvat mustelmat ja pistosjäljet sekä painon muutokset. Sosi- aalisia haasteita voivat olla puolestaan diabetekseen liittyvät ennakkoluulot sekä insuliinin an- nostelu ja verensokereiden mittaaminen julkisilla paikoilla, jolloin diabetes paljastuu läsnäoli- joille ja voi aiheuttaa osalle henkilöistä häpeän tunteita (health related stigma, esim. Schabert, Browne, Mosely & Speight, 2013).

Diabetekseen liittyy jonkin verran yhteiskunnallista stigmaa. Mielenkiintoisesti diabetesta sairastavat ja sairastamattomat ovat erään tutkimuksen mukaan eri mieltä stigman olemassaolosta.

Sairastamattomat eivät miellä diabetesta stigmatisoiduksi sairaudeksi. Sairastavien kokemukset ovat päinvastaiset, sillä he kokevat olevansa usein arvostelun ja tarkkailun kohteina omahoidon ja terveytensä suhteen. Diabetekseen liittyvät tiedot voivat olla vajavaisia tai perustua ennakko-oletuksiin aiheuttaen sen, etteivät diabetesta sairastamattomat tunnista asenteitaan

(16)

sairautta kohtaan. (Schabert, Browne, Mosely & Speight, 2013.) Tyypin 2 diabetekseen liitty- västä terveysstigmasta on tehty enemmän tutkimusta. Myös tyypin 1 diabetekseen liittyy mah- dollista terveysstigmaa ja siitä aiheutuvaa häpeää, ja asiaa tutkittaessa erityisesi insuliinin käy- töllä näyttäisi olevan vaikutusta koettuun stigmaan (Liu, Brown, Folias, Younge, Guzman, Close & Wood, 2017). Tyypin 1 diabeteksessa insuliinin korvaushoidosta ei voida luopua, vaan se on osa jokapäiväistä arkea loppuelämän. Diabetekseen voi liittyä myös stressiä sekä riittä- mättömyyden tunteita, joita päivittäinen omahoito tuottavat. Diabetesta sairastava voi kokea esimerkiksi häpeää hoitotasapainon saavuttamisen vaikeuksista, kokien olevansa ”huono dia- beetikko”. (Archer, 2014.)

Perehtyessäni diabetekseen pohdinnat kehonkuvan ja ruokasuhteen merkityksestä alkoivat vi- ritä. Miten diabetesta sairastava suhtautuu yhdessä syömiseen, jos syömistilanteita värittävät sukulaisten kauhistelut ruokavalinnoista, muiden voivottelut sairastumisesta ja ventovierailta mahdollisesti saatu huomio insuliinia annosteltaessa? Diabetesta sairastavalle ilmenee monesti hoidon varhaisessa vaiheessa insuliinin hormonaalinen tehtävä, joka liittyy energian varastoi- tumiseen ja hyödyntämiseen elimistössä. Miten lihomisesta huolta tai ahdistusta kokeva suhtautuu tähän tietoon ja miten tieto värittää suhdetta omahoidon toteuttamiseen? Nämä kysymykset olivat pro gradu –tutkielman aiheen suunnittelun lähtökohtia ja tutkimukseen kannus- tavia pohdintoja.

Koen myös diabetestietouden lisäämisen yhteiskunnallisesti merkittäväksi monestakin syystä.

Diabetekseen voi liittyä stigmoja ja ennakkoluuloja, joita värittävät yksinkertaistukset diabeteksesta itseaiheutettuna sairautena. Ylensyönti, huono ruokavalio ja vähäinen liikunta ovat yleisiä ennakko-oletuksia, joita diabetesta sairastavat kohtaavat (Liu, Brown, Folias, Younge, Guzman, Close & Wood, 2017.)Erilaisia keskusteluja seuraamalla yleistä diabeteskeskustelua varjostaa syyllistävä sävy. Tyypin 2 diabetes on kuitenkin yhdistelmä elintapoja ja geenejä, eikä tyypin 1 diabeteksessa puolestaan ole kyse elintavoista. Uutisoinnissa ja tiedon lisäämi- sessä olisikin tärkeää ottaa huomioon se, miten diabeteksesta ja sen eri muodoista puhutaan ja millaisia narratiiveja halutaan ylläpitää. Monesti uutisotsikoissa ei lähdetä erottelemaan eri diabeteksen muotoja toisistaan. Koska tyypin 2 diabetes on yleinen sairaus Suomessa, on siihen liittyvää uutisointia myös paljon. Jos ihmiset lukevat pelkkiä uutisotsikoita, voi diabetekseen liittyvä tieto yksinkertaistua:

(17)

”Tee nämä muutokset ruokavaliossasi, pienennät diabetesriskiä – erityisesti yksi asia suurentaa sairastumisen vaaraa” (Ilta-Sanomat 11.11.2020).

Ruoka-aineisiin ja herkkuihin liittyvät ennakko-oletukset voivat vahvistua diabetesta käsittele- vien uutisten seurauksena. Tyypin 1 diabetesta sairastavat voivat kohdata utelua herkkujen syö- misen terveellisyydestä ja joidenkin ruokien sopivuudesta ruokavalioon. Halusin tutkielmassa selvittää, ovatko haastateltavat kokeneet tällaista utelua tai ennakkoluuloja ruuan suhteen ja miten he ovat kommentteihin suhtautuneet.

Pohdintani ennen tutkielman aloitusta liittyivät diabetesta sairastavien yksilöllisen ja psykolo- gisen tuen toteutumiseen. Diabetekseen liittyvää elämänlaatua ja mielialaa käsitellään myös osassa hoitokäyntejä, mutta erityisesti ruokaan ja kehonkuvaan liittyvät huolet voivat olla luonteeltaan henkilökohtaisia ja vaikeita ottaa puheeksi. Psykologien merkityksestä ja tarpeesta diabeteksen kokonaisvaltaisessa hoidossa on ollut puhetta viime vuosien aikana (Diabetesliitto, asiantuntijaryhmän raportti 2014; Nuutinen, 2015). Tutkimuksen tavoitteena on tuoda näky- väksi niitä haastateltavien kertomuksia kehonkuvan ja ruokasuhteen kokemuksista, jotka eivät ole mahdollisesti tulleet kuulluksi aiemmin.

3.2. Tutkimuskysymykset

Tutkimuskysymykset, joihin pyrin tutkielmassa vastaamaan, muodostuivat seuraavanlaisiksi:

1. Miten kehonkuva on yhteydessä diabetesta sairastavan omahoitoon ja koettuun hyvinvointiin?

2. Millaisia sosiaalisia sekä psyykkisiä haasteita diabetesta sairastava voi kokea tasapainoisen ruokasuhteen muodostamisessa?

Tutkielmassani tarkastelen tyypin 1 diabetesta sairastavien kehonkuvaa ja ruokasuhdetta teemahaastattelun avulla. Haastattelussa käsittelin lisäksi syömistä muiden kanssa ja ennakkoluuloja diabetesta sairastavalle sopivasta ruokavaliosta.

(18)

4 TUTKIMUKSEN TEORIA

Tässä luvussa esittelen tutkimuksen teoriaa ja viitekehystä. Esittelen ensimmäiseksi terveyspsykologian ja laadullista terveystutkimuksen ydinpiirteitä, jotka ovat olleet tutkielman ohjaa- vina suuntaviivoina. Tämän jälkeen esittelen seuraavissa alaluvuissa identiteettiä (alaluvussa 4.2.), terveyteen liittyviä ennakkoluuloja (alaluvussa 4.3.), kehonkuvaa (alaluvussa 4.4.) ja ruokasuhdetta (alaluvussa 4.5.). Luvun lopussa on teorian yhteenveto (alaluku 4.5.), jossa koostan näiden aiheiden yhteenliittymiä tutkielman teoriapohjana.

4.1. Terveyspsykologia ja laadullinen terveystutkimus

Tutkimuksen teema on osa terveyspsykologian tutkimuskenttää. Terveyspsykologian tehtäviä ovat terveyden edistäminen ja ylläpito, sairauksien hoitaminen ja ennaltaehkäisy, psykologisten tekijöiden tutkimus osana terveyttä. (Matarazzo, 1982). Fyysistä terveyttä ei voida erottaa tarkkarajaisesti esimerkiksi mielenterveydestä tai sosiaalisista suhteista, mikä tekee terveys- psykologiasta tärkeän lisän terveyskeskusteluihin ja -tutkimukseen. (Sinikallio 2019, 14.) Ter- veyspsykologiassa painotetaan holistista ihmisnäkemystä, jossa fyysisten tekijöiden rinnalla myös ihmisen asenteet, tunteet ja esimerkiksi ryhmäpaine otetaan huomioon hoidon toteutta- misessa ja terveyden edistämisessä. Terveyspsykologia haastaa myös rajanvetoa terveyden ja sairauden välillä. Ihmisen senhetkinen tilanne terveyden saralla nähdään jatkumona, johon vaikuttavat monet tekijät. Terveyskäyttäytymisen syvempi ymmärtäminen on terveyspsykologian keskiössä. (Odgen 2012, 6–7.) George Engelin esiin nostama käsitys biologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden yhteisvaikutuksista terveyteen¹ (Engel 1977, ref. Odgen 2012, 7) ovat kannustaneet tutkimaan terveyttä erityisesti psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden lähtökoh- dista.

1 Engel, George L. 1977. ”The need for a new medical model: a challenge for biomedicine”. Science 196, 129–

136.

(19)

Kriittinen terveyspsykologia nostaa esille tosiasian, etteivät pelkkä tieto ja neuvonta johda op- timaaliseen terveyskäyttäytymiseen. Joskus elämässä muut asiat menevät terveyden edistämi- sen edelle ja ihmisellä on myös luontainen taipumus rutinoituneeseen toimintaan. Joskus oman terveyden edistämisestä joudutaan myös tinkimään elämän eri vaiheissa, joita voivat olla stres- saava elämäntilanne tai taloudellisen tilanteen muutokset. Kriittinen terveyspsykologia painot- taa ihmisen toiminnan ja tapojen, kuten myös terveyden ja sen edistämisen, sosiaalista ja kon- tekstisidonnaista tarkastelua. (Hänninen, 2019.) Diabeteksen omahoidossa korostuu yksilön vastuu terveyden ylläpitämisestä, vaikka diabeteksen hoitoon vaikuttavat samanaikaisesti monet sosiaaliset tekijät kuten läheisten tuki ja hoitohenkilökunnan antamat ohjeistukset (Hill, Ward & Gleade, 2018).

Terveyden ja hyvinvoinnin arvot kohdistuvat yksilöön sosiaalisesta ympäristöstä. Terveyden vaalimisesta on katsottu tulleen jopa eräänlainen ihmisiä velvoittava moraalinen normi (Kan- gas & Karvonen 2000, 181–185). Epäterveellisiä valintoja tehdessään ihminen voi joutua se- littämään ja perustelemaan valintojaan niin itselleen kuin muille. Ihminen ei toimi puhtaasti tiedon varassa, ja harva onnistuu tai haluaa toimia arjessaan pelkästään terveyttään tukien. Ih- misten suhde terveyteen ja tiedon käsittely heijastelevat osin omaksuttua sosiaalista ympäristöä ja maailmankuvaa. (Katainen & Maunu 2017, 146–147.) Terveyden vaalimisesta ja yksilön panoksesta oman terveytensä ylläpitäjänä on muodostunut vuosikymmenien saatossa identiteetti- ja elämänpolitiikkaa vahvasti määrittävä ideologia, jota kutsutaan joissain asiayhteyk- sissä myös ”healthism”, ”terveilyn” ilmiöksi. Terveydestä huolehtiminen on toki kannattavaa jaksamisen ja hyvinvoinnin kannalta, mutta otettaessa huomioon terveyden vaalimiseen liitty- vät vahvistuneet sosiaaliset arvolataumat, on nostettava esille myös huoli terveilyn menemi- sestä äärimmäisyyksiin. (Puuronen 2015, 7.) Lisääntynyt tieto terveydestä ja terveyskasvatus ovat tarjonneet tiedon kaikkien saataville, mutta terveysteot itsessään eivät ole helppoja tai yk- sisuuntaisia valintoja kaikissa elämäntilanteissa. Tieto on kaikkialla, joten on mielekkäämpää kysyä mitä yksilö tällä tiedolla tekee. Puurosen kysymyksenasettelua lainaten, miten henkilö tätä tietoa ”päätyy käyttämään, osaa käyttää tai joutuu käyttämään” (Puuronen 2015, 11).

Elämään kuuluvat myös nautinnot ja vaihtelevien elämäntilanteiden, tunteiden ja mielitekojen mukaan toimiminen, jolloin pelkkä tieto terveellisistä elintavoista ei riitä toimintaa ohjaavaksi motivaattoriksi. Ihmiset harvemmin tahtovat edustaa ääripäätä oman terveytensä suhteen: liian terveellinen elämäntapa ja terveydestä täysi piittaamattomuus edustavat molemmat epäsuo-

(20)

tuista terveyskäyttäytymistä. (Pajari, Jallinoja & Absetz, 2006.) Epäterveelliset tavat ja riski- käyttäytyminen voivat sisältää myös merkityksiä, joita yksilö pitää tavoittelemisen arvoisina elämässään (Katainen & Maunu 2017, 148–149). Terveyskäyttäytymistä, niin kuin käyttäyty- mistä kokonaisuudessaan, on hyvä lähteä tarkastelemaan juuri merkityksenantojen kautta. Mo- tivaatio, tunteet, asenteet ja sosiaaliset suhteet sisältävät ennen kaikkea merkityksiä (Koski 2015, 24) ja arvonantoja, jotka ovat toimintaan kannustavana voimana.

Teoreettiselta taustaltaan tutkimus sijoittuu laadullisen terveystutkimuksen kenttään. Laadulli- nen terveystutkimus soveltuu terveyteen liittyvien käsityksien, sairauden kokemuksien ja merkityksien tutkimukseen² (Paunonen &Vehviläinen-Julkunen 1997, ref. Kylmä, Vehviläinen- Julkunen & Lähdevirta 2003, 610). Laadulliselle terveystutkimukselle on ominaista induktii- vinen päättely ja aineistolähtöisyys. Havaintoja ja päätelmiä tehdään yksittäisestä kohti yleistä.

Yksittäiset haastattelut muodostavat yleiskuvaa tutkittavasta ilmiöstä, kun haastatteluissa il- maistuja tekijöitä ja kokemuksia alkaa kertyä enemmän. Tavoitteena on selittämisen sijasta ymmärtäminen, siis osallistujien omien kokemuksien tuominen ilmi. (Kylmä & Juvakka 2007, 22–24.)

Lauri Rauhalan kolmiulotteinen, holistinen ihmiskäsitys on mielekäs näkökulma ihmisyyteen osana laadullista terveystutkimusta. Holistinen ihmiskäsitys ottaa huomioon psyykeen, kehon ja elämäntilanteen moniulotteiset yhteisvaikutukset osana terveyttä ja hyvinvointia. (Rauhala 2015, 32.) Diabeteksen hoidossa nämä kaikki kolme tekijää on otettava huomioon, kun tarkastellaan kokemuksia omahoidon motivaattoreista ja omahoidolle annettuja merkityksenantoja.

Esimerkiksi tuomituksi tulemisen pelko voi aiheuttaa sen, ettei diabetesta sairastava kerro toi- sille omahoitonsa haasteista. Diabeteksen hoitoon voi myös liittyä psyykkistä painetta. Henkilö voi syyttää itseään verensokeriarvojen selittämättömästä heittelystä, vaikka aina verensokeriarvot eivät ole hyvästä yrityksestä huolimatta yksilön hallittavissa. Samoin sosiaaliset suhteet ja tilanteet voivat vaikuttaa siihen, miten henkilö uskaltaa itseään hoitaa. Insuliinipiikkien sekoit- taminen huumeiden käyttöön julkisella paikalla voi olla yhtenä huolena, samoin ruokavalintojen tekeminen erilaisissa tilanteissa voi tuntua pulmalliselta. (Schabert, Browne, Mosely &

Speight, 2013.)

2 Paunonen Marita & Katri Vehviläinen-Julkunen. 1997. ”Hoitotieteellisen tutkimuksen tarkoitus ja merkitys”.

Kirjassa: Hoitotieteen tutkimusmetodiikka, toim. Marita Paunonen ja Katri Vehviläinen-Julkunen. Juva: WSOY, 14–25.

(21)

Pitkäaikaissairaus voi herättää paljon kysymyksiä ja oman elämän uudelleenjäsentelyä. Identi- teetti sekä suhde toisiin voivat muuttua sairastumisen myötä, jolloin yksilön on rakennettava uudenlaista suhdetta elämäänsä ja tulevaisuuteen (Hänninen & Valkonen, 2002). Diabeteksen hoito ei aina suju toiveista ja aktiivisesta omahoidosta huolimatta halutulla tavalla, mikä voi kuormittaa yksilöä erilaisin stressitekijöin pitkällä aikavälillä. Esimerkiksi diabetekseen liitty- västä ahdistuksesta ja hoitoväsymyksestä on aiempaa tutkimusta. Ruokavalion sekä insuliinin kanssa tasapainottelu osana arkea voidaan lisäksi kokea kuormittavana ja turhauttavana. (Ta- reen & Tareen 2017, 384.) Diabetes vaikuttaa monisyisesti yksilön arkeen ja sosiaalisiin suh- teisiin, ja näiden muutoksien sekä merkityksien jäsentely muodostuvat keskeisiksi tutkimus- kohteiksi. Käsittelen identiteetin ja narratiivisuuden käsitteitä lyhyesti seuraavassa alaluvussa.

4.2. Identiteetti ja narratiivit  

Sosiaalipsykologiassa ihmisen minuuskäsitystä, identiteettiä, käsitellään sosiaalisena ilmiönä.

Kiinnostuksen kohteena ovat ne käsitykset, joita yksilöllä itsestään on. Nämä käsitykset muodostuvat ja tarkentuvat kun olemme muiden kanssa vuorovaikutuksessa ja koettu identiteetti puolestaan ohjaa osin sosiaalista käyttäytymistämme arjen eri tilanteissa. (Helkama, Mylly- niemi & Liebkind 1998, 361.) Muodostuneen identiteetin avulla ihminen ikään kuin hahmot- telee paikkaansa maailmassa. Identiteetti osaltaan mahdollistaa sosiaalisen ja tavoitteellisen toiminnan. (Keski-Luopa 2014, 171–173.) Arvot ja tavoitteet, joita ihminen itselleen luo, muodostuvat suhteiden myötävaikutuksesta.

Identiteetti toimii eräänlaisena vuorovaikutuksen työkaluna, kun sitä tarkastellaan sosiaalisena ilmiönä. Ihminen ei ole kaiken aikaa itsestään tietoinen tai pohdi sen erityisemmin omaa iden- titeettiään (Helkama, Myllyniemi & Liebkind 1998, 366). George Herbert Mead jakaa identiteetin yksilölliseen ja sosiaaliseen minäkäsitykseen. Ensimmäinen ”I” kuvastaa ihmisen toi- minnallista puolta, siis tilanteeseen reagoimiseen ja spontaaniin olemiseen perustuvaa tapaa olla. Sosiaalinen identiteetti ”me” puolestaan on itsetietoisuuden tuottama objektiivinen minä- käsitys, jonka ihminen sisäistää ollessaan vuorovaikutuksessa toisten kanssa. Ihminen tulee tietoiseksi ympäristön normeista ja odotetusta käyttäytymisestä, pohtien omaa toimintaansa myös toisten näkökulmasta. (”I” and ”Me” ks. Mead & Silva 2011 45–57; Kuusela 2001, 75–

(22)

76). Tästä hyvänä esimerkkinä ovat ne hetket, kun pysähdymme pohtimaan “Mitäköhän tuo toinen minusta nyt ajattelee”.

Ihminen pysähtyy pohtimaan identiteettiään usein kriisin, menetyksen tai neuvottomuuden het- kellä (Keski-Luopa 2014, 173). Sairauden myötä identiteetti voi kriisiytyä ja sairaus voidaan nähdä uhaksi omalle minuuskäsitykselle (Schabert, Browne, Mosely & Speight, 2013). Sairaus tuo monesti mukanaan muutoksia elämäntilanteeseen, joihin yksilö vastaa uudelleenmuotoile- malla tulevaisuutensa näkymiä. Monet tutkimukset ovat lähteneet tukimaan tätä uudel- leenorientoitumista itseen ja elämään sairauden myötä. (Hänninen 2002, 132.) Identiteetin uu- delleenrakentamista tukevan tarinallisen identiteettireflektion tulee vastata Vilma Hännisen ja Jukka Valkosen (2002, 144–148) mukaan seuraaviin kysymyksiin: Olenko terve vai sairas, miten tähän on tultu, miten tästä eteenpäin, mitä sairaus minun elämässäni merkitsee, kuka minä olen, mikä on tärkeää ja miten sairaus liittyy koko elämäntarinaani. Moninaiset tavat käsitellä ja hahmottaa sairautta tarjoavat erilaisia lähtökohtia oman terveydentilan tarkasteluun, sairauteen liittyvän arvomaailman ja ymmärryksen hahmottamiseen (Hänninen 2002, 133).

Ihmiselle muodostuva sairauskäsitys voi osin ohjata sitä, millaisen aseman sairaus saa osana ihmisen elämää. Sairauskäsitykseen liittyvät kolme tekijää, jotka määrittävät sairauden vaikutuksien laajuutta ihmisen minäkäsitykselle ja arkeen. Sairauden suuntaava vaikutus liittyy ta- voitteiden asettamiseen: Onko elämässä monenlaisia tavoitteita, vai liittyvätkö tavoitteet pää- osin sairauteen ja sen hoitoon? Toinen tekijä on sairauden vaikutuksien laajuus: Mihin kaikkiin elämän osa-alueisiin sairaus vaikuttaa? Hankaloittaako sairaus esimerkiksi ihmissuhteita, työn- tekoa tai mieluisten asioiden tekemistä? Kolmas tekijä on sairauden aiheuttama itsetietoisuus:

Kuinka paljon sairaus huolettaa arjessa? Sairauskäsityksestä voi muodostua hallitseva osa mi- näkäsitystä tai sairaus voi näyttäytyä ihmisen elämässä sivuosan roolissa. Jos sairauskäsityksen kartoitus haluttaisiin tiivistää yhteen kysymykseen, voitaisiin sitä havainnollistaa kysymällä

”Hallitseeko yksilö sairautta vai hallitseeko sairaus yksilöä”. (ks. Morea, Friend & Bennett, 2008.) Sairauskäsitys, jossa diabetes koetaan esteenä ja taakkana, voi vaikuttaa negatiivisesti itsetuntoon ja aiheuttaa ongelmia diabeteksen hoitoon sopeutumisessa (Luyckx, Rassart, Aujoulat, Goubert & Weets, 2016). Hoitoon vaikuttavat myös muut elämäntapahtumat ja kokemukset. Yksilön kokemukset sairaudesta sekä sairauden hallittavuus tai vaihtoehtoisesti hal- litsevuus arjessa vaikuttavat olennaisesti yksilön hoitomotivaatioon. Käsitykset sairauden ke- hityksen ennakoitavuudesta ja omasta pystyvyydestä hoitaa sairautta voivat joko tukea tai häi- ritä sopeutumista tilanteeseen. (Järvikoski & Härkäpää 2014, 108.)

(23)

Pelkästään ihmisen suhtautuminen sairauteen ei tietenkään ratkaise sitä, millaisena sairaus ja sen hoito arjessa näyttäytyy. Sairauden hoitoon itsessään liittyy paljon erilaisia toimenpiteitä ja huomioitavia asioita, jotka voivat kuormittaa arkea. Erityisesti diabeteksen kohdalla päivit- täinen omahoito on keskeistä ja voi muuttua arkea hallitsevaksi tietyissä elämäntilanteissa.

Nuoret aikuiset voivat kokea stressiä diabeteksen hoidon lisäksi tulevaisuudestaan ja esimerkiksi perheen perustamisen mahdollisuuksista (Balfe, Doyle, Smith, Sreenan, Brugha, Hevey

& Conroy, 2013). Lisäksi sairauden aiheuttamaa stressiä ja hallitsevuuden kokemusta voivat lisätä muiden osoittamat ennakkoluulot ja terveyteen liittyvä stigma (Emt., 2013; Järvikoski &

Härkäpää 2014, 108), joita käsittelen seuraavassa alaluvussa lähemmin.

4.3. Terveysstigma ja ennakkoluulot

Sairauteen suhtautuminen muodostuu henkilökohtaisten käsitysten lisäksi sosiaalisesti. Erving Goffman käsittelee identiteettiä sosiaalisten roolien muodostamana kokonaisuutena. Identitee- tin rakentumisessa korostuvat erilaisiin sosiaalisiin tilanteisiin sopeutuminen ja tilanteessa hy- väksytyn roolin omaksuminen. Roolit muiden kanssa toimittaessa vakiintuvat osaksi ihmisen minuuskäsitystä ja saavat vahvistusta muiden odotuksista. Muiden odotuksiin voidaan vastata toisaalta joko vilpittömästi tai kyynisesti. Vilpittömyydellä Goffman viittaa siihen tapaan, jolla ihmiset alkavat rakentaa omaa identiteettiään odotetun käytöksen mukaiseksi, kun taas kyyni- syys on senhetkisen roolin suhteen osoitettua välinpitämättömyyttä ja esimerkiksi pinnallista suorittamista muiden miellyttämiseksi. (Goffman 1990, 27–31.)

Goffmanin teorioiden valossa ihmisen pyrkimyksenä on antaa itsestään mahdollisimman otol- linen kuva muille ja kokea itsensä hyväksytyksi. Sosiaalisen toiminnan ydintä on joidenkin haluttujen piirteiden, luonteenvahvuuksien ja taitojen korostaminen. Ihminen säätelee omaa käytöstään tilanteeseen sopivaksi, eikä käyttäydy kaikkien seurassa samalla tavalla. (Goffman 1990, 114–115.) Goffmanin mukaan vaikutelmien kontrollointi ja erilaisten roolien ylläpito edesauttavat ihmistä sopeutumaan ja vahvistamaan asemaansa osana ryhmää, sillä annettu vai- kutelma, kuten ensivaikutelma, on erottamattomasti yhteydessä muiden muodostamiin käsi- tyksiin yksilöstä ohjaten sosiaalisten tilanteiden kulkua (Helkama, Myllyniemi & Liebkind

(24)

1998, 374). Tilanteissa, joissa ihminen kokee poikkeavuutta tai esimerkiksi aistii muiden pa- heksunnan, voi hän itseään suojellakseen alkaa vältellä samankaltaisia tilanteita tai käyttäytyä korostuneen uhmakkaasti suojellakseen identiteettiiään (Goffman 1984, 28–29). Jos yksilö kokee stigmatisoitumisen riskiä, voi toiminnasta muodostua myös ylikorostuneen itsetietoista ja käytöksestä tulee tarkkaan säädeltyä häpeän välttämiseksi. Itsetietoisuus mahdollistaa sosiaalisen toiminnan näkökulmasta muiden huomioon ottamisen ja yhteistyön. (Goffman 1984, 24–25.) Itsetietoisuus, erityisesti kun puhutaan ulkoisen vaikutelman ylläpitämisestä, voi olla yhteydessä myös parempaan tunteiden tulkintaan ja oman toiminnan säätelyyn erilaisissa tilanteissa (Helkama, Myllyniemi & Liebkind 1998, 378). Itsetietoisuus voi olla toisaalta joissain tilanteissa toimintaa haitallisesti rajoittava tekijä saadessaan arkea rajoittavat mittasuhteet. Esi- merkiksi epämieluisien tilanteiden välttely voi typistää kohtaamisen mahdollisuuksia ja oman vaikutelman kontrollointi rajoittaa esimerkiksi avun pyytämistä.

Nostin Erving Goffmanin näkökulman ihmisyydestä osaksi tutkielmaa, sillä Goffman on hä- peän ja stigman käsitteen yksi keskeisiä teoreetikkoja. Stigmalla viitataan sosiaalisesti tunnis- tettavaan tai nimettyyn poikkeamaan, joka määrittää yksilön tai kokonaisen ihmisryhmän normista poikkeavaksi ja erilaiseksi (Goffman, 1984). Stigmat ovat tutkielman kannalta kahdesta syystä mielenkiintoinen teema, sillä kehonkuvaan voi sisältyä huoli normista poikkeavasta kehosta. Toinen mielenkiintoinen puoli stigmoista tutkielman aihetta tarkastelemalla löytyy terveyteen liitetyistä ennakkoluuloista. Goffman tutki urallaan muun muassa sitä, miten yhteiskunnassa poikkeavuudelle, esimerkiksi erinäisille sairauksille, annetaan sosiaalisesti sen kiel- teinen leima. Tämä leima voi näkyä ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa tai siinä tavassa, jolla yksilö on negatiivisen leiman sisäistänyt osaksi omaa identiteettiään. (Honkasalo 2000, 57.)

Goffman jaottelee kolme stigmojen luokkaa, joita ovat kehoon, persoonaan ja ryhmäjäsenyy- teen liittyvät stigmat (Goffman 1984, 14.) Stigmaa voivat tuottaa lisäksi sairauden aiheuttama leimautuminen, jota voidaan kutsua myös terveysstigmaksi. Diabetekseen liittyvää terveysstigmaa kokeneet voivat kokea stressiä ennakko-oletusten takia, mikä voi näkyä toiminnassa. Ter- veysstigmalla voi olla negatiivisia vaikutusta myös omahoidon toteuttamiseen (Liu, Brown, Folias, Younge, Guzman, Close & Wood, 2017). Sairauteen liittyvä leima voi vaikuttaa negatiivisesti siihen, miten henkilö sairautta käsittelee. Kokemukset sairauden leimaavuudesta voivat tehdä sairaudesta ihmiselle hänen elämäänsä hallitsevan ja haitallisesti määrittävän tekijän

(25)

(Järvikoski & Härkäpää 2014, 108). Diabetekseen liittyvä, kenties vahvin stigma, liittyy ennakko-oletuksiin diabeteksen syistä. Tyypin 2 diabeteksessa elintavoilla on nähty olevan osittain vaikutuksia sen syntyyn. Ihmiset voivat herkästi sekoittaa tyypin 1 diabeteksen taustasyyt myös elintapoihin liittyviksi, sillä diabeteksesta puhutaan arjessa yleensä eri diabetestyyppejä sen tarkemmin erottelematta.

Goffmanin teorioiden valossa voidaan esittää, että diabeteksen omahoito voi hankaloitua, jos yksilö kokee muiden ennakko-oletuksien olevan hänen identiteettiään vahingoittavia tai häpeää tuottavia. Häpeän ja turhautumisen kokemukset voivat viritä erityisesti, jos yksilö osoitetaan muiden toimesta erilaiseksi ja poikkeavaksi. Tahdittomat huomautukset sairauteen liittyen voivat nostaa korokkeelle sellaisia piirteitä tai ominaisuuksia yksilöstä, joita hän ei haluaisi huo- mion kohteiksi. Puolituttujen tai tuntemattomien tahdittomat utelut tai kommentit sairauteen liittyen voivat aiheuttaa välttelykäyttäytymistä, provosoitumista tai ohjata muuten toimintaa.

(Goffman 1984, 28–29.) Goffman esittää jokaisen ihmisen kantavan mukanaan sellaista tietoa ja elämässä tapahtuneita asioita, joita ei välttämättä halua tuoda ilmi kaikissa tilanteissa ja kaikille läsnäolijoille. Joidenkin ominaisuuksien ja piirteiden salailu voidaan kokea aiheellisena näin ollen oman identiteetin suojelemiseksi. (Goffman 1990, 204–205.)

Diabetesta sairautena käsitellään tässä tutkielmassa eräänlaisena ihmisen taustatietona. Vaikka diabeteksen hoito olisi osa luontevaa arkea, ei diabetesta sairastava voi olla tietoinen muiden suhtautumisesta sairauteen tai siihen liittyvistä ennakko-oletuksista esimerkiksi uusissa tilanteissa. Ennakko-oletuksien osalta tässä tutkielmassa on keskitytty ruokaan ja ruokavalioon liittyviin mahdollisiin ennakko-oletuksiin ja siihen, miten näitä ennakko-oletuksia kohdatessa diabetesta sairastava suhtautuu syömiseen tai käsittelee muiden osoittamaa terveyshuolta.

Diabeteksen käsittelyssä erityisesti medialla olisi parannettavan varaa. Monissa terveyttä kä- sittelevissä uutisissa todetaan monesti terveydelle epäedullisten elintapojen aiheuttavan diabetesta tai lisäävän sen riskiä. Yleiskäsite ”diabetes” aiheuttaa ihmisten mielessä sekaannusta eri diabetestyyppien välillä, kun ne niputetaan uutisoinnissa ja keskusteluissa herkästi samaan ka- tegoriaan. Tämä voi lisätä tyypin 1 diabetesta sairastavien kokemaa terveysstigmaa.

4.4. Kehonkuva

(26)

Kehonkuvan käsitteellä viitataan yksilön näkemyksiin ja tietoisuuteen omasta kehosta. Kehon- kuva on psykologinen arvio itsestä, eikä sillä viitata yksittäisiin kehon fyysisiin ominaisuuk- siin. Jokaisella ihmisellä on kehonkuva riippumatta kehon koosta tai ominaisuuksista. (Cash, 2004.) Muodostunut kehonkuva on minäkäsityksen kannalta keskeinen osatekijä ja sillä voi olla vaikutusta yksilön kokemaan itseluottamukseen, syömiskäyttäytymiseen, koettuihin tunteisiin arjessa ja tapaan olla muiden kanssa. (Burke, Schaefer & Thompson 2012, 365). Muu- tokset kehon toiminnassa, ulkonäössä ja esimerkiksi terveydentilassa voivat vaikuttaa myös koettuun kehonkuvaan (Cash, 2004).

Kehonkuva voidaan jaotella Healeyn (2014, 1) mukaan neljään eri tekijään, jotka valottavat hyvin kehonkuvan eri aspekteja:

1. Koettu kehonkuva (perceptual): Näkemys omasta kehosta ja sen piirteistä. Esimerkkinä Healey esittää tilanteet, joissa yksilö kokee olevansa lihava, vaikka olisikin alipainoi- nen.

2. Kehon herättämät tunteet (affective): Kehoon liittyvät tunteet, erityisesti tyytyväisyy- den ja tyytymättömyyden tunteet kehoa ja sen eri piirteitä kohtaan.

3. Ajatukset ja uskomukset kehosta (cognitive): Kehon toimintaan ja ulkoiseen olemuk- seen liittyvät arvonannot: ”Voisin laihduttaa muutamat kilon”.

4. Toiminta, jota ulkonäön eteen tehdään (behavioural): Tavoitteet muuttaa omaa ulkoista olemusta esimerkiksi ehostautumalla.

Kehonkuvaa kuvaillaan monesti tyytyväisyyden ja tyytymättömyyden ilmaisujen avulla, mikä puolestaan vaatii jonkinlaisen sisäistetyn ihanteen arvioiden taustalle (O´dea 2012, 141). Kuten identiteettikin, on kehonkuva osittain sosiaalisesti muodostuva käsitys itsestä suhteessa muihin ja yhteiskunnan normeihin. Tavat rakentaa ja saada tietoa oman arvion muodostamiseksi löy- tyvät sosiaalisista ilmiöistä, kuten vertailusta ja muilta saatuun palautteeseen reagoimisesta (Davison, 2012.) Läheisiltä saatu palaute tai kommentit liittyen esimerkiksi ulkonäköön vaikuttavat yksilön käsitykseen itsestä. Erityisesti lapsuusajan kiusaamisella voi olla negatiivinen vaikutus kehonkuvaan. (Burke, Schaefer & Thompson 2012, 366.) Erityisesti nuoruudessa joukkoon kuulumisen ja hyväksynnän merkitys korostuvat ja itsetietoisuus omasta kehosta kas- vaa (Davison 2012, 246). Kehonkuva voi vaikuttaa myös ihmisen yleiseen itsetuntoon, jolla viitataan käsitykseen omanarvontunnosta. (O´dea 2012, 141).

(27)

Kulttuurin vaikutuksia kehonkuvaan voidaan selittää sosiokulttuurisen lähestymistavan kautta.

Näkemyksen mukaan ihminen voi esimerkiksi verrata itseään ihanteisiin ja vahvistaa kehon- kuvaansa tätä kautta positiiviseen suuntaan tai vaihtoehtoisesti kokea tyytymättömyyttä ihan- teidensa täyttymättömyydestä. Vertailukohteina voivat olla mediakuvasto, läheiset tai sisäiste- tyt ihanteet liittyen kehon eri piirteisiin. Sosiokulttuurinen lähestymistapa korostaa kehonkuvan muodostumisen sosiaalista puolta, mutta tämä ei tarkoita, että kaikki harjoittaisivat esimerkiksi juuri sosiaalista vertailua samassa määrin. Kehoonsa tyytymättömien kohdalla vertailun oletetaan olevan yleisempää. (Burke, Schaefer & Thompson 2012, 366.) Relationaalisen näkö- kulman mukaan kehonkuvan keskiössä ovat tärkeät ihmissuhteet. Läheisten ilmaisema keho- tyytymättömyys, vertailun ilmapiiri ja kehoon liittyvät huolet voivat ikään kuin tarttua sosiaa- lisissa tilanteissa. Samoin positiivisen suhde voi myös tarttua läheisiin ja vähentää kehoon liit- tyviä paineita, tarvetta vertailulle ja ehkäistä tyytymättömyyden viriämistä. (Waring & Kelly, 2020.)

Ulkonäkö ja siihen liittyvät paineet ovat kuitenkin yleisiä huolia. Ulkoisen olemuksen on esi- tetty olevan yksi keskeisimmistä ihmisten toisistaan tekemiin arvioihin vaikuttavista tekijöistä.

Ihmiset voivat toisia arvostellessaan tehdä yksinkertaistettuja arvioita ulkonäön ja esimerkiksi persoonallisuuden tai älykkyyden yhteydestä (Davison 2012, 246). Yksi tapa pyrkiä saavutta- maan hyväksynnän kokemus on itsensä muuttaminen ihanteeseen ja sisäistettyyn normiin. Er- ving Goffman esittää tästä esimerkkinä ulkonäön muokkaamisen plastiikkakirurgian avulla (Goffman 1984, 19–20.) Länsimaissa suurin osa ihmisistä tarkkailee ulkonäköään, joskin tarkastelun määrällä ja sen herättämillä tunteilla on eroja. Laihuusihanteen sisäistäneet naiset tark- kailevat erityisesti painoa, kun miehet voivat tarkkailla kehoaan lihaksikkuuden ihanteeseen peilaten. (ks. Walker & Murray, 2012.)

Yksi kehonkuvan kenties korostuneessa asemassa oleva tarkasteltava tekijä on paino. Lihavuus nähdään negatiivisena ja paheksuttuvana piirteenä niin kauneusihanteiden kuin terveyden saralla. Tätä negatiivista sävyä painokeskusteluissa Hannele Harjunen avaa lihavuuskeskuste- luita tarkastelevassa artikkelissaan ”Lihavuus ja moraalinen paniikki” (2004). Paino on koros- tunut ominaisuus myös stigman käsitteeseen liittyen, sillä lihavuutta pidetään yhteiskunnassa leimallisena piirteenä. Väitteet siitä, että stigma ja stigmatiosoiminen voisivat motivoida ih- mistä terveytensä edistämiseen, ovat nykytietämyksen valossa kyseenalaisia (ks. Puhl &

Heuer, 2010). Lihavuuteen suhtaudutaan varautuneesti ja negatiivisesti, eivätkä nämä asenteet

(28)

edesauta ihmisten terveyttä. Leena Putkonen toteaakin osuvasti ”Ketään ei tiettävästi voi syyl- listämällä, kiusaamalla tai piinaamalla laihduttaa normaalipainoiseksi”. Painoon liittyvä stigma voi myös myötävaikuttaa lihomista erityisesti heillä, jotka kokevat jo painosta johtuvaa syrjin- tää ja alemmuudentuntoa arjessaan. (Putkonen 2019, 22–23.) Huoli painosta ei katso välttä- mättä vaa´an lukemaa, sillä ylipainoon liittyvä stigma aiheuttaa huolta myös normaalipainois- ten keskuudessa. Malli siitä, millainen keho on kaunis ja terve, vaikuttaa jokaisen mielissä.

(Harjunen 2004, 413; Putkonen 2019, 22.)

Arvostava suhde itseä kohtaan ja joustava suhde kehoon voidaan nähdä hyvinvoinnin kannalta tärkeinä. Kehoa koskeva tyytymättömyys, muihin vertailu ja negatiiviset tunteet omaa kehoa ja ulkonäköä kohtaan voivat rajoittaa yksilön toimintaa. Negatiivinen suhde kehoon voi myös altistaa syömiseen liittyviin ongelmiin. Huoli omasta painosta tai ulkonäöstä voivat muuttua pahimmillaan elämää rajoittaviksi tekijöiksi. (Perey & Koenigstorfer, 2020.)

Nykyisten kauneusihanteiden ja terveyskeskustelun pohjalta voidaan esittää, että sisäistetty hoikkuuden ja sopusuhtaisuuden vaatimus korostuu kaikkien ihmisten kohdalla, joskin miesten ja naisten sisäistämät arvot ulkonäön osalta vaihtelevat jonkin verran. Ylipainoa käsitellään muun muassa epäterveellisyyden, itsekurin puutoksen ja epäviehättävyyden arvostelmin (Har- junen, 2004) ja tämä voi aiheuttaa itsetietoisuutta ja painetta omasta kehosta sen koosta tai ulkonäöstä riippumatta. Diabetesta sairastava ei elä näistä yhteiskunnallisten diskurssien ja arvojen ulkopuolella, vaan voi kokea painetta ulkonäöstään ja kehostaan. Itsetietoisuus kehosta ja terveyden edistämisen tavoitteet voivat olla sairauden kautta jopa korostuneet. Terveyttä edistävät elintavat ovat arvokasta diabeteksen omahoidossa itsessään, minkä lisäksi diabetesta sairastava voi tavoitella myös kauneusihanteisiin mukautumista rakentavasti tai terveydelle haitallisin keinoin.

Tässä pro gradu -tutkielmassa keskitytään tarkastelemaan erityisesti positiivisen ja negatiivisen kehonkuvan rajapintaa ja sen vaikutuksia diabeteksen omahoitoon. Diabeteksen hoito vaikuttaa kehoon monellakin tapaa. Diabeteksen hoito on ensinnäkin kehossa näkyvää toimintaa. Insu- liinin annostelusta jää kehoon mustelmia ja mahdollisia arpia, insuliinipumppu ja verensokerien mittaamiseen käytetyt sensorit ovat iholla jatkuvasti kertomassa diabeteksen olemassaolosta. Toisekseen diabeteksen omahoito voi vaikuttaa ihmisen kehoon painonvaihteluna. Yksi ensimmäisiä näkyviä diabeteksen oireita on painon laskeminen, ja insuliinin korvaushoidon

(29)

aloitus puolestaan nostaa painon monesti entiselleen. Se miten yksilö suhtautuu omaan kehoonsa ja sen muutoksiin diabeteksen myötä voi vaikuttaa omahoitoon erityisesti nuoruudessa, jolloin toisten ikätovereiden hyväksyntä ja joukkoon kuuluminen ovat tärkeitä kehitystehtäviä.

4.5. Ruokasuhde

Diabeteksessa ruokailuun liittyy aina jonkin verran arviointia, ennakointia ja sovittelua. Koska verensokereihin vaikuttavat nautittujen hiilihydraattien lisäksi samanaikaisesti monet muut te- kijät, ei pelkkä hiilihydraattien laskeminen riitä osana omahoidon toteutusta monissa tilanteissa. Tätä havainnollistaakseni esittelen Pirjo Ilanne-Parikan (2019d, 265) luoman ohjeen pohdittavista asioista ennen ruokailua ja ateriainsuliinin pistämistä. Ohjeet antavat hyvän kuvan siitä, miten monia asioita ruokailun yhteydessä on hyvä ottaa huomioon.

Taulukko 2: Ilanne-Parikka Pirjo. 2019e. ”Ohje 11.25. Ennen syömistä ja ateriainsuliinin pis- tämistä mietittäviä asioita”. Teoksessa Diabetes. Duodecim, 265.

Vointi

- Miltä oloni tuntuu (ns. Insuliinituntemukset)?

Verenglukoosiarvo suhteessa tavoitetasoon Alle 4 – 5mmol/l:

- Tarvitsenko ennen varsinaista ruokaa nopeaa hiilihydraattia - Vaikuttaako verenglukoosini pistoksen ajoitukseen?

Yli 6 – 8mmol/l

- Tarvitsenko korjausannoksen pikainsuliinia?

- Mikä on insuliiniherkkyyteni tähän aikaan vuorokaudesta, kuinka suuren korjausannoksen otan?

- Koska olen pistänyt viimeksi pikainsuliinia, vaikuttaako se korjausannokseen?

- Vaikuttaako koholla oleva verenglukoosi pistoksen ajoitukseen?

Aterian koostumus

- Kuinka paljon ateriassa on nopeita ja hitaita hiilihydraatteja?

- Miten hiilihydraattien laatu vaikuttaa pikainsuliinin annokseen?

- Vaikuttaako hiilihydraattien laatu pistoksen ajoitukseen?

- Onko aterian proteiini- ja rasvamäärä tavanomaista suurempi ja vaikuttaako se pikainsuliinin annokseen tai pistoksen ajoitukseen?

Liikunta ennen ja jälkeen ruokailun

- Olenko harrastanut liikuntaa ennen ruokailua, liikunko ruokailun jälkeen?

- Miten liikunta vaikuttaa insuliiniannokseen?

Aikaisemmat kokemukset vastaavista tilanteista

- Miten verenglukoosi on käyttäytynyt aiemmin vastaavissa tilanteissa?

(30)

Ruokasuhde alkaa kehittyä lapsuudesta lähtien. Psykologiassa ruokaan liittyviä tottumuksia on tutkittu esimerkiksi kognitioiden ja sosiaalisen oppimisen kautta. (Odgen 2008, 18). Erityisesti nuoruudessa ruokasuhteeseen ja syömiskäyttäytymiseen alkavat vaikuttaa myös laajemmin kä- sitykset sosiaalisista arvoista, vaikuttaen syömisen säätelyyn (ks. Dovey 2010, 59). Jaottelut hyviin sekä kiellettyihin ruoka-aineisiin eivät ole kovin harvinaisia, jos ruokaa tarkastellaan asenteiden ja muodostuneiden mielikuvien kautta. Ruokaa voidaan kuvailla esimerkiksi syyllisyyden, kieltojen, sallittavuuden ja vapauden termein. (Odgen 2008, 22.)

Yksilön valintoja korostavan näkökulman rinnalle voidaan nostaa ruokaympäristön ja ruokaan liittyvien valintojen moniulotteisuus, kuten sosiaaliset, poliittiset ja taloudelliset tekijät (Vep- säläinen, 2018; Putkonen, 2019). Syömisen lomassa voidaan luoda sosiaalista yhteenkuulu- vuutta yhteisten kahvihetkien aikana ja erilaisilla ruokavalioilla voidaan rakentaa identiteettiä ja ilmaista sosiaalista asemaa. Ruokailu voi olla nautinnollinen hetki arjessa ja ruokaostoksilla valintoja ohjaavat osaltaan taloudellinen tilanne. Psykologiassa keskitytään vahvasti tutkimaan yksilön ruokailutottumuksia, kun sosiologinen näkökulma tarkastelee syömisen ja ruokakult- tuurin rakenteita: Mitä, milloin ja keiden kanssa syödään. (Jallinoja & Mäkelä, 2017.) Sosiaa- linen ympäristö vaikuttaa siihen, millaisia ruokavalintoja ihminen kykenee tai haluaa sosiaali- sissa tilanteissa tehdä. Nuoret voivat esimerkiksi syödä kavereiden kanssa epäterveellisesti myös ryhmäpaineesta ja ystävyyden osoituksena. Epäterveelliset ruokavalinnat voivat näyttäy- tyä ryhmäjäsenyyttä vahvistavana tekijänä, mikä tekee niistä myös houkuttelevan vaihtoehdon.

(Gellar, Schrader & Nansel 2007, 5.)

Erilaisten dieettien ja ruokaan liittyvien arvojen kautta voidaan hahmottaa kulttuurissa vallit- sevia trendejä ja samalla saada vihjeitä ruokavalion noudattajan arvomaailmasta. Syödyllä ruu- alla ja elintarvikevalinnoilla on myös merkitystä yksilön minäkuvan ja ryhmäidentiteetin ra- kentajana. Terveysintoilusta ja ”terveilystä” on tullut näkyvä osa terveyskäsityksiä ja monille terveyden edistäminen on identiteetin kannalta keskeinen tavoite. Terveilyssä korostuvat yksi- lön vastuu terveydestä, jolloin terveysriskien ottaminen voidaan nähdä paheellisena toimin- tana. (Valkendorff 2011, 415.) Ruokaan liittyvät hyvän ja huonon ruoan arvostelmissa voidaan kiinnittää huomiota ruoan ravinteikkuuteen ja samalla ruokavalintojen katsotaan kuvastavan ihmisen moraalista toimijuutta, jossa terveelliset ruokavalinnat ovat odotettua toimintaa ja epä- terveelliset valinnat kielivät itsekurin puutteesta (Lupton 1996, 27).

(31)

Ruokasuositukset ovat samanlaiset diabetesta sairastaville kuin muullekin väestölle, mutta diabetes lisää ruokailuun hiilihydraattien laskemisen velvoitteen. Ravitsemuksessa on tärkeää kiinnittää huomiota hiilihydraattien määrään ja muun syödyn ruuan laatuun, mikä voidaan kokea myös syömistä rajoittavana vaatimuksena (Colton, Rodin, Bergenstal & Parkin 2009, 141).

Ruokaan ja ruokailuun liittyvät sisäistetyt, rajoittavat asenteet voivat puolestaan johtaa syyllisyyden ja kontrollin menettämisen tunteisiin. Syyllisyyden tunnetta voidaan pyrkiä kontrolloi- maan myös haitallisiin kompensointistrategioihin, kuten insuliinien poisjättämisellä (ks. Mer- win, Moskovich, Dmitrieva, Pieper, Honeycutt, Zucker, Surwit & Buhi, 2014.)

Hiilihydraattimäärien tarkkailu ja arviointi voi vaikuttaa syömiskäyttäytymisen lisäksi myös käsityksiin hyvistä ja terveellisistä ruokavalinnoista (ks. Mehta, Haynie, Higgins, Bucey, Rov- ner, Volkening, Nansel & Laffel, 2009). Hiilihydraatit voivat saada pahan maineen, sillä juuri hiilihydraatit lisäävät insuliinin tarvetta. Rasvaiset, proteiinipitoiset ja vähähiilihydraattiset vaihtoehdot voivat diabetesta sairastavalle edustaa helppoutta ja hetkellistä vapautta hiilihydraattien laskemisesta ja insuliinin annostelusta. (Gellar, Schrader & Nansel 2007, 4.) Hyväksi miellettyä ruokavaliota voidaan käsitellä kahdesta näkökulmasta (Emt. 2007):

1. Terveyttä kokonaisvaltaisesti tukeva ruokavalio (kokojyväviljat, pehmeät rasvat, mo- nipuolisuus, lautasmalli)

2. Diabeteksen hoitoon sopivaksi koettu ruokavalio, diabeteksen hallinnan helppous (esimerkiksi vähähiilihydraattisuus, kasvikset ja proteiinit)

Diabetesta sairastava ei voi irrottautua tavasta nähdä ruokaa numeroina, sillä tieto nautitusta ruuasta auttaa insuliinin annostelussa ja verensokerien seurannassa. Tämä tekee erityisesti ruokasuhteesta mielenkiintoisen tutkimuskohteen. Ruoka ja syöminen ovat toisaalta banaaleja aiheita, sillä jokaisen on syötävä jaksaakseen ja elääkseen. On kuitenkin tärkeää nostaa keskus- telun aiheiksi myös arkisina pidettyjä teemoja, jotta terveyskäyttäytymistä voidaan tehdä nä- kyväksi arjen kontekstissa. Ruokailutottumukset voivat päällisin puolin näyttäytyä vain rutii- neina, mutta ruoan teema itsessään ei ole yksioikoinen aihe vaan yllättävän sosiaalinen tutki- muskohde (Jallinoja & Mäkelä 2017, 163.) Nykyisestä ruokakeskustelusta ja ruokaan liitetyistä arvoista voidaan erottaa kaksi erilaista näkökulmaa ruoasta kansanterveyskysymyksenä ja hen- kilökohtaisena kuluttajan valintana ja oikeutena. (Jallinoja, Jauho & Mäkelä, 2016).

(32)

Ruokasuhde on otettu osaksi tutkielmaa mahdollisten ruokaan koskevien haasteiden, kuten muiden osoittamien ennakkoluulojen, esille nostamiseksi. Halusin saada selville, kokevatko diabetesta sairastavat painetta ruokailusta tai kokevatko he arjessaan muilta saatua ihmettelyä ja palautetta ruokailun suhteen. Diabeteksen hoidon yksilön vastuuta korostava luonne saattaa aiheuttaa sisäistettyä painetta ylläpitää terveellisiä elintapoja. Ruokailuun liittyviä muutoksia ja luopumisen kokemuksia on yhdessä tutkimuksessa kuvailtu neljän kokemuskentän kautta, jotka osoittavat elintapojen muutoksien, erityisesti ruokailun, vaikuttavan ihmiseen monitahoi- sesti ja sisältävän myös moraalisen ulottuvuuden (ks. tutkimus tyypin 2 diabetekseen liittyen, Buchmann, Wermeling, Lucius-Hoene & Himmel, 2016):

1. Kieltäytymisen ja pidättäytymisen tuottama tuska, ”aiemman elämän hylkääminen”

2. Moraalinen paine osoittaa kurinalaisuutta

3. Tavat, joilla vastustetaan houkutuksia: eronteot ”terveellisen” ja ”epäterveellisen”

ruuan välillä ja oman toiminnan oikeutukset

4. Pidättäytyminen vapauttavana kokemuksena: elintapojen muutokset myönteisenä teki- jänä

Ruokasuhdetta on mielekkäintä lähteä tarkastelemaan Lauri Rauhalan holistisen ihmiskäsityk- sen tavoin kokonaisvaltaisesti. Ihmisen toiminta, myös ruokailutottumukset, kumpuavat elä- mäntilanteen, psyykeen ja kehollisuuden moniulotteisista vaikuttimista. Holistista linjaa tuke- vat myös KEHUVA-hankkeen esittelemä ruokasuhteen viitekehys, joka ottaa huomioon ruokasuhteen ja syömisen taidon moniulotteisen luonteen. (ks. Talvia & Anglé, 2018.)

(33)

5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS

Tässä luvussa avaan tutkimuksen kohdetta ja tutkimuksen teon eri vaiheita. Lisäksi kuvailen omaa positiotani tutkijana tutkimusaiheeseen ja käyn läpi tutkimuksen tekoon liittyvät eettiset ohjeistukset.

5.1. Tutkimuksen kohde

Tutkimukseen osallistumiselle asettamani kriteerit olivat ikä ja diagnoosi. Tutkimukseen osallistumiselle olin asettanut ikärajan 15–35 vuoteen, jolloin tutkimuskohteena ovat erityisesti nuoret ja nuoret aikuiset. Haastateltavat olivat 21–29 -vuotiaita. Tutkimuksen osallistumiskri- teereissä tehtiin yksi poikkeus rekrytointivaiheessa. Otin haastateltavaksi myös nuoren aikui- sen, joka kertoi diabetesdiagnoosinsa olevan epäselvä, mutta hoitomuoto ei poikennut tyypin 1 diabeteksesta.

5.2. Aineistonkeruun toteutus

Jaoin haastattelukutsua Facebookissa Diabetesliiton ja Inspis-verkkojulkaisun ylläpitämissä ryhmissä. Haastateltavien rekrytointi internetin välityksellä on luonteva keino tavoittaa nuoria aikuisia valtakunnallisesti. Toisaalta sosiaalisen median hyödyntämiseen rekrytointiproses- sissa voi liittyä myös kompastuskiviä. Tässä tapauksessa sopiva määrä haastateltavia löytyi vaivattomasti, mutta haastateltavien kato oli myös kohtuullisen suurta. Sosiaalinen media mahdollistaa laajan levikin ja nopean informoinnin, ja Facebook osoittautui toimivaksi rekrytoin- tikanavaksi pro gradu -tutkielman tarpeisiin.

Kymmenen henkilöä ilmoittautui aluksi haastatteluun. Lopulta haastatteluun osallistui 6 hen- kilöä, 5 naista ja 1 mies. Haastateltavien ikäjakauma on 21–29 vuotta. Haastattelua edeltävinä ennakkotietoina kysyttiin ikä, hoitomuoto ja verensokerien mittaustapa, joista kaksi jälkim-