Aikakausi ja yhteiskunnallinen maisema määrittelee tulokulman sosiaalipalvelun tavoit-teisiin ja laadun tarkasteluun. Ikääntyneiden ja erityisryhmien asumispalveluita kehittä-essä on kuljettu kauas 1800-luvun vaivaisten holhouksesta. Kunnalliskodin stigma unoh-tui viimeistään suuren murroksen (1940–1970) aikana, kun valtion ohjaamana alettiin muurata laitoskeskeisen hoidon peruskiveä. Vielä silloin kotiin annettavat palvelut ja yk-silöllisyys jäivät alueellisen tasa-arvon tavoittelemisen jalkoihin. Muutos kohti nykyisiä ihanteita käynnistyi hiljalleen hyvinvointivaltion aikana (1970–1990), jolloin siirryttiin käsitteellisesti ”huollosta” kohti palveluhenkisyyttä. Laitoshoidon rinnalle käytiin, myös kustannuspaineiden kannustamana, kehittämään jälleen avohuollon palveluita. (Paasi-vaara 2002, 47–88.) Tultaessa 2000-luvulle vanhuspolitiikassa alkoi korostua laatukes-kustelun ohella myös yhteisöllisyys ja yhteisvastuullisuus. Tässä omaisilla ja järjestöillä nähtiin olevan oma tärkeä roolinsa, sillä yhteisöllinen toiminta nojaa vahvasti vapaaeh-toisuuteen. (Paasivaara 2002, 108–109; Jolanki ym. 2017, 114.)
Sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistuksen (sote-uudistus) vaikutuksista ikään-tyneiden tai vammaisten asumispalveluihin ei vielä keväällä 2020 ollut täyttä varmuutta.
Näiden palveluiden kehittäminen on kuitenkin myös joulukuussa 2019 nimitetyn Sanna Marinin hallituksen ohjelmassa. Kustannusten kasvun hillitseminen sekä yhdenvertaisten ja laadukkaiden palveluiden turvaaminen nähdään tärkeänä. (Valtioneuvosto i.a.) Lain-säädännössä korostuu jo nyt asiakaskeskeisyys, asiakkaan itsemääräämisoikeus ja vapaus valita, joten todennäköisesti olemme matkalla kohti yhä yksilöllisempiä, monimuotoi-sempia palveluita (Terveydenhuoltolaki L1326/2010; Sosiaalihuoltolaki L1301/2014).
Sosiaalipolitiikassa yleisestikin on selkeä suuntaus kohti yksilöllisyyttä, mutta toisaalta edelleen tavoitellaan myös standardointia, jotta tarjotut palvelut täyttävät tietyn vähim-mäistason asiakkaan tilanteesta riippumatta (Dahler-Larsen 2005, 9). Yksi esimerkki standardointipyrkimyksistä on ajankohtainen keskustelu hoitajamitoituksen ja kansalli-sen palveluntarpeen arviointijärjestelmän säätämisestä lailla. Hallitukkansalli-sen esitykkansalli-sen (HE 4/2020) mukaisesti tehostettua palveluasumista sekä laitoshoitoa koskisi jatkossa sitova henkilöstömitoitus. Tästä aiheesta on kuitenkin odotettavissa vielä moniäänistä keskuste-lua. Tiedetään, että henkilöstömäärän optimaalinen suhteuttaminen hoidettavien määrään ja hoitoisuuteen on haastavaa (Räsänen 2017, 117). Yksi ratkaisemista odottava ongelma on lisäksi hoitajien heikentynyt saatavuus (Valtioneuvosto i.a.).
Innovatiiviselle ajattelulle sekä toimivia ratkaisuja kartoittavalle tutkimustyölle on ti-lausta. Yleisesti ottaen kodinomaisia asumisratkaisuja halutaan kyllä kehittää, mutta usein vastassa on ideoiden ja resurssien puute sekä monimutkainen järjestelmä ja moni-kanavainen rahoitus. (Jauhiainen, Kaarakainen & Koistinen 2017, 8–9, 14.) Suomen ter-veydenhuollon uudistumista on Yrjö Mattilan (2011, 343–344) mukaan hidastanut pol-kuriippuvuus, joka on osaltaan rajoittanut uusia avauksia. Sama ilmiö on ollut havaitta-vissa siirryttäessä laitoshoidosta yksilöllisempään, palveluhenkiseen hoivaan (Paasivaara 2002, 105–106). Uusi toimintamuoto ilman toiminnan sisällön muutosta ei automaatti-sesti johda esimerkiksi ikääntyneiden elämänlaadun paranemiseen (Räsänen 2011, 20).
3 NÄKÖKULMIA HOIDON JA HOIVAN LAATUUN 3.1 Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite
Kansanterveystyöstä säädetään kansanterveyslaissa (L66/1972) sekä terveydenhuolto-laissa (L1326/2010). Sosiaalipalveluja järjestetään sosiaalihuoltolain (1301/2014) mukai-sesti muun muassa jokapäiväisestä elämästä selviämisen, asumisen sekä sosiaalisen osal-lisuuden tueksi. Terveydenhuollon tavoitteena on väestön terveyden edistäminen ja yllä-pitäminen, hyvinvoinnin sekä työ- ja toimintakyvyn tukeminen ja terveyserojen kaventa-minen. Sosiaalipalveluilla vastataan päihde- tai mielenterveysongelmista sekä muusta sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä aiheutuvaan tuen tarpeeseen. (Sosiaali- ja ter-veysministeriö i.a. [1]; Sosiaali- ja terter-veysministeriö i.a. [3].)
Sosiaalipalveluiden ja terveyspalveluiden integraatio on yksi jo useamman hallituksen voimin valmistellun sote-uudistuksen kärkitavoitteista. Palveluiden yhdistämisen näh-dään hyödyttävän erityisesti paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita. Lisäksi palveluinteg-raatiolla tavoitellaan kustannussäästöjä. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2019b.) Tiet-tyjä sosiaali- ja terveyspalveluita, tai esimerkiksi niiden laatua määritellessä, on toimialan käsitteiden erilaiset teoreettiset lähtökohdat kuitenkin otettava huomioon. Vaikka ”sosi-aali” ja ”terveys” liitetään usein yhteen, ovat ne käsitteinä erilaisia, moniulotteisia ja kon-tekstisidonnaisia. Käsite ”sosiaalinen” kytkeytyy yhteisöllisyyteen ja vastuun kantami-seen myös toisten hyvinvoinnista. Käsitteen ”terveys” kapeassa, biolääketieteellisessä määritelmässä ihminen on joko terve tai sairas. Enemmän käytetty, laajentunut terveyden käsite on kuitenkin lähempänä subjektiivisen hyvinvoinnin käsitettä. (Rissanen & Lam-mintakanen 2017, 16–19.) Näin ollen hyvinvoinnin tuottamisen voidaan katsoa olevan integroitujen sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite.
Arvioitaessa tietyn sosiaali- ja terveyspalvelun laatua, tarkastellaan ennen kaikkea tämän yhteisen tavoitteen toteutumista (Donabedian 1988; Kajonius & Kazemi 2016, 699–700).
Erik Allardt (1976) määrittelee hyvinvoinnin tarkoittavan ihmisen mahdollisuutta tyydyt-tää keskeiset tarpeensa. Allardtin mukaan ihmisten hyvinvoinnin taustalla olevat kulttuu-risidonnaiset arvoulottuvuudet pohjautuvat tietoisuuteen siitä, mistä ihmiset kärsivät, toisuuteen tavoitteista, joita ihmiset ilmaisevat yhteiskunnallisella toiminnallaan sekä tie-toisuuteen ihmisten ilmaisemista arvostuksista ja toivomuksista. Allardtin mukaan
elä-mänlaadun käsite on otettu mukaan hyvinvointikeskusteluun, kun on haluttu korostaa hy-vinvoinnin ei-aineellista ulottuvuutta. Hyhy-vinvoinnin lähikäsitteitä on esimerkiksi elämän-tyytyväisyys ja onnellisuus. Tarpeiden perusteella määritelty hyvinvointi ja siihen liittyvä elämänlaatu ovat onnellisuutta objektiivisempia ja pysyvämpiä käsitteitä. (Allardt 1976, 13–35; Rissanen & Lammintakanen 2017, 17.)
3.2 Hoidon ja hoivan laatu
3.2.1 Hoidon ja hoivan laadun määritelmä
Suomen kielen käsitteillä ”hoito” ja “hoiva” on nykyisissä sosiaali- ja terveyspalveluissa erilainen merkitys. Hoivan käsite on vakiintunut kieleen vasta 1980-luvulla. Nykyään hoito rinnastuu ennemminkin lääketieteeseen, kun taas hoiva sitoo yhteen erilaisia huo-lenpidon ulottuvuuksia. (Anttonen & Zehner 2009, 17; Tarvainen & Kekoni 2015.) Lena Näre (2012) määrittelee hoivan työksi, jolla pyritään vastaamaan huolenpidosta riippu-vaisten aikuisten ja lasten emotionaalisiin ja fyysisiin tarpeisiin. Tehostettuun palvelu-asumiseen viitataan yleisesti käsitteellä hoiva.
Laadulle ei sen kontekstisidonnaisuuden ja moniulotteisuuden vuoksi ole mahdollista asettaa yhtä yleispätevää määritelmää. Petri Kajonius ja Ali Kazemi (2016, 699–700) ovat tutkimuksessaan soveltaneet määritelmää, jossa laadun katsotaan tarkoittavan kykyä tyy-dyttää palvelun käyttäjän tarpeet ja toiveet. Juliette Malley ja José Luis Fernández (2010, 561) kirjoittavat, viitaten muun muassa Osbornen (1992) artikkeliin, sosiaalipalveluiden käyttäjien itsensä katsovan palvelun laatua yleensä joko hoidon laadun tai elämänlaadun kautta. Malley ja Fernández (2010, 561) viittaavat useiden tutkimusten tiivistäneen hoi-don ja hoivan laadun koostuvan henkilökunnan käytöksestä ja asenteista, palvelun saavu-tettavuudesta, hoitosuhteiden jatkuvuudesta ja sujuvasta kommunikaatiosta muutostilan-teissa, joustavuudesta asiakkaan tarpeiden muuttuessa, yksityisyydestä ja arvokkuudesta sekä hoitotyöntekijöiden luotettavuudesta ja osaamisesta. Selvää on, että asiakkaan tun-teminen ja hänen tarpeisiinsa vastaaminen sekä arvostava kohtaaminen ovat laadun yti-messä (Kajonius & Kazemi 2016, 705).
3.2.2 Hoidon laatu Donabedianin mallin mukaan
Donabedian yhdistelee tunnetussa rakenne-prosessi-tulokset-mallissa tutkimustietoa or-ganisaatiotieteiden, käyttäytymistieteiden ja terveystieteiden aloilta (Donabedian 1988, 1746). Avedis Donabedianin ensimmäistä kertaa vuonna 1966 julkaistu artikkeli Tervey-denhuollon laadun arviointi on ollut yksi alansa viitatuimmista jo yli 50 vuoden ajan (Donabedian 1966; Ayanian & Markel 2016, 205–207). Vaikka Donabedianin (1988) mallista puhuttaessa viitataan yleisesti hoidon, ei hoivan laatuun, voidaan sitä terveyden-huollon ohella soveltaa hyvin myös pitkäaikaishoivan laadun arvioinnissa (Kajonius &
Kazemi 2016).
Rakenteilla (structure) tarkoitetaan Donabedianin mallissa sitä asetelmaa, jossa hoito ta-pahtuu. Tämä pitää sisällään muun muassa fyysiset rakennukset, hoitotarvikkeet ja rahan, mutta myös henkilöstön määrään ja koulutustasoon sekä organisaation toimintaan liitty-vät tekijät. Donabenianin mukaan niillä institutionaalisilla olosuhteilla, missä palvelu tuo-tetaan, on laadun kannalta merkitystä. Hoidon laatua on katsottava lisäksi yhteisön näkö-kulmasta. Kuinka tasaisesti laatu jakautuu? Entä miten hoitoon pääsy toteutuu eri ihmis-ten kohdalla? Näihin yhteiskunnallisiin tekijöihin vaikuttavat useat eri tekijät, joihin ter-veydenhuollon organisaatiot tai työntekijät eivät voi suoraan itse vaikuttaa. (Donabedian 1988, 1743–1745.)
Prosessi (process) viittaa Donabedianin mallissa varsinaiseen hoitotapahtumaan itses-sään: kuinka hoitoa annetaan ja kuinka sitä otetaan vastaan. Hoitotapahtumassa osallisina ovat niin hoitotyöntekijät kuin myös potilas itse. Tätä terveydenhuollon työntekijöiden suoritusta voi Donabedianin mukaan katsoa teknisestä tai inhimillisestä näkökulmasta.
Teknisen suorituksen onnistuminen riippuu suurelta osin inhimillisen vuorovaikutuksen onnistumisesta, eikä tätä ole Donabedianin mukaan aina riittävän hyvin tunnistettu. Inhi-millisen vuorovaikutuksen kautta saadaan potilaalta oleelliset tiedot oikean diagnoosin ja hoitomenetelmän löytämiseksi. Inhimillinen vuorovaikutus on se väline, jolla potilas saa-daan sitoutumaan hoitoonsa. Tekninen suoriutuminen pitää sisällään asianmukaiset hoi-tomenetelmät ja kliiniset taidot. Lisäksi potilailla itsellään, sekä heidän läheisillään, on vastuunsa hoidon onnistumisen ja näin ollen myös laadun näkökulmasta. (Donabedian 1988, 1743–1745.)
Tulokset (outcome) ovat Donabedianin mallissa hoidon vaikutuksia yksilön tai väestön terveydentilaan. Periaatteena on, että hyvät rakenteelliset ratkaisut lisäävät toimivan pro-sessin todennäköisyyttä. Samoin toimivat prosessit parantavat hyvän tuloksen mahdolli-suutta. Näin ollen, ennen minkään yksittäisen osatekijän laadun arviointia, tulee tunnistaa sen rooli suhteessa rakenteisiin, prosessiin ja tulokseen. Donabedian käsittelee artikkelis-saan myös potilastyytyväisyyttä hoidon laadun mittarina. Tämä nähdään yleisesti yhtenä tärkeänä hoidon tavoitteena. Potilastyytyväisyyden mittaamisessa tulee kuitenkin Do-nabedianin mukaan ottaa huomioon, ettei suoraan kysymällä saada välttämättä rehellisiä vastauksia. Tyytyväisyyttä tulisi arvioida myös muiden osoittajien avulla. Donabedian nostaa esiin myös ongelman tulosten (outcomes) käyttämisestä edeltävän hoidon laadun arvioinnissa. Lopputulokseen johtaneet prosessit voi olla vaikeaa erotella toisistaan.
Tämä ilmiö voi esiintyä muun muassa mitattaessa laatupainotettuja elinvuosia (QALY).
(Donabedian 1988, 1743–1745.)
Donabedianin mukaan laatu tulee aina määritellä ennen kuin sitä voi alkaa arvioida. Laa-dun määritelmä laajenee tai kapenee sen mukaan, miten laajaksi tai suppeaksi käsitteeksi terveys tai terveydenhuollon osallisuus siihen katsotaan. Arvioidaanko esimerkiksi aino-astaan työntekijöiden suoritusta vai koko terveydenhuoltojärjestelmää? Entä onko hoidon tehtävänä ainoastaan fysiologisten toimintojen parantaminen vai luetaanko mukaan li-säksi sosiaalisen toimintakyvyn kohentuminen? Donabedian itse näkee terveydentilan laajana käsitteenä, joka pitää sisällään myös potilastyytyväisyyden sekä muutokset poti-laan tietämyksessä ja terveyskäyttäytymisessä. (Donabedian 1988, 1743–1745.)
Donabedian on katsonut, että huono laatu ja tehottomuus voidaan teoriassa erottaa toisis-taan, mutta käytännössä ne esiintyvät kuitenkin yhdessä. Huono hoito on potilaalle ja sitä kautta myös yhteiskunnalle vahingollista, joko itsessään tai syrjäyttämällä hyödyllisem-piä hoitoja. Yhteiskunnan kannalta, taloudellisesta näkökulmasta katsottuna, tuleekin päättää, haetaanko maksimaalista vai optimaalista tehokkuutta. Maksimaalisessa ajatte-lussa taloudelliset tekijät jätettäisiin hoidon laadun arvioinnin ulkopuolelle, katsoen aino-astaan parasta mahdollista saavutettavissa olevaa terveyttä. Vaihtoehtoisesti voidaan va-lita optimaalinen ajattelu, jossa taloudelliset tekijät ovat mukana. Silloin hyvän hoidon ulkopuolelle rajataan käytännöt, jotka ovat suhteettoman kalliita tuottamaansa terveys-hyötyyn nähden. (Donabedian 1988, 1743–1745.)
3.2.3 Hoidon ja hoivan laadun arviointi
Suomessa on selvitetty sosiaali- ja terveyspalvelujen laatua merkittävissä määrin useam-man vuosikymmenen ajan. Esimerkiksi vanhusten laitoshoidon laadusta keskusteltiin ak-tiivisesti julkisuudessa jo 2000-luvulla. (Laine 2005, 31–32.) Vuonna 2019 pitkäaikais-hoidon laatukeskustelu sai jälleen runsaasti kansallista huomiota eräiden vakavien epä-kohtien tultua julkisuuteen. Tämä johti valvontaviranomaisten aktivoitumiseen sekä yh-tenä ratkaisutoimena esitykseen henkilöstömitoituksesta säätämisestä lailla. (HE 4/2020.) Monissa muissakin maissa, esimerkiksi Isossa-Britanniassa, ollaan entistä kiinnostu-neempia sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikutuksista asiakkaan elämänlaatuun (Towers ym. 2015, 1). Väestön ikääntyessä ja hoivan tarpeen kasvaessa on äärimmäisen tärkeää kasvattaa tietoutta siitä, mitkä tekijät parantavat hoidon ja hoivan laatua, nimenomaan asiakkaan näkökulmasta katsottuna (Kajonius & Kazemi 2016, 700). Tähän tulisi panos-taa etenkin taloudellisen niukkuuden aikoina, jotta riittävä palvelun taso voidaan varmis-taa mahdollisista säästötoimenpiteistä huolimatta (Malley & Fernández 2010, 560–561).
Hyvien sosiaalipalveluiden laatuindikaattorien osoittaminen on monella tapaa haastavaa.
Palvelut vastaavat ensinnäkin enemmän suoritteita, joten niitä on vaikeaa testata tai mi-tata. Toiseksi, sosiaalipalveluiden tuotannon keskiössä ovat työntekijät, joten yhden or-ganisaation palveluiden laatu voi vaihdella eri yksiköiden välillä, samoin kuin yhdessä yksikössä eri päivien tai eri asiakkaiden välillä. Kolmas uniikki erityispiirre on palvelun tuottamisen ja käyttämisen yhtäaikaisuus, jolloin palvelun laatua ei voida tarkastella asi-akkaasta erillään. (Malley & Fernández 2010, 562–564.) Donabedianin (1988) mukaan tämän ainutkertaisen vuorovaikutussuhteen merkityksen ymmärtäminen on avainase-massa palvelun laatua arvioitaessa.
Malley ja Fernández (2010, 562–564) kirjoittavat laadun arvioinnin edellyttävän riittävän herkkiä indikaattoreita, joilla tunnistettuja laadun ulottuvuuksia voidaan mitata. Näitä in-dikaattoreita on Malleyn ja Fernándezin (2010, 562–564) mukaan hyödyllistä tarkastella erikseen, Donabedianin (1988) jäsentämän mallin mukaisesti, rakenteiden, prosessien ja tulosten näkökulmasta (Taulukko 1). Saatavilla olevat, asumispalveluissa käytetyt laadun indikaattorit ovat yleensä rakenteellisia. Indikaattoreina on käytetty esimerkiksi sitä, onko hoivakodissa yhden hengen huoneet ja minkä kokoisia huoneet ovat. Kotihoidossa
voi-daan tarkastella erityisesti hoitotyöntekijöiden koulutusta ja kokemusta. Nämä ovat tar-peellisia, mutta usein huonoja kokonaisvaltaisen palveluun tyytyväisyyden selittäjiä. Ra-kenteet eivät huomioi hoitotyöntekijän ja palvelun käyttäjän välistä suhdetta. (Malley &
Fernandez 2010, 562–565.) Malley ja Fernández (2010, 562–564) sekä Kajonius ja Kazemi (2016, 699–701) ovat kuitenkin havainneet, että rakenteellisista tekijöistä hoita-jamitoitus vaikuttaa voimakkaasti koettuun palvelun laatuun. Myös henkilöstölle toteute-tuissa kyselyissä riittävä henkilöstömäärä nimettiin hoidon laadun kannalta tärkeimmäksi tekijäksi ikääntyneiden pitkäaikaishoidossa (Kahanpää 2019, 68).
TAULUKKO 1. Laadun indikaattoreita, Donabedianin (1988) mallia mukaillen
Rakenteet Prosessi Tulokset
Taloudelliset resurssit 1 Työntekijöiden tekninen suoritus 1 Parantunut elämänlaatu 1,2,3 Fyysiset rakennukset ja tilat 1,3 Henkilökunnan osaaminen 1,2 Parantunut terveys 1,3 Henkilöstömäärä ja -mitoitus 1,3 Työntekijöiden inhimillinen suoritus 1 Tyytyväisyys palveluun 1,2 Henkilökunnan koulutustaso 1,3 Henkilökunnan käytös 1,2 Lisääntynyt hyvinvointi 1,3 Hoitosuhteiden jatkuvuus 2,3 Henkilökunnan arvot ja asenteet 1,2 Lisääntynyt osallisuus 3 Palvelun saatavuus 1,2 Mahdollisuus vaikuttaa palveluunsa 3 Vahvistunut toimijuus 3 1 Donabedian 1988, 2 Kajonius & Kazemi 2016, 3 Malley & Fernández 2010.
Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 704–706) mukaan laatuun vaikuttaa eniten prosessiteki-jäksi luettava hoitotyöntekijöiden hoidettavaan kohdistama käytös. Kunnioittava kohtelu selittää suuren osan hoitoon tyytyväisyyden vaihtelusta sekä kotihoidossa että hoivako-deissa. Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 704–706) tutkimuksen tulokset tukevat aiempien tutkimusten havaintoja siitä, että tyytyväisyys hoitoon koostuu suurelta osin inhimilliseen vuorovaikutukseen liittyvistä tekijöistä. Sen sijaan esimerkiksi hoitoon budjetoidun rahan tai hoitohenkilökunnan koulutustason ja tyytyväisyyden välillä ei havaittu yhteyttä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että budjettia voisi automaattisesti leikata tai ettei hoitajien koulutuksella ole merkitystä. Nämä rakenteelliset tekijät luovat pohjan ja edellytykset prosessiin kytkeytyville selittäjille. Esimerkiksi vähäinen hoitajamitoitus heikentää hoi-tajien mahdollisuuksia tarjota asiakkailleen arvostavaa kohtelua ja mahdollisuuksia vai-kuttaa hoitoonsa. (Kajonius & Kazemi 2016, 704–706.)
Laatua arvioidessa valinta prosessi- ja tulosmuuttujien välillä tulisi tehdä mittauksen tar-peen näkökulmasta. Jos tavoitteena on henkilöstön koulutus, on prosessinäkökulma sil-loin kannatettava. Donabedianin mallin kautta ajateltuna tuloksia mittaavia laatuindikaat-toreita pidetään kuitenkin yleisesti suositeltavimpina laadun mittareina. (Malley &
Fernández 2010, 564–566.) Donabedianin (1988) määritelmässä tulokset pitävät sisällään kaikki hoidon vaikutukset, kuten terveyden, käyttäytymisen sekä tiedon lisääntymisen ja tyytyväisyyden (Taulukko 1).
Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 701–706) tutkimuksessa tulokseksi on määritelty ikään-tyneen tyytyväisyys hoitoonsa. Siitäkin huolimatta, että ikääntyneiden kokemustiedon keräämisessä on omat rajoituksensa, suosittelevat Kajonius ja Kazemi (2016, 701–706), että myös heidän tulisi itse saada ensisijaisesti päättää, onko palvelu laadukasta. Malley ja Fernández (2010) ovat samoilla linjoilla. Ideaalitilanteessa palvelun laatua tulisi katsoa jokaisen sen tuottamiseen osallistuneen näkökulmasta, tulosmuuttujilla mitattuna. Tulos-muuttujat ovat paikallaan erityisesti palveluiden välistä vertailua tehtäessä, sillä proses-simuuttujat ovat usein varsin palveluspesifejä. (Malley & Fernández 2010, 560–570.) Kiistatonta on, että kaikissa sosiaalipalveluissa asiakkaan ja hänen hoitajansa suhteen laatu määrittelee pitkälti hoidon ja hoivan laatua kokonaisuudessaan. (Kajonius &
Kazemi 2016, 700). Myös Malley ja Fernández (2010, 561) haluavat nostaa vuorovaiku-tussuhteen sosiaalipalveluiden laadun arvioinnin keskiöön, sillä siitä näkökulmasta kat-sottuna etuna on myös fokuksen siirtyminen pois ennemminkin arvottamiseen soveltu-vista tasa-arvoisuudesta, tehokkuudesta ja saavutettavuudesta.
3.2.4 The Social Production of Welfare
Palvelun laatuun vaikuttaa edellä kuvattujen rakenne- ja prosessi-indikaattorien lisäksi myös useat palvelusta riippumattomat tekijät. Sosiaalipalvelun tuottajalla ei ole välttä-mättä mahdollisuutta vaikuttaa esimerkiksi asiakkaan hoidon tarpeen määrään ja laatuun.
(Malley & Fernández 2010, 566–567.) Malley ja Fernández (2010, 566–567) viittaavat lukuisten tutkimusten vahvistaneen, että itseasiassa esimerkiksi kotihoidon asiakkaan hoitoon käytetyllä tuntimäärällä ei ole yhtä suurta vaikutusta tuloksiin kuin asiakkaaseen liittyvillä tekijöillä ja ominaisuuksilla.
Malley ja Fernández (2010, 566–568) esittävät Martin Knappin (1984) lanseeraaman Pro-duction of Welfare (POW) -lähestymistavan tarjoavan viitekehyksen, jossa tuloksia (out-comes) voidaan tarkastella niin, että palveluun liittyvät tekijät on eroteltu yksilöön liitty-vistä tekijöistä. POW-lähestymistavan mukaan katsottuna sosiaalipalveluiden varsinaisia tuloksia ovat pitkän aikavälin vaikutukset palvelun käyttäjän sekä hänen lähipiirinsä hy-vinvointiin. POW erottelee resurssitekijät (resource inputs), kuten rakennukset ja henki-löstön, varsinaisesta tuotetusta palvelusta (units of service), kuten kotihoidon tuntimäärät tai ateriapalvelun, palvelun käyttäjään sekä hänen läheisiinsä sidoksissa olevista tekijöistä (non resource inputs). Näitä asiakkaaseen liittyviä tekijöitä voivat olla esimerkiksi asuin-olosuhteet, riippuvuus palvelusta, terveydentila sekä mahdollinen omaishoidon panos.
Tästä voidaan Malleyn ja Fernándezin (2010) mukaan päätellä, että jos halutaan todella ymmärtää miten sosiaalipalvelut vaikuttavat asiakkaan hyvinvointiin, täytyy tietoa kerätä kattavasti useista eri näkökulmista.
POW on ollut myös laajan, kansainvälisen ikääntyneiden pitkäaikaishoidon laadun mit-taamista kehittäneen Care Keys -projektin teoreettisena taustana (Vaarama, Pieper &
Sixsmith 2008, 5). Marja Vaarama tutkimusryhmineen (2008) halusi projektissaan kehit-tää välineitä, joilla myös huonokuntoisten asiakkaiden saaman palvelun laatua olisi mah-dollista mitata. Yksi keskeinen työväline tähän on ollut John Øvretveitin (1998) malliin pohjautuva laatumatriisi, joka mahdollistaa laadun kokonaisvaltaisen, moniulotteisen ja monitoimijaisen arvioinnin. Tässä Marja Vaaraman edelleen varioimassa matriisissa laa-tua katsotaan yksilöidysti asiakkaan, ammattilaisen sekä johtamisen näkökulmasta. Näitä kaikkia tarkastellaan vielä, Donabedianin (1988) mallia mukaillen, erikseen panosten ja rakenteiden, prosessien sekä vaikutusten kautta. (Vaarama 2006, 5–6.) John Øvretveit (1998, 235) itse piti Donabedianin (1988) mallissa erityisen onnistuneena laadun jäsen-nystapaa hoidon tekniseen suoritukseen, ihmisten väliseen vuorovaikutukseen ja hoidon järjestämiseen.
Ann Netten ja Bleddyn Davies (1990) ovat jatkaneet Production of Welfare -teorian ke-hittämistä. Tässä The Socian Production of Welfare (SPOW) -lähestymistavassa kotita-loutta katsotaan yksikkönä, jonka tarkoituksena on tuottaa hyvinvointia jäsenilleen. Yk-silön nähdään tällöin toimivan pääosin yksilöllisin motivaatioin, ollen kuitenkin valmis myös asettamaan muiden edun omansa edelle. Tässä mallissa yksilön toimintarajoitteita
voidaan kompensoida joko kotitalouden sisäisenä tai sen ulkopuolelta tulevana toimin-tana. Jälkimmäisessä tapauksessa hyvinvoinnin tuotantoyksikkö laajenee koskemaan sekä kotitaloutta että sen ympärillä olevaa läheisauttajaverkostoa. Ajatuksena on, että jos tämä verkosto nähdään hyvinvoinnin tuotantoyksikkönä, sitä tulee tarkastella yksikkönä myös kuluttajanäkökulmasta. Tämän epävirallisen auttajaverkoston tukeminen on ikään-tyneen ihmisen sekä hänen läheisauttajiensa näkökulmasta sosiaalipalveluiden pääasial-linen tavoite. The Social Production of Welfare -lähestymistapa mahdollistaa erilaisten sosiaalipalvelujärjestelmien vertailun myös eri kulttuureiden välillä, ottaessaan tämän laajennetun kotitalousyksikön huomioon hyvinvoinnin tuottamisen tarkastelussa. (Netten
& Davies 1990, 345–346.) Ann Netten tutkimusryhmineen (2012a, 5) on hyödyntänyt SPOW-viitekehystä ASCOT-mittarin kehitystyössä (ks. luku 5).
4 ASUMISPALVELUIDEN VAIKUTTAVUUS 4.1 Vaikuttavuuden käsite ja määritelmä
Vaikuttavuudesta puhutaan laajalti osana poliittishallinnollista ohjausta ja päätöksente-koa. Marketta Rajavaaran (2006, 81–89; 2007, 170–179) mukaan vaikuttavuuden käsit-teelle tai pätevälle vaikuttavuustiedolle ei kuitenkaan ole yksiselitteistä määritelmää. Vai-kuttavuuden käsite alkoi vakiintua suomalaiseen hallinnon kieleen 1980-luvun lopulla.
Se oli etenkin 90-luvun laman aikoihin kunnallishallinnossa varsin suosittu. Talous- ja lääketieteessä sitä oli käytetty jo aiemmin. Vaikuttavuudesta puhutaan edelleen kaikkien hyvinvointivaltion toimintojen ohjauksen yhteydessä. Vaikuttavuuden käsitteen käytön yleistyminen ilmentää hallinnon muutosta, jossa hyvinvointipalvelujen ohjaus on siirty-nyt resurssiohjauksesta markkinaohjaukseen. Toiminnan ohjauksen painopistettä on ha-luttu siirtää panoksista ja voimavaroista tuloksiin ja vaikutuksiin. Toimijoita kaikilla hy-vinvoinnin tuotannon sektoreilla on haluttu vastuuttaa ja saattaa tilivelvollisiksi, johtuen muun muassa hyvinvointivaltion kohtaamista niukkuuden kysymyksistä. (Rajavaara 2006, 81–89; Rajavaara 2007, 170–179.)
Harri Sintosen ja Markku Pekurisen (2006, 52–53) terveystaloustieteen alaan kuuluvan määritelmän mukaan toimenpiteen tai palvelun vaikuttavuudella tarkoitetaan toimenpi-teen ansioksi luettavaa muutosta toiminnan perimmäisessä tavoitteessa. Vaikuttavuuden arviointi eroaa laadun arvioinnista ennen kaikkea tästä syystä. Siinä missä laatua voidaan tarkastella (ks. Donabedian 1988) yksittäinen osatekijä kerrallaan, katsoo vaikuttavuus aina toiminnan lopullista, tavoitteiden mukaista tulosta (outcome). Vaikuttavuuden (ef-fectiveness, impact) lähikäsitteitä on katsottu olevan muun muassa vaikutus (effect), tu-loksellisuus (profitability), tehokkuus (efficacy), tuottavuus (productivity) ja laatu (qual-ity) (Laine 2005, 31–32; Sintonen & Pekurinen 2006, 52–53). Vaikutus tarkoittaa eri asiaa kuin vaikuttavuus, sillä aikaansaatu vaikutus voi olla myös ei-toivottu. Vaikutus voi olla odotettu tai ennakoimaton, myönteinen tai kielteinen. (Dahler-Larsen 2005, 7;
Schweigert 2006, 417.) Anne Konu tutkimusryhmineen (2009, 285–287) selvitti artikke-lissaan vaikuttavuus-käsitteen käyttöä suomalaisessa terveydenhuollon tutkimuksessa.
Valtaosassa tutkimuksista käsitettä ei itseasiassa määritelty.
4.2 Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuuden arviointi
Vaikuttavuuden arviointi pitää sisällään sekä vaikuttamisen prosessin että varsinaisen vaikutuksen (Julkunen 2004, 5–6). Vaikuttavuuden arvioinnissa toimenpiteiden vaiku-tukset ovat keskiössä. Vaikuttavuudesta puhuttaessa viitataan usein interventioihin tai toi-menpiteisiin, joiden yksinkertaisesti katsotaan olevan ”toimivia”. Arvioinnissa katsotaan intervention tavoitteita sekä yksilön tai yhteisön tarpeita, joko palvelun tuottajan tai yk-silön näkökulmasta. Sosiaalinen hyvinvointi, elämänlaatu ja oikeudenmukaisuus arvotta-vat vaikuttavuuden arviointia, ottaen huomioon myös palveluiden tasapuolisen jakautu-misen ja teknisen tehokkuuden. Vaikuttavuutta arvioitaessa tulee käyttää vain realistisia tavoitteita, jotka ovat intervention suhteen perusteltuja. (Dahler-Larsen 2005, 7–9;
Schweigert 2006, 417; Konu ym. 2009, 285–287.) Vaikuttavuutta arvioidessa kysytään, mikä vaikuttaa mihin, miten, milloin ja millä edellytyksillä. Vaikuttavuudessa on kyse esimerkiksi siitä, miten hyvinvointivaltio vaikuttaa talouteen, millainen on tutkimustyön yhteiskunnallinen vaikuttavuus tai saako kuntoutus aikaan muutoksia työkyvyssä. (Dah-ler-Larsen 2005, 7; Rajavaara 2007, 181.)
Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta on arvioitu ammattilaisnäkökulmasta, po-tilasnäkökulmasta sekä tulosmuuttujilla tehdyin arvioin. Koska näistä eri näkökulmista toteutettujen mittausten on tutkimuksissa todettu eroavan toisistaan, suositellaan niiden yhdistämistä. (Torkki ym. 2017, 37.) Myös Hyvän Mitta -hankkeen (2016–2019) julkai-semissa suosituksessa kannustetaan hyödyntämään monipuolisesti sekä prosessi- että tu-losmittareita vaikuttavuuden todentamiseen (Anoschkin 2020).
Lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta mitattaessa on hyvä huomioida kar-kea kahtiajako päättyviin ja päättymättömiin palveluihin, joista ensimmäinen tähtää asi-akkaan tilan paranemiseen ja jälkimmäinen tavoittelee toimintakyvyn tai terveyden heik-kenemisen ehkäisyä. Näistä kahdesta skenaariosta piirretyt käyrät näyttävät erilaisilta.
Lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta mitattaessa on hyvä huomioida kar-kea kahtiajako päättyviin ja päättymättömiin palveluihin, joista ensimmäinen tähtää asi-akkaan tilan paranemiseen ja jälkimmäinen tavoittelee toimintakyvyn tai terveyden heik-kenemisen ehkäisyä. Näistä kahdesta skenaariosta piirretyt käyrät näyttävät erilaisilta.