Pearsonin korrelaatio Keskiarvo Keskihajonta r Sig. n
ASCOT score (nykytila) .763 .158 80
Tyytyväisyys elämään (0 – 10) 7.50 2.129 .289** .009 80 Tyytyväisyys saatuun palveluun (4–10)1 8.15 1.397 .401** .000 80
** Korrelaatio on tilastollisesti merkitsevä tasolla 0.01 (2-tailed).
1 Asteikolla 4 = Ei lainkaan tyytyväinen … 10 = Erittäin tyytyväinen.
Tyytyväisyyden saatuun palveluun ja ASCOT-indeksin välillä voidaan havaita tilastolli-sesti merkitsevä, positiivinen lineaarinen yhteys (r = .401, p < 0.01). ASCOT-indeksin ja tyytyväisyyden elämään välillä on myös tilastollisesti merkitsevä, mutta heikompi posi-tiivinen lineaarinen yhteys (r = .289, p < 0.01). Koska nämä kysymykset mittaavat käsit-teellisesti samankaltaisia asioita kuin ASCOT, voidaan päätellä asiakkaiden
ymmärtä-neen ASCOT-mittarin kysymykset oikein. Nummenmaan (2009, 290) mukaan r = 0 tar-koittaa, ettei muuttujien välillä ole lineaarista yhteyttä ja r = 1 osoittaa, että muuttujien välillä on täysin lineaarinen yhteys. Noin tason r = 0.3 yhteyttä pidetään heikkona ja tason r = 0.5 keskinkertaisena. Korrelaation suunta ei vaikuta kertoimen suuruuteen (Nummen-maa 2009, 279–280).
Seuraavassa taulukossa (Taulukko 18) tarkastelen Cronbachin Alpha -kertoimella ASCOT-INT4-mittarin sisäistä konsistenssia, eli johdonmukaisuutta. Mitä korkeampia korrelaatiot eri kysymysten (items) välillä on, sitä luotettavampi mittari on. Cronbachin Alphan arvot on korkeita, kun kysymysten väliset korrelaatiot ovat vahvoja. Huomionar-voista on, että mittarin sisältämien itemien määrän kasvaessa myös Cronbachin Alpha suurenee, ja että Cronbachin Alpha kuvaa mittarin johdonmukaisuutta vain sovelletun aineiston osalta. (KvantiMOTV 2008a; Ketokivi 2009, 58; Nummenmaa 2009, 356–360.) TAULUKKO 18. Cronbachin Alpha (ASCOT-INT4 vastausten johdonmukaisuus)
Items α α1
Cronbachin Alpha 8 .738 .762
ASCOT ulottuvuus (nykytila), vaihteluväli 0–3
ASCOT ulottuvuus (odotettu), vaihteluväli 0–3
Keski-arvo
1 Standardoitujen itemien Cronbachin Alpha, 2 Korjattu item-total korrelaatio, 3 Cronbachin Alpha, jos item poistetaan
Tämän aineiston kohdalla voidaan päätellä, että ASCOT-INT4 on mitannut tutkimuskoh-teena olleiden asiakkaiden sosiaalipalveluihin liittyvää, koettua elämänlaatua sekä odo-tettua elämänlaatua ilman saatua palvelua, johdonmukaisesti. ASCOT-mittarilla mitatun sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun (nykytila) vastausten johdonmukaisuus tässä ai-neistossa oli melko hyvä (α = .738). Kaikilla itemeillä havaittiin positiivinen korrelaatio (0.38–0.56) mittarin kokonaispistemäärän kanssa. Odotettua elämänlaatua (ilman saatua sosiaalipalvelua) mittaavien kysymysten johdonmukaisuus oli vielä parempi (α = .84).
Myös nämä itemit korreloivat positiivisesti (0.46–0.76) mittarin kokonaispistemäärän kanssa. Yleisesti .70 reliabiliteettia on pidetty riittävänä, mutta yli .80 reliabiliteettia tulisi kuitenkin tavoitella (Lance, Butts & Michels 2006, 205–206).
Arvioin mittarin luotettavuutta lisäksi vastaamalla itse jokaisen haastattelun päätteeksi kysymyksiin: 1) vaikuttiko tutkittava osaavan vastata ASCOT-mittarin nykytilaa koske-viin kysymyksiin sekä 2) vaikuttiko tutkittava osaavan vastata ASCOT-mittarin odotettua tilannetta koskeviin kysymyksiin. Vastausanalyysi on esitetty liitteessä 3. Nykytilan koh-dalla kaikista vastaajista (n = 84) yhteensä 72 pystyi oman arvioni mukaan vastaamaan kysymyksiin hyvin. Kymmenelle täytyi selventää useiden kysymysten merkitystä ja 2 vastaajan kohdalla minulla tuli tunne, ettei hän ole välttämättä ymmärtänyt kysymyksiä.
Odotetun tilanteen vastauksista (n = 59) kaikkiaan 47 vaikutti luotettavilta. 12 vastaajaa vastasi kysymyksiin mielestäni epävarmasti. Asiakkaiden kognitiivinen toimintakyky oli linjassa sen kanssa, miten luotettavasti hän vaikutti osaavan vastata mittarin kysymyksiin.
9 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT
9.1 Tutkielman eettisyys ja tutkimusluvat
Kaikessa eri tieteenalojen tutkimuksessa pätevät tietyt yleiset eettiset periaatteet. Lisäksi tutkijan on noudatettava Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (TENK) ohjeita hyvästä tie-teellisestä käytännöstä. Muista kuin lääketieteellisistä tutkimuksista ei Suomessa säädetä lailla, mutta eettinen ennakkoarviointi voidaan silti edellyttää (Tutkimuseettinen neuvot-telukunta i.a). Tältä ihmistieteisiin lukeutuvalta pro gradu -tason tutkielmalta ei edelly-tetty Itä-Suomen yliopiston tutkimuseettisen toimikunnan eettistä ennakkoarviointia. Ih-mistieteiden eettiset toimikunnat noudattavat Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (TENK) laatimia ohjeita (Tutkimuseettinen neuvottelukunta i.a).
Tämän tutkielman kohdalla on ollut tärkeää ottaa huomioon erityisesti vajaakykyisten henkilöiden asema ja oikeudet. Itsemääräämisoikeuden näkökulmasta esimerkiksi muis-tisairaus itsessään ei poista kykyä tehdä itseään koskevia päätöksiä (Valvira 2018). Va-jaakykyiselle henkilölle on kuitenkin tärkeää antaa tietoa tutkimuksesta ymmärrettävällä tavalla. Vajaakykyisen ihmisen tulisi saada antaa suostumus osallistumisesta ensisijai-sesti itse, mutta tarpeen vaatiessa suostumuksen voi antaa myös henkilön läheinen tai laillinen edustaja. (Kohonen, Kuula-Luumi & Spoof 2019, 10.) Otin tämän huomioon pyytämällä yksiköiden vastuuesimiehiä informoimaan myös asiakkaiden omaisia suun-nitteilla olevasta tutkielmasta ja aineiston hankinnasta. Tutkielman eettisyyden takaa-miseksi ja asiakkaiden tietosuojan varmistatakaa-miseksi en kysynyt tietoja esimerkiksi asiak-kaan terveydestä, tuloista tai koulutustaustasta.
Kirjallisen tutkimusluvan olen saanut kohdeorganisaatiolta ennen aineistonkeruun aloit-tamista. Lisäksi jokaiselta haastatellulta asiakkaalta on saatu kirjallinen suostumus haas-tatteluun ja pro gradu -tutkielmaan osallistumisesta. Myönnetyn tutkimusluvan ja saa-mieni suostumusten mukaisesti olen raportoinut tulokset niin, ettei yksittäistä vastaajaa tai yksittäistä tehostetun palveluasumisen yksikköä voida tunnistaa. Luvan ASCOT-INT4-mittarin käyttöön sain Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen kautta.
9.2 Tutkielman luotettavuus
Tutkielman tulosten luotettavuuden kannalta haastateltujen asiakkaiden valikoitunut otanta nähdään usein ongelmallisena. Joissain tapauksissa tämä on silti ainoa mahdollinen tapa toimia. Minulla ei ollut pro gradu -tutkielman puitteissa muuta keinoa tutkittavien rekrytoimiseen. Valikoivaa otantaa on jouduttu soveltamaan myös muissa tutkimuksissa.
Esimerkiksi Pirhonen tutkimusryhmineen (2016, 120–121) hankki tutkimusaineistonsa vastaavalla tavalla, pyytämällä asumisyksikön henkilökuntaa nimeämään haastateltaviksi soveltuvat asiakkaat. Tämän pro gradu -tutkielman luotettavuutta kuitenkin lisäsi saamani mahdollisuus liikkua yksiköissä vapaasti haastattelupäivän ajan. Minulla oli mahdolli-suus pyytää asiakkaita haastateltavaksi myös paikan päältä. Tutkielman luotettavuuden näkökulmasta katson eduksi myös sen, ettei minulla ole aiempia sidonnaisuuksia kohde-organisaatioon. Lisäksi sairaanhoitajan koulutus sekä kokemus erityisryhmien kanssa työskentelystä antoi minulle varmuutta ikääntyneiden ja erityistarpeisten ihmisten arvos-tavaan kohtaamiseen.
Vastausten kokonaismäärän sekä vastausten luottavuuden kannalta minun olisi ollut jois-sakin tapauksissa parempi siirtää haastattelu toiseen ajankohtaan. Tällöin olisin saattanut saada kerättyä suuremman aineiston. Lisäksi tutkittavien mahdolliset hyvät ja huonot päi-vät ovat voineet vaikuttaa vastauksiin (ks. esim. Towers ym. 2016, 12). Myös toistomit-taus olisi parantanut tulosten luotettavuutta. Pro gradu -tutkielmaprosessin luonteen ja aikataulun huomioiden tämä ei kuitenkaan ollut tarkoituksenmukaista.
Tutkielman tulosten luotettavuutta on syytä pohtia erityisesti kehitysvammaisten asiak-kaiden kohdalla. Toteutuneiden haastatteluiden osalta vastauksia voidaan mielestäni pitää riittävän luotettavina. Poikkeuksena tästä mainittakoon yhden puhumattoman, mutta pu-hetta ymmärtävän asiakkaan vastaukset, joissa käytettiin asiakkaan äidin ehdotuksesta vastausvaihtoehtojen tukena hymiöitä. Vastaavia neliportaisia hymiöitä käytetään ASCOT-ER (Easy Read) mittarin kyselylomakkeessa (Turnpenny ym. 2016, 31; Rand ym. 2020, 123). Kyseinen asiakas halusi ehdottomasti osallistua haastatteluun, joten pää-timme äidin kanssa käyttää luovuutta. Kehitysvammaisten asiakasryhmän kohdalla isompi ongelma on kuitenkin onnistuneiden haastattelujen pieni määrä. Tämän tutkiel-man tuloksia ei voida yleistää kaikkiin kehitysvammaisiin tehostetun palveluasumisen asiakkaisiin.
Tämän tutkielman vastausprosentti olisi saattanut olla hieman korkeampi, jos olisin voi-nut käyttää erityisesti kehitysvammaisille tarkoitettua ASCOT Easy Read -työkalua. Esi-merkiksi Randin tutkimusryhmän (2020, 125–129) tutkimuksessa aikuisista, kehitysvam-maisista asiakkaista 92,8 % pystyi vastaamaan kaikkiin ASCOT-ER-mittarin kysymyk-siin (joskin vastaajista 91 % sai apua kyselylomakkeen täyttämiseen). Tätä mittaria ei kuitenkaan ole vielä suomennettu, eikä sillä myöskään ole mahdollista mitata palvelun vaikuttavuutta (University of Kent 2018b). Halusin kuitenkin ottaa myös kehitysvammai-set mukaan, sillä ASCOT-mittarin ”tavallista” versiota on aiemminkin käytetty erityis-ryhmillä. Esimerkiksi Rand tutkimusryhmineen (2017, 13) totesi omassa tutkimukses-saan ASCOT-SCT4-mittarin olevan luotettava muillakin kotihoidon asiakkailla kuin ikääntyneillä.
Tulosten analysoinnissa soveltamieni lineaaristen regressiomallien luotettavuus muodos-tuu ennen kaikkea regressioanalyysin oletusten toteutumisesta (Nummenmaa 2009, 315–
319). Tässä tutkielmassa tärkeimmät regressioanalyysin oletukset toteutuvat muuttujien normaalijakautuneisuutta lukuun ottamatta. Selittävien muuttujien pätevyydellä on myös merkitystä. Mahdollisilla mittausvirheillä on merkittävä vaikutus β-estimaatin luotetta-vuuteen. Yksikin virheellinen selittävä muuttuja johtaa harhaiseen beta-arvoon. Virheter-min ansiosta mittausvirhe selitettävässä muuttujassa ei kuitenkaan ole yhtä ongelmalli-nen. Se vaikuttaa kuitenkin siihen, kuinka suuri osa selitettävän muuttujan vaihtelusta pystytään selittämään. (Ketokivi 2009, 97–102.) Käyttämissäni yksinkertaisissa subjek-tiivista kokemusta kysyvissä selittävissä muuttujissa mittausvirhe ilmenisi eri syistä kuin esimerkiksi ihmisen fysiologisia toimintoja mittaavissa muuttujissa. Asiakkaan perustie-toja kysyvien selittävien muuttujien mittausvirheen todennäköisyyttä kuitenkin vähentää tietojen hankkiminen välillisesti hoitavalta henkilökunnalta.
Regressiomallien luotettavuutta ei voi tarkastella tutkimuskohteesta erillään. Sosiaalipal-veluiden tutkimuksessa tulisi selittäviä rakenne- tai prosessimuuttujia kontrolloida tuo-tettuun palveluun liittymättömillä tekijöillä (ks. Netten & Davies 1990; Knapp 1984).
Näiden mahdollisten sekoittavien tekijöiden mittaamisen haasteet vaikuttavat osaltaan koko mallin luotettavuuteen. Jos esimerkiksi asiakkaan palvelun tarpeen (kuten toiminta-kyky) vakiointi epäonnistuu, on suuri riski, että tulokset vääristyvät. Kaikkien mahdollis-ten palvelun ulkopuolismahdollis-ten tekijöiden vakiointi on kuimahdollis-tenkin lähes mahdotonta (Malley &
Fernández 2010, 11–12). On selvää, että monipuolisempi rakenne- sekä prosessimuuttu-jien hyödyntäminen käyttämissäni regressiomalleissa olisi lisännyt analyysin luotetta-vuutta. Olisin kaivannut muun muassa henkilökunnan omaa arvioita siitä, kuinka kii-reiseksi he itse kokevat työnsä sekä työhyvinvointinsa.
Tutkielman tulosten objektiivisuuteen, luotettavuuteen ja yleistettävyyteen liittyen kä-vimme hyviä keskusteluja joidenkin yksiköiden vastuuesimiesten ja työntekijöiden kanssa. Esiin nousi esimerkiksi kysymys siitä, kuinka pystyisin kontrolloimaan vääristy-neitä vastauksia. Tällä viitattiin tilanteisiin, joissa asiakkaalla voi olla sairaudentunnotto-muutta, eikä hän siten ole kykenevä realistisesti arvioimaan nykytilaansa tai pärjäämis-tään ilman saamaansa tukea ja palvelua. Esiin nousi myös, että asiakas voi joskus kokea terveytensä ja hyvinvointinsa kannalta välttämättömien hoito- tai rajoittamistoimien hei-kentävän elämänlaatuaan. Toisaalta tällä ilmiöllä tiedetään olevan toinenkin puoli. Jotkut asiakkaat eivät preferenssien sopeuttamisen (ks. Sen 1993, 30–53; Sprangers & Schwartz 1999) seurauksena osaa ajatella, että asiat voisivat olla nykyistä paremmin. Sekin voi vääristää vastauksia.
Edellä kuvatun ilmiön kontrollointi olisi tietenkin ollut oleellista, jos tutkielman tarkoi-tuksena olisi tehostetun palveluasumisen laadun arviointi. Tällaisissa palvelun laatua ar-vioivissa tutkimuksissa on hyödynnetty muun muassa Knappin (1984) mallintamaa Pro-duction of Welfare -viitekehystä, kun tuloksia on haluttu tarkastella niin, että asiakkaa-seen liittyvät tekijät on erotettu palveluun liittyvistä tekijöistä. Tässä pro gradu -tutkiel-massa tarkoitukseni oli kuitenkin tarkastella asumispalveluiden asiakkaan elämänlaadun ja palvelun vaikuttavuuden arviointia enemmän teoreettisella tasolla, erityisesti ASCOT-INT4-mittarin soveltuvuuteen keskittyen.
On myös syytä ottaa huomioon, että asiakkaan oma kokemus elämänlaadustaan on aina aito, hänelle todellinen ja siten palvelun vaikuttavuuden näkökulmasta merkityksellinen.
Jos hoitoon ja hoivaan liittyvillä ratkaisuilla on negatiivinen vaikutus asiakkaan tyytyväi-syyteen ja elämänlaadun kokemukseen, voi niitä olla syytä tarkastella kriittisesti (Do-nabedian 1988).
9.3 Keskeisten tulosten tarkastelua 9.3.1 ASCOT-INT4-mittarin soveltuvuus
Tämän tutkielman tarkoituksena on ollut tutkia ja analysoida tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arvioinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuu-den indikaattorina on asiakkaan elämänlaatu. Ensimmäisenä tavoitteena oli arvioida ASCOT-INT4-elämänlaatumittarin soveltuvuutta tehostetun palveluasumisen vaikutta-vuuden mittaamiseen.
Tutkielman tulokset vahvistivat, ettei ASCOT-INT4 sovellu ainoaksi tehostetun palvelu-asumisen vaikuttavuuden mittariksi. Haastattelutyökalua on mahdollista käyttää vain pie-nellä osalla tehostetun palveluasumisen asiakkaista. Tulos oli odotettu. Kuten Malley ja Fernández (2010, 568–570) kirjoittavat, tutkimusaineiston hankkimisessa tämänkaltai-selta kohderyhmältä on haasteensa, sillä lukuisat puuttuvat havainnot voivat vääristää tu-loksia. Pienet vastaajamäärät sekä vaikeudet saada asiakkailta riittävästi tietoja sulkevat pois monien vahvojen tilastollisten analysointimenetelmien käytön sosiaalipalveluita ar-vioitaessa. Myös Malleyn toinen tutkimusryhmä (2012, 11–12) teki vastaavan havainnon.
Ilman monimenetelmällistä lähestymistapaa useat hoivakotien asiakkaat rajautuvat tutki-muksien ulkopuolelle, tai tulevat kuulluiksi vain heitä edustavan läheisen tai hoitajan kautta (Towers ym. 2016, 1). Myös Pirhosen tutkimusryhmän (2016, 120–121) sekä Ka-hanpään (2019, vii) tutkimuksissa huomattiin, että hoivakotien asiakkaista suurimmalla osalla oli kognitiivisen toimintakyvyn rajoitteita.
Tässä pro gradu -tutkielmassani (N = 101) pystyin mittaamaan palvelun vaikuttavuuden vain 58:n haastatellun asiakkaan (57 %) vastauksista. Organisaation koko asiakasmäärään (~ 800) suhteutettuna tämä vastaisi vain noin 7 prosenttia. Pelkästään sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun mittarina (ilman vaikuttavuuden arviointia) ASCOT-INT4 toimi paremmin. Kaikista haastatelluista asiakkaista yhteensä 84:ltä (83 %) pystyttiin laske-maan sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun indeksi.
Vastausmäärän lisäksi mittarin soveltuvuuteen vaikuttaa tulosten luottavuus. Tämän tut-kielman tulosten perusteella kyseenalaistaisin varovasti yleistä tapaa rajata tietyt vastaajat automaattisesti tutkimuksien ulkopuolelle, esimerkiksi kognitiivisia toimintoja
mittaa-vien testien perusteella. Esimerkiksi WHOQOL-BREF-mittaria ei suositella, jos tutkit-tava saa MMSE-tutkimuksesta 15 pistettä tai alle (Aalto ym. 2013, 11). Haastatteluita tehdessäni huomasin, että heikotkin pisteet saanut ihminen saattoi olla kykenevä arvioi-maan yksinkertaisia, itseään ja omaa arkeaan koskevia elämänlaadun ulottuvuuksia. Li-säksi huomasin, että asiakkaat arvostivat tätä mahdollisuutta pohtia, onko jokin asia siten kuin hän haluaa sen olevan. Toisen henkilön välityksellä tehty arvio asiakkaan elämän-laadusta ei korvaa asiakkaan omaa arvioita (Hellströn 2007; Kahanpää 2019, 67). Kaikilla asiakkailla tulisi olla oikeus tulla kuulluksi.
Omat haastattelumuistiinpanoni tukevat käsitystä saatujen vastausten luotettavuudesta ja siten myös mittarin soveltuvuudesta (LIITE 3). Lisäksi, samankaltaisia käsitteitä mittaa-vien muuttujien korrelaatioita tarkastelemalla (Taulukko 17) voidaan todeta, että nykyistä elämänlaatua kuvaavat tulokset ovat oikeansuuntaisia. Myös mittarin hyvä sisäinen kon-sistenssi (Taulukko 18) osoittaa, että ASCOT-INT4 on mitannut tehostetun palveluasu-misen asiakkaiden elämänlaatua johdonmukaisesti.
9.3.2 Sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun ja vaikuttavuuden selittäjät
Tämän tutkielman toisena tavoitteena oli tutkia ja analysoida tiettyjen elämänlaatuteki-jöiden sekä palvelun laatutekielämänlaatuteki-jöiden yhteyksiä ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaa-lipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun palvelun vai-kuttavuuteen. Tässä pro gradu -tutkielmassa ASCOT-INT4-mittarilla mitattu sosiaalipal-veluun liittyvän elämänlaadun indeksiluku (ilman preferenssipainoja) oli kaikilla (n = 84) asiakkailla 0.77 (keskihajonta 0.16). Odotetun elämänlaadun indeksiluku kaikilla (n = 59) asiakasryhmillä oli 0.34 (keskihajonta 0.20). Eri asiakasryhmien keskiarvot poikkesivat hieman toisistaan, mutta ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (Taulukko 13).
Taulukosta 19 voidaan havaita, että tässä tutkielmassa mitattu tehostetun palveluasumi-sen asiakkaiden sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu, samoin kuin odotettu elämänlaatu ilman saatua palvelua, on samalla tasolla kuin ASCOT-tutkimuksissa kansainvälisesti.
Luvut eivät kuitenkaan ole täysin vertailukelpoisia tämän tutkielman tulosten kanssa, sillä aikaisempien ASCOT-tutkimuksien indeksit ovat preferenssipainotettuja.
ASCOT-mittarin eri ulottuvuuksien jakaumat ovat kaikissa tutkimuksissa olleet vinoja positiiviseen suuntaan. Malleyn tutkimusryhmän (2012, 12) mukaan tämä ei ole poik-keuksellista silloin, kun palvelu toimii kuten sen kuuluukin.
TAULUKKO 19. Aikaisempien ASCOT-tutkimusten tuloksia (SCRQoL)
Tutkimus Kohderyhmä/ asiakkaat Forder ym. 2016 Kotihoidon asiakkaat
liik./aistivammaiset 0.74 0.21 0.31 0.29 546 Kh = kotihoito, pt = päivätoiminta, hk = hoiva- tai hoitokoti
* 2 mittauskertaa, ero ei ole tilastollisesti merkitsevä, ** 2 mittauskertaa, ero on tilastollisesti merkitsevä
Tässä pro gradu -tutkielmassa tehostetun palveluasumisen asiakkailla (kaikki asiakasryh-mät) elämänlaadun eri ulottuvuuksista parhaiten toteutui henkilökohtainen turvallisuus.
Heti tämän jälkeen tuli asunnon siisteys ja viihtyisyys. Eniten parannettavaa olisi sosiaa-lisessa kanssakäymisessä ja osallisuudessa sekä ajankäytössä (mielekäs tekeminen). Kiin-nostavaa on, että esimerkiksi Forderin tutkimusryhmän (2016, 19) tutkimuksessa parhai-ten kaikilla kolmella kotihoidon asiakasryhmällä toteutui ruoka ja juoma, asunnon puh-taus ja viihtyisyys sekä henkilökohtainen hygienia – ei turvallisuus.
Heikoimmin toteutuneiden elämänlaadun ulottuvuuksien osalta toisten ASCOT-tutki-musten tulokset ovat olleet hyvin saman suuntaisia niin kotihoidon kuin hoivakotienkin asiakkaiden kohdalla. Asiakkaiden perustarpeet näyttäisivät toteutuvat kaikkialla parhai-ten (Towers ym. 2016, 11). Esimerkiksi Netparhai-tenin tutkimusryhmän (2012b, 513) tutki-muksen tulokset osoittivat, että ASCOT-mittarilla mitattuna hoiva- ja hoitokodit
onnis-tuivat tuottamaan asiakkailleen vaikuttavia peruspalveluita, mutta sosiaalisen osallisuu-den toteutumisessa oli puutteita. Samoin oli Hackertin tutkimusryhmän (2017, 937) tut-kimuksen kohdalla. ASCOT-mittarin ulottuvuuksista huonoiten toteutui ajankäyttö, sosi-aalinen osallisuus sekä mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään.
Tulokset eivät myöskään näyttäisi vaihtelevan eri asiakasryhmien välillä. Esimerkiksi Forderin tutkimusryhmän (2016, 19) tutkimuksessa kotihoidon palveluita käyttävillä 1) liikunta- tai aistivammaisilla asiakkailla, 2) mielenterveyskuntoutujilla sekä 3) asiak-kailla, joilla on oppimisvaikeuksia (learning difficulties), toteutui ajankäyttö, sosiaalinen osallisuus ja mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään kaikista mitatuista ulottuvuuk-sista heikoiten. Kolmannen asiakasryhmän kohdalla yhdenkään ulottuvuuden arvo ei kui-tenkaan laskenut alle kahden (riittävä taso). Tämä tulos on linjassa oman pro gradu -tut-kielmani tulosten kanssa. Haastattelemani kehitysvammaiset asiakkaat arvioivat sosiaali-palveluun liittyvän elämänlaatunsa hieman muita asiakasryhmiä korkeammaksi.
Ajankäyttöä kuvaavan ulottuvuuden kohdalla Ann Netten tutkimusryhmineen (2012a, 15) oli havainnut, että terveydentila ja toimintakyky rajoittivat joidenkin ihmisten mah-dollisuuksia tehdä haluamiaan asioita. Myös Malleyn tutkimusryhmän (2012, 6) mukaan hyvä elämänlaatu ajanviete-ulottuvuuden alueella oli yhteydessä asiakkaan hyvään ADL-toimintakykyyn. Itse en analysoinut selittävien muuttujien (kuten toimintakyky) yhteyk-siä yksittäisiin elämänlaadun ulottuvuuksiin, mutta kävin kyllä tähän liittyviä keskuste-luja haastattelemieni asiakkaiden kanssa. Monilla olisi ollut halu tehdä ja harrastaa kuten ennen, mutta toimintakyvyn aiheuttamat rajoitteet eivät enää antaneet siihen mahdolli-suutta. Myös Pirhonen tutkimusryhmineen (2016, 122) teki tehostetun palveluasumisen asiakkaita haastatellessaan vastaavan havainnon. Jotkut asiakkaat kertoivat olevansa niin vanhoja ja väsyneitä, etteivät jaksa osallistua järjestettyyn virkistystoimintaan. Sosiaali-palveluiden voidaan tietenkin odottaa jossain määrin kompensoivan näitä toimintarajoit-teita, mutta mikään apu tai tuki ei pysty täysin poistamaan kaikkia esteitä.
Malleyn tutkimusryhmän (2012, 9–10) tutkimuksessa havaittiin myös, että ajanviete-ulottuvuus toteutui parhaiten suurissa kaupungeissa asuvilla kotihoidon asiakkailla. Sosi-aalinen osallisuus -ulottuvuuden alueella tilanne oli samankaltainen. Suurissa
kaupun-geissa asuvilla sosiaalinen osallisuus toteutui todennäköisemmin kuin pienemmissä kau-pungeissa asuvilla. Hieman yllättäen tilanne ajanvietteen suhteen oli kuitenkin parempi varsinaisella maaseudulla, kuin pienissä kaupunkitaajamissa. Yhdeksi mahdolliseksi syyksi tähän nimettiin maaseutuympäristön vahva yhteisöllisyys. Tätä kiinnostavaa tul-kintaa olisi syytä tutkia lisää.
Tämän pro gradu -tutkielman tulosten mukaan asiakkaan kokemalla yksinäisyydellä on tilastollisesti merkitsevä yhteys ASCOTINT4mittarilla mitattuun elämänlaatuun (β = -.042, Std. beta -.288), kun muut malliin syötetyt muuttujat pidetään vakiona. Yksinäisyy-den kokemus heikentää elämänlaatua. Samankaltainen, negatiivinen yhteys elämänlaatuun on myös asiakkaan kokemuksella työntekijöiden kiireestä (β = .030, Std. beta -.200). Tyytyväisyys työntekijöiltä saatuun kohteluun taas oli yhteydessä parempaan elä-mänlaatuun (β = .064, Std. beta .309). (Taulukko 15.)
Näistä suurin beta-kerroin, eli voimakkain yhteys (itseisarvona sekä standardoituna eli muihin suhteutettuna) on kohtelulla. Tulos on yhdenmukainen muiden ASCOT-tutkimus-ten tulosASCOT-tutkimus-ten kanssa. Esimerkiksi Malleyn, D’Amicon ja Fernandezin (2019b) tutkimuksen tulosten mukaan asiakkaan ja hoitajien väliseen vuorovaikutussuhteeseen liittyvillä pro-sessitekijöillä on voimakkaampi yhteys asiakkaan sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaa-tuun (ASCOT-SCRQoL) kuin organisaatioon liittyvillä rakenteellisilla tekijöillä. Näitä mitattuja prosessitekijöitä oli muun muassa mahdollisuus päättää omasta hoidostaan, ko-kemus työntekijöiden kiireestä, työntekijöiltä saatu kohtelu sekä vuorovaikutussuhteen laatu. (Malley ym. 2019b, 5.) Yksinäisyyden osalta ainakin Malleyn tutkimusryhmän (2012, 6) tutkimuksen tulokset olivat tämän tutkielman tulosten kanssa saman suuntaisia.
Yksinäisyydellä oli negatiivinen yhteys kaikkiin ASCOT-mittarilla mitattuihin elämän-laadun ulottuvuuksiin, pois lukien asunnon siisteys ja viihtyisyys sekä ruoka ja juoma.
Samoin Randin tutkimusryhmän (2017, 11) tutkimuksessa yksinäisyydellä oli negatiivi-nen yhteys ASCOT-SCRQoL-indeksin kanssa.
Tässä pro gradu -tutkielmassa asiakkaan sukupuoli, ikä, asiakasryhmä, asumisaika tai toi-mintakyky ei osoittautunut tilastollisesti merkitseväksi elämänlaadun selittäjäksi. Myös-kään Malleyn tutkimusryhmän (2019b, 7) tutkimuksen tuloksissa ei esiinny vaihtelua asi-akkaan iän perusteella. Sen sijaan Malley tutkimusryhmineen havaitsi asiasi-akkaan hoidon
tarpeen olevan yhteydessä koettuun sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun. Lisäksi ne asiakkaat, joilla oli suurempi palvelun tarve, näyttivät myös hyötyvän saamastaan pal-velusta enemmän. (Malley 2019b, 7.) Tämän pro gradu -tutkielman tulosten perusteella palvelun tarve (toimintakyvyllä mitattuna) ei selittänyt tilastollisesti merkitsevästi asiak-kaan sosiaalipalveluun liittyvää elämänlaatua. Tuloksen taustalla voi olla useita syitä, jotka liittyvät esimerkiksi mittaustekniikkaan, tilastollisen analysoinnin menetelmiin tai asiakkaan kognitiiviseen tasoon. On myös mahdollista, että tehostettu palveluasuminen on onnistunut kompensoimaan asiakkaiden toimintarajoitteiden vaikutuksia elämänlaa-tuun (ks. esim. Towers ym. 2016, 12).
Tämän tutkielman tuloksissa asiakkaan toimintakyky oli kuitenkin yhteydessä palvelun vaikuttavuuteen. Tyytyväisyys työntekijöiltä saatuun kohteluun sekä asiakkaan toiminta-kyky olivat ainoat tilastollisesti merkitsevät vaikuttavuuden selittäjät. Yksinäisyys ja kiire eivät olleet tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä palvelun vaikuttavuuteen. Tähän saat-taa osalsaat-taan vaikutsaat-taa odotetun elämänlaadun kysymysten lukuisat puuttuvat havainnot, joiden vuoksi vaikuttavuutta selittävä regressiomalli oli mahdollista muodostaa ainoas-taan 56 asiakkaan vastauksista.
ASCOT-mittarilla mitattu tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden indeksiluku on tä-män tutkielman tulosten mukaan 0.44 (keskihajonta 0.24) (Taulukko 16). Kun asiakkaan tyytyväisyys henkilökunnalta saatuun kohteluun kasvaa, palvelun vaikuttavuus kasvaa (β
= .093, Std. beta .297). Toimintakyvyllä osoittautui olevan negatiivinen yhteys palvelun vaikuttavuuteen (β = -.002, Std. beta -.323). Kun asiakkaan toimintakyky paranee, palve-lun vaikuttavuus laskee. Tämän suuntainen yhteys on looginen. Asiakas, jonka toiminta-kyky on parempi, pärjäisi todennäköisesti paremmin myös ilman palvelua.
Kuten Malley (2019a, 7) tutkimusryhmineen, myös Towersin tutkimusryhmä (2016, 4) teki samankaltaisen havainnon: toimintakyvyn heikentyessä arvio odotetusta elämänlaa-dusta ilman saatua palvelua aleni. Samoin oli Forderin tutkimusryhmän (2017a) mukaan.
Kotihoidon asiakkaat, joilla oli huonompi toimintakyky ja siten suurempi hoidon tarve, hyötyivät palvelusta eniten. Myös hoivakotien asiakkailla heikompi toimintakyky on ol-lut yhteydessä palvelun korkeampaan vaikuttavuuteen (Netten ym. 2012b, 513).
Molemmissa regressiomalleissa (malli 1 ja malli 2) havaittavia, lähellä nollaa olevia beta-kertoimia tarkastellessa on hyvä ottaa huomioon malliin syötettyjen muuttujien mitta-as-teikot. Regressiokerroin (β) osoittaa, kuinka paljon selitettävän muuttujan (ASCOT-SCRQoL tai vaikuttavuus) arvo muuttuu, kun selittävä muuttuja muuttuu yhden yksikön (muut muuttujat vakioituna). Regressiokerroin ilmaistaan selittävän muuttujan mukaisilla yksiköillä. (Nummenmaa 2009, 321–322.) Molempien selitettävien muuttujien vaihtelu-väli on 0–1, kun taas esimerkiksi toimintakyvyn summamuuttujan (Barthelin indeksi + 6-CIT) vaihteluväli on 0–128 ja kiireen 1–4 sekä kohtelun 1–4. Vaikuttavuutta selittäviä standardoituja beta-kertoimia tarkastelemalla voidaan havaita, että toimintakyvyn itseis-arvoltaan pienempi vaikutus on tässä aineistossa suhteellisesti suurempi kuin kohtelun.
9.4 Päätelmät ja suositukset
9.4.1 Tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arviointi
Laadun ja vaikuttavuuden arviointi eroaa toisistaan oleellisesti siinä, ettei vaikuttavuutta ole mielekästä arvioida ainoastaan sen yksi osatekijä kerrallaan. Vaikuttavuus on aina tavoitteenmukainen tulos (outcome) (Sintonen & Pekurinen 2006, 52–53). Vaikutta-vuutta selitettäessä on kuitenkin syytä tiedostaa ja huomioida kaikki siihen kytkeytyvät tekijät (Kuvio 8).
KUVIO 8. Sosiaali- ja terveyspalvelun vaikuttavuuden arviointi (Knapp 1984; Donabe-dian 1988; Sintonen & Pekurinen 2006)
Rakenne
Asiakkaan tilanne ja tarpeet (non resource inputs)
Vaikuttavuus (tulokset)
Resource inputs/ Units of service
Prosessi
Tämä korostuu, kun vaikuttavuustutkimusta käytetään organisaation toiminnan
Tämä korostuu, kun vaikuttavuustutkimusta käytetään organisaation toiminnan