• Ei tuloksia

ASCOT-INT4 ja tehostetun palveluasumisen vaikuttavuus – Mittarin soveltuvuus sekä elämänlaadun selittäjät

N/A
N/A
Info
Lataa
Protected

Academic year: 2022

Jaa "ASCOT-INT4 ja tehostetun palveluasumisen vaikuttavuus – Mittarin soveltuvuus sekä elämänlaadun selittäjät"

Copied!
98
0
0

Kokoteksti

(1)

ASCOT-INT4 JA TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN VAIKUTTAVUUS – Mittarin soveltuvuus sekä elämänlaadun selittäjät

Terhi Auvinen Pro gradu -tutkielma

Sosiaali- ja terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Toukokuu 2020

(2)
(3)

AUVINEN, TERHI: ASCOT-INT4 ja tehostetun palveluasumisen vaikuttavuus – Mittarin soveltuvuus sekä elämänlaadun selittäjät

Pro gradu -tutkielma, 95 sivua, 3 liitettä (3 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Minna Kaarakainen

PhD Ismo Linnosmaa TkT Jori Reijula Toukokuu 2020

Avainsanat: Vaikuttavuus, elämänlaatu, elämänlaatumittari, tehostettu palveluasuminen Tarkoituksena oli tutkia ja analysoida tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arvi- oinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuuden indikaattorina on asiakkaan elämänlaatu ja mittarina ASCOT-INT4. Tavoitteena oli 1) arvioida mittarin soveltuvuutta tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen sekä 2) tutkia tiettyjen elämänlaatutekijöiden ja palvelun laatutekijöiden yhteyksiä sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja palvelun vaikuttavuuteen. Aineisto koostui tehostetun palve- luasumisen asiakkaiden strukturoiduista haastatteluista (N = 101). Tutkielma toteutettiin yhteistyössä yksityisen hoiva- ja asumispalveluorganisaation kanssa. Mukana oli ikään- tyneitä, vammautuneita ja vammaisia sekä kehitysvammaisia asiakkaita yhteensä 17 asu- misyksiköstä eri puolilta Suomea. Aineisto analysoitiin kvantitatiivisesti hyödyntäen muun muassa lineaarista regressioanalyysiä.

Tulokset vahvistivat, ettei ASCOT-INT4 sovellu ainoaksi tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittariksi. Haastattelutyökalua on mahdollista käyttää vain pienellä osalla tehostetun palveluasumisen asiakkaista heidän kognitiivisen toimintakykynsä ra- joitteiden vuoksi. Vaikuttavuus oli mahdollista laskea 58:n asiakkaan vastauksista. Sosi- aalipalveluun liittyvän elämänlaadun indeksi voitiin laskea 84:n asiakkaan vastauksista.

Toteutuneiden haastattelujen osalta kokemukset ASCOT-mittarin toimivuudesta ja sovel- tuvuudesta olivat kuitenkin lupaavia.

Haastateltujen asiakkaiden sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu oli hyvä. Tulokset osoittavat, että asiakkaille tuotetaan hyviä peruspalveluita, mutta sosiaalisten suhteiden ja mielekkään tekemisen toteutumisessa oli puutteita. Tulosten mukaan (n = 80) parempi sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu oli yhteydessä ennen kaikkea tyytyväisyyteen työntekijöiltä saatuun kohteluun. Asiakkaan kokema yksinäisyys sekä kokemus työnteki- jöiden kiireestä olivat yhteydessä heikompaan elämänlaatuun. Palvelu oli vaikuttavampaa asiakkailla (n = 56), joiden toimintakyky oli heikompi. He hyötyivät tehostetusta palve- luasumisesta eniten. Toimintakyvyn lisäksi palvelun parempaan vaikuttavuuteen oli yh- teydessä asiakkaiden tyytyväisyys työntekijöiltä saamaansa kohteluun.

Vaikuttavuutta arvioitaessa on kuitenkin syytä huomioida kaikki siihen kytkeytyvät teki- jät. Tämä korostuu, jos vaikuttavuustutkimusta käytetään organisaation toiminnan kehit- tämiseen tai vertaillaan eri palveluita toisiinsa. Tällöin tulee voida osoittaa mistä tekijöistä asiakkaan sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu rakentuu.

(4)

sciences

AUVINEN, TERHI: ASCOT-INT4 and the effectiveness of sheltered housing with 24- hour assistance - The suitability of the instrument and the predictors of quality of life Master's thesis, 95 pages, 3 appendices (3 pages)

Thesis Supervisors: FT Minna Kaarakainen PhD Ismo Linnosmaa TkT Jori Reijula May 2020

Keywords: Effectiveness, quality of life, quality of life measure, sheltered housing The purpose of this thesis was to study and analyse the possibilities, challenges and spe- cial features of the assessment of the effectiveness of sheltered housing with 24-hour as- sistance when the effectiveness indicator is the customer's quality of life, and measuring instrument is ASCOT-INT4. The aim was 1) to evaluate the suitability of the instrument for measuring the effectiveness of sheltered housing with 24-hour assistance and 2) to study the connections between certain quality of life and quality of service factors and the social care-related quality of life and service effectiveness. The research material con- sisted of structured interviews with customers of sheltered housing with 24-hour assis- tance (N = 101). The dissertation was carried out in collaboration with private care and housing service organisation. The interviewees were elderly, disabled or mentally dis- abled living in 17 separate housing units in different parts of Finland. The data were ana- lysed quantitatively using mainly linear regression analysis.

The results of this study confirmed that ASCOT-INT4 is not suitable to be the only in- strument to measure the effectiveness of sheltered housing with 24-hour assistance. AS- COT-INT4 can only be used with a small number of customers due to their cognitive limitations. Effectiveness could only be calculated from the data of 58 interviews. The social care-related quality of life index could be calculated from the data of 84 interviews.

However, in terms of the interviews conducted, the experiences with the functionality and suitability of the ASCOT meter were promising.

The social care-related quality of life index of the customers was good. The results show that good basic services were provided to customers, but there were some shortcomings in the implementation of meaningful social relations and activities. In the study (n = 80), a better quality of life was mainly predicted by satisfaction with the treatment received from the employees. The loneliness experienced by the customer and the experience of hurried employees predicted a more reduced quality of life. The service was more effec- tive for customers (n = 56) with higher care needs. The better effectiveness of the service was also explained by customers' satisfaction with the treatment they received from emp- loyees. However, when assessing effectiveness, all the factors involved should be taken into account. This should be emphasised especially if the research of effectiveness is used to develop the organisation's operations or to compare different services. In this case, it must be possible to show which factors contribute to the customers social care-related quality of life.

(5)

1 JOHDANTO ... 8

2 ASUMISPALVELUT OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOA ... 12

2.1 Laitoshoidosta tehostettuun palveluasumiseen ... 12

2.2 Välimuotoiset asumispalvelut ja asumisen yhteisöllisyys ... 14

2.3 Asumispalveluiden historiaa ja uusia avauksia ... 15

3 NÄKÖKULMIA HOIDON JA HOIVAN LAATUUN ... 17

3.1 Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite ... 17

3.2 Hoidon ja hoivan laatu ... 18

3.2.1 Hoidon ja hoivan laadun määritelmä ... 18

3.2.2 Hoidon laatu Donabedianin mallin mukaan ... 19

3.2.3 Hoidon ja hoivan laadun arviointi ... 21

3.2.4 The Social Production of Welfare ... 23

4 ASUMISPALVELUIDEN VAIKUTTAVUUS ... 26

4.1 Vaikuttavuuden käsite ja määritelmä ... 26

4.2 Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuuden arviointi ... 27

4.3 Elämänlaatu vaikuttavuuden mittarina ... 28

4.3.1 Elämänlaadun määritelmä ... 28

4.3.2 Hoitoon liittyvä elämänlaatu ... 29

4.3.3 Elämänlaatu ja Amartya Senin kyvykkyysajattelu ... 31

4.3.4 Elämänlaatumittarit ... 33

5 ADULT SOCIAL CARE OUTCOMES TOOLKIT (ASCOT) ... 36

5.1 ASCOT-mittarin rakentuminen ... 36

5.2 ASCOT vaikuttavuusmittarina ... 38

5.3 Erilaisia mittareita erilaisiin tarpeisiin ... 40

5.4 ASCOT-mittarin validiteetti ja reliabiliteetti ... 42

6 TUTKIMUSASETELMA ... 43

6.1 Tutkielman tarkoitus ja tavoitteet ... 43

6.2 Tutkimushypoteesit ... 44

6.3 Käytetyt kvantitatiiviset aineiston analysointimenetelmät ... 46

7 TUTKIMUSAINEISTON HANKINTA ... 47

7.1 Haastattelulomake ... 47

7.1.1 Perustiedot ... 47

(6)

7.2 Haastatteluiden toteutuminen ... 52

8 TULOKSET ... 54

8.1 Kuvaileva tarkastelu ... 54

8.2 ASCOT-INT4-mittarin käytettävyys ... 58

8.3 Elämänlaatu ja palvelun vaikuttavuus ... 60

8.3.1 Elämänlaadun ulottuvuudet (nykytila ja odotettu) ... 60

8.3.2 ASCOT-SCRQoL (painottamaton elämänlaadun indeksi) ... 62

8.4. Elämänlaadun ja palvelun vaikuttavuuden selittäjät ... 63

8.4.1 Regressiomallien muodostaminen ... 63

8.4.2 Elämänlaadun ja elämän- ja palvelun laatutekijöiden yhteys ... 66

8.4.3 Vaikuttavuuden ja elämän- ja palvelun laatutekijöiden yhteys ... 68

8.5 ASCOT-INT4-mittarin luotettavuus ... 70

9 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 73

9.1 Tutkielman eettisyys ja tutkimusluvat ... 73

9.2 Tutkielman luotettavuus ... 74

9.3 Keskeisten tulosten tarkastelua ... 77

9.3.1 ASCOT-INT4-mittarin soveltuvuus ... 77

9.3.2 Sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun ja vaikuttavuuden selittäjät ... 78

9.4 Päätelmät ja suositukset ... 83

9.4.1 Tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arviointi ... 83

9.4.2 ASCOT tehostetun palveluasumisen vaikuttavuusmittarina ... 85

9.4.3 Yhteisöllisyydellä kohti yhteistä tavoitetta ... 86

LÄHTEET ... 88

LIITTEET

LIITE 1. Haastattelulomakkeen ensimmäinen osa (tutkija täyttää)

LIITE 2. Haastattelulomakkeen toinen osa (yksikön henkilökunta täyttää) LIITE 3. Tutkijan havainnot ASCOT mittarin vastausten luotettavuudesta

(7)

KUVIO 2. Tyytyväisyys elämään ja tyytyväisyys saatuun palveluun ... 55

KUVIO 3. Tyytyväisyys elämään ja palveluun asiakasryhmittäin ... 55

KUVIO 4. Kokemukset työntekijöiden kiireestä ja saadusta kohtelusta ... 56

KUVIO 5. Yksinäisyys ja läheisten läsnäolo elämässä ... 56

KUVIO 6. Asiakkaiden toimintakyky ... 57

KUVIO 7. ASCOT-INT4, sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu (nykytila) sekä odotettu (expected) elämänlaatu, ulottuvuudet eriteltynä ... 61

KUVIO 8. Sosiaali- ja terveyspalvelun vaikuttavuuden arviointi (Knapp 1984; Donabedian 1988; Sintonen & Pekurinen 2006) ... 83

TAULUKOT TAULUKKO 1. Laadun indikaattoreita, Donabedianin (1988) mallia mukaillen ... 22

TAULUKKO 2. THL:n suosittelemat geneeriset elämänlaatumittarit (Aalto ym. 2013) . 34 TAULUKKO 3. ASCOT-mittarin valintaohjeet (University of Kent 2018b) ... 40

TAULUKKO 4. Tutkielman tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset ... 43

TAULUKKO 5. Tutkimushypoteesit ... 44

TAULUKKO 6. Haastattelulomakkeen kysymykset ... 47

TAULUKKO 7. Aineiston koko ja haastatteluihin käytetty aika ... 52

TAULUKKO 8. Asiakasryhmäkohtainen kognitiivinen toimintakyky ... 57

TAULUKKO 9. ASCOT-INT4, vastaajamäärät (ulottuvuudet ja indeksi eriteltynä) ... 58

TAULUKKO 10. ASCOT-mittarin arvokkuus-ulottuvuuden puuttuvat havainnot ... 59

TAULUKKO 11. Kaikkiin ASCOT-mittarin kysymyksiin vastattu, vastaajamäärät asiakasryhmittäin (ASCOT-SCRQoL nykytila sekä odotettu, painottamaton) ... 59

TAULUKKO 12. ASCOT-INT4, elämänlaadun ulottuvuuksien sijaintiluvut ... 60

TAULUKKO 13. ASCOT-SCRQoL (ilman preferenssipainoja) ja vaikuttavuus ... 62

TAULUKKO 14. Regressioanalyysiin valitut selittävät muuttujat ... 64

TAULUKKO 15. Regressiomalli 1: elämän- sekä palvelun laatutekijöiden yhteys sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun (painottamaton ASCOT-SCRQoL) ... 67

TAULUKKO 16. Regressiomalli 2: palvelun vaikuttavuus (ASCOT-INT4) ... 69

TAULUKKO 17. ASCOT-indeksin (ASCOT SCRQoL, nykytila) luotettavuus ... 70

TAULUKKO 18. Cronbachin Alpha (ASCOT-INT4 vastausten johdonmukaisuus) .... 71

TAULUKKO 19. Aikaisempien ASCOT-tutkimusten tuloksia (SCRQoL) ... 79

(8)

1 JOHDANTO

Ikääntyvissä yhteiskunnissa pitäisi pystyä tuottamaan sosiaali- ja terveyspalveluita kas- vavalle asiakasmäärälle (Valtioneuvosto i.a.). Uusimman väestöennusteen mukaan syn- tyvyys jatkaa Suomessa laskuaan. Vuoden 2050 väkiluvun ennustetaan olevan noin 100 000 nykyistä pienempi. Tämän seurauksena myös ei-työikäisten suomalaisten määrä suhteessa työikäisten määrään muuttuu. Huoltosuhde kasvaa nykyisestä 62:sta yli 80:een seuraavan 50 vuoden aikana. Lisäksi huoltosuhteen rakenne muuttuu: tulevaisuudessa yli 65-vuotiaiden suhteellinen osuus kasvaa, kattaen 2060-luvulle tultaessa jo yli 2/3 huol- lettavien määrästä. (Tilastokeskus 2019.) Myös sosiaaliturvan ja terveydenhuollon käyt- tömenot ovat kasvaneet koko 2000-luvun ajan. Ikääntyneiden ja vammaisten pitkäaikais- hoidon kustannukset ovat kasvaneet suhteellisesti eniten. Kulut olivat vuonna 2017 yh- teensä 3 855 miljoonaa euroa. Summa on nelinkertainen vuoden 2000 kustannuksiin (934 miljoonaa euroa) verrattuna. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019c, 176–180.) Sosi- aali- ja terveyspalveluiden kustannusten kasvun hillitseminen olisi koko yhteiskunnan edun mukaista (Valtioneuvosto i.a.).

Puhuttaessa ikääntyneiden ja erityisryhmien pitkäaikaispalveluista, puhutaan merkittä- vissä määrin heidän mahdollisuuksistaan hyvään elämään. Siksi inhimillisesti sekä yh- teiskunnallisesti kestävän päätöksenteon tueksi tarvitaan tutkittua tietoa palveluiden laa- dusta ja vaikuttavuudesta (Van Loon ym. 2017, 1181–1182; Rissanen & Lammintakanen 2017, 33-34). Vaikuttavuudella tarkoitetaan toiminnan ansioksi luettavaa, tavoitteiden mukaista muutosta arvioinnin kohteessa (Sintonen & Pekurinen 2006, 53). Sosiaalisen hyvinvoinnin, elämänlaadun ja oikeudenmukaisuuden tulisi arvottaa vaikuttavuuden ar- viointia (Dahler-Larsen 2005, 7–9).

Elämänlaatua onkin käytetty sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuuden mittaamiseen perinteisten terveyden ja talouden tunnuslukujen ohella (Aalto ym. 2013, 2–9). Elämän- laadun katsotaan olevan ajan mittaan muovautuva, kulttuurinen, laaja-alainen käsite, jo- hon vaikuttavat useat yksilöön sekä ympäröivään yhteiskuntaan liittyvät tekijät (WHO 2020a). Tässä tutkielmassa lähestyn sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaan elämänlaa- tua muun muassa Senin (1993) kyvykkyysajattelun kautta, jossa oleellista on yksilön toi- mijuus. Tällä tarkoitetaan asiakkaan mahdollisuutta valita ja tehdä haluamiaan asioita

(9)

(Netten ym. 2012a, 5). Palvelun laatua ja vaikuttavuuden arviointia tarkastelen Donabe- dianin (1988) rakenne-prosessi-tulos-mallin sekä Knappin (1984) Production of Welfare -viitekehyksen läpi.

Asumispalveluilla on merkittävä yhteys elämänlaatuun (Särkelä & Rönkä 2015, 304;

Rand & Malley 2017, 1612). Tehostettu palveluasuminen on koetun elämänlaadun kon- tekstissa mielenkiintoinen tutkimuskohde. Suomessa tehostetun palveluasumisen peittä- vyys on lisääntynyt merkittävästi kuluneen 20 vuoden aikana. Vuoden 2000 lopussa ikääntyneistä (yli 65-vuotiaat) pitkäaikaishoidon asiakkaista 10 777 asui tehostetussa pal- veluasumisessa. Vuoden 2018 lopussa asiakkaita oli jo 75 036. Vaikeavammaisten pal- veluasumisessa on myös tapahtunut kasvua. Vuodesta 2000 vuoteen 2018 asiakkaiden määrä on noussut 1 874 asiakkaasta 6 815 asiakkaaseen. Kehitysvammaisista ympärivuo- rokautisessa pitkäaikaishoidossa oli vuonna 2018 yhteensä 8 032 asiakasta. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019c, 57–68.)

Laajan markkinaosuuden lisäksi tehostetun palveluasumisen kiinnostavuutta lisää sen eri- tyinen, sosiaali- ja terveyspalveluita integroiva toimintakulttuuri: kyseessä on hallinnol- lisesti avohoidoksi katsottava sosiaalipalvelu, jonka asiakkailla on useimmiten myös ter- veydenhoidollisia tarpeita. Tarkoituksena on, että asiakkaat voisivat asua tehostetun pal- veluasumisen kodissaan elämänsä loppuun saakka (Kuntaliitto 2020).

Sosiaalipalveluun liittyvää elämänlaatua (social care related quality of life, SCRQoL) määrittää suurelta osin asiakkaan ja henkilökunnan välinen vuorovaikutus (Malley &

Fernández 2010, 561; Vaarama ym. 2010a, 135–143; Vaarama ym. 2010b, 151). Ihmisten välisten suhteiden merkityksen tiedostamisen tulisi olla hoidon ja hoivan laadun arvioin- nin ytimessä (Donabedian 1988). Tämä on huomioitava myös vaikuttavuusmittarin va- linnassa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta tulisi arvioida ensisijaisesti asiak- kaan elämänlaadun näkökulmasta (Netten ym. 2012a, 1, xii).

Terveydenhuollossa käytetyt elämänlaatumittarit keskittyvät yleensä fyysiseen toiminta- kykyyn, koska ne on kehitetty toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioinnin tarpeisiin (Aalto ym. 2013, 2–9; Torkki ym. 2017, 42–43). Sosiaalipalvelun vaikuttavuuden arvioinnin nä-

(10)

kökulmasta ei kuitenkaan riitä, että elämänlaatua mitataan ainoastaan suhteessa tervey- dentilaan. Elämänlaadun mittaamiseen tarvitaan kaikki sosiaalipalveluiden tulosten ulot- tuvuudet kattava mittari, joka on samalla vertailukelpoinen terveyteen liittyvän elämän- laadun mittareiden kanssa. (Netten ym. 2012a, 1, xii; University of Kent 2018a.)

Kentin yliopistossa kehitetty elämänlaatumittari Adult Social Care Outcomes Toolkit (ASCOT) tarjoaa tähän ratkaisun. ASCOT-mittarilla mitattu, preferenssipainotettu sosi- aalipalveluun liittyvän elämänlaadun indeksi vertautuu esimerkiksi taloudellisessa arvi- oinnissa yleisesti käytettyyn terveyteen liittyvään elämänlaatuun (health related quality of life, HRQoL). ASCOT kuitenkin tunnistaa terveysmittareita paremmin sosiaalipalve- luilla tavoitellut vaikutukset. ASCOT-mittari mahdollistaa sosiaalipalveluiden vaikutta- vuuden vertailun niin kansainvälisesti kuin kansallisesti, myös erilaisten palveluvaihto- ehtojen ja asiakasryhmien välillä. ASCOT mittaa elämänlaatua neliportaisella asteikolla, kahdeksan eri ulottuvuuden alueella. (Netten ym. 2012a, 1, xii; University of Kent 2018a.) Suomalaisten asiantuntijoiden mukaan ASCOT-mittari soveltuu erittäin hyvin vanhus- ja vammaispalveluiden vaikuttavuuden arviointiin (Torkki ym. 2017, 38, 62).

Tässä pro gradu -tutkielmassa tutkin ja analysoin tehostetun palveluasumisen vaikutta- vuuden arvioinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuuden indi- kaattorina on asiakkaan elämänlaatu ja mittarina ASCOT. Tutkielma on toteutettu yhteis- työssä yksityisen kotimaisen hoiva- ja asumispalveluorganisaation kanssa. Mukana on ikääntyneiden lisäksi myös vammautuneita, vammaisia sekä kehitysvammaisia asiak- kaita. Tavoitteenani on arvioida, miten ASCOT-INT4-mittari soveltuu tehostetun palve- luasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen. Lisäksi tutkin ja analysoin yhteyksiä tiettyjen elämänlaatutekijöiden ja palvelun laatutekijöiden sekä sosiaalipalveluun liittyvän elä- mänlaadun ja palvelun vaikuttavuuden välillä.

Oli odotettavissa, että tällä haastattelutyökalulla voidaan tavoittaa vain osa asiakkaista.

Isoa osaa tehostetun palveluasumisen asiakkaista ei ole mahdollista haastatella muistisai- rauden tai muutoin alentuneen kognitiivinen toimintakyvyn vuoksi (Voutilainen & Löp- pönen 2016). Valittu lähestymistapa on kuitenkin perusteltu. On tärkeää antaa mahdolli- simman monelle tehostetun palveluasumisen asiakkaalle mahdollisuus arvioida itse,

(11)

kuinka saatu palvelu vaikuttaa hänen elämänlaatuunsa (Kahanpää 2019, 67). Tulevaisuu- dessa tämän tutkimusaineiston ulkopuolelle jäävien asiakkaiden elämänlaadun arviointi olisi mahdollista toteuttaa esimerkiksi strukturoitua havainnointia hyödyntävällä ASCOT Care Homes -mittarilla (ASCOT-CH3). Tätä työkalua ei kuitenkaan vielä toistaiseksi ole saatavilla suomennettuna (University of Kent 2018c).

Käyn tässä pro gradu -tutkielmaraportissa ensin lyhyesti läpi asumispalveluiden kehi- tystä, nykytilaa ja tulevaisuuden näkymiä. Tämän jälkeen teen katsauksen hoidon ja hoi- van laatukeskusteluun sekä asumispalveluiden vaikuttavuuteen, keskittyen ennen kaikkea elämänlaatuun. ASCOT-mittarin esittelen tarkemmin luvussa 5. Tutkimusasetelman ku- vailen luvussa 6. Tulososiossa (luku 8) kuvailen mitattuja elämänlaadun ulottuvuuksia ja elämän- ja palvelun laatutekijöitä. Tarkastelen myös saatujen vastausten luotettavuutta ja analysoin selitettävien muuttujien (sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu ja vaikuttavuus) sekä selittävien muuttujien (elämän- ja palvelun laatutekijät) välisiä yhteyksiä lineaari- silla regressioanalyyseillä.

(12)

2 ASUMISPALVELUT OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOA 2.1 Laitoshoidosta tehostettuun palveluasumiseen

Suomessa asumispalvelut ovat osa kuntien järjestämisvastuulla olevia sosiaalipalveluita.

Asumispalveluja järjestetään sosiaalihuoltolain (L1301/2014), vammaispalvelulain (Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987) ja kehitys- vammalain (Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977) nojalla. Asumispalvelut ja laitoshoito ovat olleet muutoksessa 1990-luvulta lähtien. Keskeisiä uudistuksia silloin oli- vat 1993 valtionosuusuudistus (HE 255/1993) sekä laki sosiaali- ja terveydenhuollon suun- nittelusta ja valtionosuudesta (L733/1992). Näiden säädösten tavoitteena oli avopainottei- sen palvelurakennekehityksen mahdollistaminen. Uudistuksilla haluttiin myös lisätä kun- tien vastuuta ja vapautta järjestää palveluita itse määrittelemällään tavalla yksin, yhdessä muiden kuntien kanssa tai ostamalla palveluita yksityisiltä palveluntarjoajilta.

Sosiaali- ja terveysministeriön käynnistämällä mittavalla palvelurakenneuudistuksella ta- voiteltiin laitoshoidon vähentämistä ja avohoidon sekä välimuotoisten asumispalveluiden kehittämistä. Keskeisiksi palvelurakenteen ongelmiksi tunnistettiin jo 30 vuotta sitten muun muassa hoidon laitospainotteisuuden sekä asumisen ongelmat. Potilaita todettiin hoidettavan epätarkoituksenmukaisissa hoitopaikoissa, mistä aiheutui kunnille ylimääräi- siä kustannuksia. Esimerkiksi pitkäaikaishoidossa olevia ikääntyneitä oli terveyskeskus- sairaaloissa runsaasti, sillä muunlaista tukea tai palveluita ei ollut riittävästi tarjolla.

Ikääntynyt saattoi joutua laitoshoitoon myös puutteellisten asumisolojen vuoksi. Palvelu- rakenneuudistus kohdistui koko kunnallissektoriin, keskittyen ennen kaikkea vanhuspal- veluihin, psyykkisesti sairaiden pitkäaikaispalveluihin sekä kehitysvammapalveluihin.

(Sosiaali- ja terveysministeriö 1992, 1–2; Kokko & Valtonen 2008, 12.)

Tältä pohjalta vanhusten asumispalveluvalikoimaan kehitettiin uusi tuote, tehostettu pal- veluasuminen (Kokko & Valtonen 2008, 12). Tehostettu palveluasuminen luetaan avo- hoidoksi, jonka palveluista peritään asiakasmaksu ja asumisesta vuokraa. Nykyisin pitkä- aikaishoito voidaan toteuttaa laitoshoidossa vain, jos se on ihmisen terveyden tai turval- lisuuden kannalta perusteltua. (L1301/2014; Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tu- kemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012; Kuntaliitto 2020.)

(13)

Tehostettu palveluasuminen on tarkoitettu paljon apua, hoivaa ja valvontaa tarvitseville ikääntyneille, vammaisille, kehitysvammaisille sekä mielenterveys- ja päihdekuntoutu- jille. Henkilökunta on tehostetussa palveluasumisessa paikalla ympäri vuorokauden ja asukkailla on oma huone tai asunto. Tehostetun palveluasumisen palveluihin tulee sisäl- tyä ainakin hoito ja huolenpito, toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta, ateria- huolto, vaatehuolto ja siivouspalvelut sekä osallisuutta ja sosiaalista kanssakäymistä tu- kevat palvelut. Tehostettua palveluasumista kevyempi tuki- ja palveluasuminen on tar- koitettu sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaille, jotka tarvitsevat enemmän tukea kuin mitä voidaan tavanomaiseen asuntoon järjestää. (Sosiaali- ja terveysministeriö i.a. [2];

L1301/2014; Kuntaliitto 2020.)

Tehostettua palveluasumista järjestetään eri asiakasryhmille erilainen lainsäädäntö huo- mioon ottaen (Kuntaliitto 2020). Vanhuspalvelulain (L980/2012) 14 §:n mukaan pitkäai- kaispalvelut on toteutettava niin, että asiakas kokee elämänsä turvalliseksi, merkityksel- liseksi ja arvokkaaksi ja että hän voi ylläpitää sosiaalista vuorovaikutusta sekä osallistua mielekkääseen, hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä edistävään ja ylläpitävään toi- mintaan. Vammaispalvelulain (L380/1987) 8 §:n mukaan kunnan on järjestettävä vaikea- vammaiselle ihmiselle palveluasuminen, jos hän vammansa tai sairautensa vuoksi välttä- mättä tarvitsee palvelua tavanomaisista päivittäisistä toimista suoriutuakseen. Vaikea- vammaisten palveluasuminen voidaan toteuttaa myös asiakkaan omassa asunnossa.

Myös kehitysvammaisille on järjestettävä vammaispalvelulain (L380/1987) mukaiset asumispalvelut sen edellytysten täyttyessä. Itsemääräämisoikeus ja osallisuus ovat lakien mukaan lähtökohtana palveluja järjestettäessä. Palveluasuminen on asiakkaalle aina ko- konaisuutena maksutonta, vaikka se olisi järjestetty eri lakien perusteella toteutetuista maksullisista palveluista. Kehitysvammaisten asumispalvelut voidaan järjestää joko so- siaalihuoltolain (L1301/2014) mukaisesti yleisenä palveluna tai kehitysvamma- (L519/1977) tai vammaispalvelulain (L380/1987) perusteella erityispalveluna. Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asettaman kehitysvammaisten asumisen ohjelman seuranta- ryhmän mukaan vammaisten asumisratkaisuja tulee monipuolistaa ja integroida normaa- liin asuntokantaan. Valtioneuvoston vuonna 2012 tekemän päätöksen mukaisesti päämää- ränä on, ettei myöskään kehitysvammaisia asuisi laitoksissa enää vuoden 2020 jälkeen.

(Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, 18, 74; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019a.)

(14)

2.2 Välimuotoiset asumispalvelut ja asumisen yhteisöllisyys

Välimuotoisista asumisen palveluista on listattu erilaisia esimerkkejä Ympäristöministe- riön (2020, 46–71) uudessa julkaisussa. Näiden asumisratkaisujen kehittäminen ja saata- vuus nähdään ministeriössä tärkeänä. Välimuotoisella asumisella viitataan tehostetun pal- veluasumisen ja tavallisen asumisen väliin sijoittuviin asumispalveluihin. Ikääntyneiden välimuotoisesta asumisesta puhuttaessa tarkoitetaan kohteita, joissa asuminen erotetaan selkeästi palveluista. Näistä esimerkkejä ovat senioritalot sekä yhteisölliset asumiskoh- teet. Ikääntynyt itse ratkaisee, millaisia palveluja hän haluaa kotiinsa hankkia. (Ympäris- töministeriö 2020, 9, 36–40.) Sosiaali- ja terveysministeriön tilauksesta on kartoitettu myös erilaisia ratkaisuja asumisen ja palveluiden yhdistämiseen, jotta kotona asuminen onnistuisi mahdollisimman pitkään. Täydentäen toimivaa -hankkeessa huomattiin, että esimerkiksi yhteisöllisyys, osallisuus sekä esteettömyys tukevat elämänlaatua kokonai- suudessaan (Partanen & Lehtovaara 2019). Yhteisten eurooppalaisten suosituksien mu- kaisesti yhteisöllisyyttä on haluttu lisätä myös kehitysvammaisten palveluihin. (Kehitys- vammaisten palvelusäätiö i.a).

Pellervon taloustutkimuksen (PTT) työpaperissa yhteisöllisyyden nähtiin tukevan itse- näistä asumista. Vaikka ikääntyneet pitivät omaa kotia parhaana asuinpaikkana, toivoivat he asumiselta myös yhteisöllisyyttä. Erilaisilla asumisratkaisuilla halutaan erityisesti tu- kea ja edistää kohtaamisia eri-ikäisten ihmisten kesken. (Jauhiainen, Kaarakainen &

Koistinen 2017, 13–14.) Myös Mona Särkelä-Kukko ja Kimmo Rönkä (2015, 303–305) uskovat, että yhteisöllisen asumisen muodot ovat tulevaisuudessa avainasemassa muun muassa ikääntyneiden yksinäisyyden torjunnassa ja toimintakyvyn ylläpitämisessä. He mainitsevat monisukupolvisen, yhteisöllisen kortteliasumisen tästä hyvänä esimerkkinä.

Hoiva-asumiseen liittyviä ratkaisuja on tarkasteltu myös Valtioneuvoston tilaamassa asu- misen uudet vaihtoehdot ja hyvä vanhuus -hankkeessa (ASUVA). Hankkeessa kysyttiin esimerkiksi, millainen yhteisö on palvelutalo. Tutkijat havaitsivat, että yhteisöllinen asu- minen lisää sosiaalisia kontakteja ja aktiivisuutta, lisäten siten osallisuutta ja vähentäen yksinäisyyttä. Tehostetun palveluasumisen kohdalla havaittiin, että yhteisöllisyyttä tukee parhaiten asiakkaiden osallistuminen arjen töihin, omien voimavarojensa mukaan. (Jo- lanki ym. 2017, 9–12, 76–77, 112.)

(15)

Tarkastelun kohteena ASUVA-hankkeessa oli muun muassa Tampereella järjestettävä Lähitoritoiminta, joka vie erilaisia ennaltaehkäiseviä sosiaali- ja terveyspalveluita, var- haiskasvatusta sekä kansalaistoimintaa osaksi palvelukeskusta. Raportissa mainitaan myös Helsingin Roihuvuoressa toimiva palvelukeskus, jonka tilat on avattu lähiseudun asukkaille ja toimijoille (esim. nuorisotoimi). ASUVA-hankkeessa on perehdytty myös kahteen Alankomaissa toimivaan asumis- ja hoivapalveluorganisaatioon. Näistä toinen on integroinut vapaaehtoistoiminnan kiinteäksi osaksi ympärivuorokautista hoivaa. Or- ganisaatiolla on tarkoitusta varten palkattu yhteisökoordinaattori ja lisäksi hoivayksi- kössä on asuntoja myös opiskelijoille sekä työpaikkoja kehitysvammaisille. (Jolanki ym.

2017, 35–39, 48–56.) Erilaiset seniorikampukset ovat melko yleisiä Euroopassa, erityi- sesti Saksassa ja Alankomaissa (Jauhiainen, Kaarakainen & Koistinen 2017, 16).

Perhehoito on yksi välimuotoisen asumisen vaihtoehto silloin, kun asiakas ei tarvitse ym- pärivuorokautista hoitoa. Perhehoidossa oleva ikääntynyt, kehitysvammainen tai mielen- terveyskuntoutuja saa hoitoa ja hoivaa toisen henkilön yksityiskodissa. Perhehoitoa to- teutetaan sosiaalihuollon avopalveluna. (Perhehoitoliitto i.a.; Ketola 2008, 20–22; Perhe- hoitolaki 263/2015.)

2.3 Asumispalveluiden historiaa ja uusia avauksia

Aikakausi ja yhteiskunnallinen maisema määrittelee tulokulman sosiaalipalvelun tavoit- teisiin ja laadun tarkasteluun. Ikääntyneiden ja erityisryhmien asumispalveluita kehittä- essä on kuljettu kauas 1800-luvun vaivaisten holhouksesta. Kunnalliskodin stigma unoh- tui viimeistään suuren murroksen (1940–1970) aikana, kun valtion ohjaamana alettiin muurata laitoskeskeisen hoidon peruskiveä. Vielä silloin kotiin annettavat palvelut ja yk- silöllisyys jäivät alueellisen tasa-arvon tavoittelemisen jalkoihin. Muutos kohti nykyisiä ihanteita käynnistyi hiljalleen hyvinvointivaltion aikana (1970–1990), jolloin siirryttiin käsitteellisesti ”huollosta” kohti palveluhenkisyyttä. Laitoshoidon rinnalle käytiin, myös kustannuspaineiden kannustamana, kehittämään jälleen avohuollon palveluita. (Paasi- vaara 2002, 47–88.) Tultaessa 2000-luvulle vanhuspolitiikassa alkoi korostua laatukes- kustelun ohella myös yhteisöllisyys ja yhteisvastuullisuus. Tässä omaisilla ja järjestöillä nähtiin olevan oma tärkeä roolinsa, sillä yhteisöllinen toiminta nojaa vahvasti vapaaeh- toisuuteen. (Paasivaara 2002, 108–109; Jolanki ym. 2017, 114.)

(16)

Sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistuksen (sote-uudistus) vaikutuksista ikään- tyneiden tai vammaisten asumispalveluihin ei vielä keväällä 2020 ollut täyttä varmuutta.

Näiden palveluiden kehittäminen on kuitenkin myös joulukuussa 2019 nimitetyn Sanna Marinin hallituksen ohjelmassa. Kustannusten kasvun hillitseminen sekä yhdenvertaisten ja laadukkaiden palveluiden turvaaminen nähdään tärkeänä. (Valtioneuvosto i.a.) Lain- säädännössä korostuu jo nyt asiakaskeskeisyys, asiakkaan itsemääräämisoikeus ja vapaus valita, joten todennäköisesti olemme matkalla kohti yhä yksilöllisempiä, monimuotoi- sempia palveluita (Terveydenhuoltolaki L1326/2010; Sosiaalihuoltolaki L1301/2014).

Sosiaalipolitiikassa yleisestikin on selkeä suuntaus kohti yksilöllisyyttä, mutta toisaalta edelleen tavoitellaan myös standardointia, jotta tarjotut palvelut täyttävät tietyn vähim- mäistason asiakkaan tilanteesta riippumatta (Dahler-Larsen 2005, 9). Yksi esimerkki standardointipyrkimyksistä on ajankohtainen keskustelu hoitajamitoituksen ja kansalli- sen palveluntarpeen arviointijärjestelmän säätämisestä lailla. Hallituksen esityksen (HE 4/2020) mukaisesti tehostettua palveluasumista sekä laitoshoitoa koskisi jatkossa sitova henkilöstömitoitus. Tästä aiheesta on kuitenkin odotettavissa vielä moniäänistä keskuste- lua. Tiedetään, että henkilöstömäärän optimaalinen suhteuttaminen hoidettavien määrään ja hoitoisuuteen on haastavaa (Räsänen 2017, 117). Yksi ratkaisemista odottava ongelma on lisäksi hoitajien heikentynyt saatavuus (Valtioneuvosto i.a.).

Innovatiiviselle ajattelulle sekä toimivia ratkaisuja kartoittavalle tutkimustyölle on ti- lausta. Yleisesti ottaen kodinomaisia asumisratkaisuja halutaan kyllä kehittää, mutta usein vastassa on ideoiden ja resurssien puute sekä monimutkainen järjestelmä ja moni- kanavainen rahoitus. (Jauhiainen, Kaarakainen & Koistinen 2017, 8–9, 14.) Suomen ter- veydenhuollon uudistumista on Yrjö Mattilan (2011, 343–344) mukaan hidastanut pol- kuriippuvuus, joka on osaltaan rajoittanut uusia avauksia. Sama ilmiö on ollut havaitta- vissa siirryttäessä laitoshoidosta yksilöllisempään, palveluhenkiseen hoivaan (Paasivaara 2002, 105–106). Uusi toimintamuoto ilman toiminnan sisällön muutosta ei automaatti- sesti johda esimerkiksi ikääntyneiden elämänlaadun paranemiseen (Räsänen 2011, 20).

(17)

3 NÄKÖKULMIA HOIDON JA HOIVAN LAATUUN 3.1 Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite

Kansanterveystyöstä säädetään kansanterveyslaissa (L66/1972) sekä terveydenhuolto- laissa (L1326/2010). Sosiaalipalveluja järjestetään sosiaalihuoltolain (1301/2014) mukai- sesti muun muassa jokapäiväisestä elämästä selviämisen, asumisen sekä sosiaalisen osal- lisuuden tueksi. Terveydenhuollon tavoitteena on väestön terveyden edistäminen ja yllä- pitäminen, hyvinvoinnin sekä työ- ja toimintakyvyn tukeminen ja terveyserojen kaventa- minen. Sosiaalipalveluilla vastataan päihde- tai mielenterveysongelmista sekä muusta sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä aiheutuvaan tuen tarpeeseen. (Sosiaali- ja ter- veysministeriö i.a. [1]; Sosiaali- ja terveysministeriö i.a. [3].)

Sosiaalipalveluiden ja terveyspalveluiden integraatio on yksi jo useamman hallituksen voimin valmistellun sote-uudistuksen kärkitavoitteista. Palveluiden yhdistämisen näh- dään hyödyttävän erityisesti paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita. Lisäksi palveluinteg- raatiolla tavoitellaan kustannussäästöjä. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2019b.) Tiet- tyjä sosiaali- ja terveyspalveluita, tai esimerkiksi niiden laatua määritellessä, on toimialan käsitteiden erilaiset teoreettiset lähtökohdat kuitenkin otettava huomioon. Vaikka ”sosi- aali” ja ”terveys” liitetään usein yhteen, ovat ne käsitteinä erilaisia, moniulotteisia ja kon- tekstisidonnaisia. Käsite ”sosiaalinen” kytkeytyy yhteisöllisyyteen ja vastuun kantami- seen myös toisten hyvinvoinnista. Käsitteen ”terveys” kapeassa, biolääketieteellisessä määritelmässä ihminen on joko terve tai sairas. Enemmän käytetty, laajentunut terveyden käsite on kuitenkin lähempänä subjektiivisen hyvinvoinnin käsitettä. (Rissanen & Lam- mintakanen 2017, 16–19.) Näin ollen hyvinvoinnin tuottamisen voidaan katsoa olevan integroitujen sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite.

Arvioitaessa tietyn sosiaali- ja terveyspalvelun laatua, tarkastellaan ennen kaikkea tämän yhteisen tavoitteen toteutumista (Donabedian 1988; Kajonius & Kazemi 2016, 699–700).

Erik Allardt (1976) määrittelee hyvinvoinnin tarkoittavan ihmisen mahdollisuutta tyydyt- tää keskeiset tarpeensa. Allardtin mukaan ihmisten hyvinvoinnin taustalla olevat kulttuu- risidonnaiset arvoulottuvuudet pohjautuvat tietoisuuteen siitä, mistä ihmiset kärsivät, tie- toisuuteen tavoitteista, joita ihmiset ilmaisevat yhteiskunnallisella toiminnallaan sekä tie- toisuuteen ihmisten ilmaisemista arvostuksista ja toivomuksista. Allardtin mukaan elä-

(18)

mänlaadun käsite on otettu mukaan hyvinvointikeskusteluun, kun on haluttu korostaa hy- vinvoinnin ei-aineellista ulottuvuutta. Hyvinvoinnin lähikäsitteitä on esimerkiksi elämän- tyytyväisyys ja onnellisuus. Tarpeiden perusteella määritelty hyvinvointi ja siihen liittyvä elämänlaatu ovat onnellisuutta objektiivisempia ja pysyvämpiä käsitteitä. (Allardt 1976, 13–35; Rissanen & Lammintakanen 2017, 17.)

3.2 Hoidon ja hoivan laatu

3.2.1 Hoidon ja hoivan laadun määritelmä

Suomen kielen käsitteillä ”hoito” ja “hoiva” on nykyisissä sosiaali- ja terveyspalveluissa erilainen merkitys. Hoivan käsite on vakiintunut kieleen vasta 1980-luvulla. Nykyään hoito rinnastuu ennemminkin lääketieteeseen, kun taas hoiva sitoo yhteen erilaisia huo- lenpidon ulottuvuuksia. (Anttonen & Zehner 2009, 17; Tarvainen & Kekoni 2015.) Lena Näre (2012) määrittelee hoivan työksi, jolla pyritään vastaamaan huolenpidosta riippu- vaisten aikuisten ja lasten emotionaalisiin ja fyysisiin tarpeisiin. Tehostettuun palvelu- asumiseen viitataan yleisesti käsitteellä hoiva.

Laadulle ei sen kontekstisidonnaisuuden ja moniulotteisuuden vuoksi ole mahdollista asettaa yhtä yleispätevää määritelmää. Petri Kajonius ja Ali Kazemi (2016, 699–700) ovat tutkimuksessaan soveltaneet määritelmää, jossa laadun katsotaan tarkoittavan kykyä tyy- dyttää palvelun käyttäjän tarpeet ja toiveet. Juliette Malley ja José Luis Fernández (2010, 561) kirjoittavat, viitaten muun muassa Osbornen (1992) artikkeliin, sosiaalipalveluiden käyttäjien itsensä katsovan palvelun laatua yleensä joko hoidon laadun tai elämänlaadun kautta. Malley ja Fernández (2010, 561) viittaavat useiden tutkimusten tiivistäneen hoi- don ja hoivan laadun koostuvan henkilökunnan käytöksestä ja asenteista, palvelun saavu- tettavuudesta, hoitosuhteiden jatkuvuudesta ja sujuvasta kommunikaatiosta muutostilan- teissa, joustavuudesta asiakkaan tarpeiden muuttuessa, yksityisyydestä ja arvokkuudesta sekä hoitotyöntekijöiden luotettavuudesta ja osaamisesta. Selvää on, että asiakkaan tun- teminen ja hänen tarpeisiinsa vastaaminen sekä arvostava kohtaaminen ovat laadun yti- messä (Kajonius & Kazemi 2016, 705).

(19)

3.2.2 Hoidon laatu Donabedianin mallin mukaan

Donabedian yhdistelee tunnetussa rakenne-prosessi-tulokset-mallissa tutkimustietoa or- ganisaatiotieteiden, käyttäytymistieteiden ja terveystieteiden aloilta (Donabedian 1988, 1746). Avedis Donabedianin ensimmäistä kertaa vuonna 1966 julkaistu artikkeli Tervey- denhuollon laadun arviointi on ollut yksi alansa viitatuimmista jo yli 50 vuoden ajan (Donabedian 1966; Ayanian & Markel 2016, 205–207). Vaikka Donabedianin (1988) mallista puhuttaessa viitataan yleisesti hoidon, ei hoivan laatuun, voidaan sitä terveyden- huollon ohella soveltaa hyvin myös pitkäaikaishoivan laadun arvioinnissa (Kajonius &

Kazemi 2016).

Rakenteilla (structure) tarkoitetaan Donabedianin mallissa sitä asetelmaa, jossa hoito ta- pahtuu. Tämä pitää sisällään muun muassa fyysiset rakennukset, hoitotarvikkeet ja rahan, mutta myös henkilöstön määrään ja koulutustasoon sekä organisaation toimintaan liitty- vät tekijät. Donabenianin mukaan niillä institutionaalisilla olosuhteilla, missä palvelu tuo- tetaan, on laadun kannalta merkitystä. Hoidon laatua on katsottava lisäksi yhteisön näkö- kulmasta. Kuinka tasaisesti laatu jakautuu? Entä miten hoitoon pääsy toteutuu eri ihmis- ten kohdalla? Näihin yhteiskunnallisiin tekijöihin vaikuttavat useat eri tekijät, joihin ter- veydenhuollon organisaatiot tai työntekijät eivät voi suoraan itse vaikuttaa. (Donabedian 1988, 1743–1745.)

Prosessi (process) viittaa Donabedianin mallissa varsinaiseen hoitotapahtumaan itses- sään: kuinka hoitoa annetaan ja kuinka sitä otetaan vastaan. Hoitotapahtumassa osallisina ovat niin hoitotyöntekijät kuin myös potilas itse. Tätä terveydenhuollon työntekijöiden suoritusta voi Donabedianin mukaan katsoa teknisestä tai inhimillisestä näkökulmasta.

Teknisen suorituksen onnistuminen riippuu suurelta osin inhimillisen vuorovaikutuksen onnistumisesta, eikä tätä ole Donabedianin mukaan aina riittävän hyvin tunnistettu. Inhi- millisen vuorovaikutuksen kautta saadaan potilaalta oleelliset tiedot oikean diagnoosin ja hoitomenetelmän löytämiseksi. Inhimillinen vuorovaikutus on se väline, jolla potilas saa- daan sitoutumaan hoitoonsa. Tekninen suoriutuminen pitää sisällään asianmukaiset hoi- tomenetelmät ja kliiniset taidot. Lisäksi potilailla itsellään, sekä heidän läheisillään, on vastuunsa hoidon onnistumisen ja näin ollen myös laadun näkökulmasta. (Donabedian 1988, 1743–1745.)

(20)

Tulokset (outcome) ovat Donabedianin mallissa hoidon vaikutuksia yksilön tai väestön terveydentilaan. Periaatteena on, että hyvät rakenteelliset ratkaisut lisäävät toimivan pro- sessin todennäköisyyttä. Samoin toimivat prosessit parantavat hyvän tuloksen mahdolli- suutta. Näin ollen, ennen minkään yksittäisen osatekijän laadun arviointia, tulee tunnistaa sen rooli suhteessa rakenteisiin, prosessiin ja tulokseen. Donabedian käsittelee artikkelis- saan myös potilastyytyväisyyttä hoidon laadun mittarina. Tämä nähdään yleisesti yhtenä tärkeänä hoidon tavoitteena. Potilastyytyväisyyden mittaamisessa tulee kuitenkin Do- nabedianin mukaan ottaa huomioon, ettei suoraan kysymällä saada välttämättä rehellisiä vastauksia. Tyytyväisyyttä tulisi arvioida myös muiden osoittajien avulla. Donabedian nostaa esiin myös ongelman tulosten (outcomes) käyttämisestä edeltävän hoidon laadun arvioinnissa. Lopputulokseen johtaneet prosessit voi olla vaikeaa erotella toisistaan.

Tämä ilmiö voi esiintyä muun muassa mitattaessa laatupainotettuja elinvuosia (QALY).

(Donabedian 1988, 1743–1745.)

Donabedianin mukaan laatu tulee aina määritellä ennen kuin sitä voi alkaa arvioida. Laa- dun määritelmä laajenee tai kapenee sen mukaan, miten laajaksi tai suppeaksi käsitteeksi terveys tai terveydenhuollon osallisuus siihen katsotaan. Arvioidaanko esimerkiksi aino- astaan työntekijöiden suoritusta vai koko terveydenhuoltojärjestelmää? Entä onko hoidon tehtävänä ainoastaan fysiologisten toimintojen parantaminen vai luetaanko mukaan li- säksi sosiaalisen toimintakyvyn kohentuminen? Donabedian itse näkee terveydentilan laajana käsitteenä, joka pitää sisällään myös potilastyytyväisyyden sekä muutokset poti- laan tietämyksessä ja terveyskäyttäytymisessä. (Donabedian 1988, 1743–1745.)

Donabedian on katsonut, että huono laatu ja tehottomuus voidaan teoriassa erottaa toisis- taan, mutta käytännössä ne esiintyvät kuitenkin yhdessä. Huono hoito on potilaalle ja sitä kautta myös yhteiskunnalle vahingollista, joko itsessään tai syrjäyttämällä hyödyllisem- piä hoitoja. Yhteiskunnan kannalta, taloudellisesta näkökulmasta katsottuna, tuleekin päättää, haetaanko maksimaalista vai optimaalista tehokkuutta. Maksimaalisessa ajatte- lussa taloudelliset tekijät jätettäisiin hoidon laadun arvioinnin ulkopuolelle, katsoen aino- astaan parasta mahdollista saavutettavissa olevaa terveyttä. Vaihtoehtoisesti voidaan va- lita optimaalinen ajattelu, jossa taloudelliset tekijät ovat mukana. Silloin hyvän hoidon ulkopuolelle rajataan käytännöt, jotka ovat suhteettoman kalliita tuottamaansa terveys- hyötyyn nähden. (Donabedian 1988, 1743–1745.)

(21)

3.2.3 Hoidon ja hoivan laadun arviointi

Suomessa on selvitetty sosiaali- ja terveyspalvelujen laatua merkittävissä määrin useam- man vuosikymmenen ajan. Esimerkiksi vanhusten laitoshoidon laadusta keskusteltiin ak- tiivisesti julkisuudessa jo 2000-luvulla. (Laine 2005, 31–32.) Vuonna 2019 pitkäaikais- hoidon laatukeskustelu sai jälleen runsaasti kansallista huomiota eräiden vakavien epä- kohtien tultua julkisuuteen. Tämä johti valvontaviranomaisten aktivoitumiseen sekä yh- tenä ratkaisutoimena esitykseen henkilöstömitoituksesta säätämisestä lailla. (HE 4/2020.) Monissa muissakin maissa, esimerkiksi Isossa-Britanniassa, ollaan entistä kiinnostu- neempia sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikutuksista asiakkaan elämänlaatuun (Towers ym. 2015, 1). Väestön ikääntyessä ja hoivan tarpeen kasvaessa on äärimmäisen tärkeää kasvattaa tietoutta siitä, mitkä tekijät parantavat hoidon ja hoivan laatua, nimenomaan asiakkaan näkökulmasta katsottuna (Kajonius & Kazemi 2016, 700). Tähän tulisi panos- taa etenkin taloudellisen niukkuuden aikoina, jotta riittävä palvelun taso voidaan varmis- taa mahdollisista säästötoimenpiteistä huolimatta (Malley & Fernández 2010, 560–561).

Hyvien sosiaalipalveluiden laatuindikaattorien osoittaminen on monella tapaa haastavaa.

Palvelut vastaavat ensinnäkin enemmän suoritteita, joten niitä on vaikeaa testata tai mi- tata. Toiseksi, sosiaalipalveluiden tuotannon keskiössä ovat työntekijät, joten yhden or- ganisaation palveluiden laatu voi vaihdella eri yksiköiden välillä, samoin kuin yhdessä yksikössä eri päivien tai eri asiakkaiden välillä. Kolmas uniikki erityispiirre on palvelun tuottamisen ja käyttämisen yhtäaikaisuus, jolloin palvelun laatua ei voida tarkastella asi- akkaasta erillään. (Malley & Fernández 2010, 562–564.) Donabedianin (1988) mukaan tämän ainutkertaisen vuorovaikutussuhteen merkityksen ymmärtäminen on avainase- massa palvelun laatua arvioitaessa.

Malley ja Fernández (2010, 562–564) kirjoittavat laadun arvioinnin edellyttävän riittävän herkkiä indikaattoreita, joilla tunnistettuja laadun ulottuvuuksia voidaan mitata. Näitä in- dikaattoreita on Malleyn ja Fernándezin (2010, 562–564) mukaan hyödyllistä tarkastella erikseen, Donabedianin (1988) jäsentämän mallin mukaisesti, rakenteiden, prosessien ja tulosten näkökulmasta (Taulukko 1). Saatavilla olevat, asumispalveluissa käytetyt laadun indikaattorit ovat yleensä rakenteellisia. Indikaattoreina on käytetty esimerkiksi sitä, onko hoivakodissa yhden hengen huoneet ja minkä kokoisia huoneet ovat. Kotihoidossa voi-

(22)

daan tarkastella erityisesti hoitotyöntekijöiden koulutusta ja kokemusta. Nämä ovat tar- peellisia, mutta usein huonoja kokonaisvaltaisen palveluun tyytyväisyyden selittäjiä. Ra- kenteet eivät huomioi hoitotyöntekijän ja palvelun käyttäjän välistä suhdetta. (Malley &

Fernandez 2010, 562–565.) Malley ja Fernández (2010, 562–564) sekä Kajonius ja Kazemi (2016, 699–701) ovat kuitenkin havainneet, että rakenteellisista tekijöistä hoita- jamitoitus vaikuttaa voimakkaasti koettuun palvelun laatuun. Myös henkilöstölle toteute- tuissa kyselyissä riittävä henkilöstömäärä nimettiin hoidon laadun kannalta tärkeimmäksi tekijäksi ikääntyneiden pitkäaikaishoidossa (Kahanpää 2019, 68).

TAULUKKO 1. Laadun indikaattoreita, Donabedianin (1988) mallia mukaillen

Rakenteet Prosessi Tulokset

Taloudelliset resurssit 1 Työntekijöiden tekninen suoritus 1 Parantunut elämänlaatu 1,2,3 Fyysiset rakennukset ja tilat 1,3 Henkilökunnan osaaminen 1,2 Parantunut terveys 1,3 Henkilöstömäärä ja -mitoitus 1,3 Työntekijöiden inhimillinen suoritus 1 Tyytyväisyys palveluun 1,2 Henkilökunnan koulutustaso 1,3 Henkilökunnan käytös 1,2 Lisääntynyt hyvinvointi 1,3 Hoitosuhteiden jatkuvuus 2,3 Henkilökunnan arvot ja asenteet 1,2 Lisääntynyt osallisuus 3 Palvelun saatavuus 1,2 Mahdollisuus vaikuttaa palveluunsa 3 Vahvistunut toimijuus 3 1 Donabedian 1988, 2 Kajonius & Kazemi 2016, 3 Malley & Fernández 2010.

Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 704–706) mukaan laatuun vaikuttaa eniten prosessiteki- jäksi luettava hoitotyöntekijöiden hoidettavaan kohdistama käytös. Kunnioittava kohtelu selittää suuren osan hoitoon tyytyväisyyden vaihtelusta sekä kotihoidossa että hoivako- deissa. Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 704–706) tutkimuksen tulokset tukevat aiempien tutkimusten havaintoja siitä, että tyytyväisyys hoitoon koostuu suurelta osin inhimilliseen vuorovaikutukseen liittyvistä tekijöistä. Sen sijaan esimerkiksi hoitoon budjetoidun rahan tai hoitohenkilökunnan koulutustason ja tyytyväisyyden välillä ei havaittu yhteyttä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että budjettia voisi automaattisesti leikata tai ettei hoitajien koulutuksella ole merkitystä. Nämä rakenteelliset tekijät luovat pohjan ja edellytykset prosessiin kytkeytyville selittäjille. Esimerkiksi vähäinen hoitajamitoitus heikentää hoi- tajien mahdollisuuksia tarjota asiakkailleen arvostavaa kohtelua ja mahdollisuuksia vai- kuttaa hoitoonsa. (Kajonius & Kazemi 2016, 704–706.)

(23)

Laatua arvioidessa valinta prosessi- ja tulosmuuttujien välillä tulisi tehdä mittauksen tar- peen näkökulmasta. Jos tavoitteena on henkilöstön koulutus, on prosessinäkökulma sil- loin kannatettava. Donabedianin mallin kautta ajateltuna tuloksia mittaavia laatuindikaat- toreita pidetään kuitenkin yleisesti suositeltavimpina laadun mittareina. (Malley &

Fernández 2010, 564–566.) Donabedianin (1988) määritelmässä tulokset pitävät sisällään kaikki hoidon vaikutukset, kuten terveyden, käyttäytymisen sekä tiedon lisääntymisen ja tyytyväisyyden (Taulukko 1).

Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 701–706) tutkimuksessa tulokseksi on määritelty ikään- tyneen tyytyväisyys hoitoonsa. Siitäkin huolimatta, että ikääntyneiden kokemustiedon keräämisessä on omat rajoituksensa, suosittelevat Kajonius ja Kazemi (2016, 701–706), että myös heidän tulisi itse saada ensisijaisesti päättää, onko palvelu laadukasta. Malley ja Fernández (2010) ovat samoilla linjoilla. Ideaalitilanteessa palvelun laatua tulisi katsoa jokaisen sen tuottamiseen osallistuneen näkökulmasta, tulosmuuttujilla mitattuna. Tulos- muuttujat ovat paikallaan erityisesti palveluiden välistä vertailua tehtäessä, sillä proses- simuuttujat ovat usein varsin palveluspesifejä. (Malley & Fernández 2010, 560–570.) Kiistatonta on, että kaikissa sosiaalipalveluissa asiakkaan ja hänen hoitajansa suhteen laatu määrittelee pitkälti hoidon ja hoivan laatua kokonaisuudessaan. (Kajonius &

Kazemi 2016, 700). Myös Malley ja Fernández (2010, 561) haluavat nostaa vuorovaiku- tussuhteen sosiaalipalveluiden laadun arvioinnin keskiöön, sillä siitä näkökulmasta kat- sottuna etuna on myös fokuksen siirtyminen pois ennemminkin arvottamiseen soveltu- vista tasa-arvoisuudesta, tehokkuudesta ja saavutettavuudesta.

3.2.4 The Social Production of Welfare

Palvelun laatuun vaikuttaa edellä kuvattujen rakenne- ja prosessi-indikaattorien lisäksi myös useat palvelusta riippumattomat tekijät. Sosiaalipalvelun tuottajalla ei ole välttä- mättä mahdollisuutta vaikuttaa esimerkiksi asiakkaan hoidon tarpeen määrään ja laatuun.

(Malley & Fernández 2010, 566–567.) Malley ja Fernández (2010, 566–567) viittaavat lukuisten tutkimusten vahvistaneen, että itseasiassa esimerkiksi kotihoidon asiakkaan hoitoon käytetyllä tuntimäärällä ei ole yhtä suurta vaikutusta tuloksiin kuin asiakkaaseen liittyvillä tekijöillä ja ominaisuuksilla.

(24)

Malley ja Fernández (2010, 566–568) esittävät Martin Knappin (1984) lanseeraaman Pro- duction of Welfare (POW) -lähestymistavan tarjoavan viitekehyksen, jossa tuloksia (out- comes) voidaan tarkastella niin, että palveluun liittyvät tekijät on eroteltu yksilöön liitty- vistä tekijöistä. POW-lähestymistavan mukaan katsottuna sosiaalipalveluiden varsinaisia tuloksia ovat pitkän aikavälin vaikutukset palvelun käyttäjän sekä hänen lähipiirinsä hy- vinvointiin. POW erottelee resurssitekijät (resource inputs), kuten rakennukset ja henki- löstön, varsinaisesta tuotetusta palvelusta (units of service), kuten kotihoidon tuntimäärät tai ateriapalvelun, palvelun käyttäjään sekä hänen läheisiinsä sidoksissa olevista tekijöistä (non resource inputs). Näitä asiakkaaseen liittyviä tekijöitä voivat olla esimerkiksi asuin- olosuhteet, riippuvuus palvelusta, terveydentila sekä mahdollinen omaishoidon panos.

Tästä voidaan Malleyn ja Fernándezin (2010) mukaan päätellä, että jos halutaan todella ymmärtää miten sosiaalipalvelut vaikuttavat asiakkaan hyvinvointiin, täytyy tietoa kerätä kattavasti useista eri näkökulmista.

POW on ollut myös laajan, kansainvälisen ikääntyneiden pitkäaikaishoidon laadun mit- taamista kehittäneen Care Keys -projektin teoreettisena taustana (Vaarama, Pieper &

Sixsmith 2008, 5). Marja Vaarama tutkimusryhmineen (2008) halusi projektissaan kehit- tää välineitä, joilla myös huonokuntoisten asiakkaiden saaman palvelun laatua olisi mah- dollista mitata. Yksi keskeinen työväline tähän on ollut John Øvretveitin (1998) malliin pohjautuva laatumatriisi, joka mahdollistaa laadun kokonaisvaltaisen, moniulotteisen ja monitoimijaisen arvioinnin. Tässä Marja Vaaraman edelleen varioimassa matriisissa laa- tua katsotaan yksilöidysti asiakkaan, ammattilaisen sekä johtamisen näkökulmasta. Näitä kaikkia tarkastellaan vielä, Donabedianin (1988) mallia mukaillen, erikseen panosten ja rakenteiden, prosessien sekä vaikutusten kautta. (Vaarama 2006, 5–6.) John Øvretveit (1998, 235) itse piti Donabedianin (1988) mallissa erityisen onnistuneena laadun jäsen- nystapaa hoidon tekniseen suoritukseen, ihmisten väliseen vuorovaikutukseen ja hoidon järjestämiseen.

Ann Netten ja Bleddyn Davies (1990) ovat jatkaneet Production of Welfare -teorian ke- hittämistä. Tässä The Socian Production of Welfare (SPOW) -lähestymistavassa kotita- loutta katsotaan yksikkönä, jonka tarkoituksena on tuottaa hyvinvointia jäsenilleen. Yk- silön nähdään tällöin toimivan pääosin yksilöllisin motivaatioin, ollen kuitenkin valmis myös asettamaan muiden edun omansa edelle. Tässä mallissa yksilön toimintarajoitteita

(25)

voidaan kompensoida joko kotitalouden sisäisenä tai sen ulkopuolelta tulevana toimin- tana. Jälkimmäisessä tapauksessa hyvinvoinnin tuotantoyksikkö laajenee koskemaan sekä kotitaloutta että sen ympärillä olevaa läheisauttajaverkostoa. Ajatuksena on, että jos tämä verkosto nähdään hyvinvoinnin tuotantoyksikkönä, sitä tulee tarkastella yksikkönä myös kuluttajanäkökulmasta. Tämän epävirallisen auttajaverkoston tukeminen on ikään- tyneen ihmisen sekä hänen läheisauttajiensa näkökulmasta sosiaalipalveluiden pääasial- linen tavoite. The Social Production of Welfare -lähestymistapa mahdollistaa erilaisten sosiaalipalvelujärjestelmien vertailun myös eri kulttuureiden välillä, ottaessaan tämän laajennetun kotitalousyksikön huomioon hyvinvoinnin tuottamisen tarkastelussa. (Netten

& Davies 1990, 345–346.) Ann Netten tutkimusryhmineen (2012a, 5) on hyödyntänyt SPOW-viitekehystä ASCOT-mittarin kehitystyössä (ks. luku 5).

(26)

4 ASUMISPALVELUIDEN VAIKUTTAVUUS 4.1 Vaikuttavuuden käsite ja määritelmä

Vaikuttavuudesta puhutaan laajalti osana poliittishallinnollista ohjausta ja päätöksente- koa. Marketta Rajavaaran (2006, 81–89; 2007, 170–179) mukaan vaikuttavuuden käsit- teelle tai pätevälle vaikuttavuustiedolle ei kuitenkaan ole yksiselitteistä määritelmää. Vai- kuttavuuden käsite alkoi vakiintua suomalaiseen hallinnon kieleen 1980-luvun lopulla.

Se oli etenkin 90-luvun laman aikoihin kunnallishallinnossa varsin suosittu. Talous- ja lääketieteessä sitä oli käytetty jo aiemmin. Vaikuttavuudesta puhutaan edelleen kaikkien hyvinvointivaltion toimintojen ohjauksen yhteydessä. Vaikuttavuuden käsitteen käytön yleistyminen ilmentää hallinnon muutosta, jossa hyvinvointipalvelujen ohjaus on siirty- nyt resurssiohjauksesta markkinaohjaukseen. Toiminnan ohjauksen painopistettä on ha- luttu siirtää panoksista ja voimavaroista tuloksiin ja vaikutuksiin. Toimijoita kaikilla hy- vinvoinnin tuotannon sektoreilla on haluttu vastuuttaa ja saattaa tilivelvollisiksi, johtuen muun muassa hyvinvointivaltion kohtaamista niukkuuden kysymyksistä. (Rajavaara 2006, 81–89; Rajavaara 2007, 170–179.)

Harri Sintosen ja Markku Pekurisen (2006, 52–53) terveystaloustieteen alaan kuuluvan määritelmän mukaan toimenpiteen tai palvelun vaikuttavuudella tarkoitetaan toimenpi- teen ansioksi luettavaa muutosta toiminnan perimmäisessä tavoitteessa. Vaikuttavuuden arviointi eroaa laadun arvioinnista ennen kaikkea tästä syystä. Siinä missä laatua voidaan tarkastella (ks. Donabedian 1988) yksittäinen osatekijä kerrallaan, katsoo vaikuttavuus aina toiminnan lopullista, tavoitteiden mukaista tulosta (outcome). Vaikuttavuuden (ef- fectiveness, impact) lähikäsitteitä on katsottu olevan muun muassa vaikutus (effect), tu- loksellisuus (profitability), tehokkuus (efficacy), tuottavuus (productivity) ja laatu (qual- ity) (Laine 2005, 31–32; Sintonen & Pekurinen 2006, 52–53). Vaikutus tarkoittaa eri asiaa kuin vaikuttavuus, sillä aikaansaatu vaikutus voi olla myös ei-toivottu. Vaikutus voi olla odotettu tai ennakoimaton, myönteinen tai kielteinen. (Dahler-Larsen 2005, 7;

Schweigert 2006, 417.) Anne Konu tutkimusryhmineen (2009, 285–287) selvitti artikke- lissaan vaikuttavuus-käsitteen käyttöä suomalaisessa terveydenhuollon tutkimuksessa.

Valtaosassa tutkimuksista käsitettä ei itseasiassa määritelty.

(27)

4.2 Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuuden arviointi

Vaikuttavuuden arviointi pitää sisällään sekä vaikuttamisen prosessin että varsinaisen vaikutuksen (Julkunen 2004, 5–6). Vaikuttavuuden arvioinnissa toimenpiteiden vaiku- tukset ovat keskiössä. Vaikuttavuudesta puhuttaessa viitataan usein interventioihin tai toi- menpiteisiin, joiden yksinkertaisesti katsotaan olevan ”toimivia”. Arvioinnissa katsotaan intervention tavoitteita sekä yksilön tai yhteisön tarpeita, joko palvelun tuottajan tai yk- silön näkökulmasta. Sosiaalinen hyvinvointi, elämänlaatu ja oikeudenmukaisuus arvotta- vat vaikuttavuuden arviointia, ottaen huomioon myös palveluiden tasapuolisen jakautu- misen ja teknisen tehokkuuden. Vaikuttavuutta arvioitaessa tulee käyttää vain realistisia tavoitteita, jotka ovat intervention suhteen perusteltuja. (Dahler-Larsen 2005, 7–9;

Schweigert 2006, 417; Konu ym. 2009, 285–287.) Vaikuttavuutta arvioidessa kysytään, mikä vaikuttaa mihin, miten, milloin ja millä edellytyksillä. Vaikuttavuudessa on kyse esimerkiksi siitä, miten hyvinvointivaltio vaikuttaa talouteen, millainen on tutkimustyön yhteiskunnallinen vaikuttavuus tai saako kuntoutus aikaan muutoksia työkyvyssä. (Dah- ler-Larsen 2005, 7; Rajavaara 2007, 181.)

Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta on arvioitu ammattilaisnäkökulmasta, po- tilasnäkökulmasta sekä tulosmuuttujilla tehdyin arvioin. Koska näistä eri näkökulmista toteutettujen mittausten on tutkimuksissa todettu eroavan toisistaan, suositellaan niiden yhdistämistä. (Torkki ym. 2017, 37.) Myös Hyvän Mitta -hankkeen (2016–2019) julkai- semissa suosituksessa kannustetaan hyödyntämään monipuolisesti sekä prosessi- että tu- losmittareita vaikuttavuuden todentamiseen (Anoschkin 2020).

Lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta mitattaessa on hyvä huomioida kar- kea kahtiajako päättyviin ja päättymättömiin palveluihin, joista ensimmäinen tähtää asi- akkaan tilan paranemiseen ja jälkimmäinen tavoittelee toimintakyvyn tai terveyden heik- kenemisen ehkäisyä. Näistä kahdesta skenaariosta piirretyt käyrät näyttävät erilaisilta.

Yleisesti ajateltuna vaikuttavuutta voidaan arvioida vertaamalla nykytilaa lähtötasoon, tai nykytilaa tilanteeseen, ettei asiakas ole saanut palvelua tai hoitoa. Vaikuttavuutta voidaan verrata myös esimerkiksi kyseisen palvelun valtakunnalliseen keskiarvoon. Aikaulottu- vuus tulee myös ottaa huomioon. Tuloksia täytyy tarkastella sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä, sillä vaikutukset voivat kehittyä vasta ajan myötä. (Torkki ym. 2017, 36–37.)

(28)

Suomessa on seurattu terveydenhuollon vaikuttavuutta kansallisella sekä sairaanhoitopii- rien tasolla tarkastelemalla menetettyjä elinvuosia, kuolleisuutta, sairastavuutta, tervey- dentilaa, elintapoja, terveyspalvelujen käyttöä, toimintakykyä, sosiaalista selviytymistä sekä menetettyjä elinvuosia (PYLL) tai menetettyjä toimintakykyisiä elinvuosia (DALY) hyödyntäen erilaisia rekisteriaineistoja. Asiakkaan itse raportoimia toimintakyky-, ter- veys- tai elämänlaatutietoja ei kuitenkaan kansallisella tasolla kerätä. Kunnissa ei myös- kään yleisesti mitata vaikuttavuutta systemaattisesti. Vanhuspalveluissa käytetään RAI (Resident Assessment Instrument), RAVA ja MMSE (Mini-Mental State Examination) - mittareita palveluntarpeen arviointiin, mutta ei niinkään vaikuttavuuden mittaamiseen.

(Aalto ym. 2013, 2–9; Torkki ym. 2017, 36–43.) RAVA-lyhenne tulee mittarin kehittä- jien (Tapio Rajala ja Eero Vaissi) sukunimistä (Leskinen 2012, 16).

Vaikuttavuuden arviointiin ja mittaamiseen on kohdistettu runsaasti huomiota ja voima- varoja. Erilaisia suosituksia ja mittareita on laadittu kohdennettuna erilaisiin tarpeisiin.

Eri toimijoiden yhteistyönä on kehitetty esimerkiksi vanhuspalveluihin, lastensuojeluun sekä työvoimapalveluihin tuottavuuden mittaustapaa, joka huomioi myös vaikuttavuu- den. Nämä mittaustavat perustuvat asiakkaan tai perheen toimintakyvyn mittaamiseen.

Aikuissosiaalityöhön kehitetyn AVAIN-mittarin lähtökohtana taas on ollut tavoitelähtöi- nen sosiaalityö. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hankkeessa kehitetyistä kolmesta erilaisesta aikuissosiaalityön vaikuttavuusmittarista on päädytty tukemaan tämän AVAIN-mittarin käyttöönottoa. (Kivipelto ym. 2013, 6, 27; Valtionvarainministeriö 2014, 25–27; Klemola 2015, 46.)

4.3 Elämänlaatu vaikuttavuuden mittarina 4.3.1 Elämänlaadun määritelmä

World Health Organization (WHO) määrittelee elämänlaadun yksilöiden käsityksiksi hei- dän elämäntilanteestaan, tietyn kulttuuri- ja arvojärjestelmän kontekstissa, suhteessa omiin tavoitteisiinsa, odotuksiinsa ja standardeihinsa. Elämänlaatu on laaja-alainen kä- site, johon vaikuttaa ihmisen fyysinen ja psyykkinen terveys, itsenäisyys, sosiaaliset suh- teet, vakaumus sekä suhde ympäröivään yhteiskuntaan. (WHO 2020a.) Marja Vaaraman tutkimusryhmän (2010a, 128) samankaltaisessa määritelmässä elämänlaadun nähdään koostuvan yksilön fyysisestä ja psyykkisestä toimintakyvystä, sosiaalisista suhteista ja

(29)

sosiaalisesta hyvinvoinnista sekä yksilön toimintakyvyn ja ympäristön välisestä yhteen- sopivuudesta. Tätä lähestymistapaa Vaarama tutkimusryhmineen hyödynsi muun muassa Care Keys -hankkeessa (Vaarama ym. 2008). Ruut Veenhovenin (2000, 27) mukaan elä- mänlaadusta ei ole tarkoituksenmukaista puhua liian yleisellä tasolla. Veenhovenin ”elä- män neljä laatua” käsittää elinolojen laadun, sisäisten voimavarojen laadun, elämän mer- kityksellisyyden sekä hyödyksi olemisen tunteet. Kaikissa elämälaadun määritelmissä keskeistä on ihmisen oman, inhimillisen ja subjektiivisen kokemuksen kunnioittaminen (Aalto ym. 2013, 2–4).

Elämänlaadun rinnakkaiskäsitteenä, ja usein myös mittaajana, on käytetty muun muassa onnellisuutta, hyvinvointia ja tyytyväisyyttä elämään. Viime vuosikymmeninä elämän- laatua on käytetty perinteisten tunnuslukujen, kuten bruttokansantuotteen ja elinajanodot- teen, rinnalla arvioitaessa väestön hyvinvointia. (Aalto ym. 2013, 2–9.) Hyvinvoinnin osatekijät voidaan jakaa terveyteen, materiaaliseen hyvinvointiin ja koettuun hyvinvoin- tiin. Tyytyväisyyttä elämään määrittelee terveyden sekä elintason lisäksi yksilön oletuk- set siitä, millaisia näiden tulisi olla. Esimerkiksi vanhenemisen katsotaan kuuluvan van- huuteen. Samoin sosioekonominen tilanne suhteutetaan yleensä ympäröivän yhteisön elintasoon. (Vaarama ym. 2010c, 11–13.)

4.3.2 Hoitoon liittyvä elämänlaatu

Ikääntyneiden elämänlaatua tutkittaessa käytetään usein käsitettä ”hoitoon tai hoivaan liittyvä elämänlaatu” (care related quality of life). Marja Vaaraman työryhmien (2010a;

2010b) tutkimusten mukaan korkeassa, yli 80-vuoden iässä, elämänlaadussa alkaa koros- tua toimintakyvyn ongelmat, riippuvuus avusta, avun riittävyys sekä turvattomuus. Hoi- toon tai hoivaan liittyvän elämänlaadun näkökulmasta onkin tärkeää, että palvelut paran- tavat asiakkaan terveyttä ja toimintakykyä, mahdollistavat päivittäisistä toiminnoista suo- riutumisen ja puhtaan ympäristön sekä tuovat turvallisuutta. Myös riittävät aktiviteetit ja sosiaaliset kontaktit ovat tärkeitä. Lisäksi on olennaista, että asiakkailla on päätäntävaltaa omaan elämäänsä, luottamusta omiin kykyihinsä sekä tukea tilanteeseensa sopeutumi- seen. Myös työntekijän ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen laadulla on iso merkitys elämänlaadun näkökulmasta. (Malley & Fernández 2010, 561; Vaarama ym. 2010a, 135–

143; Vaarama ym. 2010b, 151.)

(30)

Läheisten merkitys elämänlaadulle korostuu korkeassa iässä (Vaarama ym. 2010a, 135–

143; Vaarama ym. 2010b, 151). Yksinäisyyden kokemus näyttäisi lisääntyvän iän myötä, ollen yleisintä vanhimmissa ikäluokissa (Vaarama ym. 2006, 115). Martin Pinquartin ja Silvia Sörensenin (2001, 245) mukaan yksinäisyyden ja iän suhde noudattaa U-käyrää.

Hoitoon ja hoivaan liittyvän elämänlaadun näkökulmasta puuttuvat sosiaaliset suhteet ja koettu yksinäisyys ovat merkittävä haaste (Kainulainen 2016, 90–99). Hanna Uotila (2011, 28–29) viittaa väitöskirjassaan useiden tutkimusten osoittavan toimintakyvyn hei- kentymisen vaikuttavan sosiaalisiin suhteisiin ja sitä kautta myös yksinäisyyteen ja elä- mänlaatuun. Esimerkiksi ympärivuorokautisen asumispalvelun piirissä olevilla toiminta- kyvyn on täytynyt laskea merkittävästi, mikä selittää sosiaalisten suhteiden ylläpitämisen vaikeutta (Pirhonen, Tiilikainen, Lemivaara 2016, 120). Heikentynyt toimintakyky voi vaikuttaa siihen, ettei asiakas välttämättä halua osallistua virkistystoimintaan tai ruokai- luun yhdessä muiden kanssa (Jolanki ym. 2017, 65).

Jari Pirhonen, Elisa Tiilikainen ja Marjut Lemivaara (2016, 124–128) ovat tutkineet te- hostetussa palveluasumisessa asuvien ikääntyneiden yksinäisyyttä. Pirhosen tutkimus- ryhmän mukaan asiakkaan yksinäisyyden taustalla oli toimintakykyyn, elämänhistoriaan, palvelutalon sosiaaliseen ympäristöön sekä fyysisiin ja toiminnallisiin rakenteisiin liitty- viä tekijöitä. Osa kaipasi läheisiä ihmisiä, osa aikaisempia paikkoja ja tekemiään asioita.

Myös asukkaiden vähäisillä suhteilla talon ulkopuolelle ja talon sosiaalisella rakenteella oli merkitystä. Koska Pirhosen tutkimusryhmän haastateltaviksi valikoituneet asiakkaat olivat kognitiivisesti muita parempikuntoisia, korostui heidän puheissaan muiden asiak- kaiden huono kunto. Jolanki työryhmineen (2017, 65) olivat todenneet saman. Asumis- palveluissa toimintakyvyltään erilaiset ihmiset eivät välttämättä hakeudu toistensa seu- raan. Muistisairaita voidaan vältellä, joten ajatus, että parempikuntoiset tukisivat huo- nompikuntoisia, ei käytännössä toteudu.

On myös viitteitä siitä, että huoli omasta pärjäämisestä voi lisätä yksinäisyyden koke- musta. Yksinäisyyden on havaittu olevan vähäisintä niillä palvelutalossa asuvilla ikään- tyneillä, jotka saavat eniten tai raskaampia palveluita. Tästä on päätelty, että yksinäisyy- den tunne voi olla kytköksissä myös turvallisuuden tunteeseen. (Vilkko ym. 2010, 52–

53.) Myös Malleyn tutkimusryhmän (2012, 11) mukaan vähäiset sosiaaliset suhteet olivat yhteydessä turvattomuuden tunteeseen.

(31)

Yksinäisyyden kokemukseen liittyy vahvasti kokemus erillisyydestä sekä osattomuudesta (Hughes ym. 2004, 657). Myöhemmällä iällä koettuun yksinäisyyteen voivat vaikuttaa aiemmat elämäntapahtumat, esimerkiksi vanhemman menettäminen tai sotakokemukset (Tiilikainen 2016). Karin Dahlberg (2010) kuvaa tutkimuksensa tulosten osoittavan, että yksilö kokee yksinäisyyttä, kun hän on tahtomattaan erillään itselleen tärkeistä ihmisistä.

Yksinäisyys ilmenee usein tilanteissa, joissa yhteys toiseen ihmiseen on katkennut yksi- puolisella päätöksellä. Yksin oleva sen sijaan ei välttämättä koe itseään lainkaan yksi- näiseksi, jos vaan voi tuntea olevansa yhteydessä läheisiinsä. Näin ollen yksinäisyys saa hahmonsa suhteessa kumppanuuteen ja yhteyteen muiden kanssa. Jos ei tunne kuuluvansa kenellekään, jää osattomaksi yhteiskunnasta ja ikään kuin lakkaa kokonaan olemasta.

(Dahlgren 2010, 195.) Yksinäisyyden kokemus ei siis tarkoita samaa asiaa kuin yksin oleminen (Hughes ym. 2004, 657). Esimerkiksi palvelutalossa asuva iäkäs on harvoin konkreettisesti yksin, mutta silti myös ympärivuorokautisessa hoidossa koetaan yksinäi- syyttä (Pirhonen ym. 2016, 119–122). Sosiaalisten suhteiden laadun onkin todettu olevan tärkeämpää kuin niiden määrän (Pinquart & Sörensen 2001, 245).

4.3.3 Elämänlaatu ja Amartya Senin kyvykkyysajattelu

Yksi, myös ASCOT-mittarin (ks. luku 5) taustalla oleva tulokulma elämänlaatukeskuste- luun on Amartya Senin (1993, 30–31) jo 80-luvulla konseptoima kyvykkyysajattelu (ca- pability approach). Sen halusi kuvata käsitteellä capability, ”kyvykkyys”, niitä erilaisia asioita, joita yksilö pystyy tekemään tai millainen hän pystyy olemaan. Senin kehittämä capability approach, ”kyvykkyysajattelu”, arvioi yksilön tosiasiallisia mahdollisuuksia suorittaa tiettyjä itselleen merkityksellisiä toimintoja (functionings). Jotkin toiminnot ovat yksilön kannalta elintärkeitä, kuten asianmukainen ravitsemus ja terveydentila. Yh- teisesti arvostettuja toimintoja ovat esimerkiksi itsekunnioitus ja sosiaalinen osallisuus.

Näiden eri toimintojen yksilölliset painoarvot kuitenkin vaihtelevat. Sosiaali- ja terveys- palveluilla on mahdollista parantaa asiakkaan elämänlaatua tukemalla häntä näissä tär- keissä toiminnoissa (Van Loon ym. 2017, 1183).

Miriam van Loon tutkimusryhmineen (2017) on analysoinut ASCOT-mittaria Senin ky- vykkyysajattelun viitekehyksessä. Tutkijoiden mukaan pitkäaikaishoidossa olevien asi- akkaiden elämänlaatua arvioitaessa on saatu lupaavia kokemuksia tarkastelemalla myös

Viittaukset

LIITTYVÄT TIEDOSTOT

Monissa tehoste- tun palveluasumisen yksiköissä yhtä hoitajaa kohden on niin monta asukasta, että jokaisen asukkaan hoitotyön kattava kirjaaminen vie paljon

Suojapäähine on oltava käytössä ja sitä tulee käyttää niin, että se peittää kaikki hiukset.?. 3.3 Laitteet

Asumisen tuen laatukriteereiden mukaan kehitysvammaisella henkilöllä tulee olla myös mahdollisuus solmia merkityksellisiä ihmissuhteita ja päättää itse sosiaali- siin

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa, mitkä tekijät vaikuttavat hoi- vakodin asukkaiden asumistyytyväisyyteen Kortekodissa sekä näiden tekijöiden

Kun keskusteltiin hoitajien kanssa siitä, kuinka itsemääräämisoikeuden toteutumista tulisi vielä edistää ja parantaa hoito- ja palvelusuunnitelmia laatiessa, jokainen hoitaja

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan sitä, millaisena tehostettu palveluasuminen näyttäytyy asukkaiden psyykkisen ja sosiaalisen elämänlaadun ulottuvuuksien näkökulmasta,

Yhteistyötä estäviä tekijöitä olivat hoitajien vaihteleva tietoisuus yhteistyön sisällöstä ja kehittämisestä, palveluasumisen rakenteet, resurssit ja erilaiset

(2017, 11) tutkimuksen tulokset olivat tä- män tutkimuksen tulosten kanssa saman suun- taisia. Tyytyväisyys tehostetun palveluasumisen työntekijöiltä saatuun kohteluun sekä asiakkaan