DISSERTATIONS | ARJA-IRENE TIAINEN | SAIRAANHOITAJA OPISKELIJOIDEN HARJOITTELUN OHJAAJIEN... | No 9
uef.fi
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Education, Humanities, and Theology
ISBN 978-952-61-2387-5
Dissertations in Education, Humanities, and Theology
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
ARJA-IRENE TIAINEN
SAIRAANHOITAJA OPISKELIJOIDEN HARJOITTELUN OHJAAJIEN OHJAUSORIENTAATIO JA SEN MUUTOKSET 1999–2010
Tutkimuksen tarkastelun kohteena on sairaanhoitajaopiskelijoiden harjoittelun
ohjaajien ohjausorientaatio ja siinä kymmenen vuoden aikana tapahtuneet muutokset. Ohjaajien ohjausorientaatiossa
painottuu opiskelijan oman oivalluksen kautta tapahtuvaa oppiminen. Harjoittelussa oppimista edistetään opiskelijaa kannustaen ja palautetta antaen. Ohjaajien ohjausorientaation
muutokset liittyvät pedagogisiin näkemyksiin, ohjausnäkemyksiin, ohjauksen resursseihin ja
oma-ohjaajana toimimiseen.
ARJA-IRENE TIAINEN
Sairaanhoitaja opiskelijoiden harjoittelun ohjaajien ohjausorientaatio ja sen
muutokset 1999–2010
AR JA- IRENE TIAINEN
Sairaanhoitaja opiskelijoiden harjoittelun ohjaajien ohjausorientaatio ja sen
muutokset 1999–2010
Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Education, Humanities, and Theology
No 96
University of Eastern Finland Joensuu
2017
Grano Oy Jyväskylä, 2017
Sarjan toimittaja: Päivi Atjonen Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto
ISBN: 978-952-61-2387-5 (nid.) ISSNL: 1798-5625
ISSN: 1798-5625
ISBN: 978-952-61-2388-2 (PDF) ISSN: 1798-5633 (PDF)
Tiainen, Arja-Irene
The Counselling Orientation and its’ Changes in the Supervision of Student Nurses in Clinical Training 1999–2010
Joensuu: University of Eastern Finland, 2017, 165 pages Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Education, Humanities, and Theology; 96 ISBN: 978-952-61-2387-5 (print.)
ISSNL: 1798-5625 ISSN: 1798-5625
ISBN: 978-952-61-2388-2 (PDF) ISSN: 1798-5633 (PDF)
ABSTR AC T
The aim of this study was to research the views, abilities and development ideas of registered nurses who supervise and give guidance to undergraduate nursing students during their practical training in wards. The research focus was on the counselling orientation of the supervising registered nurses and on the changes that have taken place in counselling orientation over a ten-year period. The counselling orientation is shortly defined as the evolving interaction between registered nurse and student nurse, in context of the practical placement. The nature of this interaction shows what registered nurses emphasise in their counselling practise. The study was based on the social constructivist theory of learning, and Wenger’s (2005; 2009) social theory of learning. In this study, the aim of the student nurses’ clinical practice was defined as the development of expertise knowledge and skills.
The respondents in this study consisted of supervising registered nurses who had filled in a semi-structured questionnaire in 1999 (N = 147) and in 2010 (N = 170) while working in three different district hospitals in medical, neurological and pulmonary diseases wards. The response rate was 82 % in year 1999 and 56 % in year 2010. The methods used in this study included quantitative and qualitative research methods, with an emphasis on quantitative research. The analysis of the data consisted of fre- quencies, percentages, T-test and a one-way analysis of variance, factor analysis and cross-tabulation. The open-ended questions were analyzed by content analysis. The respondents’ background information had stayed very similar between 1999 and 2010.
The significant changes were only the time working as a nurse and the differences in nurse degrees.
The pedagogical view of the registered nurses supervising undergraduate nurs- ing students emphasised learning through students’ own insight. The integration of theory and practice during the practical training was also considered important for learning. According to the registered nurses, the best way to promote nursing stu- dents’ learning was to let them perform practical measures themselves as often as possible. In addition, other ways of contributing to students’ learning included provid- ing feedback and general encouragement. These pedagogical views described above only applied to the year 2010 study. Based on a factor analysis conducted during the
study, there were two models discovered to be used by the supervising registered nurses in their counselling orientation; a counselling model and an observational learning model. The factor analysis also resulted in the discovery of an educational factor, which was named counselling skill.
The views of registered nurses supervising undergraduate student nurses had changed with regards to taking into account counselling time requirements in work rotation planning. There was a decrease in allocating sufficient time for counselling.
There was a difference in the respondents’ estimates for counselling resource alloca- tion between hospitals, this difference was noted in both 1999 and 2010 study results.
In 2010 study 78 % of the respondents had participated in training in the preced- ing year, in 1999 this was 77 %. In 2010, only seven respondents had participated in training for supervising registered nurses during the past year, and in 1999, only four.
The training topics had changed in ten years, and the training content reflected the changes taken place in health care. According to the respondents the amount of regu- lar training for supervising registered nurses in wards had increased. On the other hand, regular information on nursing students’ curricula seemed to have decreased.
According to the responding registered nurses, successful counselling was often characterised by the learning of manual skills. Other counselling situations considered successful were related to the development, enthusiasm, and learning of the student.
The counselling activity as a personal supervisor was regarded less demanding, pro- found, and individual than before. According to the respondents’ views, nursing lectur- ers had less guidance material available for student evaluation. The guidance materials were seen to be more unambiguous. Due to work pressures there were less opportuni- ties for discussions between supervising registered nurses and the student’s lecturer.
According to the respondents, the easiest students to be supervised and counselled were active and motivated students interested in their own studies. Both studies sup- ported this notion. The characteristics of difficult counselling situations were very similar in both studies. In the 2010 study according to the respondents’ views, the perceived ‘negative personality’ was the most significant factor to make counselling and supervising activity more challenging. According to the study respondents, the importance of students’ own interest and enthusiasm in counselling situations had increased. Counselling of a student who asks a lot of questions and requires argu- ments in each situation was considered harder. Even when undergraduate student nurses expressed their individual study aims clearly during the counselling, it seemed to facilitate the counselling process less than before.
Sufficient knowledge on the contents of nursing students’ studies and the integra- tion between nursing education and practical training in wards seemed to have in- creased. However, the importance of feedback as a method of becoming a better coun- selling registered nurse was considered less important. The perceived importance of counselling as part of RN’s work seemed to have increased, the same applied to the overall appreciation of counselling activity. It would appear that the importance of individual counselling during nursing studies has decreased. The views of registered nurses with regards to their responsibility in training professional nurses seemed to have decreased. This applied also to the perceived importance of counselling and supervising activities in registered nurses work.
According to the respondents, there was not enough regular training on counsel- ling in wards. More than half of the respondents would have preferred annual train- ing. In 1999 44 % expressed interest in a larger study program; in 2010 this was 32 %.
Registered nurses’ interest in taking part in the counselling of nursing students had decreased. In both studies, in 1999 and in 2010, the most appropriate extent of the practical training according to the respondents was 1-2 credits. The most important area of development regarding the counselling was the development of practices in the university of applied sciences and of the methods used by the supervising teacher.
The research results of this study will be useful primarily when developing un- dergraduate nursing students’ counselling during practical placements and registered nurses counselling education. The results show that there would be a future need for further training for registered nurses supervising undergraduate student nurses.
Keywords: counselling orientation, nurse, student nurse, clinical training, supervi- sion, change
Tiainen, Arja-Irene
Sairaanhoitajaopiskelijoiden harjoittelun ohjaajien ohjausorientaatio ja sen muutokset 1999–2010
Joensuu: Itä-Suomen yliopisto, 2017, 165 sivua Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Education, Humanities, and Theology; 96 ISBN: 978-952-61-2387-5 (nid.)
ISSNL: 1798-5625 ISSN: 1798-5625
ISBN: 978-952-61-2388-2 (PDF) ISSN: 1798-5633 (PDF)
ABSTR AK TI
Tämän työn tavoitteena oli tutkia ohjaavien sairaanhoitajien toteuttamaa sairaan- hoitajaopiskelijoiden harjoittelun ohjausta ja siihen liittyviä näkemyksiä, valmiuksia ja kehittämisajatuksia. Tutkimuksen tarkastelun kohteena oli ohjaavien sairaanhoi- tajien ohjausorientaatio ja ohjausorientaatiossa kymmenen vuoden aikana tapah- tuneet muutokset. Ohjausorientaatiolla tarkoitetaan ohjaajan ja ohjattavan välistä vuorovaikutuksellista, kehittyvää, työkontekstiin yhteydessä olevaa toimintaa, jossa näkyy se, mitä ohjaaja painottaa ohjaustyössään. Tutkimuksen taustana olivat sosio- konstruktivistinen oppimisteoria ja Wengerin (2005; 2009) sosiaalinen oppimisteoria.
Asiantuntijuuden kehittyminen nähtiin tässä työssä sairaanhoitajaopiskelijan har- joittelun tavoitteena.
Aineistona olivat vuosina 1999 (N=147) ja 2010 (N=170) kerätyt kyselyt ohjaavilta sairaanhoitajilta, jotka työskentelivät erikoissairaanhoidossa sisätautien, neurologis- ten ja keuhkosairauksien vuodeosastoilla. Vastausprosentti oli 82 % vuonna 1999 ja 56 % vuonna 2010. Tutkimusmenetelminä käytettiin määrällisiä ja laadullisia tutki- musmenetelmiä, painottuen enemmän määrälliseen tutkimukseen. Tulosten analy- soinnissa käytettiin frekvenssejä, prosentteja, t-testiä, yksisuuntaista varianssiana- lyysiä, faktorianalyysiä ja ristiintaulukointia. Kyselylomakkeen avointen kysymysten analysoinnissa käytettiin sisällönanalyysiä. Vastaajien taustat olivat pysyneet hyvin samankaltaisina vuosien 1999 ja 2010 välillä, merkitsevää muutosta oli tapahtunut ainoastaan sairaanhoitajana työskentelyajoissa ja sairaanhoitajan ammatillisten tut- kintojen erilaisuudessa.
Ohjaajien pedagogisessa näkemyksessä korostui opiskelijan oman oivalluksen kautta tapahtuva oppiminen. Teorian ja käytännön integroituminen nähtiin myös harjoittelus- sa oppimisen suhteen tärkeänä. Ohjaavat sairaanhoitajat näkivät edistävänsä parhaiten opiskelijoiden harjoittelussa oppimista antamalla opiskelijan tehdä mahdollisimman paljon itse. Lisäksi palautetta antamalla ja kannustamalla edistettiin harjoittelussa oppi- mista. Edellä kuvatut pedagogiset näkemykset koskivat ainoastaan vuoden 2010 aineis- toa. Ohjaavien sairaanhoitajien ohjausorientaatiossa löydettiin faktorianalyysin avulla oppimaan ohjaamisen sekä mallina toimimisen mallit. Faktorianalyysin avulla löytyi myös koulutukseen liittyvä faktori, joka nimettiin ohjausosaamiseksi.
Ohjaavien sairaanhoitajien käsitykset opiskelijaohjauksen huomioimisesta työvuo- rosuunnittelussa olivat muuttuneet. Riittävän ajan varaaminen opiskelijaohjaukseen oli vähentynyt. Vastaajien arviot ohjauksen resursseissa poikkesivat eri sairaaloissa sekä vuoden 1999 että vuoden 2010 aineistoissa.
Koulutukseen oli viimeisen vuoden aikana osallistunut vuonna 2010 78 prosent- tia ohjaavista sairaanhoitajista ja vuonna 1999 77 prosenttia. Ainoastaan seitsemän tutkituista oli osallistunut opiskelijaohjaajakoulutukseen viimeisen vuoden aikana vuonna 2010 ja neljä vuonna 1999. Koulutusten aiheet ovat muuttuneet kymmenessä vuodessa ja koulutussisällöissä näkyivät terveydenhuollossa tapahtuneet muutokset.
Ohjaajien mukaan säännöllinen koulutus opiskelijaohjauksesta osastoilla oli lisään- tynyt. Säännöllinen tiedotus opiskelijoiden opetussuunnitelmista osastoilla näytti kuitenkin vähentyneen.
Ohjaavien sairaanhoitajien käsitykset onnistuneista ohjaustilanteista liittyivät opiskelijan kädentaitojen oppimiseen. Lisäksi opiskelijan kehittymiseen, innostu- miseen ja oppimiseen liittyvät ohjaustilanteet koettiin onnistuneina ohjaustilantei- na. Näkemykset nimettynä omaohjaajana toimimisen vaativuudesta, syvällisyydestä ja opiskelijaohjauksen yksilöllisyydestä olivat vähentyneet. Ohjaavat sairaanhoitajat näkivät opettajille olevan aiempaa vähemmän erilaisia ohjeita opiskelija-arviointiin ja arviointiohjeiden yksiselitteisyyden koettiin lisääntyneen. Ohjaavien sairaanhoi- tajien mahdollisuudet keskustella harjoittelua ohjaavan opettajan kanssa olivat työ- kiireiden takia vähentyneet.
Ohjaajien näkemyksen mukaan helpointa oli ohjata omasta opiskelustaan kiinnos- tunutta ja aktiivista opiskelijaa, joka pyrkii tavoitteisiin motivoituneena. Molemmat kyselyt antoivat tältä osin samansuuntaiset tulokset. Ohjausta vaikeuttaviksi arvioidut piirteet olivat molemmissa aineistoissa hyvin samankaltaisia. Vuoden 2010 aineistossa ohjaavan sairaanhoitajan negatiiviseksi kokema persoonallisuus nousi tärkeimmäksi ohjausta vaikeuttavaksi piirteeksi. Opiskelijan oman kiinnostuksen ja innostuneisuu- den merkitys ohjaukseen oli ohjaajien mukaan lisääntynyt. Kyselevän ja perustelu- ja vaativan opiskelijan ohjaamisen nähtiin olevan aiempaa raskaampaa. Opiskelijan selkeästi esiintuomien oman oppimisen tavoitteiden nähtiin helpottavan ohjausta vä- hemmän kuin aiemmin.
Riittävät tiedot sairaanhoitajakoulutuksen sisällöistä ja opiskelijan suorittaman harjoittelun nivoutumisesta sairaanhoitajan koulutukseen näyttivät ohjaajien mukaan lisääntyneen. Opiskelijoiden kriittisen palautteen antamisen merkitys paremmaksi ohjaajaksi kehittymisessä näytti vähentyneen. Opiskelijaohjauksen koettu tärkeys sairaanhoitajien tehtävänä näytti lisääntyneen samoin kuin opiskelijaohjauksen ar- vostus. Oman ohjaustoiminnan merkitys opiskelijan hoitotyön opiskelussa näyttäisi vähentyneen. Ohjaavien sairaanhoitajien käsitykset vastuustaan ammattitaitoisten sairaanhoitajien kouluttamisessa ja opiskelijaohjauksen toteuttamisessa koettu tär- keys sairaanhoitajan työssä näyttivät vähentyneen.
Ohjaajat näkivät, ettei koulutusta opiskelijaohjaukseen liittyen järjestetty säännölli- sesti osastoilla. Yli puolet tutkituista olisi halunnut koulutusta vuosittain. Suuremman opintokokonaisuuden opiskelijaohjauksesta oli kiinnostunut suorittamaan yhteensä 44 % vuonna 1999 ja 32 % vuonna 2010. Kiinnostus opiskelijaohjauksen suorittamiseen oli vähentynyt. Suosituin pituus opintokokonaisuudelle oli vastaajien näkemyksen mu-
kaan 1–2 opintoviikkoa molempina tutkimusajankohtina. Harjoittelun ohjaamisessa suurimpana kehittämiskohteena nähtiin ammattikorkeakouluun ja opettajaan liitty- vien toimintatapojen kehittäminen.
Tämä tutkimus ja sen tulokset ovat hyödyllisiä ennen kaikkea sairaanhoitajaopiske- lijan harjoittelun ohjauksen kehittämisessä. Esimerkiksi harjoittelunohjaajakoulutuk- sen kehittämiseen tulokset antavat hyvän pohjan. Tulokset osoittivat sen, että tarvetta ohjaavien sairaanhoitajien ohjaajakoulutukselle olisi jatkossa.
Avainsanat: ohjausorientaatio, sairaanhoitaja, sairaanhoidonopiskelija, harjoittelu, ohjaus, muutos
Esipuhe
Oppiminen ja kouluttautuminen ovat olleet minulle jatkuvaa ja elämänmittaista.
Olen tätä työtä tehdessä oivaltanut, että oppimisessa on myös hyväksyttävä oma keskeneräisyys oppijana ja uskallettava mennä oman mukavuusalueen ulkopuo- lelle. Väitöskirjatyöni on ollut kokonaisuudessaan oivaltamista ja riemua uuden- laisesta tutkimusosaamisesta, joka on auttanut viemään tutkimusta eteenpäin.
Ammattikorkeakoulutyön ohessa tutkimukseni on edennyt maltillisin askelin ja ta- voittein. Harrastuksena tehty tutkimustyö ei kuitenkaan olisi ikinä saavuttanut tätä maaliviivaa ilman tärkeiden henkilöiden tukea.
Haluan ensimmäiseksi kiittää lämpimästi ohjaajaani, professori Jyri Mannista asiantuntevasta ohjauksesta. Hänen kanssaan käydyt lukuisat ohjauskeskustelut ja ohjauksen analyyttinen ote ovat olleet opettavaisia ja tutkimustani eteenpäin vieviä.
Hänen paneutuva ohjauksensa on osaltaan auttanut työn valmistumista. Työni tois- ta ohjaajaa, emeritaprofessori Marjatta Vanhalakka-Ruohoa kiitän myös lämpimästi.
Keskustelut ohjauksesta ja ohjausorientaatiosta ovat olleet avartavia ja opettavaisia.
Työni esitarkastajina ovat toimineet FT, dosentti Johanna Annala ja FT, dosentti Seija Mahlamäki-Kultanen. Kiitän heitä yksityiskohtaisesta paneutumisesta työhö- ni, arvokkaista kommenteista ja ehdotuksista. Erityisesti haluan kiittää heitä työni oleellisimpien asioiden selkiyttämisestä.
Arvostan Karelia-ammattikorkeakoulun myönteistä suhtautumista tutkimuksee- ni ja samalla kiitän niistä mahdollisuuksista, jolloin sain irrottautua työstäni teke- mään tutkimusta. Kiitän lämpimästi työtovereitani Karelia-ammattikorkeakoulussa heidän mielenkiinnostaan ja kannustuksestaan. Väitöskirjaprosessiin liittyvistä kes- kusteluista kiitän työtovereitani Elinaa, Pirjoa, Heliä, Ritvaa, Mikkoa, Kirsiä ja Jaria.
Erittäin suuret kiitokset kuuluvat lisäksi kaikille tutkimukseen osallistuneille oh- jaaville sairaanhoitajille. Ilman heidän kyselyyn vastaamistaan ja huolellisesti täytet- tyjä kyselylomakkeitaan tutkimusta ei olisi ollut mahdollista toteuttaa.
Tilasto-ohjelman käytössä ja tilastollisissa analyyseissä minua on ohjannut Mikko Mustonen, jonka avusta ja samanaikaisesta kannustuksesta olen kiitollinen. Kiitän lämpimästi sisartani, Mirja Tiaista abstraktin englanninkielisen version editoinnis- ta ja oikolukemisesta.
Osoitan sydämelliset kiitokseni perheelleni. Kiitos teille siitä, ettei kenenkään usko työni valmistumisesta ole koskaan horjunut. Se on ollut minulle ensiarvoisen tärke- ää. Vaikka tutkimuksen tekeminen on ollut itsenäistä työskentelyä, olen saanut jakaa arkipäivää, ajatuksiani ja pohdintojani elämänkumppanini Martin kanssa koko tut- kimusprosessin ajan. Siitä syvimmät kiitokseni hänelle.
Äitiäni Raili Tiaista kiitän siitä, että hän on kannustanut minua opiskelemaan.
Rakkaat kiitokset kuuluvat pojalleni Ville Karttuselle ja tyttärelleni Elina Leppälälle.
Olen saanut heiltä varauksetonta tukea. Villeä ja hänen avopuolisoaan Nella Moisseista kiitän sydämellisesti tuesta ja pyyteettömästä avunannosta: ensin mainittu vastasi väitöskirjatyöni oikolukemisesta, jälkimmäinen puolestaan auttoi tulosten tilastolli-
sessa analyysissa. Elinaa ja hänen aviomiestään Jarno Leppälää kiitän suuresti tässä prosessissa mielenkiinnolla mukana olemisesta. Lapsenlapseni Urho ja Ukko Leppälä ovat vieneet ajatukseni usein pois tutkimuksesta ja osoittaneet sen, mikä elämässä on tärkeää. On ollut suunnaton ilo seurata heidän kasvuaan ja vastaanottaa rakkaut- ta, jota olen heiltä saanut.
Omistan tämän väitöskirjan Villelle, Elinalle, Urholle ja Ukolle.
Joensuussa 5.12.2016 Arja-Irene Tiainen
Sisältö
ABSTRACT ... v
ABSTRAKTI ... viii
ESIPUHE ...xi
1 JOHDANTO ... 1
2 SAIRAANHOITAJAKOULUTUS JA SEN MUUTOKSET SUOMESSA ... 4
2.1 Sairaanhoitajakoulutus Suomessa ...4
2.2 Sairaanhoitajakoulutuksen historia Suomessa lyhyesti ...6
2.3 Terveydenhuollon muutokset ja harjoittelun ohjaus ...10
2.4 Harjoittelun ohjauksen resurssit ...13
3 OHJAUS JA ASIANTUNTIJUUDEN KEHITTYMINEN ... 15
3.1 Ohjaus käsitteenä ja käytäntönä ...15
3.2 Ohjausorientaatio ...18
3.3 Asiantuntijuuden kehittyminen harjoittelussa ...25
3.3.1 Oppiminen sairaanhoitajakoulutuksen harjoittelussa ... 26
3.3.2 Oppiminen osallistumisena ...30
3.3.3 Asiantuntijuuden kehittyminen harjoittelun tavoitteena ...34
4 SAIRAANHOITAJAOPISKELIJOIDEN HARJOITTELUN OHJAUS ... 38
4.1 Sairaanhoitajaopiskelijan harjoittelun ohjauksessa käytettävät menetelmät ...38
4.2 Teoriaopintojen ja harjoittelun välinen integraatio ...40
4.3 Ohjaavan sairaanhoitajan ja opettajan yhteistyö harjoittelussa ...42
4.4 Harjoittelun ohjauksen kehittäminen ...44
5 TUTKIMUSTEHTÄVÄ JA -KYSYMYKSET ... 47
6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 49
6.1 Tutkimuksen kohderyhmä ...49
6.2 Aineiston hankinta ja kuvaus ...49
6.3 Metodologiset ratkaisut ja aineiston analysointi ...52
6.3.1 Kvantitatiivisen tutkimusaineiston analysointi ... 53
6.3.2 Kvalitatiivisen tutkimusaineiston analysointi ... 57
6.4 Tiedonhankinnan, analyysin ja tulosten luotettavuus ...61
6.4.1 Aineistonhankinnan luotettavuus ... 61
6.4.2 Tilastollisen analyysin luotettavuus...63
6.4.3 Laadullisen analyysin luotettavuus ...64
7 TULOKSET ... 67
7.1 Vastaajien taustatiedot ...67
7.2 Harjoittelun ohjaajien ohjausorientaatio ja sen muutokset kymmenen vuoden aikana ...70
7.2.1 Ohjaajien pedagoginen näkemys ... 71
7.2.2 Ohjaajien näkemykset harjoittelun ohjauksen resursseista ja niiden muutokset ...84
7.2.3 Ohjaajien näkemykset saamastaan ohjauskoulutuksesta ja niiden muutokset 87 7.2.4 Ohjaavien sairaanhoitajien ohjausmenetelmät ja niissä tapahtuneet muutokset ...92
7.2.5 Ohjaajien näkemykset opiskelijan oman toiminnan vaikutuksista ohjaukseen ja niiden muutokset ...99
7.2.6 Ohjaajien näkemykset harjoittelun ohjauksen merkityksestä ja valmiuksista sekä niiden muutokset ... 108
7.2.7 Ohjaajien näkemykset ohjauksen kehittämisestä ja niiden muutokset ... 111
7.3 Yhteenveto tutkimustuloksista ...118
8 POHDINTA ... 122
8.1 Tulosten peilaus aiempiin tutkimuksiin...122
8.2 Tutkimuksen arviointi ja yleistettävyys ...126
8.3 Tulosten hyödynnettävyys sairaanhoitajan harjoittelun ohjauksessa ...128
8.4 Jatkotutkimusaiheet ...129
LÄHTEET... 131
LIITTEET ... 148
TAULUKOT
Taulukko 1. Sairaanhoitajakoulutusten erityispiirteet ...9
Taulukko 2. Sairaanhoitajakoulutuksen harjoitteluun liittyvät muutokset vuosina 1999–2010 ...12
Taulukko 3. Kyselylomakkeen sisällölliset teemat ...50
Taulukko 4. Lähetetyt ja palautetut kyselylomakkeet ...51
Taulukko 5. Syntyneet faktorit ja niiden kommunaliteetit, Crohnbachin Alphat, keskiarvot sekä keskihajonnat ...57
Taulukko 6. Alkuperäisilmaisujen muuttaminen pelkistetyiksi ilmaisuiksi ...59
Taulukko 7. Yläkategorioiden muodostuminen (esimerkkinä helposti ohjattava opiskelija) ...59
Taulukko 8. Yläkategoriat (esimerkkinä helposti ohjattava opiskelija) ...59
Taulukko 9. Keskussairaalat ja tutkimukseen osallistuneiden sairaanhoitajien lukumäärät ...67
Taulukko 10. Sairaanhoitajat ikäryhmittäin ...68
Taulukko 11. Sairaanhoitajien ikäryhmien erojen merkitsevyys ...68
Taulukko 12. Ohjaavien sairaanhoitajien tutkinnot vuosina 1999 ja 2010 ...69
Taulukko 13. Työskentely nykyisellä osastolla ...70
Taulukko 14. Hyvä harjoittelussa tapahtuva oppiminen ...72
Taulukko 15. Hyvä ohjaus ja ohjaustilanne harjoittelussa ...75
Taulukko 16. Ohjaajan keinot edistää harjoittelussa oppimista ...78
Taulukko 17. Faktori 1 (ohjauksen resurssit) eri sairaaloissa ...86
Taulukko 18. Ohjaajien koulutukseen liittyvien näkemysten muutokset ...88
Taulukko 19. Ohjaavien sairaanhoitajien valmiuksia lisäävät koulutukset, joihin osallistuttu ...89
Taulukko 20. Ohjaavien sairaanhoitajien pohjakoulutus eri sairaanhoitaja- koulutuksissa ...90
Taulukko 21. Koulutukseen osallistuminen eri sairaanhoitajakoulutuksen käyneillä ...91
Taulukko 22. Onnistuneet ohjaustilanteet ...92
Taulukko 23. Ohjausta helpottavaksi arvioidut opiskelijan ominaisuudet vuonna 1999 ...100
Taulukko 24. Ohjausta helpottavaksi arvioidut opiskelijan ominaisuudet ...101
Taulukko 25. Ohjausta vaikeuttavaksi arvioidut opiskelijan ominaisuudet vuonna 1999 ...104
Taulukko 26. Ohjausta vaikeuttaviksi arvioidut ominaisuudet ...104
Taulukko 27. Helposti ja vaikeasti ohjattavat opiskelijat ja muutokset ohjaavien sairaanhoitajien käsityksissä ...106
Taulukko 28. Opiskelijaohjauksen merkitys ohjaavien sairaanhoitajien työssä ..108
Taulukko 29. Säännöllisen ohjauskoulutuksen tarve ...112
Taulukko 30. Ohjauskoulutuksen sopiva pituus ...112
Taulukko 31. Opiskelijaohjauskoulutuksen sisältötoiveet ...113
Taulukko 32. Opiskelijaohjauksen kehittämisehdotukset ... 114
Taulukko 33. Ohjausorientaatiossa tapahtuneet muutokset vuosien 1999 ja 2010 välillä ...126
KUVIOT
Kuvio 1. Ohjausorientaation osa-alueet ...24
Kuvio 2. Sosiaalisen oppimisteorian osatekijät (Wenger 2005, 5 - 6; Wenger 2009) ...31
Kuvio 3. Sairaanhoitajaopiskelijoiden harjoittelussa oppiminen ja asiantuntijuuden kehittyminen (mukaillen Wenger 2005, 5 - 6; Wenger 2009; Hakkarainen ym. 2003) ...33
Kuvio 4. Sairaanhoitajina työskentelyajat vuosina 1999 ja 2010 prosentteina ...69
Kuvio 5. Tavoitteiden mukainen oppiminen ja mahdollisuus itsenäiseen työskentelyyn ...81
Kuvio 6. Opiskelijan oppimisen ja kehittymisen arviointi ...82
Kuvio 7. Sairaanhoitajaopiskelijoiden harjoittelussa oppiminen ja asiantuntijuuden kehittyminen (mukaillen Wenger 2009; Wenger 2005, 5 - 6; Hakkarainen ym. 2003) ...83
Kuvio 8. Opiskelijaohjauksen resursseihin liittyvät muutokset ...84
Kuvio 9. Työvuorossa varatun ajan riittävyys opiskelijaohjaukseen ...85
Kuvio 10. Ohjaajien näkemys opiskelijaohjauskoulutuksen saatavuudesta ...87
Kuvio 11. Nimettynä omaohjaajana toimimisen vaativuus ...96
Kuvio 12. Yhteistyö opettajan kanssa ...97
Kuvio 13. Harjoittelua ohjaavalta opettajalta saatavan ohjauksen riittävyys ...98
Kuvio 14. Opiskelijan oman toiminnan vaikutus ohjaukseen ...107
Kuvio 15. Potilasohjauksen tärkeys sairaanhoitajan työssä ...109
Kuvio 16. Tieto sairaanhoitajakoulutuksesta ... 110
Kuvio 17. Opiskelijaohjauskoulutuksen ja opetussuunnitelmien tiedottamisen säännöllisyys ... 111
Kuvio 18. Ohjaavien sairaanhoitajien näkemykset oppimisesta Wengerin (2005, 3 - 15; 2009) oppimisteoriaan peilaten ...123
1 Johdanto
Tässä tutkimuksessa tarkastellaan ohjaavien sairaanhoitajien toteuttamaa sairaan- hoitajaopiskelijoiden harjoittelun ohjaamista, ohjausorientaatiota ja siinä kymmenen vuoden aikana tapahtunutta muutosta. Kymmenen vuoden aikana terveysalalla on tapahtunut paljon erilaisia muutoksia, jotka ovat olleet osaltaan vaikuttamassa ohjaa- vien sairaanhoitajien käsityksiin harjoittelusta ja sen ohjaamisesta.
Sairaanhoitajakoulutuksen laajuus Suomessa on tällä hetkellä kolme ja puoli vuotta, josta harjoittelun osuus on yli kolmannes (Lehtinen 2010, 11; Opetusministeriön työryh- mämuistioita ja selvityksiä 2006:24, 70; Sarajärvi & Isola 2006). Sairaanhoitajakoulutusta, sen sisältöjä ja siihen liittyvää harjoittelua säädellään Euroopassa jäsenmaiden yhtei- sillä ammattipätevyysdirektiivillä (EU/55/2013). Sairaanhoitajakoulutuksen ohjattuun harjoitteluun vaikuttava ammattipätevyysdirektiivi uudistui vuonna 2013. Direktiivissä (EU/55/2013) harjoittelu määritellään sairaanhoitajan koulutuksen osaksi. Opiskelija oppii hoitoryhmän jäsenenä potilastyössä suunnittelemaan, toteuttamaan ja arvioi- maan asianmukaisia yleissairaanhoidon tehtäviä. Suomen sairaanhoitajakoulutuksessa harjoittelua on yleensä jokaisella lukukaudella, ja se on integroitu kulloiseenkin har- joitteluun liittyvän teoriaopetuksen kanssa yhtenäiseksi opintojaksokokonaisuudeksi.
Kiinnostus aiheen tutkimiseen ohjaavan sairaanhoitajan näkökulmasta on herän- nyt oman opetustyön kautta. Olen työssäni toiminut aiemmin harjoittelua ohjaavana opettajana ja nähnyt sen myötä paljon erilaisia ohjaavia sairaanhoitajia. Terveysala on mennyt nopeasti eteenpäin muutoksineen. Sähköiset tietojärjestelmät ovat tulleet osaksi hoitamisen arkea ja hoitoajat ovat lyhentyneet. Hoitohenkilöstön määrä on lisääntynyt erityisesti erikoissairaanhoidossa (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:28, 34). Onko tämä tuonut muutoksia mukanaan ohjaavien sairaanhoitajien opiskelijaohja- ukseen? Miten esimerkiksi 1980-90 lukujen vaihteissa tapahtuneet sairaanhoitajakoulu- tuksen suuret muutokset ovat vaikuttaneet harjoittelun ohjaamiseen? Sairaanhoitajien opistoasteinen koulutus koki merkittävän organisatorisen ja pedagogisen murroksen sen siirtyessä opistoasteesta ammattikorkeakoulujärjestelmään 1990-luvulla (Saarikoski, Luojus, Taam-Ukkonen, Tarr & Meretoja 2013). Tämä tutkimus ajoittuu sairaanhoitaja- koulutuksen historiallisen kehittymisen kannalta mielenkiintoiseen jaksoon. Suurimmat muutokset sairaanhoitajien koulutuksessa tehtiin nimenomaan vuosien 1987 ja vuoden 2000 välillä, jolloin samaan aikaan koulutettiin sairaanhoitajia kolmesta erilaisesta kou- lutuksesta. Taustaosassa kuvataan, miten sairaanhoitajakoulutus ja harjoittelun osuus eri sairaanhoitajakoulutuksissa ovat muuttunut historiallisesti.
Tässä tutkimuksessa on kyseessä toistokysely harjoittelun ohjaajille. Lähes sa- malla mittarilla on kerätty vastaukset harjoittelun ohjaajilta vuosina 1999 ja vuonna 2010. Tutkimuksen avulla pyritään kuvaamaan ohjaavien sairaanhoitajien ohjauso- rientaatiota ja siinä tapahtunutta muutosta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia ohjaavien sairaanhoitajien harjoittelun ohjaamiseen liittyviä näkemyksiä, valmiuksia ja kehittämisajatuksia. Lisäksi työssä etsitään vastausta kysymykseen, miten näke- mykset, valmiudet ja kehittämisajatukset ovat muuttuneet kymmenen vuoden aika-
na. Työn tavoitteena on herättää keskustelua harjoittelussa oppimisesta ja kehittää sen myötä harjoittelun ohjausta. Ammattikorkeakoulussa moni asia on muuttunut kymmenessä vuodessa. Opetussuunnitelmatkin ovat ehtineet muuttua useaan ottee- seen viimeisen kymmenen vuoden aikana. Heijastuvatko nämä muutokset harjoitte- lun kontekstiin? Sairaalassa organisatoriset muutokset tapahtuvat hitaasti ja onkin äärimmäisen mielenkiintoista tarkastella terveydenhuollossa tapahtunutta muutosta harjoittelun ohjauksen näkökulmasta.
Lisensiaatintutkimuksessani (Tiainen 2004, 87 - 90) tavoitteena oli tutkia harjoit- telun ohjaamisen nykytilannetta sekä ohjaavien sairaanhoitajien kehittämisajatuksia liittyen harjoittelun ohjaamiseen. Keskeisimmät löydökset olivat opiskelijaohjauksen resurssipuutteet, niukat tiedot harjoittelun ohjaamisesta, harjoittelun ohjaamiseen liit- tyvän koulutuksen puute, ohjausmenetelmien niukka käyttäminen, sairaaloiden väliset erot ohjauksessa ja kolmen erilaisen ohjaamisen ulottuvuuden löytyminen. Tässä tut- kimuksessa, joka on jatkoa lisensiaatintutkimukselle, tarkastelen muutosta erityisesti ohjausorientaation kautta. Ohjausorientaatiolla tarkoitetaan sitä vuorovaikutuksellista toimintaa, jota ohjaaja painottaa ohjaustyössään (Pirinen 2005, 15). Ohjausorientaatio on eri ohjaajille erilainen, johtuen ohjaajien erilaisesta teoreettisesta ja käytännölli- sestä orientaatiosta. Ohjaajan kehittyessä ja ohjaustietämyksen lisääntyessä ohjaajan ohjausorientaatiossa tapahtuu tämän myötä muutoksia. (Korhonen 84 - 87; Carrol 2006;
Fraser 2009, 31; Onnismaa 2011, 7 - 9.) Tässä tutkimuksessa tarkastellaan erityisesti ohjaavien sairaanhoitajien ohjausorientaatiota ja siinä kymmenen vuoden aikana to- teutunutta muutosta. Sairaanhoitajilla, jotka työskentelevät ohjaavina sairaanhoita- jina, on opiskelijaohjauksen lisäksi myös muita työtehtäviä. Sairaanhoitajan tehtävät sairaalassa nähdään perinteisesti varsinaisena sairaanhoitotyönä, työn- ja itsensä johtamisena sekä ohjaus- ja opetustyönä. Melender ja Häggman-Laitila (2010) totea- vat sairaanhoitajan tehtävissä toimivien työstä opetuksen ja ohjauksen muodostavan nykyään merkittävän osan työtä. Sairaanhoitajat perehdyttävät uutta henkilökuntaa, ohjaavat opiskelijoita ja huolehtivat jatkuvan koulutuksen toteuttamisesta.
On tärkeää tutkia ohjaavien sairaanhoitajien ohjausorientaatiota tilanteessa, jos- sa heidän merkityksensä sairaanhoitajien koulutuksessa ja harjoittelun ohjauksessa on lisääntynyt. Samanaikaisesti sairaanhoitajapula on lähestymässä ja terveysalalla on tapahtumassa suuria rakenteellisia muutoksia jo lähitulevaisuudessa. Suomessa sairaanhoitajakoulutuksen harjoittelua ohjaavat sairaanhoitajat erilaisissa harjoitte- lupaikoissa. Työssäni tutkitaan sairaanhoitajien harjoittelun ohjaamista sisätautien, neurologisten ja keuhkosairauksien vuodeosastoilla, kolmessa eri keskussairaalassa.
Erityinen mielenkiinto on tutkia sitä, minkälaista on ohjaavien sairaanhoitajien har- joittelun ohjaus ja miten se on muuttunut kymmenen vuoden aikana.
Tässä tutkimuksessa käytetään erilaisia sairaanhoitajaopiskelijan harjoitteluun liittyviä termejä, jotka on määritelty seuraavasti.
• Ohjaavalla sairaanhoitajalla tarkoitetaan sairaanhoitajaa, joka ohjaa sairaan- hoitajaopiskelijoita sairaalassa harjoittelun aikana. Sairaanhoitaja on työsuhtees- sa sairaalassa.
• Omaohjaajalla tarkoitetaan ohjaavaa sairaanhoitajaa, joka on nimetty ohjaa- maan tiettyä opiskelijaa. Omaohjaaja ja opiskelija tekevät samoja työvuoroja, ja omaohjaaja vastaa kokonaisuudessaan opiskelijan harjoittelun ohjaamisesta.
• Vastuuohjaajalla tässä työssä tarkoitetaan ohjaavaa sairaanhoitajaa, joka oman ohjauksen lisäksi vastaa myös työyksikön opiskelijoiden harjoittelun ohjaamisen organisoinnista. Vastuuohjaaja on työsuhteessa sairaalassa.
• Harjoittelulla tarkoitetaan tässä työssä sairaanhoitajan ammattikorkeakoulutut- kintoon sisältyvää, aidossa työympäristössä tapahtuvaa ohjattua harjoittelua, jon- ka aikana opiskelija saa ohjausta harjoittelussa oppimiseen.
• Ohjauksella tarkoitetaan tässä työssä sitä ohjausta, jota ohjaava sairaanhoitaja antaa sairaanhoitajaopiskelijalle harjoittelun aikana.
• Opettajalla tarkoitetaan tässä työssä terveydenhuollon opettajaa, joka vastaa opiskelijan harjoittelusta ja tekee yhteistyötä ohjaajan ja opiskelijan kanssa har- joittelun aikana. Hän on työsuhteessa ammattikorkeakoulussa.
• Opiskelijalla tarkoitetaan tässä työssä ammattikorkeakouluopiskelijaa, joka opis - kelee sairaanhoitajan ammattikorkeakoulututkintoa (Bachelor-taso).
Tutkimuksen käytännöllinen ja teoreettinen tausta kuvataan luvuissa 2, 3 ja 4.
Ensiksi kerrotaan Suomen sairaanhoitajakoulutuksen nykyisestä koulutusjärjes- telmästä ja harjoittelun osuudesta siinä. Tämän jälkeen kuvataan Suomen sairaan- hoitajakoulutuksen historiallista kehitystä. Terveydenhuollon muutosten vaiku- tusta harjoittelun ohjaukseen ja harjoittelun ohjauksen resursseja kuvataan lyhyesti. Sairaanhoitajaopiskelijoiden harjoittelun ohjauksesta kerrotaan luvussa 4.
Ohjausasiantuntijuuden kehittyminen on teoreettisen tarkastelun ytimenä. Ohjau- asiantuntijuudessa kuvataan ensin ohjausta käsitteenä ja käytäntönä. Tämän jäl- keen määritellään työn keskeinen käsite ja tutkimuksen kohde ohjausorientaatio.
Asiantuntijuuden kehittymistä harjoittelussa kuvataan sairaanhoitajakoulutuk- sen harjoittelussa oppimisen avulla. Oppimisteorioista esitellään behavioristinen, kognitiivinen ja sosiokonstruktivistinen oppimisteoria. Oppiminen osallistumi- sena kuvataan Wengerin (2005, 3 - 15; 2009) sosiaalisen oppimisen teorian kautta.
Asiantuntijuuden kehittymisessä kuvataan hiljaisen tiedon merkitystä.
Tutkimustehtävä ja -kysymykset esitetään luvussa 5. Tutkimuksen toteutuskappa- leessa luku 6 kuvataan tutkimuksen kohderyhmä, aineiston hankinta, metodologiset ratkaisut ja aineiston analyysi. Luvussa kuvataan lisäksi tiedonhankinnan, tulosten ja analyysin luotettavuutta. Tutkimustulokset esitellään luvussa 7. Ensin kerrotaan taustatiedot, jonka jälkeen esitellään ohjaavien sairaanhoitajien ohjausorientaatio ja sen muutokset kymmenen vuoden aikana. Ohjausorientaatiota kuvataan ensin ohjaa- jien pedagogisten näkemysten kautta. Ohjaavien sairaanhoitajien ohjausorientaatio- ta ja siinä tapahtuneita muutoksia esitellään resurssien, ohjauskoulutuksen, ohjaus- menetelmien, opiskelijoiden oman toiminnan vaikutuksen, ohjauksen merkityksen ja valmiuksien sekä ohjauksen kehittämisen kautta. Raportin viimeisessä luvussa 8 on tutkimustulosten pohdinta, tutkimuksen arviointi ja hyödynnettävyys sekä jatko- tutkimusaiheet.
2 Sairaanhoitajakoulutus ja sen muutokset Suomessa
2.1 SAIR A ANHOITA JAKOULUTUS SUOMESSA
Sairaanhoitajakoulutuksen kesto Suomessa on nykyisin kolme ja puoli vuotta ja se on laajuudeltaan 210 opintopistettä. Koulutuksen pituudet vaihtelevat Euroopassa 3-4 vuoden välillä, maasta riippuen. (Kujala, Lipponen, Ruuskanen, Salminen & Suikkala 2008; Lehtinen 2010, 11; Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2006:24, 70; Saarikoski, Marrow, Abreu, Riklikiene & Özbicakҫi 2007.) Sairaanhoitajien koulu- tus tapahtuu nykyisin Suomessa ainoastaan ammattikorkeakouluissa ja sairaanhoi- tajan tutkinto on korkeakoulututkinto (bachelor-taso). Kansainvälisesti sairaanhoita- jakoulutus on useassa maassa samassa yliopistossa lääketieteen koulutuksen kanssa, mutta Suomessa sairaanhoitajakoulutus on ammattikorkeakouluissa ja lääketieteen koulutus on tiedeyliopistoissa. Tosin viime vuosina Suomessa lääketieteen ja sai- raanhoidon opiskelijat ovat opiskelleet opintojaksoja yhdessä esimerkiksi Oulussa.
Ulkomailta kerrotaan esimerkkejä, joissa farmasian ja sairaanhoidon opiskelijat ovat opiskelleet yhdessä (Koo, Idzik, Hammersla & Windemuth 2013).
Ammattipätevyysdirektiiveillä (EU/55/2013) määritellään yleissairaanhoitajakou- lutuksen minimikesto kalenterivuosina ja oppitunteina (minimikesto on kolme vuotta ja oppitunteina 4600 tuntia). Lisäksi direktiiveissä määritellään keskeiset ammatissa vaadittavat oppisisällöt. Ammattipätevyysdirektiivi uudistui vuonna 2013 (EU/55/2013) ja siinä harjoittelu määritellään
”siksi sairaanhoitajan koulutuksen osaksi, jossa sairaanhoitajaksi opiskele- va oppii hoitoryhmän jäsenenä ja suorassa yhteydessä terveeseen tai sairaa- seen henkilöön ja/tai yhteisöön suunnittelemaan, toteuttamaan ja arvioimaan asianmukaisia yleissairaanhoidon tehtäviä hankkimiensa tietojen, taitojen ja pätevyyden perusteella. Sairaanhoitajaksi opiskelevan on opittava toimimaan sekä hoitoryhmän jäsenenä että hoitoryhmän johtajana, joka organisoi yleis- sairaanhoidon tehtäviä, myös henkilökohtaista ja pienryhmille annettavaa ter- veyskasvatusta hoitolaitoksessa tai muussa toimintayksikössä”.
Euroopan yhteisön komissio (2008, 8) ohjeistaa arvioimaan minkälaisia erikoisalojen taitoja tarvitaan ja ohjeistaa ottamaan samalla huomioon hoitomuotojen ja tekniikan muuttumisen.
Ammattikorkeakoulun tehtävänä on antaa työelämän ja sen kehittämisen vaati- muksiin perustuvaa korkeakouluopetusta ammatillisiin asiantuntijatehtäviin sekä tu- kea opiskelijan ammatillista kasvua. Kaikilla ammattikorkeakouluilla on omat opetus- suunnitelmansa, joista ne päättävät itsenäisesti. (Ammattikorkeakoulu laki 932/2014.) Opetussuunnitelmissa määritetään harjoittelujaksojen sisällöt, pituudet ja sijoittumi-
nen eri lukuvuosille. Yhteistä kaikille ammattikorkeakouluille Suomessa on se, että sairaanhoitajakoulutuksen harjoittelun kokonaislaajuus on vähintään 90 opintopistet- tä, joka sisältää opinnäytetyön (15 op). Terveydenhuollon toimintayksiköiltä on tullut kuitenkin kriittistä palautetta valmistuneiden sairaanhoitajien osaamisesta ja käden- taidoista. Sairaanhoitajakoulutuksen tulevaisuushankkeen päätavoitteena Suomessa on ollut yhtenäistää koulutuksen sisältöjä laatimalla valtakunnalliset vähimmäisvaa- timukset yleissairaanhoitajan (180 op) osaamiselle, huomioiden EU-direktiivi sekä eu- rooppalaisten tutkintojen viitekehyksen vaatimustaso 6 (EQF6). Ammattikorkeakoulut Suomessa ovat ilmoittaneet sitoutuvansa valtakunnallisesti yhteistyöhön. (Eriksson, Merasto, Sipilä & Korhonen 2013; Eriksson, Korhonen, Merasto & Moisio 2015, 11 - 12;
Opetusministeriö 2009, 13.)
Terveysalan koulutukseen kuuluu olennaisena osana harjoittelu, joka sisältyy opetussuunnitelmaan (Heinonen 2004, 16). Harjoittelun tavoitteena ammattikor- keakoulussa on perehdyttää opiskelija ohjatusti ammattiopintojen kannalta kes- keisiin käytännön työtehtäviin sekä tietojen ja taitojen soveltamiseen työelämässä (Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2009:24, 26). Lisäksi tavoittee- na on osaavien terveydenhuollon ammattilaisten kouluttaminen eri hoitotyön tehtä- viin. Harjoittelu on edellytys varmistaa työelämässä tarvittavia taitoja ja huolehtia teoreettisen tiedon integroitumisesta käytäntöön. Työelämän ja koulutuksen yhteis- työllä varmistetaan sairaanhoitajakoulutuksen työelämävastaavuus, laatu ja ajan- tasaisuus (Ammattikorkeakoulujen rehtorineuvosto 2008, 15; Sosiaali- ja terveys- ministeriön raportteja ja muistioita 2012:7, 16.) Harjoittelussa saatavat kokemukset antavat mahdollisuuden soveltaa hoitotyön teoriaa käytännössä sekä hankkia riit- tävä sairaanhoidollinen kompetenssi (Schreier, Peery & McLean 2009). Opiskelijaa ohjataan harjoittelussa ymmärtämään sitä, mikä on terveydenhuollon toiminnassa ja eri hoitotilanteissa merkittävää tietoa. Harjoittelussa myös varmistetaan se, että opiskelija ymmärtää hoitotoiminnan perusteet. Opiskelijaa ohjataan yhdistämään ja käyttämään teoriassa ja harjoittelussa oppimaansa perustana omalle toiminnal- leen. (Heinonen 2004, 27.)
Harjoittelun käytännön järjestelyt poikkeavat terveysalalla muista ammattikor- keakoulun aloista siinä, että terveysalalla maksetaan harjoittelupaikkoihin korvauk- sia opiskelijoiden ohjaamisesta. Korvaukset vaihtelevat eri paikoissa, mutta maksu on sama kaikista opiskelijoista, eikä siinä ole eroa alku- tai loppuvaiheen opiskelijan vä- lillä. Joissakin harjoittelupaikoissa maakunnan tai läänin ulkopuolelta tulevista opis- kelijoista saatetaan periä suuremmat korvauspalkkiot. Laskelmien mukaan ohjatun harjoittelun kustannukset ovat 1,5-kertaiset tietopuoliseen opetukseen verrattuna, kun kustannuksiin lasketaan ohjauspalkkiot, opettajien ohjaukseen käyttämä aika sekä ohjausmatkat. (Lehtinen 2010, 9; Lämsä 2005, 83 - 85.) Terveysalalla harjoittelu- paikkoihin maksettaville korvauksille ei ole valtakunnallisesti yhtenäistä toiminta- tai rahoitusjärjestelmää (Lehtinen 2010, 9, 18 - 19). Ammattikorkeakoulujen rehto- rineuvosto (2014) toteaakin, että nykyiset sosiaali- ja terveysalan harjoittelumaksut ovat varsin korkeat ja opiskelijoiden kannalta epätasa-arvoiset, muiden alan opiske- lijoiden harjoitteluun verraten.
2.2 SAIR A ANHOITA JAKOULUTUK SEN HISTORIA SUOMESSA LYHYESTI
Sairaanhoitajien koulutus aloitettiin Suomessa vuonna 1889 ja koulutus muuttui kolmi- vuotiseksi vuonna 1919 (Pohjola 1964, 3 - 5; Sarkio 2007, 151; Sorvettula 1998, 63, 65, 75).
Kolmivuotinen, vuonna 1919 alkanut koulutus oli hyvin työpainotteinen ja se koostui yhteensä 27:stä ja puolesta kuukaudesta harjoittelua. Opiskelijan työpäivät olivat käy- tännössä noin klo 6.30-19 ja vapaata saattoi olla päivällä 1-2 tuntia sekä sunnuntaisin puoli päivää. Harjoittelussa tehtiin paljon työtä, eikä siinä ehditty juurikaan oppia sai- raanhoitoa vaan sairaanhoitajaopiskelijat korvasivat esimerkiksi siivoojia ja keittiö- henkilökuntaa. Harjoittelu olikin lähinnä työn tekemistä. (Sorvettula 1998, 66, 74 - 76, 402.) Sairaanhoitajat koulutettiin sairaaloiden yhteydessä. Sairaanhoitajakoulutus oli sisällöllisesti erilainen eri puolilla Suomea. Helsingissä annettiin ns. vanhemman sai- raanhoitajan pätevyys ja muualla Suomessa lääninsairaaloiden kouluissa ns. nuorem- man sairaanhoitajan pätevyys. Tietopuolinen opetus koostui muutamista viikoittaisista lääkärien ja ylihoitajien pitämistä luennoista. Mahdollisuus itsenäiseen opiskeluun op- pikirjoista oli huonoa. Syynä tähän oli varattomuus hankkia oppikirjoja, kirjojen puute ja vähäinen pohjakoulutus. (Sarkio 2007, 109, 145.)
Suomessa sairaanhoitajakoulutus saatiin vuonna 1930 yhdenmukaiseksi, sairaan- hoitajakoulutuksen siirryttyä valtiolle (Pohjola 1964, 6; Sarkio 2007, 171; Sorvettula 1998, 218). Käytännön pedagogiikassa korostui tiukka kuri. Asioille oli oikeat ratkai- sut, jotka piti oppia erityisesti käytännöllisessä opiskelussa. Mallista oppiminen oli käytössä, joka merkitsi ohjaajan mallin mukaista jäljittelyä harjoittelussa. Voi sanoa edellisen kuvauksen perusteella, että sairaanhoitajakoulutuksessa vallitsi tuolloin behavioristinen oppimisnäkemys. (Lämsä 2005, 66 - 67.)
Sairaanhoitajaopettajien virkojen perustaminen 1948 ja samanaikainen sairaaloi- den osastonhoitajien sekä sairaanhoitajien määrän lisääminen mahdollistivat opiske- lijoiden opetuksen ja käytännön ohjauksen suunnittelun paremmin koulutusohjelman vaatimusten mukaiseksi (Pohjola 1964, 6). Samaan aikaan viikoittainen työaika oli keskimäärin 47 tuntia, johon sisältyivät myös oppitunnit. Sairaanhoitajien perus- ja erikoiskoulutus erotettiin vuonna 1957. Sairaanhoitajakoulutus muuttui tällöin kaksi ja puolivuotiseksi. Erikoistumisopinnot erotettiin erilliseksi vuoden mittaiseksi kou- lutukseksi. (Pohjola 1964, 9; Sorvettula 1998, 272.) Tämän jälkeen koulutus toteutet- tiin lukukausijärjestelmänä ja ensimmäinen lukukausi muuttui luokkaopetuspainot- teiseksi. Tämä merkitsi sitä, ettei oppilaitoksen tarvinnut enää toimittaa työvoimaa opetuskentilleen. (Sorvettula 1998, 272, 279.) Koulutuksen päätehtävänä oli valmistaa opiskelijoita sairaanhoitotyöhön. Sairaanhoitajan työhön kuului tuolloin hoitamisen lisäksi työryhmätyöskentely alihoitohenkilökunnan kanssa sekä opiskelijoiden ohja- us. (Lämsä 2005, 76.) Harjoittelu 2,5 -vuotisessa koulutuksessa oli pääasiassa mallista oppimista. Harjoittelua oli tuntimäärällisesti paljon, mutta se mitä opiskelijat pääsivät todellisuudessa harjoittelemaan oli hyvin sattumanvaraista. Harjoittelua kahden ja puolen vuodenkoulutuksessa oli yhteensä 440 työpäivää ja teorian osuus koko kou- lutuksesta oli vajaa viidesosa. (Sarkio 2007, 166, 427 - 428.)
Lääkintöhallitus vahvisti ensimmäisen yhtenäisen sairaanhoitajakoulutuksen ope- tussuunnitelman vuonna 1964 (Sarkio 2007, 166). Terveysalan koulutuksessa tapah-
na käytettiin vuoteen 1967 saakka 1930-luvulla kirjoitettua oppikirjaa: Sairaanhoidon alkeet. Oppikirjan mukaan sairaanhoitajakasvatuksen tavoitteena oli kiltti ja kuuli- ainen kutsumussairaanhoitaja. Tilanne muuttui 1967, jolloin julkaistiin Veteläsuon Sairaanhoito-oppi, jossa sairaanhoitajan työ kuvattiin ammattina, johon pätevöidyt- tiin ammatillisessa koulutuksessa. Sairaanhoitajan työhön ei enää edellytetty henki- lökohtaista kutsumusta. Oppikirjojen voidaan sanoa toimineen osaltaan sairaanhoita- jakoulutuksen epävirallisena valtakunnallisena opetussuunnitelmana aina vuoteen 1964 saakka. Tosiasiallisesti oppikirjat olivat sekä epävirallinen opetussuunnitelma että piilo-opetussuunnitelma kutsumussairaanhoitajaksi kasvattamiseen. (Sarkio 2007, 236 - 237; Sarkio 2011.)
Sairaanhoitajakoulutus pysyi vuodesta 1964 melko muuttumattomana aina keskias- teen uudistamiseen 1982 - 1988 saakka (Lämsä 2005, 64). Tällöin terveysalalla käyn- nistyi laaja kehittämisprosessi. Keskiasteen uudistamisen yhteydessä otettiin käyttöön yleisjakso, joka oli yhteinen kaikille terveysalan tutkinnoille. Yleisjakson jälkeen teh- tiin valinnat siitä, kuka esimerkiksi pääsee kouluttautumaan sairaanhoitajaksi tai kuka fysioterapeutiksi. Yleisjaksolle osallistuivat ne opiskelijat, joilla ei ollut ylioppilastutkin- toa. Yleisjakso oli pääosin teoriaa, jossa kurottiin kiinni yleisopintoja. Sairaanhoitajan koulutus muuttui vuonna 1987 keskiasteen uudistuksen myötä kolme ja puolivuotiseksi.
Ylioppilaat pääsivät suoraan sairaanhoitajakoulutukseen ilman yleisjaksoa ja heidän koulutuksensa kesti kolme ja puoli vuotta. Peruskoulupohjaisilla opiskelijoilla sen si- jaan koulutus yleisjakson kanssa kesti yhteensä neljä ja puoli vuotta. Ylioppilaat tie- sivät koulutukseen tullessaan mihin valmistuvat, mutta yleisjaksolle tulevat eivät sitä tienneet. Yleisjaksolle koulutukseen tullessaan opiskelijat tiesivät ainoastaan valmis- tuvansa johonkin terveysalan ammattiin, joko koulu- tai opistotasoiseen.
Keskiasteen koulunuudistuksessa sairaanhoitajakoulutuksen tietopuolisen opetuk- sen osuus lisääntyi ja harjoittelu väheni verrattaessa kaksi ja puolivuotiseen koulu- tukseen. Harjoittelu jakaantui koululla suoritettavaan laboraatio-opetukseen ja har- joittelupaikoissa suoritettavaan harjoitteluun (keskiasteen koulutuksessa harjoittelusta käytettiin käsitettä kliininen opiskelu). Sairaanhoitajan kolme ja puolivuotisen yli- oppilaspohjaisen koulutuksen kokonaistuntimäärä opetussuunnitelman mukaan oli 4522 tuntia, josta harjoittelun määrä oli 1580 tuntia eli noin kolmannes koko koulu- tuksesta. (Lämsä 2005, 79, 134; Nederström 1986.) Vuonna 1991 keskiasteen opisto- asteen opetussuunnitelmat otettiin käyttöön ja opetussuunnitelmien valtakunnalli- set perusteet saatiin valmiiksi vuoden 1995 loppuun mennessä (Karttunen 1996, 1).
Opiskelijat kritisoivat silti tuohon aikaan työvoimana olemista sairaanhoitajakoulu- tuksen erikoistumisjaksojen aikana. Erikoistumisjaksoilla opiskeltiin tulevaa tehtä- väkenttää (esim. sisätauti- ja kirurginen sairaanhoito) kolmessa eri harjoittelussa ja opiskelijat selviytyivät monin osin viimeisessä harjoittelussa toiminnastaan, kuten valmiit sairaanhoitajat. (Karttunen 1996, 1, 37 - 38.) Keskiasteeseen luettiin kuulu- vaksi opistoaste ja ammatillisen korkea-asteen linjoja. Tässä järjestelmässä sekä pe- ruskoulu- että ylioppilaspohjalta saattoi edetä samaan tutkintoon ja vasta ammatti- korkeakoulu-uudistus korjasi tämän epäjohdonmukaisuuden. (Lampinen 1998, 81;
Nederström 1986.) Yleisjakson käyminen mahdollisti sairaanhoitajan tutkintoon opis- kelun myös peruskoulupohjalta. Keskiasteen sairaanhoitajakoulutus sisälsi samalla erikoistumisen, jolloin kahden ja puolen vuoden opintojen jälkeen opinnot eriytyivät oman erikoistumisen suuntaan. (Nederström 1986.) Syynä erikoistumiseen sairaan-
hoitajakoulutuksessa oli se, että erikoissairaanhoidossa tarvittiin monipuolista, mutta myös suppean alan osaavaa ammattihenkilöstöä (Martikainen 1996).
Koulutukselle asetettujen vaativien haasteiden lisäksi hoitotyön opettajat nostivat noihin aikoihin tutkintonsa tasoa ylemmiksi korkeakoulututkinnoiksi (Lämsä 2005, 71; Mikkola & Nurmi 2001, 69). Vuosikymmenen vaihde sekä 1990-luvun alkupuoli oli haastavaa aikaa harjoittelun ohjaajille. Sairaanhoitajaopiskelijoita saattoi olla yhtä aikaa harjoittelua suorittamassa, samassa harjoittelupaikassa neljällä eri ohjelmal- la (kaksi ja puolivuotinen koulutus, keskiasteen peruskoulu- ja ylioppilaspohjainen koulutus sekä ammattikorkeakoulu-koulutus.) Tämä oli haastavaa aikaa myös hoito- työn opettajille. (Lämsä 2005, 80.)
Keskiasteen koulutus lakkasi sitä mukaa, kun siirryttiin asteittain ammatillisesta opistoasteen koulutuksesta ammattikorkeakouluun. Opistoasteen sisäänotot loppuivat 1990-luvun lopulla (Lampinen 1998, 109.) Ammattikorkeakoulun päätavoitteena oli tuol- loin nostaa opisto- ja ammatillisen korkea-asteen koulutuksen tasoa kokeiluun osal- listuvien ammatillisten oppilaitosten yhteistyönä (Kauppi 2003; Lampinen 1998, 81, 84;
Lämsä 2005, 80; Tossavainen 1999). Räisänen (2002, 53) tosin kritisoi väitöskirjassaan ammattikorkeakoulusta valmistuneiden osaamista. Hän totesi tutkimuksessaan opis- toasteelta valmistuneiden hoitotyön toimintojen hallinnan olevan kokonaisuudessaan paremmat kuin ammattikorkeakoulusta valmistuneiden. Tutkimus herätti aikanaan runsasta keskustelua sairaanhoitajakoulutuksen parissa työskentelevien keskuudessa.
Räisänen oli kerännyt ammattikorkeakoulusta valmistuneiden aineiston vuonna 1999, jolloin ammattikorkeakoulusairaanhoitajia oli valmistunut vielä hyvin vähän.
Yhteenveto sairaanhoitajakoulutukseen liittyvistä asioista löytyy taulukos- ta 1. Taulukkoon 1 on koottu Suomen eri sairaanhoitajakoulutusten erityispiirtei- tä. Harjoittelun määrä eri koulutuksissa on viitteellinen, koska sen laskemiseen on käytetty lähdeaineistossa eri tavalla esitettyjä tuntimääriä ja lukumääriä. Taulukko osoittaa sen, että harjoittelun määrä pieneni oleellisesti siirryttäessä keskiasteen sai- raanhoitajakoulutukseen.
Ammattikorkeakoulu vakinaistettiin 1996 ja ammattikorkeakoulussa koulutettiin yleissairaanhoitajia (Lampinen 1998, 109). Sairaanhoitajan koulutus on pysynyt siitä saakka perusrakenteiltaan muuttumattomana. Ylemmät ammattikorkeakoulututkinnot vakinaistettiin vuonna 2006 (Laki 411/2005). Sairaanhoitajilla on mahdollisuus suorit- taa kolmen vuoden työkokemuksen jälkeen sairaanhoitajan ylempi ammattikorkeakou- lututkinto. Sairaanhoitajien korkeamman koulutuksen merkityksestä potilashoitoon on saatu tutkimuksessa positiivista näyttöä. Tulokset ovat osoittaneet sen, että sai- raanhoitajien korkeampi koulutus yhdessä sairaanhoitajien vastaaman potilasmäärän kanssa on vähentänyt potilaskuolleisuutta sairaaloissa (Aiken, Sloane, Bruyneel, Van den Heede, Griffiths, Busse, Diomidous, Kinnunen, Kózka, Lesaffre, McHugh, Moreno- Casbas, Rafferty, Schwendimann, Scott, Tishelman, van Achterberg & Sermeus, 2014.)
Isommat muutokset tulivat vuonna 2013, jolloin kaikki ammattikorkeakoulut jou- tuivat hakemaan toimilupaa jatkaakseen koulutustoimintaa itsenäisinä tai yhdistettyi- nä. Toimilupahakemuksissa esitettiin koulutustarjonta ja sen jakautuminen eri aloille sekä niiden vastaavuus alueen ennakoituihin työvoimatarpeisiin. Lisäksi hakemuk- sessa esitettiin ammattikorkeakoulututkintoon johtavat koulutusvastuut. Toimiluvan saaneilla on oikeus harjoittaa ammattikorkeakoulutoimintaa toimiluvassa määrätyn
Taulukko 1. Sairaanhoitajakoulutusten erityispiirteet Sairaanhoitaja-
koulutus Sairaanhoitaja- koulutus 1919 Ennen tätä oli puolivuotinen koulutus, joka oli alkanut 1889
Yhtenäinen koulutus koko maahan 1929.
2,5-vuotinen opistotason koulutus 1957
Keskiasteen sairaanhoitaja- koulutus 1987
AMK sairaanhoitaja- koulutus 1996
Koulutuksen
pituus 3 vuotta 3 vuotta 2,5 vuotta 3,5 vuotta, sisälsi
samalla erikois
tumisen
3,5 vuotta.
Koulutuksen tavoite
Opetuksen tavoite
Valmistaa sairaa
latyöhön
Tiedon antami
nen ja jakami
nen. Lääke tie
teel linen ja sairaanhoidon opetus toteute
taan luentoina.
Valmistaa sairaa
latyöhön.
Käytössä Sairaan hoidon alkeet kirja, jonka mukaan koulutuksen tavoitteena on kiltti ja kuuliai
nen kutsumus
sairaanhoitaja.
Tiedon antami
nen ja jakami
nen. Lääke tie
teel linen ja sairaanhoidon opetus toteute
taan luentoina.
Valmistaa sairaa
latyöhön.
Sairaanhoidon oppikirja muut
tuu sairaanhoi
toopiksi 1967.
Sairaanhoitajalta ei enää odoteta kutsumusta.
Valmistaa erityi
sesti erikois
sairaanhoidon sairaalatyöhön.
Syynä erikois
tumiseen on erikoissairaan
hoidon tarve myös suppean alan osaavasta henkilöstöstä.
Valmistaa perusterveyden
huollon erikois
sairaanhoidon ja kolmannen sektorin työhön.
Nostaa opisto
tason koulu
tuksen tason korkeakoulu
tutkinnoksi.
Työelämän ke
hityksen ja sen mukanaan tuo
mien haasteiden oppiminen ja niiden ratkaisu
jen oppiminen.
Opiskelijan rooli Omaehtoinen opiskelu oppi
kirjoista on huonoa.
Syynä ovat asenteet, 1214 tunnin työ päivät sekä vähäinen pohjakoulutus.
Asioille on oikeat ratkaisut, jotka pitää op
pia. Erityisesti harjoittelussa on oikeat opittavat ratkaisut.
Mallista oppimi
nen. Työvoimana
oleminen Työskentely eri
koistumisjaksoil
la kuin valmiina sairaan hoitajana
Aktiivinen rooli oman oppimisen ohjaamisessa korostuu.
Mahdollisuudet valintojen tekemiseen ja opintojen kohden tamiseen laajenevat Sairaan hoitaja
ohjaajan/ Opet
tajan rooli
Lääkärit ja sairaanhoitajat laativat yhdessä oppikirjoja.
Käytännön pedagogiikassa korostuu kuri.
Tietoinen mallista oppiminen on käytössä.
Ohjaajan mallin mukainen tekeminen eli jäljittely on käytössä.
Ei suunnitella tietoisia oppi
miskokemuksia harjoittelussa.
Laboraatio
opetus luokassa tukee harjoit
telua.
Opettajat nosta
vat tutkin tojaan ylemmiksi korkeakoulutut
kinnoiksi.
Hoitotyön opet
tajankoulutus siirtyy opisto
tason koulutuk
sesta yliopistoi
hin v. 1985.
Oppijan oppimi
nen ja kehittävän toiminnan jäsen
täminen sekä ohjaaminen.
Siirrytään työ
hön sosiaalis
tamisesta työn kehittämiseen.
Siirrytään opettamisesta oppimisen ohjaamiseen.
Harjoittelu
määrä 76 % harjoittelua
27,5 kuukautta 76 % harjoittelua
27,5 kuukautta 88 % harjoit
telua 440 työpäivää harjoittelua ja 2,5 vuoden koulutus
35 % harjoittelua 1580 tuntia harjoittelua/
4522 tuntia
36 % harjoittelua 75 op harjoitte
lu/ 210 op koko
naiskoulutus
Koulutusta on annettu viidessä erilaisessa sairaanhoitajan koulutuksessa. Koulutusten muutosvauhti on ollut kuitenkin pitkällä aikavälillä tarkasteltuna melko hidasta ja 1990-luvun vaihde olikin poikkeuksellisen muutoksellista aikaa sairaanhoitajakou- lutuksessa. Kymmenen vuoden aikana toteutuivat sekä keskiasteen että ammatti- korkeakoulutuksen uudistukset. Muutoksen nopeutta kuvannevat myös tämän työn tekijän opettajakokemukset, jolloin hän ehti uransa ensimmäisen kymmenen vuoden aikana opettaa kolmessa erilaisessa sairaanhoitajakoulutuksessa työskennellessään samassa oppilaitoksessa (kaksi ja puolivuotinen koulutus, keskiaste ja ammattikor- keakoulu).
2.3 TERVEYDENHUOLLON MUUTOK SET JA HAR JOIT TELUN OHJAUS
Tuomi-Gröhn (2000) puhuu työelämän nopeista muutoksista, jolloin vaarana on opettaa eilisen tietoja sekä työkäytäntöjä. Työelämän nopeat muutokset, globalisaatio ja tieto- yhteiskuntakehitys aiheuttavatkin koulutusjärjestelmää kohtaan entistä suurempia odotuksia. Oppimisprosessia pyritään rakentamaan tämän takia lähemmäs työelämää ja siksi ei voida enää kouluttaa työntekijöitä hallitsemaan jotakin suppeaa ammattialaa tai taitoa (Tynjälä & Nykänen 2012; Virtanen 2000.) Tiedon vanhetessa aikaisempaa nopeammin ei kaikkiin työelämän osa-alueisiin ole tarkoituksenmukaista tarjota ope- tusta perustutkinnossa niiden erikoistumisen ja harvinaisuuden takia. (Eriksson ym.
2013). Opetusministeriö (Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2006:24) on osaltaan vastannut nopeasti tapahtuviin muutoksiin ja ajantasaistanut esimerkiksi vuonna 2001 julkaistut ammatilliset osaamiskuvaukset. Samantyyppisiä osaamisku- vauksia on esitetty myös Amerikassa ja ne ovat hyvin samansuuntaisia suomalaisten osaamiskuvausten kanssa (Anema & McCoy 2010, 58 - 59).
Tyypillistä tämän päivän kehittämiselle on muutokseen reagoiminen sekä kan- nustus kokeiluihin ja riskinottoon (Häggman-Laitila & Rekola, 2012; Korhonen 2011).
Muutoksia ei kannata tehdä pelkästään muutosten vuoksi. Huomio kannattaa kiin- nittää myös vuosien saatossa samana säilyneisiin ja säilyttämisen arvoisiin ohja- uksen sisältöihin ja toteutustapoihin. (Korhonen 2011.) Työyhteisöosaaminen on ennakoitu vahvimmaksi muutoksen alueeksi, joka näyttäytyy myös yksittäisen oh- jaajan kohdalla. Ohjaajat ja ohjattavat muuttuvat myös ja tämän hetken näkemys siitä millaista on toimiva ohjaus muuttunee myös tulevaisuudessa. Ohjauksen asiantun- tijuus on muuttunut epävarmuuden asiantuntijuudeksi. On myös todettu professio- naalisen autonomian vähenevän ja vastuun työyhteisön jäsenenä laajenevan tule- vaisuudessa. (Onnismaa 2011, 8; Paaso 2012; Vänskä, Laitinen-Väänänen, Kettunen
& Mäkelä 2011, 9 - 10.)
Terveydenhuollossa olivat voimassa lakisääteiset täydennyskoulutuspäivät 1980-lu- vun loppupuolelle saakka. Niistä jouduttiin luopumaan silloisen laman vuoksi. Runsaat kymmenen vuotta terveydenhuollossa työskenneltiin ilman lakisääteistä koulutusvel- vollisuutta. Tällöin havaittiin, että työnantajat säästivät henkilöstön koulutusmenoissa ja hyvin harvat pääsivät täydennyskoulutukseen. (Laaksonen, Niskanen & Ollila 2012, 195.) Uusi täydennyskoulutusvelvoite tuli terveydenhuoltoon vuonna 2004 sosiaali- ja
terveysministeriön asetuksessa terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta (1194/2003). Asetuksessa suositellaan, että jokainen saisi osallistua täydennyskoulu- tukseen keskimäärin 3-10 päivää vuodessa työtehtävien vaativuudesta riippuen. (ks.
myös Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2002:6, 5; Sosiaali- ja terveysministeriö oppaita 2004:3, 25.) Lisäksi terveydenhuollon ammattihenkilöstön täydennyskoulu- tuksesta säädetään terveydenhuoltolain (1326/2010) 5 §. Sen mukaan on huolehdit- tava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Lainsäädäntö täydentyi 2013, jolloin säädettiin kaksi uutta lakia, joilla osaamisen kehittämistä helpotettiin. Laki taloudellisesti tuetusta amma- tillisen osaamisen kehittämisestä (1136/2013) astui voimaan vuoden 2014 alusta ja tähän sisältyy kolmen päivän koulutusoikeus. Työnantajalle korvataan koulutukses- ta aiheutuvia kustannuksia (Laki koulutuksen korvaamisesta 1140/2013). Nämä lait helpottavat osaltaan koulutukseen osallistumista.
Ammatillisesti suuntautunut ammattikorkeakoulujärjestelmä vakinaistui 1996.
Tutkivan ja kehittävän työotteen käyttö ja tarpeellisuus todettiin tällöin välttämättö- mäksi, koska työelämä muuttui nopeasti kaiken aikaa (Pasma, Koivunen, Pihlajamaa, Korhonen & Isohanni 2009; Suhonen 2008, 187; Suhonen 2009). Keskiasteen koulutus lakkasi, kun siirryttiin asteittain ammatillisesta opistoasteen koulutuksesta ammat- tikorkeakouluun. Opistoasteen sisäänotot loppuivat 1990 luvun lopulla (Lampinen 1998, 109.) Seuraavassa taulukossa 2 tarkastellaan tässä työssä käsitellyn ajanjakson (1999–2010) välillä tapahtuneita keskeisiä muutoksia, jotka osaltaan vaikuttivat sai- raanhoitajakoulutuksen harjoitteluun ja sen ohjaamiseen.
Työelämään kiinnittymistä pidetään ammattikorkeakoulun omaleimaisuuden piir- teenä Suomessa (Herranen 2003, 84; Herranen 2004; Mikkola & Nurmi 2001, 69, 121).
Pakollinen harjoittelu on edelleen laajin ja yleisin työelämän kontaktimuoto ammat- tikorkeakoulussa (Ahola, Kivelä & Nieminen 2005, 174). Työn ja työpaikkojen merki- tys oppimisympäristönä on korostunut erityisesti ammatillisen koulutuksen alueella, jossa on lisätty harjoittelua. Harjoittelut ovatkin olennainen osa opiskelua, jonka ta- voitteena on edistää koulutuksen työelämälähtöisyyttä ja parantaa ammatillista osaa- mista. (Manninen, Burman, Koivunen, Kuittinen, Luukannel, Passi & Särkkä 2007, 41; Tynjälä, Räisänen, Määttä, Pesonen, Kauppi, Lempinen, Ede, Aaltonen & Hietala 2006, 16; Virtanen & Penttilä 2012.) Työympäristöä voidaan tarkastella viidestä nä- kökulmasta: työssä oppimisen, ammatissa oppimisen ja ammattiin kasvamisen, työ- paikalla tapahtuvan oppimisen, asiantuntijuuden kehittymisen sekä oppivan organi- saation näkökulmasta. (Manninen ym. 2007, 104 - 105.) Kaikki sopivat erittäin hyvin sairaanhoitajakoulutuksen harjoittelussa oppimisen näkökulmiksi.
