Kirjallisuuskatsauksia lukiessa nousi esiin toistuvia teemoja, jotka ryhmittelin seuraavasti sen perusteella, mistä näkökulmasta ne tarkensivat käsitteen määrittelyä: terveyteen ja toimintakykyyn liittyvät sekä itse monisairastavuus laaja-alaisena ilmiönä. Näitä samoja teemoja nousi osittain esiin myös joissakin tutkimusartikkeleissa. Olen koonnut alalukuja teemoihin perustuen, mutta näiden sisällöt menevät väistämättä osittain limittäin, koska yhden osa-alueen erottelu toisiinsa kietoutuneesta kokonaisuudesta on jossain määrin kei-notekoisesti aikaansaatu.
Terveyteen liittyvät tekijät
Monisairastavuutta määriteltiin diagnoosien lukumäärän lisäksi monissa tutkimuksissa useilla sairaalajaksoilla tai riskillä siitä, että sairaalaan joutuminen on todennäköistä (Goodwin ym. 2014; Wodchis ym. 2015). Tämä on huomionarvoista, koska sairaalahoito maksaa useammin huomattavasti enemmän kuin esimerkiksi kotiin vietävät palvelut.
Goodwin työryhmineen (2014, 4) on todennut iäkkäiden monitahoisten tarpeiden vaati-van myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä, joka mahdollisesti auttaa ehkäise-mään sairaalaan joutumisen riskiä. Mitton työryhmineen (20017, 210) on lisäksi huomi-oinut, että välttämättä sairauksien olemassaolo ei aina aiheuta toimenpiteitä tai ne eivät juuri sillä hetkellä vaadi hoitoa. Yksi monisairastavuuden piirre voi siis olla sairaudet, joita ei juuri nyt aktiivisesti hoideta, mutta joita saatettaisiin hoitaa. Tämä on hieman la-veampi näkemys ja toisaalta myös kokonaisvaltaisempi kuin pelkkä toteamus useiden sairauksien olemassaolosta.
Yleisesti voi todeta monien yhtäaikaisten sairauksien vaikuttavan elämänlaatuun sitä hei-kentävästä (Fortin ym. 2004). Monisairauden monitahoinen ilmeneminen tekee siitä
”hankalan hoidettavan”. Sairauksien ilmaantuminen ja niiden yhdistelmien ilmaantumi-nen yksilölle on ennakoimatonta. Vogeli työryhmineen (2007, 392) onkin pohtinut, miten
sairaudet klusteroituvat, mitkä asiat siihen vaikuttavat ja toteaa tutkimustiedon tästä ole-van hyvin vähäistä. Olemassa oleva tutkimus on keskittynyt enimmäkseen ennalta valit-tujen sairausyhdistelmien tutkimiseen. Vogeli työryhmineen (2007, 392) sekä Boyd ja Fortin (2010, 456) toteavatkin monisairastavuudesta, että sen vaikutukset yksilölle saata-vat olla hyvin yllättäviä. Joidenkin sairauksien yhtäaikainen ilmeneminen saattaa aiheut-taa vakavuudelaiheut-taan erilaisia seurauksia riippuen siitä, mitkä sairaudet ovat kyseessä. For-tin työryhmineen (2004) huomioivat tarpeen erotella yksinkertaiset ja kompleksiset kroo-niset sairaudet. Toisaalta muiden sairaustilojen olemassaolo tai huononeminen saatetaan huomata helpommin toista sairautta hoidettaessa (Vogeli ym. 2007, 393).
Lääkehoidon näkökulma ilmeni joissakin tutkimuksissa (mm. Mitton ym. 2007; Vogeli ym. 2007, 392; Boyd & Fortin 2010, 462; Smith ym. 2012, 4) yhtenä monisairauden mää-reenä. Muutokset lääkehoidossa ja siihen liittyvät ongelmat tai potentiaaliset siihen liitty-vät ongelmat ovat yksi monisairautta määrittävä tekijä, jolla on vaikutusta hoidon onnis-tumiseen. Tämän tutkielman artikkeleissa lääkehoito ei kuitenkaan ollut keskeinen tekijä.
Boyd ja Fortin (2010, 452–455) olivat käsitelleen laajalti komorbiditeetin (liitännäissai-raudet) ja multimorbiditeetin (monisairastavuus) eroavaisuuksia. Komorbiditeetti-lähtöi-sessä ajatustavassa keskitytään hoitamaan yhtä, kulloisenakin hetkenä keskiössä olevaa sairautta, multimorbiditeetti-lähtöisessä näkökulmassa pyritään ensisijaisesti näkemään yksilö kokonaisuutena kaikkine tarpeineen. He ymmärtävät käsitteen monisairastava si-sältävän moninaisia, yhteisvaikutuksellisia lääketieteellisiä ja psyykkisiä tiloja.
Toimintakykyyn liittyvät tekijät
Monisairastavuuden voidaan katsoa vaikuttavan toimintakykyyn, kun henkilö tarvitsee apua esimerkiksi päivittäisissä toiminnoissa tai hän ei enää suoriudu toimista kuten aikai-semmin. Toimintakyvyn aleneminen vaikuttaa yksilön kykyyn toimia itsenäisesti ja tällä on puolestaan huomattavia vaikutuksia elämänlaatuun samoin kuin hoidon kustannuksiin (Onder ym. 2015, 158). Toimintakykyä ei voi määritellä ainoastaan fyysisen toimintaky-vyn kautta, vaan siihen liittyy myös muun muassa psyykkinen tilanne, voimavarat ja jopa omat elämäntapavalinnat. Vogelin työryhmineen (2007, 392) mukaan monisairastavan on haasteellista olla aktiivinen omassa hoidossaan ja ymmärtää kaikkia hänen hoitoonsa liit-tyviä asioita, koska häntä hoitavien tahojen ja lääkäreiden määrää saattaa nousta hyvinkin
suureksi. Tämä saattaa edesauttaa hoito-ohjeiden laiminlyömistä niiden määrän ja mah-dollisien ristiriitaisuuksien vuoksi. Tällaisten seikkojen kumuloituminen voi tahattomas-tikin aiheuttaa toimintakyvyn vajausta. Marengoni työryhmineen (2011, 433) sekä Boyd ja Fortin (2010, 456) ovat viitanneet, että diagnosoitujen sairauksien lukumäärällä on jos-sakin määrin vaikutusta toimintakyvyn alenemiseen. Toisaalta tämäkin saattaa olla turhan suoraviivainen tapa tarkastella toimintakykyä, myös tässä pitäisi kysyä mitkä kaikki asiat tähän saattavat vaikuttaa. Boyd ja Fortin (2010, 456) lisäävät tähän vielä erilaisten sai-rausyhdistelmien erilaiset vaikutukset yksilön toimintakyvylle.
Joissakin tutkimuksissa oli kohderyhmästä jätetty pois vakavia psyykkisiä ongelmia tai muistiongelmia sairastavat (mm. Sommers ym. 2000; Fortin ym. 2004; Hitchcock Noël ym. 2005; Boyd & Fortin 2010), joilla lähes poikkeuksetta on vajavaisuuksia toimintaky-vyssä. Toisaalta taas Goodwinin työryhmineen (2014) ja Wodchisin työryhmineen (2015) samasta tutkimusjoukossa oli alankomaalainen malli, jonka kohdejoukkona oli nimen-omaan dementiasta kärsivät. Kuitenkaan tutkimusartikkeleissa ei ollut juurikaan avattu syitä, miksi nämä kaikkein eniten psyykkisistä syistä kärsivät oli rajattu pois. Lukijana voin esittää vain valistuneen arvauksen syistä, jotka todennäköisesti liittyvät ”teknisiin”
ongelmiin eli kaikkein sairaimmilta ei todennäköisesti olisi saatu sitä tietoa, mitä etsittiin.
Syinä todennäköisesti ongelmat ymmärryksessä, puheen tuottamisen suuri vaikeus (tut-kijan ei mahdollista saada selvää vastuksista) tai yhteistyökyvyn puute, vain muutamia mainitakseni.
Demografiset määreet
Monisairastavuudessa ikääntyminen tuo usein haasteita itsenäiseen selviytymiseen, tämä yhdistettynä yksinasumiseen ja mahdollisesti syrjäseudulla asumiseen saattaa vielä hel-pommin asettaa toimintakyvylle haasteita. Esimerkiksi Mittonin työryhmineen (2007, 211–212) tutkimuksessa iäkkäät kuvailivat selviytymistään ”ihan hyväksi, ottaen huomi-oon ikäni” tai ”ihan hyväksi, ottaen huomihuomi-oon yleisen tilanteen”. Ikä ei siis välttämättä iäkkäiden itsensä mukaan laske toimintakykyä vaan he ikään kuin adaptoivat selviyty-mistään suhteessa ikääntymiseen.
Ikä oli yleisesti yksi monisairastavuuteen liitetty kriteeri. Suuressa osassa tutkimuksia ikä liitettiin monisairastavuuden määritelmään. Puhuttiin iäkkäistä (mm. Gustafsson ym.
2013), hauraista, senioreista tai luotiin ikärajoja, kuten yli 65-vuotiaat (Sommers 2000,1826; Boult ym. 2011, 461; Hjelm ym. 2015). Tämä on luonnollista, koska suurim-malla osalla ihmisistä ikä tuo mukanaan erilaisia sairauksia ja toimintakyvyn laskua. Ma-rengoni työryhmineen (2011, 436) yksiselitteisesti totesikin tutkimusnäytön perusteella, että monisairastavuus koskettaa yli puolta vanhusväestöstä. Smith työryhmineen (2012) on samoilla linjoilla sanoessaan alle 40-vuotiaiden monisairastavuuden olevan vähäistä, mutta sen jälkeen ilmaantuvuus nousee jyrkästi tasoittuen noin 70 ikävuoden tietämillä (ks. myös Boyd & Fortin 2010, 455–456). Toisaalta tutkimuksissa esitettiin depression liittyvän usein monisairastavuuteen (mm. Coventry ym. 2015). Depressio puolestaan ei ole pelkästään iäkkäiden ongelma vaan sitä esiintyy paljon nimenomaan nuoremmalla, työikäisellä väestöllä. Onder työryhmineen (2015, 158) kuitenkin esittää nimenomaan iäkkäillä ilmenevän useampien fyysisten sairauksien ja depression yhtäaikaisen olemas-saolon vaikuttavan elämänlaatua heikentävästi. Ikä tosin saattaa vaikuttaa siihen, millai-sia haasteita monisairastavuus tuo tullessaan. Esimerkiksi työikäisillä ongelmat painottu-vat muun muassa työelämään liittyviin asioihin (Hitchcock Noël 2005, 57; Smith ym.
2012). Tähän tutkielmaan valikoituneista artikkeleista noin puolet sisällyttivät monisai-rastavuuden määritelmään tiukasti myös korkean iän.
Noin puolet artikkeleista puolestaan käsitteli monisairautta kaikkia ikäryhmiä koskevana ilmiönä ja näissä tutkimusartikkeleissakin kohdejoukon ikä vaihteli nuorista todella iäk-käisiin. Tämän perusteella voi todeta monisairastavuuden koskevan paitsi iäkkäitä myös muuta väestöä. Vaikka monisairastavuus koskettaa kaikkia ikäluokkia, saattaa ikä vaikut-taa palvelujärjestelmän käyttöön siten, että ikääntymisen myötä saattavat myös sairaudet lisääntyä tai pahentua. Ikääntymisen myötä myös toimintakyky saattaa heiketä tai sosiaa-linen verkosto pienentyä.
Tutkimusten mukaan sukupuoli vaikuttaa siten, että naisilla on suurempi riski kärsiä mo-nisairastavuudesta. Pohdittavaksi jää, johtuuko tämä naisten korkeammasta eliniästä vai siitä, että iäkkäämmäksi elävät miehet ovat terveempiä kuin naiset. (Marengoni ym. 2011, 436.) Fortin työryhmineen (2004) puolestaan toteaa sukupuolen vaikutuksen olevan ris-tiriitainen, joissakin tutkimuksissa naisilla suurempi todennäköisyys kärsiä monisairasta-vuudesta, joidenkin tutkimusten mukaan taas miehillä. Tähän tutkielmaan valikoituneissa
tutkimuksissa monisairaat olivat pääosin yli 60-vuotiaita. Miesten ja naisten osuus tutki-musjoukoista oli keskimäärin suhteellisen tasainen kaiken ikäisillä.
Monisairastavuuteen liittyvissä tutkimuksissa on käsitelty sitä myös monien muiden sii-hen liittyvien asioiden näkökulmista. Muun muassa sosiaalisen tuen, taloudellisen tilan-teen, asumispaikan (kaupunki/maaseutu) ja elämäntapojen on ajateltu vaikuttavan moni-sairastavuuteen jollakin tasolla. Fortin työryhmineen (2004, 9) on kuitenkin todennut, että huolimatta näiden tiedetystä vaikutuksesta elämänlaatuun, on näitä asioita tutkittu suh-teellisen vähän. Heidän läpikäymistään tutkimuksista saatujen tulosten perusteella edellä mainittujen määreiden vaikutus on hyvin heterogeeninen, tai vaikutus ei ole merkitsevä.
Marengoni työryhmineen (2011, 436) ja Onder työryhmineen (2015, 159) puolestaan to-teavat matalan sosiaaliluokan (low social class) vaikuttavan monisairastavuuden ilmene-miseen sitä nostavasti. Marengoni työryhmineen (2011, 436) myös mainitsi, etteivät he löytäneet tutkimuksia, joissa olisi käsitelty esimerkiksi elämäntapojen tai sosiaalisten suhteiden vaikutusta monisairastavuuteen. Nämä asiat puolestaan Hitchcock Noëlin ja työryhmän (2007, 57) tutkimuksessa mainittiin monisairastavien kokemana ongelmana.
Kuitenkin on viitteitä siitä, että esimerkiksi asuminen harvaanasutulla seudulla saattaa vaikuttaa monisairastavuuden ilmenemiseen (Onder ym.2015, 159), jolloin sosiaalisten suhteiden määrä saattaa myös olla alhainen ja henkilö joutuu selviytymään ilman ulko-puolista apuja tai apua on saatavilla vain harvoin. Harvaan asutulla seudulla välimatkat ovat pitkiä ja ylipäätään hoitoon hakeutuminen on hankalampaa kuin tiheämmin asutulla seudulla. Näillä seikoilla saattaa olla vaikutusta monisairastavuuteen. (Mitton ym. 2007, 209; Morgan ym. 2015, 209.) Voidaan mielestäni perusteellisesti pohtia, hakeudutaanko tällaisilla seuduilla alun perinkin myöhemmin hoitoon, jolloin tilanne on saattanut edetä pitkällekin? Vai ovatko harvaan asuttujen seutujen asukkaat kulttuurisesti ”oppineet tu-lemaan toimeen omin avuin”?
Monisairastavuus ilmiönä
Edellisissä kappaleissa olen lyhyesti käsitellyt monisairastavuuden määrittelemisessä käytettyjä terveyteen ja toimintakykyyn sekä potilaan haluun liittyviä tarkentavia mää-reitä. Kuten aluksi myös mainitsin, on niiden erotteleminen toisistaan väkisinkin keino-tekoista, koska monisairastavuus itsessään on hyvin laaja-alainen ilmiö. Monisairasta-vuus on muuttuva tila. Sairauksien ilmeneminen ja niiden vaikutus elämään vaihtelevat
(Fortin ym. 2004, 5) ja se vaikuttaa yksilön elämään laajalla rintamalla (Boyd & Fortin, 2010). Monisairastavuuden yhteydessä voidaankin puhua pitkäaikaisen tilan hallinnasta, ei sairauden hoidosta tai paranemisesta (Smith ym. 2012).
Monisairastavuus vaikuttaa elämänlaatuun. Tutkimuksissa yleisimmin on käytetty moni-sairastavuuden kriteereinä kahta tai useampaa samanaikaisesti ilmenevää sairautta. Muu-tamissa tutkimuksissa todettiin sairauksien lukumäärän kasvun vaikuttavan elämänlaa-tuun laskevasti (mm. Fortin ym. 2004; Marengoni ym. 2011, 434; Morgan ym. 2015, 209
& Onder ym. 2015, 158). Fortin työryhmineen (2004, 9) toteaa lisäksi akuuttien sairauk-sien ilmenemisen pitkäaikaisten sairaustilojen rinnalla vaikuttavan elämänlaatuun. Vo-geli työryhmineen (2007, 392) puolestaan toteaa moninaisten yhtäaikaisten sairaustilojen vaikutusten elämänlaatuun olevan huonosti tunnettuja. Monisairastavuuden vaikutus elä-mänlaatuun on siis selkeä, mutta mitkä ovat ne asiat, jotka tutkimusten mukaan elämän-laatuun vaikuttavat? Yksiselitteistä vastausta tähän ei löytynyt, mutta sen voidaan ajatella kuvaavan yksilön omaa kokemusta elämästään. Näin ajatellen se, mitä ulkopuolelta saa-tetaan ajatella hyväksi ei sitä välttämättä yksilön ajatuksissa ole, ja päinvastoin.
Monisairastavuus-käsitteen määrittelyn epämääräisyyden toi esille Fortin työryhmineen (2004, 10), samoin kuin arvioinnin puutteen. Tällainen epämääräinen käsitteen määrittely antaa epätäydellistä tietoa asiasta. Samoilla linjoilla ovat Smith työryhmineen (2012, 5) peräänkuuluttaessaan selkeää käsitteenmäärittelyä ja monisairastavuus-käsitteen erotta-mista muista tällä hetkellä käytettävistä käsitteistä (esimerkiksi komorbiditeetti, hauraus, kompleksisuus jne.). Kaiken kaikkiaan tutkielmaan valikoituneet artikkelit antoivat hete-rogeenisen, selkiytymättömän kuvan monisairastavuudesta.
Tässä pro gradu -tutkielmassa ymmärrän monisairastavuuden laaja-alaisena yksilöön vai-kuttavana tilana. Monisairastavuus on yksilön itsensä kokemus tilanteestaan ja elämäs-tään kokonaisvaltaisesti, jossa diagnosoidut sairaudet ovat vain yksi osa-alue. Monisai-rastavuus koskee paitsi yksilöä itseään, myös koko hänen lähipiiriään, joten näen sosiaali- ja terveydenhuollossa haasteita vastaamaan näihin moninaisiin ja vaikeisiinkin tilantei-siin.
6 INTEGROIVAN YHTEISTYÖN TOTEUTUSTAVAT JA KULMAKIVET
Toinen tutkimuskysymykseni kohdistui siihen, miten integroivaa yhteistyötä on toteu-tettu. Olen käsitellyt toteutustapoja niiden sisällöllisten teemojen mukaan. Olen aiemmin maininnut yhteistyötä voitavan luokitella esimerkiksi rakenne- tai prosessilähtöisesti.
Tässä tutkielmassa en ole kuitenkaan käyttänyt edellä mainittua luokittelua, vaan kokosin aineistosta ilmenneet toteutustavat sisällön mukaan yhteen. Näistä muodostui seuraavat teemat: potilaskeskeisyys, toimintojen standardointi, palveluohjaus, tiimityö, vuorovai-kutus ja yhteydenpito sekä organisaatioiden yhdistämiset. (Kuvio 6.)
KUVIO 6. Integroivan yhteistyön kulmakivet
Integroiva yhteistyö
vuorovaikutus ja yhteydenpito
palveluohjaus
organisaatioiden yhdistäminen
tiimityö
toimintojen standardointi potilaskeskeisyys