Koordinaatio (co-ordination): tässä integroinnin muodossa integraatio on vahvasti verti-kaalista eli sitä johdetaan ylhäältä alaspäin (ns. top-down) pääasiassa kontrollin ja val-vonnan keinoin. Toisaalta Tanttu (2007, 58) on koordinoinnin käsitettä analysoidessaan
tullut siihen tulokseen, että ”koordinointi on terveydenhuollon toimintojen riippuvuuk-sien yhteensovittamista asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi”. Tämä näkökulma siis ilmentää enemmänkin tasa-arvoista yhteistyötä kuin tiukkaa johtamista ylhäältä alaspäin.
Hän kuitenkin tuo esille, että koordinoinnin onnistumiseksi tarvitaan henkilö, joka sitä toteuttaa ja ”pitää langat käsissään”, jotta tavoitteet tulevat saavutetuiksi.
Yhteistoiminta (co-operation): tässä integroinnin muodossa puolestaan on vahvasti läsnä sekä vertikaalinen että horisontaalinen ulottuvuus. Vaikka integraatiota johdetaan yl-häältä alaspäin, integraatiota koskevat päätökset ovat myös sen verran väljiä, että ne mah-dollistavat vähemmän virallisten kontaktien luomisen ja kommunikaation eri organisaa-tioiden välillä.
Sopimuksellisuus (contracting): tämä perustuu pitkälti markkinavetoisiin ja kaupallisiin sopimuksiin, eikä varsinaisesta integraatiosta voida puhua. Toisaalta juuri nämä sopimuk-set voivat olla jonkinlainen löyhä integraation muoto. Erilaisiin kaupallisiin intresseihin perustuvat sopimukset ovat kuitenkin nostaneet päätään myös sosiaali- ja terveyspalve-luissa tarkoituksenaan vähentää kustannuksia ja tehostaa toimintaa (Glendinning 2003, 141).
Yhteistyö (collaboration): tässä horisontaalinen integraatio on vahvaa, kun taas vertikaa-linen integraatio heikkoa. Tässä muodossa integraatio perustuu ennen kaikkea vapaaeh-toisuuteen ja haluun toimia yhdessä. Yhteistyö ja kommunikointi organisaatioiden välillä on tiivistä. (Kuvio 4.)
Yksi tapa tarkastella integraatiota, on tarkastella sen intensiteettiä eli voimakkuutta (Leutz 1999, 84; Leichsenring 2004, 5; Sinkkonen ym. 2011, 116). Leichsenring (2004, 5) on esimerkiksi käsitellyt termien koordinaatio (co-ordination), yhteistyö (co-operation) ja verkostoituminen (networking) suhdetta toisiinsa ja todennut, että vaikka niillä usein ku-vataan tapoja tehdä yhteistyötä niin organisaatioiden sisällä kuin organisaatioiden välillä, ne hänen mielestään kuvaavat nimenomaan yhteistyön voimakkuutta.
Glendinning (2003, 140) on esittänyt muutamia muiden tutkijoiden näkemyksiä integraa-tiosta ja sen tasoista. Hudson kumppaneineen (1999) jakavat integraation useaan tasoon,
jossa alimpana on täysin itsenäiset ja erilliset organisaatiot, joilla myös toiminnot ovat erillisiä. Yhdessä tekemisen ja yhteistyön kautta organisaatiot voivat edetä ns. täysin in-tegroituun muotoon, jossa yhteistyö on niin tiivistä, että organisaatioiden erillisyys me-nettää merkityksensä.
Leutz (1999, 88) on vastaavasti jakanut käytännössä ilmenevän integraation kolmeen ta-soon; yhteistoiminta, koordinaatio ja täysin integroitu, sen mukaan miten intensiivistä integraatiota tarkoitetaan, tai tarvitaan. Leutzin integraatiota käsittelevät tasot ovatkin monessa mielessä asiakaslähtöisiä. Asiakaskeskeisyys näkyy hänen jaottelussaan siten, ettei hänen mukaansa läheskään kaiken toiminnan tarvitse olla täysin integroitua, tällai-sesta integraation tasosta hyötyy itse asiassa varsin pieni joukko. Yhteistoiminta on mo-nille usein riittävää, mikäli henkilön ongelmat ovat suhteellisen pieniä ja on luultavaa, ettei pahenemista sairaudessa ole odotettavissa. Tällaiset henkilöt ovat usein kyvykkäitä itse toimimaan tai heillä on omaisia, jotka auttavat palveluiden hakemisessa ja saami-sessa. Koordinaatio riittää usein niille, joiden sairaustilat useimmiten ovat tasapainossa ja he vain ajoittain tarvitsevat enemmän apua. Merkityksellinen ero yhteistoimintaan tällä on se, että koordinoidussa tasossa havaitaan ja tunnistetaan suurempi avun tarve sen il-maantuessa etenkin, mikäli asiakkaan tai hänen omaistensa kyky huolehtia asiasta on hei-kentynyt. Vastaavasti täysin integroituja palveluita tarvitsee todennäköisesti vain pieni osa palvelujen tarvitsijoista. Toisaalta taas näiden henkilöiden tarpeet ovat niin moninai-sia, että ne vaativat myös palvelujärjestelmältä paljon. Goodwin työryhmineen (2014, 1) onkin esittänyt, ettei täysin integroidut organisaatiot ole integraation tavoite.
3.4 Integroivan yhteistyön edellytykset ja haasteet sosiaali- ja terveydenhuollossa
Axelssonin ja Bihari Axelssonin (2006, 76) mukaan julkinen terveydenhuolto koostuu useista erillisistä organisaatioista ja tavoitteen saavuttamiseksi, eli asiakkaan hoidon suo-rittamiseksi, tarvitaan monien toimijoiden välistä yhteistyötä sekä terveydenhuollon si-sällä että laajennettuna myös muun muassa sosiaalipalveluihin. Heidän mukaansa yksi integraation suurimmista haasteista onkin saada nämä kaikki eri sektoreilla toimivat or-ganisaatiot toimimaan yhdessä saman päämäärän saavuttamiseksi. Yhdistymispyrkimyk-sistä huolimatta terveydenhuolto on edelleen määräävässä asemassa muiden toimijoiden,
esimerkiksi sosiaalipalvelut ja vapaaehtoistoiminta, jäädessä vähemmälle huomiolle uu-distuksissa. Tähän vaikuttaa muun muassa se, että sekä sosiaalipalvelut että terveyden-huolto hahmottavat sosiaalialan edelleen hierarkiassa alemmalle tasolle. (Leichsenring 2004, 2; Vaarama & Pieper 2005, 17). Toisaalta Leichsenring (2004, 5) on esittänyt myös huolen sosiaalipuolen mahdollisesta medikalisoitumisesta johtuen juuri tästä alisteisesta asemasta suhteessa terveydenhoitoon.
Integraation toteuttaminen on aina haastavaa, mutta etenkin organisaatioiden välinen in-tegraatio vaatii työtä, koska ne saattavat toimia täysin toisistaan erillisinä yksiköinä. Täl-laisessa erillisten organisaatioiden välisessä integraatiossa ei voida toimia esimerkiksi hierarkkisten ”komentoketjujen” mukaan, joten tämän tyyppinen toiminta vaatii onnistu-akseen vapaaehtoisuutta ja halua yhdessä toimimiseen organisaatioiden välillä. (Axelsson ja Bihari Axelsson, 2006, 76.) Sillä, että organisaatiot ja niiden toiminta ovat pitkälle eriytyneitä, voi olla myös negatiivisia seurauksia. Sinkkonen, Taskinen ja Rissanen (2015, 111) ovat esittäneet hyvin eriytyneen toiminnan seurauksena muun muassa liial-lista työnjakoa, jolloin organisaatioiden tai esimerkiksi ammattikuntien väliset raja-aidat saattavat olla liian korkeita ylitettäviksi. Tällöin todellista yhteistyötä saattaa olla haasta-vaa saada aikaiseksi, ja seurauksena saattaa ilmetä sekä palvelujen päällekkäisyyksiä että aukkoja palvelutuotannossa. Toisaalta Goodwin työryhmineen (2014, 18) ovat havain-neet esimerkiksi maantieteelliseen asukaspohjaan rakentuneiden täysin integroituneiden organisaatioiden itse asiassa vähentävän asiakkaan valinnanvapautta ja olevan monopo-listisia.
Axelsson ja Bihari Axelsson (2006, 79–82) toteavat julkisessa terveydenhuollossa olevan suuri tarve organisaatioiden väliselle yhteistyölle. Heidän mukaansa julkisen terveyden-huollon yhteistyötä voidaan kuvailla lähinnä verkostomaiseksi, jossa yhteistyön taso on enemmän tai vähemmän organisaatioiden välistä kuin organisaation sisäistä. Terveyden-huollossa parhaiten näyttävät toimivan sellaiset tiimit, jotka ovat suhteellisen pysyviä ja ovat olleet olemassa pidemmän aikaa. Tällaisissa tiimeissä ihmiset tuntevat toisensa ja luottavat toisiinsa, sekä heillä on samanlaiset kiinnostuksen kohteet, arvot ja päämäärät.
Toisaalta Baillie työryhmineen (2014, 9) on todennut, ettei organisaatioiden välisten raja-aitojen madaltuminen välttämättä johda henkilötasolla sujuvaan yhteistyöhön, varsinkaan jos työskentely tapahtuu fyysisesti eri paikoissa ja toisen toimenkuva ei ole täysin selvillä.
Doessing ja Bureau (2015, 22) ovat käsitelleet asiaa puolestaan potilasnäkökulmasta. Po-tilaat haluavat olla yhä enemmän mukana omassa hoidossaan, kun heitä koskevia hoito-päätöksiä tehdään. Tutkijoiden huomio oli, että palveluohjausta kaipaavat nimenomaan sellaiset monisairastavat, joilla itsellään ei ole tietämystä terveydenhuollon toiminnoista tai jotka ovat jostakin syystä kykenemättömiä hoitamaan asioitaan eri palveluntarjoajien kanssa.
Paukkunen (2003, 112–114) nostaa esille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten jo opiskeluaikana tapahtuneen ”moniammatillisen” opiskelun tärkeyden yhteistyöosaami-sen keskeiyhteistyöosaami-senä asiana. Yhteistyön luonteen ymmärtäminen ja ammatillinen itseluottamus ovat edellytyksiä yhteistyöosaamiselle. Hänen tutkimuksessaan nousivat esille yhteis-työosaamista edistävinä tekijöinä toisen työn tunteminen, keskinäinen arvostus ja erilais-ten ammatilliserilais-ten kulttuurien ymmärtäminen, myös tasa-arvoisuus ja vastavuoroisuus ovat edistäviä tekijöitä. Estävänä tekijänä nähtiin nimenomaan ammattiryhmäkeskeisyys.
Hieman eri näkökulmasta asiaa on tarkastellut Yardley työryhmineen (2013, 5, 10) ja hekin ovat tulleet siihen tulokseen, että vuorovaikutus on yksi tärkeimpiä monisairaiden hoitoon vaikuttavista tekijöistä. Heidän mukaansa osapuolien ymmärrys siitä, mikä las-ketaan onnistumiseksi, muovaa heidän vuorovaikutustaan ja kulttuurista ymmärrystään.
Esimerkiksi potilaan, lääkärin ja opiskelijan näkemykset onnistuneesta, hyvästä hoidosta voivat olla hyvinkin erilaiset ja tämän ymmärtäminen on ensiarvoista. He ovat omassa tutkimuksessaan nostaneet esille monisairaiden hoidon tuomat kompleksiset haasteet lää-kärin työssä ja niiden tuomisen esille jo opiskeluaikana. Tällöin on mahdollista jo koulu-tusvaiheessa päästä jossain määrin eroon sairauskeskeisestä hoidosta kohti kokonaisval-taista potilaan elämäntilanteen huomioonottamista.
Kaikenlaisten integroivan yhteistyön muotojen voi katsoa olevan tehokkaita, silloin kun ne on kohdennettu oikein. Leutzin (1999, 83–84, 88) mukaan onkin pohdittava, kuka hyö-tyy integroinnista ja millainen integraation taso on kenellekin riittävä (ks. myös Hujala ym. 2017, 14). Monisairastavuudelle tyypillinen tilan vaihtelu potilaiden välillä sekä sa-malla potilaalla asettaa yhteistyön suurten haasteiden eteen. Tämän vuoksi makrotason, esimerkiksi palveluiden järjestämisestä vastuullisen tahon, olisi mahdollistettava ja tuet-tava meso- ja mikrotason yhteistyötä. Toisaalta järjestelmien tai hoitopolkujen tulisi olla
niin ketteriä, että ne pystyisivät vastaamaan näihin muuttuviin tarpeisiin. Integroivan yh-teistyön keskeisenä tavoitteena on turvata monisairastavalle oikeita palveluja, oikeaan ai-kaan. Yhteiskunta ja palvelujärjestelmä hyötyvät eniten juuri monisairastavien integ-roiduista palveluista, koska tämä asiakasryhmä kuormittaa sosiaali- ja terveyspalveluita eniten.
4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Kirjallisuuskatsaus metodina
Tässä pro gradu -tutkielmassa olen käyttänyt metodina kirjallisuuskatsausta. Kirjallisuus-katsaus on ”tutkimusta tutkimuksesta”, jolloin tutkija kokoaa aiheesta tehtyjä tutkimus-tuloksia ja niiden perusteella aiheesta voidaan tehdä uusia päätelmiä. Toisaalta se ei voi olla pelkkä yhteenveto ja referaatti aiemmista tutkimuksista, vaan oleellista kirjallisuus-katsauksen tyypistä riippumatta on aiemman tutkimuksen kriittinen arviointi. (Salminen 2011, 4–5; Coughlan ym. 2013, 2; Aveyard 2014, 2.)
Kirjallisuuskatsauksia voidaan jaotella monilla tavoin, esimerkiksi Salminen (2011, 6) ja Aveyard (2014, 13) ovat jakaneet ne muutamiin päätyyppeihin. Salmisen (2011, 6) mu-kaan päätyypit ovat kuvaileva kirjallisuuskatsaus, systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi. Aveyard (2014, 10–13) puhuu systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta ja laadukkaista, mutta vähemmän yksityiskohtaisista kirjallisuuskatsauksista, kolmantena hän tuo esille narratiivisen kirjallisuuskatsauksen. Salmisen mukaan kuvaileva kirjalli-suuskatsaus on metodologisesti kevyin, mutta hän jaottelee tämän kirjallikirjalli-suuskatsaustyy- kirjallisuuskatsaustyy-pin vielä kahteen osaan: narratiiviseen ja integroivaan kirjallisuuskatsaukseen. Narratii-vinen kirjallisuuskatsaus sallii varsin epäsystemaattisen ja lavean tiedonhaun. Siinä ei ole asetettu tiukkoja rajoja, kuten esimerkiksi ennalta määritellyt tietokannat, vaan hakuja voidaan tehdä monista lähteistä eikä tiedonhakuprosessin tarvitse olla sinällään toistetta-vissa. Tämän tyyppisessä kirjallisuuskatsauksessa on vaarana tiedon ”vääristyminen”, jolloin lopulliseen tutkimustulokseen saattaa vaikuttaa tutkijan omat ajatukset tai näke-mykset tutkittavasta asiasta. Aveyard (2014, 13–14) on samoilla linjoilla Salmisen kanssa. Toisaalta tulosten analysoinnissa olisi tuotava ilmi kaikki tällaiset mahdolliset seikat, jolloin voidaan arvioida tutkimuksen luotettavuutta. Salminen (2011, 7) lainaa Freemania (1984), joka kuvaa narratiivin järjestelevän ”tapahtumien maisemaa”.
Integroivassa kirjallisuuskatsauksessa tiedonhakuprosessi on verrattavissa systemaatti-seen kirjallisuuskatsauksen tiedonhakuun, mutta se ei ole aivan yhtä sitova. Integroiva kirjallisuuskatsaus sallii hieman väljemmän hakuprosessin, mutta verrattuna
narratiivi-seen kirjallisuuskatsauknarratiivi-seen sen tutkimusote on kriittisempi. Salminen sijoittaa integroi-van kirjallisuuskatsauksen narratiivisen kirjallisuuskatsauksen ja systemaattisen kirjalli-suuskatsauksen välimaastoon. Aveyard (2014, 12) puolestaan tarkoittanee samaa puhu-essaan hyvälaatuisesta kirjallisuuskatsauksesta. Hän korostaa erityisesti systemaattista lä-hestymistapaa tutkimuksen tekemiseen, vaikkei se ylläkään aivan systemaattisen kirjalli-suuskatsauksen tasolle.
Systemaattista kirjallisuuskatsausta pidetään puolestaan kaikkein tiukimpana kirjallisuus-katsauksen muotona. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa tehdään jo ennakkoon päätökset, joiden perusteella tutkimuksia otetaan mukaan tai hylätään, jotta tutkimusky-symykseen saadaan vastaus. Systemaattinen haku on tarkoin etukäteen mietitty ja sen kri-teerit ovat yleensä tiukat. Tutkimuksen luotettavuuden kannalta tiedonhakuprosessi kaik-kineen tulee erittäin hyvin dokumentoitu ja sellaisenaan toistettavissa myös myöhemmin.
(Salminen 2011, 10–11; Aveyard 2014, 10–12.)
Alun perin tarkoitukseni oli tehdä systemaattinen kirjallisuuskatsaus, tiedonhaun haasteet kuitenkin osoittivat, ettei tällä menetelmällä ollut mahdollista saada tutkimusaineistoa riittävän kattavaksi tässä tutkielmassa. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa jokainen vaihe on ennalta tarkoin määritelty ja dokumentoitu, joten se myös helposti toistettavissa sekä päivitettävissä (Metsämuuronen, 2006, 31; Johansson, 2007, 4–5). Metsämuuronen (2006, 31–32) on kuvannut systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kolmeen päävaihee-seen; aiheen rajaus, alkuperäistutkimusten hyväksymis- ja poissulkukriteerit sekä tiedon-haku. Johansson (2007, 5) puolestaan on aiemman kirjallisuuden perusteella esittänyt heita olevan seitsemästä yhdeksään, mutta esittää myös karkean jaottelun kolmeen vai-heeseen; suunnittelu, varsinainen katsauksen teko; haku, analysointi ja synteesi sekä kol-mantena raportointi. Aveyard (2014, 11–16) onkin todennut, että systemaattinen kirjalli-suuskatsaus vaatii usein tutkijatyöryhmän ja aika- ynnä muita resursseja niin paljon, että harvoin opiskelijan opinnäytetyö pystyy saavuttamaan täysin systemaattisen kirjallisuus-katsauksen vaatimukset. Hänen mukaansa onkin riittävää, että opinnäytetyö sisältää niin systemaattisen otteen kuin mahdollista. Kirjallisuuskatsaus systemaattisella otteella myös saavuttaa opinnäytetyölle asetetut vaatimukset, muun muassa läpinäkyvyyden ja itsenäi-sesti tehdyn akateemisen työn.
Tässä pro gradu -tutkielmassa pyrin tekemään laadullisesti kestävän opinnäytetutkielman, jossa käytetään tieteelliselle julkaisulle asetettuja vaatimuksia ja mahdollisimman syste-maattista lähestymistapaa. Tässä pro gradu -tutkielmassa käytetty menetelmä on lähinnä kuvaileva kirjallisuuskatsaus. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus antaa tutkijalle enemmän va-pautta edetä tutkimuksen teossa päällekkäisesti eri tutkimusvaiheiden kanssa, se antaa myös mahdollisuuden reagoida ja muuttaa tutkimuksen tekoon liittyviä päätöksiä proses-sin edetessä. (Kangasniemi ym. 2013, 294.)
4.2 Aineiston hankinta
Tarkoitukseni oli löytää artikkeleita, joissa käsitellään yhteistyön toteutustapoja monisai-rastaville suunnattujen palvelujen integroinnissa sekä sitä, miten monisairastavuutta on aiemmassa tutkimuskirjallisuudessa määritelty. Olen kiinnostunut siitä, miten aikaisem-massa tutkimuksessa on käsitelty yhteistyön toteutustapoja sekä millaisia yhteistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä näissä tutkimuksissa on löydetty. Aloitin koehakujen teke-misen, joiden avulla sain yleiskuvan tutkimuskentästä. Hakusanoina olivat muun muassa multimorbidity, comorbidity, integration, multiprofessional, collaboration ja coordi-nation erilaisin yhdistelmin. Lopullisten hakulausekkeiden muotoilussa sekä sopivien tie-tokantojen valinnassa sekä muissa tiedonhakuun liittyvissä asioissa tein tiivistä yhteis-työtä Itä–Suomen yliopiston informaatikon kanssa. Tein ennakkoon sisäänotto- ja pois-sulkukriteerit, joiden perusteella tein lopullisten artikkelien valinnan tietokannoista.
Tiedonhaun kannalta tutkimusaiheeni oli haasteellinen, koska osumia tuli suhteellisen vä-hän. Tästä johtuen päätin jättää tietokantahakuja tehdessä pois kaikki ylimääräiset rajauk-set, en esimerkiksi laittanut vuosilukurajausta lainkaan, koska sekä koehaut että lopulliset haut eri tietokannoista osoittivat, että suurin osa artikkeleista oli julkaistu viimeisten kym-menen vuoden aikana. Tällä tavoin sain mahdollisimman kattavasti tuloksia, lisäksi tu-loksina tulleita erilaisia systemaattisia kirjallisuuskatsauksia saatoin käyttää manuaali-sessa haussa lähteinä. Ainoana varsinaisena rajauksena käytin Scopus-tietokannassa arti-cle review -rajausta, koska muutoin tästä tietokannasta olisi tullut osumia yli 1300 kpl, samoin EBSCOhostin kohdalla käytin review-rajausta, jotta tulokset koostuivat pelkäs-tään vertaisarvioiduista artikkeleista. Hakujen perusteella näytti siltä, että yhteistyötä ja integraatiota on tutkittu runsaasti, mutta monisairastavien kontekstista tutkimustietoa oli
vähemmän. Tämän perusteella päätin, että riitti jos abstraktissa mainittiin monisairastavat tai monisairastavuus tutkimuksen viitekehyksenä, ja tutkimus käsitteli mitä tahansa tapaa jolla yhteistyötä oli toteutettu. Kirjallisuushaussa jouduin turvautumaan myös viiteha-kuun eli hyödyntämään valittujen artikkelien lähdeluetteloja sekä käsin haviiteha-kuun, jotka Metsämuurosen (2006, 32) mukaan ovat osa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kirjal-lisuushakua.
Taulukko 1. Artikkelien mukaanotto- ja poissulkukriteerit
Mukaanottokriteerit Poissulkukriteerit vertaisarvioidut empiiriset ja teoreettiset
ar-tikkelit
ei-vertaisarvioidut empiiriset ja teoreettiset artikkelit
englanninkieliset muut kuin englanninkieliset
löydettävissä sähköisistä tietokannoista mak-suttomana ja kokonaisena
löytyy sähköisistä tietokannoista maksullisina tai löydettävissä pelkkä abstrakti
artikkelin tuli käsitellä integroivaa yhteis-työtä monisairastavuuden kontekstissa
artikkelit, jotka eivät käsitelleet yhteistyötä monisairastavuuden kontekstista
Kirjaston informaatikon avulla muotoilin hakulausekettani mahdollisimman hyvin tutki-muskysymyksiäni vastaavaksi. Aiheesta oli haasteellista löytää tutkimusartikkeleja, joten muotoilin toisen hieman fokusoidumman hakulausekkeen ja tein tietokantahaut kahdella erillisellä hakulausekkeella;
- multimorbid* AND (integrat* OR coordinat* OR collaborat* OR cooperat* OR interdis-ciplin* OR multiprofession* OR interorganization* OR inter-organis*)
- multimorbid* AND (”integrated care” OR ”shared care” OR joint care” OR coordinated care”)
Alun perin hakulausekkeessa oli myös comorbid* (comorbidity), mutta se jäi pois ohjaa-jieni kanssa keskusteltuani, koska tämä käsite ohjasi hakutuloksia sairauskeskeiseen ja lääketieteelliseen suuntaan. Tutkielmani kiinnostuksen kohteena oli kuitenkin monisai-rastavuus ihmisen elämään laajemmin vaikuttavana asiana, joten pohdintojen jälkeen oli selkeää jättää comorbidity hakulausekkeesta pois. Toisaalta comorbidityn taakse saattoi jäädä tutkimusaiheeni kannalta relevantteja artikkeleja, koska multimorbidity on vielä suhteellisen uusi ja nouseva käsite ja tämä saattoi aiheuttaa vinoutumaa tutkimustulok-siin.
Tein haut seuraavista tietokannoista: Web of Science, Scopus, MEDLINE (Ovid) ja EBSCOHost, jonka sisältä tein haut Academic Search Premierista ja CINAHLista. Nämä ovat informaatikon mukaan keskeisimmät tietokannat sekä tutkielman aiheen, että pääai-neeni, terveyshallintotieteen, näkökulmasta.
Hakutuloksien määrät on esitetty edellä olevassa taulukossa. Käytin aineiston käsittele-misessä RefWorks 3 -kirjallisuusviitteiden hallintaohjelmaa. Siirsin tekemäni haut RefWorks 3 -ohjelmaan, jonne loin kansiot kullekin käyttämälleni tietokannalle erikseen.
Tein myös jokaiselle kansiolle alakansioita tarpeen mukaan. Samoin menettelin manuaa-lisen haun kanssa, siirsin löytämäni artikkelit RefWorks 3:een ja käsittelin niitä ”omana tietokantanaan”. Ohjelma oli aivan uusi ja mahdollisesti siitä johtuen ilmeni myös tekni-siä ongelmia, joiden vuoksi jouduin soveltamaan alkuperäistä suunnitelmaani tiedonkä-sittelyssä. PubMed-hakua ei pystynyt siirtämään RefWorks 3:een ja yliopiston tietoasiantuntijan opastuksella tein PubMediin tarkoittamani haut lopulta MEDLINE (Ovid) -tietokannan kautta, joka tietoasiantuntijan mukaan antaa käytännössä samat tulokset kuin PubMed-haku. Lisäksi ohjelmassa ilmeni ongelmia duplikaattien poistossa, jotka korjat-tiin vuoden 2017 jälkipuoliskolla, joten päätin tehdä duplikaattien poiston manuaalisesti myöhemmässä vaiheessa.
Siirrettyäni hakutulokset RefWorks 3:een, kävin artikkelit läpi otsikkotasolla peilaten niitä ennalta asettamiini mukaanotto- ja poissukukriteereihin. Otsikkoluvun perusteella siirsin artikkelit tietokannoittain luomiin alakansioihin Ei tai Ehkä. Käytyäni tällä tavoin kaikki otsakkeet läpi, jatkoin aineiston käsittelyä lukemalla tässä vaiheessa kaikkien Ehkä-kansioiden otsikot ja abstraktit läpi. Tässä vaiheessa aineistosta löytyi vielä muun muassa maksullisia artikkeleja ja ei-englanninkielisiä artikkeleja, joille loin myös omat alakansiot, näiden määrä oli kuitenkin suhteellisen vähäinen. Tehtyäni tietokannoittain abstraktien luvun, päätin luoda kaksi kansiota, joihin siirsin kaikki Ehkä-kansioissa olevat materiaalit (yhteensä 119 artikkelia) ja artikkeli kerrallaan etsin duplikaatit näiden kahden kansion sisältä. Duplikaattien poiston jälkeen jäljelle jäi yhteensä 75 artikkelia. Tehdes-säni duplikaattien poiston tässä vaiheessa oli artikkelimäärä hallittavampi, huomasin myös noudattaneeni samaa linjaa lukuvaiheessa. Mikäli sama artikkeli oli useammassa tietokannassa, olin laittanut sen lähes poikkeuksetta kaikissa tietokannoissa joko Ei- tai
Ehkä-kansioon. Mikäli olin laittanut artikkelin toisessa tietokannassa Ei-kansioon ja toi-sessa Ehkä-kansioon, otin sen mukaan yhteiseen Ehkä-kansioon luotettavuuden takaa-miseksi. Tässä vaiheessa ilmeni lisäksi, että fokusoidumpi hakulauseke “multimorbid*
AND (”integrated care” OR ”shared care” OR joint care” OR coordinated care”)”
tuotti vain muutamia uusia artikkeleja, jotka olivat joko maksullisia tai eivät vastanneet sisäänottokriteerejä. Tämä hakulauseke ei siten tuottanut uutta materiaalia tutkimukseen.
Luettuani duplikaattien poiston jälkeen jäljelle jääneet 75 artikkelia, löytyi lopulta 20 ar-tikkelia, jotka luin perusteellisesti läpi peilaten lukemaani koko ajan tutkimuskysymyk-seeni (Kuvio 5). Artikkeliluvun jälkeen hyväksyin näistä mukaan 10 artikkelia. Syste-maattisen haun lisäksi tein koko ajan myös manuaalista hakua. Yhtenä viitelähteenä käy-tin ICARE4EU -hankkeeseen liittyvää ”viitehakemistoa”, jonka keskiössä ovat monisai-rastavat. Lisäksi hyödynsin lähdeluetteloja sekä perehdyin erilaisissa kirjallisuuskatsauk-sissa käsiteltyihin tutkimuksiin nähdäkseni, koskivatko ne tutkimusongelmaani. Manuaa-linen haku antoi jonkin verran päällekkäisyyksiä systemaattisen haun kanssa ja manuaa-lisessa haussa hyväksyin mukaan myös kirjallisuuskatsauksia. Manuaalisella haulla löy-sin vielä 12 artikkelia lisää, joten lopulliseksi artikkelimääräksi muotoutui 22 artikkelia (Liitetaulukko 1). Artikkelit käsittelivät monisairastavuuden kontekstissa erilaisia integ-roivaa yhteistyötä ilmentäviä malleja, lähinnä pilotteja mutta myös toiminnassa olevia malleja tai työtapoja. Osa artikkeleista keskittyi puolestaan monisairastavuuden käsitte-lemiseen erilaisista näkökulmista. Lopullisia artikkeleja lukiessa muotoutui myös kolmas tutkimuskysymys ”Miten monisairautta on määritelty aikaisemmassa tutkimuksessa”.
KUVIO 5. Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaun prosessi