• Ei tuloksia

Integroiva yhteistyö monisairastavien sosiaali- ja terveyspalveluissa : kirjallisuuskatsaus

N/A
N/A
Info
Lataa
Protected

Academic year: 2022

Jaa "Integroiva yhteistyö monisairastavien sosiaali- ja terveyspalveluissa : kirjallisuuskatsaus"

Copied!
100
0
0

Kokoteksti

(1)

Integroiva yhteistyö monisairastavien sosiaali- ja terveyspalveluissa

Kirjallisuuskatsaus

Kaisa Varpenius Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Marraskuu 2017

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede

VARPENIUS, KAISA: Integroiva yhteistyö monisairastavien sosiaali- ja terveyspalve- luissa

Pro gradu -tutkielma, 97 sivua, 1 liite (9 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Helena Taskinen

FT Anneli Hujala

Marraskuu 2017_________________________________________________________

Avainsanat: yhteistyö, integraatio, monisairastavuus

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli selvittää, miten yhteistyötä on toteutettu sekä mitkä ovat yhteistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä monisairastaville suunnattujen palvelujen integroinnissa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Keskeisiä käsitteitä, joita tar- kasteltiin, olivat monisairastavuus ja integroiva yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Tutkimusaineisto koostui aihetta käsittelevistä kansainvälisistä artikkeleista. Tutkimus- kysymykset olivat 1) Miten monisairastavuutta on määritelty aikaisemmissa tutkimuk- sissa? 2) Mitkä ovat integroivan yhteistyön toteutustavat ja kulmakivet? 3) Millaisia yh- teistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä nousee esille monisairastaville suunnattujen palve- lujen integroinnissa?

Tutkielma oli kuvaileva kirjallisuuskatsaus aiheeseen liittyvästä aiemmasta tutkimuk- sesta. Aineistohaut tehtiin seuraavista tietokannoista: Web of Science, Scopus, MED- LINE (Ovid), ja EBSCOHost’n sisällä Academic Search Premier ja CINAHL. Tietokan- tahaku tuotti rajausten jälkeen 10 artikkelia. Manuaalisella haulla löytyi lisäksi 12 artik- kelia. Kaikki artikkelit olivat englanninkielisiä. Artikkeleja tutkielmaan löytyi lopulta 22 kappaletta. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällön analyysilla.

Tutkimustulosten perusteella monisairastavuus oli vailla yhdenmukaista käsitteen mää- rittelyä ja siihen liittyvä tutkimus oli heterogeenista. Monisairastavuus määriteltiin usein vähintään kahden tai useamman pitkäaikaisen sairauden ilmenemiseksi. Tuloksissa oli kuitenkin havaittavissa monisairastavuuden olevan ihmisen elämään kaikilla osa-alueilla vaikuttava tila. Integroivan yhteistyön toteutustavoiksi löytyi seuraavat teemat: potilas- keskeisyys, toimintojen standardointi, palveluohjaus, tiimityö, vuorovaikutus ja yhtey- denpito sekä organisaatioiden yhdistämiset. Yhteistyötä edistäviä ja estäviä seikkoja il- meni sekä yksilöön että toiminnan järjestämiseen liittyvissä tekijöissä. Tärkeimmiksi tut- kimustuloksiksi integroivassa yhteistyössä monisairastaville ilmeni potilaskeskeisyys ja vuorovaikutuksen onnistuminen.

Integroivassa yhteistyössä samat tekijät voivat olla sekä edistäviä että estäviä asioita.

Usein vuorovaikutuksen ja yhteydenpidon onnistuminen tai epäonnistuminen määritti myös yhteistyön onnistumisen. Jatkossa olisikin mielenkiintoista tutkia esimerkiksi haas- tatteluin, miten integroivaa yhteistyötä toteutetaan kotimaisissa sosiaali- ja terveyden- huollon organisaatioissa.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies

Department of Health and Social Management, Health Management Sciences

VARPENIUS, KAISA: Integrated collaboration for multimorbid people in Social and Health Care

Master's thesis, 97 pages, 1 appendice (9 pages)

Advisors: PhD, Helena Taskinen

PhD, Anneli Hujala

November 2017_________________________________________________________

Keywords: collaboration, integration, multimorbidity

The aim of this master’s thesis is to find out, how collaboration is implemented and what are the elements that either promote or prevent collaboration in the integrated services for multimorbid people in social and health care. The main consepts that I am interests in are multimorbidity and integrated care in social and health care. The research consists of in- ternational articles. Research questions of this study are: 1) How multimorbidity is de- fined in the earlier studies? 2) What are the implemetations and cornerstones of the inte- grated care? 3) What kind of contributive or preventive elements appear in the integrated care for multimorbid people?

The research is a descriptive literature review of the previous scrutiny related to the sub- ject. The material used in this thesis was collected by using inclusion and exclusion cri- teria from Web of Science, Scopus, MEDLINE (Ovid) and Academic Search Premier and CINAHL from the EBSCOHost databases. Database search resulted total 1384 articles and out of this amount finally 10 articles were accepted in the study. 12 more articles were found by manual search. Finally, there were 22 articles included in the literature review. The data was analysed by using inductive content analysis.

Multimorbidity seems to be incompletely defined consept and research related to it is very heterogenic. Mostly used definition for multimorbidity is the existence of two or more long-term illness. Study results however showed that all other things in patients’ life are also affecting multimorbidity e.g. gender or socio-economic situation. Integrated care consists of patient-centerdness, standardization, care coordination, teamwork, communi- cation and organization mergers. Contributive and preventive elements were put in the individual and functional themes. Main results and most important elements in the inte- grated care for multimorbid people are the success patient-centerdness and communica- tion.

In the integrated care, the same elements can be both contributive and preventive. Com- munication seemed to be crucial when exploring causes of success or failure of collabo- ration. In the future, it would be interesting to study e.g. by interviews’ how integrated care is implemented in national social and health care.

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 4

1.1 Taustaa ... 4

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 6

2 MONISAIRASTAVUUS SOSIAALI– JA TERVEYDENUOLLON HAASTEENA ... 7

2.1 Monisairastavuuden käsitteen määrittelyä... 7

2.2 Monisairastavuuden vaikutukset yksilöön ... 9

2.3 Monisairastavuuden haasteet sosiaali– ja terveydenhuollolle ... 11

3 INTEGROIVA YHTEISTYÖ MONISAIRAIRASTAVIEN SOSIAALI– JA TERVEYSPALVELUISSA ... 14

3.1 Käsitteiden integraatio ja yhteistyö määrittelyä ... 14

3.2 Sosiaali– ja terveyspalvelujen integroinnin tarvetta aiheuttavia tekijöitä ... 18

3.3 Integraation ulottuvuudet ja toteutustavat ... 20

3.4 Integroivan yhteistyön edellytykset ja haasteet sosiaali– ja terveydenhuollossa ... 24

4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT ... 28

4.1 Kirjallisuuskatsaus metodina ... 28

4.2 Aineiston hankinta ... 30

4.3 Aineiston analysointi ... 35

5 MONISAIRASTAVUUDEN MÄÄRITTELYÄ TUTKIMUSARTIKKELEISSA ... 38

5.1 Monisairastavuus yleisesti ... 38

5.2 Monisairastavuuden erot tutkimusartikkeleissa ja kirjallisuuskatsauksissa ... 40

5.3 Monisairastavuutta tarkentavat teemat tutkimuskirjallisuuden perusteella ... 41

6 INTEGROIVAN YHTEISTYÖN TOTEUTUSTAVAT JA KULMAKIVET .... 47

6.1 Potilas yhteistyön keskiössä ... 48

6.2 Toimintojen standardoinnilla kohti hoidon jatkuvuutta ... 52

(5)

6.3 Palveluohjaus koordinoinnin välineenä ... 54

6.4 Tiimityöllä kohti kokonaisvaltaisuutta ... 56

6.5 Vuorovaikutus ja yhteydenpito yhteistyön ytimessä ... 58

6.6 Organisaatioiden yhdistämiset yhteistyön mahdollistajina ... 59

7 YHTEISTYÖTÄ EDISTÄVÄT JA ESTÄVÄT TEKIJÄT ... 61

7.1 Yksilöön liittyvät yhteistyötä edistävät tekijät ... 61

7.2 Yksilöön liittyvät yhteistyötä estävät tekijät ... 65

7.3 Toiminnan järjestämiseen liittyvät yhteistyötä edistävät tekijät... 67

7.4 Toiminnan järjestämiseen liittyvät yhteistyötä estävät tekijät ... 70

8 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 74

8.1 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys ... 74

8.2 Tulosten tarkastelu ja johtopäätökset ... 76

8.3 Jatkotutkimusaiheet ... 82

LÄHTEET ... 83

TAULUKOT Taulukko 1. Artikkelien mukaanotto- ja poissulkukriteerit……….31

Taulukko 2. Integroivaa yhteistyötä edistävät ja estävät tekijät………..73

Liitetaulukko 1. Tutkielmaan valitut artikkelit………....89

KUVIOT Kuvio 1. Monisairastavuus ………...9

Kuvio 2. Liitännäissairaudet ……….9

Kuvio 3. Eriytymisen, sirpaloitumisen ja integraation tarpeen väliset suhteet………...19

Kuvio 4. Integraation muotojen käsitteelliset ulottuvuudet……….22

Kuvio 5. Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaun prosessi……….34

Kuvio 6. Integroivan yhteistyön kulmakivet………...47

(6)

1 JOHDANTO

1.1 Taustaa

Tässä pro gradussa -tutkielmassa aiheena on tutkia monisairaille suunnattua integroivaa yhteistyötä. Monisairastavuus on nykyään yleistä, ikääntyneimpien parissa enemmän sääntö kuin poikkeus (Marengoni ym. 2011, 430), lisäksi sen osuus on kasvamassa myös työikäisten parissa (Boyd & Fortin 2010, 455). Sosiaali- ja terveydenhuollolle tämä luo monenlaisia haasteita. Miten jokainen apua ja palveluita tarvitseva ja käyttävä saisi tar- vitsemansa avun mahdollisimman tehokkaasti ja nopeasti siten, että se olisi kohdennettu juuri asiakkaan tarpeisiin? Toisaalta miten palvelujen tarjoajat pystyisivät samalla mah- dollisimman tehokkaaseen ja laadukkaaseen toimintaan siten, että palvelukokonaisuudet olisivat eheitä ja sujuvia asiakkaan kannalta, samalla (kustannus)tehokkaita palvelun tar- joajan kannalta, jolloin ei ilmene päällekkäisyyksiä tai ”mustia aukkoja”. Tutkimustulos- ten mukaan yhteistyö on integroinnin onnistumisen kannalta yksi tärkeimmistä elemen- teistä (Boyd & Fortin 2010, 459–460). Yhteistyö voidaan ymmärtää yhtenä integroinnin osana, joka vaikuttaa sen onnistumiseen tai epäonnistumiseen. Yhtenä tämän tutkimuk- sena tarkoituksena onkin tutkia kirjallisuuskatsauksen avulla, miten sosiaali- ja tervey- denhuollon organisaatioissa yhteistyötä on toteutettu, ja mitä ovat yhteistyötä edistävät tai estävät asiat, kun kyseessä on monisairaat. Lisäksi tutkin, miten monisairautta on ai- kaisemmassa tutkimuksessa määritelty.

Maailman terveysjärjestön WHO:n (2008) mukaan palvelujen integrointi on monisyinen käsite. Lyhyesti sen voidaan katsoa olevan pyrkimys oikeanlaiseen apuun, oikeaan ai- kaan, käyttäjäystävällisesti, tuloksellisesti sekä kustannustehokkaasti. Palvelujen integ- roinnin tärkeyttä korostaa myös monisairastavuus, joka lisääntyy etenkin ikääntyneiden parissa (Hitchcock Noël ym. 2005, 55; Goodwin ym. 2012, 3). Toisaalta se koskettaa yhä useammin myös työikäisiä (Busse ym. 2010, 1). Krooniset sairaudet ja monisairastuvuus ovat johtavana kuolemansyynä Euroopassa (Scheller-Kreinsen ym. 2009, 1; Busse ym.

2010, 9). Euroopassa arvellaan olevan monisairastavia jo yli 50 miljoonaa. Monisairasta- vuus lisääntyy koko ajan väestön ikääntyessä, ja yli 65-vuotiaiden osalta voidaankin jo sanoa sen olevan enemmän sääntö kuin poikkeus. Monisairastavuudesta puhutaan ylei- simmin, kun henkilöllä on kaksi tai useampia kroonisia tai pitkäkestoisia sairauksia.

(7)

(Boyd & Fortin 2010, 451; Hujala ym. 2014, 697.) Krooniset terveysongelmat lisääntyvät ikääntymisen myötä ja ne ovat jo ohittaneet infektiosairaudet johtavana terveydenhuollon kuormittajana (Marengoni ym. 2011, 2). Tämä tuo mukanaan monimutkaisia, komplek- sisia tilanteita, joiden ratkaisemiseksi tarvitaan organisaatiorajat ylittävää moniammatil- lista yhteistyötä (Paukkunen 2003, 17).

Palvelujen integrointi vaatii yhteistyötä siihen osallistuvien taholta. Abramson ja Mizrahi (1996, 270, 280) ovat esittäneet yhteistyön merkityksen korostuvan, kun terveydenhuol- lossa pyritään pois pirstaloituneista ja päällekkäisistä toiminnoista. Heidän mukaansa ter- veydenhuollon tehokkuus itsessään on paljolti riippuvainen yhteistyön onnistumisesta.

Samoin Martinin ja työryhmän (2010, 1) mukaan yhteistyön puute on tunnustettu erääksi merkittäväksi estäväksi tekijäksi tarkasteltaessa terveydenhuollon vaikuttavuutta ja poti- laiden kokemusta hoidosta. Goodwin työryhmineen (2012, 3) taas on esittänyt, että integ- roinnissa on tärkeintä sen kohdistuminen niille, jotka siitä eniten hyötyvät. Samoin integ- roinnissa on tärkeää moniammatillisesti tarjottavien palveluiden toimiminen yksilön nä- kökulmasta. Yksilön eli hoidon kohteen näkökulma on tärkeä arvioitaessa integroinnin onnistumista. Riittävää ei ole integraation onnistuminen organisaation näkökulmasta, tär- keää on myös integraation onnistuminen asiakkaan näkökulmasta.

Kotimaisesta näkökulmasta katsottuna integraatio koetaan erittäin tärkeäksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä että terveydenhuollon sisällä. Aiemmin valtiovallan taholta on puuttunut selkeä näkemys integraation laajuudesta, suunnasta sekä vastuiden jakautumi- sesta. (Vuorenkoski & Erhola 2010, 9.) Tämänhetkisen tiedon valossa sosiaali- ja tervey- denhuollon järjestäminen on 1.1. 2020 alkaen uusien maakuntien vastuulla eli sen järjes- tämisen velvoitteet otetaan pois kunnilta (Maakunta- ja sote-uudistuksen aikataulu 2017).

Tällä on tarkoituksena saada kansalaiset samanarvoiseen asemaan palvelujen suhteen riippumatta asuinpaikasta samalla, kun resurssit saadaan tehokkaampaan käyttöön (Mitä maakuntauudistus tarkoittaa minulle? 2017). Sote-integraatiolla on tarkoitus saada luotua hyvin yhteen toimivat palvelukokonaisuudet, joissa asiakas saa oikea-aikaista ja vaikut- tavaa palvelua. Tämä tarkoittaa maakuntamallissa integraatiota järjestämisen, rahoituk- sen, tiedon, palveluketjujen ja tuotannon välillä. (Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraa- tio 2017.)

(8)

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset

Tutkielman tarkoituksena on selvittää, miten yhteistyötä on toteutettu sekä mitkä ovat yhteistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä monisairastaville suunnattujen palvelujen integ- roinnissa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Keskeisiä käsitteitä, joita tulen tarkastelemaan ovat: yhteistyö, palvelujen integrointi sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä monisairasta- vuus. Tutkielma liittyy aiheeltaan kansainväliseen ICARE4EU -hankkeeseen (Innovating care for people with multiple chronic conditions in Europe), jonka yhtenä tavoitteena on saada tietoa monitieteisestä yhteistyöstä monisairaille kohdennettujen palvelujen integ- roinnissa. (http://www.icare4eu.org/) Tutkimusaineistoni koostuu aihetta käsittelevistä kansainvälisistä tutkimusartikkeleista.

Tutkimuskysymykset:

1) Miten monisairastavuutta on määritelty aikaisemmissa tutkimuksissa?

2) Mitkä ovat monisairastavuuteen liittyvän integroivan yhteistyön toteutustavat ja kul- makivet?

3) Millaisia yhteistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä nousee esille monisairastaville suun- nattujen palvelujen integroinnissa?

(9)

2 MONISAIRASTAVUUS SOSIAALI- JA TERVEYDENUOLLON HAAS- TEENA

2.1 Monisairastavuuden käsitteen määrittelyä

Monisairastavuus käsitteenä ei ole täysin yksiselitteinen. Yleisemmin se on määritelty useamman, usein vähintään kahden, pitkäaikaisen sairaustilan ilmentymäksi (Hitchcock Noël ym. 2005, 55; Boyd & Fortin, 2010, 453; Sampalli ym. 2012, 757; Smith ym.

2012,1). Monisairastavuuden käsitettä määritellessä on esillä usein myös käsitteet liitän- näissairaus ja indeksisairaus. Näiden käsitteiden sisällöistä ja keskinäisistä suhteista ei ole täyttä yksimielisyyttä ja niitä saatetaan käyttää toistensa synonyymeina. Tämä osal- taan tuo käsitteellistä epämääräisyyttä tutkimuskenttään.

Muun muassa Fortin työryhmineen (2004) on käsitellyt termien monisairastavuus (mul- timorbidity) ja liitännäissairaus (comorbidity) eroavaisuuksia. He mukailevat määrittelys- sään Van den Akkeria kollegoineen (1996) joiden mukaan monisairastavuus on kahden tai useamman kroonisen sairauden ilmenemistä ja liitännäissairaudet mitä tahansa ”sai- raustiloja”, jotka voivat esiintyä kroonisen sairauden hoidon aikana. Marengoni työryh- mineen (2011, 430) taas lainaa Feinsteinia (1970), joka ymmärtää käsitteellä liitännäis- sairaus (comorbidity) osoitinsairauden lisäksi ilmeneviä muita lisäsairauksia. (Kuvio 1.) Monisairastavuus taas nähdään henkilöllä olevien useiden sairauksien yhtäaikaisena il- menemisenä ja ajoittain jokin näistä sairauksista saattaa nousta keskiöön sen tilan pahe- nemisen myötä. Samoin Smith työryhmineen (2012, 2) ymmärtää liitännäissairauksien olevan sairaustiloja, jotka ilmenevät suhteessa osoitin- eli indeksisairauteen. Yardley työ- ryhmineen (2013, 4) lisää tähän vielä sen, että hoidettaessa tiettyä sairautta siihen raken- netun hoitopolun mukaan, saattaa monisairaan itsensä tärkeäksi kokemat asiat jäädä huo- miotta. Tällaisia voivat olla ”pienemmän riskin” sairaudet, jotka kuitenkin saattavat olla elämänlaadun kannalta merkitsevämpiä monisairaalle itselleen.

(10)

Indeksisairaus, tai voidaan käyttää myös käsitettä osoitinsairaus, ymmärretään sairau- deksi, jonka vuoksi henkilö on esimerkiksi hakeutunut hoitoon tai jota pääasiassa käsitel- lään vastaanotolla. Tähän liittyen henkilöllä voi olla useita muita sairauksia tai sairausti- loja, jotka usein kuitenkin ymmärretään indeksisairaudesta erillisinä tiloina. Tämä ajatte- lutapa saattaa johtaa hoidon pirstaloitumiseen ja mahdollisiin päällekkäisyyksiin tai auk- koihin hoidossa. Gijsen ja kumppanit (2000, 662) ovatkin pohtineet käsitteellistä haas- teellisuutta juuri siitä näkökulmasta, milloin kyse on erillisistä sairauksista ja milloin jo- kin sairaus toisen sairauden ”komplikaatio”.

Monisairastavuus nähdään potilaan tilaan kokonaisvaltaisena vaikuttavana. Potilaalla on useita sairauksia ja niistä johtuvia haasteita, joilla on vääjäämättä yhteisvaikutuksia mui- hin tiloihin. Kaikki nämä (sairaus)tilat vaikuttavat potilaan kokemukseen omasta ter- veydestään ja toimintakyvystään. (Kuvio 2.)

Näihin määritelmiin pohjautuen on helppo ymmärtää, miten ja miksi monisairaat hyöty- vät integroiduista palveluista. Toisaalta myös palvelutarpeen täyttämisen haasteet ilme- nevät selkeästi, koska jokaisen palvelutarpeeseen vaikuttavat paitsi hänen sairautensa myös henkilökohtaiset arvoperustat ja prioriteetit, samoin kuin kyky hyödyntää palveluja.

Käsitteiden määritelmien vivahde-erona voidaan nähdä monisairastavuuden olevan enemmän yksilöä kokonaisvaltaisena huomioonottava ja liitännäissairauksista puhutta- essa taas kiinnostuksen kohteena ovat enemmän yksilön sairaudet kuin hänen elämänti- lanteensa kokonaisuutena. Seuraavalla sivulla olevat kuviot (Kuvio 1 ja Kuvio 2) ilmen- tävät hyvin edellä mainittua vivahde-eroa monisairastavuuden kokonaisvaltaisuuden ja osoitinsairauteen liittyvien liitännäissairauksien välillä. Kyseessä voi ajatella myös ole- van näkemys tai suhtautumistapa potilaaseen ja hänen sairaustiloihinsa.

(11)

KUVIO 1. Monisairastavuus KUVIO 2. Liitännäissairaudet

(Boyd & Fortin 2010, 453–454, käännös KV) (Boyd & Fortin 2010, 453–454, käännös KV)

2.2 Monisairastavuuden vaikutukset yksilöön

Monisairastavuus vaikuttaa ihmisten elämänlaatuun, työkykyisyyteen, toimintakykyyn ja kuolleisuuteen (Boyd & Fortin 2010, 456–457; Smith ym. 2012, 1–2). Lefevre työryhmi- neen (2014, 309) puolestaan havaitsi kolmen asian liittyvän kiinteästi monisairastavuu- teen, nämä ovat ikä, sukupuoli ja sosioekonominen asema. Toisaalta Fortin työryhmineen (2004, 9) havaitsi monisairaiden elämänlaatua koskevassa systemaattisessa kirjallisuus- katsauksessaan näiden samojen asioiden vaikuttavan elämänlaatuun, mutta eri tutkimuk- set eivät ole tulosten kannalta täysin vertailukelpoisia. O’Brien työryhmineen (2011, 49, 56) totesivat monisairauden olevan enemmän kuin sairauksien lukumäärä. Heidän tutki- muksessaan monisairastavuus oli haastateltavien mukaan usein tilanne, jossa fyysiset sai- raudet saattoivat olla hyvinkin selkeitä ja yksinkertaisia. Kompleksisiksi tilanteet tulivat kaiken muun potilaan elämässä tapahtuvien sosiaalisten asioiden takia.

Monisairastavuuden merkitystä yksilön elämänlaatuun voidaan pohtia sekä terveysnäkö- kulmasta että kokonaisvaltaisen hoidon näkökulmasta, kuten Fortin työryhmineen (2004, 2) esittää. He toteavat kuitenkin, että usein näitä käsitteitä käytetään tarkoittamaan samaa asiaa. Yardley työryhmineen (2013, 3) toteaakin monisairastavuuden olevan haasteellista sekä ympäristölle että yksilölle sen vuoksi, että pitkäaikaisten, kroonisten, elämää rajoit-

(12)

tavien ja etenevien sairauksien raja-aidat ovat hämärtyneet eikä niillä välttämättä ole odo- tettavissa paranemista vaan joudutaan pyrkimään mahdollisimman hyvään tasapainoon sairauksien suhteen. Etenkin monisairaan itsensä kannalta ei juurikaan voida erottaa muita elämänlaatuun kiinteästi vaikuttavia seikkoja pelkkiin sairauksiin liittyvistä asi- oista. Olemassa olevista sairaudet väistämättä vaikuttavat yksilön kokemukseen elämän- laadusta ja selviytymiseen, samoin kuin nämä saattavat vaikuttaa sairauksien tasapai- noon. Doessing työryhmineen (2015, 18) toteaa, että samat sairausklusterit eri henkilöillä saattavat vaikuttaa täysin eri tavoin heidän elämänlaatuunsa. Monisairauden kokeminen on siis hyvin henkilökohtainen, ja muuttuva, tila.

Monisairastavuus onkin haasteellista monin tavoin, jo esimerkiksi sen päättäminen mitä

”sairaustilaa” tai elämään vaikuttavaa tilaa hoidetaan ensin, jotta päästäisiin muussa hoi- dossa eteenpäin, saattaa olla ongelmallista. Hoitavan tahon ja potilaan näkemykset asiasta saattavat olla eriävät, tai on hyvin vaikeaa päätellä, onko potilas esimerkiksi masentunut vai vain turhautunut ja vihainen tilanteeseensa. Toisaalta myös sen arviointi, mikä on seuraus tai syy jollekin asialle voi olla epäselvää ja tämä hankaloittaa hoitoa ja hoidon priorisointia. Esimerkiksi lääkärit saattavat pohtia, onko potilas masentunut jonkin fyysi- sen sairauden oireiden vuoksi vai onko masennus edistävänä tekijänä fyysisen sairauden pahenemisessa. (Bower ym. 2011, 582–583.)

Tässä pro gradu -tutkielmassa elämänlaatu-käsiteellä tarkoitetaankin yksilön kokonais- valtaista elämänlatua, johon kuuluu sairauksista johtuvista syistä myös kaikki muu, kuten esimerkiksi perhe, työ ja elämänarvot. Vogeli työryhmineen (2007, 392) esitti myös, että mitä useampia kroonisia sairauksia henkilöllä on, sitä enemmän sillä on vaikutusta myös henkilön toimintakykyyn sitä alentavasti. Samoilla linjoilla on myös Fortin työryhmineen (2004, 9), jotka tämän lisäksi ovat pohtineet lisäksi sairaustyyppien vaikutusta yksilön elämänlaatuun. Heidän mukaansa ”helpommat” sairaudet, kuten esimerkiksi nivelrikko, eivät välttämättä vaikuta elämänlaatuun niin merkitsevästi kuin vakavammat, kuten sy- dänsairaudet. Samansuuntaisiin päätelmiin olivat tulleet Gijsen työryhmineen (2000, 670) todetessaan erityyppisten osoitinsairauksien vaikuttavan hieman eri tavoin yksilön elämänlaatuun. Heidän mukaansa esimerkiksi psyykkisillä sairauksilla oli vaikutusta eri- tyisesti elämänlaadun kokemiseen, kun taas sydänsairaudet olivat yhteydessä kuolleisuu-

(13)

teen. Tätä taustaa vasten on helppo ymmärtää miksi palvelujen integroinnin mahdollisim- man hyvä onnistuminen on kannattavaa paitsi yksilön itsensä kannalta myös yhteiskun- nan kannalta.

Monisairastavuus onkin usein yksilön kokonaisvaltainen käsitys omasta elämästään, ei vain useiden sairauksien summa. Monisairastavan itsensä lisäksi se usein koskettaa myös hänen lähipiiriään, jotka pitäisikin nähdä yhtenä osana yhteistyötä. Rijken työryhmineen (2017, 7, 11) toteaakin monisairastavan ja heidän läheisten tiedollisen ja taidollisen tuke- misen olevan tärkeää, jotta he voisivat osallistua monisairastavan hoitoon täysipainoi- sesti. He ovat havainnollistaneet hyvin monisairastavuuden luonteen ja sen kuinka tär- keää on saada osallistutettua myös monisairastavan lähipiiri hoitoon. Ammattilaiset pys- tyvät hoitamaan sairautta ja kokonaistilannetta suhteellisen laajasti, mutta monisairasta- van elämäntilanne on aina paljon tätä laajempi kokonaisuus. Boyd ja Fortin (2010) ovat- kin jo aiemmin todenneet tämän alueen vaativaan yhä enemmän tutkimusta.

2.3 Monisairastavuuden haasteet sosiaali– ja terveydenhuollolle

Monisairastavuus tulee lisääntymään väestön ikääntymisen myötä (Gijsen ym. 2000, 661;

Vogeli ym. 2007, 392; Boyd & Fortin, 2010, 452). Yleisimmin monisairastavuus kos- kettaa iäkkäitä, yli 65-vuotiaita, mutta yhä enemmän myös työikäistä väestöä (Sampalli ym. 2012, 757). O’Brienin ja työryhmän (2011, 46) tutkimuksessa esitettiin Skotlannin syrjäseudulla monisairastavuuden koskettavan usein alle 65-vuotiaita. Tämä luo uusia haasteita monisairastavuuden hoitoon sairauslomien ja muiden kustannusten muodossa.

Toisaalta Boyd ja Fortin (2010, 455–456) tuovat esille myös sen, että monisairastavilla on huomattavasti korkeampi riski saada yhä uusia sairauksia ja näiden hoito vaikuttaa henkilön jo olemassa olevien sairauksien hoitoon. Samoilla linjoilla ovat Lefevre työryh- mineen (2014, 306) kun he toteavat olevan haasteellista saada monisairastavat hoidettua sovittelemalla yhdelle sairaudelle tehtyjä hoitopolkuja yhteen. Tämä näkökulma on haas- teellinen yksilön parhaan mahdollisen hoidon kannalta, ellei jokin yksi sairaus ole selke- ästi dominoiva ja hyvin oleellinen hänen terveydentilansa näkökulmasta. Tällä seikalla onkin oleellinen merkitys, kun arvioidaan, millainen on paras mahdollinen palvelu- tai hoitopolku. Tilanteet myös monisairailla ovat vaihtelevat siten, että toisinaan jokin sai- raustila saattaa olla niin vakava, että se vaatii yhteen sairauteen erikoistuneen hoitopolun.

(14)

Doessing ja Bureau (2015, 26) sanovatkin monisairastavuuden eri kombinaatioiden ole- van rajattomia, joten on lähes mahdotonta saada hoitoa standardoitua, samalla osallisten yhteistyötahojen määrä saattaa nousta hyvin suureksi. Toisinaan taas henkilö hyötyisi enemmän nimenomaan monisairastaville tarkoitetuista integroiduista palveluista (Boyd

& Fortin 2010, 452, 459).

Iäkkäiden ja samalla monisairastavien määrän lisääntyessä myös sen tuomat haasteet so- siaali- ja terveydenhuollolle kasvavat etenkin palveluiden käyttäjien viimeisinä elinvuo- sina. Integroivan yhteistyön on katsottu olevan vastaus tähän kasvaneeseen palveluiden tarpeeseen ja käyttöön. (Glendinning 2003, 141; MacAdam 2008, 1; Baillie ym. 2014.) Doessingin ja Bureaun (2015, 26) mukaan monisairastavuus onkin haaste terveydenhuol- lolle maailmanlaajuisesti.

Valentijn työryhmineen (2013, 4) sanoo länsimaisen terveydenhuollon paradigman ole- van sairauskeskeistä. Integraation onnistuminen, etenkin iäkkäille suunnatuissa palve- luissa, vaatiikin paradigma muutosta. Tällöin kiinnostuksen kohde siirtyy lyhytaikaisista, akuuteista tapahtumista kohti laaja-alaista, jatkuvaa asiakaskeskeistä hoitoa. (MacAdam 2008, 1; Valentijn ym. 2013, 4.) Hoitomallien tulisi olla laaja-alaisia, jossa sairauksien sinällään ei pitäisi olla keskipisteenä, vaan keskiössä tuli olla asiakas ja hänen tarpeensa (Sampalli ym. 2012, 760; Yardley ym. 2013, 4). Samoin Boyd ja Fortin (2010, 457–458, 465) esittävät, että palvelujärjestelmän tulisi pystyä vastaamaan monisairastavuuden tuo- miin haasteisiin sen sijaan, että se keskittyisi yhden sairauden hoitoon kerralla. Myös he toteavat, että kiinnostuksen tulisi olla enemmän potilaissa ja heidän läheisissään kuin sai- rauksissa. Bowerin ja kollegoiden (2011, 581–582) tutkimuksessa lääkärit toivat esille palvelujärjestelmää kohtaavia haasteita juuri asiakaskeskeisyyden kannalta. Monisairas- tavuuteen liittyvät asiat ovat usein niin monitahoisia, ettei niitä ehdi normaalissa vastaan- ottoajassa hoitaa. Toisaalta priorisoinnin onnistuminen, mitkä asiat potilaan tilanteessa vaativat ensisijaisesti huomiota ovat seikkoja, joita joudutaan jatkuvasti pohtimaan vas- taanottotyössä.

Monisairastavuus tuo mukanaan myös lisääntynyttä terveyspalvelujen käyttöä, joten ter- veydenhuollon rakenteiden tarkastelu tätä taustaa vasten on tärkeää. Tämän lisäksi moni- sairastavuus vaikuttaa elämänlaatuun, työkykyyn sekä kuolleisuuteen (Gijsen ym. 2000,

(15)

671; Boyd & Fortin, 2010, 456–457). Samoilla linjoilla on myös Lefevre työryhmineen (2014, 310), jotka toteavat lisääntyneen terveyspalvelujen käytön vaikuttavan terveyden- huollon kustannuksia nostavasti. Ennaltaehkäisyllä ja varhaisen puuttumisen mallilla voi- daan todennetusti pienentää muun muassa terveydenhuollon kustannuksia. Tästä huoli- matta sillä on usein toissijainen rooli terveydenhuollossa. (Scheller-Kreinsen ym. 2009, 2.) Hitchcock Noëlin ja työryhmän (2005, 62) tutkimuksessa tuli esille, että perinteiset yhtä sairautta varten tehdyt hoitopolut eivät ole toimivia monisairastavien tarpeita ajatel- len, kuten Boyd ja Fortin (2010, 455, 465) toteavatkin; monisairastavat saattavat kokea saamansa hoidon pirstaloituneeksi, puutteelliseksi ja tehottomaksi. Lisäksi monisairasta- vien ja heitä hoitavien näkemykset hoidon prioriteeteista saattavat olla eriäviä (Yardley ym. 2013, 4). Monisairastavuus onkin heidän mukaansa sekä haaste että mahdollisuus terveydenhuollon järjestäjille.

(16)

3 INTEGROIVA YHTEISTYÖ MONISAIRAIRASTAVIEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISSA

3.1 Käsitteiden integraatio ja yhteistyö määrittelyä

Sivistyssanakirjan mukaan integroinnilla voidaan tarkoittaa muun muassa osien liittä- mistä yhteen, yhtenäisen kokonaisuuden muodostamista (Sivityssanakirja 2001). Englan- nin kielen integration voidaan kääntää eheyttämiseksi, latinan kielen verbi integer taas kokonaiseksi. Integraatiota on määritetty yksittäisistä osa-alueista tarkoituksellisesti ra- kennetuksi kokonaisuudeksi, joka on enemmän kuin osiensa summa (MacAdam, 2008,1) tai kokonaisuuden osat on yhdistetty yhdeksi kokonaisuudeksi (Kodner ja Spreeuwenger 2002, 1; Berglund ym. 2013, 130).

Sosiaali- ja terveydenhuollossa integroinnin tarkoituksena onkin saada aikaan eheitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia, jotka vastaavat asiakkaiden moninaisiin tarpeisiin. Kui- tenkin integroinnin käsite on yhä edelleen vailla yhdenmukaista määrittelyä (Leutz 1999, 77; Hammar 2008, 28; MacAdam 2008, 1; Tepponen 2009, 27). Kodnerin ja Spreeuwen- bergin (2002, 1) mukaan ilman integroinnin käsitteen selkiyttämistä on vaikeaa edistää teoriaa ja käytäntöä tällä tärkeällä ja kehittyvällä alalla. Tosin he tuovat esille myös sen, että integroidulla hoidolla on useita merkityksiä: termi tarkoittaa eri ihmisille eri asioita.

Kuitenkin käsitteen selkiytymättömyys on yksi sen sekä teoriaan että käytäntöön jalkau- tumisen este. Leichsenringin (2004, 2) mukaan kulttuuriset ja yhteiskunnalliset kontekstit ovat myös eräs integroinnin käsitteen yhdenmukaisuuden este, integrointia määritetään ja ymmärretään kunkin kulttuurisista ja yhteiskunnallisista taustoista käsin. Integroidun hoi- don määritelmä riippuu siitä, kuka termiä käyttää ja missä asiayhteydessä (Glendinning 2003, 139; Valentijn ym. 2013, 2). Kirjallisuudessa puhutaan sekä integraatiosta että in- tegroidusta hoidosta, mutta esimerkiksi Tepponen (2009, 27–30) oli käsitettä ’integroitu hoito’ pohtiessaan tehnyt huomion, että integroidusta hoidosta puhutaan kirjallisuudessa, mutta se on usein jätetty määrittelemättä. Saman huomion tein tutkijana tämän pro gradu -tutkielman kirjallisuuteen perehtyessäni.

(17)

Integroinnin lisäksi käytetään myös monia muita käsitteitä, joilla myös saattaa olla hie- man erityyppisiä sisältöjä ja tarkoituksia keskenään riippuen määrittelijästä. Integrointia käsittelevässä kirjallisuudessa puhutaan usein myös koordinoinnista eli yhteensovittami- sesta (co-ordination), ko-operaatiosta tai yhteistoiminnasta (co-operation) sekä yhteis- työstä (collaboration) (Axelsson ja Bihari Axelsson 2006, 76; Sinkkonen ym. 2015, 106).

Axelsson ja Bihari Axelsson (2006, 79) sijoittavat nämä integroinnin määreet jonnekin konsultaation ja yhteensovittamisen jatkumon välimaastoon, vaikkakin myöntävät käsit- teiden määrittämisen monimuotoisuuden, jolloin täydellistä yksimielisyyttä käsitteistä ei ole. Hammar (2008, 28) puolestaan mainitsee näitä käytettävän usein toistensa synonyy- meina. Omassa tutkimuksessaan Hammar (2008, 30) käyttää palvelujen yhteensovitta- mista ja palvelujen koordinointia toistensa synonyymeina.

Myös yhteistyön käsite on monimuotoinen sekä laaja, ja se tuo mukanaan haasteita (Pauk- kunen 2003, 20, 26; Axelsson ja Bihari Axelsson 2006, 76–77), tällainen käsitteellinen monimuotoisuus on tyypillistä uusille tutkimuskentille. Suomalaisesta näkökulmasta yh- teistyön käsitteen määrittely on kielellisesti haastavaa johtuen Suomen kielen terminolo- gian niukkuudesta verrattuna englannin kieliseen termistöön (Paukkunen 2003, 20;

Tanttu 2007, 67). Tanttu (2007, 67) on käsitellyt aihetta tarkemmin ja sanoo suomen kie- len sanan ’yhteistyö’ sisältävän päämäärän yhteiseen tavoitteeseen, kun taas englannin- kielinen laajempi termistö käsittää määritelmiä yhdessä työskentelystä aina yhteistyöhön.

Tanttu kuitenkin esittää, etteivät suomen- ja englanninkielinen termistö ole sisällöltään täysin yhteneväiset. Kuten aiemmin on todettu, voidaan tämän nähdä vahvistavan integ- roivan yhteistyön paikallisuutta ja kulttuurista sidonnaisuutta.

Aikaisemmin integraatiota on tarkasteltu lähinnä organisaatiolähtöisesti. Esimerkiksi Lawrencen ja Lorschin (1967, 4) mukaan integraation tarkoituksena on saavuttaa yhden- mukaiset prosessit, joiden avulla organisaation tehtävät saadaan tehdyiksi. Samoin yli kolme vuosikymmentä myöhemmin Kodner ja Spreeuwenger (2002, 2) kuvailivat integ- raatiota liimaksi, joka pitää kokonaisuuden kasassa, jotta organisaatio voi saavuttaa ta- voitteet ja tulokset. Samoilla linjoilla on ollut myös Leutz (1999, 77–78), joka on määri- tellyt integraation terveyspalvelujen yhdistämiseksi muihin hyvinvointipalveluihin (mm.

sosiaalipalvelut) tehokkuuden, tuloksellisuuden ja palvelutyytyväisyyden paranta-

(18)

miseksi. Hän on tosin jo tuonut hieman asiakasnäkökulmaa esille puhumalla palvelutyy- tyväisyydestä. Tämä historiallinen aspekti organisaatiolähtöisyydestä on ymmärrettä- vissä, koska terveydenhuollon organisaatiot ovat perinteisesti hierarkkisia ympäristöjä, jossa eri osat ovat pitkälle erikoistuneita ja toiminnot siiloutuneita. Leutzin (1999) mai- nitsema terveyspalvelujen yhdistäminen muihin hyvinvointipalveluihin on ollut iso muu- tos ja mahdollisesti siksikin nykyistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa kuvaillaan hyvin kompleksiseksi ympäristöksi, ja tällaisilla organisaatioilla on usein ongelmia tehokkuu- den ja laadun saavuttamisessa.

Nykyisin integraatiosta puhuttaessa tarkoitetaan usein yhteistyötä. Yhteistyö käsittääkin yleensä integraation prosessuaalisia keinoja, kuten moniammatillinen yhteistyö ja am- mattiryhmien välinen yhteistyö. (Tanttu 2007, 69; Sinkkonen ym. 2011, 119.) Tanttu (2007, 70) on vielä eritellyt tärkeimmät prosessuaalisen yhteistyön tekijät, jotka ovat tiimi- ja verkostotyö sekä yhteisöllisyys.

Yhteistyö on keskeisellä sijalla integroinnin prosessien tarkastelussa. Sinkkosen ja työ- ryhmän (2011, 125, 127) mukaan integroivien prosessien muutoksia (mm. organisaatioi- den yhdistäminen ja sen vaikutukset) onkin tutkittu eniten juuri yhteistyön kysymyksinä.

Lisäksi sosiaali- ja terveysalalla on kyse pitkälti vankan ammatillisen identiteetin omaa- vista asiantuntijaorganisaatioista, jolloin yhteistyöhön liittyvät kysymykset väistämättä nousevat keskiöön myös integroinnin kysymyksissä.

Käsitteen määrittelyssä voidaankin nähdä näiden kahden käsitteen ’integroinnin’ ja ’yh- teistyön’ sisältävän samoja elementtejä ja kietoutuvan toisiinsa. Pohjimmaisena tarkoi- tuksena voi katsoa olevan mahdollisimman saumaton ja sujuva palvelukokonaisuus asi- akkaan näkökannalta. Tämä puolestaan vaatii toteuttavilta tahoilta halua ja pyrkimystä yhteistyön keinoin näitä tarjoamaan. Tässä pro gradu -tutkielmassa käytän käsitettä in- tegroiva yhteistyö selkeyden vuoksi. Kirjallisuudessa on käytetty muun muassa käsitettä integroiva hoito (mm. Pieper 2005, 32). Integroiva yhteistyö kuitenkin kuvaa mielestäni paremmin asiakkaan kokonaisvaltaista huomioimista, ei pelkästään hoitoa.

Integroivan yhteistyön keskeisenä seikkana voidaan ajatella olevan se, että asiakkaan asiat tulevat hoidetuiksi ammattikuntien ja organisaatioiden rajat ylittävän yhteistyön

(19)

avulla (Pieper 2005, 32), jossa jokainen tietää tehtävänsä ja informaation kulku on estee- töntä. Oleellisena tässä prosessissa pidetään sitä, että yhteistyö näyttäytyy asiakkaalle saumattomana, ilman palveluissa ilmeneviä aukkoja tai päällekkäisyyksiä (Pieper 2005, 32; Tanttu 2007, 80–81). Puhutaan myös palvelujen yhteensovittamisesta, jossa eri toi- mijoiden palvelut liitetään joustavasti ja saumattomasti toisiinsa ja jossa ne ovat hyvin suunniteltuja ja organisoituja kokonaisuuksia (Vaarama & Pieper 2005, 13; Hammar 2008, 30) ja joiden avulla pyritään vastaamaan moninaisia tarpeita/ongelmia omaavien asiakkaiden tarpeisiin (Vaarama & Pieper 2005, 13).

Paukkunen (2003, 22–25) on jakanut sosiaali- ja terveydenhuollossa ilmenevän yhteis- työn interpersonaaliseen eli toimijoiden väliseen yhteistyöhön sekä organisaatioiden vä- liseen yhteistyöhön. Näiden keskeisenä erona voidaan nähdä se, että toimijoiden välinen yhteistyö tähtää johonkin ennalta sovittuun päämäärään, kun taas organisaatioiden väli- nen yhteistyö perustuu esimerkiksi vaihdantaan (resurssit, tieto). Organisaatioiden väli- sessä yhteistyössä on myös hallinnollinen näkökulma, jossa esimerkiksi rakenteiden avulla voidaan luoda edellytyksiä yhteistyölle. Yksilötasolla yhteistyön on usein käsitetty liittyvän henkilökohtaisiin ominaisuuksiin, jotka rakenteellisten seikkojen lisäksi määrit- televät ennen kaikkea ihmisten välisiä kohtaamisia.

Organisaatioiden välinen integraatio on yhteistoiminnan ja yhteistyön kysymys. Asiak- kaiden kokonaisvaltainen hoito edellyttää paitsi terveydenhuollon myös muiden palve- luntarjoajien, kuten sosiaalihuollon, kuntoutuksen ja kolmannen sektorin, panosta. Palve- luntarjoajien kentän ollessa näin laaja ja fragmentoitunut, korostuu organisaatioiden vä- linen yhteistyö, koska yhteistä hierarkiaa ei organisaatioilla ole. (Axelsson & Bihari Axelsson 2006, 80.) ”Terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE 2008:20, 4) toteaa, että vanhusten hoito on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä ja se on suunni- teltava kokonaisvaltaisesti” (Tepponen 2009, 21). Haasteelliseksi yhteistyön onnistumi- sen tekee Tantun (2007, 186) mainitsema terveydenhuollossa yhä edelleen ilmenevä pe- rinteinen hierarkkinen toimintatapa, joka ei mahdollista vertikaalista yhteistyötä, vaan yhteistyö toteutuu lähinnä horisontaalisella tasolla.

(20)

Ammattikuntien väliset raja-aidat ovat edelleen korkeat eikä integroitumista voida toteut- taa yhdessä yössä, vaan se vaatii aikaa ja kaikkien siihen osallistuvien lujaa tahtoa. Toi- miva integrointi vaatii tehokasta kommunikaatiota, tiimityötä ja sitoutumista toteutuk- seen. (Atwal & Caldwell 2002, 366; Doessing & Bureau 2015, 24–25.) Yhteistyön yksi avainasioita onkin yhteisen päämäärään asettaminen, joka Atwalin ja Caldwellin (2002, 366) tutkimuksen perusteella on haasteellista. Tanttu (2007, 76, 176) esittääkin että enti- nen korkeaan ammatillisuuteen ja osaamiseen perustuvan toiminnan tuleekin muuttua yhä enemmän yhteistyön ja koordinoinnin osaamiseksi. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun yhteistyötä toteutetaan organisaatioiden rajapinnoilla. Axelssonin ja Bihari Axelssonin (2006, 79–80) sekä Paukkusen (2003, 43–44) mukaan yhteistyö voidaan jakaa eri tasoihin sen mukaan, miten tiivistä se on, se voi olla yhdessä tekemistä vain tarvittaessa tai yhteis- työtä tekevien osapuolten täydellistä sitoutumista.

3.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen integroinnin tarvetta aiheuttavia tekijöitä

Nykyajan tutkijat ovat siteeranneet laajasti Lawrence ja Lorchin (1967) jaottelua, jossa integraation vastaparina on differentaatio eli erilaistuminen ja joka on omiaan synnyttä- mään integraation tarvetta. Differentaatio väistämättä tuo jossain vaiheessa tarpeen yh- distämiselle, etenkin nykyisessä tilanteessa jossa pyritään tarjoamaan asiakkaille mahdol- lisimman eheitä palvelukokonaisuuksia. Differentaatiolle on myös tyypillistä organisaa- tioiden kehittyminen ympäristön vaatimuksia vastaaviksi, toisin sanoen ne kehittyvät ajan ja paikallisten vaatimusten mukaisiksi, mikä tuo integraatiolle paikallisuuden leiman.

Tietyssä paikassa toimivat integroidut ratkaisut eivät välttämättä ole sellaisenaan siirret- tävissä toiseen ympäristöön (Goodwin ym. 2014, 2). Tämän voi soveltaa myös Lawren- cen ja Lorchin (1967) kehittämään kontingenssiteoriaan, joka tarkoittaa erilaisten hal- linto-, organisaatio- ja johtamismallien tilannesidonnaisuutta.

Kuten tässä työssä on jo aiemmin mainittu, hierarkkiset ympäristöt, joissa eri osat ovat pitkälle erikoistuneita ja toiminnot siiloutuneita, kohtaavat usein ongelmia tehokkuuden ja laadun saavuttamisessa. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot, jotka on usein mainittu hyvin kompleksisiksi ympäristöiksi, ovat myös tunnettuja vahvasta hierarkiasta ja siiloutuneista toiminnoista. Sinkkonen, Taskinen ja Rissanen (2015, 109–110) ovatkin

(21)

kuvailleet siiloutuneiden toimintojen aiheuttavan muun muassa palvelujärjestelmän in- tegroinnin tarvetta. Axelsson ja Bihari Axelsson (2006, 78) ovat puolestaan kuvailleet, kuinka kompleksinen ympäristö vaikuttaa sekä rakenteiden että toimintojen erilaistumi- seen. Erilaistuminen puolestaan synnyttää jo itsessään integraation tarvetta, samoin eri- laistumisesta johtuva vastuualueiden pirstaloituminen aiheuttaa integraation tarvetta.

(Kuvio 3.)

KUVIO 3. Eriytymisen, sirpaloitumisen ja integraation tarpeen väliset suhteet (Axelsson & Axels- son 2006, 78, käännös KV)

Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnot ovat usein sellaisia, jotka edellyttävät korkeaa erikoisosaamisen tasoa (Sinkkonen ym. 2015, 111), mutta palveluiden saumaton toiminta ja asiakkaan asema sekä hänen saamansa paras hyöty vaativat toimintojen eheää ja sau- matonta ketjua, jota kutsutaan myös palveluiden integroinniksi. Useimmiten toimintojen yhteensovittamisen taustalla on alun perin ollut kustannustekijät ja laatutekijät, mutta viime aikoina asiakkaan rooli toimintojen keskiössä on korostunut ja asiakasnäkökulma on noussut enemmän esille. (Taskinen 2005, 30,33; Axelsson & Bihari Axelsson 2006, 78; Tepponen 2009, 29–31.) Kustannustekijöistä ei kuitenkaan kovinkaan paljoa tutki- mustietoa suhteessa integraatioon (Pieper 2005, 26).

Tepponen (2009, 30–31) on koonnut integraation tarvetta selittäviä tekijöitä seuraavasti.

Asiakkaiden tarpeet ja palveluodotusten kasvu ovat yksi syy palveluiden integroinnin tar- peeseen. Odotukset palveluja kohtaan ovat kasvaneet samalla, kun demografisia muutok-

(22)

sia ilmenee, mm. väestön ikääntyminen ja sairastavuus luovat aivan uudenlaisia palvelu- tarpeita sosiaali- ja terveydenhuollolle. Asiakasnäkökulmasta myös asiakkaan roolin muuttuminen hoidon kohteesta kohti kuluttajaa vaikuttaa myös siihen, millaisia ja miten järjestettyjä palveluja asiakkaat haluavat. Palvelutarjonnan monipuolistuminen ja moni- toimijaistuminen kasvattavat integraation tarvetta, kun pyritään saamaan asiakkaan kan- nalta eheitä ja toimivia kokonaisuuksia. Lisäksi taloudellinen tehokkuus ja kustannusvai- kuttavuus ovat yksi integraation tarvetta selittäviä tekijöitä. Integraation voidaan olettaa vaikuttavan palvelujen päällekkäisyyksien ja toisaalta palveluissa ilmenemien aukkojen vähenemisen kautta taloudellisen tehokkuuden kasvuun. (Tepponen 2009, 30–31; Sink- konen ym. 2011, 108, 112–113.) Leichsenring (2004, 3–4) on lisäksi esittänyt asiakas- keskeisen näkökulman olevan sosiaalipalveluja entistä keskeisempään asemaan tuova lä- hestymistapa.

3.3 Integraation ulottuvuudet ja toteutustavat

Valentijn työryhmineen (2013, 4) on jakanut integraation kolmeen ulottuvuuteen: mikro–

meso- ja makrotasoon. Makrotason integraatio tarkoittaa esimerkiksi kansallisen tai maa- kunnallisen tason strategioita, joilla luodaan suuntaviivat muun muassa resurssien allo- koinnille (Glendinnig 2003, 140). Valentijnin ja kumppaneiden (2013, 54) mukaan mak- rotason integraation tarkoituksena on edistää tehokkuutta, hoidon laatua, asiakkaiden elä- mänlaatua sekä heidän tyytyväisyyttään palveluihin. Voidaan siis todeta pyrkimys asia- kaskeskeiseen lähestymistapaan, joka vaatii rakenteiden ja prosessien räätälöintiä asiak- kaiden tarpeita ajatellen. Sosiaali- ja terveydenhuollossa toiminnot ovat kuitenkin usein erikoistuneita ja pirstaloituneita, joten Valentijn kumppaneineen esittää horisontaalisten ja vertikaalisten integrointitapojen tärkeyttä tämän pirstaloitumisen estämiseksi. Heidän mukaansa molemmat, sekä horisontaalinen että vertikaalinen integraatio yhdessä ovat tar- peellisia integraation toteutumiseksi makrotasolla. Glendinning (2003, 140) katsoo mak- rotason kattavan poliittis-hallinnolliset ratkaisut, joissa määritellään rahoituksen ja re- surssien suuntalinjoista.

Mesotason integraatiossa on kysymys pääasiassa organisaatioiden ja ammattiryhmien vä- lisestä integraatiosta, tämä on myös integraation kentässä eniten käsitelty ja tutkittu alue.

(23)

Asiakkaiden palvelutarpeiden täyttämiseksi tarvitaan etenkin tällä tasolla tapahtuvaa in- tegraatiota, toisaalta erilaiset kulttuuriset ja toimintatavat tekevät integraatiosta haasteel- lisen toteuttaa. Mesotaso edustaa integraatiossa paikallisia ratkaisuja, joilla pyritään mah- dollisimman hyvään ja toimivaan yhteistyöhön. (Glendinning 2003, 140; Valentijn ym.

2013, 5–7.) Sosiaali- ja terveydenhuollon alan ominaispiirteenä on myös palveluntarjo- ajien moninaisuus julkisten, yksityisten ja kolmannen sektorin toimijoiden välillä ja yh- teistyön onnistumiseksi voidaan tarvita vahvaa vertikaalista integraatiota, koska yhteistä hierarkiaa, joka mahdollistaisi horisontaalisen yhteistyön, ei ole. Mesotasolla integraa- tiota voidaan organisoida monella tavoin, hierarkkisiin hallinnollisiin ratkaisuihin perus- tuen tai markkinoistumisen sopimuksin. Ongelmana etenkin jälkimmäisessä on, ettei yh- teistyöhön välttämättä ole sitouduttu, vaikkakin ne ovat muutoin hierarkkisia rakenteita joustavampia. Vastauksena tämän kaltaisiin ongelmiin on verkostot, joiden välinen yh- teistyö sekä organisaatio- että ammattiryhmätasolla on kuvattu sitoutuneeksi ja jousta- vaksi. (Valentijn ym. 2013, 5.)

Mikrotason integraatiossa keskeistä on, miten asiakkaan näkökulmasta palvelut on integ- roitu. Tämä kattaa ammattiryhmien, organisaatioiden ja eri sektoreiden välisen toimin- nan. Toisaalta on esitetty, että mikrotason eli asiakasta lähimpänä olevat toiminnot ovat edelleen sairauskeskeisiä ja niistä huolehtivien tahojen toiminta siiloutunutta. Tämä taas tuo haasteita yhä kasvavaan monisairaiden joukon tarpeita ajatellen. (Valentijn ym. 2013, 7.)

Valentijnin ja kollegoiden (2013, 7–8) mukaan näiden kolmen integraation ulottuvuuden tehtäviä ja tasoja voidaan yhdistää kahdesta näkökulmasta: strategisesta ja prosessien nä- kökulmasta. Ensin mainittu käsittää muun muassa rahoitus- ja johtamisjärjestelmien yh- teensovittamisen makro- ja mesotasolla, jotta asiakaspinnassa tapahtuva toiminta ja toi- mintojen yhteensovittaminen sujuisi parhaalla mahdollisella tavalla. Glendinningin (2013, 140) mukaan makro- ja mesotasolla tapahtuu strateginen suunnittelu, joka mah- dollistaa asiakaspinnassa tapahtuvan integraation käytännössä. Prosessinäkökulmassa ko- rostuvat puolestaan yhteistyötahojen jaetut arvot, tavoitteet ja toimintakulttuurit. Tämä jaottelu ei kuitenkaan ole yksiselitteinen eikä selkeä. Tutkijat sisällyttävät samoja toteu- tustapoja, esimerkiksi moniammatilliset tiimit, sekä rakenteisiin että prosesseihin, osa

(24)

molempiin sen perusteella onko kyseessä tilapäinen vai pysyvä tiimi. (Tepponen 2009, 39; Sinkkonen ym. 2011, 115.)

Tepponen (2009, 40) on tehnyt koonnin muutamista integraation toteutustavoista, samoin kuin Sinkkonen, Taskinen ja Rissanen (2011, 115). Näistä voidaan todeta, että toteutus- tapoja on kirjallisuudessa ryhmitelty kahteen tai useampaan luokkaan joko rakenteiden, prosessien, työvälineiden tai muiden integraatiotapojen kesken (mm. Axelsson & Bihari Axelsson 2006, 79–80; Tepponen 2009, 39; Sinkkonen ym. 2011, 115) sekä horisontaa- liseen että vertikaaliseen integraatioon, joka perustuu enemmänkin toimintayksiköiden keskinäisiin suhteisiin (mm. Axelsson & Bihari Axelsson 2006, 79; Lawrence & Lorsch 1967). Vertikaalinen integraatio ilmenee yleensä saman tai erillisten organisaatioiden hie- rarkian eri tasoilla, kun taas horisontaalisessa integraatiossa toimitaan samalla hierarkki- sella tasolla joko saman tai toisen organisaation välillä. (Leichsenring 2004,3; Axelsson

& Bihari Axelsson 2006, 79–80; MacAdam 2008, 3; Baillie ym. 2014, 2.)

KUVIO 4. Integraation muotojen käsitteelliset ulottuvuudet (Axelsson ja Axelsson 2006, 80, kään- nös KV)

Koordinaatio (co-ordination): tässä integroinnin muodossa integraatio on vahvasti verti- kaalista eli sitä johdetaan ylhäältä alaspäin (ns. top-down) pääasiassa kontrollin ja val- vonnan keinoin. Toisaalta Tanttu (2007, 58) on koordinoinnin käsitettä analysoidessaan

(25)

tullut siihen tulokseen, että ”koordinointi on terveydenhuollon toimintojen riippuvuuk- sien yhteensovittamista asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi”. Tämä näkökulma siis ilmentää enemmänkin tasa-arvoista yhteistyötä kuin tiukkaa johtamista ylhäältä alaspäin.

Hän kuitenkin tuo esille, että koordinoinnin onnistumiseksi tarvitaan henkilö, joka sitä toteuttaa ja ”pitää langat käsissään”, jotta tavoitteet tulevat saavutetuiksi.

Yhteistoiminta (co-operation): tässä integroinnin muodossa puolestaan on vahvasti läsnä sekä vertikaalinen että horisontaalinen ulottuvuus. Vaikka integraatiota johdetaan yl- häältä alaspäin, integraatiota koskevat päätökset ovat myös sen verran väljiä, että ne mah- dollistavat vähemmän virallisten kontaktien luomisen ja kommunikaation eri organisaa- tioiden välillä.

Sopimuksellisuus (contracting): tämä perustuu pitkälti markkinavetoisiin ja kaupallisiin sopimuksiin, eikä varsinaisesta integraatiosta voida puhua. Toisaalta juuri nämä sopimuk- set voivat olla jonkinlainen löyhä integraation muoto. Erilaisiin kaupallisiin intresseihin perustuvat sopimukset ovat kuitenkin nostaneet päätään myös sosiaali- ja terveyspalve- luissa tarkoituksenaan vähentää kustannuksia ja tehostaa toimintaa (Glendinning 2003, 141).

Yhteistyö (collaboration): tässä horisontaalinen integraatio on vahvaa, kun taas vertikaa- linen integraatio heikkoa. Tässä muodossa integraatio perustuu ennen kaikkea vapaaeh- toisuuteen ja haluun toimia yhdessä. Yhteistyö ja kommunikointi organisaatioiden välillä on tiivistä. (Kuvio 4.)

Yksi tapa tarkastella integraatiota, on tarkastella sen intensiteettiä eli voimakkuutta (Leutz 1999, 84; Leichsenring 2004, 5; Sinkkonen ym. 2011, 116). Leichsenring (2004, 5) on esimerkiksi käsitellyt termien koordinaatio (co-ordination), yhteistyö (co-operation) ja verkostoituminen (networking) suhdetta toisiinsa ja todennut, että vaikka niillä usein ku- vataan tapoja tehdä yhteistyötä niin organisaatioiden sisällä kuin organisaatioiden välillä, ne hänen mielestään kuvaavat nimenomaan yhteistyön voimakkuutta.

Glendinning (2003, 140) on esittänyt muutamia muiden tutkijoiden näkemyksiä integraa- tiosta ja sen tasoista. Hudson kumppaneineen (1999) jakavat integraation useaan tasoon,

(26)

jossa alimpana on täysin itsenäiset ja erilliset organisaatiot, joilla myös toiminnot ovat erillisiä. Yhdessä tekemisen ja yhteistyön kautta organisaatiot voivat edetä ns. täysin in- tegroituun muotoon, jossa yhteistyö on niin tiivistä, että organisaatioiden erillisyys me- nettää merkityksensä.

Leutz (1999, 88) on vastaavasti jakanut käytännössä ilmenevän integraation kolmeen ta- soon; yhteistoiminta, koordinaatio ja täysin integroitu, sen mukaan miten intensiivistä integraatiota tarkoitetaan, tai tarvitaan. Leutzin integraatiota käsittelevät tasot ovatkin monessa mielessä asiakaslähtöisiä. Asiakaskeskeisyys näkyy hänen jaottelussaan siten, ettei hänen mukaansa läheskään kaiken toiminnan tarvitse olla täysin integroitua, tällai- sesta integraation tasosta hyötyy itse asiassa varsin pieni joukko. Yhteistoiminta on mo- nille usein riittävää, mikäli henkilön ongelmat ovat suhteellisen pieniä ja on luultavaa, ettei pahenemista sairaudessa ole odotettavissa. Tällaiset henkilöt ovat usein kyvykkäitä itse toimimaan tai heillä on omaisia, jotka auttavat palveluiden hakemisessa ja saami- sessa. Koordinaatio riittää usein niille, joiden sairaustilat useimmiten ovat tasapainossa ja he vain ajoittain tarvitsevat enemmän apua. Merkityksellinen ero yhteistoimintaan tällä on se, että koordinoidussa tasossa havaitaan ja tunnistetaan suurempi avun tarve sen il- maantuessa etenkin, mikäli asiakkaan tai hänen omaistensa kyky huolehtia asiasta on hei- kentynyt. Vastaavasti täysin integroituja palveluita tarvitsee todennäköisesti vain pieni osa palvelujen tarvitsijoista. Toisaalta taas näiden henkilöiden tarpeet ovat niin moninai- sia, että ne vaativat myös palvelujärjestelmältä paljon. Goodwin työryhmineen (2014, 1) onkin esittänyt, ettei täysin integroidut organisaatiot ole integraation tavoite.

3.4 Integroivan yhteistyön edellytykset ja haasteet sosiaali- ja terveydenhuollossa

Axelssonin ja Bihari Axelssonin (2006, 76) mukaan julkinen terveydenhuolto koostuu useista erillisistä organisaatioista ja tavoitteen saavuttamiseksi, eli asiakkaan hoidon suo- rittamiseksi, tarvitaan monien toimijoiden välistä yhteistyötä sekä terveydenhuollon si- sällä että laajennettuna myös muun muassa sosiaalipalveluihin. Heidän mukaansa yksi integraation suurimmista haasteista onkin saada nämä kaikki eri sektoreilla toimivat or- ganisaatiot toimimaan yhdessä saman päämäärän saavuttamiseksi. Yhdistymispyrkimyk- sistä huolimatta terveydenhuolto on edelleen määräävässä asemassa muiden toimijoiden,

(27)

esimerkiksi sosiaalipalvelut ja vapaaehtoistoiminta, jäädessä vähemmälle huomiolle uu- distuksissa. Tähän vaikuttaa muun muassa se, että sekä sosiaalipalvelut että terveyden- huolto hahmottavat sosiaalialan edelleen hierarkiassa alemmalle tasolle. (Leichsenring 2004, 2; Vaarama & Pieper 2005, 17). Toisaalta Leichsenring (2004, 5) on esittänyt myös huolen sosiaalipuolen mahdollisesta medikalisoitumisesta johtuen juuri tästä alisteisesta asemasta suhteessa terveydenhoitoon.

Integraation toteuttaminen on aina haastavaa, mutta etenkin organisaatioiden välinen in- tegraatio vaatii työtä, koska ne saattavat toimia täysin toisistaan erillisinä yksiköinä. Täl- laisessa erillisten organisaatioiden välisessä integraatiossa ei voida toimia esimerkiksi hierarkkisten ”komentoketjujen” mukaan, joten tämän tyyppinen toiminta vaatii onnistu- akseen vapaaehtoisuutta ja halua yhdessä toimimiseen organisaatioiden välillä. (Axelsson ja Bihari Axelsson, 2006, 76.) Sillä, että organisaatiot ja niiden toiminta ovat pitkälle eriytyneitä, voi olla myös negatiivisia seurauksia. Sinkkonen, Taskinen ja Rissanen (2015, 111) ovat esittäneet hyvin eriytyneen toiminnan seurauksena muun muassa liial- lista työnjakoa, jolloin organisaatioiden tai esimerkiksi ammattikuntien väliset raja-aidat saattavat olla liian korkeita ylitettäviksi. Tällöin todellista yhteistyötä saattaa olla haasta- vaa saada aikaiseksi, ja seurauksena saattaa ilmetä sekä palvelujen päällekkäisyyksiä että aukkoja palvelutuotannossa. Toisaalta Goodwin työryhmineen (2014, 18) ovat havain- neet esimerkiksi maantieteelliseen asukaspohjaan rakentuneiden täysin integroituneiden organisaatioiden itse asiassa vähentävän asiakkaan valinnanvapautta ja olevan monopo- listisia.

Axelsson ja Bihari Axelsson (2006, 79–82) toteavat julkisessa terveydenhuollossa olevan suuri tarve organisaatioiden väliselle yhteistyölle. Heidän mukaansa julkisen terveyden- huollon yhteistyötä voidaan kuvailla lähinnä verkostomaiseksi, jossa yhteistyön taso on enemmän tai vähemmän organisaatioiden välistä kuin organisaation sisäistä. Terveyden- huollossa parhaiten näyttävät toimivan sellaiset tiimit, jotka ovat suhteellisen pysyviä ja ovat olleet olemassa pidemmän aikaa. Tällaisissa tiimeissä ihmiset tuntevat toisensa ja luottavat toisiinsa, sekä heillä on samanlaiset kiinnostuksen kohteet, arvot ja päämäärät.

Toisaalta Baillie työryhmineen (2014, 9) on todennut, ettei organisaatioiden välisten raja- aitojen madaltuminen välttämättä johda henkilötasolla sujuvaan yhteistyöhön, varsinkaan jos työskentely tapahtuu fyysisesti eri paikoissa ja toisen toimenkuva ei ole täysin selvillä.

(28)

Doessing ja Bureau (2015, 22) ovat käsitelleet asiaa puolestaan potilasnäkökulmasta. Po- tilaat haluavat olla yhä enemmän mukana omassa hoidossaan, kun heitä koskevia hoito- päätöksiä tehdään. Tutkijoiden huomio oli, että palveluohjausta kaipaavat nimenomaan sellaiset monisairastavat, joilla itsellään ei ole tietämystä terveydenhuollon toiminnoista tai jotka ovat jostakin syystä kykenemättömiä hoitamaan asioitaan eri palveluntarjoajien kanssa.

Paukkunen (2003, 112–114) nostaa esille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten jo opiskeluaikana tapahtuneen ”moniammatillisen” opiskelun tärkeyden yhteistyöosaami- sen keskeisenä asiana. Yhteistyön luonteen ymmärtäminen ja ammatillinen itseluottamus ovat edellytyksiä yhteistyöosaamiselle. Hänen tutkimuksessaan nousivat esille yhteis- työosaamista edistävinä tekijöinä toisen työn tunteminen, keskinäinen arvostus ja erilais- ten ammatillisten kulttuurien ymmärtäminen, myös tasa-arvoisuus ja vastavuoroisuus ovat edistäviä tekijöitä. Estävänä tekijänä nähtiin nimenomaan ammattiryhmäkeskeisyys.

Hieman eri näkökulmasta asiaa on tarkastellut Yardley työryhmineen (2013, 5, 10) ja hekin ovat tulleet siihen tulokseen, että vuorovaikutus on yksi tärkeimpiä monisairaiden hoitoon vaikuttavista tekijöistä. Heidän mukaansa osapuolien ymmärrys siitä, mikä las- ketaan onnistumiseksi, muovaa heidän vuorovaikutustaan ja kulttuurista ymmärrystään.

Esimerkiksi potilaan, lääkärin ja opiskelijan näkemykset onnistuneesta, hyvästä hoidosta voivat olla hyvinkin erilaiset ja tämän ymmärtäminen on ensiarvoista. He ovat omassa tutkimuksessaan nostaneet esille monisairaiden hoidon tuomat kompleksiset haasteet lää- kärin työssä ja niiden tuomisen esille jo opiskeluaikana. Tällöin on mahdollista jo koulu- tusvaiheessa päästä jossain määrin eroon sairauskeskeisestä hoidosta kohti kokonaisval- taista potilaan elämäntilanteen huomioonottamista.

Kaikenlaisten integroivan yhteistyön muotojen voi katsoa olevan tehokkaita, silloin kun ne on kohdennettu oikein. Leutzin (1999, 83–84, 88) mukaan onkin pohdittava, kuka hyö- tyy integroinnista ja millainen integraation taso on kenellekin riittävä (ks. myös Hujala ym. 2017, 14). Monisairastavuudelle tyypillinen tilan vaihtelu potilaiden välillä sekä sa- malla potilaalla asettaa yhteistyön suurten haasteiden eteen. Tämän vuoksi makrotason, esimerkiksi palveluiden järjestämisestä vastuullisen tahon, olisi mahdollistettava ja tuet- tava meso- ja mikrotason yhteistyötä. Toisaalta järjestelmien tai hoitopolkujen tulisi olla

(29)

niin ketteriä, että ne pystyisivät vastaamaan näihin muuttuviin tarpeisiin. Integroivan yh- teistyön keskeisenä tavoitteena on turvata monisairastavalle oikeita palveluja, oikeaan ai- kaan. Yhteiskunta ja palvelujärjestelmä hyötyvät eniten juuri monisairastavien integ- roiduista palveluista, koska tämä asiakasryhmä kuormittaa sosiaali- ja terveyspalveluita eniten.

(30)

4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT

4.1 Kirjallisuuskatsaus metodina

Tässä pro gradu -tutkielmassa olen käyttänyt metodina kirjallisuuskatsausta. Kirjallisuus- katsaus on ”tutkimusta tutkimuksesta”, jolloin tutkija kokoaa aiheesta tehtyjä tutkimus- tuloksia ja niiden perusteella aiheesta voidaan tehdä uusia päätelmiä. Toisaalta se ei voi olla pelkkä yhteenveto ja referaatti aiemmista tutkimuksista, vaan oleellista kirjallisuus- katsauksen tyypistä riippumatta on aiemman tutkimuksen kriittinen arviointi. (Salminen 2011, 4–5; Coughlan ym. 2013, 2; Aveyard 2014, 2.)

Kirjallisuuskatsauksia voidaan jaotella monilla tavoin, esimerkiksi Salminen (2011, 6) ja Aveyard (2014, 13) ovat jakaneet ne muutamiin päätyyppeihin. Salmisen (2011, 6) mu- kaan päätyypit ovat kuvaileva kirjallisuuskatsaus, systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi. Aveyard (2014, 10–13) puhuu systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta ja laadukkaista, mutta vähemmän yksityiskohtaisista kirjallisuuskatsauksista, kolmantena hän tuo esille narratiivisen kirjallisuuskatsauksen. Salmisen mukaan kuvaileva kirjalli- suuskatsaus on metodologisesti kevyin, mutta hän jaottelee tämän kirjallisuuskatsaustyy- pin vielä kahteen osaan: narratiiviseen ja integroivaan kirjallisuuskatsaukseen. Narratii- vinen kirjallisuuskatsaus sallii varsin epäsystemaattisen ja lavean tiedonhaun. Siinä ei ole asetettu tiukkoja rajoja, kuten esimerkiksi ennalta määritellyt tietokannat, vaan hakuja voidaan tehdä monista lähteistä eikä tiedonhakuprosessin tarvitse olla sinällään toistetta- vissa. Tämän tyyppisessä kirjallisuuskatsauksessa on vaarana tiedon ”vääristyminen”, jolloin lopulliseen tutkimustulokseen saattaa vaikuttaa tutkijan omat ajatukset tai näke- mykset tutkittavasta asiasta. Aveyard (2014, 13–14) on samoilla linjoilla Salmisen kanssa. Toisaalta tulosten analysoinnissa olisi tuotava ilmi kaikki tällaiset mahdolliset seikat, jolloin voidaan arvioida tutkimuksen luotettavuutta. Salminen (2011, 7) lainaa Freemania (1984), joka kuvaa narratiivin järjestelevän ”tapahtumien maisemaa”.

Integroivassa kirjallisuuskatsauksessa tiedonhakuprosessi on verrattavissa systemaatti- seen kirjallisuuskatsauksen tiedonhakuun, mutta se ei ole aivan yhtä sitova. Integroiva kirjallisuuskatsaus sallii hieman väljemmän hakuprosessin, mutta verrattuna narratiivi-

(31)

seen kirjallisuuskatsaukseen sen tutkimusote on kriittisempi. Salminen sijoittaa integroi- van kirjallisuuskatsauksen narratiivisen kirjallisuuskatsauksen ja systemaattisen kirjalli- suuskatsauksen välimaastoon. Aveyard (2014, 12) puolestaan tarkoittanee samaa puhu- essaan hyvälaatuisesta kirjallisuuskatsauksesta. Hän korostaa erityisesti systemaattista lä- hestymistapaa tutkimuksen tekemiseen, vaikkei se ylläkään aivan systemaattisen kirjalli- suuskatsauksen tasolle.

Systemaattista kirjallisuuskatsausta pidetään puolestaan kaikkein tiukimpana kirjallisuus- katsauksen muotona. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa tehdään jo ennakkoon päätökset, joiden perusteella tutkimuksia otetaan mukaan tai hylätään, jotta tutkimusky- symykseen saadaan vastaus. Systemaattinen haku on tarkoin etukäteen mietitty ja sen kri- teerit ovat yleensä tiukat. Tutkimuksen luotettavuuden kannalta tiedonhakuprosessi kaik- kineen tulee erittäin hyvin dokumentoitu ja sellaisenaan toistettavissa myös myöhemmin.

(Salminen 2011, 10–11; Aveyard 2014, 10–12.)

Alun perin tarkoitukseni oli tehdä systemaattinen kirjallisuuskatsaus, tiedonhaun haasteet kuitenkin osoittivat, ettei tällä menetelmällä ollut mahdollista saada tutkimusaineistoa riittävän kattavaksi tässä tutkielmassa. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa jokainen vaihe on ennalta tarkoin määritelty ja dokumentoitu, joten se myös helposti toistettavissa sekä päivitettävissä (Metsämuuronen, 2006, 31; Johansson, 2007, 4–5). Metsämuuronen (2006, 31–32) on kuvannut systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kolmeen päävaihee- seen; aiheen rajaus, alkuperäistutkimusten hyväksymis- ja poissulkukriteerit sekä tiedon- haku. Johansson (2007, 5) puolestaan on aiemman kirjallisuuden perusteella esittänyt vai- heita olevan seitsemästä yhdeksään, mutta esittää myös karkean jaottelun kolmeen vai- heeseen; suunnittelu, varsinainen katsauksen teko; haku, analysointi ja synteesi sekä kol- mantena raportointi. Aveyard (2014, 11–16) onkin todennut, että systemaattinen kirjalli- suuskatsaus vaatii usein tutkijatyöryhmän ja aika- ynnä muita resursseja niin paljon, että harvoin opiskelijan opinnäytetyö pystyy saavuttamaan täysin systemaattisen kirjallisuus- katsauksen vaatimukset. Hänen mukaansa onkin riittävää, että opinnäytetyö sisältää niin systemaattisen otteen kuin mahdollista. Kirjallisuuskatsaus systemaattisella otteella myös saavuttaa opinnäytetyölle asetetut vaatimukset, muun muassa läpinäkyvyyden ja itsenäi- sesti tehdyn akateemisen työn.

(32)

Tässä pro gradu -tutkielmassa pyrin tekemään laadullisesti kestävän opinnäytetutkielman, jossa käytetään tieteelliselle julkaisulle asetettuja vaatimuksia ja mahdollisimman syste- maattista lähestymistapaa. Tässä pro gradu -tutkielmassa käytetty menetelmä on lähinnä kuvaileva kirjallisuuskatsaus. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus antaa tutkijalle enemmän va- pautta edetä tutkimuksen teossa päällekkäisesti eri tutkimusvaiheiden kanssa, se antaa myös mahdollisuuden reagoida ja muuttaa tutkimuksen tekoon liittyviä päätöksiä proses- sin edetessä. (Kangasniemi ym. 2013, 294.)

4.2 Aineiston hankinta

Tarkoitukseni oli löytää artikkeleita, joissa käsitellään yhteistyön toteutustapoja monisai- rastaville suunnattujen palvelujen integroinnissa sekä sitä, miten monisairastavuutta on aiemmassa tutkimuskirjallisuudessa määritelty. Olen kiinnostunut siitä, miten aikaisem- massa tutkimuksessa on käsitelty yhteistyön toteutustapoja sekä millaisia yhteistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä näissä tutkimuksissa on löydetty. Aloitin koehakujen teke- misen, joiden avulla sain yleiskuvan tutkimuskentästä. Hakusanoina olivat muun muassa multimorbidity, comorbidity, integration, multiprofessional, collaboration ja coordi- nation erilaisin yhdistelmin. Lopullisten hakulausekkeiden muotoilussa sekä sopivien tie- tokantojen valinnassa sekä muissa tiedonhakuun liittyvissä asioissa tein tiivistä yhteis- työtä Itä–Suomen yliopiston informaatikon kanssa. Tein ennakkoon sisäänotto- ja pois- sulkukriteerit, joiden perusteella tein lopullisten artikkelien valinnan tietokannoista.

Tiedonhaun kannalta tutkimusaiheeni oli haasteellinen, koska osumia tuli suhteellisen vä- hän. Tästä johtuen päätin jättää tietokantahakuja tehdessä pois kaikki ylimääräiset rajauk- set, en esimerkiksi laittanut vuosilukurajausta lainkaan, koska sekä koehaut että lopulliset haut eri tietokannoista osoittivat, että suurin osa artikkeleista oli julkaistu viimeisten kym- menen vuoden aikana. Tällä tavoin sain mahdollisimman kattavasti tuloksia, lisäksi tu- loksina tulleita erilaisia systemaattisia kirjallisuuskatsauksia saatoin käyttää manuaali- sessa haussa lähteinä. Ainoana varsinaisena rajauksena käytin Scopus-tietokannassa arti- cle review -rajausta, koska muutoin tästä tietokannasta olisi tullut osumia yli 1300 kpl, samoin EBSCOhostin kohdalla käytin review-rajausta, jotta tulokset koostuivat pelkäs- tään vertaisarvioiduista artikkeleista. Hakujen perusteella näytti siltä, että yhteistyötä ja integraatiota on tutkittu runsaasti, mutta monisairastavien kontekstista tutkimustietoa oli

(33)

vähemmän. Tämän perusteella päätin, että riitti jos abstraktissa mainittiin monisairastavat tai monisairastavuus tutkimuksen viitekehyksenä, ja tutkimus käsitteli mitä tahansa tapaa jolla yhteistyötä oli toteutettu. Kirjallisuushaussa jouduin turvautumaan myös viiteha- kuun eli hyödyntämään valittujen artikkelien lähdeluetteloja sekä käsin hakuun, jotka Metsämuurosen (2006, 32) mukaan ovat osa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kirjal- lisuushakua.

Taulukko 1. Artikkelien mukaanotto- ja poissulkukriteerit

Mukaanottokriteerit Poissulkukriteerit vertaisarvioidut empiiriset ja teoreettiset ar-

tikkelit

ei-vertaisarvioidut empiiriset ja teoreettiset artikkelit

englanninkieliset muut kuin englanninkieliset

löydettävissä sähköisistä tietokannoista mak- suttomana ja kokonaisena

löytyy sähköisistä tietokannoista maksullisina tai löydettävissä pelkkä abstrakti

artikkelin tuli käsitellä integroivaa yhteis- työtä monisairastavuuden kontekstissa

artikkelit, jotka eivät käsitelleet yhteistyötä monisairastavuuden kontekstista

Kirjaston informaatikon avulla muotoilin hakulausekettani mahdollisimman hyvin tutki- muskysymyksiäni vastaavaksi. Aiheesta oli haasteellista löytää tutkimusartikkeleja, joten muotoilin toisen hieman fokusoidumman hakulausekkeen ja tein tietokantahaut kahdella erillisellä hakulausekkeella;

- multimorbid* AND (integrat* OR coordinat* OR collaborat* OR cooperat* OR interdis- ciplin* OR multiprofession* OR interorganization* OR inter-organis*)

- multimorbid* AND (”integrated care” OR ”shared care” OR joint care” OR coordinated care”)

Alun perin hakulausekkeessa oli myös comorbid* (comorbidity), mutta se jäi pois ohjaa- jieni kanssa keskusteltuani, koska tämä käsite ohjasi hakutuloksia sairauskeskeiseen ja lääketieteelliseen suuntaan. Tutkielmani kiinnostuksen kohteena oli kuitenkin monisai- rastavuus ihmisen elämään laajemmin vaikuttavana asiana, joten pohdintojen jälkeen oli selkeää jättää comorbidity hakulausekkeesta pois. Toisaalta comorbidityn taakse saattoi jäädä tutkimusaiheeni kannalta relevantteja artikkeleja, koska multimorbidity on vielä suhteellisen uusi ja nouseva käsite ja tämä saattoi aiheuttaa vinoutumaa tutkimustulok- siin.

Viittaukset

LIITTYVÄT TIEDOSTOT

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli selvittää millaiset ovat alaselkäkipuisten nais- hoitajien pystyvyyskäsitykset, onko terveyskunnon osatekijöillä yhteyttä

Tämän Pro gradu –tutkielman tarkoituksena oli selvittää ovatko Firstbeat Hyvinvointianalyysiin osallistuneet työterveysasiakkaat hyötyneet menetelmästä, mikä on

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli selvittää, miten liikunnan yhteiskuntatieteiden koulutusohjelmasta valmistuneet maisterit ovat sijoittuneet työelämään, ja

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on selvittää lonkkamurtumasta toipuvien iäkkäiden henkilöiden monilääkityksen ja kipulääkkeiden käytön yhteyttä

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli selvittää, millaisia äärioikeistodiskursseja Ylen ja Helsingin Sano- mien uutisoinnissa esiintyy. Äärioikeistodiskursseilla

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli selvittää ovatko henkilökohtaiset tavoitteet yhteydessä elämäntyytyväisyyteen iäkkäillä henkilöillä sekä onko

Tämän filosofian pro gradu -tutkielman tarkoituksena on selvittää, mitä kriittisen ajattelun käsitteellä tarkoitetaan alakoululaisten opettamisessa, ja kuinka kriittistä

Tämän pro-gradu tutkielman tarkoituksena oli selvittää ammatillisen koulutuksen opettajien kokemuksia terveystiedon opetuksesta sekä ajatuksia terveystiedon opetuksen