(Boyd & Fortin 2010, 453–454, käännös KV) (Boyd & Fortin 2010, 453–454, käännös KV)
2.2 Monisairastavuuden vaikutukset yksilöön
Monisairastavuus vaikuttaa ihmisten elämänlaatuun, työkykyisyyteen, toimintakykyyn ja kuolleisuuteen (Boyd & Fortin 2010, 456–457; Smith ym. 2012, 1–2). Lefevre työryhmi-neen (2014, 309) puolestaan havaitsi kolmen asian liittyvän kiinteästi monisairastavuu-teen, nämä ovat ikä, sukupuoli ja sosioekonominen asema. Toisaalta Fortin työryhmineen (2004, 9) havaitsi monisairaiden elämänlaatua koskevassa systemaattisessa kirjallisuus-katsauksessaan näiden samojen asioiden vaikuttavan elämänlaatuun, mutta eri tutkimuk-set eivät ole tulosten kannalta täysin vertailukelpoisia. O’Brien työryhmineen (2011, 49, 56) totesivat monisairauden olevan enemmän kuin sairauksien lukumäärä. Heidän tutki-muksessaan monisairastavuus oli haastateltavien mukaan usein tilanne, jossa fyysiset sai-raudet saattoivat olla hyvinkin selkeitä ja yksinkertaisia. Kompleksisiksi tilanteet tulivat kaiken muun potilaan elämässä tapahtuvien sosiaalisten asioiden takia.
Monisairastavuuden merkitystä yksilön elämänlaatuun voidaan pohtia sekä terveysnäkö-kulmasta että kokonaisvaltaisen hoidon näköterveysnäkö-kulmasta, kuten Fortin työryhmineen (2004, 2) esittää. He toteavat kuitenkin, että usein näitä käsitteitä käytetään tarkoittamaan samaa asiaa. Yardley työryhmineen (2013, 3) toteaakin monisairastavuuden olevan haasteellista sekä ympäristölle että yksilölle sen vuoksi, että pitkäaikaisten, kroonisten, elämää
rajoit-tavien ja etenevien sairauksien raja-aidat ovat hämärtyneet eikä niillä välttämättä ole odo-tettavissa paranemista vaan joudutaan pyrkimään mahdollisimman hyvään tasapainoon sairauksien suhteen. Etenkin monisairaan itsensä kannalta ei juurikaan voida erottaa muita elämänlaatuun kiinteästi vaikuttavia seikkoja pelkkiin sairauksiin liittyvistä asi-oista. Olemassa olevista sairaudet väistämättä vaikuttavat yksilön kokemukseen elämän-laadusta ja selviytymiseen, samoin kuin nämä saattavat vaikuttaa sairauksien tasapai-noon. Doessing työryhmineen (2015, 18) toteaa, että samat sairausklusterit eri henkilöillä saattavat vaikuttaa täysin eri tavoin heidän elämänlaatuunsa. Monisairauden kokeminen on siis hyvin henkilökohtainen, ja muuttuva, tila.
Monisairastavuus onkin haasteellista monin tavoin, jo esimerkiksi sen päättäminen mitä
”sairaustilaa” tai elämään vaikuttavaa tilaa hoidetaan ensin, jotta päästäisiin muussa hoi-dossa eteenpäin, saattaa olla ongelmallista. Hoitavan tahon ja potilaan näkemykset asiasta saattavat olla eriävät, tai on hyvin vaikeaa päätellä, onko potilas esimerkiksi masentunut vai vain turhautunut ja vihainen tilanteeseensa. Toisaalta myös sen arviointi, mikä on seuraus tai syy jollekin asialle voi olla epäselvää ja tämä hankaloittaa hoitoa ja hoidon priorisointia. Esimerkiksi lääkärit saattavat pohtia, onko potilas masentunut jonkin fyysi-sen sairauden oireiden vuoksi vai onko mafyysi-sennus edistävänä tekijänä fyysifyysi-sen sairauden pahenemisessa. (Bower ym. 2011, 582–583.)
Tässä pro gradu -tutkielmassa elämänlaatu-käsiteellä tarkoitetaankin yksilön kokonais-valtaista elämänlatua, johon kuuluu sairauksista johtuvista syistä myös kaikki muu, kuten esimerkiksi perhe, työ ja elämänarvot. Vogeli työryhmineen (2007, 392) esitti myös, että mitä useampia kroonisia sairauksia henkilöllä on, sitä enemmän sillä on vaikutusta myös henkilön toimintakykyyn sitä alentavasti. Samoilla linjoilla on myös Fortin työryhmineen (2004, 9), jotka tämän lisäksi ovat pohtineet lisäksi sairaustyyppien vaikutusta yksilön elämänlaatuun. Heidän mukaansa ”helpommat” sairaudet, kuten esimerkiksi nivelrikko, eivät välttämättä vaikuta elämänlaatuun niin merkitsevästi kuin vakavammat, kuten sy-dänsairaudet. Samansuuntaisiin päätelmiin olivat tulleet Gijsen työryhmineen (2000, 670) todetessaan erityyppisten osoitinsairauksien vaikuttavan hieman eri tavoin yksilön elämänlaatuun. Heidän mukaansa esimerkiksi psyykkisillä sairauksilla oli vaikutusta eri-tyisesti elämänlaadun kokemiseen, kun taas sydänsairaudet olivat yhteydessä
kuolleisuu-teen. Tätä taustaa vasten on helppo ymmärtää miksi palvelujen integroinnin mahdollisim-man hyvä onnistuminen on kannattavaa paitsi yksilön itsensä kannalta myös yhteiskun-nan kannalta.
Monisairastavuus onkin usein yksilön kokonaisvaltainen käsitys omasta elämästään, ei vain useiden sairauksien summa. Monisairastavan itsensä lisäksi se usein koskettaa myös hänen lähipiiriään, jotka pitäisikin nähdä yhtenä osana yhteistyötä. Rijken työryhmineen (2017, 7, 11) toteaakin monisairastavan ja heidän läheisten tiedollisen ja taidollisen tuke-misen olevan tärkeää, jotta he voisivat osallistua monisairastavan hoitoon täysipainoi-sesti. He ovat havainnollistaneet hyvin monisairastavuuden luonteen ja sen kuinka tär-keää on saada osallistutettua myös monisairastavan lähipiiri hoitoon. Ammattilaiset pys-tyvät hoitamaan sairautta ja kokonaistilannetta suhteellisen laajasti, mutta monisairasta-van elämäntilanne on aina paljon tätä laajempi kokonaisuus. Boyd ja Fortin (2010) ovat-kin jo aiemmin todenneet tämän alueen vaativaan yhä enemmän tutkimusta.
2.3 Monisairastavuuden haasteet sosiaali– ja terveydenhuollolle
Monisairastavuus tulee lisääntymään väestön ikääntymisen myötä (Gijsen ym. 2000, 661;
Vogeli ym. 2007, 392; Boyd & Fortin, 2010, 452). Yleisimmin monisairastavuus kos-kettaa iäkkäitä, yli 65-vuotiaita, mutta yhä enemmän myös työikäistä väestöä (Sampalli ym. 2012, 757). O’Brienin ja työryhmän (2011, 46) tutkimuksessa esitettiin Skotlannin syrjäseudulla monisairastavuuden koskettavan usein alle 65-vuotiaita. Tämä luo uusia haasteita monisairastavuuden hoitoon sairauslomien ja muiden kustannusten muodossa.
Toisaalta Boyd ja Fortin (2010, 455–456) tuovat esille myös sen, että monisairastavilla on huomattavasti korkeampi riski saada yhä uusia sairauksia ja näiden hoito vaikuttaa henkilön jo olemassa olevien sairauksien hoitoon. Samoilla linjoilla ovat Lefevre työryh-mineen (2014, 306) kun he toteavat olevan haasteellista saada monisairastavat hoidettua sovittelemalla yhdelle sairaudelle tehtyjä hoitopolkuja yhteen. Tämä näkökulma on haas-teellinen yksilön parhaan mahdollisen hoidon kannalta, ellei jokin yksi sairaus ole selke-ästi dominoiva ja hyvin oleellinen hänen terveydentilansa näkökulmasta. Tällä seikalla onkin oleellinen merkitys, kun arvioidaan, millainen on paras mahdollinen palvelu- tai hoitopolku. Tilanteet myös monisairailla ovat vaihtelevat siten, että toisinaan jokin sai-raustila saattaa olla niin vakava, että se vaatii yhteen sairauteen erikoistuneen hoitopolun.
Doessing ja Bureau (2015, 26) sanovatkin monisairastavuuden eri kombinaatioiden ole-van rajattomia, joten on lähes mahdotonta saada hoitoa standardoitua, samalla osallisten yhteistyötahojen määrä saattaa nousta hyvin suureksi. Toisinaan taas henkilö hyötyisi enemmän nimenomaan monisairastaville tarkoitetuista integroiduista palveluista (Boyd
& Fortin 2010, 452, 459).
Iäkkäiden ja samalla monisairastavien määrän lisääntyessä myös sen tuomat haasteet so-siaali- ja terveydenhuollolle kasvavat etenkin palveluiden käyttäjien viimeisinä elinvuo-sina. Integroivan yhteistyön on katsottu olevan vastaus tähän kasvaneeseen palveluiden tarpeeseen ja käyttöön. (Glendinning 2003, 141; MacAdam 2008, 1; Baillie ym. 2014.) Doessingin ja Bureaun (2015, 26) mukaan monisairastavuus onkin haaste terveydenhuol-lolle maailmanlaajuisesti.
Valentijn työryhmineen (2013, 4) sanoo länsimaisen terveydenhuollon paradigman ole-van sairauskeskeistä. Integraation onnistuminen, etenkin iäkkäille suunnatuissa palve-luissa, vaatiikin paradigma muutosta. Tällöin kiinnostuksen kohde siirtyy lyhytaikaisista, akuuteista tapahtumista kohti laaja-alaista, jatkuvaa asiakaskeskeistä hoitoa. (MacAdam 2008, 1; Valentijn ym. 2013, 4.) Hoitomallien tulisi olla laaja-alaisia, jossa sairauksien sinällään ei pitäisi olla keskipisteenä, vaan keskiössä tuli olla asiakas ja hänen tarpeensa (Sampalli ym. 2012, 760; Yardley ym. 2013, 4). Samoin Boyd ja Fortin (2010, 457–458, 465) esittävät, että palvelujärjestelmän tulisi pystyä vastaamaan monisairastavuuden tuo-miin haasteisiin sen sijaan, että se keskittyisi yhden sairauden hoitoon kerralla. Myös he toteavat, että kiinnostuksen tulisi olla enemmän potilaissa ja heidän läheisissään kuin sai-rauksissa. Bowerin ja kollegoiden (2011, 581–582) tutkimuksessa lääkärit toivat esille palvelujärjestelmää kohtaavia haasteita juuri asiakaskeskeisyyden kannalta. Monisairas-tavuuteen liittyvät asiat ovat usein niin monitahoisia, ettei niitä ehdi normaalissa vastaan-ottoajassa hoitaa. Toisaalta priorisoinnin onnistuminen, mitkä asiat potilaan tilanteessa vaativat ensisijaisesti huomiota ovat seikkoja, joita joudutaan jatkuvasti pohtimaan vas-taanottotyössä.
Monisairastavuus tuo mukanaan myös lisääntynyttä terveyspalvelujen käyttöä, joten ter-veydenhuollon rakenteiden tarkastelu tätä taustaa vasten on tärkeää. Tämän lisäksi moni-sairastavuus vaikuttaa elämänlaatuun, työkykyyn sekä kuolleisuuteen (Gijsen ym. 2000,
671; Boyd & Fortin, 2010, 456–457). Samoilla linjoilla on myös Lefevre työryhmineen (2014, 310), jotka toteavat lisääntyneen terveyspalvelujen käytön vaikuttavan terveyden-huollon kustannuksia nostavasti. Ennaltaehkäisyllä ja varhaisen puuttumisen mallilla voi-daan todennetusti pienentää muun muassa terveydenhuollon kustannuksia. Tästä huoli-matta sillä on usein toissijainen rooli terveydenhuollossa. (Scheller-Kreinsen ym. 2009, 2.) Hitchcock Noëlin ja työryhmän (2005, 62) tutkimuksessa tuli esille, että perinteiset yhtä sairautta varten tehdyt hoitopolut eivät ole toimivia monisairastavien tarpeita ajatel-len, kuten Boyd ja Fortin (2010, 455, 465) toteavatkin; monisairastavat saattavat kokea saamansa hoidon pirstaloituneeksi, puutteelliseksi ja tehottomaksi. Lisäksi monisairasta-vien ja heitä hoitamonisairasta-vien näkemykset hoidon prioriteeteista saattavat olla eriäviä (Yardley ym. 2013, 4). Monisairastavuus onkin heidän mukaansa sekä haaste että mahdollisuus terveydenhuollon järjestäjille.
3 INTEGROIVA YHTEISTYÖ MONISAIRAIRASTAVIEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISSA
3.1 Käsitteiden integraatio ja yhteistyö määrittelyä
Sivistyssanakirjan mukaan integroinnilla voidaan tarkoittaa muun muassa osien liittä-mistä yhteen, yhtenäisen kokonaisuuden muodostamista (Sivityssanakirja 2001). Englan-nin kielen integration voidaan kääntää eheyttämiseksi, latinan kielen verbi integer taas kokonaiseksi. Integraatiota on määritetty yksittäisistä osa-alueista tarkoituksellisesti ra-kennetuksi kokonaisuudeksi, joka on enemmän kuin osiensa summa (MacAdam, 2008,1) tai kokonaisuuden osat on yhdistetty yhdeksi kokonaisuudeksi (Kodner ja Spreeuwenger 2002, 1; Berglund ym. 2013, 130).
Sosiaali- ja terveydenhuollossa integroinnin tarkoituksena onkin saada aikaan eheitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia, jotka vastaavat asiakkaiden moninaisiin tarpeisiin. Kui-tenkin integroinnin käsite on yhä edelleen vailla yhdenmukaista määrittelyä (Leutz 1999, 77; Hammar 2008, 28; MacAdam 2008, 1; Tepponen 2009, 27). Kodnerin ja Spreeuwen-bergin (2002, 1) mukaan ilman integroinnin käsitteen selkiyttämistä on vaikeaa edistää teoriaa ja käytäntöä tällä tärkeällä ja kehittyvällä alalla. Tosin he tuovat esille myös sen, että integroidulla hoidolla on useita merkityksiä: termi tarkoittaa eri ihmisille eri asioita.
Kuitenkin käsitteen selkiytymättömyys on yksi sen sekä teoriaan että käytäntöön jalkau-tumisen este. Leichsenringin (2004, 2) mukaan kulttuuriset ja yhteiskunnalliset kontekstit ovat myös eräs integroinnin käsitteen yhdenmukaisuuden este, integrointia määritetään ja ymmärretään kunkin kulttuurisista ja yhteiskunnallisista taustoista käsin. Integroidun hoi-don määritelmä riippuu siitä, kuka termiä käyttää ja missä asiayhteydessä (Glendinning 2003, 139; Valentijn ym. 2013, 2). Kirjallisuudessa puhutaan sekä integraatiosta että in-tegroidusta hoidosta, mutta esimerkiksi Tepponen (2009, 27–30) oli käsitettä ’integroitu hoito’ pohtiessaan tehnyt huomion, että integroidusta hoidosta puhutaan kirjallisuudessa, mutta se on usein jätetty määrittelemättä. Saman huomion tein tutkijana tämän pro gradu -tutkielman kirjallisuuteen perehtyessäni.
Integroinnin lisäksi käytetään myös monia muita käsitteitä, joilla myös saattaa olla hie-man erityyppisiä sisältöjä ja tarkoituksia keskenään riippuen määrittelijästä. Integrointia käsittelevässä kirjallisuudessa puhutaan usein myös koordinoinnista eli yhteensovittami-sesta (co-ordination), ko-operaatiosta tai yhteistoiminnasta (co-operation) sekä yhteis-työstä (collaboration) (Axelsson ja Bihari Axelsson 2006, 76; Sinkkonen ym. 2015, 106).
Axelsson ja Bihari Axelsson (2006, 79) sijoittavat nämä integroinnin määreet jonnekin konsultaation ja yhteensovittamisen jatkumon välimaastoon, vaikkakin myöntävät käsit-teiden määrittämisen monimuotoisuuden, jolloin täydellistä yksimielisyyttä käsitteistä ei ole. Hammar (2008, 28) puolestaan mainitsee näitä käytettävän usein toistensa synonyy-meina. Omassa tutkimuksessaan Hammar (2008, 30) käyttää palvelujen yhteensovitta-mista ja palvelujen koordinointia toistensa synonyymeina.
Myös yhteistyön käsite on monimuotoinen sekä laaja, ja se tuo mukanaan haasteita (Pauk-kunen 2003, 20, 26; Axelsson ja Bihari Axelsson 2006, 76–77), tällainen käsitteellinen monimuotoisuus on tyypillistä uusille tutkimuskentille. Suomalaisesta näkökulmasta yh-teistyön käsitteen määrittely on kielellisesti haastavaa johtuen Suomen kielen terminolo-gian niukkuudesta verrattuna englannin kieliseen termistöön (Paukkunen 2003, 20;
Tanttu 2007, 67). Tanttu (2007, 67) on käsitellyt aihetta tarkemmin ja sanoo suomen kie-len sanan ’yhteistyö’ sisältävän päämäärän yhteiseen tavoitteeseen, kun taas englannin-kielinen laajempi termistö käsittää määritelmiä yhdessä työskentelystä aina yhteistyöhön.
Tanttu kuitenkin esittää, etteivät suomen- ja englanninkielinen termistö ole sisällöltään täysin yhteneväiset. Kuten aiemmin on todettu, voidaan tämän nähdä vahvistavan integ-roivan yhteistyön paikallisuutta ja kulttuurista sidonnaisuutta.
Aikaisemmin integraatiota on tarkasteltu lähinnä organisaatiolähtöisesti. Esimerkiksi Lawrencen ja Lorschin (1967, 4) mukaan integraation tarkoituksena on saavuttaa yhden-mukaiset prosessit, joiden avulla organisaation tehtävät saadaan tehdyiksi. Samoin yli kolme vuosikymmentä myöhemmin Kodner ja Spreeuwenger (2002, 2) kuvailivat integ-raatiota liimaksi, joka pitää kokonaisuuden kasassa, jotta organisaatio voi saavuttaa ta-voitteet ja tulokset. Samoilla linjoilla on ollut myös Leutz (1999, 77–78), joka on määri-tellyt integraation terveyspalvelujen yhdistämiseksi muihin hyvinvointipalveluihin (mm.
sosiaalipalvelut) tehokkuuden, tuloksellisuuden ja palvelutyytyväisyyden
paranta-miseksi. Hän on tosin jo tuonut hieman asiakasnäkökulmaa esille puhumalla palvelutyy-tyväisyydestä. Tämä historiallinen aspekti organisaatiolähtöisyydestä on ymmärrettä-vissä, koska terveydenhuollon organisaatiot ovat perinteisesti hierarkkisia ympäristöjä, jossa eri osat ovat pitkälle erikoistuneita ja toiminnot siiloutuneita. Leutzin (1999) mai-nitsema terveyspalvelujen yhdistäminen muihin hyvinvointipalveluihin on ollut iso muu-tos ja mahdollisesti siksikin nykyistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa kuvaillaan hyvin kompleksiseksi ympäristöksi, ja tällaisilla organisaatioilla on usein ongelmia tehokkuu-den ja laadun saavuttamisessa.
Nykyisin integraatiosta puhuttaessa tarkoitetaan usein yhteistyötä. Yhteistyö käsittääkin yleensä integraation prosessuaalisia keinoja, kuten moniammatillinen yhteistyö ja am-mattiryhmien välinen yhteistyö. (Tanttu 2007, 69; Sinkkonen ym. 2011, 119.) Tanttu (2007, 70) on vielä eritellyt tärkeimmät prosessuaalisen yhteistyön tekijät, jotka ovat tiimi- ja verkostotyö sekä yhteisöllisyys.
Yhteistyö on keskeisellä sijalla integroinnin prosessien tarkastelussa. Sinkkosen ja työ-ryhmän (2011, 125, 127) mukaan integroivien prosessien muutoksia (mm. organisaatioi-den yhdistäminen ja sen vaikutukset) onkin tutkittu eniten juuri yhteistyön kysymyksinä.
Lisäksi sosiaali- ja terveysalalla on kyse pitkälti vankan ammatillisen identiteetin omaa-vista asiantuntijaorganisaatioista, jolloin yhteistyöhön liittyvät kysymykset väistämättä nousevat keskiöön myös integroinnin kysymyksissä.
Käsitteen määrittelyssä voidaankin nähdä näiden kahden käsitteen ’integroinnin’ ja ’yh-teistyön’ sisältävän samoja elementtejä ja kietoutuvan toisiinsa. Pohjimmaisena tarkoi-tuksena voi katsoa olevan mahdollisimman saumaton ja sujuva palvelukokonaisuus asi-akkaan näkökannalta. Tämä puolestaan vaatii toteuttavilta tahoilta halua ja pyrkimystä yhteistyön keinoin näitä tarjoamaan. Tässä pro gradu -tutkielmassa käytän käsitettä in-tegroiva yhteistyö selkeyden vuoksi. Kirjallisuudessa on käytetty muun muassa käsitettä integroiva hoito (mm. Pieper 2005, 32). Integroiva yhteistyö kuitenkin kuvaa mielestäni paremmin asiakkaan kokonaisvaltaista huomioimista, ei pelkästään hoitoa.
Integroivan yhteistyön keskeisenä seikkana voidaan ajatella olevan se, että asiakkaan asiat tulevat hoidetuiksi ammattikuntien ja organisaatioiden rajat ylittävän yhteistyön
avulla (Pieper 2005, 32), jossa jokainen tietää tehtävänsä ja informaation kulku on estee-töntä. Oleellisena tässä prosessissa pidetään sitä, että yhteistyö näyttäytyy asiakkaalle saumattomana, ilman palveluissa ilmeneviä aukkoja tai päällekkäisyyksiä (Pieper 2005, 32; Tanttu 2007, 80–81). Puhutaan myös palvelujen yhteensovittamisesta, jossa eri toi-mijoiden palvelut liitetään joustavasti ja saumattomasti toisiinsa ja jossa ne ovat hyvin suunniteltuja ja organisoituja kokonaisuuksia (Vaarama & Pieper 2005, 13; Hammar 2008, 30) ja joiden avulla pyritään vastaamaan moninaisia tarpeita/ongelmia omaavien asiakkaiden tarpeisiin (Vaarama & Pieper 2005, 13).
Paukkunen (2003, 22–25) on jakanut sosiaali- ja terveydenhuollossa ilmenevän yhteis-työn interpersonaaliseen eli toimijoiden väliseen yhteistyöhön sekä organisaatioiden vä-liseen yhteistyöhön. Näiden keskeisenä erona voidaan nähdä se, että toimijoiden välinen yhteistyö tähtää johonkin ennalta sovittuun päämäärään, kun taas organisaatioiden nen yhteistyö perustuu esimerkiksi vaihdantaan (resurssit, tieto). Organisaatioiden väli-sessä yhteistyössä on myös hallinnollinen näkökulma, jossa esimerkiksi rakenteiden avulla voidaan luoda edellytyksiä yhteistyölle. Yksilötasolla yhteistyön on usein käsitetty liittyvän henkilökohtaisiin ominaisuuksiin, jotka rakenteellisten seikkojen lisäksi määrit-televät ennen kaikkea ihmisten välisiä kohtaamisia.
Organisaatioiden välinen integraatio on yhteistoiminnan ja yhteistyön kysymys. Asiak-kaiden kokonaisvaltainen hoito edellyttää paitsi terveydenhuollon myös muiden palve-luntarjoajien, kuten sosiaalihuollon, kuntoutuksen ja kolmannen sektorin, panosta. Palve-luntarjoajien kentän ollessa näin laaja ja fragmentoitunut, korostuu organisaatioiden vä-linen yhteistyö, koska yhteistä hierarkiaa ei organisaatioilla ole. (Axelsson & Bihari Axelsson 2006, 80.) ”Terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE 2008:20, 4) toteaa, että vanhusten hoito on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä ja se on suunni-teltava kokonaisvaltaisesti” (Tepponen 2009, 21). Haasteelliseksi yhteistyön onnistumi-sen tekee Tantun (2007, 186) mainitsema terveydenhuollossa yhä edelleen ilmenevä pe-rinteinen hierarkkinen toimintatapa, joka ei mahdollista vertikaalista yhteistyötä, vaan yhteistyö toteutuu lähinnä horisontaalisella tasolla.
Ammattikuntien väliset raja-aidat ovat edelleen korkeat eikä integroitumista voida toteut-taa yhdessä yössä, vaan se vaatii aikaa ja kaikkien siihen osallistuvien lujaa tahtoa. Toi-miva integrointi vaatii tehokasta kommunikaatiota, tiimityötä ja sitoutumista toteutuk-seen. (Atwal & Caldwell 2002, 366; Doessing & Bureau 2015, 24–25.) Yhteistyön yksi avainasioita onkin yhteisen päämäärään asettaminen, joka Atwalin ja Caldwellin (2002, 366) tutkimuksen perusteella on haasteellista. Tanttu (2007, 76, 176) esittääkin että enti-nen korkeaan ammatillisuuteen ja osaamiseen perustuvan toiminnan tuleekin muuttua yhä enemmän yhteistyön ja koordinoinnin osaamiseksi. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun yhteistyötä toteutetaan organisaatioiden rajapinnoilla. Axelssonin ja Bihari Axelssonin (2006, 79–80) sekä Paukkusen (2003, 43–44) mukaan yhteistyö voidaan jakaa eri tasoihin sen mukaan, miten tiivistä se on, se voi olla yhdessä tekemistä vain tarvittaessa tai yhteis-työtä tekevien osapuolten täydellistä sitoutumista.
3.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen integroinnin tarvetta aiheuttavia tekijöitä
Nykyajan tutkijat ovat siteeranneet laajasti Lawrence ja Lorchin (1967) jaottelua, jossa integraation vastaparina on differentaatio eli erilaistuminen ja joka on omiaan synnyttä-mään integraation tarvetta. Differentaatio väistämättä tuo jossain vaiheessa tarpeen yh-distämiselle, etenkin nykyisessä tilanteessa jossa pyritään tarjoamaan asiakkaille mahdol-lisimman eheitä palvelukokonaisuuksia. Differentaatiolle on myös tyypillistä organisaa-tioiden kehittyminen ympäristön vaatimuksia vastaaviksi, toisin sanoen ne kehittyvät ajan ja paikallisten vaatimusten mukaisiksi, mikä tuo integraatiolle paikallisuuden leiman.
Tietyssä paikassa toimivat integroidut ratkaisut eivät välttämättä ole sellaisenaan siirret-tävissä toiseen ympäristöön (Goodwin ym. 2014, 2). Tämän voi soveltaa myös Lawren-cen ja Lorchin (1967) kehittämään kontingenssiteoriaan, joka tarkoittaa erilaisten hal-linto-, organisaatio- ja johtamismallien tilannesidonnaisuutta.
Kuten tässä työssä on jo aiemmin mainittu, hierarkkiset ympäristöt, joissa eri osat ovat pitkälle erikoistuneita ja toiminnot siiloutuneita, kohtaavat usein ongelmia tehokkuuden ja laadun saavuttamisessa. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot, jotka on usein mainittu hyvin kompleksisiksi ympäristöiksi, ovat myös tunnettuja vahvasta hierarkiasta ja siiloutuneista toiminnoista. Sinkkonen, Taskinen ja Rissanen (2015, 109–110) ovatkin
kuvailleet siiloutuneiden toimintojen aiheuttavan muun muassa palvelujärjestelmän in-tegroinnin tarvetta. Axelsson ja Bihari Axelsson (2006, 78) ovat puolestaan kuvailleet, kuinka kompleksinen ympäristö vaikuttaa sekä rakenteiden että toimintojen erilaistumi-seen. Erilaistuminen puolestaan synnyttää jo itsessään integraation tarvetta, samoin eri-laistumisesta johtuva vastuualueiden pirstaloituminen aiheuttaa integraation tarvetta.
(Kuvio 3.)
KUVIO 3. Eriytymisen, sirpaloitumisen ja integraation tarpeen väliset suhteet (Axelsson &