Integroiva yhteistyö
vuorovaikutus ja yhteydenpito
palveluohjaus
organisaatioiden yhdistäminen
tiimityö
toimintojen standardointi potilaskeskeisyys
6.1 Potilas yhteistyön keskiössä
Potilaskeskeisyys nousi erittäin tärkeäksi tekijäksi monisairastavien hoidon kannalta.
Monisairastavuuden luonteen vuoksi potilasta ei voi hoitaa tietyin ennalta määrätyin hoito-ohjein tai -poluin. Tämä aiheuttaa haasteita kaikille monisairastavien hoitoon osal-listuville, myös heille itselleen. Goodwin työryhmineen (2014, 18) toteaakin potilaskes-keisyyden olevan tärkeää ja sen toteutumisen vaativan vahvaa potilasohjausta.
Yksilöllinen hoitosuunnitelma
Yksilöllinen hoitosuunnitelma on eräs monisairastavien potilaiden hoidon kulmakivistä.
Se toimii usein eräänlaisena ohjenuorana, jonka mukaan hoitoa toteutetaan ja tavoitteita seurataan. Tämän tutkielman artikkeleissa korostettiin yksilöllistä hoitosuunnitelmaa, joka tehdään yhteistyössä potilaan kanssa ja yhteistyöverkostosta riippuen mukana saat-taa olla useampia hoitavia tahoja (Sommers ym. 2000; Mitton ym. 2007; Sampalli ym.
2012, 760; Goodwin ym. 2014; Trehearne ym. 2014; Morgan ym. 2015; Knowles ym.
2015). Esimerkiksi Sommersin ja työryhmän (2000, 1827) sekä Mittonin ja työryhmän (2007, 210) tutkimuksissa varsinaisen hoitosuunnitelman tekemistä edelsi varsin laaja toimenpiteiden kirjo, johon kuului kotikäynti, potilaan sairaushistorian selvittäminen, toi-mintakyvyn arviointi, terveydentilan kartoitus ja tiimin keskinäinen keskustelu potilaan terveysasioista. Vasta lukuisten toimenpiteiden jälkeen tehtiin varsinainen hoitosuunni-telma, joka sisälsi myös omahoitoon liittyviä ohjeita. Saman tyyppisesti rakentui myös Boultin ja kumppaneiden (2011, 461) kuvailema guided care -malliin liittyvä hoitosuun-nitelma. Sampalli työryhmineen (2012, 760) lisäsi tähän vielä potilaan motivaation sel-vittämisen. Goodwinin ja työryhmän (2014, 15) kirjallisuuskatsauksessa ilmeni myös, että joissakin toiminnassa olevissa malleissa ei potilaita ollut mukana hoitosuunnitelman teossa potilaskeskeisyydestä huolimatta.
Hoitosuunnitelmissa potilaan näkemys omasta tilanteestaan ja avuntarpeistaan nousi kes-keiseen osaan. Tämä näkyi esimerkiksi siten, että Boultin kollegoineen (2011, 461) ku-vailemassa guided care -mallissa oli luotu ammattilaisille erityinen näyttöön perustuva suunnitelma ja potilaille erillinen potilas-ystävällinen toimintasuunnitelma. Morgan työ-ryhmineen (2015, 211) puolestaan mainitsivat, että oli tärkeää pitää hoitosuunnitelma ly-hyenä ja yksinkertaisena, kun haluttiin potilaiden olevan proaktiivisia hoitonsa suhteen.
Hoitosuunnitelmia myös päivitettiin tarpeen mukaan (Sampalli ym. 2012, 760) tai sään-nöllisesti (Goodwin 2014, 15). Morganin ja työryhmän (2015, 208, 210) True Blue -mal-lissa pyrittiin aikaan saamaan yksi dokumentti, johon saataisiin keskitetysti koottua kaikki informaatio useista lähteistä. Tällä pyrittiin turvaamaan hoidon jatkuvuus ja kaik-kien hoitotahojen olevan tietoisia potilaan kulloisestakin tilanteesta.
Omahoidon tukeminen
Omahoidon tukeminen nousi myös keskeiseksi tekijäksi potilaskeskeisyydessä. Esimer-kiksi Wodchisin työryhmineen (2015, 5) ja Goodwinin työryhmineen (2014, 10) seitse-mää toiminnassa olevaa integroivaa hoitoa toteuttavaa mallia koskevissa kirjallisuuskat-sauksissa, jokaiseen malliin kuului jossakin määrin omahoidon tukeminen joko suoraan tai palveluohjaajan tarjoamien palveluiden kautta. He toivat esille myös sen, että oma-hoito vaatii paljon tukea ammatti-ihmisiltä eikä sitä pitäisi nähdä hoidossa itseisarvona, vaikka se onkin yksi integroivan hoidon menestymisen kulmakivistä. Monisairastavuus itsessään aiheuttaakin haasteita potilaille osallistua omaan hoitoonsa (Vogeli ym. 2007, 392; Coventry ym. 2015, 8–9).
Omahoidon tukeminen ilmeni muun muassa olemalla läsnä ja tukemalla potilasta näiden toimissa (Gustafsson ym. 2013, 7). Kun potilaat kokivat saavansa hyvää hoitoa, se saattoi myös edesauttaa omahoitoa antamalla heille energiaa panostaa myös siihen olematta pelkkä avun kohde (Mitton ym. 2007, 212). Myös motivoivia haastatteluja käytettiin omahoidon tukena (Boult ym. 2011, 461). Sampalli työryhmineen (2012, 760) oli integ-roivan hoidon mallissaan sisällyttänyt siihen erityisesti potilaan omahoidon ja sitoutumi-sen hoitoon. Tämän tarkoituksitoutumi-sena oli nähdä potilas kokonaisuutena eikä vain kimppuna sairauksia. Omahoitoa varten oli suunnitelma, jota myös päivitettiin tarpeen mukaan. Tut-kielmaan valikoituneiden tutkimusartikkeleissa puhuttiin omahoidosta ja sen tukemi-sesta, mutta varsin vähän asiaa käsiteltiin konkreettisesti, mistä omahoidon tukeminen itse asiassa koostui.
Yhden luukun -periaate
Yhden luukun -periaate (single point entry) oli yhteistä kaikille toiminnassa oleville oh-jelmille (Goodwin ym. 2014, 14; Wodchis ym. 2015, 9). Saman tyyppistä toimintaa oli
havaittavissa myös muissa tutkimuksissa. Niissä tutkimuksissa joissa käsiteltiin integ-roivaa yhteistyötä tiimityön tai ”parityön” näkökulmasta, oli pyrkimyksenä parantaa hoi-toon pääsyä (Mitton ym. 2007, 209; Fortin ym. 2010, 4) ja ohjausta kulloinkin tarvittavien palvelujen pariin (mm. Sampalli ym. 2012 760–761; Gustafsson ym. 2013, 8). Vaikka edellä mainitussa Gustafssonin ja työryhmän (2013, 8) tutkimuksessa palveluohjaajat toi-mivat asiakkaan yhteydenottokanavana lähes kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin liit-tyvissä asioissa, kokivat palveluohjaajat itse olevansa jossain määrin ulkopuolisia palve-luntarjoajiin nähden, koska he toimivat omassa erillisessä organisaatiossaan. Lisäksi he usein joutuivat markkinoimaan palvelujaan asiakkaille tai heihin otettiin yhteyttä tervey-denhuollon ammattilaisten puolesta, joten tämä toimintatapa ei täysin vastaa yhden luu-kun -periaatetta, mutta palvelujen päästyä alkuun, toimii vastaavasti. (Ks. myös Hjelm ym. 2015.)
Yhden luukun -periaatteeseen liittyviä tekijöitä oli luettavissa monissa artikkeleissa, vaikka yllättäen tätä käsitettä ei mainittu niissä lainkaan. Tutkijana tein päätelmiä näiden olemassa olosta sillä perusteella, että usein potilaalla oli jokin yhteyshenkilö, johon hän otti yhteyttä joko hoitoprosessin aluksi tai sen aikana aina tarpeen mukaan (mm. Morgan ym. 2015, 209). Toisaalta monet tutkielmaan valikoituneista artikkeleista oli pilotteja tai kokeiluja, kuten jo aiemmin olen maininnut, joten niihin oli ennalta määritettyjen kritee-rien perusteella valikoitu kohdejoukko (mm. Hitchcock Noël 2005, 55–56; Boult ym.
2011, 461). Tämän vuoksi artikkelit mielestäni antavat viitteitä yhden luukun -periaat-teesta, mutta tämä ei kuitenkaan ole juurtunut toimintatapa. Joissakin artikkeleissa käy-tettiin käsitettä ”medical home”, joka ymmärrettävissä hieman samantapaiseksi toimin-naksi. Siinä on tarkoituksena parantaa hoitoon pääsyä ja potilaiden sekä ammattilaisten suhdetta, sekä hoidon koordinointia keskitetysti samalla, kun hoidossa pyritään kokonais-valtaiseen lähestymistapaan (Boyd & Fortin 2010, 459; Trehearne ym. 2014, 179).
Potilaan ja omaisten aktiivinen osallistuminen
Potilaskeskeisyys ilmeni muun muassa siten, että potilaan näkemys otettiin huomioon hoitoa koskevissa päätöksissä. Tämä näkyi esimerkiksi siinä, että potilas oli mukana hoi-tosuunnitelmaa laadittaessa (Sommers ym. 2000; Mitton ym. 2007; Sampalli ym. 2012, 760; Goodwin ym. 2014; Trehearne ym. 2014; Knowles ym. 2015; Morgan ym. 2015).
Boyd ja Fortin (2010, 459) ovat todenneet, että hoitosuunnitelmaan pitää sisällyttää poti-laan arvot ja prioriteetit johtuen juuri monisairastavuuden luonteesta, koska potilaalle usein tärkeimpiä asioita ovat ei-lääketieteelliset asiat, jotka kuitenkin vaikuttavat moni-sairastavuuteen. Sampalli työryhmineen (2012, 760) onkin todennut, että hoidossa pitäisi siirtyä kohti potilaskeskeistä näkemystä, jossa potilaan aktiivisuutta tuetaan. Morganin ja kollegoiden (2015, 209) tutkimuksessa potilaan asettamat prioriteetit oli viety jopa niin pitkälle, että lääkäri teki hoitoon liittyviä päätöksiä niiden perusteella. Myös edellä käsi-telty omahoidon tukemisen onnistuminen vaatii potilaan osallistamista ja aktiivisuutta.
Tälle voisi katsoa edellytyksenä olevan potilaan oman näkemyksen mukaan ottava ote hoitoprosessissa. Toisaalta potilaskeskeisyydestä huolimatta joskus potilaat tunsivat, ettei heille annettu mahdollisuutta olla niin aktiivia hoitonsa suhteen kuin he olisivat halun-neet, etenkin jos heitä huolettavat asiat eivät koskeneet sairauksia vaan elämäntilannetta muuten (Knowles ym. 2015, 7).
Monisairastavat henkilöt ovat usein iäkkäitä, joten omaisten ja läheisten aktiivinen mu-kana olo hoidossa ja päätöksenteossa on tärkeää. Tämä on tunnistettu asia, joka on jäänyt yllättävän vähälle huomiolle (Boyd & Fortin 2010, 457). Yleisesti ottaen artikkelien pe-rusteella voi todeta, että monisairastavuus on tila, joka vaikuttaa niin kokonaisvaltaisesti ja yksilöllisesti jokaiseen siitä kärsivään, ettei hoito voi olla onnistunutta ilman potilaan omaa aktiivisuutta tai hänen omien prioriteettiensa kunnioitusta. Toisaalta juuri monisai-rastavuuden tuomat ongelmat ja haasteet saattavat olla niin suuria, ettei potilaalla itsellään ole kykyjä tai voimavaroja olla aktiivinen. Tällöin hoitotahojen muut tukimuodot nouse-vat keskeisiksi, esimerkiksi edellä mainittu säännöllinen yhteydenpito potilaisiin.
Terveydentilan seuranta
Muutamissa tutkimuksissa seurattiin potilaiden fyysistä terveydentilaa säännöllisesti (mm. Sommers ym. 2000, 1827; Mitton ym. 2007, 210; Boult ym. 2011, 461). Coventryn ja kumppaneiden (2015, 3) tutkimuksessa puolestaan pyrittiin selvittämään linkkiä poti-laan fyysisen sairauden ja mielialan välillä. Samoin Trehearne’n ja työryhmän (2014, 180–181) sekä Morganin ja työryhmän (2015, 210) tutkimuksissa mitattiin sekä fyysiseen sairauteen että masennukseen liittyviä määreitä, mutta ei näiden välistä suhdetta. Yhteistä näille kaikille oli säännöllinen ja jatkuva seuranta, joka mitattujen määreiden tulosten mukaan oli tehokasta ja tuloksellista, esimerkiksi Morganiin ja kumppaneiden (2015,
210) artikkelissa ilmeni True Blue -mallissa mukana olleiden potilaiden osallistuneen lä-hes 100 prosenttisesti kaikkiin seurannassa oleviin tutkimuksiin. Mittonin ja kollegoiden (2007, 212) artikkelissa puolestaan ilmeni, että vaikka fyysinen terveydentila tai masen-nusoireet eivät olisi helpottaneet, kuten Trehearne’n ja kollegoiden (2014, 181) tutkimuk-sessa, monisairaat kuitenkin tunsivat tilansa kohentuneen.
Terveydentilan säännöllinen seuranta vaikuttaa paitsi monisairaan omaan kokemukseen terveydentilastaan ja elämänlaadun paranemiseen (Sampalli ym. 2012, 762–763; Co-ventry ym. 2015, 7), myös terveyspalvelujen käytön vähenemiseen, lähinnä kalliin eri-koissairaanhoidon osalta (Sommers ym. 2000, 1830–1831; Mitton ym. 2007, 213; Tre-hearne ym. 2014, 182). Lukiessani artikkeleja tulin siihen johtopäätökseen, että oikeas-taan kaikissa tutkimuksissa jossain määrin seurattiin terveydentilaa, joko fyysistä tai psyykkistä, säännöllisesti vaikkei sitä välttämättä mainittukaan. Integroivassa yhteis-työssä säännölliset tapaamiset olivat usein keskeisenä tekijänä.
6.2 Toimintojen standardoinnilla kohti hoidon jatkuvuutta
Edellisessä luvussa todettiin hoidon jatkuvuuden onnistumisen olevan yksi tärkeimmistä monisairauden hoidon kulmakivistä. Yksi ratkaisu tähän on palveluohjaajat tai koordi-naattorit. Toimintojen kehittäminen ja toimivuus edellyttävät kuitenkin nimetyn palve-luohjaajan lisäksi jonkinlaista toiminnan standardointia eli niin sanottuja yhteisiä suunta-viivoja, miten toimitaan. Monisairastavien hoitoa on kritisoitu hoidon pirstaloitumisesta, tiedonkulun ongelmista, päällekkäisistä toimista ja toisaalta myös aukoista hoitoproses-sissa.
Tutkimuksissa onkin pyritty parantamaan näitä ongelmakohtia muun muassa erilaisten integroitujen mallien avulla. Havaitsin artikkeleihin perehtyessäni, että suuri osa mal-leista oli pilotteja, joissa lähinnä testattiin niiden toimimista käytännössä, samoin näiden tutkimusten aikajänne oli usein suhteellisen lyhyt (mm. Sampalli ym. 2012, 760–763;
Knowles ym. 2013, 2–3; Coventry ym. 2014, 9; Knowles ym. 2015, 2). Näiden perus-teella ei valitettavasti voi johtopäätöksiä pitkällä tähtäimellä. Ainoastaan Goodwin työ-ryhmineen (2014) ja Wodchis työtyö-ryhmineen (2015) olivat ottaneet kirjallisuuskatsauksis-saan tarkasteluun jo juurtuneet ja toiminnassa olevat toteutustavat. Lisäksi muun muassa
Trehearne työryhmineen (2014, 180) oli rakentanut jo olemassa olevien toimintojen päälle monisairastavien hoitoon keskittyvän toimintamallin. Myös täysin uusia organi-saatioita oli rakennettu monisairastavien hoitoa kehittämään (Gustafsson ym. 2013, 2;
Hjelm ym. 2015, 2; Jauregui ym. 2016, 2). Edellä mainitut mallit ja käytänteet ovat kes-kenään hyvinkin erilaisia toteutustavoiltaan, mutta yhteistä näille on pyrkimys saada hoi-don jatkuvuus taattua erilaisin standardoimistoimenpitein. Onder työryhmineen (2015, 158) onkin todennut, että on tärkeää määritellä se monisairastavien joukko, jotka hyötyvät erilaisista interventioista (ks. myös Boult ym. 2011, 465).
Artikkelien perusteella havaittiin hoidon jatkuvuuden kannalta tärkeäksi niin sanottujen kriittisiin vaiheisiin liittyvä toimintojen standardointi, esimerkiksi potilaan siirtyessä hoi-toyksiköstä toiseen tai kotiutusvaiheessa. Tämä on huomionarvoista ja tärkeää, koska muun muassa Jaureguin ja kumppaneiden (2016, 7) mukaan monisairastavuuteen kuuluu epävarmuutta diagnooseista ja hoitopäätösten tekemisen ongelmia, jolloin hoitopolkujen tekeminen on vaikeaa. Tällöin siirtymävaiheisiin panostaminen nousee tärkeäksi. Sam-palli kollegoineen (2012, 761–762) oli integroidun hoidon pilottikokeilussaan kiinnittä-neet huomiota erityisesti juuri siirtymävaiheisiin nimetyn henkilön (toimintaterapeutti) toimiessa hoidon koordinaattorina, jonka tehtäviin kuului yhteydenpito yhteistyötahoihin.
Kokeilussa keskeisessä osassa oli siis hoidon jatkuvuuden turvaaminen ennalta määritel-tyjen toimintatapojen mukaisesti. Lisäksi tähän kokeiluun kuului hoitajan tekemä puhe-linkontakti asiakkaalle kotiutuksen jälkeen. Morganin ja työryhmän (2015, 210) True Blue -mallissa oli vastaavanlaista ratkaisumalli hieman toisesta näkökulmasta eli pitkäai-kaissairaiden seurannasta monisairailla. He olivat kehittäneet yhteen hoitosuunnitelmaan perustuvan mallin, jolloin hoidon seuranta ja suunnittelu helpottuivat. Boyd ja Fortin (2010, 459–460) ovat lisäksi todenneet, että usein tutkimus keskittyy sairaaloiden väli-seen tai kotiuttamiväli-seen liittyviin siirtymiin, mutta peräänkuuluttavat kiinnittämään huo-miota myös poliklinikkapotilaiden siirtymisiin hoitopaikasta toiseen. Jauregui työryhmi-neen (2016, 7) katsoi työn standardoinnin keinoiksi muun muassa yhteiset toimintatavat, hoitopolut ja hoito-ohjeistukset. Tässä tutkielmassa olen sisällönanalyysia tehdessäni luo-kitellut nämä edellä tulevan potilaskeskeisyys-otsakkeen alle.
Tietojärjestelmien hyödynnettävyydestä puhutaan paljon, mutta niiden saaminen yhte-neväisiksi on työlästä, jos lainkaan mahdollista. Edellä mainittu Morganin ja kollegoiden
(2015, 210) True Blue -malli hyödynsi tietojärjestelmää yhden hoitosuunnitelman toteu-tuksella, siinä oli myös automatisoitu hoidon jatkuvuutta parantava seuraavan käyntiajan automaattinen varaus, samoin hoitoa helpottavat ”fraasit”, joiden avulla potilaan vastaan-ottokäynnillä tulee kaikki tarvittavat asiat käytyä lävitse. Tämä heidän mukaansa salli hoitajille viettää enemmän aikaa potilaiden kanssa, mutta he totesivat myös, ettei tieto-järjestelmien yhdenmukaistaminen ole helppo tehtävä (Morgan ym. 2015, 211). Toisaalta yhteisiä tietojärjestelmiä tai informaatioteknologiaa ei välttämättä ole katsottu kovin kes-keisiksi tekijöiksi integroinnin kannalta. Ne ovat hyvä hoidon tuki, mutta näyttäisi siltä, että esimerkiksi palveluohjaajan olemassaolo on merkityksellisempää integraation onnis-tumisen kannalta, vaikkakin heidän tarkastelemissaan integroiduissa systeemeissä oli pyrkimystä kehittää myös tietojärjestelmiä (Goodwin ym. 2014, 16, 21; Wodchis ym.
2015, 6). Hieman vastakkaisella kannalla olivat puolestaan Gustafssonin ja työryhmän (2013, 11) tutkimuksessa palveluohjaajat, jotka kokivat hankalaksi sen, ettei heillä ollut pääsyä tietojärjestelmään, vaan he olivat täysin potilaan tai hänen omaisen antamien tie-tojen varassa.
6.3 Palveluohjaus koordinoinnin välineenä
Monisairastavien hoidossa palveluohjaaja oli keskeinen tekijä. Palveluohjaajan toimen-kuvaan kuului yhteistyön ja tapaamisten koordinointi sekä keskitetty yhteydenpito poti-laaseen ja tämän läheisiin. Kaikki tähän tutkielmaan valikoituneet artikkelit olivat eng-lanninkielisiä ja niissä esiintyi muun muassa termejä ”case manager” (mm. Gustafsson ym. 2013; Knowles ym. 2013, 3; Goodwin ym. 2014, 10; Coventry ym. 2015; Knowles ym. 2015, 3), ”liaison nurse” (mm. Goodwin ym. 2014, 10),”care-coordinator” (mm.
Sampalli ym. 2012, 761; Goodwin ym. 2014, 10) ja ”informant” (Gustafsson ym. 2013), joille tutkielman tekijänä yritin muodostaa yhden suomenkielisen vastineen. Englannin-kielisissä käsitteissä on paljon vivahde-eroja, kuten tämän tutkielman alussa pohtimassani yhteistyö-käsitteessäkin, mutta tyydyin kuitenkin palveluohjaaja-käsitteeseen, vaikka se ei olekaan täysin kuvaava, mutta mahdollisesti paras suomenkielinen vastine. Selvyyden vuoksi käytän tässä luvussa palveluohjaaja-käsitettä eräänlaisena sateenvarjo-käsitteenä näiden kaikkien englanninkielisten käsitteiden yllä.
Palveluohjaaja oli usein sairaanhoitaja, jolle ikään kuin luonnostaan lankesi nämä tehtä-vät. Sairaanhoitaja saattoi olla potilaan ensimmäinen kontakti palveluihin ja toisaalta sai-raanhoitajilla on laajaa osaamista sekä lääketieteellisestä että hoidollisesta näkökulmasta, jolloin potilaiden asioiden koordinointi on luontevaa. Sairaanhoitajat myös usein tapasi-vat potilaan ennen lääkärin vastaanottoa ja kävivät potilaan tilanteen läpi sekä ottitapasi-vat tar-vittavat kokeet. Lisäksi sairaanhoitaja piti yhteyttä potilaisiin vastaanottojen välillä. (Mit-ton ym. 2007, 210; Trehearne ym. 2014, 179, 183; Morgan ym. 2015, 209.)
Myös muita ammattiryhmiä toimi palveluohjaajina, esimerkiksi Knowlesin ja kumppa-neiden (2015) tutkimuksessa psykologi koulutettiin tähän tehtävään ja hän toimi hoidon koordinaattorina. Toisaalta tulokset olivat ristiriitaisia siinä, että psykologit kuitenkin ko-kivat jääneensä yksin hoitamaan mielenterveyspuolen ongelmia ja koko-kivat tehtävän pal-veluohjaajana hankalana. Knowles työryhmineen (2013, 3) totesivat, että psykologien kouluttamiseen yhteyshenkilöiksi päädyttiin Englannissa muun muassa siksi, että sairaan-hoitajien työkuorman vuoksi oli oletettavaa, ettei heillä ole enää aikaa palveluohjaajana toimimiseen. Tämä näkökulma poikkeaa hieman Gustafssonin ja työryhmän (2013) pal-veluohjaajien työnkuvaan keskittyvässä tutkimuksessa, jossa tuotiin esille nimenomaan palveluohjaajien positiivinen kokemus monenlaisista taustoista ja ammattiryhmistä.
Tämä koettiin voimavarana työssä, jossa tarvitaan monenlaisia taitoja ja tietoa, ja erilaista ammattiosaamista hyödynnettiin palveluohjauksessa. Wodchis työryhmineen (2015, 9) ja Goodwin työryhmineen (2014, 13) erittelivät vielä tarkemmin ”care coordinator´it”, jotka olivat useimmiten avustavaa tai sosiaalipuolen henkilökuntaa, kun taas ”care ma-nagerit” olivat yleensä vanhustenhoitoon koulutettuja ja tekivät jonkin verran myös suo-raa hoitotyötä. Näissä kirjallisuuskatsauksissa ilmeni myös, että palveluohjaajat ovat am-mattitaustaltaan hyvin heterogeeninen joukko.
Palveluohjaajan työnkuva liittyy myös kansallisiin käytäntöihin sekä siihen, miten ter-veydenhuollon palvelut rakentuvat. Esimerkiksi pohjoismainen malli sosiaali- ja tervey-denhuollon välisen yhteistyön pohjalta on varsin erilainen kuin esimerkiksi kanadalainen lääkärivetoinen klinikka. Tähän tutkielmaan valikoituneissa tutkimuksissa ilmeni hyvin, etteivät palveluohjaajien työnkuvat tai heidän asemansa olleet vertailukelpoisia keske-nään. Joissakin maissa, esimerkiksi Ruotsissa, palveluohjaajien toimenkuva oli hyvin laaja ja itsenäinen, he toimivat potilaan kontaktihenkilönä kaikessa hoitoon liittyvässä.
Lisäksi he toimivat linkkinä eri organisaatioiden välillä (Gustafsson ym. 2013, 3; Hjelm ym. 2015, 3). Toisissa tutkimuksissa, esimerkiksi yhdysvaltaisessa Trehearne’n työryh-mineen (2014) ja australialaisessa Morganin työryhtyöryh-mineen (2015), tutkittiin vielä tiimien kautta sairaanhoitajan ammattitaidon käytettävyyttä ja hyödynnettävyyttä potilaan koko-naisvaltaisessa hoidossa. Kansallista taustaa vasten tarkastellen voidaan mielestäni aja-tella, että ainakin jossain määrin terveyspalveluiden järjestämistavat vaikuttanevat palve-luohjaajien käyttöön ja ennen kaikkea heidän työnkuvaansa. Tämä on toki tutkielman te-kijän tulkintaa, koska esimerkiksi näissä kahdessa tutkimuksessa ei suoraan puhuttu pal-veluohjauksesta, mutta artikkeleja lukiessa välittyi kuva, että kyse on ainakin jossain määrin palveluohjauksesta (ks. Wodchis ym. 2015, 9).
Goodwin työryhmineen (2014, 13) kuvailivat palveluohjaajan olevan yleensä peruster-veydenhuollon edustaja, joka työskentelee henkilökohtaisesti sekä avuntarvitsijan että tä-män läheisten kanssa. He korostivat nimenomaan palveluohjaajan henkilökohtaista otetta suhteessa palvelun tarvitsijaan. Kuten aiemmin tässä luvussa on mainittu, palveluohjaaja huolehtii potilaan yksilöllisistä palveluntarpeista, muun muassa muistuttaa ajanvarauk-sista ja on selvillä lääkityksistä, hän myös pitää muut hoitavat tahot ajan tasalla potilaan tilanteesta ja siinä mahdollisesti tapahtuvista muutoksista.
Monisairastavuus ilmiönä on monitahoinen ja vaativa, joten hoidon koordinoinnin kes-kittäminen palveluohjaajalle mahdollistaa kaikkien hoitoon osallistuvien ajan tasalla py-symisen. Lisäksi potilaat ja heidän läheisensä ovat kokeneet palveluohjaajan läsnäolon mahdollistavan ”matalan kynnyksen” yhteydenotoille, asiassa kuin asiassa (Hjelm ym.
2015, 9). Gustafsson työryhmineen (2013, 2) totesikin yhdeksi palveluohjaajan tärkeim-mäksi tehtäväksi kehittää monisairastavien hoidon jatkuvuutta. Tämä on huomionarvoi-nen seikka, koska nimenomaan monisairastavien kohdalla on toistuvasti tuotu esiin hoi-don fragmentoituminen ja siitä aiheutuvat ongelmat.
6.4 Tiimityöllä kohti kokonaisvaltaisuutta
Tiimityö jossakin muodossaan mainittiin eräänä integroivan yhteistyön keinona lähes kai-kissa tutkielmaan valikoituneissa artikkeleissa. Ainoastaan kuudessa artikkelissa tiimityö ei noussut esille, näistä yksi oli tutkimusartikkeli, jossa käsiteltiin omaisten näkemyksiä
palveluohjauksesta ja viisi kirjallisuuskatsauksia, joiden keskeisenä kiinnostuksen koh-teena oli monisairastavuus ilmiönä. Tiimityön voi siten olettaa tämän perusteella olevan yksi tärkeimmiksi koettu yhteistyön muoto. Artikkeleissa puhuttiin lähinnä moniamma-tillisista tiimeistä (mm. Boult ym. 2011; Sampalli ym. 2012; Coventry ym. 2015) tai työn tekemisestä yhteistyössä toisen ammattiryhmän edustajan kanssa (mm. Fortin ym. 2010;
Goodwin ym. 2014).
Tiimit rakentuivat monitahoisesti, riippuen niiden tavoitteista. Usein ne olivat pysyviä ja rakentuivat tiettyjen ammattiryhmien edustajista (mm. Sommers ym 2000; Boult ym.
2011; Trehearne ym. 2014), toisinaan taas pysyvän ”ydinryhmän” lisäksi niihin kutsuttiin tarvittaessa myös muiden yhteistyötahojen edustajia (mm. Mitton ym. 2007), mikäli se potilaan tilanteen kannalta oli tarkoituksenmukaista. Tutkimusartikkeleissa painottui tii-mityössä tiimin kokoonpanon lisäksi varsin ennalta määrätyt toimintatavat ja niiden pyr-kimys mahdollisimman kokonaisvaltaiseen potilaan tilanteen kartoitukseen. Usein tiimit koostuivatkin hoitajasta, lääkäristä, psykologista, psykiatrista, kotihoidon edustajasta ja/tai sosiaalityöntekijästä. Varsinaisten tiimien lisäksi käytettiin myös muun muassa kä-sitteitä yhteistyöverkosto (Wodchis ym. 2015) ja työryhmätyöskentely (Gustafsson ym.
2013).
Säännölliset tapaamiset tiimin jäsenten kesken olivat yleisiä, näissä tapaamisissa käsitel-tiin potilaan asioita sekä rukäsitel-tiininomaisesti että mahdollisia akuutisti ilmenneitä tarpeita (Sommers ym. 2000, 1827). Säännöllisten tapaamisten tarkoituksena oli yleensä toimia preventiivisesti, jotta potilaiden asiat tulisivat kokonaisvaltaisesti käsitellyiksi.
Wodchis työryhmineen (2015, 9) sekä Goodwin työryhmineen (2014, 13, 19) ovat ku-vailleet toteutuneita tiimityön muotoja kahtalaisesti: toisaalta ne voivat olla tiiviitä ”ydin-ryhmiä”, jotka tarjoavat jatkuvaa hoitoa, toisaalta taas enemmän verkostomaisia yhteen-liittymiä, joiden avulla potilaan kokonaisvaltainen hoito saadaan mahdollisimman hyvin toteutettua. He myös toteavat, ettei lääkäri välttämättä ole osa ydintiimiä, vaikka lääkärit usein mielletäänkin tiimin keskeiseksi osaksi. Esimerkiksi Mittonin ja työryhmän (2007, 210) tutkimuksessa tiimit rakentuivat lääkärin keskeiselle asemalle. Vaikka lääkäri näh-tiin usein keskeisenä henkilönä tiimien toiminnan kannalta, on joissakin tutkimuksissa
nostettu rinnalle ”työpariksi” esimerkiksi hoitaja (mm. Trehearne ym. 2014, 180; Morgan ym. 2015, 209).
Monisairastavan ollessa hoidon kohteena, tiimityö ja löyhemmät yhteistyöverkostot ovat varsin perusteltuja työn toteutustapoja. Monisairastavien tarpeet ovat moninaisia ja sai-raudet sekä muu elämän tilanne vaikuttavat hyvin paljon siihen, miten he oman tilan-teensa kokevat. Kuten jo aiemmin tässä tutkielmassa on todettu monisairastavuus on muuttuva tila ja tähän vaikuttaa paitsi fyysisen tila ennen kaikkea potilaan oma kokemus.
Moniammatilliset tiimit ja erilaiset verkostot ovat hyviä yhteistyön kannalta, koska niiden sisällä voidaan keskustella potilaan asioista ja hoitolinjauksista eri ammattiryhmien kes-ken kuitenkin siten, että potilaan paras on keskiössä. Boult työryhmineen (2011, 465) kuitenkin toteaa, että hyvin toimivat tiimit voivat paradoksaalisesti lisätä palveluiden käyttöä.
6.5 Vuorovaikutus ja yhteydenpito yhteistyön ytimessä
Yhteydenpito eri muodoissaan liittyy useisiin yhteistyön toteutustapoihin, mutta se nousi mielestäni niin merkitseväksi tekijäksi, että muodostin sille oman ryhmän. Tapoja yhtey-denpidolle oli monenlaisia ja sen onnistuminen tai epäonnistuminen vaikutti helposti koko hoitoprosessin onnistumiseen. Wodchis työryhmineen (2015, 12) toteaa kommuni-koinnin olevan yhteistyölle ensiarvoisen tärkeää, mutta sen onnistunut rakentaminen vie aikaa. Artikkeleissa, jotka olivat kaikki englanninkielisiä, käytettiin yleisesti sanaa com-munication, mutta mielestäni suomeksi asiaa paremmin kuvaavia sanoja ovat vuorovai-kutus ja yhteydenpito. Nämä suomenkieliset käsitteet kuvaavat ehkä parhaiten asian ydintä eli tiedonvälitystä ja tiedonvaihtoa kaikkien osapuolten kesken. Tähän liittyviä seikkoja käsittelen seuraavassa luvussa, jossa käsittelen yhteistyöhön liittyviä edistäviä ja estäviä tekijöitä. Tässä kuitenkin käsittelen toteutustapoja sinällään.
Monisairastavien hoidossa pidetään tärkeänä hoidon jatkuvuutta. Yhtenä keinona tähän on luotu vastaanottokäyntien välillä tapahtuva yhteydenpito potilaaseen, yleensä hoitajan tekemänä (mm. Sommers ym. 2000; Gustafsson ym. 2013; Hjelm ym. 2015). Potilailla ei välttämättä ollut sovittuja käyntejä hoitopaikkoihin, mutta esimerkiksi palveluohjaajat
pi-tivät heihin yhteyttä tai heillä oli mahdollisuus ottaa aina tarvittaessa yhteys palveluoh-jaajaan (Gustafsson ym. 2013, 4, 9; Hjelm ym. 2015, 7). Säännöllisellä yhteydenpidolla on tärkeä rooli potilaan tilanteesta ajan tasalla pysymisessä, monisairastavuus on muut-tuva sairaus ja tilanteet saattavat muuttua äkillisestikin. Usein yhteydenpito tapahtui
pi-tivät heihin yhteyttä tai heillä oli mahdollisuus ottaa aina tarvittaessa yhteys palveluoh-jaajaan (Gustafsson ym. 2013, 4, 9; Hjelm ym. 2015, 7). Säännöllisellä yhteydenpidolla on tärkeä rooli potilaan tilanteesta ajan tasalla pysymisessä, monisairastavuus on muut-tuva sairaus ja tilanteet saattavat muuttua äkillisestikin. Usein yhteydenpito tapahtui