Web of Science n=327 Scopus n=454 CINAHL n=51
Academic Search Premier n=220 MEDLINE (Ovid) n=332
OTSIKON PERUSTEELLA POIS
n=1176
MANUAALISELLA HAULLA LÖYDETYT
AR-TIKKELIT n=12 EI VASTAA TUTKI-MUSKYSYMYKSIIN n=10 DUPLIKAATTIEN POISTO
n=44
POISTETUT ARTIKKELIT n=89
ei-englanninkieliset maksulliset abstraktia ei löydy TARKASTELUUN JÄÄVÄT ARTIKKELIT n=208
TARKASTELUUN JÄÄVÄT ARTIKKELIT n=119
ABSTRAKTIEN LUKU n=75
ARTIKKELIEN KOKOLUKU n=20
HYVÄKSYTTY n=10
YHTEENSÄ ARTIKKELEJA n=22
ABSTRAKTIEN PERUS-TEELLA EI VASTAA SI-SÄÄNOTTOKRITEEREJÄ n=55
n=55
4.3 Aineiston analysointi
Analysoin saadun aineiston sisällönanalyysilla. Sisällönanalyysi menetelmänä sopii kaik-keen laadulliseen ja osin myös määrälliseen tutkimukseen (Tuomi & Sarajärvi, 2002,93;
Seitamaa–Hakkarainen 2014). Sisällönanalyysin avulla voidaan dokumentteja analysoida systemaattisesti ja objektiivisesti (Kyngäs ym. 2011, 139). Tuomi ja Sarajärvi (2002, 106) pohtivat puolestaan syvemmin tekstianalyysien eroja maailmasuhteen kautta todeten, että osa sisällönanalyysista on kiinnostunut maailmasuhteesta, jossa tutkittavasta asiasta ol-laan kiinnostuneita ulkopuolelta ja etsitään merkityksiä tekstistä. Osassa sisällönanalyy-sia, samoin kuin esimerkiksi diskurssianalyysissa tärkeää on näkymättömän ymmärtämi-nen, se miten tekstin merkityksiä tuotetaan. Tässä tutkielmassa olen kiinnostunut saamaan tietoa siitä, miten yhteistyötä on toteutettu sekä mitä yhteistyötä edistäviä ja estäviä teki-jöitä tutkimuksissa nousee esille, eli tutkin ilmiötä sen ulkopuolelta.
Sisällönanalyysia voidaan tehdä induktiivisesti eli aineistolähtöisesti, deduktiivisesti eli teorialähtöisesti tai abduktiivisesti eli teoriasidonnaisesti. Peruserona näissä on, luo-daanko teoreettiset käsitteet aineistosta vai perustuuko analyysi aikaisempaan jo luotuun teoriaan (Tuomi & Sarajärvi, 2002, 116–117; Eskola 2001, 136–137; Kankkunen & Veh-viläinen–Julkunen 2013, 167). Voidaan puhua teorian merkityksestä tutkimuksessa (Puusa & Juuti, 2011, 120).
Induktiivisessa eli aineistolähtöisessä analyysissä vastaukset tutkimuskysymyksiin nou-sevat aineistosta. Tutkija pyrkii olemaan avoin ilmiölle eikä anna mahdollisten ennakko-oletusten tai aiemman teorian ohjailla analyysiä. Tämä on myös haasteellista, sillä on lä-hes mahdotonta, ettei tutkijalla olisi tietoa tutkittavaa ilmiötä koskevasta teoriasta. Ai-neistoa analysoidessaan tutkija tekee päätelmiä ja tulkitsee tutkittavaa ilmiötä ja sen poh-jalta ikään kuin luo uuttaa teoriaa. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 115; Tuomi 2007, 129–130;
Kankkunen & Vehviläinen–Julkunen 2013, 167.)
Deduktiivisessa eli teorialähtöisessä lähestymistavassa aineiston analysointi perustuu jo aiemmin tiedettyyn, valmiiseen teoreettiseen viitekehykseen (Tuomi 2007, 131; Kankku-nen & VehviläiKankku-nen–JulkuKankku-nen 2013, 167). Analyysi voidaan tehdä tiukasti ennalta
valit-tuun analyysirunkoon pitäytyen, jättäen pois sen ulkopuolelle jäävät tekijät. Vaihtoehtoi-sesti aineistoa voidaan analysoida väljemmällä analyysirungolla, jolloin aineistosta poi-mitaan ensin siihen kuuluvat asiat ja aineistosta nousseet, mutta analyysirunkoon kuulu-mattomat asiat analysoidaan induktiivisella menetelmällä. Tällöin voidaan puhua teoria-ohjaavasta eli abduktiivisesta sisällönanalyysista. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 116.) Ana-lyysi ei tällöin perustu täysin teoriaan, vaikkakin siinä on teoreettisia kytkentöjä (Eskola 2007, 162). Tuomi (2007, 130–131) puhuukin teorian toimimisesta apuna analyysin te-kemisessä. Tällöin ennalta valittua teoriaa ei testata, mutta sen vaikutus on tunnistetta-vissa.
Puusa ja Juuti (2011, 120) ovat todenneet, että tutkijan olisi hyvä jo aineiston keruuvai-heessa tehdä päätös analyysitavasta. Tässä tutkielmassa aineistonkeruuvaikeruuvai-heessa selkeni, että aineisto analysoidaan aineistolähtöisesti. Teoria ja aikaisempi tutkimus vaikuttivat taustalla valitessani artikkeleja tutkimusaineistoksi, mutta analyysia tehdessä halusin olla avoin kaikille niille ilmiöille, joita tutkimusaineistosta ilmenee.
Huolimatta sisällönanalyysin lähestymistavasta, on tutkijan huolehdittava siitä, että tu-loksia peilataan aikaisempiin tutkimuksiin ja teorioihin. Ei siis ole riittävää, että tutkija tulkitsee tutkimustulokset ja tekee niistä johtopäätökset. (Eskola 2007, 177.) Sisällönana-lyysissa tulokset alkavat hahmottua vasta sitten, kun niitä tarkastellaan lähteisiin nojau-tuen (Tuomi & Sajajärvi 2002, 121; Kyngäs ym. 2011, 140). Seitamaa–Hakkarainen (2014) toteaa kvalitatiivisen sisällön analyysin tavoitteena olevan saavuttaa systemaatti-nen ja kattava kuvaus aineistosta (ks. Hirsjärvi ym. 2004, 214).
Tässä tutkielmassa aineiston hankinnan jälkeen luin artikkelit läpi moneen kertaan. Saa-tuani kattavan yleiskuvan artikkelien sisällöstä, aloitin varsinaisen aineiston analyysin.
Aluksi luin artikkelit läpi siten, että etsin niistä ilmauksia, jotka vastasivat aina yhteen tutkimuskysymykseen kerrallaan, saadut ilmaukset tallensin ranskalaisin viivoin omaan tiedostoon. Olin myös numeroinut artikkelit, joten jokaisen listaamani ilmauksen perään laitoin artikkelinumeron helpottamaan ja selkeyttämään analyysia sen edetessä. Käytyäni kaikki artikkelit läpi tällä tavoin läpi vähintään kolmeen kertaan, tutkimuskysymyksiä oli kolme, aloin analysoida aineistoa tarkemmin. Kävin ilmaukset läpi ja samat, tai saman sisältöiset, ilmaukset koodasin samalla värillä ja ryhmittelin ne. Tässä vaiheessa loin
oman tiedoston myös näille koodatuille ryhmille. Muodostamani ryhmät nimesin niiden keskeisen sisällön mukaan. Sen jälkeen tarkastelin syntyneiden ryhmien sisältöjä ja muo-dostin yläkategorioita niiden sisältöä kuvaavan teeman mukaan. Kävin useaan otteeseen läpi nimettyjä ryhmiä ja niiden sisältöjä ja huomasin joidenkin nimettyjen ryhmien sisäl-tävän mielestäni hyvin saman sisältöisiä ilmauksia, joten yhdistin tarvittaessa ryhmiä vielä myöhemmässä vaiheessa. Seitamaa–Hakkarainen (2014) on kuvannut sisällön ana-lyysin vaiheiden olevan syklisiä ja ryhmittelykategorioiden voivan muuttua anaana-lyysin ai-kana, se ei siis ole suoraviivaista.
5 MONISAIRASTAVUUDEN MÄÄRITTELYÄ TUTKIMUSARTIKKELEISSA
Ensimmäinen tutkimuskysymykseni koski sitä, miten artikkeleissa oli monisairautta mää-ritelty. Artikkelien lukuvaiheessa selvisi, että varsinaisissa tutkimuksissa sen määrittely oli huomattavasti yksioikoisempaa kuin kirjallisuuskatsauksissa, joten tuloksissa tulen katsomaan, miten ne eroavat toisistaan ja myöhemmässä vaiheessa pohdin mahdollisia syitä tähän. Kuten aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, monisairastavuuteen liittyvä tutkimus on hyvin heterogeenistä ja tämä ilmeni myös tässä tutkielmassa.
Tutkielman aineistoon valituista artikkeleista kolmetoista oli empiirisiä tutkimuksia, joissa kaikissa kontekstina olivat monisairastavat. Näistä neljässä monisairastavat oli määritelty diagnoosien lukumäärillä, kolmessa tutkimuksessa puhuttiin iäkkäistä, lisäksi määritelmää saatettiin tarkentaa vielä kroonisilla sairauksilla tai monisairastavuudella.
Lopuissa tutkimuksissa monisairastavat oli määritelty ainoastaan monisairastavina, tai henkilöinä joilla pitkäaikaisia sairaustiloja. Ainoastaan kolmessa tutkimuksessa monisai-rastavan määritelmä oli ulotettu sosiaalisiin tai terveyspalvelujen suurentuneeseen käyt-töön. Loput yhdeksän tutkimusta olivat kirjallisuuskatsauksia.
5.1 Monisairastavuus yleisesti
Coventryn työryhmineen (2015, 1) mukaan monisairastavuudesta on kyse, kun henkilöllä on kaksi tai useampi sairaustilaa. He eivät ole määritelleet sairaustiloja vain fyysisiksi sairauksiksi vaan käsittävät tähän kuuluvan kiinteästi myös mielenterveyspuolen ongel-mat, esimerkiksi masennuksen. Hyvin saman tyyppistä tulkintaa on muillakin tutkijoilla (mm. Trehearn ym. 2014; Morgan 2015 ym.; Knowles 2013 ym.; Knowles ym. 2015), vaikka he eivät olleet monisairastavuutta sinällään määritelleet. Ottamalla monisairasta-vuuteen tällaisen hieman laajemman näkökulman, tulee väistämättä pohdittavaksi ja mo-nisairastavuuteen liittyneeksi myös sen laajempia vaikutuksia yksilön elämässä. Knowles työryhmineen (2013, 2015) molemmissa tutkimuksissaan puhuukin pitkäaikaisista ti-loista, jolloin ei ole yksiselitteistä, että kyseessä olisi nimenomaan fyysisistä sairauksista kyse. Masennuksen ja muiden sairauksien yhdistelmän katsotaan lisäävän kuolleisuutta, hoidon tulokset saattavat olla huonompia sen suunnittelemattomuuden vuoksi
unohta-matta taloudellisten kustannusten nousua (Coventry ym. 2015, 1–2). Lisäksi sairauskes-keinen hoito ei välttämättä ole tehokasta potilaan kohdalla, jolla ei ole voimavaroja pa-nostaa hoitoonsa. Morgan työryhmineen (2015) toteaakin kroonisten sairauksien yhtey-dessä masennuksen olevan yliedustettu mutta alidiagnosoitu, Knowles (2015, 2) puoles-taan kuvaa masennuksen olevan sekä huonosti tunnistettu että huonosti hoidettu.
Monisairastavuuteen lähes poikkeuksetta liitetään ikä. Toiset tutkijat (mm. Sommers ym.
2000; Boult ym. 2011; Hjelm ym. 2015) ovat selkeästi määritelleet tietyn iän saavuttami-sen olevan yksi monisairastavuuden määreistä. Toiset tutkijat taas puhuvat pelkästään iäkkäistä (mm. Gustafsson ym. 2013), tosin tämä tutkimus oli tehty täysin työntekijänäkö-kulmasta, joten tällä saattoi olla vaikutusta iän ylimalkaiseen mainintaan. Kaikissa artik-keleissa tuotiin esille monisairastavuuden kulkevan käsi kädessä kohonneen eliniän odo-tuksen kanssa. Yhdessäkään ei suoraan käsitelty syitä tälle muutoin kuin teoreettisessa taustoituksessa. Tutkimusartikkeleista ilmeni kuitenkin, ettei niitä oltu ulotettu koske-maan nuorempia, työikäisiä monisairastavia, vaikka teoreettisessa taustoituksessa näistä saatettiin mainita.
Hjelm työryhmineen (2015), Boult työryhmineen (2011) ja Jauregui työryhmineen (2016) liittivät monisairastavuuteen terveyspalveluiden käytön lisääntymisen. Heillä yksi kri-teeri oli nimenomaan lisääntynyt palveluiden käyttö (Hjelm 2015 & Jauregui 2016) tai suurentunut riski siihen, että potilas joutuu palveluja yhä enemmän käyttämään (Boult 2011). Hjelm työryhmineen (2015) oli rajannut lisääntyneet sairaalakäynnit nimenomaan akuuttikäynteihin, joita Jauregui työryhmineen (2016) tutkimuksensa teoreettisessa ke-hyksessä käsittelikin monisairastavuuden hoidon näkökulmasta. Hän esitti kysymyksen, onko järkevää käyttää kalliita akuuttihoidon resursseja pitkäaikaisten, kroonisten sairaus-tilojen hoitoon. Boultin ja työryhmän (2011) monisairastavan määritelmässä potilaalla on suurentunut riski lisääntyneeseen palvelujen käyttöön, joten tässäkin määritelmässä on kyse resurssien allokoimisesta.
5.2 Monisairastavuuden erot tutkimusartikkeleissa ja kirjallisuuskatsauksissa
Tutkimusartikkeleissa käsite monisairastavuus oli määritelty jokseenkin ylimalkaisesti tai laveasti. Tutkimuksissa oli vahvasti diagnostinen tausta, vain muutamassa oli suoraan an-nettu myös muita kriteereitä monisairastavuudelle. Näistä yleisin oli korkea ikä, joka se-kin perustui yleisimmin olettamukseen, että korkea ikä korreloi suoraan sairauksien lu-kumäärään. Voikin siis miettiä, ovatko omat ajatukseni ohjanneet etsimään määritelmää monisairastavuuden käsitteelle tutkimusteksteistä ja olenko tutkijana tehnyt omia tulkin-toja aiheesta. Tutkimusartikkeleja lukiessa heräsi kysymys, oletetaanko monisairastavuu-den olevan selkeä käsite, jonka lukija ennalta ymmärtää. Vai oliko joissakin tutkimuk-sissa haluttu nivoa sairausklustereita yläkäsitteen monisairastavuus alle? Esimerkiksi Sommersin ja kumppaneiden (2000) sekä Mittonin ja kumppaneiden (2007) tutkimuk-sissa oli kohdejoukolle annettu tietyt kriteerit, joiden perusteella itse lukijana tein johto-päätöksen, että nämä ovat jonkinlaiset kriteerit myös monisairastavuudelle, vaikka tätä käsitettä ei niissä käytettykään. Huomionarvoista toki on, että molemmat tutkimukset ovat tähän tutkielmaan valikoituneista tutkimuksista vanhimpia, jolloin monisairastavuu-den käsite on tomonisairastavuu-dennäköisesti vasta hakenut muotoaan. Itseäni lukijana hämmensi lähes jokaisen tutkimuksen hyvin väljä monisairastavuuden määrittely. Tämä jätti epävarman tunteen tutkijana, sillä tutkimuksissa ei usein määritelty, käsiteltiinkö vain muutaman sai-rauden nippua, vai monisairasta, jolla saattaa olla useaan elämänalueeseen liittyviä haas-teita.
Kirjallisuuskatsauksissa käsite monisairastavuus on saanut laajemman määritelmän kuin tutkimusartikkeleissa. Näissäkin saatettiin puhua kahdesta tai useammasta kroonisesta ti-lasta (esim. Sampalli ym. 2012, 757), jolloin pelkkä diagnooseihin perustuva käsitteen määrittely jäi pois. Smith työryhmineen (2012) puolestaan olivat lainanneet WHO:n mää-ritelmää krooniselle sairaudelle, joka käsittää ”terveysongelmat, jotka vaativat jatkuvaa vuosia tai vuosikymmeniä kestävää hallintaa”. Puhuttaessa kroonisesta tilasta tai vuosi-kymmeniä jatkuvasta hoidosta lienee selvää, että näkökulma hoitoon tulee olla suhteelli-sen laaja-alainen eikä voida keskittyä pelkästään selkeän sairauden hoitoon. Marengoni työryhmineen (2011, 430–431) puolestaan esitti, että monisairastavuutta on tutkittu pää-asiassa kolmesta eri näkökulmasta käsin ja oli tämän perusteella tehnyt käsitteen
määrit-telyn kullekin näkökulmalle: 1) yksilöllä olevien diagnoosien lukumäärä, 2) yhtäaikai-sesti esiintyvien sairauksien lukumäärä ja vakavuus sekä 3) yhtäaikainen sairauksien/oi-reiden olemassaolo, kognitiivisen ja fyysisen toimintakyvyn rajoitteet.
5.3 Monisairastavuutta tarkentavat teemat tutkimuskirjallisuuden perusteella
Kirjallisuuskatsauksia lukiessa nousi esiin toistuvia teemoja, jotka ryhmittelin seuraavasti sen perusteella, mistä näkökulmasta ne tarkensivat käsitteen määrittelyä: terveyteen ja toimintakykyyn liittyvät sekä itse monisairastavuus laaja-alaisena ilmiönä. Näitä samoja teemoja nousi osittain esiin myös joissakin tutkimusartikkeleissa. Olen koonnut alalukuja teemoihin perustuen, mutta näiden sisällöt menevät väistämättä osittain limittäin, koska yhden osa-alueen erottelu toisiinsa kietoutuneesta kokonaisuudesta on jossain määrin kei-notekoisesti aikaansaatu.
Terveyteen liittyvät tekijät
Monisairastavuutta määriteltiin diagnoosien lukumäärän lisäksi monissa tutkimuksissa useilla sairaalajaksoilla tai riskillä siitä, että sairaalaan joutuminen on todennäköistä (Goodwin ym. 2014; Wodchis ym. 2015). Tämä on huomionarvoista, koska sairaalahoito maksaa useammin huomattavasti enemmän kuin esimerkiksi kotiin vietävät palvelut.
Goodwin työryhmineen (2014, 4) on todennut iäkkäiden monitahoisten tarpeiden vaati-van myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä, joka mahdollisesti auttaa ehkäise-mään sairaalaan joutumisen riskiä. Mitton työryhmineen (20017, 210) on lisäksi huomi-oinut, että välttämättä sairauksien olemassaolo ei aina aiheuta toimenpiteitä tai ne eivät juuri sillä hetkellä vaadi hoitoa. Yksi monisairastavuuden piirre voi siis olla sairaudet, joita ei juuri nyt aktiivisesti hoideta, mutta joita saatettaisiin hoitaa. Tämä on hieman la-veampi näkemys ja toisaalta myös kokonaisvaltaisempi kuin pelkkä toteamus useiden sairauksien olemassaolosta.
Yleisesti voi todeta monien yhtäaikaisten sairauksien vaikuttavan elämänlaatuun sitä hei-kentävästä (Fortin ym. 2004). Monisairauden monitahoinen ilmeneminen tekee siitä
”hankalan hoidettavan”. Sairauksien ilmaantuminen ja niiden yhdistelmien ilmaantumi-nen yksilölle on ennakoimatonta. Vogeli työryhmineen (2007, 392) onkin pohtinut, miten
sairaudet klusteroituvat, mitkä asiat siihen vaikuttavat ja toteaa tutkimustiedon tästä ole-van hyvin vähäistä. Olemassa oleva tutkimus on keskittynyt enimmäkseen ennalta valit-tujen sairausyhdistelmien tutkimiseen. Vogeli työryhmineen (2007, 392) sekä Boyd ja Fortin (2010, 456) toteavatkin monisairastavuudesta, että sen vaikutukset yksilölle saata-vat olla hyvin yllättäviä. Joidenkin sairauksien yhtäaikainen ilmeneminen saattaa aiheut-taa vakavuudelaiheut-taan erilaisia seurauksia riippuen siitä, mitkä sairaudet ovat kyseessä. For-tin työryhmineen (2004) huomioivat tarpeen erotella yksinkertaiset ja kompleksiset kroo-niset sairaudet. Toisaalta muiden sairaustilojen olemassaolo tai huononeminen saatetaan huomata helpommin toista sairautta hoidettaessa (Vogeli ym. 2007, 393).
Lääkehoidon näkökulma ilmeni joissakin tutkimuksissa (mm. Mitton ym. 2007; Vogeli ym. 2007, 392; Boyd & Fortin 2010, 462; Smith ym. 2012, 4) yhtenä monisairauden mää-reenä. Muutokset lääkehoidossa ja siihen liittyvät ongelmat tai potentiaaliset siihen liitty-vät ongelmat ovat yksi monisairautta määrittävä tekijä, jolla on vaikutusta hoidon onnis-tumiseen. Tämän tutkielman artikkeleissa lääkehoito ei kuitenkaan ollut keskeinen tekijä.
Boyd ja Fortin (2010, 452–455) olivat käsitelleen laajalti komorbiditeetin (liitännäissai-raudet) ja multimorbiditeetin (monisairastavuus) eroavaisuuksia. Komorbiditeetti-lähtöi-sessä ajatustavassa keskitytään hoitamaan yhtä, kulloisenakin hetkenä keskiössä olevaa sairautta, multimorbiditeetti-lähtöisessä näkökulmassa pyritään ensisijaisesti näkemään yksilö kokonaisuutena kaikkine tarpeineen. He ymmärtävät käsitteen monisairastava si-sältävän moninaisia, yhteisvaikutuksellisia lääketieteellisiä ja psyykkisiä tiloja.
Toimintakykyyn liittyvät tekijät
Monisairastavuuden voidaan katsoa vaikuttavan toimintakykyyn, kun henkilö tarvitsee apua esimerkiksi päivittäisissä toiminnoissa tai hän ei enää suoriudu toimista kuten aikai-semmin. Toimintakyvyn aleneminen vaikuttaa yksilön kykyyn toimia itsenäisesti ja tällä on puolestaan huomattavia vaikutuksia elämänlaatuun samoin kuin hoidon kustannuksiin (Onder ym. 2015, 158). Toimintakykyä ei voi määritellä ainoastaan fyysisen toimintaky-vyn kautta, vaan siihen liittyy myös muun muassa psyykkinen tilanne, voimavarat ja jopa omat elämäntapavalinnat. Vogelin työryhmineen (2007, 392) mukaan monisairastavan on haasteellista olla aktiivinen omassa hoidossaan ja ymmärtää kaikkia hänen hoitoonsa liit-tyviä asioita, koska häntä hoitavien tahojen ja lääkäreiden määrää saattaa nousta hyvinkin
suureksi. Tämä saattaa edesauttaa hoito-ohjeiden laiminlyömistä niiden määrän ja mah-dollisien ristiriitaisuuksien vuoksi. Tällaisten seikkojen kumuloituminen voi tahattomas-tikin aiheuttaa toimintakyvyn vajausta. Marengoni työryhmineen (2011, 433) sekä Boyd ja Fortin (2010, 456) ovat viitanneet, että diagnosoitujen sairauksien lukumäärällä on jos-sakin määrin vaikutusta toimintakyvyn alenemiseen. Toisaalta tämäkin saattaa olla turhan suoraviivainen tapa tarkastella toimintakykyä, myös tässä pitäisi kysyä mitkä kaikki asiat tähän saattavat vaikuttaa. Boyd ja Fortin (2010, 456) lisäävät tähän vielä erilaisten sai-rausyhdistelmien erilaiset vaikutukset yksilön toimintakyvylle.
Joissakin tutkimuksissa oli kohderyhmästä jätetty pois vakavia psyykkisiä ongelmia tai muistiongelmia sairastavat (mm. Sommers ym. 2000; Fortin ym. 2004; Hitchcock Noël ym. 2005; Boyd & Fortin 2010), joilla lähes poikkeuksetta on vajavaisuuksia toimintaky-vyssä. Toisaalta taas Goodwinin työryhmineen (2014) ja Wodchisin työryhmineen (2015) samasta tutkimusjoukossa oli alankomaalainen malli, jonka kohdejoukkona oli nimen-omaan dementiasta kärsivät. Kuitenkaan tutkimusartikkeleissa ei ollut juurikaan avattu syitä, miksi nämä kaikkein eniten psyykkisistä syistä kärsivät oli rajattu pois. Lukijana voin esittää vain valistuneen arvauksen syistä, jotka todennäköisesti liittyvät ”teknisiin”
ongelmiin eli kaikkein sairaimmilta ei todennäköisesti olisi saatu sitä tietoa, mitä etsittiin.
Syinä todennäköisesti ongelmat ymmärryksessä, puheen tuottamisen suuri vaikeus (tut-kijan ei mahdollista saada selvää vastuksista) tai yhteistyökyvyn puute, vain muutamia mainitakseni.
Demografiset määreet
Monisairastavuudessa ikääntyminen tuo usein haasteita itsenäiseen selviytymiseen, tämä yhdistettynä yksinasumiseen ja mahdollisesti syrjäseudulla asumiseen saattaa vielä hel-pommin asettaa toimintakyvylle haasteita. Esimerkiksi Mittonin työryhmineen (2007, 211–212) tutkimuksessa iäkkäät kuvailivat selviytymistään ”ihan hyväksi, ottaen huomi-oon ikäni” tai ”ihan hyväksi, ottaen huomihuomi-oon yleisen tilanteen”. Ikä ei siis välttämättä iäkkäiden itsensä mukaan laske toimintakykyä vaan he ikään kuin adaptoivat selviyty-mistään suhteessa ikääntymiseen.
Ikä oli yleisesti yksi monisairastavuuteen liitetty kriteeri. Suuressa osassa tutkimuksia ikä liitettiin monisairastavuuden määritelmään. Puhuttiin iäkkäistä (mm. Gustafsson ym.
2013), hauraista, senioreista tai luotiin ikärajoja, kuten yli 65-vuotiaat (Sommers 2000,1826; Boult ym. 2011, 461; Hjelm ym. 2015). Tämä on luonnollista, koska suurim-malla osalla ihmisistä ikä tuo mukanaan erilaisia sairauksia ja toimintakyvyn laskua. Ma-rengoni työryhmineen (2011, 436) yksiselitteisesti totesikin tutkimusnäytön perusteella, että monisairastavuus koskettaa yli puolta vanhusväestöstä. Smith työryhmineen (2012) on samoilla linjoilla sanoessaan alle 40-vuotiaiden monisairastavuuden olevan vähäistä, mutta sen jälkeen ilmaantuvuus nousee jyrkästi tasoittuen noin 70 ikävuoden tietämillä (ks. myös Boyd & Fortin 2010, 455–456). Toisaalta tutkimuksissa esitettiin depression liittyvän usein monisairastavuuteen (mm. Coventry ym. 2015). Depressio puolestaan ei ole pelkästään iäkkäiden ongelma vaan sitä esiintyy paljon nimenomaan nuoremmalla, työikäisellä väestöllä. Onder työryhmineen (2015, 158) kuitenkin esittää nimenomaan iäkkäillä ilmenevän useampien fyysisten sairauksien ja depression yhtäaikaisen olemas-saolon vaikuttavan elämänlaatua heikentävästi. Ikä tosin saattaa vaikuttaa siihen, millai-sia haasteita monisairastavuus tuo tullessaan. Esimerkiksi työikäisillä ongelmat painottu-vat muun muassa työelämään liittyviin asioihin (Hitchcock Noël 2005, 57; Smith ym.
2012). Tähän tutkielmaan valikoituneista artikkeleista noin puolet sisällyttivät monisai-rastavuuden määritelmään tiukasti myös korkean iän.
Noin puolet artikkeleista puolestaan käsitteli monisairautta kaikkia ikäryhmiä koskevana ilmiönä ja näissä tutkimusartikkeleissakin kohdejoukon ikä vaihteli nuorista todella iäk-käisiin. Tämän perusteella voi todeta monisairastavuuden koskevan paitsi iäkkäitä myös muuta väestöä. Vaikka monisairastavuus koskettaa kaikkia ikäluokkia, saattaa ikä vaikut-taa palvelujärjestelmän käyttöön siten, että ikääntymisen myötä saattavat myös sairaudet lisääntyä tai pahentua. Ikääntymisen myötä myös toimintakyky saattaa heiketä tai sosiaa-linen verkosto pienentyä.
Tutkimusten mukaan sukupuoli vaikuttaa siten, että naisilla on suurempi riski kärsiä mo-nisairastavuudesta. Pohdittavaksi jää, johtuuko tämä naisten korkeammasta eliniästä vai siitä, että iäkkäämmäksi elävät miehet ovat terveempiä kuin naiset. (Marengoni ym. 2011, 436.) Fortin työryhmineen (2004) puolestaan toteaa sukupuolen vaikutuksen olevan ris-tiriitainen, joissakin tutkimuksissa naisilla suurempi todennäköisyys kärsiä monisairasta-vuudesta, joidenkin tutkimusten mukaan taas miehillä. Tähän tutkielmaan valikoituneissa
tutkimuksissa monisairaat olivat pääosin yli 60-vuotiaita. Miesten ja naisten osuus tutki-musjoukoista oli keskimäärin suhteellisen tasainen kaiken ikäisillä.
Monisairastavuuteen liittyvissä tutkimuksissa on käsitelty sitä myös monien muiden sii-hen liittyvien asioiden näkökulmista. Muun muassa sosiaalisen tuen, taloudellisen tilan-teen, asumispaikan (kaupunki/maaseutu) ja elämäntapojen on ajateltu vaikuttavan moni-sairastavuuteen jollakin tasolla. Fortin työryhmineen (2004, 9) on kuitenkin todennut, että huolimatta näiden tiedetystä vaikutuksesta elämänlaatuun, on näitä asioita tutkittu suh-teellisen vähän. Heidän läpikäymistään tutkimuksista saatujen tulosten perusteella edellä mainittujen määreiden vaikutus on hyvin heterogeeninen, tai vaikutus ei ole merkitsevä.
Marengoni työryhmineen (2011, 436) ja Onder työryhmineen (2015, 159) puolestaan to-teavat matalan sosiaaliluokan (low social class) vaikuttavan monisairastavuuden ilmene-miseen sitä nostavasti. Marengoni työryhmineen (2011, 436) myös mainitsi, etteivät he löytäneet tutkimuksia, joissa olisi käsitelty esimerkiksi elämäntapojen tai sosiaalisten suhteiden vaikutusta monisairastavuuteen. Nämä asiat puolestaan Hitchcock Noëlin ja työryhmän (2007, 57) tutkimuksessa mainittiin monisairastavien kokemana ongelmana.
Kuitenkin on viitteitä siitä, että esimerkiksi asuminen harvaanasutulla seudulla saattaa vaikuttaa monisairastavuuden ilmenemiseen (Onder ym.2015, 159), jolloin sosiaalisten suhteiden määrä saattaa myös olla alhainen ja henkilö joutuu selviytymään ilman ulko-puolista apuja tai apua on saatavilla vain harvoin. Harvaan asutulla seudulla välimatkat ovat pitkiä ja ylipäätään hoitoon hakeutuminen on hankalampaa kuin tiheämmin asutulla seudulla. Näillä seikoilla saattaa olla vaikutusta monisairastavuuteen. (Mitton ym. 2007, 209; Morgan ym. 2015, 209.) Voidaan mielestäni perusteellisesti pohtia, hakeudutaanko tällaisilla seuduilla alun perinkin myöhemmin hoitoon, jolloin tilanne on saattanut edetä pitkällekin? Vai ovatko harvaan asuttujen seutujen asukkaat kulttuurisesti ”oppineet tu-lemaan toimeen omin avuin”?
Monisairastavuus ilmiönä
Edellisissä kappaleissa olen lyhyesti käsitellyt monisairastavuuden määrittelemisessä käytettyjä terveyteen ja toimintakykyyn sekä potilaan haluun liittyviä tarkentavia mää-reitä. Kuten aluksi myös mainitsin, on niiden erotteleminen toisistaan väkisinkin keino-tekoista, koska monisairastavuus itsessään on hyvin laaja-alainen ilmiö. Monisairasta-vuus on muuttuva tila. Sairauksien ilmeneminen ja niiden vaikutus elämään vaihtelevat
(Fortin ym. 2004, 5) ja se vaikuttaa yksilön elämään laajalla rintamalla (Boyd & Fortin, 2010). Monisairastavuuden yhteydessä voidaankin puhua pitkäaikaisen tilan hallinnasta, ei sairauden hoidosta tai paranemisesta (Smith ym. 2012).
Monisairastavuus vaikuttaa elämänlaatuun. Tutkimuksissa yleisimmin on käytetty moni-sairastavuuden kriteereinä kahta tai useampaa samanaikaisesti ilmenevää sairautta. Muu-tamissa tutkimuksissa todettiin sairauksien lukumäärän kasvun vaikuttavan elämänlaa-tuun laskevasti (mm. Fortin ym. 2004; Marengoni ym. 2011, 434; Morgan ym. 2015, 209
& Onder ym. 2015, 158). Fortin työryhmineen (2004, 9) toteaa lisäksi akuuttien sairauk-sien ilmenemisen pitkäaikaisten sairaustilojen rinnalla vaikuttavan elämänlaatuun. Vo-geli työryhmineen (2007, 392) puolestaan toteaa moninaisten yhtäaikaisten sairaustilojen vaikutusten elämänlaatuun olevan huonosti tunnettuja. Monisairastavuuden vaikutus elä-mänlaatuun on siis selkeä, mutta mitkä ovat ne asiat, jotka tutkimusten mukaan elämän-laatuun vaikuttavat? Yksiselitteistä vastausta tähän ei löytynyt, mutta sen voidaan ajatella kuvaavan yksilön omaa kokemusta elämästään. Näin ajatellen se, mitä ulkopuolelta saa-tetaan ajatella hyväksi ei sitä välttämättä yksilön ajatuksissa ole, ja päinvastoin.
Monisairastavuus-käsitteen määrittelyn epämääräisyyden toi esille Fortin työryhmineen (2004, 10), samoin kuin arvioinnin puutteen. Tällainen epämääräinen käsitteen määrittely antaa epätäydellistä tietoa asiasta. Samoilla linjoilla ovat Smith työryhmineen (2012, 5)
Monisairastavuus-käsitteen määrittelyn epämääräisyyden toi esille Fortin työryhmineen (2004, 10), samoin kuin arvioinnin puutteen. Tällainen epämääräinen käsitteen määrittely antaa epätäydellistä tietoa asiasta. Samoilla linjoilla ovat Smith työryhmineen (2012, 5)