3.3.1 Määritelmä
Lääkityspoikkeama on lääkehoitoon liittyvä tapahtuma, joka voi johtaa haitta- tai läheltä piti -tapahtumaan (Aspden 2007, Knuuttila ym. 2007, Stakes ja Rohto 2007).
Samassa merkityksessä käytetään usein sanaa virhe, joka on sisällöltään suppeampi ja sävyltään negatiivisempi. Lääkityspoikkeama voi olla seurausta tekemisestä, tekemättä jättämisestä tai suojausten pettämisestä. Esimerkkejä tekemisestä aiheutuvasta lääkityspoikkeamasta ovat väärän lääkkeen antaminen, lääkkeen antaminen väärälle potilaalle ja lääkkeen antaminen väärään aikaan. Lääkkeen antamatta jättäminen on esimerkki tekemättä jättämisestä aiheutuvasta lääkityspoikkeamasta. Lääkityspoikkeamia voi esiintyä lääkehoitoprosessin eri vaiheissa, kuten lääkkeen määräämisessä, toimittamisessa, käyttökuntoon saattamisessa ja antamisessa sekä lääkeneuvonnassa (Lisby ym. 2005). Yleisimmin niitä esiintyy lääkkeen määräämisen ja antamisen yhteydessä (Aspden 2007, Agrawal 2009, Carayon ym. 2014). Laskimonsisäisesti annettavien lääkkeiden kohdalla esiintyy muita antoreittejä yleisemmin antopoikkeamia (Keers ym. 2013).
Pahimmillaan lääkityspoikkeamat voivat aiheuttaa vakavia seurauksia ja johtaa jopa potilaan kuolemaan (Kohn ym. 2000, Linden-Lahti ym. 2009).
29 3.3.2 Lääkityspoikkeamien yleisyys, poikkeamatyypit ja seuraukset
potilaalle
Joka viidennen potilaalle annetun lääkkeen kohdalla tapahtuu lääkityspoikkeama tai -poikkeamia (Barker ym. 2002, Härkänen ym. 2015b). Härkäsen ym. (2015b) tutkimuksessa havainnoitiin yhden suomalaisen sairaalan neljällä osastolla 32 sairaanhoitajaa ja yhteensä 1058 lääkkeenantotapahtumaa, ja useamman kuin joka viidennen lääkkeenannon (22 %, n=235) kohdalla esiintyi lääkityspoikkeama.
Barkerin ym. (2002) tutkimuksessa lääkityspoikkeama esiintyi 19 %:ssa annetuista lääkkeistä (605/3216). Kahdella tehohoidon osastolla tehdyssä tutkimuksessa ilmeni keskimäärin lähes kolme lääkityspoikkeamaa potilasta kohti (1732/610) (Carayon ym. 2014). Peijaksen sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa suurin osa (61 %) ilmoitetuista hoitoon liittyvistä poikkeamista oli lääkityspoikkeamia (Mustajoki 2005). Myös Ruuhilehdon ym. (2011) tutkimuksen mukaan suurin osa (51 %) HaiPro-raportointijärjestelmään (kts. kpl 3.4) ilmoitetuista tapahtumista liittyi lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin.
Lääkityspoikkeamista yleisimpiä ovat jako-, anto- ja kirjaamispoikkeamat (Ruuhilehto ym. 2011, Holmström 2017). Holmströmin (2017) tutkimuksessa 33 % (n=10 906) raportoiduista lääkityspoikkeamista liittyi lääkkeiden jakoon, 24 % (n=7972) lääkkeiden antoon ja 17 % (n=5641) kirjaamiseen. Härkäsen ym. (2015b ja 2015c) tutkimuksissa suurin osa lääkityspoikkeamista oli antopoikkeamia;
lääkehoitoon liittyviä HaiPro-ilmoituksia (N=671) tarkastelevassa tutkimuksessa antopoikkeamien osuus oli 40 % (267/671) (Härkänen ym. 2015c) ja havainnointitutkimuksessa 63 % (149/235) (Härkänen ym. 2015b) kaikista lääkityspoikkeamista. Kummassakin tutkimuksessa kirjaamispoikkeamat olivat seuraavaksi yleisin lääkityspoikkeamatyyppi. Peijaksen sairaalan tutkimuksessa kolmannes (34 %) lääkityspoikkeamista liittyi kirjaamiseen, 31 % lääkkeen antoon, 20 % lääkkeen määräämiseen ja 15 % lääkkeiden jakamiseen (Mustajoki 2005).
Carayonin ym. (2014) tutkimuksessa lääkityspoikkeamia esiintyi yleisimmin lääkkeen annon (39 %) ja lääkkeen määräämisen yhteydessä (32 %). Lääkkeiden antoon liittyvistä poikkeamatyypeistä yleisimmät olivat lääkkeen väärä annos, lääkkeen antamatta jättäminen ja väärä lääkkeenantotekniikka (Härkänen ym. 2016).
Barkerin ym. (2002) tutkimuksen mukaan yleisimmät lääkkeen antoon liittyvät poikkeamatyypit olivat väärä antoajankohta (43 %), lääkkeen antamatta jättäminen (30 %) ja väärä annos (17 %).
Härkäsen ym. (2015b ja 2015c) tutkimuksissa 69–76 % lääkityspoikkeamista eteni potilaalle asti ja läheltä piti -tapahtumia oli selvästi vähemmän. HaiPro-tutkimuksessa 18 % (2015c) ja havainnointiHaiPro-tutkimuksessa 3,4 % (2015b) lääkityspoikkeamista aiheutti potilaalle haittaa. Kahdessa HaiPro-ilmoituksessa (0,3
%) potilaalle aiheutui tapahtumasta vakava haitta (Härkänen ym. 2015c). Carayonin ym. (2014) tutkimuksessa 2,2 % (38/1732) lääkityspoikkeamista aiheutti potilaalle haittaa.
30
3.3.3 Lääkityspoikkeamien syntyyn myötävaikuttavat tekijät
Työympäristö voi myötävaikuttaa lääkityspoikkeamien syntyyn. Kiire, koulutuksen puute, tietojärjestelmäongelmat sekä yhteisten ohjeiden tai toimintakäytänteiden puuttuminen altistavat lääkityspoikkeamille (Linden-Lahti 2009, Härkänen ym.
2017, Kane-Gill ym. 2017). Kommunikaatio-ongelmat, tiedonkulun katkokset ja väärinkäsitykset esimerkiksi osastojen tai työntekijöiden välillä ovat työyhteisöön liittyviä myötävaikuttavia tekijöitä. Lääkityspoikkeamien taustalla voivat olla työntekijän stressi, inhimillinen virhe ja riittämätön koulutus tai perehdytys.
Lääkityspoikkeamien riskiä nostavat myös potilaan korkea ikä (Linden-Lahti 2009), lääkkeiden tai sairauksien suuri määrä ja pitkittynyt sairaalahoitojakso (Härkänen ym. 2015a). Lisäksi tietyt lääkeaineryhmät, kuten opioidit ja sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet (Härkänen ym. 2015a), ja tietyt antotavat, kuten suonensisäinen antotapa (Westbrook ym. 2011), lisäävät lääkityspoikkeamien riskiä.
3.3.4 Suonensisäiseen lääkitykseen liittyvät lääkityspoikkeamat
Isossa-Britanniassa, Saksassa ja Ranskassa toteutetussa tutkimuksessa suonensisäisten lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa ja antamisessa havaittiin eniten lääkityspoikkeamia lääkkeen väärään antonopeuteen liittyen (Cousins ym.
2005). Kyseisen tutkimuksen mukaan Isossa-Britanniassa 49 % (n=132) käyttökuntoon saatetuista ja potilaille annetuista annoksista annettiin väärällä antonopeudella, yleensä liian nopeasti. Toiseksi yleisin poikkeama oli lääkkeen sekoittaminen väärään liuottimeen. Saksassa lääke sekoitettiin väärään liuottimeen 49 %:ssa (n=208) käyttökuntoon saatetuista annoksista (Cousins ym. 2005).
Poikkeamat lääkkeiden merkitsemisessä olivat myös hyvin yleisiä. Saksassa lähes kaikki (99 %, n=421) käyttökuntoon saatetut annokset oli merkitty puutteellisesti (lääkkeen nimi tai vahvuus, potilaan nimi tai valmistusaika puuttuu) tai jätetty kokonaan merkitsemättä. Suuri osa merkitsemättömistä lääkkeistä jätettiin hoitohuoneeseen odottamaan potilaalle antoa, mikä on merkittävä riski lääkkeiden sekaantumiselle. Muita poikkeamia havaittiin muun muassa antoajassa, antoreitissä ja aseptiikan toteutumisessa.
Taxisin ja Barberin (2004) saksalaisessa tutkimuksessa suonensisäisen lääkkeen valmistelussa tai antamisessa tapahtui vähintään yksi lääkityspoikkeama 48 %:ssa (n=58) käyttökuntoon saatetuista lääkeannoksista. Lääkityspoikkeamia oli yhteensä 65 kappaletta. Eniten poikkeamia havaittiin lääkkeen annon yhteydessä (n=35), joista suurin osa koski lääkkeiden välisiä yhteensopimattomuuksia. Tutkijat pohtivat, että hoitajien lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen liittyvän koulutuksen lisäämisellä ja käyttövalmiiden, joko apteekissa valmistettavien tai teollisesti valmistettujen, lääkevalmisteiden käytöllä voitaisiin vähentää lääkityspoikkeamia.
31 3.3.5 Lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen liittyvät lääkityspoikkeamat Suonensisäiseen lääkitykseen liittyvät lääkityspoikkeamat ovat usein seurausta virheistä lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa (Adapa ym. 2012). Esimerkki käyttökuntoon saattamiseen liittyvästä poikkeamasta on lasku- tai mittausvirheestä johtuva väärä lääkeainepitoisuus, kun lääkeaineen tai liuottimen määrä on laskettu tai mitattu väärin ja valmiste sisältää liian suuren tai liian pienen annoksen lääkeainetta (Dehmel ym. 2011, Adapa ym. 2012). Liian suuret lääkeainepitoisuudet lisäävät haittavaikutusten riskiä ja voivat aiheuttaa vakavia seurauksia varsinkin, jos lääkkeen terapeuttinen leveys on kapea. Liian pienet pitoisuudet voivat johtaa lääkehoidon tehottomuuteen ja esimerkiksi antibioottiresistenssin kehittymiseen, jolloin mikrobi kehittää lääkkeelle vastustuskyvyn. Sairaanhoitajien käyttökuntoon saattamissa annoksissa on havaittu olevan merkittäviä eroja lääkeainepitoisuuksissa verrattuna apteekissa tai lääketehtaassa valmistettuihin annoksiin (Adapa ym. 2012).
Käsin tehtävään käyttökuntoon saattamiseen liittyi 17-kertainen riski sille, että infuusion pitoisuus poikkesi yli 10 % määrätystä pitoisuudesta. Muita käyttökuntoon saattamiseen liittyviä poikkeamia ovat esimerkiksi puutteellinen aseptiikka ja kuiva-aineen ja liuottimen riittämätön sekoittaminen, jolloin kuiva-aine voi jäädä sakaksi astian pohjalle. Suonensisäisesti annosteltaviin lääkkeisiin liittyvät poikkeamat voivat olla kohtalokkaita, koska lääkeaine on tällöin suoraan yhteydessä verenkiertoon, jolloin lääkkeen vaikutus ilmenee nopeasti.
Puutteellinen aseptiikka voi aiheuttaa lääkevalmisteen kontaminaation ja lisätä siten potilaan infektioriskiä, mikä on merkittävä uhka potilasturvallisuudelle (Austin ja Elia 2009, Saano ja Taam-Ukkonen 2013). Fimean määräyksen 6/2012 mukaan lääkkeet tulee saattaa käyttökuntoon ensisijaisesti sairaala-apteekissa suojakaappia käyttäen. Käytäntö kuitenkin poikkeaa suosituksesta, sillä sairaaloissa lääkkeet saatetaan käyttökuntoon yleisesti osastojen potilas- tai lääkehuoneissa, usein ilman minkäänlaisia suojavarusteita (Cousins ym. 2005, Gargiulo ym. 2012, Suvikas-Peltonen 2017). Suvikas-Peltosen (2017) tutkimuksessa kaikilla osastoilla ei esimerkiksi käytetty lääkkeitä käyttökuntoon saatettaessa lainkaan suojakäsineitä, vaikka tutkimuksessa mukana olleen sairaalan antamana ohjeena on käyttää steriilejä suojakäsineitä. Myös Cousinsin ym. (2005) tutkimuksessa selvisi merkittäviä puutteita aseptiikan toteutumisessa. Tutkimuksessa mukana olevassa neljässä isobritannialaisessa sairaalassa käsiä ei pesty, työskentelyaluetta puhdistettu eikä steriilejä suojakäsineitä käytetty kertaakaan lääkkeitä käyttökuntoon saatettaessa, vaikka käyttökuntoon saatettuja annoksia oli lähes 300. Suojakäsineiden ja hengityssuojan käytöllä ja välineiden, tarvikkeiden ja pintojen asianmukaisella desinfioinnilla voidaan välttää valmisteen kontaminoituminen (Dolan ym. 2016).
Sairaanhoitajien ja farmaseuttien välillä on myös havaittu eroja aseptiikan toteutumisessa (Austin ja Elia 2013, Suvikas-Peltonen 2017). Suvikas-Peltosen (2017) tutkimuksessa kaikki farmaseutit desinfioivat kätensä, käyttivät suojakäsineitä ja puhdistivat työskentelyalueen, mutta hoitajista vain harva teki nämä kaikki kolme toimenpidettä. Samanlaiset tulokset saatiin Austinin ja Elian (2013) tutkimuksessa, jossa farmaseutit käyttivät suojakäsineitä ja desinfioivat työskentelypinnat ja
32
ampullien kaulat, mutta sairaanhoitajat eivät sitä tehneet. Sairaanhoitajat eivät myöskään usein käytä LIV-kaappia, vaikka sellainen osastolla olisi (Suvikas-Peltonen 2017). LIV-kaapin käytöllä on mahdollista laskea kontaminaatioriskiä, minkä vuoksi sen käyttö on suositeltavaa (Dolan ym. 2016, Suvikas-Peltonen 2017).