DISSERTATIONS | RIIKKA METSÄMUURONEN | LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIO YLIOPISTOLLISESSA... | No 527
uef.fi
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Health Sciences
ISBN 978-952-61-3174-0 ISSN 1798-5706
Dissertations in Health Sciences
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
RIIKKA METSÄMUURONEN
LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIO YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA
Tutkimus henkilökunnan ja potilasturvallisuuden näkökulmasta Sairaaloiden lääkehuollon automaation
tavoitteena on parantaa potilasturvallisuutta, prosessien tehokkuutta ja lääkehoidon laatua. Tässä väitöskirjassa tutkittiin, mitä lääkehuollon automaatioratkaisuja Suomen sairaaloissa on käytössä. Älylääkekaappien ja antibioottirobotin vaikutuksia selvitettiin
henkilöstön ja potilasturvallisuuden näkökulmasta. Lisäksi tutkittiin sairaanhoitajien kokemuksia ja mielipiteitä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuonna
2015 käyttöönotetuista älylääkekaapeista.
RIIKKA METSÄMUURONEN
31201712_UEF_Vaitoskirja_527_Riikka_Metsamuuronen_Terveystiede_kansi_19_08_26.indd 1 26/08/2019 15.15
LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIO YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA
TUTKIMUS HENKILÖKUNNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN NÄKÖKULMASTA
Riikka Metsämuuronen
LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIO YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA
TUTKIMUS HENKILÖKUNNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN NÄKÖKULMASTA
Esitetään Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunnan luvalla julkisesti tarkastettavaksi Itä-Suomen yliopistossa Mediteknian auditoriossa Kuopiossa
perjantaina 27. syyskuuta 2019 klo 12
Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Health Sciences
No 527
Farmasian laitos Terveystieteiden tiedekunta
Itä-Suomen yliopisto Kuopio
2019
Sarjan toimittajat:
Professori Tomi Laitinen, LT
Kliinisen lääketieteen yksikkö, Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede Terveystieteiden tiedekunta
Apulaisprofessori Tarja Kvist, TtT Hoitotieteen laitos
Terveystieteiden tiedekunta Professori Kai Kaarniranta, LT Kliinisen lääketieteen yksikkö, Silmätaudit
Terveystieteiden tiedekunta
Apulaisprofessori (Tenure Track) Tarja Malm, FT A.I. Virtanen -instituutti
Terveystieteiden tiedekunta Yliopistonlehtori Veli-Pekka Ranta, FaT
Farmasian laitos Terveystieteiden tiedekunta
Jakelu:
Itä-Suomen yliopisto Kuopion kampuskirjasto
PL 1627, 70211 Kuopio www.uef.fi/kirjasto
Grano Oy Jyväskylä, 2019
ISBN: 978-952-61-3174-0 (print/nid.) ISBN: 978-952-61-3175-7 (PDF)
ISSNL: 1798-5706 ISSN: 1798-5706 ISSN: 1798-5714 (PDF)
Tekijän osoite: Farmasian laitos, sosiaalifarmasia Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto KUOPIO
Tohtoriohjelma: Lääketutkimuksen tohtoriohjelma Ohjaajat: Yliopistonlehtori Reeta Heikkilä, FaT
Farmasian laitos, sosiaalifarmasia Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto KUOPIO
Dosentti Hannu Kokki, LT, tutkimusjohtaja Lääketieteen laitos
Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto KUOPIO
Dosentti Toivo Naaranlahti, FaT Farmasian laitos
Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto KUOPIO
Esitarkastajat: Joni Palmgrén, FaT, eMBA, sairaala-apteekkari Satakunnan keskussairaalan sairaala-apteekki PORI
Sami Sneck, TtT, sh, lääkehoidon koordinaattori Oulun yliopistollinen sairaala
OULU
Vastaväittäjä: Dosentti Pirjo Laitinen-Parkkonen, LKT, eMBA
Keski-Uudenmaan sote -kuntayhtymän johtaja, johtava lääkäri
Keski-Uudenmaan sote HYVINKÄÄ
7 Metsämuuronen, Riikka
Automation of the Medicine Supply Process in a Tertiary Care Hospital, A Survey from the Perspective of Personnel and Patient Safety
Kuopio: University of Eastern Finland
Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Health Sciences 527. 2019, 132 p.
ISBN: 978-952-61-3174-0 (print) ISSNL: 1798-5706
ISSN: 1798-5706
ISBN: 978-952-61-3175-7 (PDF) ISSN: 1798-5714 (PDF)
ABSTRACT
In many Finnish hospitals, automation technology has increasingly been used to automate drug storage, inventory management, distribution and compounding.
Technology-based solutions are aimed to improve patient safety, enhance the medication process and promote occupational safety. In Kuopio University Hospital, the first automated dispensing cabinets (ADCs) and a robot for intravenous antibiotic compounding were introduced in 2015, when a new part of the hospital was completed and the hospital pharmacy renovated. The purpose of this study was first to investigate which automation solutions of the medicine supply process have been introduced in Finnish hospitals and second, to explore the impacts of ADCs and the compounding robot from the perspective of personnel and patient safety in Kuopio University Hospital.
Technology-based solutions introduced in Finnish hospital were surveyed by means of a questionnaire sent to 23 hospital pharmacies in 2017. In Kuopio University Hospital, the changes in the frequency of medication-related incident reports, reported in the hospital´s electronic incident reporting system, HaiPro, and incident types were explored comparing HaiPro-reports (N=394) before (05/2013–12/2014) and after (05/2015–12/2016) the introduction of ADCs, reported in five units of the Kuopio University Hospital. Of these five units, the Anaesthesia and Surgical Unit, Intensive Care Unit and Women´s Acute Care Unit have had ADCs since May 2015.
The Coronary Care Unit and Otorhinolaryngology Ward did not have ADCs.
HaiPro-reports were analysed to explore in which kinds of incidents ADCs have been mentioned and whether ADCs have affected incident types. The device-related HaiPro-reports (N=167), reported after the introduction of ADCs, were also analysed.
An online survey was used to explore the incidence of occupational symptoms related to the preparation of intravenous antibiotics, before and after the introduction of the compounding robot. The questionnaire was distributed to 28 ward pharmacists and 296 nurses in 2014/2015, and 29 ward pharmacists and 560 nurses in 2017. The impacts of ADCs on a nurse´s work and use of time were evaluated
8
using an observation study in the Anaesthesia and Surgical Unit, Intensive Care Unit and Otorhinolaryngology Ward both before (2014) and after (2016) the introduction of ADCs. Nurses´ experiences were explored using an online survey in 2017 (N=578).
A storage and retrieval robot had been introduced in nine, ADCs in seven, and a robot for compounding antibiotic doses in three hospitals out of 21 hospitals, in December 2017. Almost all hospitals, that did not have ADCs (13 out of 14), were planning to introduce them.
In the Anaesthesia and Surgical Unit, fewer wrong drug incidents were reported after the introduction of ADCs (16 before and 6 after the ADCs), but in the Intensive Care Unit the number of reports had increased from 8 to 26. The majority of the reported incidents did not harm the patient or the harm was minor. ADCs were mentioned in 7% of medication- and device-related HaiPro-reports, and the majority of them were related to a technical problem of the ADC.
Two-thirds of the ward pharmacists and 5% of the nurses had experienced pain symptoms related to the preparation of intravenous antibiotics before the introduction of the compounding robot. The incidence of pain and respiratory tract symptoms had not changed after the introduction of the compounding robot, but the incidence of skin symptoms of the ward pharmacists was 7% before and 33% after the introduction of the compounding robot. The respondents found that the compounding robot had decreased the time used for antibiotic compounding.
The introduction of ADCs reduced the time spent on handling medications on average by half an hour per 8-hour shift in the Anaesthesia and Surgical Unit. In the Intensive Care Unit and Otorhinolaryngology Ward, nurses´ use of time had not changed.
The majority (82%) of the 147 nurses were satisfied with the ADCs. Two-thirds (69%) of the respondents found that ADCs improve patient safety. The most frequently mentioned problems with ADCs were system failures and other technical problems.
National Library of Medicine Classification: QV 26, QV 55, QV 779, WX 179
Medical Subject Headings: Hospitals; Pharmaceutical Preparations/supply & distribution;
Pharmacy Service, Hospital; Automation; Robotics; Drug Compounding; Anti-Bacterial Agents; Patient Safety; Medication Errors; Risk Management; Occupational Health; Nurses;
Pharmacists; Attitude; Surveys and Questionnaires; Registries; Observational Study;
Finland
9 Metsämuuronen, Riikka
Lääkehuollon automaatio yliopistollisessa sairaalassa, Tutkimus henkilökunnan ja potilasturvallisuuden näkökulmasta
Kuopio: Itä-Suomen yliopisto
Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Health Sciences 527. 2019, 132 s.
ISBN: 978-952-61-3174-0 (nid.) ISSNL: 1798-5706
ISSN: 1798-5706
ISBN: 978-952-61-3175-7 (PDF) ISSN: 1798-5714 (PDF)
TIIVISTELMÄ
Useiden suomalaisten sairaaloiden lääkehuolto on kokenut merkittäviä uudistuksia, kun lääkkeiden säilytystä, varastonhallintaa, jakelua ja valmistusta on automatisoitu erilaisilla robotiikka- ja teknologiasovelluksilla. Lääkehuollon automaation tavoitteena on parantaa potilasturvallisuutta, tehostaa lääkehuollon prosesseja ja edistää työturvallisuutta. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa ensimmäiset älylääkekaapit ja suonensisäisiä antibiootteja käyttökuntoon saattava robotti otettiin käyttöön vuonna 2015 sairaalan uudisrakentamisen ja sairaala-apteekin peruskorjauksen yhteydessä. Tässä tutkimuksessa selvitettiin lääkehuollon automaatiotilanne Suomen suurimmissa sairaaloissa sekä tutkittiin älylääkekaappien ja antibioottirobotin vaikutuksia henkilökunnan ja potilasturvallisuuden näkökulmasta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa.
Suomen suurimmissa sairaaloissa käytössä olevista lääkehuollon automaatio- ja teknologiaratkaisuista kerättiin tietoa sairaala-apteekeille (N=23) lähetetyllä sähköisellä kyselyllä loppuvuodesta 2017. HaiPro-järjestelmään ilmoitettujen lääkityspoikkeamien määrässä ja poikkeamatyypeissä tapahtuneita muutoksia selvitettiin vertailemalla Kuopion yliopistollisen sairaalan viidellä osastolla tehtyjä älylääkekaappien käyttöönottoa edeltävän (05/2013–12/2014) ja käyttöönoton jälkeisen (05/2015–12/2016) ajanjakson lääkehoitoon liittyviä HaiPro-ilmoituksia (N=394) toisiinsa. Näistä viidestä osastosta anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015. Sydänvalvonnan osastolla ja aistinelinsairauksien osastolla älylääkekaappeja ei ollut käytössä. HaiPro-ilmoituksia analysoimalla selvitettiin, minkälaisten poikkeamien taustalla älylääkekaapit ovat olleet ja onko älylääkekaapeilla mahdollista vaikuttaa tiettyihin poikkeamatyyppeihin.
Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten lisäksi tutkimuksessa analysoitiin älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä ajanjaksolla tehdyt laitteisiin liittyvät HaiPro-ilmoitukset (N=167). Antibioottien käyttökuntoon saattamiseen liittyvien työperäisten oireiden yleisyyttä tutkittiin sähköisellä kyselyllä, joka toteutettiin sekä
10
ennen antibioottirobotin käyttöönottoa vuonna 2014 ja 2015 että robotin käyttöönoton jälkeen vuonna 2017 osastofarmaseuteilla (N=28 ja N=29) ja sairaanhoitajilla (N=296 ja N=560). Älylääkekaappien vaikutusta sairaanhoitajien työhön ja ajankäyttöön tutkittiin havainnointitutkimuksella, joka suoritettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan kolmella osastolla vuosi ennen älylääkekaappien käyttöönottoa (vuonna 2014) ja vuosi älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen (vuonna 2016). Havainnointi toteutettiin leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla ja aistinelinsairauksien osastolla. Sairaanhoitajien (N=578) kokemuksia ja mielipiteitä älylääkekaapeista tutkittiin sähköisellä kyselyllä keväällä 2017.
Keräilyvarastorobotteja oli käytössä vuoden 2017 joulukuussa yhdeksässä, älylääkekaappeja seitsemässä ja antibioottirobotteja kolmessa sairaalassa 21 kyselyyn vastanneesta sairaalasta. Lähes kaikki kyselyyn vastanneet sairaalat, joilla älylääkekaappeja ei vielä ollut käytössä (13/14), suunnittelivat niiden hankkimista.
Anestesia- ja leikkausyksikössä väärä lääke -poikkeamia raportoitiin vähemmän älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen (n=6) kuin sitä ennen (n=16), mutta tehohoidon osastolla tilanne oli päinvastainen (n=8 vs. n=26). Suurin osa lääkityspoikkeamista ei aiheuttanut haittaa potilaalle tai haitta oli lievä.
Älylääkekaappi oli mainittu noin 7 prosentissa lääkehoitoon ja laitteisiin liittyvistä HaiPro-ilmoituksista, ja suurimmassa osassa ilmoituksista kyse oli älylääkekaapin teknisestä ongelmasta.
Kaksi kolmasosaa osastofarmaseuteista ja 5 % sairaanhoitajista oli kokenut kipuoireita käyttökuntoon saattamiseen liittyen ennen antibioottirobotin käyttöönottoa. Tilanne ei ollut muuttunut antibioottirobotin käyttöönoton jälkeen.
Osastofarmaseuteista iho-oireita raportoi 7 % ennen antibioottirobotin käyttöönottoa ja 33 % käyttöönoton jälkeen. Sairaanhoitajilla iho- ja hengitystieoireiden yleisyys pysyi samana. Antibioottirobotin koettiin vähentäneen antibioottien käyttökuntoon saattamiseen kuluvaa aikaa.
Leikkausyksikössä sairaanhoitajat käyttivät keskimäärin puoli tuntia vähemmän aikaa 8-tuntisesta työvuorostaan lääkkeiden valmisteluun älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä havainnointiajanjaksolla verrattuna sitä edeltävään ajanjaksoon. Tehohoidon osastolla ja aistinelinsairauksien osastolla sairaanhoitajien ajankäytössä ei tapahtunut muutoksia.
Sairaanhoitajat olivat älylääkekaappeihin pääosin tyytyväisiä (82 %). Kaksi kolmasosaa (69 %) vastaajista koki, että älylääkekaapit parantavat potilasturvallisuutta. Ongelmia oli esiintynyt eniten älylääkekaapin toimintahäiriöihin liittyen.
Luokitus: QV 26, QV 55, QV 779, WX 179
Yleinen suomalainen asiasanasto: sairaalat; lääkehuolto; lääkkeet; antibiootit; automaatio;
lääkekaapit; älytekniikka; robotiikka; robotit; potilasturvallisuus; lääketurvallisuus;
työterveys; sairaanhoitajat; farmaseutit; kokemukset; mielipiteet; tyytyväisyys;
kyselytutkimus; rekisterit; havainnointi; Suomi
11
ESIPUHE
Tämä väitöskirjatutkimus on tehty farmasian laitoksella, Itä-Suomen yliopistossa vuosina 2015–2019, osana Itä-Suomen yliopiston Lääketutkimuksen tohtoriohjelmaa.
Tutkimuksen kohteena olivat lääkehuollon automaatiouudistukset henkilökunnan ja potilasturvallisuuden näkökulmasta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Haluan osoittaa lämpimät kiitokset Suomen Kulttuurirahastolle ja Olvi-säätiölle siitä, että olen minulle myönnettyjen apurahojen turvin voinut keskittyä päätoimisesti väitöskirjatutkimukseni tekemiseen. Lämmin kiitos myös farmasian laitokselle, että sain kartuttaa arvokasta opetuskokemusta kevään 2019 aikana.
Haluan syvästi kiittää ohjaajiani yliopistonlehtori Reeta Heikkilää, dosentti Hannu Kokkia ja dosentti Toivo Naaranlahtea kaikesta kannustuksesta ja tuesta, jota olen teiltä saanut koko väitöskirjaprojektin ajan. Teidän puoleenne on ollut helppo kääntyä missä tahansa asiassa. Yhteistyömme alkoi jo proviisoriopintojen aikana, kun Reeta ja Toivo toimitte pro gradu -tutkimukseni ohjaajina ja Hannu olit muuten tiiviisti mukana projektissa. Jatko-opiskelijaksi ryhtyminen ja väitöskirjan teko eivät olleet suunnitelmissani farmaseutti- ja proviisoriopintojeni alkuaikoina, mutta mielenkiintoisen tutkimusaiheen innostamana ja teidän ohjaajien kannustamana päätin jatkaa tutkimuksen tekoa väitöskirjan muodossa. Erityisen iloinen olen siitä, että sain jatkaa hyvin sujunutta yhteistyötämme vielä neljä hienoa ja opettavaista vuotta. Arvostan osaamistanne ja kokemustanne suuresti. Lämmin kiitos kuuluu myös Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekin proviisori Minna Kurttilalle, joka on tarjonnut arvokasta tukea ja apua kaikissa osatutkimuksissani.
Esitän lämpimät kiitokset Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekin proviisoreille Susanna Saanolle ja Minna Helin-Tanniselle avustanne aineiston hankinnassa. Haluan kiittää proviisori Meri-Tuuli Vilmusta ja proviisori Pia Pulkkista, että olitte opinnäytetöidenne osalta mukana osatutkimuksessa III ja että sain toimia teidän ohjaajananne. Lämmin kiitos tietoasiantuntija Heikki Laitiselle avustasi tiedonhaussa. Kiitokset myös tilastotieteen asiantuntija, yliopistonlehtori Matti Estolalle, että autoit minua tilastollisten menetelmien kanssa.
Lämmin kiitos väitöskirjani esitarkastajille sairaala-apteekkari Joni Palmgrénille ja lääkehoidon koordinaattori Sami Sneckille asiantuntevista ja rakentavista kommenteistanne, jotka auttoivat parantamaan väitöskirjaani. Kiitän lämpimästi dosentti Pirjo Laitinen-Parkkosta, joka ystävällisesti lupautui minulle vastaväittäjäksi.
Suuret kiitokset tutkimuksessa mukana olleiden Kuopion yliopistollisen sairaalan osastojen henkilökunnalle, että sain tehdä havainnointitutkimusta osastollanne. Teette kaikki arvokasta työtä. Lämmin kiitos myös kaikille kyselyyn vastanneille. Ilman teitä tutkimusta ei olisi ollut mahdollista toteuttaa.
Esitän lämpimät kiitokset sosiaalifarmasian työkavereilleni. On ollut ilo kuulua työyhteisöön, jossa aidosti kannustetaan toinen toistamme. Erityisesti kiitän tutkimussihteeri Paula Räsästä ja proviisori Petri Mankista kaikesta avusta, jota olen
12
teiltä saanut tietoteknisiin ongelmiin ja tilastollisiin menetelmiin liittyvissä kysymyksissä.
Kiitos ystävilleni ja opiskelukavereilleni Katja S:lle, Katja V:lle, Petrille, Severille ja Tommille yhdessä vietetyistä hauskoista viikonlopuista, jotka ovat olleet hyvää vastapainoa tutkimustyölle. Ystävyytemme merkitsee minulle paljon. Kiitos myös ystävilleni Hannalle, Marille ja Tuulalle vauva-arjen kokemusten jakamisesta ja mukavista hetkistä lastemme kanssa. Erityiskiitos ystävälleni Teklalle kaikista niistä ilon ja naurun hetkistä, joita olemme yhdessä kokeneet. Lämpimät kiitokset myös kaikille muille ystävilleni ja sukulaisilleni, jotka olette myötäeläneet väitöskirjaprosessissani.
Suuri kiitos vanhemmilleni, Outille ja Erkille, että olen saanut kokea onnellisen lapsuuden ja nuoruuden rakastavassa kodissa. Olette kannustaneet minua tavoittelemaan unelmiani ja tukeneet minua elämäni kaikissa hetkissä. Apunne on ollut korvaamatonta myös poikamme Niilon hoidossa. Veljiäni Eemeliä ja Veikkaa kiitän siitä, että olen saanut kasvaa teidän vauhtiveljesten kanssa ja että olette vanhempiemme tavoin olleet suurena apuna Niilon hoidossa. Olette kaikki minulle erittäin rakkaita ja tärkeitä.
Sydämelliset kiitokset esitän aviomiehelleni Nikolle kaikesta rakkaudesta, tuesta ja ymmärryksestä, jota olen sinulta saanut tämän väitöskirjatyön ja yhteisen elämämme aikana. Matkan varrella on tapahtunut yksi elämäni suurimmista ja ihanimmista muutoksista, kun puolitoista vuotta sitten minusta tuli äiti ja sinusta isä kauan toivotun Niilo-poikamme syntymän myötä. Tutkimustyön ja perhe-elämän yhteensovittaminen ei olisi onnistunut ilman tukeasi ja ymmärtäväisyyttäsi. Olette minulle kaikki kaikessa. Rakastan teitä.
Kuopiossa elokuussa 2019
Riikka Metsämuuronen
13
ALKUPERÄISJULKAISUT
Väitöskirja perustuu seuraaviin alkuperäisjulkaisuihin:
I Metsämuuronen R, Vilmunen M-T, Kokki H, Naaranlahti T, Saano S, Šišovský P, Heikkilä R. Ergonomics and skin and respiratory tract reactions related to antibiotic reconstitution among nurses and ward pharmacists. Drugs & Therapy Perspectives 32: 351–356, 2016.
II Metsämuuronen R, Kurttila M, Naaranlahti T. Automaation hyödyntäminen sairaaloiden lääkehuollossa nyt ja tulevaisuudessa. Dosis 2: 104–118, 2018.
III Metsämuuronen R, Heikkilä R, Kokki H, Kurttila M, Naaranlahti T. Näkyykö älylääkekaappien käyttöönotto HaiPro-järjestelmään raportoiduissa lääkityspoikkeamissa? – tutkimus Kuopion yliopistollisen sairaalan leikkaustoiminnassa, tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa.
Hyväksytty julkaistavaksi 10.6.2019, Dosis 03/2019.
IV Metsämuuronen R, Kokki H, Naaranlahti T, Kurttila M, Heikkilä R. Nurses´
perceptions of automated dispensing cabinets – an observational study and an online survey. Lähetetty julkaistavaksi.
Julkaisuja on käytetty tässä kirjassa tekijänoikeudenhaltijan luvalla.
14
15
SISÄLTÖ
ABSTRACT ... 7
TIIVISTELMÄ ... 9
ESIPUHE ...11
1 JOHDANTO ...21
2 LÄÄKEHUOLTO SUOMALAISISSA SAIRAALOISSA ...24
2.1 Sairaala-apteekit ...24
2.2 Velvoitevarastointi ...25
2.3 Lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen ...25
3 POTILASTURVALLISUUS JA LÄÄKITYSPOIKKEAMAT SAIRAALOISSA ...27
3.1 Potilasturvallisuus ...27
3.2 Vaaratapahtuma ...27
3.3 Lääkityspoikkeamat ...28
3.3.1 Määritelmä ...28
3.3.2 Lääkityspoikkeamien yleisyys, poikkeamatyypit ja seuraukset potilaalle ...29
3.3.3 Lääkityspoikkeamien syntyyn myötävaikuttavat tekijät ...30
3.3.4 Suonensisäiseen lääkitykseen liittyvät lääkityspoikkeamat ...30
3.3.5 Lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen liittyvät lääkityspoikkeamat ...31
3.4 Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä, HaiPro ...32
3.4.1 Raportointijärjestelmän esittely ...32
3.4.2 Raportointiprosessin vaiheet ...32
3.4.3 Vaaratapahtumailmoitusten ominaispiirteitä ...34
3.4.4 Raportointijärjestelmän puutteet ...35
4 LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIOSOVELLUKSET SAIRAALOISSA ...36
4.1 Älylääkekaapit ...36
4.1.1 Yleistä älylääkekaapeista...36
4.1.2 Älylääkekaappien vaikutukset lääkityspoikkeamien määrään ...37
4.1.3 Tutkimukset älylääkekaappien vaikutuksista sairaanhoitajien ja farmaseuttisen henkilöstön ajankäyttöön ja sairaanhoitajien tyytyväisyydestä älylääkekaappeja kohtaan ...41
4.2 Robotiikka lääkkeenvalmistuksessa ...45
4.3 Katkeamaton lääkehoitoketju ...46
5 LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIOUUDISTUKSET KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA ...50
5.1 Taustaa Kuopion yliopistollisesta sairaalasta ...50
5.2 Koneellinen annosjakelulaite sairaala-apteekissa ...50
5.3 Lääkkeiden varasto- ja keräilyautomatiikka sairaala-apteekissa ...51
5.4 Älylääkekaapit osastoilla ...52
16
5.5 Antibioottirobotti sairaala-apteekissa ... 54
5.6 Infuusioliuosten purkuautomaatti sairaala-apteekissa ... 54
6 AUTOMAATION HAASTEET ... 56
6.1 Muutoksen hallinta ... 56
6.2 Muita haasteita ... 57
7 LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖKUNTOON SAATTAMISEEN LIITTYVÄT TYÖPERÄISET OIREET ... 58
7.1 Yleistä ... 58
7.2 Työperäiset allergia- ja yliherkkyysoireet ... 58
7.3 Työperäiset kipuoireet ... 60
8 KYSELY- JA HAVAINNOINTITUTKIMUS JA SISÄLLÖNANALYYSI ... 61
8.1 Kyselytutkimus ... 61
8.2 Havainnointitutkimus ... 63
8.3 Sisällönanalyysi ... 64
9 TAVOITTEET ... 65
10AINEISTO JA MENETELMÄT ... 66
10.1 Kysely sairaala-apteekeille lääkehuollon automaatiosta (osajulkaisu II) ... 68
10.2 HaiPro-järjestelmään raportoidut lääkityspoikkeamat ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen (osajulkaisu III) .. 69
10.3 Kysely osastofarmaseuteille ja sairaanhoitajille työperäisistä oireista (osajulkaisu I ja julkaisematon) ... 71
10.3.1 Kysely ennen antibioottirobotin käyttöönottoa ... 71
10.3.2 Kysely antibioottirobotin käyttöönoton jälkeen ... 72
10.3.3 Osastofarmaseuttien ja sairaanhoitajien kyselylomake ennen antibioottirobotin käyttöönottoa ... 72
10.3.4 Osastofarmaseuttien ja sairaanhoitajien kyselylomake antibioottirobotin käyttöönoton jälkeen ... 73
10.3.5 Kyselyaineiston analysointi ... 74
10.4 Havainnointitutkimus älylääkekaappien vaikutuksista sairaanhoitajien työhön ja ajankäyttöön (osajulkaisu IV) ... 74
10.5 Kysely sairaanhoitajille älylääkekaapeista (osajulkaisu IV) ... 76
10.5.1 Kyselylomake ... 77
10.5.2 Kyselyaineiston analysointi ... 77
11TULOKSET ... 78
11.1 Lääkehuollon automaatio Suomessa – nyt ja tulevaisuudessa ... 78
11.2 HaiPro-järjestelmään raportoidut lääkityspoikkeamat ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen ... 79
11.2.1 HaiPro-ilmoitukset vuosina 2007–2016 ... 79
11.2.2 Muutokset lääkityspoikkeamissa älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen ... 80
11.2.3 Älylääkekaappeihin liittyvät HaiPro-ilmoitukset ... 83
11.2.4 Potilaille aiheutuneet seuraukset ... 86
11.3 Antibioottien käyttökuntoon saattamiseen liittyvät työperäiset oireet osasto- farmaseuteilla ja sairaanhoitajilla ja kokemuksia antibioottirobotista ... 87
11.3.1 Käyttökuntoon saattamiseen liittyvien kipuoireiden yleisyys ... 88
17 11.3.2 Käyttökuntoon saattamiseen liittyvien iho- ja hengitystieoireiden
yleisyys...88
11.3.3 Työperäisten oireiden ilmenemiseen vaikuttavat tekijät ...90
11.3.4 Käyttövalmiiden kefuroksiimiruiskujen toimittaminen osastoille ja osastofarmaseuttien ja sairaanhoitajien kokemukset antibioottirobotista ...91
11.4 Muutokset sairaanhoitajien työssä älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen ...94
11.4.1 Leikkausyksikkö ...94
11.4.2 Tehohoidon osasto ja aistinelinsairauksien osasto ...95
11.4.3 Lääkkeiden käsittely ja käyttökuntoon saattaminen osastolla ...96
11.5 Sairaanhoitajien kokemuksia älylääkekaapeista ...97
11.5.1 Sairaanhoitajien suhtautuminen älylääkekaappeihin ...98
11.5.2 Älylääkekaappien vaikutus työntekoon ...100
11.5.3 Älylääkekaappien käytössä ilmenneet ongelmat ...101
11.5.4 Älylääkekaappien vaikutus potilasturvallisuuteen ...102
11.5.5 Älylääkekaappien kehittämiskohteet ...102
11.6 Älylääkekaappien käyttöön liittyvät uudet toimintatavat ...103
11.6.1 Älylääkekaapille kirjautuminen ...103
11.6.2 Viivakoodin käyttö lääkkeitä otettaessa ...103
11.6.3 Lääkkeen oton kirjaaminen ...104
12POHDINTA ...105
12.1 Lääkehuollon automaatio Suomessa – nyt ja tulevaisuudessa ...105
12.2 HaiPro-järjestelmään raportoidut lääkityspoikkeamat ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen ...105
12.3 Antibioottien käyttökuntoon saattamiseen liittyvät työperäiset oireet ...108
12.3.1 Antibioottien käyttökuntoon saattamiseen liittyvien työperäisten oireiden yleisyys ...108
12.3.2 Antibioottirobotti ja työperäiset oireet ...109
12.3.3 Osastofarmaseuttien ja sairaanhoitajien kokemukset antibioottirobotin vaikutuksista ...111
12.4 Kehittämiskohteita lääkkeiden käsittelyyn ja käyttökuntoon saattamiseen liittyen ...112
12.5 Älylääkekaappien vaikutus sairaanhoitajien työhön ja ajankäyttöön ...113
12.6 Sairaanhoitajien kokemuksia älylääkekaapeista ja älylääkekaappien käyttö ...113
12.7 Aineiston ja menetelmien pohdinta ...116
12.7.1 Sähköinen kysely ...116
12.7.2 Rekisteritutkimus – lääkehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset ...117
12.7.3 Havainnointitutkimus ...118
13PÄÄTELMÄT ...120
KIRJALLISUUS ...122
LIITTEET ...133
18
19
LYHENTEET JA TERMIT
Antibioottirobotti (robot for intravenous antibiotic compounding)
Suonensisäisesti annosteltavien antibioottien käyttökuntoon saattamiseen kehitetty, sairaala-apteekin puhdastiloissa toimiva robottisolu.
HaiPro (vaaratapahtumien raportointimalli terveydenhuollon yksiköissä)
Vuonna 2007 käyttöön otettu vaaratapahtumien raportointijärjestelmä, joka on käytössä yli 200:ssa sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä Suomessa (Knuuttila ym.
2007, Kinnunen ym. 2009). HaiPro-järjestelmän tarkoituksena on kerätä tietoa hoitoon liittyvistä vaaratapahtumista ja hyödyntää sitä potilasturvallisuuden edistämisessä ja organisaatioiden toiminnan kehittämisessä. Ilmoittaminen on vapaaehtoista ja ilmoitukset tehdään anonyymisti.
Haittatapahtuma (adverse event)
Lääkehoidon vaaratapahtuma, joka aiheuttaa potilaalle haittaa (Knuuttila ym. 2007).
Haittatapahtuma ei aina johdu virheestä tai poikkeamasta, vaan kyseessä voi olla myös odottamaton reaktio lääkkeelle.
KYS (Kuopion yliopistollinen sairaala)
Laminaari-ilmavirtauskaappi eli LIV-kaappi (laminar air flow cabinet)
Lääkkeiden valmistukseen tarkoitettu kaappi, jossa on laminaarinen ilmavirtaus (Kontra 2005, Prins ja Boeke 2015). Pystyvirtausperiaatteella toimiva LIV-kaappi suojaa valmistetta kontaminaatiolta ja pitää työskentelyalueen hiukkasvapaana soveltuen aseptiseen työhön. Suljettu, kiertoilmaperiaatteella toimiva LIV-kaappi eli ns. suojakaappi suojaa valmisteen lisäksi myös työntekijää, koska huonetilasta imettävällä lisäilmalla estetään kaapissa olevien haitallisten aineiden pääsy kaapin ulkopuolelle.
Läheltä piti -tapahtuma (near miss)
Lääkehoidon vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa potilaalle haittaa (Knuuttila ym. 2007, Stakes ja Rohto 2007). Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai koska poikkeama tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset onnistuttiin estämään ajoissa.
Lääkehoidon vaaratapahtuma (medication safety incident)
Lääkehoitoon liittyvä, potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa potilaalle tilapäisen tai pysyvän haitan (Knuuttila ym. 2007, Stakes ja Rohto 2007). Vaaratapahtumat jaetaan haitta- ja läheltä piti -tapahtumiin.
20
Lääkevalmisteen käyttökuntoon saattaminen (drug compounding/reconstitution) Toimenpide tai toimenpiteet, jotka lääkevalmisteelle on tehtävä ennen kuin se on valmis potilaalle annettavaksi (Saano ja Taam-Ukkonen 2013). Esimerkki toimenpiteestä on kuiva-aineen liuottaminen tai konsentraatin laimentaminen haluttuun pitoisuuteen.
Lääkityspoikkeama (medication error)
Lääkehoitoon liittyvä tapahtuma, joka voi johtaa haitta- tai läheltä piti -tapahtumaan (Stakes ja Rohto 2007). Lääkityspoikkeama voi tapahtua tekemisen tai tekemättä jättämisen seurauksena tai suojausten pettäessä.
Lääkitysturvallisuus (medication safety)
Lääkkeiden käyttöön liittyvä turvallisuus (Stakes ja Rohto 2007).
Terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joilla varmistetaan potilaan lääkehoidon turvallisuus ja suojataan potilasta vahingoittumasta. Käsittää toimenpiteet lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi
Näköisniminen lääke eli LASA-lääke (look alike, sound alike -medicine)
Näköisnimisen lääkkeen pakkaus, valmistenimi tai vaikuttavan aineen nimi on samankaltainen kuin toisella lääkkeellä. Niiden käyttöön liittyy lääkityspoikkeaman riski, koska näköisnimisyys voi aiheuttaa sekaantumisen eri lääkevalmisteiden välillä (Laatikainen ym. 2018).
Potilasturvallisuus (patient safety)
Potilaan hoitoon liittyvä turvallisuus (Stakes ja Rohto 2007, THL 2011). Potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon ja siitä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.
Terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja käytännöt, joilla varmistetaan potilaiden turvallinen hoito. Potilasturvallisuus käsittää hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden ja laitteiden turvallisuuden.
Älylääkekaappi (automated dispensing cabinet, ADC)
Elektroninen lääkkeiden säilytysjärjestelmä, johon kuuluu tyypillisesti käyttäjähallinta, lääkkeiden viivakooditunnistus ja reaaliaikainen varastonvalvonta (Douglas ym. 2017, Ahtiainen ym. 2019). Käyttäjähallinta takaa, etteivät ulkopuoliset henkilöt pääse ottamaan lääkkeitä älylääkekaapista. Älylääkekaappi ohjaa kaapin käyttäjää oikean lääkkeen valinnassa.
21
1 JOHDANTO
Sairaaloiden lääkehuolto on usean eri toimijan ja toiminnon muodostama kokonaisuus, jonka tarkoituksena on varmistaa potilaan lääkehoidon onnistuminen (Ojala 2012, EAHP 2016, Kuitunen ym. 2017). Lääkehoidon onnistumisen edellytyksenä on, että lääke kulkee sairaala-apteekista potilaalle asti virheettömästi ja että oikea potilas saa oikean lääkkeen oikealla annoksella, oikea-aikaisesti ja oikein annettuna. Jotta tähän tavoitteeseen päästään, täytyy jokaisen osa-alueen; lääkkeiden tilaamisen, varastoinnin, osastoille toimittamisen, valmistamisen, käyttökuntoon saattamisen ja potilaalle antamisen, toimia tarkoituksenmukaisesti. Toimiva lääkehuolto on lähtökohta tehokkaalle ja turvalliselle lääkehoidolle. Lääkehuollon ja -hoidon prosessit ovat alttiita inhimillisille virheille, jotka voivat pahimmillaan johtaa vakaviin potilashaittoihin, kuten potilaan pysyvään vammautumiseen tai jopa menehtymiseen (Kohn ym. 2000, Linden-Lahti ym. 2009). Lääkehoitoon liittyvät haittatapahtumat aiheuttavat myös merkittäviä lisäkustannuksia terveydenhuoltojärjestelmälle (Bates ym. 1997). Monilääkitys (Härkänen ym. 2015a, Laatikainen ym. 2017) ja potilaan korkea ikä (Linden-Lahti ym. 2009) lisäävät lääkehoitoon liittyvien haittatapahtumien riskiä, mutta niitä ilmenee myös nuorilla potilailla ja yhdellä lääkkeellä toteutetussa hoidossa. Lääkehuollon automaatio on noussut keskeiseksi keinoksi vähentää virheiden riskiä ja siten parantaa potilasturvallisuutta sairaaloissa (Agrawal 2009, Tsao ym. 2014, Risør ym. 2016).
Automaation ja teknologian hyödyntäminen lääkehuolto- ja lääkehoitoprosessien ja lääkelogistiikan kehittämisessä on lisääntynyt huomattavasti maamme sairaaloissa viime vuosien aikana. Potilasturvallisuuden parantamisen lisäksi lääkehuollon automaatiouudistuksilla pyritään edistämään lääkehuollon toimivuutta ja tehokkuutta ja selkiyttämään lääkehuollon prosesseja (Schneider 2018, Ahtiainen ym. 2019). Automaation vähentäessä manuaalisia työvaiheita resursseja vapautuu esimerkiksi osastofarmasiaan tai muihin potilaiden hoitoa tukeviin palveluihin. Raskaiden ja kuormittavien työvaiheiden vähentyessä myös työergonomian odotetaan paranevan. Parantuneen tehokkuuden ja virheiden vähenemisen odotetaan tuovan kustannussäästöjä.
Lääkehuollon automaatiolla on keskeinen rooli turvallisen lääkehoidon toteuttamisessa, sillä se mahdollistaa katkeamattoman lääkehoitoketjun (closed loop medication administration, CLMA) rakentamisen. Katkeamattoman lääkehoitoketjun toteutuminen edellyttää eri tietojärjestelmien, kuten automaatiosovellusten käyttöjärjestelmien ja potilastieto- ja apteekkijärjestelmien integraatiota (Niiranen 2017, Austin ym. 2018). Tietojärjestelmien integraatioilla voidaan varmistaa katkeamaton lääke- ja lääkitystiedon kulku osastojen ja apteekin sekä potilastietojärjestelmien välillä. Katkeamattomaan lääkehoitoketjuun kuuluu keskeisenä osana potilaan henkilöllisyyden ja hänelle annettavan lääkkeen varmentaminen viivakooditeknologian avulla, jolla varmistetaan, että oikea potilas
22
saa oikean lääkkeen, oikealla annoksella, oikea-aikaisesti ja oikeaa antoreittiä pitkin (Helmons ym. 2009, Shah ym. 2016).
Suomessa 1990-luvun alussa käyttöön otettu koneellinen annosjakelu on toiminut sairaaloiden lääkehuollon automaation tienraivaajana (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011). Varsinaisen automaatioaikakauden ovat aloittaneet sairaala-apteekkien keräilyvarastorobotit ja osastojen älylääkekaapit 2010-luvun alussa. Viimeisimpiä käyttöön otettuja automaatiosovelluksia ovat laskimonsisäisesti annettavien (iv) antibioottien ja solunsalpaajien käyttökuntoon saattamisessa käytetyt robotiikkajärjestelmät.
Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) ensimmäiset älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015, KYSin uudisrakennuksen, Kaarisairaalan, valmistumisen yhteydessä. Kaarisairaalaan muuttaneista yksiköistä älylääkekaapit asennettiin anestesia- ja leikkausyksikköön, tehohoidon osastolle ja naisten akuuttikeskukseen. Samassa yhteydessä valmistui myös päivystysosasto, jonne asennettiin yksi älylääkekaappi. Lääkehuoltoa automatisoitiin lisäksi sairaala- apteekin peruskorjauksen yhteydessä; sairaala-apteekin lääkevarastossa otettiin käyttöön keräilyvarastorobotti ja puhdastiloissa antibioottirobotti keväällä 2015.
Sairaala-apteekin logistiikkakeskuksessa infuusioliuospakkausten käsittelyn helpottamiseksi käyttöön otettiin infuusioliuosten purkuautomaatti vuonna 2016.
Koska lääkehuollon automaatiosovellukset, kuten älylääkekaapit ja lääkkeenvalmistusrobotit, ovat olleet Suomessa käytössä vasta muutamia vuosia, tutkimustietoa niiden vaikutuksista on hyvin rajallisesti. Lääkehuollon automaatiouudistukset vaativat merkittäviä investointeja ja muuttavat usein koko lääkehoitoprosessia, minkä vuoksi niiden toimivuutta ja vaikutuksia on tärkeä tutkia (Carayon ja Wood 2010, Kane-Gill ym. 2017). Kansainvälisissä tutkimuksissa on selvitetty muun muassa älylääkekaappien vaikutuksia lääkityspoikkeamien määrään ja työn tehokkuuteen (Tsao ym. 2014, Fanning ym. 2016, Ahtiainen ym.
2019), mutta automaatiosovellusten ja terveydenhuoltojärjestelmien eroavaisuuksista johtuen ne eivät ole suoraan yleistettävissä maamme sairaaloihin.
Suuret teknologiset muutokset ja uudistukset työelämässä vaativat myös työntekijöiltä sopeutumista ja uuden oppimista. Työntekijöiden suhtautuminen uudistuksia kohtaan vaikuttaa siihen, miten uusia sovelluksia käytetään ja saavutetaanko uudella teknologialla sille asetetut tavoitteet (San ym. 2012). Siksi työntekijöiden kokemuksia ja tyytyväisyyttä uudistuksia kohtaan tulee tutkia.
Tutkimustietoa voidaan hyödyntää jo käytössä olevien automaatiosovellusten toiminnan kehittämisessä ja uusien sovellusten suunnittelussa. Lääkehuollon automaatio tulee lisääntymään suomalaisissa sairaaloissa, joten automaatiosovellusten vaikutuksista ja käyttäjäkokemuksista tarvitaan kansallista tutkimusta päätöksenteon tueksi.
Tämän väitöskirjatutkimuksen tarkoituksena oli tutkia KYSin lääkehuollon automaatiouudistuksia henkilökunnan ja potilasturvallisuuden näkökulmasta ja selvittää, mitä lääkehuollon automaatioratkaisuja Suomen suurimmissa sairaaloissa on otettu tai ollaan lähivuosina ottamassa käyttöön. KYSin älylääkekaappeihin
23 liittyen selvitettiin, näkyykö niiden käyttöönotto HaiPro-järjestelmään raportoitujen lääkityspoikkeamien määrässä ja eri poikkeamatyypeissä, ja onko älylääkekaappien käyttöönotto muuttanut sairaanhoitajien työnkuvaa ja ajankäyttöä. Lisäksi selvitettiin sairaanhoitajien mielipiteitä ja kokemuksia älylääkekaapeista.
Osastofarmaseuttien ja sairaanhoitajien kokemien, antibioottien käyttökuntoon saattamiseen liittyvien työperäisten oireiden yleisyyttä tutkittiin sekä ennen antibioottirobotin käyttöönottoa että kaksi vuotta käyttöönoton jälkeen.
24
2 LÄÄKEHUOLTO SUOMALAISISSA SAIRAALOISSA
2.1 SAIRAALA-APTEEKIT
Suomessa sairaala-apteekit ja lääkekeskukset vastaavat sairaaloiden ja terveyskeskusten lääkehuollosta (Fimea 2017). Suomen 24 sairaala-apteekkia huolehtivat yliopistollisten sairaaloiden ja suurimpien sairaaloiden ja terveyskeskusten lääkehuollosta (taulukko 1). Sairaala-apteekki saattaa vastata myös koko sairaanhoitopiirin lääkehuollosta. Sairaala-apteekkien lääkehuollon tehtäviin kuuluvat (i) lääkkeiden tilaus ja hankinta lääketukkukaupoista tai maahantuonti ulkomailta, (ii) lääkkeiden varastointi ja varastonvalvonta, (iii) velvoitevarastointi ja peruslääkevalikoiman ylläpito, (iv) annosjakelu, lääkkeiden valmistus ja käyttökuntoon saattaminen, (v) lääkkeiden toimittaminen osastoille, (vi) osastojen lääkkeiden säilytyksen ja käsittelyn ohjeistus, valvonta ja tarkastaminen, (vii) lääkekulutuksen seuranta, (viii) lääkejätteiden käsittely ja (ix) lääkeinformaatio (Fimea 2010, Fimea 2017). Lääkkeiden käyttökelpoisuus ei saa vaarantua missään vaiheessa varastointia, säilytystä tai kuljetuksia, joten lääkkeiden valmistajien antamia säilytys- ja käsittelyohjeita on noudatettava koko lääkehuolto- ja lääkehoitoketjun ajan (Fimean määräys 7/2007).
Taulukko 1. Suomalaiset sairaalat, joissa on sairaala-apteekki.
Yliopistosairaalat
Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaala, HYKS*
Kuopion yliopistollinen sairaala, KYS Oulun yliopistollinen sairaala, OYS
Tampereen yliopistollinen sairaala, TAYS Turun yliopistollinen keskussairaala, TYKS
Muut sairaalat
Etelä-Karjalan keskussairaala, Lappeenranta Kainuun keskussairaala, Kajaani
Kanta-Hämeen keskussairaala, Hämeenlinna Keski-Pohjanmaan keskussairaala, Kokkola Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä Kymenlaakson keskussairaala, Kotka Lapin keskussairaala, Rovaniemi Länsi-Pohjan keskussairaala, Kemi Mikkelin keskussairaala
Pohjois-Karjalan keskussairaala, Joensuu Puolustusvoimat, sotilasapteekki, Riihimäki Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti Satakunnan keskussairaala, Pori Savonlinnan keskussairaala Seinäjoen keskussairaala Turun kaupungin sairaala Vaasan keskussairaala
Ålands hälso- och sjukvård, Ahvenanmaa
*Vastaa Helsingin kaupungin sairaala-apteekin sekä Peijaksen ja Jorvin sairaalan sairaala-apteekeista (Fimea 2018).
25
2.2 VELVOITEVARASTOINTI
Velvoitevarastoinnin tarkoitus on turvata elintärkeiden lääkkeiden saatavuus ja käyttömahdollisuudet tilanteissa, joissa lääkkeiden normaali saatavuus on vaikeutunut tai estynyt lääkkeiden toimituskatkosten, vakavan kriisin tai muun näihin verrattavan syyn vuoksi (Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008, Nevalampi ja Linnolahti 2011). Valtioneuvoston asetus lääkkeiden velvoitevarastoinnista (1114/2008) määrittää ne lääkevalmisteet, jotka kuuluvat velvoitevarastoinnin piiriin. Velvoitevarastointi koskee muun muassa mikrobi-, diabetes-, anestesia-, astma- ja syöpälääkkeitä sekä lääkkeiden annostelussa käytettäviä tarvikkeita, lääkkeiden valmistuksessa käytettäviä apu- ja lisäaineita ja pakkausmateriaaleja (Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008).
Lakia velvoitevarastoinnista sovelletaan terveydenhuollon toimintayksiköihin, lääketehtaisiin, lääkevalmisteiden maahantuojiin ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen (Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008). Yleensä terveydenhuollon toimintayksiköiden velvoitevarastointi on keskitetty sairaala- apteekkien ja lääkekeskusten hoidettavaksi (Fimea 2010). Terveydenhuollon toimintayksikön ylläpitäjä on velvollinen varastoimaan normaalikulutuksen lisäksi lääkeryhmästä ja lääkeaineesta riippuen joko kuuden kuukauden, kolmen kuukauden tai kahden viikon keskimääräistä kulutusta vastaavan määrän lääkkeitä (Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008). Esimerkiksi antibiootteja ja diabetes- ja verenpainelääkkeitä on varastoitava kuuden kuukauden tarvetta vastaava määrä. Ravinto- ja perusliuoksia on varastoitava kahden viikon kulutusta vastaava määrä. Keskimääräinen kulutus lasketaan kyseisen lääkevalmisteen edellisen vuoden tammikuun alun ja syyskuun lopun välisen kulutuksen perusteella.
Lääketehtaille ja lääkkeiden maahantuojille korvauksia velvoitevarastoinnin aiheuttamista kustannuksista maksaa Huoltovarmuuskeskus (Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008). Terveydenhuollon toimintayksikkö ei saa velvoitevaraston ylläpidosta korvausta.
2.3 LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖKUNTOON SAATTAMINEN
Monet injektio- ja infuusiolääkkeet ovat huonon säilyvyytensä vuoksi kuiva-aineita tai konsentraatteja, ja ne tulee saattaa käyttökuntoon ennen potilaalle antoa (Tubic- Grozdanis ja Krämer 2015). Lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen suositellaan tehtäväksi sairaala-apteekissa, koska siellä lääkeannosten kontaminoituminen valmistelun aikana on selvästi harvinaisempaa (0,5 % annoksista) kuin osastolla (3,7
% annoksista) (Austin ym. 2015). Myös Fimean määräyksen 6/2012 mukaan lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen tulee mahdollisuuksien mukaan tehdä sairaala-apteekissa tai lääkekeskuksessa, ensisijaisesti erillisessä tähän käyttötarkoitukseen suunnitellussa työtilassa ja kyseiseen toimintaan soveltuvassa
26
suojakaapissa tai isolaattorissa. Lääkkeet voidaan kuitenkin saattaa käyttökuntoon myös osastolla tai muussa työyksikössä noudattaen sairaala-apteekin tai lääkekeskuksen antamia lääkekohtaisia ohjeita (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a) ja aseptisia toimintatapoja sekä huolehtimalla, että työntekijöillä on riittävä koulutus ja osaaminen kyseiseen tehtävään (Dolan ym. 2016). Ellei osastolla ole osastofarmaseuttia, sairaanhoitajat huolehtivat lääkkeiden käyttökuntoon saattamisesta (Laakkonen ym. 2005). Osastofarmaseutit käyttävät lääkkeitä käyttökuntoon saattaessaan yleensä laminaari-ilmavirtaus- eli LIV-kaappia, mutta sairaanhoitajat valmistelevat lääkkeet yleensä lääke- tai potilashuoneen pöydällä (Laakkonen ym. 2005, Suvikas-Peltonen 2017). Osastoilla käyttökuntoon saatettavat lääkeannokset ovat lähinnä mikrobilääkkeitä, ravitsemusliuoksia ja erilaisia lääkeinfuusioita (Laakkonen ym. 2005).
Lääkkeitä käyttökuntoon saattaessa tulee noudattaa aseptista työtapaa, jotta voidaan välttyä lääkkeen mikrobiologiselta kontaminaatiolta (Austin ja Elia 2009, Austin ym. 2015, Dolan ym. 2016). Aseptisella työtavalla varmistetaan steriilien tuotteiden steriiliyden säilyminen ja estetään mikrobien pääsy ympäristöstä ja työntekijöistä valmisteeseen ja valmisteen mukana potilaaseen. Aseptisiin työtapoihin kuuluu hyvästä käsihygieniasta ja käytettävien välineiden ja työskentelytasojen puhtaudesta huolehtiminen. Kädet pestään ja desinfioidaan huolellisesti ja pöytätasot, käytettävät välineet ja lääkepakkaukset desinfioidaan ennen työskentelyn aloittamista. Suojakäsineiden käyttö pienentää lääkevalmisteen kontaminaatioriskiä (Suvikas-Peltonen 2017, Dolan ym. 2016). Lääkkeiden ulkonäkö, lääkepakkausten vahingoittumattomuus ja kestoajat tarkistetaan ennen työn aloittamista (Ahonen 2005). Käyttökuntoon saattajan tulee olla myös varmistunut, ettei lääkkeiden, nesteiden ja pakkausten välillä ole yhteensopimattomuuksia.
Käyttökuntoon saattamisen tulisi tapahtua rauhallisissa tiloissa ilman häiriötekijöitä juuri ennen potilaalle antoa (Laakkonen ym. 2005, Dolan ym. 2016). Lääkkeet voidaan valmistaa myös ennakkoon, kunhan ne säilytetään asianmukaisesti ja käytetään käyttövalmiille annokselle määritellyn kestoajan puitteissa (Laakkonen ym. 2005). Infuusiopussit, ruiskut ja muut lääkettä sisältävät tarvikkeet tulee merkitä lääkelisäystarralla, josta käy ilmi lisätyn lääkeaineen nimi ja määrä, käytetty laimenne (ellei lääkelisäystä ole tehty suoraan infuusiopussiin), lääkelisäyksen tekoaika (päivämäärä ja kellonaika), potilaan tunnistamistiedot ja tekijän nimi (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a).
27
3 POTILASTURVALLISUUS JA
LÄÄKITYSPOIKKEAMAT SAIRAALOISSA
3.1 POTILASTURVALLISUUS
Terveydenhuollon näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa yksiköiden ja organisaation periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa potilaiden turvallinen hoito ja suojata potilasta vahingoittumasta (Stakes ja Rohto 2007, Knuuttila ym. 2007). Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa oikeaa ja tarpeenmukaista hoitoa, joka on annettu oikeaan aikaan ja oikealla tavalla ja josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa (Stakes ja Rohto 2007, THL 2017).
Potilasturvallisuus sisältää hoidon, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuuden.
Lääkitys- ja lääketurvallisuus ovat osa lääkehoidon turvallisuutta ja siten osa potilasturvallisuutta (Stakes ja Rohto 2007). Lääkitysturvallisuudella tarkoitetaan lääkkeiden käyttöön liittyvää turvallisuutta. Lääkitysturvallisuuteen kuuluu lääkkeiden käyttö ja lääkehoidon toteuttaminen. Toimenpiteet lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi ovat myös osa lääkitysturvallisuutta. Lääkitysturvallisuutta voidaan lisätä lääkehoitosuunnitelmalla, vaaratapahtumien raportoinnilla ja turvallisuutta parantavilla tietokannoilla, kuten Käypä hoito -suosituksilla ja Terveysportin tietokannoilla (THL 2011). Lääketurvallisuus koskee itse lääkevalmistetta (Stakes ja Rohto 2007). Lääketurvallisuuteen kuuluu lääkkeen farmakologisten ominaisuuksien ja vaikutusten tunteminen ja arviointi, lääkkeen laadukas valmistusprosessi sekä valmisteen pakkausmerkinnät.
3.2 VAARATAPAHTUMA
Vaaratapahtumalla tarkoitetaan hoitoon liittyvää, potilaan turvallisuuden vaarantavaa tapahtumaa, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa potilaalle tilapäisen tai pysyvän haitan (Knuuttila ym. 2007). Vaaratapahtumat jaetaan haitta- ja läheltä piti -tapahtumiin.
Haittatapahtuma on potilaalle haittaa aiheuttava vaaratapahtuma (Knuuttila ym.
2007, Stakes ja Rohto 2007). Potilaalle aiheutuva haitta voi olla fyysinen, psyykkinen, emotionaalinen, sosiaalinen tai taloudellinen. Haittatapahtuma ei aina johdu virheestä tai poikkeamasta, vaan kyseessä voi olla esimerkiksi allerginen reaktio lääkkeelle, jolle potilas ei tiennyt olevansa allerginen (Kohn ym. 2000). Läheltä piti - tapahtuma on vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa potilaalle haittaa (Knuuttila ym. 2007, Stakes ja Rohto 2007, Agency for Healthcare Research and Quality 2019). Haitalta vältyttiin, koska poikkeama tai vaaratilanne havaittiin ajoissa
28
ja haitalliset seuraukset onnistuttiin estämään. Esimerkki tällaisesta tilanteesta on väärin jaetun lääkkeen havaitseminen ennen potilaalle antoa.
Kansainvälisten arvioiden mukaan noin joka kymmenes sairaalapotilas altistuu sairaalahoitoon liittyvälle haittatapahtumalle (WHO 2017), ja yhdellä sadasta haitta on vakava (Davis ym. 2003). Noin puolet haittatapahtumista on estettävissä olevia (WHO 2017). Yhdysvalloissa jopa 98 000 sairaalapotilaan arvioidaan kuolevan vuosittain hoitoon liittyvistä virheistä aiheutuviin haittatapahtumiin (Kohn ym.
2000). Haittatapahtumat ovat usein seurausta lääkityspoikkeamista, joiden arvioidaan aiheuttavan yli 7000 yhdysvaltalaisen kuoleman vuosittain. Härkäsen ym. (2015a) suomalaisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa vähintään yksi lääkehoidon haittatapahtuma löytyi joka neljännen (27 %, 125/463) satunnaisesti valitun potilaan hoitojakson aikana. Kyseisessä tutkimuksessa lääkehoidon haittatapahtumien yleisyyttä selvitettiin tekemällä takautuva asiakirja-analyysi 463 potilaan sairauskertomuksista Global Trigger Tool -menetelmää käyttäen.
Laatikaisen ym. (2017) systemaattisen kirjallisuuskatsauksen ja meta-analyysin mukaan lääkehoidon haittatapahtuma esiintyy joka viidennellä sairaalapotilaalla.
Lääkehoidon haittatapahtumien riskiä lisäävät muun muassa sairaalahoitojakson pitkittyminen, monilääkitys ja sairauksien suuri määrä (Härkänen ym. 2015a, Laatikainen ym. 2017).
3.3 LÄÄKITYSPOIKKEAMAT
3.3.1 Määritelmä
Lääkityspoikkeama on lääkehoitoon liittyvä tapahtuma, joka voi johtaa haitta- tai läheltä piti -tapahtumaan (Aspden 2007, Knuuttila ym. 2007, Stakes ja Rohto 2007).
Samassa merkityksessä käytetään usein sanaa virhe, joka on sisällöltään suppeampi ja sävyltään negatiivisempi. Lääkityspoikkeama voi olla seurausta tekemisestä, tekemättä jättämisestä tai suojausten pettämisestä. Esimerkkejä tekemisestä aiheutuvasta lääkityspoikkeamasta ovat väärän lääkkeen antaminen, lääkkeen antaminen väärälle potilaalle ja lääkkeen antaminen väärään aikaan. Lääkkeen antamatta jättäminen on esimerkki tekemättä jättämisestä aiheutuvasta lääkityspoikkeamasta. Lääkityspoikkeamia voi esiintyä lääkehoitoprosessin eri vaiheissa, kuten lääkkeen määräämisessä, toimittamisessa, käyttökuntoon saattamisessa ja antamisessa sekä lääkeneuvonnassa (Lisby ym. 2005). Yleisimmin niitä esiintyy lääkkeen määräämisen ja antamisen yhteydessä (Aspden 2007, Agrawal 2009, Carayon ym. 2014). Laskimonsisäisesti annettavien lääkkeiden kohdalla esiintyy muita antoreittejä yleisemmin antopoikkeamia (Keers ym. 2013).
Pahimmillaan lääkityspoikkeamat voivat aiheuttaa vakavia seurauksia ja johtaa jopa potilaan kuolemaan (Kohn ym. 2000, Linden-Lahti ym. 2009).
29 3.3.2 Lääkityspoikkeamien yleisyys, poikkeamatyypit ja seuraukset
potilaalle
Joka viidennen potilaalle annetun lääkkeen kohdalla tapahtuu lääkityspoikkeama tai -poikkeamia (Barker ym. 2002, Härkänen ym. 2015b). Härkäsen ym. (2015b) tutkimuksessa havainnoitiin yhden suomalaisen sairaalan neljällä osastolla 32 sairaanhoitajaa ja yhteensä 1058 lääkkeenantotapahtumaa, ja useamman kuin joka viidennen lääkkeenannon (22 %, n=235) kohdalla esiintyi lääkityspoikkeama.
Barkerin ym. (2002) tutkimuksessa lääkityspoikkeama esiintyi 19 %:ssa annetuista lääkkeistä (605/3216). Kahdella tehohoidon osastolla tehdyssä tutkimuksessa ilmeni keskimäärin lähes kolme lääkityspoikkeamaa potilasta kohti (1732/610) (Carayon ym. 2014). Peijaksen sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa suurin osa (61 %) ilmoitetuista hoitoon liittyvistä poikkeamista oli lääkityspoikkeamia (Mustajoki 2005). Myös Ruuhilehdon ym. (2011) tutkimuksen mukaan suurin osa (51 %) HaiPro- raportointijärjestelmään (kts. kpl 3.4) ilmoitetuista tapahtumista liittyi lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin.
Lääkityspoikkeamista yleisimpiä ovat jako-, anto- ja kirjaamispoikkeamat (Ruuhilehto ym. 2011, Holmström 2017). Holmströmin (2017) tutkimuksessa 33 % (n=10 906) raportoiduista lääkityspoikkeamista liittyi lääkkeiden jakoon, 24 % (n=7972) lääkkeiden antoon ja 17 % (n=5641) kirjaamiseen. Härkäsen ym. (2015b ja 2015c) tutkimuksissa suurin osa lääkityspoikkeamista oli antopoikkeamia;
lääkehoitoon liittyviä HaiPro-ilmoituksia (N=671) tarkastelevassa tutkimuksessa antopoikkeamien osuus oli 40 % (267/671) (Härkänen ym. 2015c) ja havainnointitutkimuksessa 63 % (149/235) (Härkänen ym. 2015b) kaikista lääkityspoikkeamista. Kummassakin tutkimuksessa kirjaamispoikkeamat olivat seuraavaksi yleisin lääkityspoikkeamatyyppi. Peijaksen sairaalan tutkimuksessa kolmannes (34 %) lääkityspoikkeamista liittyi kirjaamiseen, 31 % lääkkeen antoon, 20 % lääkkeen määräämiseen ja 15 % lääkkeiden jakamiseen (Mustajoki 2005).
Carayonin ym. (2014) tutkimuksessa lääkityspoikkeamia esiintyi yleisimmin lääkkeen annon (39 %) ja lääkkeen määräämisen yhteydessä (32 %). Lääkkeiden antoon liittyvistä poikkeamatyypeistä yleisimmät olivat lääkkeen väärä annos, lääkkeen antamatta jättäminen ja väärä lääkkeenantotekniikka (Härkänen ym. 2016).
Barkerin ym. (2002) tutkimuksen mukaan yleisimmät lääkkeen antoon liittyvät poikkeamatyypit olivat väärä antoajankohta (43 %), lääkkeen antamatta jättäminen (30 %) ja väärä annos (17 %).
Härkäsen ym. (2015b ja 2015c) tutkimuksissa 69–76 % lääkityspoikkeamista eteni potilaalle asti ja läheltä piti -tapahtumia oli selvästi vähemmän. HaiPro- tutkimuksessa 18 % (2015c) ja havainnointitutkimuksessa 3,4 % (2015b) lääkityspoikkeamista aiheutti potilaalle haittaa. Kahdessa HaiPro-ilmoituksessa (0,3
%) potilaalle aiheutui tapahtumasta vakava haitta (Härkänen ym. 2015c). Carayonin ym. (2014) tutkimuksessa 2,2 % (38/1732) lääkityspoikkeamista aiheutti potilaalle haittaa.
30
3.3.3 Lääkityspoikkeamien syntyyn myötävaikuttavat tekijät
Työympäristö voi myötävaikuttaa lääkityspoikkeamien syntyyn. Kiire, koulutuksen puute, tietojärjestelmäongelmat sekä yhteisten ohjeiden tai toimintakäytänteiden puuttuminen altistavat lääkityspoikkeamille (Linden-Lahti 2009, Härkänen ym.
2017, Kane-Gill ym. 2017). Kommunikaatio-ongelmat, tiedonkulun katkokset ja väärinkäsitykset esimerkiksi osastojen tai työntekijöiden välillä ovat työyhteisöön liittyviä myötävaikuttavia tekijöitä. Lääkityspoikkeamien taustalla voivat olla työntekijän stressi, inhimillinen virhe ja riittämätön koulutus tai perehdytys.
Lääkityspoikkeamien riskiä nostavat myös potilaan korkea ikä (Linden-Lahti 2009), lääkkeiden tai sairauksien suuri määrä ja pitkittynyt sairaalahoitojakso (Härkänen ym. 2015a). Lisäksi tietyt lääkeaineryhmät, kuten opioidit ja sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet (Härkänen ym. 2015a), ja tietyt antotavat, kuten suonensisäinen antotapa (Westbrook ym. 2011), lisäävät lääkityspoikkeamien riskiä.
3.3.4 Suonensisäiseen lääkitykseen liittyvät lääkityspoikkeamat
Isossa-Britanniassa, Saksassa ja Ranskassa toteutetussa tutkimuksessa suonensisäisten lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa ja antamisessa havaittiin eniten lääkityspoikkeamia lääkkeen väärään antonopeuteen liittyen (Cousins ym.
2005). Kyseisen tutkimuksen mukaan Isossa-Britanniassa 49 % (n=132) käyttökuntoon saatetuista ja potilaille annetuista annoksista annettiin väärällä antonopeudella, yleensä liian nopeasti. Toiseksi yleisin poikkeama oli lääkkeen sekoittaminen väärään liuottimeen. Saksassa lääke sekoitettiin väärään liuottimeen 49 %:ssa (n=208) käyttökuntoon saatetuista annoksista (Cousins ym. 2005).
Poikkeamat lääkkeiden merkitsemisessä olivat myös hyvin yleisiä. Saksassa lähes kaikki (99 %, n=421) käyttökuntoon saatetut annokset oli merkitty puutteellisesti (lääkkeen nimi tai vahvuus, potilaan nimi tai valmistusaika puuttuu) tai jätetty kokonaan merkitsemättä. Suuri osa merkitsemättömistä lääkkeistä jätettiin hoitohuoneeseen odottamaan potilaalle antoa, mikä on merkittävä riski lääkkeiden sekaantumiselle. Muita poikkeamia havaittiin muun muassa antoajassa, antoreitissä ja aseptiikan toteutumisessa.
Taxisin ja Barberin (2004) saksalaisessa tutkimuksessa suonensisäisen lääkkeen valmistelussa tai antamisessa tapahtui vähintään yksi lääkityspoikkeama 48 %:ssa (n=58) käyttökuntoon saatetuista lääkeannoksista. Lääkityspoikkeamia oli yhteensä 65 kappaletta. Eniten poikkeamia havaittiin lääkkeen annon yhteydessä (n=35), joista suurin osa koski lääkkeiden välisiä yhteensopimattomuuksia. Tutkijat pohtivat, että hoitajien lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen liittyvän koulutuksen lisäämisellä ja käyttövalmiiden, joko apteekissa valmistettavien tai teollisesti valmistettujen, lääkevalmisteiden käytöllä voitaisiin vähentää lääkityspoikkeamia.
31 3.3.5 Lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen liittyvät lääkityspoikkeamat Suonensisäiseen lääkitykseen liittyvät lääkityspoikkeamat ovat usein seurausta virheistä lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa (Adapa ym. 2012). Esimerkki käyttökuntoon saattamiseen liittyvästä poikkeamasta on lasku- tai mittausvirheestä johtuva väärä lääkeainepitoisuus, kun lääkeaineen tai liuottimen määrä on laskettu tai mitattu väärin ja valmiste sisältää liian suuren tai liian pienen annoksen lääkeainetta (Dehmel ym. 2011, Adapa ym. 2012). Liian suuret lääkeainepitoisuudet lisäävät haittavaikutusten riskiä ja voivat aiheuttaa vakavia seurauksia varsinkin, jos lääkkeen terapeuttinen leveys on kapea. Liian pienet pitoisuudet voivat johtaa lääkehoidon tehottomuuteen ja esimerkiksi antibioottiresistenssin kehittymiseen, jolloin mikrobi kehittää lääkkeelle vastustuskyvyn. Sairaanhoitajien käyttökuntoon saattamissa annoksissa on havaittu olevan merkittäviä eroja lääkeainepitoisuuksissa verrattuna apteekissa tai lääketehtaassa valmistettuihin annoksiin (Adapa ym. 2012).
Käsin tehtävään käyttökuntoon saattamiseen liittyi 17-kertainen riski sille, että infuusion pitoisuus poikkesi yli 10 % määrätystä pitoisuudesta. Muita käyttökuntoon saattamiseen liittyviä poikkeamia ovat esimerkiksi puutteellinen aseptiikka ja kuiva-aineen ja liuottimen riittämätön sekoittaminen, jolloin kuiva-aine voi jäädä sakaksi astian pohjalle. Suonensisäisesti annosteltaviin lääkkeisiin liittyvät poikkeamat voivat olla kohtalokkaita, koska lääkeaine on tällöin suoraan yhteydessä verenkiertoon, jolloin lääkkeen vaikutus ilmenee nopeasti.
Puutteellinen aseptiikka voi aiheuttaa lääkevalmisteen kontaminaation ja lisätä siten potilaan infektioriskiä, mikä on merkittävä uhka potilasturvallisuudelle (Austin ja Elia 2009, Saano ja Taam-Ukkonen 2013). Fimean määräyksen 6/2012 mukaan lääkkeet tulee saattaa käyttökuntoon ensisijaisesti sairaala-apteekissa suojakaappia käyttäen. Käytäntö kuitenkin poikkeaa suosituksesta, sillä sairaaloissa lääkkeet saatetaan käyttökuntoon yleisesti osastojen potilas- tai lääkehuoneissa, usein ilman minkäänlaisia suojavarusteita (Cousins ym. 2005, Gargiulo ym. 2012, Suvikas- Peltonen 2017). Suvikas-Peltosen (2017) tutkimuksessa kaikilla osastoilla ei esimerkiksi käytetty lääkkeitä käyttökuntoon saatettaessa lainkaan suojakäsineitä, vaikka tutkimuksessa mukana olleen sairaalan antamana ohjeena on käyttää steriilejä suojakäsineitä. Myös Cousinsin ym. (2005) tutkimuksessa selvisi merkittäviä puutteita aseptiikan toteutumisessa. Tutkimuksessa mukana olevassa neljässä isobritannialaisessa sairaalassa käsiä ei pesty, työskentelyaluetta puhdistettu eikä steriilejä suojakäsineitä käytetty kertaakaan lääkkeitä käyttökuntoon saatettaessa, vaikka käyttökuntoon saatettuja annoksia oli lähes 300. Suojakäsineiden ja hengityssuojan käytöllä ja välineiden, tarvikkeiden ja pintojen asianmukaisella desinfioinnilla voidaan välttää valmisteen kontaminoituminen (Dolan ym. 2016).
Sairaanhoitajien ja farmaseuttien välillä on myös havaittu eroja aseptiikan toteutumisessa (Austin ja Elia 2013, Suvikas-Peltonen 2017). Suvikas-Peltosen (2017) tutkimuksessa kaikki farmaseutit desinfioivat kätensä, käyttivät suojakäsineitä ja puhdistivat työskentelyalueen, mutta hoitajista vain harva teki nämä kaikki kolme toimenpidettä. Samanlaiset tulokset saatiin Austinin ja Elian (2013) tutkimuksessa, jossa farmaseutit käyttivät suojakäsineitä ja desinfioivat työskentelypinnat ja
32
ampullien kaulat, mutta sairaanhoitajat eivät sitä tehneet. Sairaanhoitajat eivät myöskään usein käytä LIV-kaappia, vaikka sellainen osastolla olisi (Suvikas- Peltonen 2017). LIV-kaapin käytöllä on mahdollista laskea kontaminaatioriskiä, minkä vuoksi sen käyttö on suositeltavaa (Dolan ym. 2016, Suvikas-Peltonen 2017).
3.4 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ, HAIPRO
3.4.1 Raportointijärjestelmän esittely
HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien sähköinen raportointijärjestelmä, joka on käytössä yli 200 julkisessa ja yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiossa Suomessa (Kinnunen ym. 2009, Awanic Oy 2016).
HaiPro on kehitetty Teknologian tutkimuskeskuksen (VTT:n) ja terveydenhuollon yksiköiden yhteistyön tuloksena. HaiPro-raportointijärjestelmän kehittäminen aloitettiin marraskuussa 2005, se pilotoitiin ensimmäisen kerran vuonna 2006 ja varsinainen vaaratapahtumien raportointi alkoi vuonna 2007 (Knuuttila ym. 2007).
HaiPro-raportointijärjestelmän tarkoituksena on kerätä tietoa hoitoon liittyvistä vaaratapahtumista (Knuuttila ym. 2007, Kinnunen ym. 2009). Kerättyä tietoa hyödynnetään potilasturvallisuuden edistämisessä ja organisaatioiden ja yksiköiden toiminnan kehittämisessä. Raportointi perustuu vapaaehtoiseen ja nimettömänä tehtävään vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja ilmoitusten luottamukselliseen käsittelyyn. HaiPro-järjestelmän tarkoituksena on tunnistaa tapahtumien syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä ja välttää samanlaisten virheiden tekeminen.
3.4.2 Raportointiprosessin vaiheet
Vaaratapahtumien raportointiprosessin vaiheet ovat vaaratapahtuman tunnistaminen, ilmoituksen teko raportointijärjestelmän sähköiselle lomakkeelle ja ilmoituksen käsittely (Knuuttila ym. 2007). HaiPro-ilmoituksen voi tehdä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva (Ruuhilehto ym. 2011). Ilmoitukseen kirjataan perustiedot tapahtuneesta: mitä, missä, milloin ja miksi tapahtui ja mitä siitä seurasi (Knuuttila ym. 2007). Osa kysymyksistä on strukturoituja ja osa avoimia.
Lomakkeen alkuun täytetään seuraavat tiedot: ilmoittajan yksikkö, yksikkö, jossa tapahtuma tapahtui, ilmoittajan ammattiryhmä, tapahtuma-aika ja tapahtuman luonne (HaiPro 2015a). Tapahtuman luonne kertoo, oliko kyse potilaalle asti edenneestä tapahtumasta vai läheltä piti -tapahtumasta (Ruuhilehto ym. 2011).
Tapahtuman tyyppiluokitus (taulukko 2) kertoo, mihin työvaiheeseen tai toimintaan tapahtuma liittyy (Ruuhilehto ym. 2011, HaiPro 2015a). Tarkempi kuvaus tapahtumasta kirjoitetaan lomakkeen avoimeen kenttään. HaiPro-ilmoituksessa kuvataan myös tapahtumahetken olosuhteita ja muita ilmoittajan mielestä tapahtuman syntyyn vaikuttaneita tekijöitä. Lopuksi ilmoituksen tekijä kertoo oman näkemyksensä siitä, miten tapahtuman toistuminen voitaisiin estää.
33 Taulukko 2. Tapahtumatyypit HaiPro-ilmoituksessa (HaiPro 2015a).
Tapahtumatyyppi
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä
Diagnoosiin liittyvä
Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä
Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä Laitteeseen, tarvikkeeseen tai sen käyttöön liittyvä
Aseptiikkaan/hygieniaan liittyvä Tapaturma, onnettomuus Väkivalta
Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Muu
Ei tiedossa
Ilmoitukset käsitellään siinä yksikössä, jossa vaaratapahtuma on tapahtunut (Knuuttila ym. 2007). Jokaisessa yksikössä on nimetty käsittelijä, yleensä osastonhoitaja, joka luokittelee ja analysoi tiedot tapahtumasta, ehdottaa toimenpiteitä ja välittää palautteen ilmoittajille. Käsittelijä luokittelee vaaratapahtuman tapahtumatyyppialaluokkaan (HaiPro 2015b). Lääkehoitoon liittyvän tapahtuman alaluokkia ovat esimerkiksi määräys-, kirjaamis-, jako- ja antovirhe. Lääkehoitoon, tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan sekä muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvissä tapahtumissa luokitusta tarkennetaan edelleen valitsemalla alaluokan alavalikosta, oliko kyse esimerkiksi väärästä potilaasta, väärästä lääkkeestä tai väärästä annoksesta. Käsittelijä arvioi potilaalle aiheutuneen haitan suuruuden (ei tiedossa, ei haittaa, lievä haitta, kohtalainen haitta ja vakava haitta) ja luokittelee tapahtumaan liittyvän riskin (merkityksetön, vähäinen, kohtalainen, merkittävä ja vakava riski). Käsittelijä luokittelee myös tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneet tekijät ilmoittajan tekemän tapahtumakuvauksen perusteella (Knuuttila ym. 2007, HaiPro 2015b).
Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneet tekijät on luokiteltu yhdeksään ryhmään (taulukko 3), jotka sisältävät omat alaluokkansa.
Lopuksi käsittelijä pohtii, miten vastaavanlaisia tapahtumia voitaisiin estää ja tarvittaessa ehdottaa toimenpiteitä. Käsittelijä myös konsultoi ja informoi osaston vastuulääkäriä tapahtumista.
