1 (23)
Nielurisaleikkausten jälkivuodot KYSissä 2010–2020:
ilmaantuvuus, riskit ja komplikaatioiden luokitus
Sami Koistinen Syventävien opintojen opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Kesäkuu 2021
2 (23)
Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos / Korva, nenä- ja kurkkutaudit Lääketieteen lisensiaatin koulutusohjelma Koistinen, Sami : Nielurisaleikkausten jälkivuodot KYSissä 2010-2020.
Opinnäytetyö, 23 sivua Ohjaajat: Prof. Heikki Löppönen, LT Elina Penttilä Kesäkuu 2021 Asiasanat: Nielurisaleikkaus, verenvuoto, lääketiede
Tiivistelmä
Tonsillektomia eli nielurisaleikkaus on yleisin korva- nenä ja kurkkutautien erikoisalan leikkaus.
Näitä suoritetaan vuosittain Suomessa yli 7900 potilaalle. Yleisimmät syyt nielurisaleikkaukselle ovat pitkään jatkuneet tai toistuvat nielurisan tulehdukset, hengityksen ahtautuminen sekä nielurisojen suuresta koosta aiheutuvat ongelmat. Harvinaisempi syy nielurisaleikkaukseen on risan kasvain. Leikkauksen yleisimmät komplikaatiot ovat voimakas leikkausalueen kipu ja leikkauksen jälkeinen verenvuoto. Tässä tutkimuksessa selvitettiin KYSissä tehtyjen
nielurisaleikkausten jälkivuotojen ilmaantuvuutta ja vuodolle altistavia tekijöitä sekä komplikaatioiden vaikeusastetta
Tutkimusaineistona oli kaikki vuosina 2010–2020 KYSissä nielurisaleikatut potilaat. Potilaita oli tutkimuksessa kaikkiaan 2234, miehiä oli 949 ja naisia 1285. Valtaosa potilaista oli yli 15- vuotiaita. Potilaiden keski-ikä oli 29,8 vuotta (vaihteluväli 1–88). Tulehdukselliset syyt olivat indikaationa 1534/2234 (69 %) leikkauksista, näistä yleisin diagnoosi oli krooninen tonsilliitti.
573/2234 (26 %) leikkauksista tehtiin obstruktiivisten syiden vuoksi, 48/2234 (2 %) kasvainten vuoksi ja loput 79/2234 (3 %) määrittämättömästä syystä.
Jälkivuoto esiintyi 108/2234 (5 %) potilaalla, jo kertaalleen hoidettu jälkivuoto uusi 35 tapauksessa, joten vuototapausten kokonaismäärä oli 143. Kansainväliseen aineistoon
verrattuna jälkivuotojen määrä KYSissä oli hieman matalampi. Suurimmat jälkivuodolle altistavat tekijät olivat aiemmin esiintynyt jälkivuoto (22 %). Miehillä jälkivuotoja ilmaantui useammin kuin naisilla (miehillä 8,4 % vs. 3,7 % naisilla). Alle 6-vuotiaiden joukossa ei todettu yhtään jälkivuotoa (n=80).
Komplikaatioiden luokitteluun käytettiin Clavien-Dindo luokitusta. Tämä on viisiportainen
asteikko, jossa jaottelun pohjana on komplikaation vaatima hoito. Luokitus osoittautui toimivaksi tonsillektomian komplikaatioiden jaottelussa. Suurin osa (94,2 %) komplikaatioista sijoittui
luokkaan 3 jossa jälkivuoto hoidettiin diatermiapolttoa käyttäen 81,7 %:lla paikallispuudutuksessa ja 12,5 %:lla yleisanestesiassa.
3 (23)
University of Eastern Finland School of Medicine / Otorhinolaryngology Koistinen, Sami : Post-operative hemorrhages of tonsillectomies in Kuopio University Hospital 2010-2020.
Thesis 23 pages Tutors : Professor Heikki Löppönen, PhD Elina Penttilä June 2021 Keywords: Tonsillectomy, bleeding, medicine
Abstract
Tonsillectomy is the most common surgical procedure performed in ENT-clinics. Annual number for tonsillectomies is more than 7900 in Finland. The most common indications for tonsillectomy are recurrent or chronic pharyngitis, and obstructive problems due to large tonsils. The most common complications of tonsillectomy are severe pain in the surgical area and postoperative haemorrhage. This study addresses the incidence of postoperative haemorrhage in patients that underwent tonsillectomy at Kuopio University Hospital in years 2010-2020 and discusses the factors predisposing to these complications.
The total number of patients was 2234 patients (949 men and 1285 women). The majority of patients were over 15 years old and the mean age of the patients was 29.8 years (range 1-88).
Chronic or recurrent pharyngitis was an indication in 1534/2234 (69 %) of the surgeries.
573/2234 (26 %) surgeries were performed due to obstruction, 48/2234 (2 %) due to tumours and the rest (3 %) for unspecified indications. 108 (5 %) patients had a postoperative bleeding and 35 patients had recurrent bleeding after primary treatment, thus the total number of
bleeding cases was 143. The incidence of post-operative haemorrhage was lower in this material compared to the earlier studies in the literature. The highest predisposing factors to
postoperative bleeding were previous bleeding episode (22 %) and male gender (8.4 % in males compared to 3.7 % in females). There were no postoperative bleeding in the group of 80 children aged under 6 years.
Clavien-Dindo classification was used to categorize complications. This is a five-grade
classification, which ranks the severity of a complication based to the treatment required. The classification proved to be a useful tool in grouping tonsillectomy complications in a
reproducible manner. Most (94.2 %) of the cases were classified to the grade 3. These patients’
postoperative bleeding was treated by diathermy, of whom 81.7 % under a local anesthetic and 12.5 % under general anesthesia.
4 (23)
Sisällysluettelo
Tiivistelmä...2
Abstract ...3
1 Johdanto ...5
2 Kirjallisuuskatsaus ...6
2.1 Anatomia ...6
2.2 Tonsillektomian indikaatiot ...7
2.3 Tonsillektomia ...8
2.4 Komplikaatiot ...9
2.5 Jälkiverenvuodon hoito ... 10
2.6 Jälkiverenvuodon riskitekijät ja ilmaantuvuus ... 10
3 Aineisto ja menetelmät ... 12
3.1 Tutkimusaineisto ... 12
4 Tulokset ... 13
5 Pohdinta ... 18
5.1 Yhteenveto ... 19
Lähteet ... 20
Liitteet ... 23
5 (23)
1 Johdanto
Nielurisaleikkaus eli tonsillektomia on yleisin korva- nenä- ja kurkkutautien lääkärien suorittama leikkaus (Mäkinen ym. 2019). Tässä toimenpiteessä potilaan nielurisat poistetaan
kokonaisuudessaan ja joskus tähän liitetään myös kitarisan poisto (Nokso-Koivisto 2013).
Toimenpide voidaan suorittaa käyttämällä perinteisiä instrumentteja, kuten saksia tai skalpellia, tai voidaan käyttää modernimpia työkaluja kuten polttavaa monopolaaria tai harmonista veistä (Pynnonen ym. 2017). Yleisimmät leikkausindikaatiot ovat erilaiset tulehdukselliset syyt, kuten toistuvat nieluinfektiot ja ahtauttavat syyt, kuten lapsen uniapnea. Alle kymmenesosa
leikkauksista tehdään nielurisojen kasvaimien vuoksi (Sarny ym. 2011).
Vaikka nielurisaleikkaus on hyvin yleinen ja teknisesti yksinkertainen toimenpide, liittyy siihen erilaisten komplikaatioiden riski. Kuten muissakin kirurgisissa toimenpiteissä, tonsillektomiassa yleisimmät komplikaatiot ovat leikkausalueen postoperatiivinen kipu ja leikkauksen jälkeiset verenvuodot (Nokso-Koivisto 2013). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kartoittaa
jälkivuotojen esiintyvyyttä, vuodolle altistavia tekijöitä sekä jälkivuotojen vakavuutta Kuopion Yliopistollisessa Sairaalassa leikattujen potilaiden osalta ja verrata tuloksia kotimaiseen ja kansainväliseen kirjallisuuteen.
6 (23)
2 Kirjallisuuskatsaus
2.1 Anatomia
Nielurisat sijaitsevat suunielun sivuseinillä etu- ja takalakikaarien välissä (kuva 1.) Nämä rajoittuvat syvyyssuunnassa sidekudoskapseliin, joka erottaa risan m. constrictor pharyngis - lihaksesta. Nielurisat koostuvat lähinnä lymfaattisesta kudoksesta, joka poikkeaa
imusolmukkeista mm. siten, että ne sisältävät vain efferenttejä imuteitä. Nielurisat, kielirisa, kitarisa, nielun takalateraaliseinän imukudosjuosteet sekä korvatorvenseudun imukudos muodostavat Waldayerin imukudosrenkaan, jonka lymfasuonet johtavat paikallisiin
imusolmukkeisiin. Nielurisat osallistuvat elimistön immuunipuolustukseen (Smrithi ym. 2020).
Kuva 1.) Kookkaat nielurisat (Sami Koistinen, 2021)
7 (23)
2.2 Tonsillektomian indikaatiot
Käypä Hoito-suosituksen mukaan nielurisojen poistoleikkausta tulisi harkita, jos potilaalla esiintyy tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta neljä tai useampia voimakasoireisia tonsilliitteja vuodessa tai kolme puolessa vuodessa (Käypä Hoito-suositus, 2020). Toistuvista
nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla leikkauksen hyöty on kuitenkin osoittautunut vähäiseksi.
Vuoden seurantatutkimuksessa nielurisaleikatuilla lapsilla oli keskimäärin 3 nielukipujaksoa ensimmäisen postoperatiivisen vuoden aikana, kun leikkaamattomassa kontrolliryhmässä kipujaksoja oli 3,6 (El-Hakim 2017). Aikuisten kohdalla tutkimusnäyttö puoltaa selkeämmin leikkausta. Kuuden kuukauden seuranta-aikana nielurisaleikatulla ryhmällä oli keskimäärin 3,6 kipujaksoa vähemmän kuin leikkaamattomalla (El-Hakim 2017). Lisäksi nielutulehdukseen liittyvät lääkärikäynnit sekä sairauspoissaolot vähenivät suomalaisessa tutkimuksessa noin kolmanneksella nielurisaleikkauksen jälkeen (Wikstén ym. 2013).
Nielupaiseiden yhteydessä lapsilla edetään yleensä tonsillektomiaan jo ensimmäisen paiseen jälkeen. Aikuisilla leikkaukseen päädytään tyypillisimmin vasta toisen nielupaiseen esiintyessä (Wikstén ym. 2013). PFAPA-jaksokuume, johon liittyvät lapsen muutaman päivän kestävät kuumejaksot eli ns. ”periodic fever”, voi olla tonsillektomian indikaatio. Tämä kuitenkin vaatii muun tulehdusfokuksen puuttumisen (Holma ym. 2019, Tapiainen ym. 2020).
Infektioalttiuden lisäksi nielurisojen suuri koko voi olla ongelmallista. Lapsista uniapneaa sairastaa n. 0,7–3 % (Aracy ym. 2006) ja noin 10 % kuorsaa säännöllisesti (Nieminen ym. 2008).
Hoitamattomana uniapnea aiheuttaa niin lapsille kuin aikuisillekin neuropsykiatrisia sekä
kardiovaskulaarisia oireita (Aracy ym. 2006). Nielu- ja kitarisan poisto on ensisijainen hoitomuoto lasten uniapneassa tehokkuutensa vuoksi. Amerikkalaisessa 14 tutkimuksen meta-analyysissä yli 80 % lapsipotilaista parantui uniapneasta tonsillektomian jälkeen (Brietzke ym. 2020).
8 (23)
2.3 Tonsillektomia
Pelkistetysti nielurisaleikkaus koostuu kahdesta vaiheesta, nielurisan poistosta ja verenvuodon hallinnasta eli hemostaasista. Leikkaus voidaan suorittaa ns. kylmällä tai kuumalla tekniikalla (NICE-suositus 2005). Perinteisessä ’’cold steel’’ eli kylmässä leikkaustekniikassa leikkaus aloitetaan tekemällä viilto tonsillakudoksen päällä olevaan etulakikaaren limakalvoon esimerkiksi saksia tai veistä käyttämällä. Tonsillakudos irrotetaan alustastaan tylpästi dissekoimalla. Välitöntä verenvuotoa hallitaan painamalla vuotavia suonia vanulapuilla. Jäännösvuoto tyrehdytetään ligeraamalla eli sitomalla vuotavat suonet (NICE-suositus 2005).
Kuumassa tekniikassa nielurisakudosta poistetaan ja samanaikaisesti verenvuotoa hallitaan kontrolloidulla lämpövauriolla (Desmond ym. 2000). Tämä voidaan toteuttaa sähkövirran, radioaaltojen, harmonisen veitsen tai hiilidioksidilaserin avulla (Karimi ym. 2017). Viime vuosina on yleistynyt koblaatiotekniikka, jossa radiotaajuuksia käyttämällä saadaan muodostettua matalassa, n. 40–70 0C lämpötilassa plasmakenttä, jolla pehmytkudosta voidaan poistaa tarkasti (Pynnonen ym. 2017). Tällä hetkellä Kuopion Yliopistollisessa sairaalassa tonsillektomiat
suoritetaan pääsääntöisesti kuumalla tekniikalla monopolaaripolttoa käyttäen.
9 (23)
2.4 Komplikaatiot
Jälkiverenvuodot ovat tavallisin tonsillektomian komplikaatio. Potilaista n. 8–15 % saa jälkivuodon, jonka määrä vaihtelee veriviiruista jopa hengenvaaralliseen vuotoon (Mäkinen ym.
2019). Verenvuodot jaetaan primaarisiin eli välittömiin ja sekundaarisiin eli viivästyneisiin vuotoihin. Primaarisiksi vuodoiksi lasketaan vuodot, jotka alkavat vuorokauden sisällä leikkauksesta (Mäkinen ym. 2019). Sekundaarisen vuodon riski on korkeimmillaan noin viikon kuluttua leikkauksesta, kun leikkausalueella oleva kate alkaa irrota ja voi paljastaa vuotavan suonenpään (Mäkinen ym. 2019). HYKS:n vuoden 2016 aineistossa 8 % lapsipotilaista joutui päivystysarvioon jälkivuodon vuoksi (Kanerva ym. 2003). Yleensä jälkivuodot saadaan hoidettua paikallispuudutuksessa KNK-lääkärin toimesta monopolaarista imupolttoa käyttäen (Mäkinen ym.
2019). Jos vuoto on erityisen runsasta tai potilaan kooperaatio ei ole riittävä, hoidetaan vuoto leikkaussalissa. Jälkivuoto on usein potilaalle hyvin ahdistava kokemus. Veren nieleminen ja tähän liittyvä verioksentelu säikäyttää potilaan ja aiheuttaa osalle paniikinomaisen reaktion. Tästä syystä riittävä potilasinformaatio mahdollisista komplikaatioista on ensiarvoisen tärkeää ja sitä tulisi tarjota niin ennen leikkausta kuin sen jälkeenkin (Blomgren 2020).
Leikkauksen jälkeen esiintyy usein poikkeuksellisen voimakasta kipua ja syömisen vaikeutta.
Kieli-kitahermon sensoristen haarojen ärsytys aiheuttaa voimakkaan korvaan säteilevän kivun, jonka hallintaan voidaan tarvita vahvoja kipulääkkeitä (Nokso-Koivisto 2013). Kivunhoitoa vaikeuttaa myös se, ettei leikattua aluetta voida pitää liikkumattomana, vaan sylkeä pitää niellä jatkuvasti. Lisäksi limakalvo kipeytyy kuivuessaan, mikä on varsinkin öisin ongelmallista (Mäkinen ym. 2019)
Leikkauksen jälkeisen kivun ja verenvuodon vuoksi on ollut tarve kehittää keinoja, joilla nielurisaleikkauksesta toipumista voidaan helpottaa ja nopeuttaa. Vuodesta 2008 alkaen mm.
HYKS:ssä on tehty tonsillotomioita eli nielurisan osapoistoja ja vuonna 2012 näitä oli jo enemmän kuin perinteisiä tonsillektomioita (Nokso-Koivisto 2013). Tonsillotomiassa ylimääräinen nielurisakudos poistetaan polttokärjen avulla, shaverilla, veitsellä tai saksilla, ympäröiviin rakenteisiin koskematta. Tässä menetelmässä nielurisakudoksen uudiskasvu on mahdollista ja tämä voi osalla potilaista aiheuttaa oirekuvan uusiutumisen (Nokso-Koivisto, 2013).
10 (23)
2.5 Jälkiverenvuodon hoito
Aikuispotilailla jälkivuoto voidaan yleensä hoitaa polikliinisesti. Aluksi vuotokohtaan muodostunut hyytymä poistetaan imulla, jotta alla olevaan kudokseen päästään käsiksi.
Seuraavaksi vuotokohtaa painetaan lidokaiini-adrenaliinitaitoksella, jonka jälkeen alueelle infiltroidaan lidokaiini-adrenaliiniliuosta. Adrenaliini aiheuttaa vasokonstriktiota ja rauhoittaa vuotoa, joten työskenteleminen helpottuu. Vuotava suonenpää poltetaan näkökontrollissa käyttämällä diatermiapolttoa (Mäkinen ym. 2019). Jos kyseessä on lapsipotilas, tai
hoitomyöntyvyyden saavuttaminen on muusta syystä hankalaa, jälkivuoto hoidetaan leikkaussalissa yleisanestesiassa (Mäkinen ym. 2019).
2.6 Jälkiverenvuodon riskitekijät ja ilmaantuvuus
Jälkivuodon riskitekijöitä vertailevia tutkimuksia on tehty maailmalla runsaasti ja näistä on koottu kattavia meta-analyysejä. Seitsemän lapsipotilaita käsittelevän tutkimuksen koonnissa (n=635) todettiin, ettei kuuman ja kylmän leikkaustekniikan välillä ole eroa jälkivuotojen määrässä (Ahmad ym. 2020). Aikuispotilaita koskevissa tutkimuksissa näyttö ei kuitenkaan ole näin selkeää (Pynnonen ym. 2017, Sarny ym. 2011).
Pohjoismaista tutkimusnäyttöä jälkivuodoista on kattavasti. Ruotsissa perustettiin 1997 nielurisaleikkausrekisteri, johon on kerätty runsaasti tietoa leikkauksista ja komplikaatioista.
Tämän rekisterin pohjalta Söderman ym. julkaisivat vuonna 2014 laajan, 15734 nielurisaleikkauspotilaan analyysin, jossa vertailtiin jälkivuotojen määrää eri leikkaustekniikoita käytettäessä. Aineisto sisälsi vuosina 2009–2013 leikatut potilaat, joille tehtiin nielurisojen kokopoisto ilman adenoidektomiaa. Käytetyin leikkaustekniikka oli kylmä dissektio, jossa käytettiin lisäksi mono- tai bipolaaridiatermiaa verenvuodon tyrehdyttämiseen. Tällä tekniikalla leikattiin 10 278 (65,3 %) potilaista, joista jälkivuodon sai 920 (12,2 %). Puhtaasti kylmällä tekniikalla leikattiin vain 1 169 (7,4 %) potilaista. Tässä ryhmässä jälkivuotoja sai vain 56 (6.6 %) potilasta.
Pelkästään bipolaarisaksia käyttämällä toimenpide tehtiin 2 472 potilaalle, heistä 234 (15,7 %) sai jälkivuodon.
11 (23)
Itävallassa tehdyssä tutkimuksessa 9405 potilastapauksesta kerättiin 100 eri muuttujaa, joiden perusteella etsittiin suurimpia riskitekijöitä nielurisaleikkauksen jälkivuodoille. Potilaat olivat kaikenikäisiä ja aineisto kerättiin vuosien 2009 ja 2010 aikana. Tutkimukseen sisältyi jälkivuodon vakavuuden arvio, joka jaettiin viiteen eri luokkaan: A) Verta syljen seassa B) Aktiivinen vuoto jälkitarkastuksessa C) Vuoto, joka vaati toimenpiteen leikkaussalissa D) Verensiirtoa vaativa vuoto ja E) Fataali vuoto. Luokat A ja B lasketaan lieviksi verenvuodoiksi ja C, D ja E vakaviksi verenvuodoiksi. Tutkimuksen aineistossa tonsillektomia tehtiin 4594 potilaalle ja noin puoleen leikkauksista liitettiin myös adenoidektomia eli kitarisan poisto. Näistä leikkauksista jälkiverenvuotoja sai 689 (15,0 %) potilaista. 80,7 % vuodoista oli lieviä verenvuotoja ja 34,7 % vaikeita verenvuotoja. Fataaleja vuotoja tapahtui 0 kappaletta. Jälkivuodon saaneista potilaista 21,9 %:lla vuoto uusi hoidon jälkeen (Sarny ym. 2011).
Tutkimuksessa vertailtiin tonsillektomian leikkaustekniikoita. Pelkkää kylmää tekniikkaa käytettiin 4012 leikkauksessa ja tällä potilasryhmällä jälkivuotoja esiintyi 717 (14,0 %), vakavia vuotoja näistä oli 37 %. Muita tekniikoita verrattiin kylmään tekniikkaan, joten sen riskisuhde oli tutkimuksessa 1,0. Kylmän tekniikan ja bipolaarin yhdistelmää käytettiin 237 leikkauksessa, näissä vuotoja esiintyi 44 (18.6 %) ja näistä vakavien vuotojen osuus oli 39 %. Riskisuhde yhdistelmätekniikalle oli 1.44. Pelkkää bipolaaria käytettiin 133 leikkauksessa, jälkivuotoja esiintyi 18 (13,5 %), joista vakavia oli 30 % ja riskisuhde 0,88. Koblaatiota käytettäessä komplikaatioita oli eniten, verenvuodon sai 13 (23.6 %) potilaista ja näistä vakavia verenvuotoja oli 19 %, riskisuhteen ollen 1,63. Tutkimuksen löydöksenä oli siis, että kylmän ja kuuman tekniikan yhdistäminen aiheuttaa merkittävästi enemmän jälkivuotoja kuin nämä tekniikat yksinään. Merkittävää eroa komplikaatioissa käytettäessä yksinään kuumaa tai kylmää tekniikkaa ei todettu (Sarny ym. 2011).
Itävaltalaistutkimuksessa arvioitiin myös ikää riskitekijänä. Alle kuusivuotiaista 7 % (RR=1,0) sai postoperatiivisen vuodon. 6-15 vuotiaista 10,4 % (RR=1,49) ja yli viisitoistavuotiaista 17 % (RR=2,4) sai jälkivuodon. Tutkimuksessa myös todettiin miessukupuolen olevan riskitekijä jälkivuotokomplikaatiolle. 2384 miehestä 16,4 % (RR=1.22) ja 2210 naisesta 13,5 % (RR=1.00) sai
12 (23)
leikkauksen jälkeisen jälkivuodon. Verenvuotoriskiä arvioidessa tulehduksellisten ja obstruktiivisten indikaatioiden välillä ei ollut merkittävää eroa (Sarny ym. 2011).
Suomalaistutkimuksessa analysoitiin retrospektiivisesti Helsingin yliopistossa vuoden aikana nielurisaleikatut potilaat. Tässä tutkimuksessa 822 potilaasta 122 (14,5 %) sai jälkivuodon.
Valtaosalla potilaista leikkausindikaationa olivat tulehdukselliset syyt, joista krooninen tonsilliitti oli yleisin. Jälkivuodot esiintyivät keskimäärin kuudentena postoperatiivisena päivänä ja suurin altistava tekijä vuodolle oli miessukupuoli (Tolska ym. 2013).
3 Aineisto ja menetelmät
3.1 Tutkimusaineisto
Tutkimukseen valittiin kaikki vuosina 2010–2020 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa nielurisaleikatut potilaat. Potilaat haettiin Orbit-leikkausrekisteristä seuraavilla kriteereillä:
Potilalle oli tehty nielurisaleikkaus (EMB10-leikkauskoodi = nielurisaleikkaus) kyseisenä ajanjaksona. Näiden potilaiden tiedoista poimittiin alla olevan taulukon tiedot 1–3. Lisäksi aineistosta poimittiin tarkempaan tarkasteluun potilaat, joiden nielurisat oli leikattu ja joilla oli kahden viikon sisällä merkintä jälkivuodosta tai komplikaatiosta (T81.0 toimenpidettä
komplisoinut verenvuoto/verenpurkauma). Näistä potilaista poimittiin tiedot 1–7.
1. Potilaan ikä leikkaushetkellä (<5, 5-16, >16 vuotta) 2. Potilaan sukupuoli
3. Leikkauksen indikaatio (ICD-10 diagnoosi)
4. Jälkivuodon esiintymisajankohta (päivää leikkauksesta) 5. Onko kyseessä ensimmäinen jälkivuoto vai uusintavuoto 6. Jälkivuodon komplikaation vaikeusaste (Clavien-Dindo luokitus) 7. Jälkivuodon hoito
13 (23)
Leikkauksen indikaatiolla tarkoitetaan leikkauskertomukseen merkittyä ICD-10 diagnoosikoodia.
Aineistossa esiintyi useita uusintavuotoja kerran hoidetun jälkivuodon jälkeen. Jossakin tapauksissa vuoto uusi jopa neljä kertaa hoidon jälkeen. Aineistoon kerättiin tällaisissa tilanteissa uusintavuodon järjestysnumero.
Jälkivuodon vaikeusastetta arvioidaan tässä tutkimuksessa Clavien-Dindo luokituksen avulla mikä on postoperatiivisten komplikaatioiden arvioinnissa käytettävä työkalu, jossa jaottelun pohjana on komplikaation vaatima hoito. Asteikko on viisiportainen, jossa esimerkiksi ensimmäisellä portaalla on farmakologinen hoito ja viidennellä portaalla potilaan kuolema (Dindo ym. 2011). Luokitus näkyy kokonaisuudessaan liitteessä 1.
Vuototapausten sairauskertomuksista selvitettiin, kuinka suuressa osassa tapauksissa käytettiin hoidossa diatermiapolttoa. Lisäksi selvitettiin, kuinka usein tarvittiin
sairaalaseurantaa yön yli.
4 Tulokset
Kuopion yliopistollisessa sairaalassa suoritettiin vuosina 2010–2020 yhteensä 2 234
tonsillektomiaa. Leikatuista 1 285 (57,5 %) oli naisia ja 949 (42,5 %) oli miehiä. Valtaosa, yli 76 % leikatuista oli yli 15-vuotiaita (Taulukko 1). Leikkauksen yleisin indikaatio oli krooninen
nielurisatulehdus, joka oli syynä noin kolmasosaan kaikista leikkauksista. Kaikkiaan erilaiset tulehdukselliset syyt muodostivat noin 68 % kaikista leikkausindikaatioista. Obstruktiiviset syyt olivat indikaationa noin neljäsosaan leikkauksista, näistä yleisin diagnoosi oli nielurisojen liikakasvu, joka oli aineistossa merkitty syyksi 344 leikkaukseen (Taulukko 1, kaavio 1).
14 (23)
Taulukko 1. Aineiston yleiskuvaus (n=2 234). Jälkivuodoilla tarkoitetaan jälkivuodon saaneiden potilaiden määrää, eikä tämä sisällä uusintavuotoja.
Muuttuja Potilaat Jälkivuodot Jälkivuodon ilmaantuvuus
Kaikki 2234 108 4,8 %
Sukupuoli
Miehet 949 65 6,8 %
Naiset 1285 43 3,3 %
Ikä
<6v 80 0 0,0 %
6-15v 573 32 5,6 %
>15v 1709 92 5,4 %
Leikkausindikaatio
Infektiiviset syyt 1534 73 4,8 %
Obstruktiiviset syyt 573 32 5,6 %
Kasvaimet 48 1 2,0 %
Muu/määrittämätön syy 79 2 2,6 %
15 (23)
Kaavio 1.) Aineiston kuvaus leikkausindikaatioiden pohjalta (n=2234)
16 (23)
Jälkivuotokomplikaatioita hoidettiin sairaalassa kaikkiaan 143, joista 35 oli uusiutuneita verenvuotoja (Taulukko 2). Jälkivuoto ilmeni tyypillisimmin kuudentena postoperatiivisena päivänä (mediaani 6, keskiarvo 6,1, keskihajonta 3,1). 4,8 % kaikista nielurisaleikatuista potilaista sai jälkivuotokomplikaation (Taulukko 1). Kertaalleen hoidetuista jälkivuodoista noin 24,5 % uusi ja vaati uuden lääkärin arvion, joten uusintavuodon saaneita oli 1,6 % kaikista potilaista (35/
2243).
Taulukko 2.) Sairaalassa hoidetut jälkivuodot ja uusintavuodot suhteutettuna kaikkiin vuototapauksiin.
Jälkivuodon vaikeusastetta ja siihen tarvittavaa hoitoa pyrittiin tässä tutkimuksessa arvioimaan käyttämällä Clavien-Dindo luokitusta (liite 1). Käytännössä jälkivuotojen yhteydessä luokka 1a tarkoittaa seurantaa ja kipulääkitystä, 2a traneksaamihappoa, antibioottia tai kipulääkkeitä, 3a diatermiapolttoa paikallispuudutuksessa ja 3b diatermiapolttoa yleisanestesiassa. Yhdeksän kymmenestä jälkivuodosta hoidettiin diatermiapolttoa käyttäen. 81,7 % hoidettiin
paikallispuudutuksessa (3a) ja 12,5 % vaati yleisanestesian (3b). 74 potilasta, eli noin puolet hoidetuista, jäi hoidon jälkeen yön yli sairaalaseurantaan. Yksi potilas sai toimenpiteen jälkeen henkeä uhkaavan komplikaation vaatien tehovalvontaa. Yksikään potilas aineistossa ei kuollut (Taulukko 3).
Kaikki leikkaukset
Kaikki vuototapaukset
Uusintavuodot
2 234 143/ 2 234 (6,4 %) 35/143 (24,5 %)
17 (23)
Taulukko 3.) Tonsillektomian jälkivuodon vuoksi hoidettujen potilaiden komplikaation Clavien-Dindo luokitus.
Jälkivuodon ilmaantuvuus suhteessa potilaiden sukupuoleen ja ikään on esitetty taulukossa 4.
Tässä aineistossa yli 15 vuotiailla miehillä oli suurempi (8,4 %) ilmaantuvuus kun saman ikäisillä naisilla (3,7 %).
Taulukko 4.) Jälkivuodon ilmaantuvuus suhteessa potilaiden ikään ja sukupuoleen.
Clavien-Dindo luokka
Potilaat (n=136)
Prosenttia potilaista
1a 5 3,7 %
2a 2 1,5 %
3a 111 81,7 %
3b 17 12,5 %
4a 1 0,7 %
5 0 0 %
Muuttuja Leikatut Jälkivuodot Jälkivuodon ilmaantuvuus
Mies 6-15v 222 7 3,6 %
Mies >15v 681 56 8,4 %
Nainen 6-15v 224 8 4,0 %
Nainen >15v 1028 37 3,7 %
18 (23)
5 Pohdinta
Tutkimuksen potilaista 108/ 2 234 (4,8 %) sai vuotokomplikaation. Jos uusintavuodot lasketaan myös mukaan, komplikaatioiden ilmaantuvuus oli 143/ 2 234 (6,4 %). Ruotsalaisessa
tonsillektomiarekisteriin perustuvassa tutkimuksessa (Söderman et al. 2014) noin 12 % potilaista sai nielurisaleikkauksen jälkeisen verenvuodon ja itävaltalaistutkimuksessa noin 15 % potilaista (Sarny ym. 2011, Lowe ym. 2009). Näin ollen tässä tutkimuksessa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikatuilla potilailla oli kansainvälisiin aineistoihin verrattuna vähemmän
vuotokomplikaatioita. Aineistossa selkeästi suurimmaksi verenvuodon riskitekijäksi todettiin edeltävä jälkivuoto, koska uusintavuodot käsittävät 35/143 (25,5 %) kaikista vuototapauksista (Taulukko 2). Yli 15-vuotiaiden potilaiden ryhmässä miehet saivat yli kaksi kertaa useammin jälkivuotokomplikaation kuin naiset (Taulukko 4). Nuori ikä vaikuttaisi suojaavan
jälkivuotokomplikaatioilta, koska alle 6-vuotiaiden potilaiden ryhmässä (n=80) ei ollut yhtään verenvuotokomplikaatiota (Taulukko 1). Tulokset ovat siis linjassa aiemman tutkimusnäytön kanssa (Sarny ym. 2011, Lowe ym. 2009). Leikkausindikaatioista ahtauttavien syiden vuoksi suoritetuilla leikkauksilla oli hieman enemmän vuotokomplikaatioita, kuin muilla
indikaatioryhmillä. Tämä poikkeaa aiemmasta tutkimusnäytöstä, itävaltalais- ja
brittitutkimuksissa obstruktiivisilla indikaatioilla leikatuilla potilailla todettiin vähemmän
vuotokomplikaatioita, kuin tulehduksellisilla indikaatioilla leikatuilla (Sarny ym. 2011, Lowe ym.
2009).
Tutkimuksen tavoitteena oli myös arvioida tonsillektomioiden postoperatiivisten vuotoja vaikeusastetta käyttämällä Clavien-Dindo luokitusta (liite 1). Tutkimuksessa yli 90 %
jälkivuotokomplikaatiosta sijoittui luokkaan 3. Vaikuttaa, että tonsillektomian postoperatiivinen vuoto on turvallista ja tehokasta hoitaa käyttämällä monopolaaripolttoa ja jälkivuodon voi useimmissa tapauksissa hoitaa polikliinisesti paikallispuudutuksessa. Komplikaatiot pystyttiin hyvin jaottelemaan Clavien-Dindo luokkiin ja luokittelu vaikuttaa kuvaavan riittävän tarkasti komplikaation astetta ja sen vaatimaan hoitoa.
19 (23)
Tulee huomioida, että tutkimuksemme käytti retrospektiivista rekisteriaineistoa, joka on altis virheille, jos diagnoosikoodeja ei ole tarkoin kirjattu. Clavien-Dindo luokituksen luokat 1 ja 2 jäävät useimmiten raportoimatta, koska potilaat hoidetaan päiväkirurgisesti ja kotiutuvat pian leikkauksen jälkeen. Tämä todennäköisesti selittää luokkien 1 ja 2 vähäisen määrän tässä aineistossa. Lisäksi tutkimus sisälsi vain kahden viikon sisällä leikkauksesta esiintyneet
jälkivuodot, esimerkiksi ruotsalaistutkimuksessa seuranta-aika oli 30vrk, näin ollen tutkimukset eivät ole suoraan keskenään verrannollisia.
Jatkossa olisi tärkeää selvittää syitä sukupuolten väliselle erolle jälkivuotojen ilmaantuvuudessa.
Tämä voitaisiin toteuttaa esimerkiksi kyselytutkimuksen muodossa, jossa selvitetään potilaiden elämäntapoja ja sitoutumista jälkihoito-ohjeisiin. Tätä kautta voitaisiin kehittää
potilasinformaation välittämistä ja tehdä nielurisaleikkauksen jälkeisestä paranemisprosessista aiempaa turvallisemman.
5.1 Yhteenveto
Tutkimuksessa selvitettiin tonsillektomian jälkivuotojen ilmaantuvuutta ja vuodolle altistavia tekijöitä Kuopion Yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2010–2020. Tutkimus on tyypiltään retrospektiivinen rekisteritutkimus, jonka aineistona on kaikki KYSissä nielurisaleikatut potilaat kyseisenä ajanjaksona (n=2 234). Komplikaatioiden luokittelemiseen käytettiin Clavien-Dindo luokitusta, jonka todettiin olevan hyvä työkalu kuvaamaan komplikaation vaikeusastetta ja sen vaatimaa hoitoa. Tutkimuksessa todettiin jälkivuotojen ilmaantuvuuden olevan KYSissä 4,8 %, ollen hyvää pohjoismaista tasoa. Suurimmaksi vuotoa ennustavaksi riskitekijäksi todettiin edeltävä jälkivuoto ja seuraavaksi merkittävin tekijä oli miessukupuoli. Nuori ikä vaikuttaa suojaavan jälkivuodoilta, aineistossa alle 6-vuotiaiden ryhmässä (n=80) ei todettu yhtään jälkivuotoa. Tulokset olivat linjassa aiemman kansainvälisen tutkimusnäytön kanssa.
20 (23)
Lähteet
Ahmad M, Wardak A, Hampton T, Siddiqui M, Street I. Coblation versus cold dissection in paediatric tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Laryngology &
Otology 2020;134:197-204.
Aracy P Balbani, Silke A Weber, Jair C Montovani. Update in obstructive sleep apnea syndrome in children. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 2006;71.(1):74-80.
Blomgren K. Nielurisaleikkauksen jälkivuoto. Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2020 (Päivitetty 29.12.2020). www.terveysportti.fi
Desmond A, Provan J, Crawford M. Postoperative Tonsillectomy Pain in Pediatric Patients.
Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2000;126.(7):837-41.
Dindo D, Demartines N, Clavien P. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery 2004;240:205-13.
Electrosurgery (diathermy and coblation) for tonsillectomy. The National Institute for Health and Clinical Excellence 2005 (Luettu 28.3.2021). http://www.nice.org.uk
Hamdy El-Hakim. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Pediatric Child Health. 2017;22:94-5.
Holma T, Penna T, Luotonen J. Toistuvan tai pitkäaikaisen risasairauden kiireetön leikkaushoito. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. 2019;2:199-200.
Kanerva M, Tarkkila P, Pitkäranta A. Day-case tonsillectomy in children: parental attitudes and consultation rates. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2003;67.(7):777-84.
Karimi E, Safaee A, Bastaninejad S, Dabiran S, Masoumi E, Salehi F. A Comparison Between Cold Dissection Tonsillectomy And Harmonic Scalpel Tonsillectomy. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 2017;29:313–7.
21 (23)
Lowe D, Van der Meulen J, Cromwell D, Lewsey J, Copley L, Browne L, Yung M, Brown P. Key messages from the national prospective tonsillectomy audit. The laryngoscope.
2007;117.(4):717-24.
Mäkinen L, Nokso-Koivisto J. Nielurisaleikkaus. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim.
2019;135.(1):69-75.
Nielutulehdus. Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2020 (Luettu 28.3.2021). www.kaypahoito.fi
Nieminen P, Liukkonen K. Lasten uniapnea. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim.
2008:124.(3):299-304.
Nokso-Koivisto J. Tonsillotomia. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim.
2013;129.(15):1555-62.
Pynnonen M, Brinkmeier JV, Thorne MC, Chong L, Burton MJ. Surgical removal of the tonsils(tonsillectomy) with coblation or another surgical method. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 (Luettu 28.3.2021).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD004619.pub3
Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H. Hemorrhage following tonsil surgery : A multicenter prospective study. The Laryngoscope. 2011;12:2553-660.
Scott E. Brietzke, Daniel Gallagher. The Effectiveness of Tonsillectomy and Adeinoctomy in the Treatment of Pediatric Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome : A Meta-Analysis.
Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 2006;134.(6):979-84.
Tapiainen T, Lantto U, Renko M. PFAPA-jaksokuume on lapsen tavallisin kuumeoireyhtymä.
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2020;136.(9):1013-20.
22 (23)
Tolska H, Takala A, Pitkäniemi J, Jero J. Post-tonsillectomy haemorrhage more common than previously described – an institutional chart review. Acta Oto-Laryngologica. 2013;133.(2):181- 6.
Wikstén J, Blomgren K, Roine R, Sintonen H, Pitkäranta A. Effect of tonsillectomy on health- related quality of life and costs. Acta Oto-Laryngologica. 2013;133:499-503.
23 (23)
Liitteet
Liite 1.) Clavien-Dindo luokitus. (Dindo ym. 2004) Clavien-Dindo luokitus:
Luokka 1 : Joudutaan poikkeamaan normaalista postoperatiivisesta hoidosta, kuitenkin tarvitsematta erityistä farmakologista hoitoa tai kirurgista, endoskooppista tai radiologista toimenpidettä. Tämä luokka sisältää haavainfektioiden ns. bedside revisiot. Lisäksi
pahoinvointilääkkeet, kuumelääkkeet, kipulääkkeet, diureetit, elektrolyytit ja fysioterapia kuuluvat tähän luokkaan.
Luokka 2: Vaaditaan farmakologista hoitoa muilla lääkkeillä, kuin luokka 1 kuuluvilla.
Verensiirto ja parenteraalinen ravitsemus kuuluvat tähän luokkaan.
Luokka 3: Tarvitaan kirurginen, endoskoopinen tai radiologinen toimenpide.
Luokka 3a: Toimenpide suoritetaan ilman yleisanestesiaa Luokka 3b: Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa
Luokka 4 : Henkeä uhkaavat komplikaatiot (sisältäen keskushermostokomplikaatiot), jotka vaativat tehovalvontaa/tehohoitoa.
Luokka 4a: Yhden elimen toimintahäiriö Luokka 4b: Useiden elimien toimintahäiriöt Luokka 5: Potilaan kuolema
