Isotooppikuvauslöydökset luutuumoreissa
Kuopion Yliopistollisessa Sairaalassa vuosina 2010-2011
Bone tumor scintigraphy findings at Kuopio University Hospital in 2010-2011
Janne Penttinen Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede
2
Tiivistelmä
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma
Penttinen Janne Juhani: Isotooppikuvauslöydökset luutuumoreissa Kuopion Yliopistollisessa Sairaalassa vuosina 2010-2011
Opinnäytetyö, 44 sivua
Opinnäytetyön ohjaajat: professori Tomi Laitinen ja ylilääkäri, dosentti Jukka Kettunen Tammikuu 2019
Avainsanat: gammakuvaus, luutuumorit, KYS
Luutuumorit ovat harvinaisia kasvaimia. Luuston gammakuvaus on keskeinen kuvantamismenetelmä, jolla pyritään hankkimaan lisätietoa luutuumoreiden luonteesta ja levinneisyydestä. Gammakuvausta käytetään myös taudin remission ja hoidon seurannassa. Luuston gammakuvausta suoritetaan yliopistollisissa sairaaloissa, joissa kuvantamistarpeen ja tulokset arvioivat usean eri erikoisalan lääkärit luutuumorikokouksissa. Kokouksissa on esim. mukana luutuumoreiden diagnostiikkaan perehtynyt radiologi, syöpälääkäri, ortopedi ja patologi.
Kuopion yliopistollisen sairaalan luutuumorikokouksissa oli vuosina 2010 – 2011 käsitelty 116 eri potilastapausta, joista 47 potilaalle suoritettiin luuston gammakuvaus. Luuston gammakuvauksella haluttiin saada lisätietoa taudin luonteesta ja levinneisyydestä, kun röntgen-, TT- tai magneettikuvauksen antama informaatio ei ollut riittävä ja epäiltäessä luustoon metastasoitunutta tautia.
Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää isotooppi- eli gammakuvauslöydöksiä vuosien 2010-2011 luutuumoriaineistosta: tutkia 99mTc-MDP-radiolääkkeen intensiteettiä luutuumoreissa ja luutuumorin kaltaisissa muutoksissa; selvittää oliko tuumorin aktiivisuudella ja potilaan kokemalla kipuoireella korrelaatiota; erottuivatko enkondroomat muista rustosyntyisistä tuumoreista. Tuloksia verrattiin kirjallisuudessa havaittuihin tuloksiin. Tutkimusaihetta on tutkittu melko vähän. Kirjallisuudesta oli haastavaa löytää tietoa osasta aihealueesta.
Tutkimusaineiston lähes kaikki tuumorit ja tuumorin kaltaiset luumuutokset olivat biopsia varmennettuja ja patologi arvioi tulokset. 99mTc-MDP-gammakuvatussa potilasaineistossa todettiin 18 hyvänlaatuista luutuumoria (3 kystamuutosta, jotka ovat tuumorin kaltaisia luumuutoksia, laskettiin hyvänlaatuisten luutuumoreiden joukkoon), 15 pahanlaatuista luutuumoria, 6 pahanlaatuisten tuumoreiden metastaasia, 6 reaktiivista tuumorin kaltaista muutosta ja 2 muuta pahanlaatuista tuumoria. Tuloksissa havaittiin tilastollisesti merkittävä ero hyvän- ja pahanlaatuisten luutuumoreiden kuvautumisen välillä radiolääkkeen intensiteetin kertymässä, p=0.018. Tosin aineistossa luutuumoreita oli niukasti tilastollista testiä ajatellen.
Lisäksi havaittiin, että aktiiviset, paljon merkkiainetta keräävät tuumorit olivat myös useammin kipeämpiä p=0,027, mikä on myös tilastollisesti merkittävä tulos. Enkondroomien, muiden rustosyntyisten luutuumoreiden ja kondrosarkoomien kuvantamisen välillä ei havaittu tilastollisesti merkittävää eroa radiolääkkeen kertymässä. Tosin rustosyntyisiä luutuumoreita ja kondrosarkoomia oli pieni määrä tutkimusaineistossa.
3
Abstract
University of Eastern Finland
Faculty of health Sciences School of Medicine
Penttinen Janne: Bone tumor scintigraphy findings at Kuopio University Hospital in 2010-2011 Thesis, 44 pages
Tutors: Professor Tomi Laitinen and Senior Physician, Docent Jukka Kettunen January 2019
Keywords: scintigraphy, bone tumors, Kuopio University Hospital
Bone tumors are rare tumors. The bone scintigraphy is a key imaging method that seeks to gain more information on the nature and distribution of bone tumors. The bone scintigraphy is also used to monitor remission and treatment of the disease. The bone scintigraphy is carried out in university hospitals, where imaging needs and results are evaluated by several different specialists in bone tumor meetings. For example, the radiologist, cancer doctor, orthopedist and pathologist familiar with bone tumor diagnostics are involved.
There were 116 different patient cases reviewed in the bone tumor meetings of the Kuopio University Hospital in 2010-2011. 46 patients underwent bone scintigraphy. The bone scintigraphy was intented to provide additional information on the nature and prevalence of the disease when the information provided by x-ray, computed tomography or magnetic resonance imaging was not sufficient or patient was suspected of having a metastatic disease.
The purpose of the study was to find out bone scintigraphy findings from the 2010-2011 data; to study the intensity of 99mTc-MDP radiopharmaceutical in bone tumors and bone tumor-like lesions; to find out if there was a correlation between tumor activity and pain in the patient; to study whether it was possible to
distinguish between enchondromas and other cartilaginous bone tumors. The results were compared to with the results observed in the literature. There has been a little research on the subject. It was challenging to find information on literature in some of the topics.
Almost all tumors and bone tumor-like lesions of the study material were patologically confirmed. Among 47 patients who had undergone 99mTc-MDP bone scintigraphy 18 bening bone tumors (3 cysts, which are tumor-like bone lesions were added to benign bone tumors), 15 malignant bone tumors, 6 metastases, 6 reactive tumor-like lesions and 2 other malignant tumors were found. The results showed a statistically significant difference between bening and malignant bone tumors in the accumulation of
radiopharmaceutical intensity in bone scintigraphy, p=0,018. However there were few bone tumors in the study material for statistical testing. In addition, it was found that active, high radiopharmaceutical- accumulating tumors were also more often painful, p=0,027, which is also a statistically significant result.
There were no statistically significant difference in accumulation of radiopharmaceutical between
enchondromas, other cartilaginous bone tumors and chondrosarcomas in bone scintigraphy. However, there was a small amount of cartilaginous bone tumors and chondrosarcomas in the study material.
4
Sisällysluettelo
1. Johdanto 6
2. Kirjallisuuskatsaus 7
2.1. Yleistä luutuumoreista 7
2.2. Hyvänlaatuiset luuta muodostavat tuumorit 7
2.2.1. Osteoidi osteoma 7
2.3. Hyvänlaatuiset rustoa muodostavat tuumorit 7
2.3.1. Enkondrooma 7
2.3.2. Osteokondrooma 9
2.3.3. Kondroblastooma 10
2.4. Hyvänlaatuiset sidekudosperäiset tuumorit 11
2.4.1. Non-ossifying fibrooma 11
2.4.2. Histiosytoosi X 12
2.4.3. Fibroottinen kuorikerrosdefekti 13
2.4.4. Jättisolutuumori 13
2.4.5. Desmoplastinen fibrooma 14
2.5. Hyvänlaatuiset rasvasoluperäiset tuumorit 14
2.5.1. Lipooma 14
2.6. Hyvänlaatuiset rasva- ja verisuoniperäiset tuumorit 15
2.6.1. Angiolipooma 15
2.7. Hyvänlaatuiset epiteeliperäiset tuumorit 15
2.7.1. Osteofibroottinen dysplasia eli ossifying fibrooma 15 2.8. Hyvänlaatuiset tuumorinkaltaiset luumuutokset 16
2.8.1. Luukysta 16
2.8.2. Luusaareke 16
2.8.3. Myositis ossificans 16
2.8.4. Synoviaalinen kondromatoosi 17
2.8.5. Osteochondrosis dissecans 18
2.9. Reaktiiviset muutokset 18
2.9.1. Trauma, infektio, degeneraatio ja metabolinen luustosairaus 18
2.9.2. Hill-Sachs-leesio 18
2.9.3. Nekroottinen luu 19
2.9.4. Dystrofinen kalkkeutuminen 19
2.9.5. Rasvanekroosiin liittyvä granulooma 19
2.9.6. Kihti 20
2.10. Pahanlaatuiset luutuumorit 20
2.10.1. Osteosarkooma 20
2.10.2. Ewingin sarkooma 21
2.10.3. Kondrosarkooma 22
2.10.4. Fibrosarkooma 24
2.10.5. Kordooma 25
2.10.6. Myelooma 25
2.10.7. Multippeli myelooma 25
2.10.8. Plasmosytooma 26
2.10.9. Lymfooma 27
5
2.10.10. Maligni fibroottinen histiosytooma 28
2.10.11. Sarkoidoosi 29
2.10.12. Luustometastaasit 29
2.11. Muut pahanlaatuiset tuumorit 33
2.11.1. Gastrointestinaalinen stroomakasvain 33
2.11.2. Pehmytkudossarkooma 33
3. Tutkimusmenetelmät 33
3.1. Tutkimuskysymykset 33
3.2. Tutkimusaineistot ja -menetelmät 34
3.3. Tilastolliset menetelmät 34
4. Tulokset 34
5. Pohdinta 37
5.1. Tutkimuksen rajoituksia 38
6. Lähdeluettelo 39
6
1. Johdanto
Luuston gammakuvauksella tutkitaan luuston aineenvaihdunnan muutoksia. Luuston aineenvaihdunnan lisääntyminen havaitaan mm. seuraavissa patologisissa tiloissa: luustometastasointi, osteiitti/osteomyeliitti, rasitusvammat, murtumat, artroosi, muut degeneratiiviset muutokset, septiset- ja aseptiset artriitit sekä reflektorinen sympaattinen dystrofia. Luuston aineenvaihdunnan alentuminen on puolestaan havaittavissa seuraavissa patologisissa tiloissa: aseptiset luunekroosit ja osteolyyttiset metastaasit. (Knuuti ym.2013) Luuston gammakuvauksessa käytetään radiolääkkeenä 99mTc-leimattua difosfonaattia (MDP), joka kiinnittyy luuston alueisiin, joissa syntyy uutta luuta. Ensisijaisesti kertymän voimakkuus riippuu osteoblastien aktiivisuudesta. Myös luun alueellinen verenkierto voi vaikuttaa kertymän voimakkuuteen. 99mTc:n lähettämä gammasäteily havaitaan gammakameralla, jolla voidaan ottaa esim. verenkiertovaiheen kuvia ja myöhäisenvaiheen kuvia. (Knuuti ym.2013) Tuumoreiden kuvantamiseen käytetään muualla maailmassa myös muita radionuklideja kuten 99mTc-leimattua fosfaattia, Jodi-131:tä (131I), Thallium-201:tä (201TI) ja Gallium-67 (67Ga) sitraattia. (Ell & Gambhir, 2004)
Luuston tuumoreiden kuvantamisessa voidaan myös käyttää ns. PET-kuvausta ja SPECT-TT eli yksifotoniemissiotomografiakuvausta. PET-kuvauksessa potilaalle annetaan radioaktiivista ainetta, joka hakeutuu elimistöön ja tuumoreihin. Gammakuvauslaitteisto pystyy havaitsemaan merkkiaineen kertymän.
PET-kuvauksen voi yhdistää tietokonetomografiakuvien kanssa, jolloin saadaan havainnollisempi kuva tutkittavasta leesiosta. SPECT-TT-kuvauslaitteessa kamera liikkuu ja pystyy näin muodostamaan kolmiulotteista kuvaa tutkittavasta alueesta, mikä mahdollistaa tuumorin tarkemman paikallistamisen.
SPECT-kuvat voidaan yhdistää muilla kuvantamismenetelmillä saatujen kuvien kanssa. (www.HUS.fi) Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää isotooppi- eli gammakuvauslöydöksiä vuosien 2010-2011 luutuumoriaineistosta: tutkia 99mTc-MDP-radionuklidin kertymän intensiteettiä; selvittää oliko tuumorin aktiivisuudella ja potilaan kokemalla kipuoireella korrelaatiota; erottuivatko enkondroomat muista rustosyntyisistä tuumoreista. Tuloksia verrattiin kirjallisuudessa havaittuihin tutkimustuloksiin, joita on olemassa niukasti. Työssä esiintyvät kuvat on kerätty PACS-kuva-arkistosta.
7
2. Kirjallisuuskatsaus
2.1 Yleistä luutuumoreista
Luutuumorit ovat harvinaisia muutoksia. Suomessa todetaan vuosittain n. 200 uutta luutuumoria (Mäkelä, 2001). Kirjallisuuskatsauksessa on tarkasteltu yleisimpiä luutuumoreita ja luutuumoreiden kaltaisia muutoksia, joissa ei tapahdu solujen hallitsematonta kasvua. Kirjallisuuskatsaukseen on myös lisätty tutkimusaineiston kannalta mielenkiintoisia tuumoreita kuten gastrointestinaalinen stroomakasvain ja pehmytkudossarkooma sekä tuumorin kaltaisista muutoksista mm. Hill-Sachs- leesio ja kihti.
2.2 Hyvänlaatuiset luuta muodostavat tuumorit 2.2.1 Osteoidi osteoma
Osteoidit osteomat käsittävät noin 14 % hyvänlaatuisista luutuumoreista. (Ell & Gambhir, 2004) Ne esiintyvät yleensä 10-25-vuotiaiden ikäryhmässä. Tuumori on hieman tavallisempi miehillä.
Oireena on usein kipu, joka helpottaa asetyylisalisyylihapolla. (Mäkinen & Carpén, 2012)
Kasvaimen yleisimmät sijaintipaikat ovat reisiluun proksimaaliosa ja sääriluu. Osteoidit osteomat jaetaan neljään tyyppiin: kortikaalinen, medullaarinen, periostaalinen ja intrakapsulaarinen. (Ell &
Gambhir, 2004)
Gammakuvaus on välttämätön osteoidin osteoman diagnostiikassa. Eräässä tutkimuksessa
röntgenkuvissa saatiin näkyviin 11/20 osteoidia osteomaa. (Lisbona & Rosenthall, 1979) Tuumori kuvautuu gammakuvassa voimakkaana radionuklidin kertymäalueena, jossa osteoblastien toiminta on kiihtynyt. Toisessa tutkimuksessa todettiin 16 potilaalla osteoidi osteoma, joista kaikki
kuvautuivat 99mTc- gammakuvassa paikallisena lisääntyneenä radiolääkkeen kertymänä. (Park ym., 2015)
Gamma – ja SPECT- kuvausta käytetään hyväksi myös taudin hoidossa mm. määrittämällä
kasvaimen tarkka sijainti, mikä on tärkeää erityisesti nikamissa, jotta kirurgisesta hoidosta saadaan mahdollisimman hyvin terveitä kudoksia säästävä. Mahdollisten residuaalien havaitsemisessa gammakuvaus on myös tarpeellinen kuvantamismenetelmä. Intrakapsulaarinen kasvain saattaa näkyä gammakuvassa heikentyneenä merkkiaineen kertymänä, jolloin levinneisyyden
määrittämisessä on parasta käyttää SPECT-kuvausta. (Ell & Gambhir, 2004)
2.3 Hyvänlaatuiset rustoa muodostavat tuumorit 2.3.1 Enkondrooma
Enkondrooma on hyvänlaatuinen luuytimen tuumori, joka esiintyy yleisimmin 20-40 vuoden ikäisillä mutta voi esiintyä kaiken ikäisillä. Enkondrooma saattaa esiintyä myös luunpinnalla periosteaalisena tai juxtakortikaalisena kondroomana, jotka syntyvät ilmeisesti kasvulevyjen jäänteistä (Mäkinen & Carpén, 2012). Tuumori on yhtä yleinen naisilla ja miehillä. Yleisimmät
8
esiintymispaikat ovat sormien luut ja raajojen isot tubulaariset luut. Enkondroomat voivat aiheuttaa luunmurtumia. Erotusdiagnostisesti on huomioitava luuinfarkti. Enkondroomat kasvavat hitaasti mutta ne saattavat kehittyä pahanlaatuisiksi kondrosarkoomiksi pitkissä tai litteissä luissa.
Kasvain on yleensä radiologisesti läpinäkyvä kirkastuma sormien luissa mutta saattaa olla myös kalsifioitunut isoissa luissa. Kasvain voi olla myös liuskainen ja pykäläreunainen sisäosastaan. (Ell
& Gambhir, 2004) Gammakuvassa enkondroomat kuvautuvat yleensä korostuneena radiolääkkeen kertymänä, kuten potilasaineistossa (Kuva 1 ja 2).
Ferrer-Santacreu ym. (2006) tutkivat 133 potilasta, joilla diagnosoitiin biopsia varmennettu enkondromatoosi 39 potilaalla ja kondrosarkooma 94 potilaalla. Tutkimuksessa 99mTc-
gammakuvissa nähtiin korostunut positiivinen kertymä 97.5 % tapauksissa eikä tautiryhmien välillä ollut tilastollisesti eroa. Tuloksissa 82,8 % tapauksista, joissa merkkiaineen korostunut kertymä oli rintalastan kertymään nähden vähäisempää, diagnosoitiin enkondroomiksi ja 17.2 %
kondrosarkoomiksi.
Toisessa tutkimuksessa (Murphey ym.,1998) tutkittiin mm. gammakuvauksen tulosten eroa 95 enkondroomaa ja 95 kondrosarkoomaa sairastavalta potilaalta. Tuloksissa 79 % enkondroomissa oli näkyvissä grade 2 (kertymä vastaava kuin rintalastan normaali radiolääkkeen kertymä) tai
vähäisempi radiolääkkeen kertymä ja radionuklidin jakautuma oli 70 % tapauksissa homogeenista.
82 % kondrosarkoomista kuvautuivat grade-3 (voimakkaammin kuin rintalastan normaali
radiolääkkeen kertymä) tai voimakkaammalla radiolääkkeen intensiteetillä ja 63 % merkkiaineen kertymissä oli havaittavissa heterogeenisyyttä.
Kuva 1. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue, AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Vasemman reisiluun distaalinen enkondrooma, joka kuvautuu tyypillisesti
radiolääkkeen lievästi lisääntyneenä kertymänä (punaiset nuolet).
Kuva 2. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue, AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Vasemman reisiluun distaalinen enkondrooma kuvautuu radiolääkkeen voimakkaasti lisääntyneenä kertymänä (punaiset nuolet).
9
2.3.2 Osteokondrooma
Osteokondrooma eli eksostoosi on yleisin hyvänlaatuinen luutuumori, joka käsittää n. 20-50 % (Murphey ym., 2000) tai 35 % (Mäkinen & Carpén, 2012) kaikista benigneista luutuumoreista lähteestä riippuen ja 10-15 % kaikista luutuumoreista. (Murphey ym., 2000)
Tuumori on usein oireeton mutta saattaa aiheuttaa kipua ja muita paikallisia oireita kuten luiden murtumia ja mekaanista rasitusta nivelille, jänteille tai verisuonille, mikä saattaa johtaa mm.
bursiitin muodostumiseen eksostoosin päälle. (Murphey ym., 2000) Kehittynyt bursiitti saattaa aiheuttaa paikallisia tulehdusoireita. (Ell & Gambhir, 2004) Multippelissa eksostoosissa muodostuu useita osteokondroomia eri puolille luustoa (HME eli perinnöllinen multippeli eksostoosi).
Osteokondrooma voi myös kehittyä maligniksi kondrosarkoomaksi n. 1 % tapauksissa. (Murphey ym., 2000) (Mäkinen & Carpén, 2012)
Osteokondrooma kuvautuu tyypillisesti rustopeitteisenä, luisena rakenteena luun ulkopinnalla. Ne esiintyvät yleensä pitkien luiden metafyyseissä erityisesti polven ympärillä ja olkaluun
proksimaalisessa osassa. (Ell & Gambhir, 2004) Litteissä luissa osteokondrooma esiintyy useimmiten suoli- ja lapaluussa. (Mäkinen & Carpen, 2012) Osteokondroomat eivät enää kasva luuston kypsymisen jälkeen. Osteokondrooma todetaan yleensä 10-30-vuotiaiden ryhmässä. (Ell &
Gambhir, 2004)
Gammakuvauksen vaskulaarisessa vaiheessa luuston ollessa kypsä osteokondrooma kuvautuu normaalina, viivästyneessä vaiheessa saattaa näkyä lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää. (Ell &
Gambhir, 2004) Lapsuudessa, luuston vielä kasvaessa gammakuvassa on nähtävissä lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää (Kuva 3). Aikuisilla voimakas radiolääkkeen kertymä osteokondrooman yhteydessä saattaa viitata murtumaan tai maligniteettiin. (Murphey ym., 2000)
Hendel ym. (2002) tutkivat kondrosarkooman ja osteokondrooman 99mTc- gammakuvautumista luustossa. Tutkimuksessa 8/11 tapauksissa kondrosarkoomissa havaittiin selvästi lisääntynyttä radiolääkkeen intensiteettiä, 3/11 tuumoreista kuvautuivat normaalina tai fotopeenisenä leesiona.
Osteokondroomista 8/11 havaittiin myös selvästi lisääntynyttä radiolääkkeen intensiteettiä, 3/11 tapausta kuvautuivat normaalina tai fotopeenisenä leesiona. Eroa kuvautumisessa tuumoreiden välillä ei havaittu.
Kuva 3. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue, AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Vasemman pohjeluun osteokondrooma kuvautuu yleensä radiolääkkeen lievästi tai voimakkaasti lisääntyneenä kertymänä. Kuvassa on havaittavissa voimakas radiolääkkeen kertymä (punaiset nuolet).
10
2.3.3 Kondroblastooma
Kondroblastooma on harvinainen hyvänlaatuinen luutuumori, joka esiintyy yleensä olka-, sääri- ja reisiluun epifyysien alueella. Tuumorilla on usein skleroottinen reunaosa ja keskiosa saattaa olla osittain kalsifioitunut (Kuva 4). Yli puolella tuumoreista voidaan havaita periosteaalista löydöstä.
Gammakuvauksessa tuumoreissa näkyy lievästi lisääntynyttä, yhdenmukaista, radiolääkkeen kertymää (Ell & Gambhir, 2004) (Kuva 5.). Humphry ym. (1980) havaitsivat, että kolmella kuvatulla potilaalla kondroblastooma ja tuumorin viereinen luualue näkyivät luun
gammakuvauksessa korostuneena radiolääkkeen intensiteetin lisääntymisenä, mikä saattaa johtua tuumorin aiheuttamasta lisääntyneestä verisuonituksesta.
Kuva 4. Oikean sääriluun kondroblastooma (punainen nuoli) oikean polvinivelen sivusuunnasta otetussa röntgenkuvassa.
11
Kuva 5. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue, AP- ja PA- projektiot. Kuvan 4 potilaan oikean sääriluun proksimaalisen alueen kondroblastooma. Tyypillisemmin kondroblastooma kuvautuu gammakuvassa lievästi korostuneena ja yhdenmukaisena radiolääkkeen kertymänä.
2.4 Hyvänlaatuiset sidekudosperäiset tuumorit 2.4.1 Non-ossifying fibrooma
Non-Ossifying fibrooma on hyvänlaatuinen, fibroottinen, luumuutos, joka löytyy usein sivulöydöksenä polven alueelta kasvulevystä. Niitä kehittyy n. 30 % ihmisistä 20- ikävuoteen mennessä. Aikuisilta em. muutoksia ei löydy juuri koskaan. Oireena saattaa olla vähäistä kipua.
Gammakuvauksessa saattaa näkyä lievää radiolääkkeen kertymää tutkimuksen viivästetyssä vaiheessa. (Kuvassa 6 non-ossifying fibrooma 62-vuotiaalla potilaalla kuvautui lievänä
radiolääkkeen kertymänä) On myös mahdollista, että kertymää ei tule lainkaan esiin toisin kuin esim. osteofibrous dysplasiassa. (Ell & Gambhir, 2004) Hod ym. (2007) tutkivat 91 non-ossifying fibrooma luuston gammakuvauksella. Kuvissa 7.7 % leesioista havaittiin reilusti lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää ja 30.7 % leesioista kohtalaisesti lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää.
Lopuissa kuvissa radiolääkkeen intensiteetti oli vaimeaa tai lievää. Leesion paranemisvaiheessa radiolääkkeen kertymä oli yleensä lievää tai kohtalaista.
Kuva 6. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu polvien alue, AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Oikean sääriluun proksimaalisen osan non-ossifying fibrooma kuvautuu yleensä lievästi korostuneena radiolääkkeen kertymänä (punaiset nuolet).
12
2.4.2 Histiosytoosi X
Histiosytoosi X kattaa useita proliferatiivisia ja infiltratiivisia tautiprosesseja, kuten eosinofiilinen granulooma (Langerhansin solujen histiosytoosi). Niissä leesioihin kertyy esim. monosyyttejä, makrofageja tai dendriittisoluja. (Pajunen & Kousa, 1996)
Fibroottinen histiosytooma on yleinen, hyvänlaatuinen, usein pinnallinen tuumori iholla (Mäkinen
& Carpen, 2012) mutta voi myös esiintyä luustossa. (Kuva 7) (Grohs ym., 2002) Kasvaimessa on histiosyyttejä, fibroblasteja, verisuonia ja kollageenia. (Mäkinen & Carpen, 2012) Luustoon levinneessä taudissa oireena voi olla kipua. Lisäksi mahdollisen patologisen murtuman kehittymisestä on kirjallisuudessa viitteitä. (Grohs ym., 2002)
Crone-Munzebrock ja Brassow (1983) vertasivat röntgen- ja gammakuvautumista histologisesti varmistetussa histiosytooma X:ssä. Tutkimuksessa saatiin kuvautumaan 32/70
histiosytoomaleesiota gammakuvauksessa. Leesioista 6 kuvautui ”kylminä” eli fotopeenisinä.
Leesioista 53 saatiin näkymään röntgenkuvilla. Histiosytooma saattaa toisinaan näkyä
gammakuvassa osteolyyttisenä löydöksenä, jota ympäröi aktiivinen korostunut radiolääkkeen kertymä. Radionuklidin kertymän intensiteetti vaihtelee. Alaraajoissa löydös saattaa olla enemmän venyttynyt ja radionuklidin kertymä epämääräisempi vrt. muiden kasvaimien metastaaseihin.
Johtopäätöksenä tutkimuksessa röntgenkuvaus todettiin ylivertaiseksi gammakuvaukseen verrattuna. Tosin gammakuvaus oli käyttökelpoisempi, taudin uusiutumisen todentamisessa.
(Crone-Munzebrock & Brassow, 1983).
Westra ym. (1983) havaitsivat tutkimuksessaan, että gammakuvaus on hyödyllinen kuvattaessa yksittäisiä eosinofiilisiä granuloomia mutta ei multifokaalisessa taudinkuvassa, jossa gammakuvaus antoi yleensä väärän negatiivisen tuloksen.
Kuva 7. Oikean suoliluun benigni fibroottinen histiosytooma näkyy osteolyyttisenä muutoksena (punainen nuoli) lantion alueen TT-kuvassa.
13
2.4.3 Fibroottinen kuorikerrosdefekti
Fibroottinen kuorikerrosdefekti (FCD) on yksi yleisimmistä hyvänlaatuisista luumuutoksista
lapsilla ja nuorilla. (Kuva 8) FCD:t häviävät itsestään ja muuttuvat aluksi non-ossifying fibroomaksi ja sitten normaaliksi luuksi osteoblastien akviivisuuden vaikutuksesta. (Błaż ym., 2011)
Gammakuvassa leesion ulkonäkö vaihtelee. Yleensä ne kuvautuvat ”kylminä” eli fotopeenisina erityisesti inaktiivisen vaiheen aikana mutta osteoblastien aktiivisuuden aikana on mahdollista näkyä kohtalaista radiolääkkeen kertymää leesioiden luutumis- eli paranemisvaiheessa. Toisinaan saattaa esiintyä voimakasta radiolääkkeen kertymää esim. leesion kohdalle kehittyneen
luunmurtuman tai muun tuumorin seurauksena. (Ell & Gambhir, 2004) (Greyson ja Pang, 1981)
Kuva 8. Oikean reisiluun fibroottinen kuorikerrosdefekti (punainen nuoli) polven alueen sivuttaisessa magneettikuvassa nuorella potilaalla.
2.4.4 Jättisolutuumori
Jättisolutuumorit esiintyvät potilailla, joiden luusto on kypsä. (Kuva 9) Tuumori esiintyy yleensä pitkien luiden epifyyseissä polven alueella (50%), olkaluun proksimaaliosassa ja sääriluun
distaaliosassa. Ennakko-oireina saattaa esiintyä paikallista kipua ja turvotusta tai luunmurtuma. (Ell
& Gambhir, 2004)
Gammakuvassa jättisolutuumorin reunaosissa on nähtävissä kohtalaista radiolääkkeen kertymää mutta keskiosassa kertymä on vähäistä (60 % tapauksissa). Jättisolutuumori voi myös kuvautua gammakuvassa diffuusisti radiolääkettä keräävänä alueena (40 % tapauksissa). Jättisolutuumorille on ominaista ”donitsimainen ulkomuoto” (52 % tapauksissa). Gammakuvassa radiolääkettä saattaa kertyä myös jättisolutuumorin viereisille luualueille ja niveleen. (Purohit ym., 2007) Gammakuvalla
14
ei voida erottaa hyvän- ja pahanlaatuista jättisolutuumoria toisistaan eikä se ole kovin
käyttökelpoinen jättisolutuumorin diagnostiikassa lukuun ottamatta metastasoituneita, malignimpia jättisolutuumoreita. (Ell & Gambhir, 2004)
Kuva 9. Kuvassa vatsan AP-natiiviröntgenkuva, josta on rajattu Sacrumin alue. Jättisolutuumori kuvautuu osteolyyttisenä muutoksena (punainen nuoli) ristiluun oikealla puolella.
2.4.5 Desmoplastinen fibrooma
Desmoplastinen fibrooma on harvinainen, hyvänlaatuinen, luutuumori, joka voi olla kuitenkin paikallisesti aggressiivisesti kasvava. Tuumori on lähtöisin sidekudoksesta ja tuottaa kollageenia.
Luun- tai ruston muodostusta ei ole mukana. (DeGroot) Kaikista luutuumoreista desmoplastisen fibrooman osuus on n. 0.11 %. ( Evans ym., 2014) Kasvain esiintyy yleensä alaleukaluussa mutta voi esiintyä missä tahansa luussa. Oireina on yleensä paikallinen kipu ja turvotus. (DeGroot) Radiologiset löydökset ovat epämääräisiä. Rtg- ja/tai magneettikuvissa saattaa näkyä mono- tai polykystistä lyyttistä muodostusta. Reuna-alueiden ulkomuoto vaihtelee terävästä
epätarkkarajaiseen. (Evans ym., 2014) Tuumorin gammakuvautumisesta ei löytynyt tutkimuksia.
2.5 Hyvänlaatuiset rasvasoluperäiset tuumorit 2.5.1 Lipooma
Lipooma on yleisin pehmytkudostuumori. (DeGroot) Se sijaitsee yleensä ihonalaisessa rasvassa hartioiden, vatsan, selän tai raajojen alueella. Tyypillisin ikä on diagnosointi hetkellä 40 vuotta.
Lipooma on luustossa harvinainen (0.1 % kaikista luutuumoreista). Se sijaitsee yleensä alaraajojen luissa (70 %). Lipoomat ovat rasvakertymiä, joita ympäröi ohut kapseli. Luustossa sijaitsevat lipoomat voivat aiheuttaa oireina paineentunnetta tai kipuja (70 %). Usein lipoomat kuitenkin kasvavat hitaasti ja ovat oireettomia. (Palczewski ym., 2011)
Gammakuvausta ei käytetä ensisijaisesti lipoomien diagnostiikassa. Luunsisäinen lipooma saattaa aiheuttaa voimakasta radiolääkkeen kertymää. Pehmytkudos lipooma voi kuitenkin näkyä
gammakuvassa pyöreän tai sormuksen muotoisena, suhteellisen fotopeenisenä, alueena.
Reunaosassa saattaa näkyä jonkin verran lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää. (Yang &
Miroshnichenko, 2013)
15
Toisaalta Sohn ym. (2009) kirjoittivat, että luunsisäinen lipooma ei tyypillisesti aiheuta epänormaalia radiolääkkeen kertymää. Kuitenkin tapausraportissa gammakuvassa tuumorin
metastaasilta vaikuttanut leesio, joka varmistettiin histologisesti luunsisäiseksi lipoomaksi, aiheutti paikallisen radiolääkkeen kertymän. (Sohn ym., 2009)
2.6 Hyvänlaatuiset rasva- ja verisuoniperäiset tuumorit 2.6.1 Angiolipooma
Angiolipooma on hyvälaatuinen kasvain, joka koostuu rasvakudoksesta ja verisuonista.
Angiolipoomaa esiintyy yleisimmin ikäryhmässä 20-30-vuotiaat. (Kuva 10) Se sijaitsee yleensä vartalon tai yläraajojen alueella mutta voi sijaita myös esim. suolistossa. Yleisin oire on paikallinen kipu. Muita oireita voivat olla esim. virtsaamisvaikeus, kävelyvaikeus ja suolitukos. (Luo, 2018) Munuaisen angiolipooma kuvautui tapausraportissa fotopeenisenä alueena 99mTc-
gammakuvauksessa. (Jaikishen ym.,1990)
2.7 Hyvänlaatuiset epiteeliperäiset tuumorit 2.7.1 Osteofibroottinen dysplasia eli ossifying fibroma
Osteofibroottinen dysplasia on harvinainen fibroottinen muutos, joka löytyy yleensä
sivulöydöksenä lapsipotilailta. (Ell & Gambhir, 2004) Kasvain sijaitsee yleensä sääri-, reisi-, olka-, tai kylkiluissa. Nuorilla aikuisilla tuumori voi esiintyä perinnöllisenä häiriönä leukaluussa.
(DeGroot) Lapsilla oireena voi esiintyä sääriluun etuosan kyhmy tai jalan virheasento. (Ell &
Gambhir, 2004) Myös paikallinen kipu ja turvotus ovat mahdollisia oireita. Aikuisilla taas leukaluuhun voi kehittyä kyhmy. (DeGroot) Gammakuvassa kasvaimessa voidaan havaita merkittävää mutta epätarkkaa radiolääkkeen kertymää. (Kuva 11) (Ell & Gambhir, 2004)
Kuva 11. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue. AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Osteofibroottinen dysplasia kuvautuu vasemmassa sääriluussa radiolääkkeen
korostuneena kertymänä (punaiset nuolet).
16
2.8 Hyvänlaatuiset tuumorinkaltaiset luumuutokset 2.8.1 Luukysta,
(Unicameral bone cyst, UBC
)Kystat esiintyvät lapsuus- ja nuoruusiän aikana. Lähes kaikki sijaitsevat pitkissä, isoissa luissa, kuten olkaluun proksimaalisessa osassa tai reisiluun alueella. (Ell & Gambhir, 2004) Myös kantaluu on tyypillinen esiintymispaikka. (DeGroot) Kystat ovat usein nestetäytteisiä ja ohuen kalvon
ympäröimiä. (Ell & Gambhir, 2004) Usein kystat havaitaan oireettomana sivulöydöksenä. Oireena voi olla esim. rasituskipua. (DeGroot) Gammakuvantamista ei lähtökohtaisesti käytetä luukystien diagnostiikassa. (DeGroot) Gammakuvassa ne kuvautuvat normaalin näköisenä luuna eikä lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää tule esiin. (Kuva 12) (Ell & Gambhir, 2004) Isojen kystien reunoilla saattaa näkyä radiolääkkeen lisääntynyttä kertymää gamma- tai PET-kuvassa. On myös mahdollista, etteivät kystat tule näkyviin gamma- tai PET-kuvassa. (Noordin ym., 2018) Toisinaan komplikaationa esiintyy murtumia, jolloin myös gammakuvassa kystassa voi näkyä radiolääkkeen kertymää. (Ell & Gambhir, 2004).
Kuva 12. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu lantion alue, AP- ja PA- projektiot. Luukysta oikean reisiluun Acetabulumin alueella (punainen nuoli). Kystat kuvautuvat gammakuvassa normaalin näköisenä luuna eikä lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää tule esiin.
2.8.2 Luusaareke (enostoosi)
Enostoosit eivät ole varsinaisia luutuumoreita. Niiden etiologiaa ei varmasti tunneta. Enostoosit syntyvät todennäköisesti luuston kehityksen aikana osteoblastien toiminnan häiriön seurauksena tai hamartoomista (paikallinen kudoksen kehityshäiriö). Enostoosit voivat sijaita missä tahansa luuston alueella. Useimmiten ne havaitaan sivulöydöksenä lantiosta, reisiluusta, muista pitkistä luista tai rangan alueelta. Enostoosit saattavat kuvautua joko ”kylminä” eli fotopeenisinä leesioina tai
”kuumina” leesioina gammakuvauksessa. (Greenspan, 1995) ”Kuumien” leesioiden lisääntyneen radiolääkkeen kertymän on ajateltu johtuvan lisääntyneestä osteoblastisesta aktiivisuudesta.
(Greenspan, 1991)
2.8.3 Myositis ossificans
Myositis ossificans on hyvänlaatuinen leesio, jossa tapahtuu lihaksensisäistä luunmuodostusta.
Tyypillisesti leesio kehittyy suuriin lihaksiin, distaalisesti käsiin tai jalkoihin. (Kransdorf & Meis, 1993) Luunmuodostus saattaa aiheutua esim. vamman seurauksena (circumscripta) ja (Drane, 1984)
17
tai johtua harvinaisesta, perinnöllisestä, etenevästä taudista (progressiva), jossa lihakset, jänteet ja ligamentit fibrotisoituvat ja kalkkeutuvat. Yleensä myositis ossificans circumscripta esiintyy nuorilla aikuisilla. Oireena voi olla paikallinen kipu ja prominenssi lihaksessa. (Kransdorf & Meis, 1993)
Radiologisesti ja histologisesti myositis ossificans, erityisesti tuoreet leesiot, voivat muistuttaa malignia osteosarkoomaa. Myositis ossificans:n keskusalue koostuu lähinnä fibroblasteista, kun taas reunaosissa on yleensä kalkkeumaa ja luumuodostusta. (Kransdorf & Meis, 1993) Myositis
ossificans erotusdiagnostiikassa on hyvä muistaa myös osteoidi osteoma. (Makis ym., 2010) Gammakuvauksen aktiivisessa vaiheessa (flow-kuva) on nähtävissä lisääntynyttä verekkyyttä ja Blood-pool-kuva:ssa on nähtävissä lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää. Kuvauksen
viivästyneessä vaiheessa radiolääkkeen kertymä saattaa olla vähäisempää mutta leesion
”kypsyessä” on lopulta nähtävissä myositis ossificans:lle tyypillinen voimakas para-artikulaarinen radiolääkkeen kertymä. Viivästynyt kuva on suositeltavampi diagnoosin tekoa varten mutta toisinaan myositis ossificans:n diagnosoiminen voi vaatia myös aktiivivaiheen kuvan. (Drane, 1984)
2.8.4 Synoviaalinen kondromatoosi
Primaarinen synoviaalinen kondromatoosi (Reichelin syndrooma) on hyvänlaatuinen, yhtä niveltä affisioiva oireyhtymä, jossa nivelen sisään kertyy useita, samansuuruisia rustokappaleita, joista osa saattaa olla kalkkeutuneita. Lisäksi nivelessä on havaittavissa synovian eli solukalvon metaplasiaa.
Tautiprosessi havaitaan yleensä 30- 50-vuotiailla miehillä. Oireina on yleensä kipua, turvotusta ja nivelen liikerajoitus. Synoviaalinen kondromatoosi esiintyy isoissa nivelissä kuten polvi-, lonkka-, olkapää- ja kyynärpäänivelessä. (Kuva 13) (Kiritsi ym., 2009)
Muutos näkyy röntgenkuvassa riippuen kalkkeutumisen asteesta. Jos muutos ei sisällä
kalkkeutumista (25-30 % tapauksissa) röntgen-kuvat voivat olla normaaleja tai niissä saattaa näkyä pehmytkudosmassaa nivelen ympärillä, nivelvälin laajentumista, viereisten luiden kulumaa tai nivelrikkoa. Mikäli kalkkeutumaa on runsaasti, kuvissa voidaan havaita ympyränmuotoisia kappaleita nivelen ympärillä. (Kiritsi ym., 2009). Davis ym. (1998) havaitsivat tutkimuksessaan, että 5 % leesioista malignisoitui.
99mTc-MDP-aktiivivaiheen (Flow- ja Blood-pool-kuvat) gammakuvissa voidaan nähdä
heterogeenista, lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää ja viivästyneessä kuvassa lohkoutunutta, heterogeenistä, radiolääkkeen kasautumista ja lisääntynyttä kertymää. (Elri ym., 2016)
18
Kuva 13. Synoviaalinen kondromatoosi oikeassa polvinivelessä polvinivelen AP-röntgenkuvassa. Synoviaalinen kondromatoosi esiintyy tyypillisesti isoissa nivelissä kuten polvi-, lonkka-, olkapää- ja kyynärpäänivelessä.
2.8.5 Osteochondrosis dissecans
Osteochondrosis dissecans (OCD) esiintyy polven, useimmiten reisiluun mediaalisen kondyylin, alueella yleensä nuorilla urheilua harrastavilla ihmisillä, joilla luusto ei ole vielä kypsynyt. OCD:ssä rustoon muodostuu vaurio. OCD:n ajatellaan johtuvan toistuvista mikrotraumoista ja verenkierron häiriintymisestä. Gammakuvaus on hyödyllinen arvioitaessa leesion paranemista. Gammakuvassa voi olla nähtävillä lisääntyvää radiolääkkeen kertymää vilkastuneesta osteoblastien aktiivisuudesta johtuen, mikä viittaa leesion parantumisvaiheeseen. (Giacomo ym., 2014)
2.9 Reaktiiviset muutokset
2.9.1 Trauma, infektio, degeneraatio ja metabolinen luustosairaus
Gammakuvassa nähdään suurentunutta metabolista aktiivisuutta radiolääkkeen kertymänä monissa benigneissa prosesseissa kuten traumoissa, infektioissa ja tulehduksellisissa nivelkulumissa. Jos radiolääkkeen kertymä on levinnyt kuvissa laajasti, on syytä epäillä pahanlaatuista metastaattista tautia. (Peller ym.,1993)
2.9.2 Hill-Sachs-leesio
Hill-Sachs-leesio on olkaluun pään takasivuosan kompressiomurtuma, joka yleensä syntyy
sekundaarisena olkaluun dislokoituessa eteenpäin. Leesion seurauksena olkapäädislokaatio saattaa toistua helpommin. Leesio aiheuttaa kiilamaisen puutosalueen olkaluunpään ylätakaosaan (Kuva 14) (Provencher, 2012) Hill-Sachs-leesio voi olla vaikea tai mahdotonta erottaa röntgenkuvasta.
Magneettikuvaus on sensitiivinen 97 % tapauksissa ja spesifinen 91 % tapauksissa leesion diagnostiikassa. (Workman ym., 1992) FDG-PET-kuvassa leesio kuvautuu tapausraportissa lyyttisenä löydöksenä olkaluun ylätakaosassa. (Ulaner & Tewari, 2013)
19
Kuva 14. Hill-Sachs-leesio kuvautuu olkaluun yläosassa osteolyyttisenä muutoksena olkanivelen AP- viistoröntgenkuvassa.
2.9.3 Nekroottinen luu
Osteonekroosi tarkoittaa luuston solujen kuoliota luun korteksissa ja ytimessä. Se voi sijaita pitkien luiden diafyysissä ja metafyysissä. Jos nekroosi sijaitsee epifyysissä, käytetään nimitystä
avaskulaarinen nekroosi. ( Fondi & Franchi, 2007) Altistavia tekijöitä luuston nekroosille ovat esim. pitkittynyt kortikosteroidien käyttö, trauma, sirppisoluanemia, Gauscherin-tauti ja munuaissiirre. Gammakuvassa voidaan nähdä fotopeeninen alue noin 3 vrk ajan. Sen jälkeen osteoblastien aktiivisuudesta johtuen kuolioalueella on nähtävissä voimakkaasti lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää. (Agrawal ym., 2016)
2.9.4 Dystrofinen kalkkeutuminen
Dystrofisella kalkkiutumisella tarkoitetaan kudosten paikallista kalkkiutumista niin, että kalsium saostuu. Kudosten poikkeava kalkkiutuminen voi johtua esim. kroonisesta munuaisten
vajaatoiminnasta, lisäkilpirauhasen liikatoiminnasta, pahanlaatuisten tuumoreiden metastaaseista tai pitkäaikaisesta D-vitamiinin liikasaannista. Gammakuvassa kalkkeutuminen näkyy lisääntyneenä radiolääkkeen kertymänä. (Castaigne ym., 2003)
2.9.5 Rasvanekroosiin liittyvä granulooma
Rasvanekroosi, toiselta nimeltään liponekroosi tai steatonekroosi muodostuu aktivoituneen lipaasi- entsyymin pilkkoessa rasvoja. Esimerkiksi akuutissa haimatulehduksessa syntyy rasvanekroosi.
Vapaat rasvaionit reagoivat kalsiumin kanssa. Granuloomat muodostuvat yleensä tulehdusprosessin jälkeen makrofagien kerääntyessä paikalle puhdistamaan solujätettä. (Mäkinen & Carpen, 2012) Gammakuvassa rasvanekroosi ja tulehdusprosessi nähdään paikallisena lisääntyneenä radiolääkkeen
20
kertymänä. Kun muualla kehossa ei nähdä tuumorille tyypillistä kertymää, on granulooman aiheuttaman paikallisen radiolääkkeen kertymän erottaminen mahdollisten muiden tuumoreiden metastaaseista helpompaa. (Ahn ym., 1998)
2.9.6 Kihti
Krooninen, toofeja muodostava kihti saattaa myös kuvautua gammakuvassa multifokaalisena radiolääkkeen kertymänä nivelten seudussa. (Goshen ym., 2000) Toofit saattavat kuvautua keräämällä voimakkaasti radiolääkettä. (Castaigne ym., 2003)
2.10 Pahanlaatuiset luutuumorit 2.10.1 Osteosarkooma
Osteosarkooma on toiseksi yleisin pahanlaatuinen primaari luutuumori. Suomessa todetaan
vuosittain noin 15-20 uutta kasvainta. Tauti puhkeaa yleensä 10-20-vuoden iässä luuston kasvaessa voimakkaasti. (Mäkelä, 2001) Tauti on hieman tavallisempi pojilla. Vanhemmissa ikäryhmissä tauti on todella harvinainen, ja silloinkin sekundaarinen esim. krooniselle osteomyeliitille tai
sädehoidolle. (Mäkinen & Carpen, 2012) Osteosarkooma voi esiintyä kaikissa luissa mutta sen tyyppipaikkoja ovat distaalinen reisiluu ja proksimaalinen sääriluu ja olkaluu. (Mäkinen & Carpen, 2012) Oireina ovat yleensä paikallinen kipu, turvotus, kasvainta lähellä olevan nivelen liikkuvuuden menetys tai luunmurtuma. (Ell & Gambhir, 2004) Levinneen taudin oireita ovat mm. painonlasku ja kuume. (Mäkinen & Carpen, 2012)
Gammakuvassa radiolääkkeen kertymä on lähes aina selvästi suurentunut kasvaimen alueella (Kuva 15) mutta toisinaan selvästi lisääntyneen radiolääkkeen kertymän välissä on nähtävissä laikukkaita alueita, joissa kertymä on vähäisempää. (Ell & Gambhir, 2004) Tosin taudin uusituessa on havaittu myös tapaus, jossa osteosarkooma kuvautui luun gammakuvassa ”kylmänä”. (Powers ym., 2014.
Osteosarkooman kasvaessa alaraajassa gammakuvantamisessa radiolääkettä saattaa kertyä myös toiseen alaraajaan. Kertymä toisessa alaraajassa saattaa johtua murtumista, joita provosoivat mm.
kasvaimen aiheuttaman kivun johdosta epäfysiologiseksi muuttunut kävelyasento ja lisääntynyt rasitus terveessä alaraajassa. (Ell & Gambhir, 2004) SPECT-kuvaus voi olla hyödyllinen taudin tarkemman levinneisyyden selvittämiseksi. SPECT-kuvauksessa vähäisempi kertymä
primaarituumorin alueella saattaa viitata taudin hyvälaatuisempaan luonteeseen. (Ell & Gambhir, 2004)
Gammakuvausta käytetään myös metastaasien etsimiseen primaarikasvaimen vierestä.
Luustometastaasit ovat osteosarkoomassa melko harvinaisia. Niitä havaitaan n. 2-6 %
osteosarkoomaa sairastavilla. (Ell & Gambhir, 2004) SPECT-kuvaus lienee tarkempi havaitsemaan luuston ulkopuolella esim. keuhkoissa olevat metastaasit. (Vanel ym., 1984)
Hurley ym. (2015) vertasivat FDG- (18-F-fluorodeoxyglucose) ja PET-CT-kuvausta ja luuston gammakuvausta 39 osteosarkooma sairastavalla potilaalla, joiden mediaani-ikä oli 11 vuotta.
21
Potilailla todettiin yhteensä 123 tuumorileesiota. Tuloksia arvioivat 2 lastenradiologiaan perehtynyttä lääkäriä toisistaan tietämättä. Tutkimuksessa arvioitiin herkkyyttä, tarkkuutta ja
diagnostista tarkkuutta. PET-CT:llä saatiin herkkyydeksi 92 %, tarkkuudeksi 76 % ja diagnostiseksi osuvuudeksi 84 %. Luuston gammakuvauksella vastaavat tulokset olivat 77 %, 94 % ja 85 %.
Molempien kuvausten havaintoja yhdessä arvioitaessa tulokset olivat 98 %, 69 % ja 84 %.
Metastaasien havaitsemisessa herkkyys, tarkkuus ja diagnostinen osuvuus olivat PET-CT:llä 77 %, 76 % ja 76 % ja luuston gammakuvauksella 41 %, 94 % ja 80 % sekä molempia kuvauksia
arvioitaessa 96 %, 69 % ja 76 %. PET-CT:llä saatiin parempi herkkyys metastaaseja todettaessa (p=0,077). PET-CT ja luuston gammakuvaus yhdistettynä ei parantanut herkkyyttä pelkän PET- CT:n tuloksiin nähden (p=0,125). Luuston gammakuvauksen tarkkuus oli ylivoimainen PET-CT:n (P=0,02) ja molempien tutkimusten tuloksien yhdistämiseen nähden (p<0,001). Yhteenvetona tutkimusryhmä totesi, että 18F -FDG-PET-CT on vähintään yhtä herkkä kuin luuston gammakuvaus osteosarkooman metastaasien havaitsemissa. Kuvantamiset yhdistettynä herkkyys edelleen
lisääntyy.
Kuva 15. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue, AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Osteosarkooma oikean reisiluun distaalipäässä. Gammakuvassa radiolääkkeen kertymä on lähes aina selvästi suurentunut kasvaimen alueella.
2.10.2 Ewingin sarkooma
Ewingin sarkooma on harvinainen pahanlaatuinen luuydinperäinen tuumori. Sen osuus kaikista pahanlaatuisista luutuumoreista on n. 6 %. (Mäkelä, 2001) Kasvain esiintyy yleensä nuoremmilla potilailla pitkissä tubilaarisissa luissa ja vanhemmilla potilailla litteissä luissa kuten lapa- kylki- ja lantionluissa. Sairastumisen tapahtuu yleensä 5-20 ikävuoden välisenä aikana. Tauti on hieman yleisempi pojilla. (Mäkinen & Carpen, 2012) Oireina voi esiintyä paikallista kipua, turvotusta, niveloireita ja neurologisia oireita. Tauti voi aiheuttaa myös yleisoireita kuten kuumetta ja painon laskua. (Ell & Gambhir, 2004) Ewingin sarkooma on voimakkaan maligni tauti, joka metastasoi säännöllisesti. DeGroot) Ewingin sarkooma kehittyy metastaattiseksi taudiksi jopa 35 %
tapauksista. (Nair, 1985)
Gammakuvassa Ewingin sarkoomassa näkyy voimakasta ja tasaista radiolääkkeen kertymää. (Kuva 16) (DeGroot) (Ell & Gambhir, 2004) McLean & Murray, (1984) havaitsivat, että radiolääkkeen kertymä ei noudata tarkasti kasvaimen rajoja. Toisinaan tuumori saattaa kuvautua myös
22
lyyttisenä.(Ell & Gambhir, 2004) 201TI- kuvauksessa Ewingin sarkoomassa radiolääkkeen kertymän intensiteetti oli voimakasta. (Van der Wall ym. 1993) (Ell & Gambhir, 2004)
Ulaner ym. (2014) tutkivat onko luuston gammakuvaus hyödyllinen jos 18F-FDG PET/CT-kuvaus on tehty. Molemmat kuvaukset tehtiin yhteensä 60 potilaalle, joilla oli diagnosoitu Ewingin sarkooma. 44 tuumoria kuvautui CT:ssä lyyttisenä, 3 skleroottisena ja 13 näkyi pelkkää
pehmytkudosta. PET-CT havaitsi 11/12 metastaasia ja yhden väärin negatiivisen, joka todettiin potilaalla, jolla oli skleroottinen Ewingin sarkooma. Luuston gammakuvauksella todettiin 9/12 metastaasia ja 3 väärin negatiivista potilailla, joilla ensisijainen tuumori oli lyyttinen. PET-CT: llä havaittiin myös 8 potilaan keuhkometastaasit ja 3 potilaan imusolmukemetastaasit, jotka eivät näkyneet luuston gammakuvassa. Tutkimusryhmä päätteli, että Ewingin sarkooman ollessa lyyttinen MDP-luuston gammakuvauksella ei saavuteta lisähyötyä FDG-PET-CT-kuvaukseen nähden mutta jos Ewingin sarkooma on skleroottinen luuston MDP-gammakuvaus voi todeta metastaaseja paremmin.
Kuva 16. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue, AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Vasemman sääriluun proksimaalisessa Ewingin sarkoomassa radiolääkkeen kertymä on voimakasta ja tasaista.
2.10.3 Kondrosarkooma = multippeli enkondromatoosi
Kondrosarkooma on rustoa tuottava (Mäkelä, 2001), kolmanneksi yleisin, pahanlaatuinen
luutuumori. Kondrosarkoomat käsittävät n. 9 % pahanlaatuisista luutuumoreista. (Ell & Gambhir, 2004) Suomessa tautia todetaan 15-20 uutta tapausta vuodessa. (Mäkelä, 2001) Ne ovat yleensä primaarisia (85% tapauksissa) mutta voivat kehittyä sekundaarisina. Sekundaariseksi
kondrosarkoomaksi sanotaan perinnöllisiä Ollierin tautia tai Maffuccin syndroomaa, jotka kehittyvät hyvänlaatuisista osteokondroomista. Kondrosarkoomaan sairastuneet potilaat ovat yleensä 30-65 vuoden ikäisiä. (Mäkelä, 2001) Primaarinen kondrosarkooma esiintyy yleensä aikuisilla ja vanhemmilla ihmisillä. Potilaista n. 60 % on diagnosointi hetkellä yli 40-vuotiaita. (Ell
& Gambhir, 2004) Sekundaarista kondrosarkoomaa esiintyy jonkin verran nuoremmassa
ikäryhmässä, taudista noin 60 % diagnosoidaan 30-40-vuotiailla potilailla. (Ell & Gambhir, 2004) Noin 25 % kasvaimista kehittyy joko multippeliin tai solitaariseen osteokondroomaan tai
multippeliin enkondroomaan. (Mäkelä, 2001) Tuumoreista suurin osa esiintyy lantion-, selkärangan-, kylki- reisi- tai olkaluussa. (Kuva 17 ja 18) Yleisimmät oireet ovat paikallinen turvotus ja kipu. (Ell & Gambhir, 2004) Oireena saattaa myös olla patologinen murtuma ja paikallinen pehmytkudosmassa. Kondrosarkooma saattaa metastasoida luustoon ja
23
pehmytkudoksiin. Kondrosarkoomien erilaistumisaste vaihtelee merkittävästi tuumorista toiseen.
Kondrosarkoomat jaetaan tuumorin erilaistumisen perusteella. (Mäkinen & Carpen, 2012) Hudson ym. tutkivat gammakuvauslöydöksiä 18 medullaarista kondrosarkoomaa sairastavilla potilailla. 15 potilaista radiolääkkeen kertymä oli kuvan perustasoon nähden voimakkaampaa.
Lisääntynyt kertymä noudatti tarkasti kasvaimen ulkoreunoja. Kolmessa tuumorissa havaittiin radiolääkkeen kertymää myös varsinaisen kasvaimen ulkopuolella, mikä on yleistä pahanlaatuisille luutuumoreille. Kaikissa 18 tapauksessa tuumorin ympärillä oli intensiivistä uudisluunmuodostusta ja lisääntynyttä verekkyyttä. Lisäksi lähes jokaisessa tuumorissa itsessään oli havaittavissa
luunmuodostusta, lisääntynyttä verekkyyttä ja kalkkeutumista. Kolmessa tapauksessa tuumorin keskiosassa oli havaittavissa vähentynyttä radiolääkkeen kertymää ja ainakin yksi tuumori todettiin keskeltä nekroottiseksi. Toiset kaksi tuumoria kuvautuivat radiolääkettä kerääviin tuumoreihin verrattuna homogeenisina. (Hudson ym., 1982). Radiolääkkeen kertymä on yleensä
kondrosarkoomissa keskinkertaisesti lisääntynyt.
Hendel ym. (2002) tutkivat kondrosarkooman ja osteokondrooman 99mTc- gammakuvautumista luustossa. Tutkimuksessa 8/11 tapauksissa kondrosarkoomissa havaittiin selvästi lisääntynyttä radiolääkkeen intensiteettiä, 3/11 tuumoreista kuvautuivat normaalina tai fotopeenisenä leesiona.
Osteokondroomista 8/11 havaittiin myös selvästi lisääntynyttä radiolääkkeen intensiteettiä, 3/11 tapausta kuvautuivat normaalina tai fotopeenisenä leesiona. Eroa kuvautumisessa tuumoreiden välillä ei havaittu. Kts. 2.3.2 osteokondrooma.
Kuva 17. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu säärten alue, AP- ja PA- gammakuva samalla
intensiteetillä. Vasemman reisiluun distaalinen kondrosarkooma kuvautuu voimakkaana ja epäsymmetrisenä radiolääkkeen kertymänä polven alueella. Reisiluun distaalipää on kondrosarkooman tyypillinen
esiintymispaikka.
24
Kuva 18. Olkaluun kondrosarkooma olkapään aksiaalisessa magneettikuvassa. Kondrosarkooma kuvautuu epäsymmetrisenä löydöksenä. Olkaluu on kondrosarkooman tyypillinen esiintymispaikka.
2.10.4 Fibrosarkooma
Fibrosarkooma on harvinainen, maligni tuumori, joka on lähtöisin mesenkymaalisista soluista.
Tuumori koostuu fibroblastien kaltaisista soluista ja löyhästä väliaineesta. Fibrosarkooma esiintyy yleensä syvällä pehmytkudoksessa tai luuston lähellä. Fibrosarkooma voi esiintyä myös luustossa primaarisena tai sekundaarisena. Primaarisena tuumori on usein lähtöisin periosteumista,
sekundaarisena tuumori on lähtöisin taas muista luustossa esiintyvistä leesioista. Fibrosarkoomien laatu vaihtelee pienen maligniteetin asteisista hyvin suuren maligniteetin asteisiin. Fibrosarkooma esiintyy lähinnä 25-79-vuotiaiden ikäryhmässä. Fibrosarkooma esiintyy aikuisilla yleisimmin 30-60 vuoden iässä. Fibrosarkoomat esiintyvät usein polven alueella, yläraajoissa ja tukirangassa. Pään ja kaulan alueella fibrosarkoomat ovat harvinaisia. Tyypillisiä oireita ovat paikallinen kipu, raajojen liikerajoitukset, häiriintynyt verenkierto. Pitkälle edennyt tauti voi aiheuttaa mm. anoreksiaa, yleistä heikkoutta ja painonlaskua. (Augsburger, 2017) Gammakuvauksen sijasta fibrosarkoomien
diagnostiikassa käytetään ensisijaisesti CT- tai MRI-kuvantamista.(Augsburger, 2017) (Bloem, 1988)
25
2.10.5 Kordooma
Kordooma on melko harvinainen pahanlaatuinen luutuumori. Sen osuus pahanlaatuisista
primaareista luutuumoreista on n. 1- 4 %. (Young ym., 2015) Taudin keskimääräinen sairastumisikä on 60 vuotta mutta tautia esiintyy myös nuoremmilla. Kordooma on histologisesti sikiöaikaisista selkäjänteen jäänteistä peräisin. Kordoomista noin puolet on peräisin ristiluun alueelta ja kolmannes kallosta ja pieni osa selkärangasta. Kordoomat kasvavat hitaasti. Kordoomista jopa 43 % voi
metastasoida, yleensä keuhkoihin, luustoon, pehmytkudoksiin, imusolmukkeisiin, maksaan tai iholle. Metastaasit kuuluvat lähinnä taudin loppuvaiheen kuvaan (Chugh ym., 2007)
Taudin yleisin oire on kipu mutta myös neurologisia oireita saattaa esiintyä. (Chugh ym., 2007) Tuumori saattaa esim. painaa aivohermoja, aivorunkoa tai selkäydintä. Oireina voi olla myös nielemisvaikeuksia, suoliston- ja rakon toimintahäiriöitä. (DeGroot)
Gammakuvauksessa kordooma kuvautuu yleensä ”kylmänä” fotopeenisena löydöksenä, mikä johtunee taudin aiheuttamasta luun verenkierron heikentymisestä. (Rossleigh ym., 1986) Erotusdiagnostiikassa on huomioitava metastaasit (DeGroot) ja plasmosytooma, joka kuvautuu myös fotopeenisena löydöksenä. (Rossleigh ym., 1986) Myös gallium-gammakuvassa 4/4 kordoomaa kuvautuivat fotopeenisina, kylminä leesioina. (Suga ym., 1992) Toisinaan kordooma saattaa kuitenkin kuvautua jonkin verran radiolääkettä keräävänä aktiivisena alueena, mikä saattaa liittyä lisääntyneen mitoottisen aktiivisuuden voimistamaan verenkiertoon. (Trikha ym., 2004) Gammakuvaus voi olla hyödyllinen erityisesti ristiluun kordoomien diagnostiikassa. (Rossleigh ym., 1986 )
2.10.6 Myelooma
Myelooma on luuytimestä lähtöisin oleva pahanlaatuinen plasmasolukasvain. (Mäkelä, 2001 ) Myelooma on yleinen luutuumori. (Silbermann & Roodman, 2013) Myelooma käsittää 47 % kaikista luutuumoreista. (Mäkelä, 2001) Myeloomaan sairastutaan keskimäärin 69 vuoden iässä.
Myelooma affisioi luustoa yleensä nikamissa 49 %, kallossa 35 %, lantiossa 34 % ja kylkiluissa 33
%. (Silbermann & Roodman, 2013 )
Myelooman yleisin oire on luustokipu, (Silbermann & Roodman, 2013) joka paikantuu usein rintakehälle tai selkään. (Mäkelä, 2001) Noin 90 %:lla potilaista voidaan havaita lyyttisiä luumuutoksia ja noin 60 % patologisia murtumia. Muita oireita ovat anemia ja siihen liittyvät heikkous sekä usein hyperkalsemia. (Mäkelä, 2001) Lisäksi voi esiintyä neurologisia oireita, kuten hermojuuren puristustilaa. (Silbermann & Roodman, 2013)
2.10.7 Multippeli myelooma
Multippeli myelooma on yleistynyt maligni plasmasolukasvain. (Mäkinen & Carpen, 2012) Multippelissa myeloomassa elimistöön kehittyy useita lyyttisiä eli luuta hajottavia kasvaimia.
(Silbermann & Roodman, 2013) Luuytimessä on havaittavissa plasmasolujen ylimäärä. Seerumista ja virtsasta on löydettävissä monoklonaalinen proteiini eli M-proteiini (paraproteiini), joka voidaan jakaa alaluokkiin. (Mäkinen & Carpen, 2012)
26
Multippelin myelooma-taudin toteamisessa röntgenkuvaus (Kuva 19) on gammakuvaukseen (Kuva 20) nähden ensisijainen menetelmä. (Woolfenden ym., 1980) Koko kehon matala-annoksinen CT- kuvaus on herkempi havaitsemaan lyyttiset leesiot koko kehon röntgenkuvaukseen verrattuna.
Tosin joissain tutkimuksissa röntgenkuvaus oli parempi havaitsemaan lyyttiset leesiot kallon ja kylkiluiden alueella mutta osa tutkimuksista on tuottanut myös vastakkaisia tuloksia. (De Waal ym., 2016) Magneettikuvaus on herkin kuvantamismenetelmä multippelissa myeloomassa. PET- tai 18- FDG PET- CT on epätarkka menetelmä havaitsemaan luuydin infiltraation mutta voi olla
hyödyllinen hoidon tehon arvioinnissa. (Delorme & Baur-Melnyk, 2011) Multippelissa myeloomassa voi muodostua osteoblasteja inhiboivaa kasvutekijää, joka estää luun
uudismuodostuksen. (Silbermann & Roodman, 2013) Leesiot kuvautuvatkin gammakuvassa vaihtelevasti.
Woolfenden ym. (1980) havaitsivat tutkimuksessaan, että gammakuvaus oli melko epätarkka havaitsemaan myelooman. Gammakuvauksella ei havaittu histologisesti varmennettua tautia 27 % tapauksissa. Gammakuvauksella oli kuitenkin muutamassa tapauksessa mahdollista havaita tauti ennen radiologisia kuvantamisia. (Woolfenden ym., 1980) Kuumissa leesioissa oli murtuma 36
%:ssa tapauksia.
Frank ym. (1982) havaitsivat 99mTc-MDP -radiolääkettä käyttäen luuston gammakuvaus
tutkimuksessaan, että multippelin myelooman kuvantamislöydöksistä 11 / 20 olivat ns. kuumia leesioita eli radiolääkettä kerryttäviä leesioita, 5 / 20 kylmiä ja 2/20 sekamuotoisia. Kuumissa leesioissa oli lähes aina murtuma. (Ell & Gambhir, 2004)
Ludwig ym. (1982) tutkivat röntgen- ja luuston 99Tc-pyrofostaatti kuvantamista myelooman
havaitsemisessa. 41 potilaalta tutkittiin yhteensä 573 aluetta. Yhteensä kuvantamisilla diagnosoitiin 179 myeloomaleesiota, joista röntgenkuvauksella havaittiin 163 ja gammakuvauksella 82 leesiota.
Tutkimusryhmä päätteli, että radiologia on ensisijainen vaihtoehto mutta jos radiologiset kuvat eivät paljasta kivun syytä suositellaan tekemään CT- tai luuston gammakuvaus.
Gammakuvaus ei ole yksin tarpeeksi tarkka menetelmä myelooman tunnistamisessa. Sitä voidaan kuitenkin käyttää täydentävänä kuvausmetodina erityisesti jos potilaalla on oireena luukipua.
Tällöin mahdolliset patologiset murtumat voidaan havaita aiemmin. (Ell & Gambhir, 2004)
2.10.8 Plasmosytooma
Plasmosytooma on luuston tai muun elimen solitaarinen plasmasolukasvain. Plasmosytoomaa ei voi erottaa histologisesti myeloomasta. Patologin diagnosoi yleensä plasmosytooman ja kliinikon tehtäväksi jää yhdistää mahdolliset kliiniset ja radiologiset löydökset esim myelooma tai multippeli myelooma diagnoosiin pääsemiseksi. Oireet ja kuvantaminen kts. yllä. (Mäkinen & Carpen, 2012)
27
Kuva 19. Oikean acetabulumin alueen plasmosytooma tai multippeli myelooma kuvautuu osteolyyttisenä muutoksena lantion alueen AP-röntgenkuvassa. Röntgenkuvaus on gammakuvaukseen nähden ensisijainen kuvantamismenetelmä multippelin myelooman toteamiseksi.
Kuva 20. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu lantion alue AP- ja PA- gammakuva samalla
intensiteetillä. Vasemman Acetabulumin alueen plasmosytooma tai multippeli myelooma kuvautuu voimakkaasti korostuneena radiolääkekertymänä. Gammakuvaus on tyypillisesti melko epätarkka havaitsemaan multippelin myelooman.
2.10.9 Lymfooma
Primaarinen lymfooma on luuytimen lymfosyyteistä, valkosoluista, lähtöisin oleva syöpä. Yleensä lymfoomat affisioivat imusolmukkeita ja vain pieni osa levittää luuhun metastaaseja. (Jyrkkiö, 2012) Primaariset lymfoomat käsittävät n. 5-7 % kaikista luutuumoreista. (Demircay ym., 2013) Lymfoomat jaetaan kahteen pääryhmään: Hodgkinin lymfoomaan ja Non-Hodgkinin lymfoomaan, jotka voidaan edelleen jakaa T- ja B-solualkuisiin lymfoomiin. (Jyrkkiö, 2012) Yleisin luustoon leviävä lymfooma on Non-Hodgkinin lymfooma, diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma.
(Bhagavathi, 2009) Primaarisen lymfooman tyyppipaikkoja ovat litteistä luista: lantio, selkä,
28
kylkiluut ja pitkistä luista: olka- ja reisiluu. (Demircay ym., 2013) Tautiin sairastuminen voi
tapahtua missä iässä tahansa. Tyypillisesti sairastuminen tapahtuu 40 vuoden iässä. (Jyrkkiö, 2012) Oireina luustometastaaseissa on yleensä kipua. Muita oireita voivat olla paikallinen turvotus ja resistenssi, suurentuneet imusolmukkeet, patologinen murtuma; yleisoireet kuten kuume.
Harvinaisissa tapauksissa neurologiset oireet ovat mahdollisia selkäytimen puristustilan vuoksi.
(Bhagavathi, 2009)
Gammakuvauksen herkkyydestä lymfoomaan kuvantamisessa ollaan jonkin verran eri mielisiä. Sen sijaan Non- Hodgkinin lymfooman havaitsemisesta gammakuvauksella luotettavalla tasolla ei ole yhtä mieltä. Eggenstein ym. (1979) mm. tulivat tutkimuksessaan siihen päätelmään, että Hodgkinin taudin kuvantamisessa gammakuvaus on radiologiaa hyödyllisempi mutta vähemmän hyödyllinen non-Hodgkinin taudin kuvantamisessa. (Ell & Gambhir, 2004) Martin & Ash (1977) taas
havaitsivat, että gammakuvauksella saatiin taudista laajempi kuva non-Hodgkinin lymfoomissa radiologiaan verrattuna. (Ell & Gambhir, 2004). Toisaalta O'Connor ym. (2007) havaitsivat tutkimuksessaan, että 99mTc-MDP- gammakuvauksella saatiin näkyviin kaikki 13 biopsia- varmistettua primaarista luuston lymfoomaa. Kuusi tapausta kuvautui multifokaalisena.
Mouratidis ym. (1994) vertasivat tutkimuksessaan luuston gammakuvausta (99mTc-fostaatti tai - MDP) 67Ga-kuvaukseen. Tutkimukseen osallistui 83 lasta, keski-iältään 12 vuotta, joilla oli
histologisesti varmennettu Hodgkinin- tai non-Hodgkinin tauti. Kolmella todettiin primaarinen luun lymfooma. Luuston gammakuvaus havaitsi 18 tuumoria 13 potilaalla, kun taas 67Ga-kuvaus havaitsi samat 18 tuumoria ja 101 luun ulkopuolista leesiota. Sekä osteoblastisia, että –lyyttisiä leesioita saatiin näkyviin. Röntgenkuvauksella vahvistettiin radionuklideilla havaitut tuumorit.
Tutkimusryhmä tuli johtopäätökseen, että ilman luusto-oireita isotooppikuvantaminen ei ole suositeltu ensisijainen menetelmä lasten myelooman selvittämisessä.
Moog ym. (1999) vertasivat mm. 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET-kuvausta 99mTc-MDP- gammakuvaukseen. Tutkimukseen osallistui 56 potilasta, jotka sairastivat biopsia varmennettua Hodgkinin- tai non-Hodgkinin tautia. 12 potilaista havaittiin luumuutoksia. PET-kuvauksella nähtiin 30 leesiota ja 99mTc-MDP:llä 20 leesiota.
Hodgkinin ja Non-Hodgkinin lymfoomissa isotooppikuvalöydökset ovat vaihtelevia. Kuvissa saattaa ilmetä selkeä paikallinen radiolääkkeen kertymä mutta usein on näkyvissä vain diffuusia lisääntynyttä radiolääkkeen kertymää. Leesiot voivat olla myös lyyttisiä tai blastisia. Kertymän rajat ovat epätarkkarajaiset ja erotusdiagnostiikka on usein hankalaa pelkän gammakuvan perusteella.
Gallium- kuvaus on suositeltavampi verrattuna Technetium fosfaatti- tai MDP-kuvaukseen. (Ell &
Gambhir, 2004) PET-kuvaus saattaa olla tarkempi menetelmä vrt. perinteiseen luuston gammakuvaukseen luumuutosten havaitsemissa. (Moog ym., 1999)
2.10.10 Maligni fibroottinen histiosytooma
Maligni histiosytooma on erittäin pahanlaatuinen syöpätauti. Se on maligneista
sidekudoskasvaimista tavallisin. Suomessa todetaan vuosittain 4-6 uutta tapausta. Tautiin sairastutaan keski- ja vanhemmassa iässä. Tauti voi levitä luustoon ja muodostaa laajoja osteolyyttisia muutoksia. Tyypillinen oire on patologinen murtuma ja kipu. (Mäkelä, 2001)
29
Malignissa histiosytoomassa kuten lymfohistiosytooma reticulosissa gammakuvassa on näkyvissä paikallista, voimakasta epämuodostunutta radiolääkkeen kertymää. Histiosytosis X:ssä Gallium- radionuklidin käyttö gammakuvauksessa saattaa olla hyödyksi (Howman-Giles ym. 1995) (Ell &
Gambhir, 2004) Maligni fibroottinen histiosytooma kuvautui osteolyyttisinä leesioina mutta kuvissa havaittiin myös kuumia leesioita. (Shimosegawa ym., 1989 )
2.10.11 Sarkoidoosi
Sarkoidoosi on systeeminen granulomatoottinen häiriö. Se esiintyy tyypillisesti nuorilla ja keski- ikäisillä. Tauti tulee esiin yleensä ennen 40- ikävuotta. (Cengiz ym., 2012) Tauti on yli 50- vuotiailla naisilla miehiä yleisempi. (Promteangtrong ym., 2014) Sarkoidoosi leviää yleensä keuhkoihin. Luusarkoidoosi on sarkoidoosin harvinainen muoto. (Caobelli ym., 2013) Sarkoidoosi leviää luustoon n. 1-13 % tapauksissa. (Cengiz ym., 2012) Pelkkä sarkoidoosin luustomanifestaatio on todella harvinainen. (Caobelli ym., 2013) Sarkoidoosin keuhkomanifestaatio oireilee yleensä yskänä ja hengenahdistuksena. (Promteangtrong ym., 2014) Luustomanifestaatio saattaa esiintyä samaan aikaan iholla olevien erityyppisten infiltratiivisten leesioiden kanssa. (Cengiz ym., 2012), (Promteangtrong ym., 2014) Sarkoidoosi leviää yleensä käsien phalangeihin ja metacarpaaliluihin sekä jalkojen phalangeihin ja metatarsaaliluihin. Isotooppikuvaus (Kuva 21) on perinteisiä
kuvantamismenetelmiä tarkempi näyttämään luustomanifestaation. Sarkoidoosi kuvautuu gammakuvassa diffuusina positiivisena radiolääkkeen kertymänä. Kertymän intensiteetti oli lisääntynyt normaaliin kertymään nähden. (Cengiz ym., 2012) (Nijjar, 2008) 67Ga- kuvaus oli epätarkempi 99mTc-MDP – tai pyrofosfaatti- kuvaukseen nähden. (Cengiz ym., 2012) (Drent ym., 2005) FDG-PET – kuvaus on tarkempi näyttämään extrapulmonaariset manifestaatiot (Soussan ym., 2014) (Promteangtrong ym., 2014) (Caobelli ym., 2013) mutta voi aiheuttaa myös vääriä
positiivisia tuloksia. (Cengiz ym., 2012) Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida esim.
osteomyeliitti ja metastaasit, joita ei voida erottaa gammakuvassa sarkoidoosista. (Cengiz ym., 2012)
2.10.12 Luustometastaasit
Yleisimmin luuston metastasoivat rinta-, eturauhas-, keuhko, munuais- ja kilpirauhassyövät.
Luustometastaasien yleisin oire on paikallinen lepo- tai yön aikana koettu kipu. Liikkuessa koettu kipu voi aiheutua patologisesta murtumasta. Metastaasien muut oireet riippuvat niiden sijainnista.
(Riccio ym., 2007)
Luustometastaasit voivat kuvautua lyyttisenä (Kuva 22), skleroottisena eli blastisena tai
sekamuotoisena. Yleensä metastaaseissa tapahtuu luun uudismuodostusta osteoblastien toimesta, mikä johtaa ns. ”kuuman” tuumorin kehittymiseen (Kuva 23a ja 23b). Toisinaan metastaasit saattavat levitä subperiosteaalisesti ja muodostaa ns. ”sunburst” reaktion kuten esim.
prostataperäinen adenokarsinoma. ”Sunburst” reaktio viittaa normaalisti primaarikasvaimeen.
Sunburst reaktiossa luun korteksin ulkopuolella on nähtävissä voimakasta radiolääkkeen kertymää ja laikukkaita alueita subperiosteaalisesti. (Ell & Gambhir, 2004)
Osa tuumoreiden soluista pystyy aiheuttamaan osteoblastien proliferaation, mikä aiheuttaa
metastaasille ns. skleroottisen ulkomuodon. Osa tuumoreista taas ei aiheuta ollenkaan osteoblastista reaktiota vaan kuvautuvat ”kylminä”, fotopeenisinä, mikä saattaa kertoa kasvaimen suhteellisesta rauhallisuudesta ja hitaasta kasvutaipumuksesta mutta voi myös viitata hyvin maligniin tuumoriin.
Tällöin 131I- tai 201TI- radionuklidien käyttö saattaa olla hyödyllisempää. (Ell & Gambhir, 2004)
30
Keuhko-, kilpirauhas- ja munuaiskarsinooma kuvautuvat tyypillisesti lyyttisinä. Eturauhassyövän metastaasit ovat skleroottisia tai blastisia. (Kuva 24) Rinta-, kohdunkaula-, munasarja- ja
kivessyövän etäispesäkkeet kuvautuvat taas tyypillisesti sekamuotoisina. (Kuva 25a. ja 25 b.) (Riccio ym., 2007)
Rtg-kuvauksella metastaasit näkyvät vain jos luusta on affisioitunut yli 40-50 %. (Kuva 22) Gammakuvaus suositellaan tehtäväksi metastaasien varalta (Kuva 24) jos potilaalla on tiedossa oleva primaarikasvain ja selittämätöntä kipua erityisesti rangan-, lantion tai proksimaalialueilla raajoissa. Laboratotoriokokeissa luustometastaasien olemassaoloon voivat viitata mm.
hyperkalsemia ja suurentunut alkalinen fosfataasi. Gammakuvauksella on mahdollista havaita luustometastaasit varhaisemmassa vaiheessa, noin 2-18 kuukautta aiemmin, verrattuna
röntgenkuviin. (Riccio ym., 2007) Lyyttiset muutokset eivät välttämättä erotu gammakuvassa.
Lyyttisten leesioiden kuvantamisessa PET-kuvaus on suositeltavampi. (Ell & Gambhir, 2004)
Kuva 22. Oikean olkaluun metastaattinen murtuma kuvautuu osteolyyttisenä muutoksena olkanivelen AP- viistoröntgenkuvassa (punainen nuoli). Metastaasi on aiheuttanut patologisen murtuman. Rtg-kuvauksella metastaasit näkyvät vain jos luusta on affisioitunut yli 40-50 %.
31
Kuva 23a. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu rintakehän alue, AP- ja PA- projektiot. Oikean olkaluun metastaattinen murtuma kuvautuu gammakuvassa voimakkaana radiolääkkeen kertymänä (punaiset nuolet) eli ns. ”kuumana” tuumorina.
Kuva 23b. Kuvassa koko kehon gammakuvasta rajattu rintakehän alue, AP- ja PA- projektiot eri intensiteetillä vrt. kuvaan 23a. Oikean olkaluun metastaattinen murtuma kuvautuu gammakuvassa reunoiltaan voimakkaana radiolääkkeen kertymänä (punaiset nuolet) osteoblastien aktiivisuuden vuoksi. Patologisen murtuman lyyttiseen keskiosaan ei muodostu radiolääkkeen kertymää.
Kuva 24. Koko kehon gammakuvasta rajattu vartalon alue, AP- ja PA- projektiot vasemmalla ja oikealla kahdella eri intensiteetillä. Laajalle metastasoinut eturauhasen syöpä. Useita metastaaseja näkyvissä
voimakkaasti korostuneena radiolääkkeen kertymänä. Eturauhassyövän metastaasit kuvautuvat tyypillisesti skleroottisina.
