Sairaalansisäiset elvytykset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2011–2018
Rita Karjalainen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Anestesiologia ja tehohoito Kesäkuu 2021
Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
KARJALAINEN RITA: Sairaalansisäiset elvytyksen Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2011–
2018
Opinnäytetutkielma, 64 sivua, 2 liitettä (66 sivua) Tutkielman ohjaajat: Kirsimarja Metsävainio, LL Kesäkuu 2021
Avainsanat: Sairaalansisäinen sydänpysähdys, elvytys, Utstein
TIIVISTELMÄ
Sairaalansisäisiä elvytyksiä on kansainvälisesti tutkittu melko vähän. Tehdyissä tutkimuksissa kotiutu- neiden potilaiden selviytymisprosentit ovat olleet suhteellisen pieniä ja vain hieman parempia sairaa- lan ulkopuolisiin elvytyksiin verrattuna. Eloonjääneistä suurin osa on kuitenkin toipunut neurologisesti hyvin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tuottaa uutta tietoa sairaalansisäisistä sydänpysähdyk- sistä. Tutkimusaineistona tässä tutkimuksessa olivat Clinisoft®-tietokantaan ja Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) sairaskertomusjärjestelmään kirjatut elvytykset vuosina 2011–2018.
Vuosina 2011–2018 KYSissä raportoitiin yhteensä 1250 elvytyshälytystä, joista todellisia elvytyksiä oli 785. Insidenssi vaihteli vuosittain välillä 2,8–4,0 /1000 hoidettua potilasta. Kaikkien elvytettyjen poti- laiden iän mediaani oli 71 vuotta (vaihteluväli 0–95) ja kvartiiliväli 62–79 vuotta. 784:n potilaan suku- puoli oli tiedossa. Aineistossa miehiä oli 507 (64,6 %) ja naisia 277 (35,3 %). Suurin osa elvytyksistä tapahtui teho-osastolla (N=221). 724:n potilaan alkurytmi oli tiedossa. Yleisin alkurytmi oli sykkeetön rytmi (PEA) (N=375; 51,8 %). Elvytykseen johtaneista syistä yleisimpiä syitä olivat sydänperäiset syyt, joiden prosenttiosuus oli 49,7 % (N=390). Elvytetyistä potilaista adrenaliinia sai 451 potilasta ja amio- daronia sai 67 potilasta.
Kaikista elvytetyistä potilaista elvytystiimi saavutti spontaanin verenkierron palautumisen (ROSC) 521:n (66,4 %) potilaan kohdalla. Kolmen kuukauden kuluttua elvytyksestä elossa oli 325 (41,4 %) po- tilasta ja 12 kk:n kuluttua 296 (37,7 %) potilasta. Logistisen regressioanalyysin avulla tutkittiin alkuryt- min ja iän vaikutusta selviytymiseen. Defibrilloitava alkurytmi (kerroinsuhde (OR) 3,8 (95 %:n luotta- musväli (Cl) 2,4–6,0); p-arvo < 0,001) ja nuorempi ikä (OR 0,98 (95 % Cl 0,97–1,0); p-arvo 0,011) ennus- tivat todennäköisempää ROSC:n saavuttamista. Lisäksi defibrilloitava alkurytmi (OR 3,4 (95 % Cl 2,4–
4,9); p-arvo < 0,001) ja nuorempi ikä (OR 0,98 (95 % Cl 0,97–0,99); p-arvo <0,001) ennustivat myös todennäköisempää elossa oloa 12 kuukauden kuluttua elvytyksestä. Neurologista selviytymistä arvioi- tiin vuoden kuluttua elossa olleiden potilaiden osalta Cerebral Performance Category -luokitusta (CPC) käyttäen. 259 potilaan CPC-luokitus pystyttiin määrittämään sairaskertomusten perusteella. 240 (81,4
%) potilasta selvisi neurologisesti hyvin ja CPC-luokaksi määritettiin 1 tai 2. Selviytymistä verrattiin myös teho-osaston ja tehostetun valvonnan sekä muun sairaalan osalta. Teho-osastolla elvytetyillä sel- viytymisprosentti (40,7 %) vuoden kuluttua elvytyksestä oli hieman parempi kuin muualla sairaalassa elvytetyillä (36,5 %).
Sekä lyhyen että pidemmän aikavälin seurannassa KYS:ssa elvytetyistä potilaista oli elossa suurempi osuus kuin mitä on todettu aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Vuoden kuluttua elossa olleiden
loksia. Myös aiempia tutkimuksia tukeva tutkimustulos oli se, että nuori ikä ja defibrilloitava rytmi se- littävät todennäköisempää selviytymistä. Tutkimustulosten perusteella voidaan sairaalan sisäistä kes- kitettyä elvytysryhmätoimintaa pitää hyvälaatuisena. Tulevaisuudessa tarvitaan kuitenkin vielä lisää tutkimuksia sairaalaelvytyksistä.
School of medicine
KARJALAINEN, RITA: In-hospital cardiac arrest in Kuopio University Hospital in 2011-2018 Thesis, 64 pages, 2 appendixes (66 pages)
Tutors: Kirsimarja Metsävainio, LL June 2021
Keywords: In-hospital cardiac arrest (IHCA), resuscitation, Utstein
ABSTRACT
Internationally there has not been much research on resuscitation from in-hospital cardiac arrest (IHCA). The survival of IHCA patients has been rather low and only little better compared to that of patients resuscitated outside of hospital. However, neurological recovery has been favourable for most survivors. The aim of this study was to find new information about in-hospital resuscitations. Research data were gathered from the medical records of Kuopio University Hospital (KUH) and the intensive care unit’s (ICU) Clinisoft® database from 2011 to 2018.
During the period 2011–2018 there were 1250 resuscitation alerts and 785 real cases of resuscitation in KUH. The annual rate of resuscitations varied between 2.8–4.0 cases per 1,000 admitted patients.
For resuscitated patients, the median age was 71 years, interquartile range was 62–79 years and age range was 0 to 95 years. 784 patients´ sex was reported. There were 507 male and 277 female patients.
The most common location of resuscitations was in the ICU (22.8%). 724 patients´ first monitored rhythm was reported. The most common first monitored rhythm was pulseless electrical activity (PEA) (N=375; 51.8%). The most common cause of cardiac arrest was a cardiac reason (N=390; 49.7%). 451 resuscitated patients were medicated with adrenaline and 67 resuscitated patients were medicated with amiodarone.
Return of spontaneous circulation (ROSC) was achieved in 521 patients (41.4%). 325 (41.4%) patients were alive three months after the resuscitation and 296 (37.7%) survived for at least 12 moths. The impact of the first monitored rhythm and age on survival was analyzed with logistic regression. A shock- able rhythm (odds ratio (OR) 3.8 (95% confidence interval (Cl) 2.4–6.0); p < 0.001) and younger age (OR 0.98 (95% Cl 0.97–1.0); p 0.011) were associated with increased probability of ROSC. Additionally, a shockable rhythm (OR 3.4 (95% Cl 2.4–4.9); p < 0.001) and younger age (OR 0.98 (95% Cl 0.97–0.99); p
<0.001) were associated with 12-month survival. Neurological recovery was studied in patients who were alive 12 months after the resuscitation. In 259 patients Cerebral Performance Category (CPC) scores could be defined based on medical records. 240 (81.4%) patients were classified in CPC 1 or 2, reflecting favourable neurological outcome. Survival in the intensive care unit was also compared to the rest of KUH. Twelve-month-survival was slightly better for patients resuscitated in the ICU (40.7%) than for those resuscitated in other departments of KUH (36.5%).
Both short-term and long-term survival of patients resuscitated from IHCA in KUH were higher com- pared to survival data in published studies from different countries. Neurological outcomes of survi- vors were comparable to those in previous studies. A shockable rhythm and younger age were pre- dictors of increased likelihood of survival. Based on this study, the KUH in-hospital resuscitation system and the work of resuscitation teams can be considered to be of high quality. Nevertheless, more studies on IHCA and in-hospital resuscitations are needed.
1 JOHDANTO ... 8
2 KIRJALLISUUSKATSAUS ... 10
2.1 Sairaalansisäinen sydänpysähdys ... 10
2.1.1 Määritelmä ja epidemiologia ... 10
2.1.2 Sydänpysähdyksen etiologia ... 10
2.1.3 Sydänpysähdystä ennakoivat tekijät ... 10
2.1.4 Selviytyminen sairaalansisäisistä sydänpysähdyksistä ... 12
2.1.4.1 Neurologinen selviytyminen ... 13
2.1.4.2 Selviytymiseen vaikuttavat tekijät ... 14
2.1.5 Toistuvat sydänpysähdykset saman sairaalajakson aikana ... 19
2.2 Elvytys ... 19
2.2.1 Nykyiset elvytyssuositukset ... 20
2.2.1.1 Sydänpysähdyspotilaan kohtaaminen ... 20
2.2.1.2 Aikuisten elvytys ... 20
2.2.1.3 Lasten elvytys ... 22
2.2.2 Elvytyslääkkeet ja nestehoito ... 24
2.2.2.1 Adrenaliini ... 27
2.2.2.2 Amiodaroni ... 28
2.2.2.3 Muut lääkkeet ... 28
2.2.2.3.1 Lidokaiini ... 28
2.2.2.3.2 Natriumbikarbonaatti ... 29
2.2.2.3.3 Magnesiumsulfaatti ... 29
2.2.3 Elvytyksen jälkeinen hoito ... 29
2.2.3.1 Elintoimintojen vakauttaminen ja viilennyshoito ... 29
2.2.4 Postresuskitaatiosyndrooma ... 31
2.2.4.1 Aivovaurio ... 32
2.2.4.2 Sydänlihaksen toiminnan häiriö ... 33
2.2.4.3 Iskemian ja reperfuusion aiheuttamat vauriot ... 33
2.2.4.4 Sairaudet sydänpysähdyksen taustalla ... 33
2.2.5 Elvytyksen lopettaminen ja elvytyksestä pidättäytyminen ... 33
2.2.6 Elvytystoiminta sairaalan sisällä... 34
2.2.6.1 Elvytysryhmän toiminta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa ... 34
2.3.1 Utstein-malli ... 35
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET ... 40
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 40
4.1 Aineisto ja menetelmät ... 40
4.2 Eettiset kysymykset ... 41
4.3 Kustannukset ja rahoitus ... 41
5 TULOKSET ... 42
5.1 Ikä- ja sukupuolijakauma ... 43
5.2 Tapahtumaosasto ... 45
5.3 Alkurytmi... 45
5.4 Sydänpysähdyksen syy ... 46
5.5 Elvytyslääkkeet ja defibrillointi ... 48
5.6 Potilaiden selviytyminen sydänpysähdyksestä ... 49
5.7 Neurologinen selviytyminen ... 53
5.8 Teho-osastolla ja tehostetussa valvonnassa tapahtuneet elvytykset ... 54
5.9 Elvytykset teho-osaston ja tehostetun valvonnan ulkopuolella ... 55
6 POHDINTA ... 58
LÄHTEET ... 61
LIITTEET ... 65
VT Kammiotakykardia
VF Kammiovärinä
ASY Asystole
PEA Sykkeetön rytmi
ROSC Return Of Spontaneus Circulation, spontaanin verenkierron palautuminen KYS Kuopion yliopistollinen sairaala
CPC Cerebral Performance Category
ERC European Resuscitation Council, Euroopan elvytysneuvosto
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation, kansainvälinen elvytysneuvosto DNR (do not resuscitate), elvytyksestä pidättäytymispäätös
DNAR (do not attempt resuscitation), elvytyksestä pidättäytymispäätös PPE Painelu-puhalluselvytys
PPE-D Painelu-puhalluselvytys ja defibrillointi
ABCDE (airway/awareness, breathing, circulation, disability, examination/environment), poti- laan peruselintoimintojen systemaattinen arviointimenetelmä
MET Medical Emergency Team, sairaalan sisäinen ensihoitoryhmä
1 JOHDANTO
Elvytystä voidaan pitää erittäin merkittävänä hoitomuotona, sillä se tarjoaa sekä maallikolle että am- mattilaiselle mahdollisuuden pelastaa ihmishenkiä. Elvytykset ovatkin jo vuosikymmeniä kiinnostaneet tutkijoita, ja selviytymisprosenttien lisäksi tutkimuksissa on yritetty löytää yhteisiä nimittäjiä parem- malle selviytymiselle. Primaariselviytyminen ei kuitenkaan ole potilaan kannalta ainoa merkityksellinen asia, vaan ymmärrettävästi elvytyksellä haluttaisiin saavuttaa myös pidempiaikaista hyvää neurologista selviytymistä (Larkin ym. 2010, Girotra ym. 2014, Feingold ym. 2016, Overdyk ym. 2016). Elvytyksen laadun takaamiseksi kansainvälinen elvytysneuvosto määrittelee aika ajoin uudet elvytyssuositukset tuoreimpaan tutkimustietoon pohjautuen. Myös Suomessa käytössä olevat Käypä hoidon elvytyssuo- situkset perustuvat kansainvälisiin suosituksiin (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Elvytykset voidaan jakaa tapahtumapaikan mukaan sairaalan ulkopuolella tapahtuviin elvytyksiin (out- of-hospital cardiac arrest, OHCA) ja sairaalassa tapahtuviin elvytyksiin (in-hospital cardiac arrest, IHCA).
Sairaalan ulkopuolella tapahtuvia elvytyksiä on maailmalla ja Suomessa tutkittu paljon, kun taas sairaa- lansisäiset elvytykset ovat jääneet tutkimuksissa vähemmälle huomiolle. Kenttäolosuhteissa tapahtu- vat sairaalan ulkopuoliset sydänpysähdykset eroavat kuitenkin erityisesti etiologiansa suhteen sairaa- lansisäisistä elvytyksistä, minkä vuoksi tutkimustuloksia ei voi suoraan rinnastaa toisiinsa. Sairaalan ul- kopuolisissa elvytyksissä sydänpysähdyksen syy on suurimmassa osassa tapauksista sydänperäinen.
Sairaalaelvytyksissä sydänperäiset syyt ovat kuitenkin osallisena vain noin puolessa tapauksista. Muita syitä ovat mm. akuutit hapettumisen häiriöt, verenkiertoon liittyvät ongelmat sekä lääkkeiden annos- teluun liittyvät haittavaikutukset (Hiltunen 2016, Wallmuller ym. 2012).
Tutkimustulosten vähäisyyden lisäksi tulosten tulkintaa haittasi aiemmin myös yhtenäisen raportointi- mallin puute. Vuonna 1997 kehitettiin sairaalansisäisiin elvytyksiin Utstein-malli, jonka tarkoituksena oli yhtenäistää raportointikäytäntöä ja helpottaa elvytystulosten vertailua sairaaloiden välillä. Utstein- mallissa määritellään tietyt muuttujat, joiden avulla suositellaan raportoimaan sairaalassa tapahtuvia elvytyksiä. Vuosien saatossa Utstein-mallia on edelleen pyritty kehittämään ja selkiyttämään tutkimus- julkaisuiden tulosten raportoinnin yhdenmukaistamiseksi (Cummins ym. 1997, American Heart Asso- ciation 2004, Nolan ym. 2019).
Sairaalaelvytykset ovat harvoin täysin yllättäviä tapahtumia, sillä potilaan oireet voivat ennustaa mah- dollista henkeä uhkaavaa tilannetta jopa vuorokautta aiemmin. Sairaaloiden Medical Emergency Team (MET) -toiminta on kehitetty nimenomaan arvioimaan potilaan hoidontarvetta ja peruselintoimintojen
häiriön vakavuutta jo ennen elvytystilannetta. Onnistunut MET-toiminta on avain sairaaloiden elvytys- ten määrän vähenemiseen sekä elvytykseen ajautuneiden potilaiden selviytymiseen (Bergum ym.
2015, Tirkkonen ym. 2016).
Tämän syventävien opintojen opinnäytetyön kirjallisuuskatsauksessa perehdytään tarkemmin sairaa- lan sisäisiin elvytyksiin, nykyisiin elvytyssuosituksiin ja Utsteinin-malliin. Kirjallisuuskatsauksen jälkeen esitellään tutkimustuloksia Kuopion yliopistollisen sairaalan elvytyksistä vuosina 2011–2018.
2 KIRJALLISUUSKATSAUS
2.1 Sairaalansisäinen sydänpysähdys 2.1.1 Määritelmä ja epidemiologia
Sairaalansisäisellä sydänpysähdyksellä tarkoitetaan tapahtumaa, jossa potilaan sydämen mekaaninen toiminta lakkaa ja verenkierto pysähtyy (American Heart Association 2004).
Sairaalansisäisten elvytysten insidenssin raportointiin voidaan käyttää elvytysten määrän suhdetta joko vuosittaiseen potilasmäärään tai sisään kirjattujen potilaiden määrään. Insidenssin on raportoitu maailmalla vaihtelevan 1–5/1000 sisään kirjattua potilasta kohden tai vuosittaiseen potilasmäärään suhteutettuna 0.175/potilaiden vuosittainen määrä (Sandroni ym. 2007, Chen ym. 2013, Nolan ym.
2014). Suomessa vastaava luku on noin 1,5/1000 sisään kirjattua potilasta kohden (Tirkkonen ym.
2014).
2.1.2 Sydänpysähdyksen etiologia
Utsteinin-raportointimalli suosittelee luokittelemaan sydänpysähdyksen syyt sydänperäisiin, hapen- puutteesta johtuviin, lääkeyliannostuksiin, hukkumisiin, traumaperäisiin, sisäisistä vuodoista johtuviin tai muihin syihin (American Heart Association 2004). Sairaaloissa tapahtuvat elvytykset eroavat epide- miologiansa suhteen sairaalan ulkopuolisista elvytyksistä merkittävästi. Lähes poikkeuksetta sairaalan ulkopuolella tapahtuvat elvytykset johtuvat sydänperäisistä syistä (Hiltunen 2016). Sairaalaelvytyksissä sydänperäiset syyt ovat osallisena vain noin puolessa tapauksista. Muita syitä ovat mm. akuutit hapet- tumisen häiriöt, verenkiertoon liittyvät ongelmat sekä lääkkeiden annosteluun liittyvät haittavaikutuk- set (Wallmuller ym. 2012).
2.1.3 Sydänpysähdystä ennakoivat tekijät
Sairaalaelvytykset ovat harvoin täysin yllättäviä tapahtumia, sillä potilaan erinäiset oireet voivat en- nustaa mahdollista uhkaavaa sydänpysähdystä jopa vuorokautta aiemmin. Sydänpysähdystä enna- koivia oireita voivat olla rinta-, selkä- tai vatsakipu, rytmihäiriöt, hengitysvaikeus, kylmänhikisyys tai tajunnantason lasku. Fyysisten oireiden lisäksi sydänpysähdyksen saaneilla potilailla on mitattu epä- normaaleja arvoja mm. verenpaineessa, sykkeessä, hengitystaajuudessa ja happisaturaatiossa. Sen li- säksi, että epänormaalit edellä mainitut mittausarvot voivat ennakoida lähestyvää sydänpysähdystä, on kyseisillä potilailla todettu suurempi riski menehtyä sydänpysähdykseen verrattuna potilaisiin, joilla
ei ole esiintynyt poikkeavia arvoja peruselintoiminnoissa ennen sydänpysähdystä (Bergum ym. 2015, Andersen ym. 2016, Tirkkonen ym. 2016).
Potilaan elintoimintojen yllättävää romahdusta ja mahdollista sydänpysähdystä ennakoimaan on kehi- tetty erilaisia algoritmeja, joista käytetyin ja tällä hetkellä myös käytännön työhön suositeltavin on alun perin Iso-Britanniassa kehitetty National Early Warning Score (NEWS). Suomessa NEWS on otettu käyt- töön useissa sairaaloissa ja Karjalainen ym. suosittelevatkin sen käytön laajentamista koko maahan (Royal College of Physicians 2017, Karjalainen ym. 2018).
Potilaan NEWS-pisteet lasketaan taulukossa 1 esitetyllä tavalla. NEWS-pisteytys myös ohjeistaa kuinka usein potilaan peruselintoimintoja pitäisi seurata. Mikäli potilaan pisteet ylittävät 5–6 pistettä, tulisi hoitajan konsultoida lääkäriä potilaan tilasta. Seitsemän pistettä tai sitä enemmän saavista potilaista tulee suositusten mukaan tehdä MET-hälytys eli hälyttää sairaalan sisäinen ensihoitoryhmä tarkasta- maan potilaan tila (Royal College of Physicians 2017, Karjalainen ym. 2018).
Taulukko 1. NEWS-pisteytys (Royal College of Physicians 2017).
3 2 1 0 1 2 3
Hengitys- taajuus
(/min) ≤8 9–11 12–20 21–24 ≥25
Happisatu- raatio
(SpO2) ≤91 92–93 94–95 ≥96
Lisähappi Kyllä Ei
Systolinen verenpaine
(mmHg) ≤90 91–100 101–110 111–219
Syketaa- juus
(/min) ≤40 41–50 51–90 91–110 111–130 ≥131
Tajunnan
taso Normaali Poikkeava
Lämpötila
(°C) ≤35.0 35.1–36.0 36.1–38.0 38.1–39.0 ≥39.1
2.1.4 Selviytyminen sairaalansisäisistä sydänpysähdyksistä
Sairaalansisäisistä sydänpysähdyksistä selviytyminen jaetaan yleensä kolmeen aikariippuvaiseen luok- kaan: välittömään, lyhytaikaiseen ja pitkäaikaiseen selviytymiseen. Välittömällä selviytymisellä tarkoi- tetaan spontaanin verenkierron saavuttamista (ROSC). ROSC:n saavuttaa yleensä noin 35–54 % kaikista sairaalassa elvytetyistä potilaista (Radeschi ym. 2017, Rohlin ym. 2018, Widestedt ym. 2018). Shao ym.
Kiinassa tehdyssä tutkimuksessa ROSC:n saavuttaneiden prosenttiosuuden välillä oli selkeä ero alku- rytmin suhteen. Potilaista, joilla alkurytminä todettiin kammiovärinä tai -takykardia, 57,2 %:a saavutti ROSC:n. Vastaavasti niillä potilailla, joilla lähtörytminä todettiin sykkeetön rytmi (PEA) tai asystole (ASY), ROSC:n saavutti vain 23,7 %:ia.
Useissa tutkimuksissa on raportoitu kotiutuneiden potilaiden määrä, mikä kuitenkin mittaa lyhytai- kaista selviytymistä. Elvytetyistä potilaista kotiutuvien potilaiden prosenttiluku on asettunut noin 10–
25 %:iin ja yksittäisiä jopa 35 %:a ylittäviä tuloksia on raportoitu (Fredriksson ym. 2006, Girotra ym.
2014, Feingold ym. 2016).
Pidemmän aikavälin selviytymiseksi määritellään potilaan elossa olo 6–12 kk kuluttua elvytyksestä. Sy- dänpysähdyksen saaneilla potilailla on suurin riski menehtyä ensimmäisten kuukausien aikana elvytyk- sen jälkeen. Yleensä yli puolet kotiutuneista potilaista on elossa vielä puolen vuoden kuluttua sydän- pysähdyksestä (Feingold ym. 2016).
2.1.4.1 Neurologinen selviytyminen
Neurologista selviytymistä sairaalassa tapahtuneesta elvytyksestä arvioidaan CPC-luokitusta (Cerebral performance categories) apuna käyttäen. CPC-luokituksessa potilaat jaotellaan viiteen eri luokkaan neurologisen arvion perusteella. CPC-luokitus on esitetty taulukossa 2. (Cummins ym. 1997).
Vaikka sairaalansisäisten sydänpysähdysten selviytymisprosentti on verrattain matala, eikä ole juuri parantunut viime vuosikymmenien aikana, on sairaalansisäistä elvytyksistä selvinneiden potilaiden to- dettu toipuneen neurologisesti joko täysin sydänpysähdystä edeltäneelle tasolle tai lähes samalle ta- solle. CPC-luokitusta käyttäen suurin osa selvinneistä potilaista toipuu luokan 1 tai 2 tasolle (Gayser ym. 2008, Girotra ym. 2012, Overdyk ym. 2016).
Taulukko 2. Cerebral Performance Category (CPC-luokitus). (Cummins ym. 1997)
2.1.4.2 Selviytymiseen vaikuttavat tekijät
Sairaalassa tapahtuvasta elvytyksestä selviytymiseen ja toisaalta kuolleisuuteen on useissa tutkimuk- sissa löydetty yhteisiä nimittäjiä. Matalan sairaalansisäisten elvytysten insidenssin on katsottu korre- loivan käänteisesti selviytymisprosentin kanssa; mitä matalampi on insidenssi, sitä korkeampia selviy- tymisprosentteja raportoidaan. Useat tutkijat uskovat tämän johtuvat selviytymisprosenttien kärjessä viihtyvien sairaaloiden hyvästä elvytysten ennaltaehkäisystä ja kriittisten potilaiden varhaisesta tunnis- tamisesta, hoitohenkilökunnan kouluttamisesta sekä järjestäytyneestä toiminnasta elvytystilanteessa.
•Hyvä neurologinen toimintakyky.
•Potilas on tajuissaan ja henkisesti tietoinen sekä pystyy palaamaan työhönsä ja jatkamaan normaalia elämää.
•Potilaalla voi olla lieviä psykologisia tai neurologisia puutteita (esimerkiksi nielemisvaikeus, halvausoire tai keskushermostollisia puutosoireita).
1 1
•Kohtalainen neurologinen puutos.
•Potilas on tajuissaan ja neurologinen toimintakyky riittävä osa-aikaiseen työhön tai itsenäiseen päivittäiseen elämään.
•Mahdollisia ovat esimerkiksi halvausoire, koordinaatiovaikeudet, puheen häiriöt tai muistin ja psyykeen muutokset.
2 2
•Useita neurologisia puutoksia.
•Potilas on tajuissaan, mutta tarvitsee ulkopuolista apua päivittäiseen elämään aivovaurion vuoksi.
•Kognitio on rajoittunut.
3 3
•Kooma, vegetatiivinen tila.
•Potilas ei ole tietoinen ympäristöstään eikä pysty vuoro-vaikutukseen ympäristönsä kanssa.
4 4
•Aivokuollut tai elinluovuttajakandidaatti.
5
5
Muut selviytymiseen vaikuttavat tekijät voidaan jakaa potilaasta ja elvytystapahtumasta riippuviin te- kijöihin (Cummins ym. 1997, Chen ym. 2013). Sairaalansisäisestä elvytyksestä selviytymiseen vaikutta- via tekijöitä käsitellään seuraavaksi tarkemmin ja tekijät ovat koottuna kuviossa 1.
Potilaasta riippuvia selviytymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat ikä, sairastavuus ennen elvytystä, suku- puoli sekä etninen tausta. Potilaan ikä ei kuitenkaan suoraan korreloi selviytymisen kanssa, sillä van- husten fyysisessä kunnossa ja sairastavuudessa on paljon vaihtelua yksilöiden välillä. Iästä riippumatta monisairaus, usean elimen toimintahäiriö tai elvytystä edeltävä heikko fyysinen kunto heikentävät sel- viytymisennustetta. Nais- ja miessukupuolien välillä ei selviytymisprosenteissa ole raportoitu merkittä- viä eroja. Maailmalla tehdyissä tutkimuksissa tummaihoisten selviytymisprosentti on vaaleaihoisia hei- kompi (Sandroni ym. 2007, Larkin ym. 2010, Hirlekar ym. 2017).
Elvytystapahtuman kannalta erityisen merkittävää on, onko alkurytmi defibrilloitava rytmi eli kam- miotakykardia tai kammiovärinä. Ne potilaat, joiden alkurytmi on defibrilloitava, selviytyvät huomat- tavasti todennäköisemmin kuin potilaat, joita ei voida välittömästi elvytyksen alussa defibrilloida. Vali- tettavasti suurimmalla osalla potilaista alkurytmi on ei-defibrilloitava rytmi eli PEA tai asystole. Jopa kolmasosa potilaista selviytyy sairaalasta uloskirjaukseen, kun alkurytminä on defibrilloitava rytmi. Al- kurytmin ollessa PEA tai asystole selviytymisprosentti on selvästi alhaisempi, yleensä vain muutamien prosenttien luokkaa. Neurologiseen selviytymiseen primaarirytmillä ei ole huomattu olevan vaikutusta.
Elvytykseen johtanut syy vaikuttaa oleellisesti ennusteeseen, sillä sydänperäisistä syistä johtuvista sy- dänpysähdyksistä selviytymisprosentin on raportoitu olevan korkeampi kuin muista syistä johtuvien.
Kuitenkin vain noin puolet sairaalaelvytyksistä johtuu sydänperäisistä syistä (Pederdy ym. 2003, Mea- ney ym. 2010, Wallmuller ym. 2012, Bergum ym. 2015).
Kuten sairaalan ulkopuolella tapahtuvissa elvytyksissä, niin myös sairaalan sisäisissä elvytyksissä elot- tomuuden ja elvytyksen aloituksen välinen viive on potilaan selviytymisennusteen kannalta merkitsevä tekijä. Elvytyksen mahdollisuudet onnistua ovat paremmat, mikäli potilaan elottomuus havaitaan vä- littömästi, jolloin viiveet painelun aloittamisessa ja defibrilloinnissa ovat mahdollisimman lyhyet. Vii- veiden lisäksi painelun laadulla on myös merkitystä potilaan selviytymistä ajatellen. Lisäksi tapahtuma- paikan ja -ajan on huomattu vaikuttavan selviytymiseen; tavallisilla vuodeosastoilla ja teho-osastoilla kuolleisuus on yleensä suurempaa ja erityisesti yöaikaan sattuneet elvytykset yleensä johtavat heikom- paan lopputulokseen. Vaikka teho-osastoilla potilaat ovat monitoroituina ja jatkuvassa valvonnassa, ovat niiden potilaat kuitenkin usein monisairaita ja jo valmiiksi huonokuntoisia, mikä ilmeisesti on syy
teho-osastojen huonompaan selviytymisprosenttiin. Lisäksi sairaaloissa, joissa elvytysryhmä on vuoro- kauden ympäri saatavilla, on selviytyminen yleensä parempi (Chen ym. 2013, Tirkkonen ym. 2014, No- lan ym. 2014, Bergum ym. 2015, Hiltunen 2016).
D´Arrigo ym. (2017) analysoivat useita pitempiaikaiseen elvytyksestä selviytymiseen vaikuttavia ennus- tetekijöitä kirjallisuuskatsauksessaan. Kyseisessä kirjallisuuskatsauksessa todettiin, että elvytyksen jäl- keen potilaiden ennusteeseen vaikuttavat merkittävästi plasman kreatiniini- ja laktaattipitoisuudet sekä SOFA-pisteet (Sequential Organ Failure Assessment). Paremmin selviytyneillä potilailla on rapor- toitu matalampia plasman kreatiniini- ja laktaattipitoisuuksia kuin heikomman ennusteryhmän poti- lailla. SOFA-luokitusta käytetään laajemmin tehohoitopotilailla elinvaurioiden arvioimiseen, mutta sitä voidaan käyttää myös elvytettyjen potilaiden ennusteen arviointiin. Vähemmän SOFA-pisteitä saavat potilaat selviytyvät pitemmällä aikavälillä korkeita SOFA-pisteitä saavia potilaita todennäköisemmin.
SOFA-pisteytys on esitetty taulukossa 3.
Kuvio 1. Sairaalansisäisestä elvytyksestä selviytymiseen vaikuttavat tekijät (Pederdy ym. 2003, Meaney ym. 2010, Wallmuller ym. 2012, Chen ym. 2013, Tirkkonen ym. 2014, Nolan ym. 2014, Bergum ym.
2015, Hiltunen 2016, D´Arrigo ym. 2017).
Selviytymiseen vaikuttavat
tekijät
Alkurytmi
Sydänpysäh- dyksen syy
Plasman laktaatti- pitoisuus
SOFA pisteet 24 h elvytyksen
jälkeen Sydänpysäh-
dyksen ja elvytyksen aloittamisen välinen viive Vuorokau-
den aika ja tapahtuma-
paikka Plasman
kreatiinipi- toisuus Potilaan
terveyden- tila ennen sydämen pysähdystä
Elvytyksen kesto
Painelun
laatu
Taulukko 3. SOFA-pisteytys (Singer ym. 2016).
SOFA-pisteet 0 1 2 3 4
Hengitys
PaO2/FiO2-suhde mmHg (kPa)
≥400 (53.3) <400 (53.3) <300 (40) <200 (26.7) hengityslait- teessa
<100 (13.3) hengityslait- teessa
Koagulaatio
Verihiutaleet x103/µl ≥150 <150 <100 <50 <20
Maksa
Bilirubiini µmol/l <20 20–32 33–101 102–204 >204
Verenkierto MAP ≥ 70 mmHg
<70 mmHg Dopamiini tai dobutamiini ≤ 5µg/kg/min
Dopamiini 5–15 µg/kg/min tai
noradrena- liini/
adrenaliini
≤ 0.1 µg/kg/min
Dopamiini >
15 µg/kg/min tai
noradrena- liini/
adrenaliini >
0.1 µg/kg/min
Keskushermosto
Glasgow coma scale- pisteet
15 13–14 10–12 6–9 <6
Munuaiset
Kreatiniini µmol/l <110 110–170 171–299 330–440 >440
Virtsaneritys ml/vrk <500 <200
2.1.5 Toistuvat sydänpysähdykset saman sairaalajakson aikana
Osa sairaalassa elvytetyistä potilaista saa useamman kuin yhden sydänpysähdyksen saman hoitojakson aikana. Tutkimuksia toistuvista sydänpysähdyksistä saman sairaalajakson aikana on kuitenkin vain yk- sittäisiä. Kazaure ym. (2014) tutkimuksessa 3,4 %:lla sairaalassa elvytetyistä potilaista todettiin use- ampi kuin yksi sydänpysähdys saman hoitojakson aikana.
Menon ym. (2014) tutkivat laajassa potilasaineistossa saman hoitojakson aikana useamman sydän- pysähdyksen saaneiden selviytymistä. Tutkimuksessa kävi ilmi, että vain kerran elvytetyistä potilaista sairaalasta uloskirjaukseen selvisi 17,7 %:ia. Useammin kuin kerran elvytetyistä potilaista uloskirjattiin vain 8,8 %:ia. Myös Kazaure ym. (2014) totesivat tutkimuksessaan toistuvasti elvytettyjen selviytymis- prosentin olevan yli puolet matalampi kuin vain kerran elvytetyillä. Menon ym. (2014) pitivät myös elämänlaatua ajatellen tutkimuksen merkittävänä huomiona sitä, että useammin kuin kerran elvyte- tyistä uloskirjaukseen selvinneistä vain noin kolmasosa todella kotiutui ja loput siirtyivät mm. hoivayk- siköihin. Samassa tutkimuksessa havaittiin myös, että elinikä elvytyksen jälkeen oli huomattavasti ly- hyempi niillä potilailla, joita elvytettiin useammin kuin kerran saman sairaalajakson aikana.
Chan ym. (2018) havaitsivat tutkimuksessaan, että toistuvista sydänpysähdyksistä kärsivät potilaat toi- puvat neurologisesti huonommin verrattuna vain kerran elvytettyihin. Kyseisessä tutkimuksessa nousi myös esiin, että toistuvista sydänpysähdyksistä kärsivillä potilailla oli todennäköisemmin jo ennen sy- dänpysähdystä jokin peruselintoimintojen häiriö tai elinvaurio, kuin vain kerran elvytetyillä potilailla.
2.2 Elvytys
Elvytyksellä tarkoitetaan sydänpysähdystilanteessa potilaan henkeä pelastavia toimia eli hengityksestä ja verenkierrosta huolehtimista painelu–-puhalluselvytyksellä sekä tähän yhdistettyä defibrillointia ja muita mahdollisia elvyttäviä toimia, kuten lääkehoitoa (American Heart Association 2004). Peruselvy- tyksen ja hoitoelvytyksen määritelmän erona on elvytyslääkkeiden käyttö ja ilmatien varmistaminen.
Tässä kappaleessa käsitellään painelu–puhalluselvytyksen ja defibrilloinnin toteutusta sekä perehdy- tään hoitoelvytykseen, jota sairaaloissa toteutetaan (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2.1 Nykyiset elvytyssuositukset
Maailmanlaajuisesti elvytysohjeiden päivityksestä vastaa International Liaison Committee on Resusci- tation (ILCOR), jonka jäsen Euroopan elvytysneuvosto (ERC) julkaisee säännöllisin väliajoin uudet eu- rooppalaiset elvytyssuositukset. Uudet elvytyssuositukset pohjautuvat laaja-alaiseen kirjallisuuskat- saukseen, jossa pyritään arvioimaan tuoreita ja luotettavia aiheeseen liittyviä tutkimuksia. Suomalaiset elvytyksen Käypä hoito -suositukset perustuvat Euroopan elvytysneuvoston julkaisemiin ohjeisiin. ERC julkaisi uusimmat päivitetyt elvytysohjeet lokakuussa 2015 ja uudet Käypä hoito -suositukset julkaistiin helmikuussa 2016 (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2.1.1 Sydänpysähdyspotilaan kohtaaminen
Sydänpysähdyksestä selviytymisen kannalta erityisen tärkeää on elottoman potilaan nopea tunnista- minen ja elvytyksen aloittaminen. Sairaalan ulkopuolella tapahtuvissa elvytyksissä elottoman potilaan kohtaa yleensä maallikko ja potilaan selviytymisen kannalta on merkityksellistä nopea avun hälyttämi- nen ja painelu–puhalluselvytyksen aloittaminen sekä mahdollisen defibrilloitavan rytmin defibrillointi (Elvytys: Käypä hoito -suositus 2016, Hiltunen 2016).
Sairaalassa elottoman potilaan kohtaa ensimmäisenä lähes aina joku terveydenhuollon ammattilainen.
On tärkeää, että sairaaloissa toimivat henkilöt saavat säännöllisesti koulutusta sekä uhkaavien sydän- pysähdysten tunnistamiseksi että elvytystilanteessa toimimiseksi, jotta painelu–puhalluselvytys ja de- fibrillointi voidaan suorittaa nopeasti (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2.1.2 Aikuisten elvytys
Nykyisen Käypä hoito -suosituksen mukainen aikuisten hoitoelvytyskaavio on kuvassa 1. Potilas on elo- ton, mikäli hän ei reagoi ravistelulle eikä hengitä normaalisti. Mikäli potilas ei reagoi, hänet asetetaan selälleen ja hengitystiet avataan alaleukaa nostamalla, jotta voidaan arvioida hengittääkö potilas nor- maalisti eli nouseeko rintakehä ja tuntuuko ilmavirtaus. Aiemmin on ohjeistettu sykkeen tunnustelua kaulavaltimolta, mutta nykyisin sitä ei sen haasteellisuuden ja ajan säästämisen vuoksi suositella (Elvy- tys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Mikäli potilas todetaan elottomaksi, on hälytettävä apua välittömästi ja aloitettava painelu–puhallu- selvytys. Muut apuun hälytetyt henkilöt kutsuvat paikalle elvytysryhmän ja hakevat yksikön defibril-
laattorin. Suosituksen mukaan sairaaloissa elottoman potilaan tulisi saada ensimmäinen isku defibril- laattorilla kolmessa minuutissa, mikäli alkurytminä on kammiotakykardia tai kammiovärinä (Elvytys:
Käypä hoito -suositus, 2016).
Aikuisten painelu-puhallussuhde on 30:2 ja painelutaajuus on 100–120 kertaa minuutissa. Oikea pai- nelukohta on rintalastan keskellä. Painelua jatketaan aluksi ensimmäiseen rytmintarkistukseen ja mah- dolliseen defibrillointiin saakka ja tämän jälkeen kahden minuutin sykleissä (Elvytys: Käypä hoito -suo- situs, 2016).
Painelua varten toinen kämmen asetetaan rintalastan keskelle ja toinen käsi sen päälle. Jotta paineluun saadaan kohdistettua riittävä voima, käsivarsien täytyy pysyä suorina ja hartioiden tulee olla ryhdik- käästi kohtisuoraan potilaan yläpuolella. Oikeassa tekniikassa sormet eivät kosketa rintakehää, jolloin voima kohdistuu juuri oikeaan kohtaan. Painelun tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä ja pai- nelijaa tulee vaihtaa kahden minuutin välein, jottei painelija ehdi väsyä liiaksi ja painelun taso heikkene.
Lisäksi hyvässä paineluelvytyksessä on syytä muistaa, että rintakehän täytyy painua 5–6 cm:n syvyy- teen ja rintakehän täytyy antaa myös palautua painallusten välissä riittävästi (Elvytys: Käypä hoito - suositus, 2016).
Jotta potilas saisi parhaan hyödyn elvytystoimista, painelun lisäksi puhallustekniikan on oltava kohdil- laan. 30:nen painalluksen jälkeen puhalletaan kaksi rauhallista yhden sekunnin mittaista painallusta, niin että havaitaan potilaan rintakehän juuri nousevan (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Kuva 1. Aikuisen hoitoelvytys (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016 (viitattu 30.4.2016), www.käypä- hoito.fi).
2.2.1.3 Lasten elvytys
Nykyisen Käypä hoito -suosituksen mukainen lasten hoitoelvytyskaavio on kuvassa 2. Lasten sydän- pysähdykset johtuvat useimmiten hengityspysähdyksestä, mikä on merkittävä sydänpysähdysten etiologinen ero aikuisiin verrattuna. Koska lasten sydänpysähdykset johtuvat pääasiassa hengityksen
häiriöistä aiheutuvasta kehon hapenpuutteesta ja tätä seuraavasta asidoosista, perustuu hoito ensisi- jaisesti hengityksen hoitoon. Lasten elvytysohjeita sovelletaan vastasyntyneistä murrosikäisiin (Elvytys:
Käypä hoito -suositus, 2016).
Lasten elottomuuden toteaminen tapahtuu kuten aikuisilla. Mikäli lapsi todetaan elottomaksi, aloite- taan elvytystoimet välittömästi viidellä puhalluksella, joiden jälkeen jatketaan painelu-puhallussuh- teella 15:2. Lasten puhallustaajuus on tiheämpi aikuisiin verrattuna, johtuen sydänpysähdysten etiolo- gisista syistä. Alle 1-vuotiailla peitetään suu ja sieraimet puhallettaessa. Tätä vanhemmilla elvyttäjä sulkee sieraimet sormilla ja puhaltaa suun kautta. Lasten defibrillointi tehdään painon mukaisella ener- giamäärällä (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Kuva 2. Lasten hoitoelvytyskaavio (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016 (viitattu 30.4.2017), www.käy- pähoito.fi).
2.2.2 Elvytyslääkkeet ja nestehoito
Elvytyslääkkeiden tarkoituksena on joko parantaa elintärkeiden elinten verenkiertoa tai hoitaa rytmi- häiriöitä elvytystilanteessa. Tieteellinen näyttö elvytyslääkkeiden tehosta sydänpysähdyksen hoidossa
on kuitenkin heikkoa, eikä niiden ole todettu parantavan potilaan ennustetta elvytyksen jälkeen (Elvy- tys: Käypä hoito -suositus 2016, Metsävainio ja Junttila 2016, Silfast ja Varpula 2016).
Elvytyslääkkeitä voidaan annostella laskimonsisäisesti (i.v.) tai vaihtoehtoisesti luunsisäisesti (i.o.), mi- käli suoniyhteyden avaaminen ei onnistu. Suoniyhteys avataan mahdollisimman sentraaliseen laski- moon, joko ulompaan kaulalaskimoon tai kyynärtaipeen laskimoon. Luunsisäisesti lääkkeitä voidaan annostella sääriluun tai olkaluun proksimaaliseen päähän. Mikäli potilaalla on jo olemassa keskuslaski- mokatetri, käytetään sitä lääkkeiden annosteluun.
Elvytyslääkkeiden annossa on muistettava, ettei niiden antaminen saa keskeyttää painelu–puhallusel- vytystä eikä viivästyttää defibrillointia. Lisäksi painelun laatuun on kiinnitettävä huomioita myös lääk- keiden annostelun kannalta, sillä laadukas painelu takaa elvytyslääkkeiden pääsyn verenkiertoon ja kohde-elimiin (Elvytys: Käypä hoito -suositus 2016, Metsävainio ja Junttila 2016, Silfast ja Varpula 2016). Elvytyksessä käytettävät lääkkeet, niiden vaikutusmekanismit, käyttötarkoitus ja annostus on esitetty taulukossa 4.
Infuusionesteenä käytetään joko balansoitua elektrolyyttiliuosta tai 0,9 %:sta natriumkloridiliuosta. El- vytyslääkkeet annostellaan boluksina ja niiden perään annetaan nestebolus, jotta ne siirtyisivät veren- kiertoon mahdollisimman optimaalisesti. Varsinaista nestehoitoa annetaan vain hypovoleemiselle po- tilaalle (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Taulukko 4. Elvytyslääkkeiden vaikutusmekanismit, käyttötarkoitus ja annostus elvytystilanteessa (Scheinin 2007, Paakkari 2007, Kuisma 2013, Elvytys: Käypä hoito -suositus 2016).
Lääkeaine Vaikutusmeka- nismi
Käyttötarkoi- tus elvytysti- lanteessa
Annostus ai- kuiset (i.v./i.o.)
Annostus lap- set (i.v./i.o.)
Α-reseptorien sti- mulaatio parantaa aortan painetta, mikä johtaa sepel- valtimoiden lisään- tyneeseen per- fuusioon.
Verenkierron parantaminen elintärkeissä eli- missä.
1 mg kolmannen defibrillaatioiskun jälkeen ja tämän jälkeen 3–5 mi- nuutin välein 1 mg
10 µg/kg
Akuuttihoidossa antiarrytminen teho perustuu nat- rium- ja kaliumka- navien salpauk- seen sekä α-ja β- reseptorien sal- paukseen.
Rytmihäiriöiden
hoito. Aloitusannos 300 mg, jonka jälkeen tarvittaessa 150 mg 3–5 minuutin välein
5 mg/kg, annos voidaan toistaa tarvittaessa
Natriumkanavien salpaus hidastaa spontaania depo- larisaatiota ja ly- hentää aktiopo- tentiaalin kestoa.
Rytmihäiriöiden hoito, mikäli amiodaronia ei ole saatavilla.
Aloitusannos 100 mg, tämän jäl- keen 50 mg 3–5 minuutin välein
1 mg/kg
Korjaa asidoosia. Käyttö vaikeassa asidoosissa (pH alle 7.1), hyper- kalemiassa, tri- syklisten masen- nuslääkkeiden vaikeassa intok- sikaatiossa ja hukkuneen pit- kittyneessä elvy- tyksessä.
7,5 %:n liuosta 1 ml/kg
Magnesium hidas- taa johtumista ja impulssin muo- dostusta sydämen johtoratajärjestel- mässä. Tarkka vai- kutusmekanismi kuitenkin vielä tun- tematon.
Käytetään kään- tyvien kärkien kammiotakykar- diassa.
1–2 g 25–50 mg/kg
2.2.2.1 Adrenaliini
Adrenaliini on sympaattisen hermoston välittäjäaine. Se aktivoi elimistön adrenoseptoreita ja saa ai- kaan sympaattisen hermoston aktivaation nousun. Elvytystilanteessa adrenaliini saa aikaan vasokon- striktion vaikuttamalla α-reseptorivälitteisesti. Verisuonten supistuminen ja verenkierron vähenemi- nen muualla elimistössä johtaa aortan paineen nousuun ja sepelvaltimoiden perfuusion paranemiseen, minkä katsotaan olevan adrenaliinin toivottu vaikutus sydänpysähdyksen akuuttihoidossa (Scheinin 2007, Callaway 2012).
Adrenaliini on edelleen nykyisen Käypä hoito -suosituksen mukaan elvytyksen peruslääke, vaikka sen selviytymistä parantava vaikutus on tutkimusnäytön kannalta epäselvä. Eri tutkimuksissa on herännyt myös kysymys, onko nykyinen annosteluväli liian tiheä. Longin ja Koyfmanin tuoreessa kirjallisuuskat- sauksessa ydinajatus adrenaliinin vaikutuksista on, että sen antamisesta voi olla hyötyä ROSC:n saavut- tamisessa, mutta näyttöä sen selviytymisen ennustetta parantavista vaikutuksista ei ole. Liika adrena- liinin anto voi Longin ja Koyfmanin mukaan jopa heikentää selviytymistä pidemmän aikavälin tarkaste- lussa (Warren ym. 2014, Long ja Koyfman 2017).
Adrenaliinin käytön kannalta ongelmallisuus ja ristiriitaiset tutkimustulokset liittyvät pääasiassa sen vaikutuksiin β-reseptorien kautta. β-reseptoristimulaatio herkistää sydänlihasta rytmihäiriöille ROSC:n jälkeen ja lisää sydämen hapenkulutusta positiivisen inotrooppisen ja kronotrooppisen vaikutuksen vuoksi. Johtuen verenkierron ohjaamisesta sepelvaltimoille adrenaliinilla voi olla aivojen verenkiertoa heikentävä ja elimistöä happamoittava vaikutus. Uudempien tutkimusten perusteella adrenaliinin käyttö elvytyksessä voi siis heikentää neurologista selviytymistä, mikä niin ikään poikkeaa aiemmasta käsityksestä adrenaliinin aivojen verenkiertoa parantavasta vaikutuksesta. Adrenaliini voi myös lisätä uusien trombien muodostumista aktivoimalla verihiutaleita ja hyytymisketjun, mikä voi johtaa uuteen sydänpysähdykseen (Scheinin 2007, Callaway 2012, Patanwala 2014).
Käypä hoidon ohjeistuksen mukaan adrenaliinia annetaan potilaalle, jonka alkurytmi on PEA tai asystole 1 mg heti, kun suoniyhteys on avattu. Lapsille annetaan adrenaliinia painokilojen mukaan 10 µg/kg. Jos potilaan alkurytmi on kammiotakykardia tai kammiovärinä, annetaan adrenaliinia kolman- nen defibrillointi-iskun jälkeen, mikäli ROSC:a ole vielä saavutettu. Ensimmäisen annoksen jälkeen ad- renaliinia annostellaan 1 mg 3–5 minuutin välein (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2.2.2 Amiodaroni
Amiodaroni kuuluu Vaughan-Williamsin luokittelun perusteella ryhmän III rytmihäiriölääkkeisiin, koska se salpaa laajasti sydänlihassolujen kaliumkanavia. Kaliumkanavien salpaus pidentää aktiopotentiaalin kestoa, minkä katsotaan olevan hyödyksi amiodaronin käytössä rytmihäiriöiden preventiohoidossa.
Akuuttihoidossa amiodaronin teho kuitenkin perustuu sen muihin monimuotoisiin vaikutuksiin nat- rium- ja kalsiumkanaviin sekä α- ja β-reseptorien salpaukseen. Sydänpysähdyksen hoidossa nämä far- makodynaamiset vaikutukset johtavat sinussolmukkeen aktiivisuuden vähenemiseen, johtumisen hi- dastumiseen eteis-kammiosolmukkeessa sekä refraktaariajan eli uuden aktiopotentiaalin syntyyn vaa- dittavan palautumisajan pitenemiseen (Gonzalez 1998, Paakkari 2007, Herendael 2010, Lundin ym.
2016).
Kuten adrenaliinin, ei amiodaroninkaan ole tutkimuksissa havaittu parantavan ennustetta elvytyksen jälkeen tai lisäävän pitkäaikaisselviytymistä. Adrenaliinin tavoin amiodaroni voi kuitenkin lisätä väli- töntä selviytymistä ja ROSC:n saavuttaneiden potilaiden määrää (Huang ym. 2013, Lundin ym. 2016).
Käypä hoito -suosituksen mukaan amiodaronin aloitusannos on 300 mg kolmannen defibrilaatioiskun jälkeen. Latausannoksen jälkeen amiodaronia annostellaan 150 mg 3–5 minuutin kuluttua. Mikäli po- tilaalla on toistuvia kammiotakykardioita tai kammiovärinöitä, voidaan harkita amiodaroni-infuusiota.
Lapsipotilaille amiodaronia annetaan painon mukaan 5 mg/kg ja annos voidaan toistaa kerran (Elvytys:
Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2.2.3 Muut lääkkeet
2.2.2.3.1 Lidokaiini
Lidokaiini kuuluu ryhmän 1B rytmihäiriölääkkeisiin, sillä se salpaa natriumkanavia erityisesti sykkeen ollessa korkea ja sydänlihassolujen depolarisaation pitkittyessä. Lidokaiini tehoaa erityisesti hapen- puutteen aiheuttamiin nopeisiin kammioperäisiin rytmihäiriöihin sen aktipotentiaalin kestoa lyhentä- vän ja spontaania depolarisaatiota hillitsevän vaikutuksen vuoksi. Elvytyksen Käypä hoito -suositus oh- jeistaa käyttämään lidokaiinia sydänpysähdyksen hoidossa, mikäli amiodaronia ei ole saatavilla (Paak- kari 2007, Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2.2.3.2 Natriumbikarbonaatti
Natriumbikarbonaattia käytetään elvytyslääkkeenä, mikäli elottomuuden syynä epäillään hyperkale- miaa, vaikeaa metabolista asidoosia tai trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttamaa myrkytystä. Nat- riumbikarbonaatin annos on painokilojen mukaisesti 1 ml/kg (Metsävainio ja Junttila 2016).
2.2.2.3.3 Magnesiumsulfaatti
Magnesiumsulfaatin käyttö elvytyksen aikana rajoittuu lähinnä tapauksiin, joissa elottomuuteen joh- tanut syy on kääntyvien kärkien kammiotakykardia. Magnesiumsulfaattia annostellaan aikuisille 1–2 g ja lapsille painokilojen mukaisesti 25–50 mg/kg (Metsävainio ja Junttila 2016).
2.2.3 Elvytyksen jälkeinen hoito
Seuraavissa kappaleissa kuvataan elvytyksen jälkeistä hoitoa, joka on esitetty myös tiivistetysti kuvassa 3. Elvytyksen onnistuessa ja sydämen käynnistyessä potilaan oma verenkierto palautuu (ROSC). Poti- laan tila arvioidaan jokaisen kahden minuutin painelu-defibrillointi-jakson välissä, jolloin analysoidaan potilaan rytmi ja tunnustellaan potilaan syke. Sykkeen tuntuminen ja sydämen rytmin normalisoitumi- nen viittaavat potilaan sydämen oman toiminnan käynnistymiseen. Lisäksi kapnometrin ilmoittama hii- lidioksiarvo nousee selvästi potilaan verenkierron palautuessa. Potilaan oma verenkierto on harvoin kuitenkaan riittävää ja sitä joudutaan usein tukemaan muun elvytyksen jälkeisen hoidon ohessa (Elvy- tys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Elvytyksen jälkeisen hoidon tavoitteina on turvata elimistössä riittävä verenkierto ja kaasujen vaihto kudoksissa ja vakauttaa potilaan peruselintoiminnot sekä lisäksi ehkäistä myöhempää kuolleisuutta postresuskitaatiosyndroomaan (Elvytys: Käypä hoito -suositus 2016, Nolan ym. 2009). Näiden lisäksi tärkeää on selvittää sydänpysähdykseen johtanut syy, jotta hoito voidaan suunnata sydänpysähdyksen aiheuttaneen syyn hoitoon, ja jotta uudelta sydänpysähdykseltä vältyttäisiin. Tilanarvioinnissa nouda- tetaan yleisesti käytettyä ABCDE-menetelmää. Mikäli potilaan ennuste on huono, voidaan arvioida so- pivuutta elinluovuttajaksi ja suunnata hoito elintoimintoja ylläpitäväksi (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2.3.1 Elintoimintojen vakauttaminen ja viilennyshoito
Riittävästä kaasujen vaihdosta huolehditaan hengitystien varmistamisen ja ventilaattorin avulla. Ta- voitteena on normaali happisaturaatio 94–98 % ja normokapnia 4,0–4,5 kPa, sillä sekä hypo- että hy- peroksemia heikentävät potilaan ennustetta (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Verenkierron riittävyyttä arvioidaan erityisesti aivoille riittävän paineen kannalta. Aivojen per- fuusiopaine on riittävä, kun systolinen verenpaine ylittää 100 mmHg tai kun keskiverenpaine on yli 65–
70 mmHg. Mikäli kumpikaan näistä ei täyty, käytetään verenkierron tukemisessa nesteboluksia ja mah- dollisesti inotrooppi- tai vasopressori-lääkitystä. Välittömästi sydämen käynnistyttyä on huomioitava, että verenpaine voi olla koholla vastikään annetun adrenaliiniboluksen vuoksi. Adrenaliinin vaikutus voi kestää jopa useita minuutteja ROSC:n saavuttamisen jälkeen, joten on syytä varautua äkilliseen verenpaineen laskuun vaikutuksen hävitessä (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Elvytyksen jälkeen potilaan kehon ydinlämpö pyritään pitämään tasaisena noin 32–36 °C:ssa 24:n tun- nin ajan sisäisellä tai ulkoisella viilennyshoidolla. Kuumeen estoa jatketaan 72 h, jonka jälkeen tehdään ennustearvio (Käypä hoito -suositus 2016).
Kuva 3. Elvytyksen jälkeinen hoito. (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016 (viitattu 30.4.2017), www.käypähoito.fi)
2.2.4 Postresuskitaatiosyndrooma
Elvytyksen jälkeisen suuren kuolleisuuden aiheuttaa postresuskitaatiosyndrooma, minkä vuoksi onnis- tuneen elvytyksen lisäksi elvytyksen jälkeen tapahtuvalla hoidolla on merkitystä potilaan selviytymi- seen. Postresuskitaatiosyndroomaan luetaan kuuluvaksi elvytyksen jälkeinen aivovaurio, sydänlihak- sen toimintahäiriö, laajasta elvytyksen aikaisesta iskemiasta ja reperfuusion palautumisesta johtuvat
vauriot sekä sydänpysähdykseen johtanut syy. Postresuskitaatiosyndrooman osatekijät on selvennyk- sen vuoksi esitetty kuviossa 2 ja seuraavissa kappaleissa käsitellään erikseen eri osatekijöitä (Nolan ym.
2010).
Kuvio 2. Postresuskitaatiosyndrooman komponentit (Nolan ym. 2010).
2.2.4.1 Aivovaurio
Hermokudos on erityisen riippuvaista aerobisesta metaboliasta, minkä vuoksi aivot eivät selviä pitkiä aikoja hapenpuutteessa. Sekä elvytyksen aikainen aivojen verenkierron riittämättömyys että elvytyk- sen jälkeinen verenkierron palautuminen eli reperfuusio altistavat aivovauriolle. Tärkeinä aivovaurioon johtavina mekanismeina pidetään sekä aivokudoksen nekrotisoitumista että aivosolujen apoptoosia hapenpuutteesta ja reperfuusiosta johtuen (Nolan ym. 2009, Reynol ja Lawner 2011, Stub ym. 2011).
Posresuskitaatiosyndrooman komponentit
Aivovaurio
Sydänlihaksen toimintahäiriö
Iskemiasta ja reperfuusiosta
aiheutuvat vauriot Syyt sydän-
pysähdyksen
taustalla
2.2.4.2 Sydänlihaksen toiminnan häiriö
Elvytyksen jälkeinen sydänlihaksen toimintahäiriö johtuu joko sydänlihaksen vaurioiden aiheuttamasta huonosta supistumisesta tai mahdollisista sepelvaltimoiden tukoksista, jotka voivat olla myös sydän- pysähdyksen syy. Sydänlihaksen heikko toiminta elvytyksen jälkeen vaatii yleensä sydämen toiminnan tukemista joko lääkkeellisesti, tai mahdollisesti jopa kehonulkoisen verenkierron avulla (ECMO-hoito).
Mikäli sydänpysähdyksen taustalla on sepelvaltimotukos, pyritään tämä hoitamaan mahdollisimman pian lisävaurioiden välttämiseksi (Nolan ym. 2009, Reynold ja Lawner 2011, Stub ym. 2011).
2.2.4.3 Iskemian ja reperfuusion aiheuttamat vauriot
Kuten aivoissa, myös muualla elimistössä pitempiaikainen hapenpuute aiheuttaa vaurioita. Seurauk- sena voi olla esimerkiksi monielinvaurioita, kudosten inflammaatiotila, infektioalttiutta, verenkierron säätelyhäiriöitä ja lisääntynyttä tukostaipumusta. Lisäksi hapen kulutus ja hyödyntäminen kudoksissa voi olla heikentynyttä vielä pitkään sydänpysähdyksen jälkeenkin (Nolan ym. 2009, Reynold ja Lawner 2011, Stub ym. 2011).
2.2.4.4 Sairaudet sydänpysähdyksen taustalla
Postresuskitaatiosyndrooman osatekijäksi luetaan kuuluvaksi myös sydänpysähdyksen aiheuttanut syy, kuten akuutti sepelvaltimotautikohtaus, sepsis, trauma tai keuhkosairaus. Sydänpysähdyksen syyn hoitaminen onkin mahdollisen toistuvan sydänpysähdyksen ja elinvaurioiden ehkäisemiseksi oleellinen osa hoitoa (Nolan ym. 2009, Reynold ja Lawner 2011, Stub ym. 2011).
2.2.5 Elvytyksen lopettaminen ja elvytyksestä pidättäytyminen
Laadukkaastakaan elvytyksestä huolimatta potilas ei aina osoita selviytymisen merkkejä. Elvytyksen kesto vaikuttaa merkittävästi elvytyksen tulokseen (Rohlin ym. 2018). Kammiovärinäpotilaan elvytyk- sen lopettamista on syytä harkita, mikäli elvytyksen kesto alkaa lähennellä 40 minuuttia. Tietyillä kri- teereillä voidaan hyvän ennusteen omaava potilas kuljettaa elvyttäen sairaalaan käyttäen automaat- tista painelulaitetta apuna. PEA- tai asystole-tapauksissa rajana pidetään yleisesti 20 minuuttia, sillä tämän jälkeen ennuste on yleensä hyvin heikko (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Joskus monisairaan tai kroonisesti sairaan potilaan fyysinen kunto jo ennen elvytystä voi olla niin huono, että elvytyksen mielekkyyttä on syytä pohtia ennen tilanteeseen joutumista. Lääkäri voi poti-
laan ja omaisten kanssa yhdessä sopia, ettei elvytystoimiin ryhdytä. Tällöin puhutaan DNR (do not re- suscitate) - tai DNAR (do not attempt resuscitation) -päätöksestä eli päätöksestä olla ryhtymättä elvy- tystoimiin potilaan mennessä elottomaksi (Varpula ym. 2006).
Päätöstä elvytyksestä pidättymisestä tehtäessä lääkäri arvioi potilaan perussairauksien vaikeusasteen ja niiden vaikutukset elvytyksen tulokseen. Mikäli potilas lääkärin arvion perusteella kärsisi elvytyksen yrittämisestä tai siitä selviämisestä enemmän kuin elvyttämättä jättämisestä, on päätös aiheellinen (Varpula ym. 2006).
Varpula ym. (2006) painottavat elvytyksestä pidättäytymistä käsittelevässä katsauksessaan, elvytyksen tarkoitusta tuottaa nimenomaan laadukkaita elinvuosia. Myös lääkärin eettisissä ohjeissa ja valassa painotetaan lääkärin velvollisuuttaa lievittää kärsimystä sairauksien ehkäisemisen ja parantamisen li- säksi. Mainitsevatpa Varpula ym. arkkiatri Risto Pelkosen sanoneen lääkärin velvollisuudeksi kuoleman sallimisen. Toteamus voidaan hyvin rinnastaa myös eettiseen velvollisuuteen päättää elvytys tai jättää kokonaan elvyttämättä toivottomassa tilanteessa. DNR-päätökset on syytä tehdä ajoissa ennen tilan- teeseen joutumista ja niiden pitäisi löytyä selkeästi potilaiden tiedoista, jotta hätätilanteessa vältyttäi- siin epäselvyyksiltä (Varpula ym. 2006, Suomen lääkäriliitto 2013, Holi ja Yliruusi 2015).
2.2.6 Elvytystoiminta sairaalan sisällä
Useimmissa sairaaloissa toimii erillinen elvytysryhmä, joka yleensä koostuu teho-osastolla työskente- levästä lääkäristä ja hoitajista. Ryhmä voidaan koostaa myös muiden osastojen ammattilaisista, joilla katsotaan olevan tehtävään riittävä osaaminen (Kirsimarja Metsävainio, henkilökohtainen tiedonanto).
2.2.6.1 Elvytysryhmän toiminta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa
Kuopion yliopistollisessa sairaalassa toimii elvytysryhmä viikon jokaisena päivänä kellon ympäri. Elvy- tysryhmään kuuluvat työvuorossa oleva teho-osaston lääkäri ja kaksi hoitajaa noin 35 hoitajan erityis- koulutuksen saaneesta ryhmästä. Hoitoelvytyksen osaaminen kuuluu kuitenkin kaikkien teho-osaston lääkäreiden ja tehohoitajien toimenkuvaan, minkä vuoksi koko teho-osaston henkilökunta osallistuu säännöllisesti vuosittain elvytysharjoituksiin (Kirsimarja Metsävainio, henkilökohtainen tiedonanto).
Vuoden 2018 alusta elvytysryhmän on voinut tavoittaa kansainvälisestä numerosta 2222. Elvytysryh- män kutsuun vastaa toinen elvytysryhmän hoitajista, joka hälyttää ryhmän muut henkilöt Virve-puhe- limella. Kuvassa 4 on esitetty Kuopion yliopistollisen sairaalan ohje potilaan riskinarviosta ja elvytys- ryhmän hälyttämisestä (Kirsimarja Metsävainio, henkilökohtainen tiedonanto).
Kuva 4. Kuopion yliopistollisen sairaalan ohje potilaan riskinarvioon ja elvytysryhmän hälyttämiseen.
2.3 Sairaalansisäisten elvytysten raportointi 2.3.1 Utstein-malli
Sairaalansisäisiä elvytyksiä on tutkittu jo useamman vuosikymmenen ajan. Tutkimusten vertailu oli aiemmin haasteellista yhtenäisen raportointimallin puuttuessa, minkä vuoksi vuonna 1997 kehitettiin sairaalan ulkopuolisten elvytysten raportointimallia vastaava Utsteinin-malli nimenomaan sairaalan- sisäisten elvytysten tutkimukseen sopivaksi. Utsteinin-mallin tarkoituksena oli yhtenäistää ja selkiyttää
sairaalansisäisiä elvytyksiä koskevien tutkimusten vertailua. Utstein-mallia ja sitä koskevaa terminolo- giaa muutettiin vuonna 2004 sopimaan paremmin uusiin elvytyssuosituksiin ja samassa yhteydessä muuttujia selkiytettiin. Utstein-malli on esitetty kuvassa 5 ja muuttujat on suomennettu ja määritelty taulukossa 5 (American Heart Association 2004, Cummins ym. 1997). Vuonna 2015 päivitettiin sairaa- lan ulkopuolisia elvytyksiä koskevaa Utsteinin-mallia ja syksyllä 2019 tehtiin uusimmat vastaavanlaiset Utstein-mallin päivitykset sairaalansisäisiä elvytyksiä ajatellen (Nolan ym. 2019). Tämän työn aineiston keruu ja analysointi oli kuitenkin aloitettu jo ennen syksyn 2019 päivitystä, minkä vuoksi aineiston ana- lysointimenetelmät pohjautuvat vuoden 2004 päivityksiin.
Käypä hoito -suosituksen mukaista raportointimallia on yksinkertaistettu alkuperäiseen Utsteinin-mal- liin verrattuna suomalaisten sairaalaelvytysten raportoinnin yksinkertaistamiseksi. Käypä hoidon -suo- situsten mukainen raportointimalli, on esitetty kuvassa 6 (Käypä hoito -suositus 2016).
Kuva 5. Alkuperäinen Utstein-vuokaavio (Cummins ym. 1997).
Kuva 6. Utsteinin malli sairaalassa tapahtuneiden elvytysten seurantatietojen keräämiseksi, 2016 (El- vytys: Käypä hoito -suositus, 2016 (viitattu 30.4.2017), www.käypähoito.fi).
Taulukko 5. Utstein-raportointimallin mukaisen vuokaavion muuttujat ja niiden selvennys (American Heart Association 2004, Cummins ym. 1997).
Muuttuja Määrittely/tarkennus
1.N=Sairaalassa hoidettujen potilaiden määrä
2. N=Sydänpysähdyksen saaneet potilaat, elvy- tystoimiin ei ryhdytty
Potilaat jaetaan DNAR-päätöksen mukaan kah- teen luokkaan (kyllä/ei) ja potilaat, joilla ei ole aiempaa DNAR-päätöstä jaetaan kuolleena löy- dettyihin ja heihin, joiden ennuste elvytystoi- mien suhteen katsotaan toivottomaksi.
3. N=Elvytetyt potilaat
4. N=Väärät elvytyshälytykset
5. N= Alkurytminä PEA tai asystole Lasketaan potilaiden määrä, joiden alkurytmi ei ole defibrilloitava.
6. N=Alkurytminä VT tai VF Lasketaan potilaiden määrä, joiden alkurytmi on defibrilloitava rytmi.
7. N=Potilaat, joilla ei saavutettu ROSC:a 8. N=Potilaat, joilla saavutettiin ROSC
9.N=Sairaalassa kuolleiden potilaiden määrä
10. N=Potilaiden määrä, jotka kotiutuivat sai- raalasta
Lasketaan sairaalasta kotiutuneiden lisäksi poti- laat, jotka ovat elossa 6kk:n kuluttua elvytyk- sestä.
11. N=Potilaat, jotka kuolivat vuoden kuluessa elvytyksestä
12. N=Potilaat, jotka ovat elossa vuoden kulut- tua elvytyksestä
13. Toimintakyvyn arviointi Arvioidaan esimerkiksi CPC-luokitusta apuna käyttäen sairaalasta kotiutuneiden potilaiden sekä 6kk:n ja vuoden kuluttua elossa olevien po- tilaiden toimintakykyä.
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) teho-osaston elvytysryhmän sydänpysähdystilanteessa elvyttämiä potilaita vuosina 2011–2018. Koska tässä työssä tutkitaan sairaalansisäisiä elvytyksiä, tarkastelun kohteena ovat ainoastaan Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sydänpysähdyksen saaneet potilaat. Potilaat, jotka ovat saaneet sydänpysähdyksen jossain muussa hoitoyksikössä, mutta tuotu jatkohoitoon Kuopion yliopistolliseen sairaalaan, on jätetty huo- miotta. Tutkimus on osa sairaalansisäistä laadunvalvontaa, jonka kohteena tässä tutkimuksessa oli KY- Sin elvytysryhmän toiminta. Teho-osaston tietojärjestelmästä (Clinisoft®) analysoitiin elvytysten koko- naismäärän lisäksi liitteessä 1 luetellut muuttujat (Cummins ym. 1997).
KYSin sähköisestä potilaskertomuksesta selvitettiin elvytyksen tulos, todennäköinen elvytykseen joh- tanut syy, potilaan jatkohoitopaikka, elvytyksen jälkeen kotiutuneiden potilaiden määrä ja kotiutumis- kunto sekä potilaiden selviytyminen kolmen kuukauden ja vuoden kuluttua elvytyksestä. Tulokset ra- portoitiin Utstein-mallin mukaisesti. Tavoitteena oli tuottaa uutta tietoa sairaalassa tapahtuneista el- vytyksistä Suomessa ja hyödyntää tuloksia elvytysryhmän toiminnan kehittämisessä. Toisena tavoit- teena oli mahdollistaa tulosten käyttö myöhemmissä tutkimuksissa.
Tutkimustulosten lisäksi kolmantena tavoitteena tässä syventävien opintojen opinnäytetyössä oli luoda Excel-laskentataulukkoon pohjautuva tietokanta KYSin elvytyksistä, johon voidaan myöhemmin lisätä uudet sairaalassa tapahtuvat elvytykset, mikä helpottaa KYSin sairaalansisäisten elvytysten tut- kimustyötä tulevaisuudessa.
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS
4.1 Aineisto ja menetelmät
Elvytyshälytyksien kirjaaminen sähköisesti aloitettiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuonna 2010.
Ennen sähköistä kirjaamista käytäntönä oli kirjata elvytystapahtumat käsin elvytyskaavakkeisiin.
7.10.2012 elvytyshälytysten kirjaaminen siirtyi Clinisoft®-tietokantaan. Kirjaamistapaa on Clinisoft®- tietokantaan siirtymisen jälkeen muutettu kaksi kertaa vuoden 2016 aikana. Kirjaamistavan muutok- silla on pyritty helpottamaan ja yhtenäistämään kirjaamistapaa. Myös muuttujien erilaisista tulkin-
noista eroon pääsyä on yritetty kirjattavien muuttujien selkiyttämisellä sekä vastausvaihtoehtojen vä- hentämisellä. Liitteessä 2 on esitetty tämänhetkinen Clinisoft®-tietokannan kirjaamistapa, joka muo- kattiin nykyiseen muotoonsa kesäkuussa 2016. Tuloksista tehdyt tilastolliset analyysit on toteutettu IBM SPSS Statistic 27-tilasto-ohjelmalla.
Sydänpysähdyksiä tapahtuu myös esimerkiksi sydäntoimenpideyksikössä ja leikkaussalissa. Jos elvytys- ryhmää ei ole hälytetty paikalle, nämä tapahtumat jäävät merkitsemättä Clinisoft®-tietokantaan, vaikka potilas tulisikin jatkohoitoon teho-osastolle. Nämä Clinisoft®-tietokantaan kirjaamattomat ta- paukset on jääneet tämän työn ulkopuolelle.
4.2 Eettiset kysymykset
Tutkimukselle haettiin eettinen lausunto Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettiseltä lautakun- nalta. Retrospektiivistä rekisteritutkimusta varten haettiin myös lupa KYSin johtajaylilääkäriltä ja KYSin organisaatiolupa. Tutkimus ei aiheuttanut tutkittaville mitään toimenpiteitä, sillä tutkimukseen tarvit- tavat tiedot kerättiin potilasasiakirjoista. Potilastietoja käsiteltiin luottamuksellisesti henkilötietolain edellyttämällä tavalla. Tulokset analysoitiin ryhmätasolla, eikä valmiista tutkimuksesta pystytä identi- fioimaan yksittäisiä henkilöitä.
4.3 Kustannukset ja rahoitus
Tutkimuksesta ei koitunut kustannuksia Itä-Suomen yliopistolle tai Kuopion yliopistolliselle sairaalalle, sillä tutkimuksessa tarkasteltiin retrospektiivisesti potilastietoja ja tutkimuksen tekijä käytti tutkimuk- sen tekoon syventäviin opintoihin mitoitettua opiskeluaikaa.
5 TULOKSET
Vuosina 2011–2018 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa oli yhteensä 1250 elvytyshälytystä, joista to- dellisia elvytyksiä oli 785. Todellisiksi elvytyksiksi laskettiin ne tapaukset, joissa potilasta oli joko pai- neluelvytetty tai defibrilloitu. Koska tässä työssä tutkittiin sairaalansisäisiä elvytyksiä, tarkastelun koh- teena olivat ainoastaan Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sydänpysähdyksen saaneet potilaat. Poti- laat, jotka olivat saaneet sydänpysähdyksen jossakin muualla, mutta tuotu jatkohoitoon Kuopion yli- opistolliseen sairaalaan, jätettiin huomiotta. Vuosittainen elvytysten määrä vaihteli 85:n ja 120:n vä- lillä. Insidenssi puolestaan vaihteli vuosittain välillä 2,8–4,0 /1000 hoidettua potilasta. Vuoden 2011 sairaalassa hoidettujen potilaiden määrä ei ollut käytettävissä, eikä insidenssiä tuolta vuodelta pystytty laskemaan. Eri vuosien elvytysten määrät ja insidenssit on esitetty kuvaajassa 1.
Kuvaaja 1. Vuosittainen elvytysten määrä ja insidenssi.
Toistuvaksi elvytykseksi sovittiin tässä työssä elvytystapahtuma, jossa potilasta elvytettiin uudelleen aikaisintaan tunnin kuluttua ensimmäisestä elvytyksestä. Alkuperäisestä aineistosta yhdistettiin sa- malle potilaalle kirjatut elvytystapatumat, mikäli nämä olivat tapahtuneet tunnin sisällä. Muutoin sa- man potilaan toistuvia elvytyksiä on käsitelty itsenäisinä tapahtumina aineiston analysointivaiheessa.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Elvytysten määrä ja insidenssi vuosittain
Elvytysten määrä Insidenssi / 1000 hoidettua potilasta
Vuosina 2011–2018 elvytettyjen potilaiden joukossa oli yhteensä 39 potilasta, joita elvytettiin useam- min kuin kerran. Toistuvasti elvytettyjä potilaita elvytettiin yleisimmin kaksi kertaa. Aineistossa kol- mella potilaalla todettiin elvytys eri vuosina.
Aineiston potilaiden osalta ei ollut tiedossa, kuinka monelle potilaalle oli mahdollisesti tehty DNR-pää- tös ennen elvytyshälytystä, eikä elvytystoimiin tämän vuoksi ryhdytty lainkaan.
Elvytyslaudan käytöstä oli tieto 395 potilaalla. Vain 23 potilaan elvytyksessä oli käytetty elvytyslautaa.
390 potilaasta ei ollut tietoa elvytyslaudan käytöstä.
Seuraavissa kappaleissa käsitellään yksityiskohtaisemmin elvytyksistä analysoituja tietoja. Tämän tut- kimuksen päätulokset on koottu tuloksien loppuun vuokaavioon (kaavio 5), joka on mukailtu soveltuvin osin Utsteinin mallista.
5.1 Ikä- ja sukupuolijakauma
Kaikkien elvytettyjen potilaiden iän mediaani oli 71 vuotta (vaihteluväli 0–95 vuotta) ja kvartiiliväli 62–
79 vuotta. Aineistossa miehiä oli 507 (64,6 %) ja naisia 277 (35,3 %). Yhden potilaan sukupuolesta ei ollut tietoa käytettävissä. Miespotilaiden iän mediaani oli 69 vuotta (vaihteluväli 0–90 vuotta) ja kvar- tiiliväli 61–77 vuotta. Vastaavasti naispotilaiden iän mediaani oli 75 vuotta (vaihteluväli 0–95 vuotta) ja kvartiiliväli 65–81 vuotta. Koko elvytysaineistossa alle 18-vuotiaita potilaita oli kahdeksan. Miesten ja naisten ikäjakaumat on havainnollistettu kuvaajassa 2 ja kaikkien elvytettyjen potilaiden ikäjakauma on esitetty kuvaajassa 3.
Kuvaaja 2. Naisten ja miesten ikäjakaumat.
Kuvaaja 3. Elvytettyjen potilaiden ikäjakauma.
