LONKAN JA POLVEN TEKONIVELREVISIOLEIKKAUKSISSA KÄYTETYT IMPLANTIT
- Tutkimus Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2009-2018
HENRI NYGREN 266594
Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos 21.3.2020
1 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
NYGREN, HENRI P: Lonkan ja polven tekonivelrevisioissa käytetyt implantit Opinnäytetutkielma, 38 sivua
Tutkielman ohjaajat: professori Joonas Sirola ja dosentti Jukka Kettunen Maaliskuu 2020
AVAINSANAT: tekonivelleikkaus, lonkkanivel, polvinivel, revisio, uusintarevisio, riskitekijät Tekonivelleikkausten tarkoituksena on parantaa vaikeaa nivelrikkoa sairastavien elämänlaatua tarjoamalla kivunlievitystä ja parantamalla toimintakykyä. Suomessa leikataan yli 20 000 tekonivelleikkausta vuosittain. Joskus tekonivel joudutaan korvaamaan uusinta- eli revisioleikkauksessa. Tekonivelen ongelmat, leikkauksen komplikaatiot ja mahdolliset revisioleikkaukset voivat heikentää potilaan elämänlaadun lähtötilannetta huonommaksi.
Revisioleikkaukset laskevat tekonivelleikkauksen kustannustehokkuutta merkittävästi.
Revisioleikkauksen riskiin vaikuttavat sekä potilaskohtaiset, toimenpiteeseen liittyvät että implanttiin liittyvät tekijät. Tekonivelproteesien valmistajia ja malleja on monia ja ne eroavat revisioriskeiltään.
Tutkimuksen tavoitteena on tutkia Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) tehtyjä lonkan ja polven tekonivelrevisioleikkauksia. Tarkoituksena on selvittää revisioleikkauksissa käytettyjä komponentteja sekä leikkaustulosten välisiä eroja. Lisäksi tehdään yleiskatsaus KYS:n tekonivelrevisioleikkauksista. Aineistona on tiedot KYS:ssa tehdyistä lonkan ja polven revisioleikkauksista vuosilta 2009-2018. Lonkan revisioleikkauksia on 474 ja polven revisioleikkauksia 232. Osalle potilaista on tehty useita revisioita. Jokaisesta leikkauksesta on tiedossa potilaan ikä ja sukupuoli, toimenpidekoodi, toimenpiteen päivämäärä, primaarikomponentit ja tilalle vaihdetut komponentit.
Lonkkaproteeseissa kaksi eniten revisioon johtanutta primaarikomponenttia olivat Pinnacle ja Biometin metalli-metalliliukupari (38M2A/Recap por). Revisioleikkauksessa Biometin acetabulum-komponenteista päädyttiin vaihtamaan 75,7 %:ssa ja Pinnacle 31,1 %:ssa tapauksista (p<0,001). Komponenttien välinen vertailu ei aineiston puutteellisuuden vuoksi ollut mielekästä. Polvikomponenttien osalta aineistossa ei ilmennyt selkeitä eroja.
Lonkkarevisioissa yleisimmin vaihdettiin nuppikomponentti ja polvirevisioissa muovikomponentti. Tätä todennäköisesti selittää revisioleikkausten yleisin syy eli infektiot.
Polven revisioleikkaukset tehtiin keskimäärin nuoremmille kuin lonkkarevisiot. Riski uuteen revisioon on lonkkaleikatuilla suurempi kuin polvipotilailla. Miehillä riski uuteen revisioon oli suurempi kuin naisilla, pois lukien lonkkaleikkaukset toisen revision jälkeen. Lonkkapotilaat joutuivat keskimäärin ensimmäiseen revisioon 1,89 vuoden kuluttua primaarileikkauksesta ja polvipotilaat 2,32 vuoden kuluttua.
Yksittäisen implantin vaikutus revisioriskiin on vaikeasti tulkittavaa, sillä revisioon vaikuttavat monet tekijät. Rekistereistä saadaan tietoa revisioriskeistä, mutta ne eivät sisällä kaikkia potilaskohtaisia tai toimenpiteeseen liittyviä tekijöitä. Jatkossakin leikkaavan lääkärin on tärkeää valita potilaalle parhaiten sopiva proteesi tapauskohtaisesti. Tutkituissa lonkkaleikkauksissa esille nousseet metalli-metalliliukupareja eivät ole enää käytössä.
2
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Heath Sciences School of Medicine
Medicine
NYGREN, HENRI P: Hip and knee replacements used in revision surgeries Thesis, 38 pages
Tutors: Professor Joonas Sirola and Docent Jukka Kettunen March 2020
KEYWORDS: arthroplasty, replacements, hip joint, knee joint, revision, re-revision, risk factors The purpose of arthroplasty surgery is to improve the quality of life of patients who have severe osteoarthritis by providing pain relief and functional capacity. In Finland, more than 20,000 hip or knee replacements are operated annually. Occasionally endoprosthesis need to be replaced in revision surgery. Problems in artificial joint, operative complications and revision surgeries may reduce patient's quality of life lower than baseline. Revision surgeries significantly reduce the cost-effectiveness of arthroplasty.Patient-specific factors, operation- related factors, and implant-related factors affect the risk of revision. Many manufacturers produce prosthetic replacement models and the revision risk of models varies.
The aim of this study is to investigate hip and knee replacement revision surgeries performed in Kuopio University Hospital (KUH). The purpose is to explore used components and possible differences in the operative results. The additional aim is to overview arthroplasty revision surgeries of KUH. The data consist of hip and knee revision surgeries performed in KUH during 2009-2018. In total, 474 hip revision surgeries and 232 knee revision surgeries were completed in the study period. Some of the patients underwent multiple revisions. The data included patient’s age and gender, operation code, date of operation, the primary component, and replacement prosthesis components for each operation.
Two primary hip endoprosthesis that most commonly led to revision were Pinnacle and Biomet metal-on-metal (38M2A/Recap por). In revisions, 75.7% of the Biomet acetabulum components and 31.1% of the Pinnacle component were replaced (p<0.001). Comparisons between other components were impossible due to inadequate data. No significant differences were detected in knee revision data. The most common replacement was femoral head in hip revisions and insert in knee revisions, possibly due to infections, the most common indication of revisions. Patients of knee revision surgeries tend to be younger than those of hip replacement surgeries. Re-revision risk is higher for hip patients compared with knee patients. Risk of re-revision is higher for men than women, excluding hip revisions after second revision. The mean duration from primary surgery to the first revision for hip patients was 1.89 years and 2.32 years for knee patients.
The effect of a single implant on revision risk is difficult to interpret as many factors also affect the risk. Register data provides information on revision risks, however, lacking details of many patient-specific or operation-related factors. The operating surgeon is responsible for choosing the most appropriate prosthesis for each patient. The metal-to-metal acetabulum components detected in this study are no more used in artificial surgeries.
3
Sisällys
1 Tausta ... 4
1.1 Lonkan revisioleikkaukset ... 4
1.1.1 Potilaskohtaiset revisioriskiä lisäävät tekijät ... 5
1.1.2 Toimenpiteeseen liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät ... 6
1.1.3 Komponentteihin liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät ... 7
1.2 Polven revisioleikkaukset ... 10
1.2.1 Potilaskohtaiset revisioriskiä lisäävät tekijät ... 12
1.2.2 Toimenpiteeseen liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät ... 13
1.2.3 Komponenttiin liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät ... 14
2 Aineisto ja menetelmät ... 17
3 Tulokset ... 18
3.1 Lonkan tekonivelrevisioleikkaukset ... 18
3.1.1 Yleisiä tuloksia lonkan primaari- ja revisioleikkauksista ... 18
3.1.2 Komponentteihin liittyvät tulokset lonkan primaari- ja revisioleikkauksissa ... 21
3.2 Polven tekonivelrevisioiden tulokset ... 28
3.2.1 Yleisiä tuloksia polven primaari- ja revisioleikkauksista ... 28
3.2.2 Komponentteihin liittyvät tulokset polven primaari- ja revisioleikkauksissa ... 30
4 Pohdinta ... 34
4.1 Yleistä pohdintaa aineiston revisioleikkauksista ... 34
4.2 Lonkan revisioleikkaukset ... 35
4.3 Polven revisioleikkaukset ... 35
5 Lähteet ... 37
4
1 Tausta
Nivelrikko on yleisin syy tekonivelleikkauksiin1-4. Tekonivelleikkausten tarkoituksena on parantaa vaikeaa nivelrikkoa sairastavien elämänlaatua tarjoamalla kivunlievitystä ja parantamalla toimintakykyä. Suomessa leikataan yli 20 000 primaaria tekonivelleikkausta vuosittain. Lonkan ja polven tekonivelleikkaukset ovat iso kuluerä terveydenhuollossa, mutta ne on todettu kustannustehokkaiksi. Tekonivelen aiheuttamat ongelmat, leikkauskomplikaatiot ja mahdolliset uusinta- eli revisioleikkaukset voivat heikentää potilaan elämänlaadun huonommaksi kuin lähtötilanteessa. Lisäksi revisioleikkaukset laskevat kustannustehokkuutta merkittävästi. Primäärinen lonkan ja polven tekonivelleikkaus tuo enemmän toiminnallista hyötyä kuin revisioleikkaus5. Revisioleikkauksien syyt ovat monitekijäiset. Tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään revisioon vaikuttavia tekijöitä ja syitä erikseen lonkan ja polven revisioleikkausten osalta.
1.1 Lonkan revisioleikkaukset
Nivelrikko oli primaarin lonkantekonivelleikkauksen diagnoosi 87 %:ssa Suomessa tehdyistä noin 10 000 leikkauksesta vuonna 2018. Yleisimmin nivelrikkopotilaille laitetaan kokotekonivel. Diagnoosina nivelrikko aiheuttaa suhteessa pienempää revisio- eli uudelleen leikkausriskiä kuin reisiluun kaulan murtuma, luunekroosi, nivelreuma tai niveleen kehittynyt dysplasia1.
Suomessa tehtiin 1 537 lonkan revisioleikkausta vuonna 2018.2 Eri maissa revisiokirurgiaa tehdään hieman eri tavoin. Australialaisen kansallisen tekonivelrekisterin mukaan vuonna 2018 yleisin lonkan revisioleikkaus oli reisikomponentin vaihto (33,1 %). Muita revisioleikkauksia olivat pelkän acetabulum-komponentin vaihto (21,2 %), nupin ja kuppiosan vaihto (20,0 %), kaikkien komponenttien vaihto (12,0 %) ja pelkän nupin vaihto (4,8 %).1 Yhdysvalloissa kaikkien komponenttien vaihtoa on 41,8 % kaikista leikkauksista6, joten käytännöt eroavat selvästi Australian mallista.
Yleisimmät revisioleikkauksen indikaatiot eri lähteistä riippuen ovat sijoiltaanmeno ja komponenttien aseptinen irtoaminen (Kuva 1)1,3,6,7. Yleisimpään revisioindikaatioon vaikuttaa seurannan aikaväli. Lonkan totaaliproteesileikkauksien jälkeen 60-70 % sijoiltaanmenoista tapahtuu ensimmäisen kuukauden aikana ja näistä noin kolmannes uusii myöhemmin8. Kahden ensimmäisen vuoden aikana sijoiltaanmeno on yleisin syy revisioon9. Seuraavaksi yleisimmät revisioleikkauksen indikaatiot ovat infektiot ja periproteettiset murtumat.1,6,7 Instabiliteetti ja sijoiltaanmeno ovat yleisimpiä syitä acetabulum-komponentin vaihtoon.
Komponenttien aseptinen irtoaminen on puolestaan yleisin syy totaalirevisioon ja pelkän reisikomponentin vaihtoon. Infektion vuoksi joudutaan useimmin nivelen avaukseen ja poistamaan koko proteesi.7
5
Kuva 1: Nivelrikkopotilailla yleisimmät revisioindikaatiot lonkan kokotekonivelleikkauksessa 17 vuoden seurannassa1.
Suomessa vuosina 2010-2018 riski joutua tekonivelrevisioleikkaukseen oli primaarileikkausta seuraavan vuoden aikana 2,4 % ja seuraavien viiden vuoden aikana 4,4 %. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) vastaavat lukemat ovat olleet 1,8 % ja 3,4 %. Riski revisioon on ajanjakson aikana hieman pienentynyt, sillä Suomessa vuonna 2018 leikatuista lonkan tekonivelistä revisioon joutui samana vuonna 1,2 % leikatuista potilaista. Lonkan tekonivelleikkauksen indikaatioiden yleisyysjärjestys on hieman erilainen Suomessa kuin maailmalla kuvatuissa. Yleisimmät indikaatiot revisioon vuonna 2018 olivat infektio (22 %), sijoiltaanmeno (19 %), periproteettinen murtuma (femur) (15 %) ja aseptinen irtoaminen (acetabulum) (11 %).2
Iso-Britannian tekonivelrekisterin mukaan toisen revisioleikkauksen riski kasvaa mitä nopeammin ensimmäinen revisio on tehty primaarileikkauksen jälkeen. Riski joutua toiseen revisioon ensimmäistä revisiota seuraavan vuoden aikana on 5,08 %, seuraavien viiden vuoden aikana 11,61 % ja seuraavan 10 vuoden aikana 17,66 %. Yleisimmät indikaatiot seuraaviin revisioleikkauksiin ovat aseptinen irtoaminen, sijoiltaanmeno, infektio ja kipu.
Sijoiltaanmenon ja infektion riski nousee ensimmäisen revision jälkeen suhteessa muihin.3
1.1.1 Potilaskohtaiset revisioriskiä lisäävät tekijät
Lonkan revisioriskiin vaikuttavat monet potilaskohtaiset tekijät. Tästä syystä potilasvalinta leikkauksiin soveltuvista on tärkeää. Potilaskohtaisia tekijöitä revisioriskiä lisäävät nuorella iällä tehty primaarileikkaus, miessukupuoli, runsas ylipaino, lihasten ja ligamenttien heikkous,
6
lonkan abductor-lihasten heikkous, neurologiset sairaudet, alentunut kognitio, mielenterveyden häiriöt, selkäytimensairaudet, osteoporoosi, munuaisten vajaatoiminta ja avaskulaarinekroosi1,2,8,10,11. Toisaalta naissukupuoli lisää sijoiltaanmenoriskiä8, joka voi johtaa revisioleikkaukseen.
Potilaan ikä vaikuttaa myös revisioindikaatioon. Nuorilla revision syynä on useammin komponenttien irtoaminen12. Yli 80-vuotiailla revisionindikaationa on yleisimmin periproteettinen murtuma tai sijoiltaanmeno. Tälle ikäryhmälle tehdään useammin ainoastaan reisikomponentin vaihto. Uusintarevisioita tehdään vähemmän vanhemmalle väestölle. Yli 80-vuotiailla viiden vuoden aikana riski joutua toiseen revisioon on 14,8 % ja alle 80-vuotiailla 21,7 %. Toisen revision yleisin indikaatio yli 80-vuotiailla on periproteettinen murtuma.1
Australian kansallisesta tekonivelrekisteristä vuonna 2018 tehdyssä julkaisusta todettiin yli 30 Body Mass Indeksin (BMI) aiheuttavan merkittävää revisioriskiä nivelrikkopotilailla totaaliproteesin yhteydessä. Korkea BMI lisää etenkin infektioista johtuvien revisioiden määrää. American Society of Anesthesiologists –yhdistyksen laatima leikkauskelpoisuutta ja riskiä kuvaava ASA-luokitus määritellään jokaiselle potilaalle erikseen. ASA luokka 1 aiheuttaa pienempää riskiä muihin luokkiin verrattuna. ASA-luokka 4 nostaa revisioriskin kaksinkertaiseksi.1 Korkeamman ASA-luokan osuus revisioleikatuissa näkyy myös Suomen tekonivelrekisterissä.2
Tekonivelen infektioriski lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen on alle 1 %1,13. Infektioriskiä lisää potilaskohtaisista tekijöistä tupakointi, lihavuus, diabetes, todettu pahanlaatuinen syöpäsairaus, aliravitsemus, inflammatorinen nivelsairaus, immunosuppressiiviset sairaudet ja lääkkeet, suonensisäiset huumeet, psoriasis, krooninen veritulppa, aktiivinen ihohaava, heikentynyt haavan paranemiskyky, saman nivelen aiemmat operaatiot, aiemmat infektiot samassa nivelessä, pitkittynyt dreenihoito leikkauksen jälkeen, hampaiden hoitamattomuus ja ruuansulatuskanavan tai virtsateiden sairaus1,14. Nykyisin Suomessa on rutiinina, että potilas käy ennen tekonivelleikkausta hammaslääkärillä tarkastuksessa, jotta infektioriskiä voidaan pienentää15.
1.1.2 Toimenpiteeseen liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät
Toimenpiteeseen liittyviä revisioriskiin vaikuttavia tekijöitä lonkan tekonivelleikkauksessa ovat kirurgin kokemus ja leikkausmäärä vuodessa, käytetty avaus, komponenttien asento, pehmytkudosjännitys, osteofyyttien poisto, potilaan asento leikkauksessa, jalan pituus ja lonkan offset eli ulkonema 8,12,13,16-23.
Manleyn tutkimusryhmä vertasi Yhdysvaltojen Medicare aineistosta kirurgeja, jotka tekivät yli tai alle sata leikkausta vuodessa. Vähemmän leikkaavilla potilaiden revisioriski puoli vuotta leikkauksen jälkeen oli suurempi, mutta myöhempiin revisioihin tällä ei ollut merkitystä.17 Rabin tutkimusryhmän noin 38 000 potilaan aineistossa alle 35 leikkausta vuodessa tekevien kirurgien leikkausten jälkeen sijoiltaanmenon riski oli 48 % ja revisioriski 44 % suurempi kuin yli 35 leikkausta vuodessa tekevillä.18
7
Lonkkaleikkauksissa on käytetty anteriorista, anterolateraalista, lateraalista ja posteriorista avausta, joista viimeisimpään on liitetty suurentunut sijoiltaanmenoriski 9,12,13,20,22,24. Lindgrenin tutkimuksen mukaan lateraalisella avauksella oli komponenteista riippuen jopa kolmanneksen pienempi sijoiltaanmenoriski. Komponenttien aseptisen irtoamisen riski oli kuitenkin 1,3 kertainen posterioriiseen verrattuna. Lateraalinen avaus lisää myös leikkauksen jälkeistä ontumisriskiä, koska siinä vaurioitetaan herkemmin abductorlihaksia ja n. gluteus superioria. Avausten välillä ei ollut merkitystä infektioriskiin.12 Tsain ja Masonisin tekemissä tutkimuksessa todettiin huolellisen pehmytkudosten sulun (nivelkapselin sulkeminen ja m.
piriformislihaksen kiinnitys) vähentävän posteriorisen avauksen luksaatioriskin suunnilleen samalle tasolle kuin muillakin avauksilla. Tsain tutkimuksessa on viitattu muihinkin vastaaviin tutkimuksiin ja yleisesti luksaatioriski pehmytkudosten huolellisen sulkemisen jälkeen on alle 1 %.19,24 Suomessa vuonna 2018 lonkan avauksista 87,2 % oli posteriorisia ja 12,2 % anterolateraalisia.2
Historiallisesti Lewinnekin ”safe zonea” on pidetty optimaalisena tekonivelen asentona, jossa acetabulum komponentin inklinaatiokulma (kupin reunojen yli piirretyn viivan ja horisontaalitason viivan välinen kulma) 40 +/- 10 astetta ja anteversiokulma (kupin reunojen yli piirretyn viivan ja pystyviivan välinen kulma) 15 +/- 10 astetta25. Seagraven vuonna 2016 julkaistussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa todetaan, että tutkimusten monimuotoisuuden, kirurgisten avausten erilaisuuden ja potilaiden erilaisten yksilöllisten ominaisuuksien vuoksi on vaikea määrittää sopivaa asentoa sijoiltaanmenon ehkäisyyn26. Reisi- ja acetabulum-komponenttien yhteenlaskettua inklinaatiokulmaa pidetään tärkeämpänä kuin yksittäisen komponentin asentoa. On arvioitu, että keskimääräisen yhteenlasketun anteversion tulisi olla 35-37 +/- 4 astetta. Posteriorisessa avauksessa tavoiteltava inklinaatio on 40-46 +/-12 astetta ja anteversio 20-28 astetta.27,28 Reiden offsetin suurentamisella sijoiltaanmenoriskin on todettu pienentyvän29.
1.1.3 Komponentteihin liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät
Komponentteihin liittyviä revisioriskiin vaikuttavia tekijöitä ovat nupin koko ja materiaali, kupin materiaalin valinta, proteesin kiinnitystapa, proteesin malli ja proteesin osien kuluminen1,30-35. Yleisesti oli pitkään käsitys, että nupin koon kasvattaminen vähentää sijoiltaanmenoriskiä. Nupin läpimitan suurentaminen lisää lonkan liikelaajuutta, joka parantaa stabiliteettia.21,22,34,36,37 Toisaalta nupin koon suurentaminen lisää muovikupin kokonaiskulumaa, mikä puolestaan lisää osteolyysiä. Osteolyysi lisää sijoiltaanmenoriskiä.38,39 2000-luvun alussa käytettiin laajamittaisesti suurikokoisia nuppeja metalli- metalliliukupareina, joiden nopeasti huomattiin myöhemmin aiheuttavan revisioriskin lisääntymistä1,3,34. Australian kansallisen tekonivelrekisterin 2018 mukaan näillä liukupareilla riski revisioon leikkausta seuraavien kolmen vuoden aikana on 5,7 % ja kymmenen vuoden aikana 22,6 %1,34. Suurien metalli-metalliliukuparien on todettu aiheuttavan korroosiota, metallin irtoamista, metalli-ionien aiheuttamia systeemisiä komplikaatioita, pseudotuumoreita ja vakavaa paikallista pehmytkudostuhoa30,34,35,40. Langtonin tutkimusryhmän mukaan metalli-metallikomponentista oireita saanneilla oli keskimäärin 20- kertaisia Co-ionien määrä seerumissa ja lisäksi Cr ja Co ionien määrä nivelnesteessä oli selvästi
8
lisääntynyt35. Vähiten luksaatioita alle 75-vuotiailla aiheuttaa läpimitaltaan 32 mm nuppi ja yli 75-vuotiailla 36 mm nuppi1,21,22,34.
Liukuparin kuppiosista nykyisin käytetyin on silloitettu polyeteeni (XLPE), jolla näyttäisi olevan pienempi riski revisioon kuin polyeteenillä1,41. Polyeteenin kovettaminen säteilyttämällä vähentää kulumisnopeutta ja osteolyysiä luussa verrattuna tavanomaiseen polyeteeniin41. Antioksidanttien lisäämisen on ajateltu vähentämän XLPE kestoa entisestään estämällä happiradikaalien uudelleen muodostumista. Tästä kuitenkin vahva kliininen näyttö vielä puuttuu. Australian tekonivelrekisterin mukaan 17 vuoden seurannassa XLPE käytettäessä revisioriski oli 6,4 % ja tavanomaisella polyeteenillä 12,4 %. (Kuva 2) XLPE on aiheuttaa vähemmän revisioita erityisesti indikaatioilla aseptisen irtoaminen, sijoiltaanmeno ja kuluminen. Samassa rekisteristä 10 vuoden seurannassa liukupareista keraaminen/XLPE ja metalli/XLPE liukupareilla ei ollut tilastollisesti merkityksellistä eroa revisioriskiin. Sen sijaan keraaminen metalli/XLPE liukuparilla oli pienin revisioriski seuranta aikana, mutta tähän pitää suhtautua varauksella. Tämä liukupari on yhden yrityksen tuote, jota tutkittu vain tietyillä valikoiduilla proteesiyhdistelmillä. Selvästi suurin revisio riski oli metalli/metalli liukuparilla suuri kokoisen nupin kanssa, mistä jo edellisessä kappaleessa puhuttiin.1 (Kuva 3)
Kuva 2: XLPE ja perinteisen polyeteenin revisioriskien vertailu 17 vuoden seurannassa lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeen nivelrikkopotilailla1.
9
Kuva 3: Eri liukuparien revisioriskit 17 vuoden seurannassa lonkan kokotekonivelleikkauksessa1.
Sementittömien proteesien käyttö on yleistynyt viimeisen 15 vuoden aikana. Mäkelän tutkimusryhmän vuosina 1995-2011 tekemässä 10 vuoden seurannassa pohjoismaisesta tekonivelrekisteristä 55-65 –vuotiailla revisioriskit olivat lähes samat sementittömällä, sementillisellä ja reverse(käänteis)-hybrid proteeseilla. Hydrid-proteesilla sen sijaan oli muihin verrattuna suurempi revisioriski. 65-74 -vuotiailla ja yli 75-vuotiailla sementillinen oli 10 vuoden seurannassa paras tässä tutkimuksessa. Postoperatiivisesti puolen vuoden aikana sementillisen revisioriski on alhaisin jokaisessa ikäluokassa. Sementittömiin proteeseihin on yhdistetty korkeampi periproteettisen murtuman riski sekä leikkauksen aikana, että leikkauksen jälkeen lähikuukausina.32 Suomen tekonivelrekisterin vuoden 2018 tietojen mukaan kaiken ikäiset potilaat huomioiden revisioriskit 10 vuoden seurannassa olivat hybridillä 8,6 %, sementillisellä 9,4 %, reverse-hybridillä 10,1 % ja sementittömällä 13,4 %.2 Vastaavasti Australiassa vanhemmilla yli 80-vuotiailla sementillisellä proteesilla oli pienempi revisioriski kuin sementittömällä tai hybridiproteesilla ensimmäisen kolmen kuukauden aikana ja myös 10 vuoden seurassa. Alle 55-vuotiailla ja 55-64-vuotiailla ei ollut merkittävää eroa proteesien kiinnitystavalla. Yli 65-vuotiailla sementittömillä proteeseilla oli korkeampi revisioriski kuin hybridillä ja yli 75-vuotiailla myös sementilliseen proteesiin verrattuna.1 Eskelisen ja kumppaneiden Suomen tekonivelrekisteristä tehdyssä tutkimuksessa sementittömän varren irtoaminen on harvinaisempaa kuin sementillisen alle 65-vuotialla ja samassa tutkimuksessa havaittiin kaikki revisiot huomioiden, ettei sementitön kuppi ole parempi kuin all-poly sementtinen kuppi33. Femoraalivarren vaihdettavaa kaulaa käytettäessä revisioriski on 12,4 % ja kiinteän kaulan 7,9 % 15 vuoden seurannassa. Lisääntyneet proteesin aseptinen irtoamiset, sijoiltaanmenot ja murtumat olivat suurimpana aiheuttajana erolle.1 Spingerin ryhmän tekemässä meta-analyysissä verrattiin 22 tutkimusta sementittömästä lonkan totaaliproteesista ja 15 tutkimusta pinnoitetusta proteesista. Sementittömällä
10
proteesilla revisio aiheutui keskimäärin 1,3 %:lle potilaista 8,4 vuoden seuranta-aikana ja pinnoitetulla 2,6 %:lle potilaista 3,9 vuoden seuranta-aikana31. Australian tekonivelrekisterin vuoden 2018 tietojen perusteella tavallisella totaaliproteesilla on pienempi revisioriski kuin pinnoitetulla 17 vuoden seurannassa1.
Markkinoilla on useiden valmistajien implanttimalleja eri kiinnitystavoilla. Yksittäisten mallien välillä on suuriakin eroja revisioriskeissä. Suomessa vuoden 2005 jälkeen 10 vuoden seurannassa sementillisistä proteeseista pienimmät revisioriskit ovat Link FC | Lubinus Sp II - implantilla (4,7 %) ja Reflection All poly | Spectron Ef -implantilla (4,9 %). Sementittömistä proteeseista pienin revisioriski on Pinnacle ceramic liner | Summit -proteesilla (2,6 %), hybridiproteeseista EcoFit | LPP -proteesilla (2.3 %), reverse-hybridiproteeseista Elite Plus LPW | Coral -proteesilla (3,3 %) ja pinnoitetuista Durom-proteesilla (7,1 %).2
1.2 Polven revisioleikkaukset
Suomessa vuonna 2018 tehdyistä noin 12 000 primaarista polven tekonivelleikkauksesta 94
%:ssa indikaationa on nivelrikko. Primaaritekonivelleikkauksista suurin osa on edelleen kokotekonivelleikkauksia. Osatekonivelten määrä on viime vuosina hieman suurentunut.
Polven revisioleikkauksia tehtiin vuonna 2018 Suomessa 9132.
Primaarileikkaustyypin valinnalla on merkitystä revisioleikkauksen riskiin, indikaatioon ja tyyppiin. Osatekonivelleikkauksen revisioriski on suurempi kokotekonivelleikkaukseen verrattuna. Toisaalta osatekonivelpotilailla yleisin revisioleikkaus on kokotekoniveleksi vaihtaminen, kun primaaristi kokotekonivelpotilailla revisioleikkaukset ovat usein monimutkaisempia. Kokotekonivelleikkauksen yleisin revisiotyyppi on molempien femoraali- ja tibiakomponenttien vaihtaminen. Seuraavaksi yleisempiä ovat pelkän muovikomponentin vaihtaminen ja patellakomponentin vaihto. Kokotekonivelpotilailla eniten revisioleikkauksia aiheuttaa useimmissa aineistoissa aseptinen irtoaminen (Kuva 4). Seuraavaksi eniten revisioita aiheuttaa infektiot. Muita vähemmän yleisiä syitä ovat mm. patellafemoraalinen kipu, muu kipu ja instabiliteetti.1,3,4,42,43 Suuri osa ensimmäisistä revisioista kokotekonivelleikatuille tehdään kahden vuoden sisällä operaatiosta, minkä jälkeen revisioiden ilmaantuvuus tasaantuu1,42. Leikkausta seuraavan viiden vuoden kuluessa tekonivelkomponentin irtoaminen aiheutuu todennäköisesti huonosta kiinnittymisestä ja viiden vuoden jälkeen todennäköisemmin luun osteolyysistä1. Infektio on yleisin syy aikaisissa revisioissa vuoden sisällä leikkauksesta. Tekonivelkomponentin aseptinen irtoaminen ja kipu yleistyvät leikkausta seuraavan vuoden jälkeen. Kipu harvinaistuu indikaatioista kolmen vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen.1,3,4
11
Kuva 4: Polven Kokotekonivelleikkauksen eri revisioindikaatioiden esiintyvyys 17 vuoden seurannassa nivelrikkopotilailla1.
Osatekonivelpotilailla yleisin syy revisioon on nivelrikkotaudin eteneminen ja komponentin aseptinen irtoaminen. Mitä pidempi aika operaatiosta kuluu, sen todennäköisemmin revisioindikaationa on taudin eteneminen. Seuraavaksi yleisimpänä revisioindikaationa on kipu. (Kuva 5)1,3,4,43 Tekonivelinfektioita on todettu olevan osatekonivelpotilailla vähemmän kuin kokotekonivelpotilailla1,4,43.
Kuva 5: Osatekonivelleikkauksen eri revisioindikaatioiden esiintyvyys 17 vuoden seurannassa nivelrikkopotilailla1.
12
Suomessa vuosina 2010-2018 riski joutua polven revisioleikkaukseen oli primaarileikkauksessa seuraavan vuoden aikana 1,3 % ja seuraavan viiden vuoden aikana 3.6
%. KYS:ssa nämä vastaavat lukemat olivat 0,7 % ja 2,2 %. Tänä ajanjaksona riski joutua revisioleikkaukseen vuoden kuluessa leikkauksesta on alentunut. Vuonna 2018 polven tekonivelleikatuista potilaista enää 0,6 % joutui revisioleikkaukseen. Samana vuonna Suomessa yleisin revisioindikaatio oli infektio (35 %). Suomen tekonivelrekisterissä aseptinen irtoaminen ilmoitetaan erikseen femur- ja tibiakomponenteille, mikä saa sen näyttämään tilastoissa muihin maihin verrattuna harvinaisemmalle indikaatiolle.2
Riski joutua toiseen revisioleikkaukseen kasvaa mitä aiemmin ensimmäinen revisio tehdään.
Iso -Britanniassa ensimmäisen revisioleikkauksen jälkeen riski seuraavaan revisioleikkaukseen vuoden kuluessa on 3,47 %, viiden vuoden kuluessa 12,11 % ja 10 vuoden kuluessa 16,62 %.
Revisioindikaatioista infektiot, sijoiltaanmenot, subluksaatiot, instabiliteetti ja jäykkyys ovat yleisempiä kuin ensimmäisessä revisiossa.3
1.2.1 Potilaskohtaiset revisioriskiä lisäävät tekijät
Potilaskohtaiset tekijät vaikuttavat revisioriskiin ja sen vuoksi polven tekonivelleikkauksissa potilasvalinta on tärkeässä roolissa lopputuloksen kannalta. Polven tekonivelleikkauksen jälkeiseen infektion esiintymiseen vaikuttavat samat aiemmin mainitut potilaskohtaiset riskitekijät kuin lonkan tekonivelleikkauksissa. Korkeampi ASA-luokan lisää revisioriskiä kohonneen infektioriskin vuoksi. BMI yli 35 lisää samoin infektioriskiä todennäköisempien infektioiden vuoksi. Diagnooseista nivelreumapotilailla on enemmän infektioita muihin verrattuna. Tähän syynä on osittain varmasti kortikosteroidien ja immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttäminen. Toisaalta yhdeksän kuukauden jälkeen leikkauksesta nivelreumapotilaiden revisioriski näyttäisin olevan pienempi kuin nivelrikkopotilailla.1,14,42,44 Miehillä revisioriski on suurempi kuin naisilla kokoproteesileikkauksen jälkeen ja puolestaan pienempi puoliproteesileikkauksen jälkeen. Miesten korkeampi revisioriski kokoproteesin yhteydessä selittyy lisääntyneellä infektioriskillä etenkin leikkauksen jälkeen lyhyellä aikavälillä. Australian tekonivelrekisterissä 17 vuoden seurannassa infektioriski on miehillä 1,7
% ja naisilla 0,9 %1. Naisilla esiintyy leikkauksen jälkeen aikaisia proteesin irtoamisia ja polvilumpion kipuilua useammin kuin miehillä.1,2,4
Potilaan ikä vaikuttaa revisioriskiin kuten lonkkaleikkauksissakin. Nuori ikä lisää revisioriskiä sekä koko- että puoliproteesilla. Kokoproteesilla alle 55-vuoden ikäisillä on yli kolmenkertainen riski uusintaleikkaukseen puolen vuoden jälkeen primaarileikkauksesta kuin yli 75-vuotiailla. Riski on yli seitsemänkertainen 10 vuoden jälkeen leikkauksesta. Tähän osittain selityksenä on todennäköisesti nuorempien korkeampi fyysinen aktiivisuus, halukkuus revisioleikkaukseen, leikkauskelpoisuus, potilaan toive paremmasta kivunlievityksestä ja terveyden ylläpidosta.1,4 Kuolleisuusriskin on havaittu nousevan yli 80- vuotiailla revisioleikkauksen jälkeen verrattuna nuorempiin potilaisiin. Iän karttuessa revisioriski kasvaa kolmen kuukauden sisällä leikkauksesta, mutta tämän jälkeen tilanne kääntyy päinvastoin. Revisioriski viiden vuoden seurannassa alle 80-vuotiailla oli 3,8 %, 80-89 -vuotiailla 2,0% ja yli 90-vuotiailla 1,5 %. Riski toiseen revisioleikkaukseen alle 80- ja yli 80-
13
vuotiailla oli sama puolen vuoden ajan leikkauksesta ja sen jälkeen pienempi yli 80-vuotialla.
Yli 80-vuotialla yleisin revisioindikaatio oli infektio ja alle 80-vuotiailla proteesin irtoaminen.
muovikomponentin vaihtaminen oli yleisin revisioleikkaus yli 80-vuotiailla ja nuoremmilla sama kuin muutenkin eli molempien tibia- ja femoraalikomponenttien vaihto. ASA-luokalla tai BMI:llä ei ollut merkitystä revisioriskiin yli 80-vuotiailla.1
1.2.2 Toimenpiteeseen liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät
Kirurgin kokemuksella ja leikkausmäärillä on todennäköisesti merkitystä revisioriskiin kuten lonkan tekonivelleikkauksissakin. Tarkkaa rajaa vuosittaiselle leikkausmäärälle ei ole kuitenkaan suosituksissa määritetty.15
Yleisimmin käytetty leikkauksen avaus on ollut Insallin vuonna 1971 kuvaama mediaalinen parapatellaarinen avaus45. Mediaalisen parapatellaarisen avauksen on epäilty aiheuttavan patellan verenkierron vaurioitumista. Lazaronin vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että avaus on turvallinen, jos tunnistetaan tärkeimmät valtimot polvinivelessä.
Samalla luonnollisesti verenvuoto vähenee leikkauksen yhteydessä.46 Uudempia avauksia on midvastus-avaus, subvastus-avaus ja reisilihaksen säästävä (quadriceps sparing) – avaus, joiden hyödyistä on kiistelty eri tutkimuksissa47. Midvastus-avauksen on kuvattu aiheuttavan vähemmän kipua ja paremman liikkuvuuden leikkauksen jälkeen lyhyellä aikavälillä verrattuna parapatellaariseen avaukseen. Lisäksi lihasvoiman kuvataan olevan parempi leikkauksen jälkeen.47,48 Toisen uudemman, subvastus-avauksen on myös kuvattu vähentävän leikkauksen jälkeistä kipua ja parantavan liikkuvuutta leikkauksen jälkeen, mutta pidemmällä aikavälillä sillä ei ole eroa mediaaliseen parapatellaariseen avaukseen. Suora jalannosto (SLR) palautuu keskimäärin 1,7 päivää nopeammin ja perioperatiivista verenvuotoa leikkauksen aikana on kuvattu olevan vähemmän subvastus-avauksella kuin mediaalisella parapatellaarisella avauksella. Operaatio- ja verityhjiöaika ovat noin 10 min lyhyempiä mediaalisessa parapatellaarisessa avauksessa. Laskimotrombooseissa ja pinnallisissa tai syvissä infektioissa ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa näiden avausten välillä.47,49 Molemmilla uudemmilla midvastus- ja subvastus-avauksilla on raportoitu vähemmän patellan lateraalikapselin halkaisutoimenpidettä kuin parapatellaarisella.48,49 Lisäksi reisilihaksen säästävällä avauksella näyttäisi esiintyvän vähemmän kipua, parempaa liikkuvuutta ja nopeampaa toipumista suoran jalannostoon postoperatiivisesti kuin mediaalisessa parapetellaariavauksessa47. Suomessa käytettiin vuonna 2018 polven tekonilvelleikkauksissa mediaalista parapatellaarista avausta 98 %:ssa, midvastus-avausta 1,2 %:ssa ja subvastus- avausta 0,1 %:ssa leikkauksista2.
Instabiliteetti ja komponenttien irtoaminen ovat yleisiä syitä polven tekonivelen revisioon.
Etiologia näille on moninainen, mutta leikkaustekniikalla on merkityksensä. Tekonivelen optimaalinen asento ja sementointitekniikka ovat tärkeitä. Ligamenttien tasapaino koronaari- ja sagittaalisuunnassa on ymmärrettävä, samoin polven virheasennot. Implantti valitaan näiden tekijöiden pohjalta.42 Australian tekonivelrekisterin vuosiraportissa verrattiin kirurgiassa käytettävää navigaatio-ohjausta revisioriskiin. Alle 65-vuotiailla revisioriski pieneni 14 % navigaatiota käytettäessä, mutta yli 65-vuotiailla ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.
14
Revisioindikaatioista aseptisen irtoamisen riski pieneni navigoituna molemmissa ikäryhmissä.1
Infektioita on suhteessa enemmän kahden vuoden sisällä polven tekonivelleikkauksesta kuin myöhemmin. Infektioriskiin voidaan vaikuttaa hallitsemalla leikkaussalin ympäristöä, vähentämällä operaation aikaista kontaminaatioriskiä ja antibioottiprofylaksialla.
Profylaktinen antibiootti pitäisi antaa 60 minuutin aikana ennen viiltoa.50 Lisäksi kirurgi voi vaikuttaa infektioriskiin pyrkimällä minimoimaan kudosvammat, tekemällä huolellisen hemostaasin ja hoitamalla huolellisesti haavakomplikaatiot.42
1.2.3 Komponenttiin liittyvät revisioriskiä lisäävät tekijät
Komponentin valinnalla ja ominaisuuksilla on suuresti vaikutusta polven tekonivelleikkauksen revisioriskiin. Potilaskohtaiset tekijät ovat ratkaisevassa asemassa implantin valinnassa.
Ensiksi on valittava kokotekonivelen vai osatekonivelen väliltä. Osatekoniveltä käytetään valikoidusti nuoremmille ja vain nivelen toispuolisessa nivelrikossa. Osatekonivelen sairaalassaoloaika leikkauksen jälkeen on myös hieman lyhyempi kuin kokonivelleikkauksessa.1,43,51 Lisäksi sen eduiksi mainitaan nopeampi toimintakyvyn palautuminen, nopeampi leikkauksesta toipuminen, parempi liikelaajuus, vähäisemmät komplikaatiot, vähäisempi leikkauksen jälkeinen kipu, vähäisempi verenvuoto leikkauksen aikana ja pienempi kuolleisuus 30 päivän sisällä toimenpiteestä. 43,51,52 Wiikin ym. 2013 havaitsi osatekonivelpotilailla olevan 11 % parempi kävelynopeus vuoden päästä leikkauksesta kuin kokotekonivelpotilailla ja tämä kävelynopeus oli lähellä terveen ihmisen nopeutta52.
Osatekoniveliä on erilaisia. Yleisimmin käytetty malli on unicondylaarinen ja sillä on myös pienen revisioriski1,3. Sitä käytetään enemmän polven mediaalipuolelle, mutta revisioriskiin ei selvää tilastollista eroa ole. Sen sijaan mediaalipuolella yleisempi indikaatio revisioon on aseptinen irtoaminen ja lateraalipuolella taudin eteneminen.1
Proteesien kiinnitys on sementillinen, sementitön tai hybridi. Yleisesti eniten käytetyt komponentit polven koko tekonivelleikkauksessa ovat sementillisellä kiinnityksellä. Ruotsin tekonivelrekisteristä vuonna 2018 tehdyssä raportissa sementittömällä kiinnityksellä oli 1,6- kertainen revisioriski verrattuna sementilliseen4. Samanlaisia tuloksia on saatu myös Suomen ja Iso-Britannian rekistereistä.3 Australian tekonivelrekisterissä 2018 on todettu myös hybridin revisioriskin olevan tilastollisesti yhtä pieni kuin sementillisen käytettäessä CR (crusiate retaining) -mallista proteesia (Kuva 6). PS (posterior stabilised) -mallissa sementillisellä kiinnityksellä on pienempi revisioriski 1,5 vuoden ajan leikkauksen jälkeen kuin sementittömällä ja tämän jälkeen sementittömällä on pienempi. Hybridi-mallilla on PS- mallisilla proteeseilla korkein revisioriski. (Kuva 7) Osatekonivelleikkauksessa sementittömällä kiinnityksellä oli korkeampi riski revisioon kuuden kuukauden kuluessa leikkauksesta ja tämän jälkeen riski oli pienempi kuin sementillisellä.1
15
Kuva 6: Proteesien kiinnitysten vertailua 17 vuoden seurannassa CR-mallisella proteesilla polven kokotekoniveleikkauksissa1.
Kuva 7: Proteesien kiinnitysten vertailua 17 vuoden seurannassa PS-mallin proteeseilla polven kokotekoniveleikkauksissa1.
Polven tekonivelleikkauksessa voidaan käyttää erilaisia komponentteja tuen tarpeen mukaan.
Yleisimmin käytetyt mallit ovat edellä mainitut CR- ja PS-mallit. Niiden valintaa on tärkeää miettiä potilaskohtaisesti. PS-mallia pidetään parempana, jos takaristiside ei toimi normaalisti. Kirurgin olisi siis hyvä arvioida takaristisiteen ulkonäköä ja jäntevyyttä ennen komponentin valintaa. Songsin ym. 2019 systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa todettiin,
16
että isossa osassa tutkimuksista ei ole pystytty osoittamaan merkitsevää eroa leikkauksen jälkeiseen liikelaajuuteen, kinematiikkaan tai revisioriskiin.53 Kuitenkin Australian tekonivelrekisterin 2018 katsauksessa CR-mallilla oli pienempi revisioriski verrattuna PS- malliin1. Etu- ja takaristisiteen säästävän (bicruciate-retaining) proteesin on väitetty säilyttävän paremmin polven normaalin kinematiikan ja proprioseptiikan. Siinä proteesin kuluminen on myös todennäköisesti pienempää. Sen on ajateltu sopivan paremmin aktiivisille liikkujille. Kyseinen proteesi ei ole suuressa suosiossa, koska se on leikkausteknisesti haastavampi muihin verrattuna.54 RP (rotating platform) -proteesissa muovia ei lukita kiinteästi tibiakomponenttiin, vaan se saa kiertyä. Näitä on verrattu kiinteämuovisiin malleihin ja RP-proteeseilla revisioriski on suurempi.1 Lisäksi on olemassa sarananivel ja TC III, joita voidaan käyttää ligamenttituen puuttuessa kokonaan, pehmytkudostasapaino ei ole saavuttavissa, lihastuen ollessa heikko, yli 20 asteen valgus-/varusvirheasennoissa tai luupuutosten ollessa laajoja55. TC III mallia käytetään usein nivelreumassa tai murtumissa.
Saranaproteesille yleisiä indikaatioita on edellä mainittujen lisäksi tuumorit. TC III ja saranaproteesilla on suurempi revisioriski verrattuna CR- tai PS-malleihin. Erityisesti infektioiden osuus kasvaa näitä käytettäessä.1 Oikein valikoiduilla potilailla TC III- ja saranaproteeseilla saadaan hyviä tuloksia56.
Polven tekonivelessä on perinteisesti käytetty tavanomaisesti erittäin korkean molekyylipainon polyeteeniä. Nykyisin rinnalle on tullut silloitettu polyeteeni (XLPE). XLPE:n on ajateltu kuluvan vähemmän kuin perinteisen polyeteenin. Silloituksella on tarkoitus vähentää vapaita happiradikaaleja, mutta muovin vanhentuessa niiden on epäilty muodostuvan uudelleen. Australian tekonivelrekisterissä 15 vuoden vertailussa XLPE:tä käytettäessä revisioriski on pienempi verrattuna tavanomaiseen polyeteeniin (5,0 % vs. 7,9
%). Tämä oli jo nähtävissä 10 vuoden seurannassa. Suurin ero muodostui aseptisessa irtoamisessa 1,5 vuoden kuluessa (0,8 % vs. 2,0 %).1,34 XLPE-muovin vapaiden happiradikaalien uudelleen muodostumisen estämiseksi on ajateltu lisättävän muoviin antioksidanttia. Koeolosuhteissa E-vitamiinin lisääminen silloitettuun polyeteeniin on antanut saman kulutuskestävyyden, paremman hapettumiskestävyyden ja suuremman mekaanisen lujuuden kuin pelkkä silloitettupolyeteeni. Japanissa Takemuran yms. 2019 tekemässä hyvin standardoidussa tutkimuksessa 200 polven tekonivelleikkauksessa ei saatu merkitsevää eroa näiden muovien välille kahden vuoden seurannassa. Lyhyt aikaväli ja aineiston pieni koko olivat tämän tutkimuksen heikkoudet.57 Australian tekonivelrekisterissä on tehty viiden vuoden seuranta näiden muovien välillä ja tilastollisesti merkitsevää eroa ei saatu. Mukana seurannassa oli lähes 17 000 antioksidanttia sisältävää XLPE-muovia ja noin 179 000 XLPE- muovia ilman antioksidanttia.1 Jatkossa tarvitaan lisää tutkimusta antioksidantin lisäämisestä, koska sen oletetut hyödyt eivät tule ainakaan viiden vuoden seurannassa vielä esille.
Polvilumpion pinnoittamisen vaikutuksista revisioriskiin on monia tutkimuksia puolesta ja vastaan. Ruotsin tekonivelrekisterissä polvilumpion pinnoittaminen näytti pienentävän revisioriskiä vuosina 1991-2000 leikatuissa polvissa, mutta tilanne muuttui päinvastaiseksi vuosina 2003-2012.4 Migliorinin yms. 2019 laajassa meta-analyysin mukaan pinnoittamalla anterionen polvilumpio polvikipu vähenee 76 %. Revisioita oli pinnoitetuissa aineistossa 1,76
% ja pinnoittamattomissa 6,22 %. Lisäksi potilaat arvioivat keskimääräistä paremmaksi leikkauksen onnistumista ja toimintakykyä kuvaavat HSS- ja KSS -pisteensä. Polven liikelaajuus
17
oli parempi pinnoittamattomassa ryhmässä.58 Australian tekonivelrekisterissä 17 vuoden seurannassa pinnoitettua polvilumpiota käytettäessä revisioriski oli 7,4 % ja pinnoittamattomalla 9,3 %. Käytettäessä pinnoitettua polvilumpiota CR-mallissa ja PS- mallissa on ensiksi mainitulla pienempi revisioriski.1
Proteesimalleja on kehitetty markkinoille useilta eri merkeiltä. Suomen tekonivelrekisterissä pienimmät revisiotodennäköisyydet 10 vuoden seurannassa sementillisistä polven kokoproteeseista on Arge- (3,4 %), Nexgen LPS- (3,8 %), Genesis II CR- (3,8 %) ja PFC Sigma (3,9 %)- proteeseilla. Suomessa eniten käytetyt mallit ovat Triathlon CR (revisioriski 5,1%) ja PFC Sigma. Ruotsissa 10 vuoden seurannassa tilastollisesti merkitsevästi pienin revisioriski oli PFC Sigma ATP proteesilla4. Australiassa 17 vuoden seurannassa sementillisistä proteeseista The Genesis CR ja Nexgen CR proteeseilla oli molemmilla pienin, 5,9 % revisioriski. 15 vuoden seurannassa on enemmän sementillisiä proteesimalleja mukana. Siinä pienimmät revisioriskit olivat Natural Knee II (4,8 %), Nexgen CR (5,0 %), Genesis II CR (5,5 %) ja PFC Sigma CR (5,7 %) proteeseilla. Sementittömistä 15 vuoden seurannassa pienimmät revisioriski olivat Nexgen CR (4,3 %), PFC Sigma CR (4,4 %) ja AMK Duofix (4,4 %) proteeseilla. Hybridiproteeseista 17- vuoden seurannassa pienin revisioriski oli PFC Sigma CR (5,6 %) proteesilla.1
2 Aineisto ja menetelmät
Aineistona on Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) vuosina 2009-2018 tehtyjä lonkan tekonivelrevisioleikkauksia ja vuosina 2010-2018 tehtyjä polven tekonivelrevisioleikkauksia.
Kaikki lonkkien sekä polvien primaaritekonivelleikkaukset on tehty vuosina 2008-2018.
Lonkkaproteesin uusintaleikkauksia on aineistossa 474 kappaletta ja potilaita 336. Oikean lonkan leikkauksia on 247 kappaletta ja vasemman 227. Lonkka-aineistossa miehille on tehty 186 leikkausta ja naisille 288 leikkausta. Polviproteesin uusintaleikkauksia on 232 kappaletta ja potilaita 176. Oikean polven leikkauksia on 135 kappaletta ja vasemman 97 kappaletta.
Polviaineistossa miehille on tehty 111 revisiota ja naisille 121. Aineistossa on revisioleikkaukset, joiden primaarileikkaus on tehty KYS:ssa. Muissa sairaaloissa tehtyjen primaarileikkausten revisiot on rajattu pois. Osalle potilaista on seurantajaksolla tehty useampi revisio. Lonkkarevisioita on tehty samalle potilaalle enintään seitsemän kertaa ja polvirevisioita viisi kerta.
Jokaisesta tapauksesta on tiedossa primaarileikkausten ja revisioiden päivämäärät, potilaan ikä primaari ja revisio toimenpiteiden hetkellä, sukupuoli, revisioleikkauksen toimenpidekoodi, kumpi jalka on kyseessä sekä kaikki leikkauksessa käytetyt proteesimateriaalit. Aineisto on tallennettu Microsoft Excel ohjelmistolla. Excel-taulukossa on kerätty jokainen komponentti erilliseen taulukkoon, jossa niille on annettu oma koodi.
Jokainen eri mallinen komponentti on koodattu omalle koodilleen alkuperäiseen Excel- taulukkoon.
Potilaiden henkilötiedot ovat anonymisoitu aineistosta. Jokaisella henkilöllä on oma ID.
Sukupuolista mies on koodattu numeroksi 1 ja nainen on 2.
18
Lonkkaleikkauksessa käytetyistä komponenteista on tehty taulukot erikseen primaari- ja revisioleikkauksissa käytetyistä komponenteista. Taulukkoihin on kerätty jokainen eri merkkinen ja mallinen varsi, nuppi, acetabulum-komponentti ja liner. Tässä taulukossa on annettu koodit komponenteille.
Varsikomponenteista Bi-Metricin (echo, lat. ja por) kaikki komponentit on yhdistetty samalle koodille. Corailin komponentit high offset ja kaulukseton ovat samalla koodilla. Myös Taperlocin komponenteista hi off ja lat. por ovat yhdistetty.
Nuppikomponenteista Biometin lfit V40, bilox ceramic, biolox, biolox option, Delta ceramic, Deltamotion ja biolox delta sekä 38M2A, ENDOII ja Recap komponentteja on yhdistelty samoille koodeille. Lisäksi W-Link ja Versys ovat yhdistetty pareiksi saman koodin alle.
Acetabulum-komponenteista Biometin 38M2A ja Recap por on yhdistetty samalle koodille.
Samoin pareiksi samoille koodeille ovat yhdistetty Continuum cluster ja unihole, W-Link FC ja IP Müller sekä ABT:n Exceed ja Exceed Rlog-X. Lisäksi saman koodin alla ovat Pinnaclen sector, reijätön ja 3-reikäinen sekä Griptionin sector ja reijätön.
Liner-komponenteista on yhdistetty G7:n CER, 10 deg ja E1 freedom samalle koodille.
Polvileikkauksissa käytetyistä komponenteista on tehty taulukot erikseen primaari- ja revisioleikkauksista. Taulukoissa on kaikki eri merkkiset ja malliset reisi- ja sääri komponentit, muovit ja patellan pinnoitus. Jokainen samanlainen komponentti on koodattu yhteisellä koodilla.
Säärikomponenteista on yhdistetty samalle koodille Nexgen stemmed, Zimmer uni ja Component precoat. Reisikomponenteista samalle koodille on laitettu Component high flex, Zimmer uni CR-flex gsf ja CR-flex option. Lisäksi samalla koodilla on tuumoriproteesit GMRS ja Mutars. Nexgenin ja Triathlonin patella-komponentit on laitettu samalle koodille. Olemme vain kiinnostuneita, onko patellan pinnoitus tehty vai ei.
3 Tulokset
3.1 Lonkan tekonivelrevisioleikkaukset
3.1.1 Yleisiä tuloksia lonkan primaari- ja revisioleikkauksista
Kuopion yliopistollisen sairaalan aineistossamme revisioleikkauksiin joutuneiden
primaarileikkauksen kohdalla ikäkeskiarvo on 68,8 vuotta. Nuorin primaaristi leikattu potilas on 17-vuotias ja vanhin 96 vuotias. Miehillä keskiarvoikä primaarileikkauksissa on 66,8 vuotta ja naisilla 70,1 vuotta.
Keskiarvo-ikä kaikissa lonkan revisioleikkauksissa on 70,8 vuotta molemmat sukupuolet huomioiden. Ensimmäisiä revisioleikkauksia on aineistossa 338 kappaletta ja niissä keski-ikä on 70,7 vuotta. Miehillä (N=133, 39,3 %) keski-ikä ensimmäisessä revisiossa on 68,2 vuotta ja naisilla (N=205, 60,7 %) 72,2 vuotta.
19
Toisia revisioleikkauksia on 84 lonkkaan, joista 36 (42,9 %) on miehille ja 48 (57,1 %) naisille.
Ikäkeskiarvo leikkauksen hetkellä on 70,9 vuotta. Tämän aineiston leikatuilla riski joutua ensimmäisen revision jälkeen toiseen on 24,9 %. Miehillä vastaava riski on 27,1 % ja naisilla 24,4 %.
Kolmansia revisioleikkauksia tehtiin 28 kappaletta, joista miehille on tehty 11 (39,3 %) ja naisille 17 (60,7 %). Keski-ikä leikkaushetkellä on 73,0 vuotta. Aineistossa riski joutua toisen revision jälkeen vielä kolmanteen revisioon on 33,3 %. Miehillä riski joutua toisesta
revisiosta kolmanteen on 30,6 % ja naisilla 35,4 % eli tässä aineistossa riskit kääntyivät päinvastoin kolmanteen revisioon.
Neljänsiä revisioleikkauksia tehtiin 11 kappaletta, joista miehille kolme ja naisille kahdeksan leikkausta. Potilaiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 71,6 vuotta. Tässä aineistossa riski joutua kolmannen revision jälkeen vielä neljänteen on 39,3 %. Miehillä vastaava riski on 27,3 % ja naisilla 47,1 %. Edelleen siis näyttäisi jatkuvan naisten revisioriskin kasvaminen, mitä useampi revisio tehdään samalle potilaalle ja jalalle.
Primaarileikkauksen ja ensimmäisen revision välillä kului keskimäärin aikaa 1,89 vuotta.
Lyhimmillään revisioleikkaus jouduttiin tekemään uudelleen samana päivänä ja pisimmillään väli leikkausten välissä oli 9,75 vuotta, mikä on käytännössä lähes pisin mahdollinen tällä 2009-2018 aikavälillä.
Toinen revisioleikkaus tehtiin keskimäärin 2,25 vuoden päästä primaarileikkauksesta ja 0,82 vuoden päästä ensimmäisestä revisiosta. Pisimmillään ensimmäisen ja toisen revision välissä oli 7,2 vuotta.
Aineistossamme esiintyneet toimenpidekoodit on listattu alla olevaan taulukkoon. (Taulukko 1). Selvästi yleisin toimenpidekoodi on NFC20 lonkan uusintaleikkaus (279 kappaletta).
Seuraavaksi yleisimpinä leikkauksina on NFC99 muu lonkan tekonivelen korjaus (36 kappaletta) ja NFC00 Lonkan tekonivelen irto-osan vaihto (33 kappaletta). Lonkan revisioleikkauksissa käytettyjen toimenpidekoodien lukumäärät näkyvät alla olevassa taulukossa (Kuva 8).
20
Taulukko 1: Lonkan tekonilvelrevisioleikkauksissa käytetyt toimenpidekoodit vuosina 2009-2018.
Toimenpidekoodi Toimenpide
NFB10 Lonkan osatekonivel, sementitön
NFB30 Lonkan kokotekonivel, standard, sementitön
NFB99 Muu lonkan tekonivelleikkaus
NFC00 Lonkan tekonivelen irto-osan vaihto
NFC20 Lonkan tekonivelen uusintaleikkaus
NFC30 Lonkan tekonivelen uusintaleikkaus, reisiluun korjaaminen luusiirteellä NFC40 Lonkan tekonivelen uusintaleikkaus, lonkkamaljan korjaaminen luusiirteellä
NFC50 Lonkan tekonivelen uusintaleikkaus, reisiluun ja lonkkamaljan korjaaminen luusiirteellä
NFC99 Muu lonkan tekonivelen korjausleikkaus
NFH10 Lonkan sijoiltaanmenon paikalleenasetus
NFH20 Lonkan sijoiltaanmenon leikkaus
NFH30 Lonkan tekonivelen sijoiltaanmenon suljettu paikalleenasetus NFH32 Lonkan tekonivelen/osan sijoiltaanmenon paikalleenasetusleikkaus
NFJ62 Reisiluun murtumaleikkaus levyllä
NFL99 Muu reisiluun murtumaleikkaus
NFS10 Lonkkanivelen tulehduksen leikkaus
NFS99 Muu lonkan tai reiden tulehduksen leikkaus
NFU00 Lonkan tekonivelen poisto
NFW10 Lonkan tai reiden leikkaushaavan tarkistaminen tulehduksen vuoksi
Kuva 8: Toimenpidekoodien lukumäärät aineiston lonkan tekorevisioleikkauksissa
1 1 10
33 279
28
6 1
36
6 3
23
4 2 1 4 1
29 6 0
50 100 150 200 250 300
21
3.1.2 Komponentteihin liittyvät tulokset lonkan primaari- ja revisioleikkauksissa
3.1.2.1 Varsikomponentti
Luokittelimme lonkan primaarileikkauksissa käytetyt varret 12 erilaiseen malliin. Jokaista leikattua jalkaa kohti huomioitiin yksi primaarileikkaus, joita on 338 kappaletta. 17
leikkauksessa ei primaaristi laitettu vartta. Summitin varsikomponenttia käytettiin 96 (28,4
%) kertaa ja se on aineistossa eniten. Lähes yhtä monta eli 95 (28,1 %) kertaa käytettiin Bimetricin varsikomponenttia. Seuraavaksi eniten asennetut varsikomponentit olivat Lubinus 39 (11,5 %) kertaa, Profemur 28 (8,3 %) kertaa, Tarpeloc 26 (7,7 %) kertaa, Basis 14 (4,1 %) kertaa ja Spectron 12 (3,6 %) kertaa. Alle 10 kertaa käytetyt näkyvät alla olevassa kuvassa. (Kuva 9)
Kuva 9: KYS:ssä lonkkien primaaritekonivelleikkauksissa käytetyt varsikomponentit vuosina 2009-2018.
Ensimmäisessä revisioleikkauksessa 273 (80,8 %) leikkauksessa varsikomponenttia ei
vaihdettu tai sen poistamisen jälkeen tilalle ei laitettu uutta. Tilalle vaihdettiin yleisimmin eli 27 (8,0 %) kertaa Reachin revisiovarsi. Summitin varsikomponentti vaihdettiin 12 (3,6 %) kertaa, Bi-Metric 11 (3,3 %) kertaa ja Lubinus 5 (1,5 %) kertaa. Muita varsikomponentteja vaihdettiin vain 1-2 kertaa. (Kuva 10)
22
Kuva 10: KYS:ssä lonkkien ensimmäisissä revisioleikkauksissa käytetyt varsikomponentit vuosina 2009-2018.
Toisessa revisiossa 10 (11,9 %) kertaa on vaihdettu Reachin varsikomponentti, mikä on selvästi suosituin. 67 (79,8 %) leikkauksessa toisista revisioista varsi on jätetty vaihtamatta tai laittamatta tilalle uutta.
Verrattaessa primaarin ja ensimmäisen revision varsikomponentteja ristiintaulukoiden Bimetricin komponenttia on vaihdettu 19 (20,0%) kertaa leikkauksissa, joissa sitä on käytetty. 10 (10,5 %) kertaa se on vaihdettu samaan komponenttiin uudelleen, 8 (8,4 %) kertaa se on vaihdettu Reachin varsikomponenttiin ja kerran (1,1 %) Link-MP
komponenttiin. Kaikista ensimmäisistä revisioista Bimetric on vaihdettu 5,7 % leikkauksista.
Summitin komponenttia on vaihdettu 20 (20,8 %) kertaa ensimmäisen revision yhteydessä.
10 (10,4 %) kertaa se vaihdettiin samaan komponenttiin uudelleen ja 9 (9,4 %) kertaa Reachin komponenttiin. Kertaalleen (1,0 %) se vaihdettiin Arcosin komponenttiin.
Ensimmäisten revisioiden yhteydessä se vaihdettiin 6,0 %:ssa tämän aineiston
ensimmäisistä revisioleikkauksista. Kolmanneksi eniten käytettyä Lubinus SPII (39 kpl) varsikomponenttia vaihdettiin kahdesti (5,1 %) ja molemmat kerrat samaan komponenttiin uudelleen. Se vaihdettiin siis 0,6 %:ssa tämän aineiston ensimmäisissä revisioissa.
Verrattaessa Bimetricin ja Summitin komponentteja keskenään, ei niiden välille saada kliinisesti merkittävää eroa tässä aineistossa. Bimetric-komponenttia on laitettu 95 kertaa ja revidoitu 19 kertaa, mikä on 9,4 % ensimmäisistä revisioista, joissa käytettiin näitä kahta komponenttia. Summit-komponenttia on laitettu 96 kertaa ja revidoitu 20 kertaa, mikä puolestaan on 9,9 % näiden kahden ensimmäisistä revisioista.
23 3.1.2.2 Nuppikomponentti
Nuppikomponentteja eriteltäessä huomioimme jokaisen jalan kohdalta yhden
primaarileikkauksen. 28 (8,3%) lonkan tekonivelleikkaukseen ei primaaristi asennettu nuppikomponentiksi luokiteltavaa komponenttia. Pinnaclen metallinuppeja käytettiin 90 (26,6%) kertaa primaarileikkauksissa, mikä on aineistossamme yleisin. Seuraavaksi
yleisimmin on käytetty Biometin 38M2A/ENDOII/Recap nuppeja 85 (25,1 %) kertaa, Coverse mod- nuppeja 28 (8,3 %) kertaa ja Biometin tavallista nuppia 23 (6,8 %) kertaa. Muita
nuppikomponentteja on käytetty alle 20 kertaa. Kaikki käytetyt komponentit ovat alla olevassa kuvassa (Kuva 11).
Kuva 11: KYS:ssä lonkkien primaaritekonivelleikkauksissa käytetyt nuppikomponentit vuosina 2009-2018.
Nuppikomponentti vaihdettiin useammin ensimmäisessä revisioleikkauksessa verrattuna muihin komponentteihin. Nuppikomponenttia ei poistettu tai tilalle ei laitettu uutta 130 (38,5 %) leikkauksessa. 62 (18,3 %) tilalle laitettiin Pinnaclen metallinuppi. Biometin tavallista nuppia laitettiin 49 (14,5 %) kertaa ja Biometin metallinuppeja 19 (5,4 %) kertaa.
Muita nuppikomponentteja on käytetty alle 15 kertaa ensimmäisen revision yhteydessä.
(Kuva 12)
24
Kuva 12: KYS:ssä lonkkien ensimmäisissä revisioleikkauksissa käytetyt nuppikomponentit vuosina 2009-2018.
Toisessa revisioleikkauksessa 19 (22,6 %) kertaa tilalle vaihdettiin Biometin tavallinen nuppi.
Pinnaclen metallinuppi vaihdettiin 11 (13,1 %) kertaa. Nuppia ei vaihdettu tai tilalle ei laitettu uutta 36 (42,9 %) leikkauksessa. Lonkan toisessa revisiossa useimmin vaihdettiin nuppi verrattuna muihin komponentteihin.
Ristiintaulukoinnissa verrattiin nuppikomponentteja primaari- ja revisioleikkauksissa.
Pinnaclen metallinuppeja on asennettu tämän aineiston primaarileikkauksissa 90 kappaletta ja niistä ensimmäisessä revisiossa vaihdettiin 65 (72,2 %) kappaletta. 53 (58,9 %) nupeista vaihdettiin samaan komponenttiin uudelleen. Biometin metallinuppeja vaihdettiin tilalle 8 (8,9 %) kertaa. Kaksi (2,2 %) kertaa vaihdettiin tilalle Biometin tavallista ja Spectronin komponenttia. Kaikista tämän aineiston ensimmäisistä revisioista Pinnaclen nuppi vaihdettiin 19,3 %:ssa leikkauksista. Biometin 38M2A/ENDOII/Recap nuppeja laitettiin primaarileikkauksissa 85 kappaletta ja niistä 50 (58,8 %) vaihdettiin ensimmäisten
revisioiden yhteydessä. 28 (32,9 %) kertaa se vaihdettiin Biometin tavalliseen nuppiin, 8 (9,4
%) kertaa vaihdettiin tilalle sama nuppikomponentti, kuusi (7,1 %) kertaa tilalle vaihdettiin Biometin metallinuppi, neljä (4,7 %) kertaa Biometin Biolox ja kerran (1,2 %) Biomet keraaminuppi, W-Link, Spectron ja Unipolar. Tämän aineistoin ensimmäisistä revisioista Biomet 38M2A/ENDOII/Recap vaihdettiin 14,9 %:ssa leikkauksista.
Ristiintaulukoinnilla vertasimme keskenään Pinnaclen metallinuppia ja Biometin 38M2A/ENDOII/Recap nuppeja. Pinnaclea vaihdettiin 72,2 %:ssa tämän aineiston
leikkauksissa, joissa se oli asennettu. Biometin nupilla tämä prosentti on 58,8 %. Fisherin testillä näiden välille saadaan merkitsevä ero ja p arvo on alle 0,05.
25 3.1.2.3 Acetabulum-komponentti
Acetabulum-komponenttien kanssa primaarileikkausta käytimme samaa rajausta kuin muidenkin kohdalla (N=338). Pinnaclen komponentteja käytettiin 106 (31,4 %)
leikkauksessa, mikä on selvästi suosituin. Biometin 38A2M ja recap por komponentteja käytettiin 70 (20,7 %) kertaa. Kolmanneksi suosituin acetabulum-komponentti tässä aineistossa on Converse, jota käytettiin 30 (8,9 %) leikkauksessa. Muita komponentteja on käytetty 15 kertaa tai vähemmän ja ne löytyvät alla olevasta kaaviosta. Erillistä acetabulum- komponenttia ei käytetty 63 (18,6%) primaarileikkauksessa. (Kuva 13)
Kuva 13: KYS:ssä lonkkien primaaritekonivelleikkauksissa käytetyt acetabulum-komponentit vuosina 2009- 2018.
Ensimmäisessä revisioleikkauksessa jätettiin vaihtamatta tai laittamatta tilalle acetabulum- komponentti 191 leikkauksessa (56,5 %). Continuum-komponenttia vaihdettiin 50 (14,8 %) lonkkaan. Toiseksi suosituin tilalle vaihdettava komponentti oli TM Revision shell, jota vaihdettiin 40 (11,8 %) leikkauksessa. TM Natural cup- komponentti vaihdettiin tilalle 32 (9,5
%) leikkauksista. Mainitaan vielä, että primaaristi eniten käytettyä Pinnaclen komponenttia vaihdettiin tilalle 13 (3,8 %) kertaa. Alla olevassa kuvassa näkyvät vähemmänkin käytetyt komponentit. (kuva 14)
26
Kuva 14: KYS:ssä lonkkien ensimmäisissä revisioleikkauksissa käytetyt acetabulum-komponentit vuosina 2009- 2018.
Toisessa revisioleikkauksessa samat kolme suosituinta komponenttia nousevat esille kuin ensimmäisessäkin. Määrät ovat kuitenkin vain 8-9 kappaletta jokaista komponenttia. 54 (64,3 %) leikkauksista acetabulum-komponenttia ei vaihdettu tai jätettiin laittamatta uusi tilalle.
Primaari- ja revisioleikkauksessa käytetyt acetabulum-komponentit ristiintaulukoitiin.
Pinnaclen komponentteja on käytetty primaaristi 106 kertaa ja ensimmäisen revision yhteydessä vaihdettu 33 kertaa (31,1 %). Se on vaihdettu 10 (9,4 %) kertaa sekä samaan komponenttiin uudelleen, että Continuumin komponenttiin. Lisäksi se on vaihdettu 8 (7,5 %) kertaa TM Revision shell- komponenttiin ja 5 (4,7 %) kertaa Natural cup- komponenttiin.
Pinnaclet on vaihdettu 9,9 %:ssa ensimmäisissä revisioissa tässä aineistossa. Biometin 38M2A/Recap por komponentteja on laitettu tässä aineistossa 70 kappaletta ja niistä on vaihdettu 53 (75,7 %). Se on vaihdettu 19 (27,1 %) kertaa TM Revision shell- komponenttiin, 18 (25,7 %) kertaa Natural cup- komponenttiin, 11(15,7 %) kertaa Continuumin
komponenttiin, kaksi (2,9 %) kertaa Tritaniumin komponenttiin ja kerran (1,4 %) samaan uudelleen, Reflectioniin, ABT Exceed komponentteihin. Biomet 38M2A/Recap por-
komponentti on vaihdettu 15,7 %:ssa tämän aineiston ensimmäisissä revisioissa. Conversen komponenttia on laitettu 30 primaarileikkauksessa ja se on vaihdettu 24 (80,0 %) kertaa. Se on vaihdettu 14 (46,7 %) kertaa Continuumiin, neljä (13,3 %) kertaa TM Revision shell- komponenttiin ja kahdesti (6,7 %) Pinnacle, Natural cup ja ABT Exceed komponetteihin.
Conversen komponenttia on vaihdettu 7,1 %:ssa tämän aineiston ensimmäisissä revisioissa.
Ristiintaulukoimalla Pinnacle ja Biomet 38M2A/Recap por keskenään havaitaan, että Biometin komponentteja joudutaan revidoimaan selvästi useammin, 75,7 % vs. 31,1 %.
Fisherin testi on tässä tapauksessa tilastollisesti merkitsevä eli p-arvo on alle 0,001.
27 3.1.2.4 Liner-komponentti
Lonkan primaarileikkauksissa suosituin liner-komponentti on Pinnaclen muovikomponentti, jota käytettiin 81 (24,0 %) leikkauksista. Pinnaclen Marathon/ALTRX- komponenttia
käytettiin 18 (5,3 %) leikkauksessa ja RLOC-X komponentteja käytettiin 10 (3,0 %) kertaa.
Muut vähemmän käytetyt komponentit ovat alla olevassa kuvassa. (Kuva 15)
Kuva 15: KYS:ssä lonkkien primaaritekonivelleikkauksissa käytetyt liner-komponentit vuosina 2009-2018.
Ensimmäisessä revisioleikkauksessa 29 (8,6 %) käytettiin TM Revisio komponenttia.
Continuum komponenttia käytettiin 23 (6,8 %) leikkauksessa, Continuum Constrained komponenttia käytettiin 15 (4,4 %) kertaa ja Pinnaclen muovia 13 (3,8 %) kertaa. Liner komponenttia ei vaihdettu tai tilalle ei laitettu uutta 222 (65,7%) leikkauksessa. Kymmenen tai vähemmän kertoja käytetyt komponentit ovat myös alla olevassa kaaviossa mukana.
(Kuva 16)
Kuva 16: KYS:ssä lonkkien ensimmäisissä revisioleikkauksissa käytetyt liner-komponentit vuosina 2009-2018.
28
Toisessa revisioleikkauksessa käytettiin 10 (11,9 %) TM Constrained komponenttia. Muita komponentteja on käytetty viisi tai vähemmän. 56 (66,7 %) ei vaihdettu tai laitettu tilalle uutta liner-komponenttia.
Ristiintaulukoinnissa esille nousee Pinnaclen muovikomponentti, jota on käytetty 81 kertaa ja vaihdettu 28 (34,6 %). 11 (13,6 %) se on vaihdettu samaan komponenttiin. Neljästi (4,9 %) leikkauksessa se on vaihdettu sekä TM- että Continuum constrained lineriin, kolmesti (3,7 %) TM revision, Pinnacle lukkolineriin ja Continuum lineriin. Kaikista ensimmäisistä revisioista Pinnaclen muovia on vaihdettu 8,4 %:ssa leikkauksista. Pinnaclen Marathon/ALTRX lineria on laitettu 18 kertaa ja vaihdettu kolmesti (16,7 %). Kahdesti (11,1 %) on vaihdettu samaan komponenttiin uudelleen ja kertaalleen (5,6 %) Continuum constrained lineriin. Kaikista ensimmäisistä revisioista sitä vaihdettiin 0,9 %:ssa leikkauksista.
3.2 Polven tekonivelrevisioiden tulokset
3.2.1 Yleisiä tuloksia polven primaari- ja revisioleikkauksista
Kuopion yliopistollisen sairaalan aineistossamme polven tekonivelrevisioleikatuiden keski- ikä on primaarileikkauksissa ollut 64,5 vuotta. Nuorin potilas on 44,8-vuotias ja vanhin on 90,7-vuotias. Miehillä keskiarvoikä kaikissa primaarileikkauksissa on 65,6 ja naisilla 63,5 vuotta.
Kaikkien polven revisioleikatuiden ikäkeskiarvo revisioissa on 66,9 vuotta. Nuorin revisioleikattu on ollut 47,2-vuotias ja vanhin 91,3-vuotias. Ensimmäisiä revisioita on aineistossa 177 kappaletta. Leikatuiden keski-ikä näissä on 66,2. Miehillä (N=79, 44,6 %) ensimmäisen revision keski-ikä on sama 66,2 ja samoin naisilla (N=98, 55,4 %).
Toisia revisioita on aineistossa 37 kappaletta, joissa potilaiden keski-ikä on 68,5 vuotta.
Miehiä on 20 (54,1 %) ja naisia 17 (45,9 %) eli sukupuolittain esiintyvyys kääntyy päinvastoin verrattuna ensimmäiseen revisioon. Riski joutua ensimmäisen revision jälkeen toiseen revisioon on 20,9 %. Miehillä vastaava riski on 25,3 % ja naisilla 17,3 %.
Kolmansia revisioleikkauksia on tehty 11 kappaletta ja niissä potilaiden keski-ikä on ollut 69,8 vuotta. Riski joutua toisen revision jälkeen kolmanteen on tämän aineiston mukaan ollut 29,7 %. Miehillä tämä riski on 40,0 % ja naisilla 17,6 %. Kolmas revisioleikkaus on tehty kahdeksalle (72,7 %) miehelle ja kolmelle (27,3 %) naiselle.
Keskimäärin primaarileikkauksen ja ensimmäisen revisioleikkauksen välillä on kulunut aikaa 2,32 vuotta. Lyhyimmillään aikaväli on kaksi vuorokautta ja pisimmillään 9,4 vuotta.
Toiseen revisioon kului keskimäärin 2,46 vuotta primaarileikkauksesta ja 0,75 vuotta ensimmäisestä revisiosta.
Aineistossamme esiintyneet toimenpidekoodit on listattu alla olevaan taulukkoon. (Taulukko 2). Polven revisioleikkauksissa yleisimmin käytetty toimenpidekoodi on NGC20 polven tekonivelen uusintaleikkaus, tavallinen proteesi (55 kappaletta). Toiseksi eniten leikkauksia on toimenpidekoodilla NGC30 polven tekonivelen uusintaleikkaus, erikoisproteesi (41
