BRONKIOLIITIN HOITO KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA
Kimmo Kotamäki Syventävien opintojen opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Lastentaudit Maaliskuu 2021
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma
Kotamäki, Kimmo: Bronkioliitin hoito Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Opinnäytetutkielma, sivumäärä 43
Tutkielman ohjaajat: LT Katri Backman ja LT, dos Eija Piippo-Savolainen Maaliskuu 2021
Avainsanat: Bronkioliitti, respiratory syncytial virus, RSV, hoito
Bronkioliitti on pienen lapsen ensimmäinen virusinfektion aiheuttama hengitysvaikeus ja se on pienten lasten yleisin sairaalahoitoon johtava syy. Bronkioliitin pääasiallinen hoito on oireenmukaista. Hoitosuosituksia on tehty useita kansainvälisesti, mutta hoitokäytännöt klii- nisessä työssä eivät ole yhteneväisiä. Suomessa bronkioliitin hoitoa käsitellään lasten ala- hengitystieinfektioiden Käypä hoito -suosituksessa.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää bronkioliitin kliinistä hoitokäytäntöä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sekä lapsille tehtävien invasiivisten toimenpiteiden ja muiden hoitotoimenpiteiden määrää 1.7.2013-30.6.2014 välisenä aikana. Tutkimuksessa selvitimme lasten oirekuvaa ja sairastumisajankohtaa. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää, kuinka hyvin bronkioliitin hoito Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vastaa kansainvälisiä ja kansallisia hoitosuosituksia.
Potilastietorekisteristä kerättiin tiedot (potilaiden ikä, sairaalahoitoajan kesto, oireet ja löy- dökset, saatu hoito, tehdyt hoitotoimenpiteet ja laboratoriokokeet) kaikista edellä mainittuna ajankohtana Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidetuista alle 12 kuukautisista bron- kioliittipotilaista, joilla ei ollut merkittävää perussairautta (n = 89).
Potilaiden iän keskiarvo sairaalaan tullessa oli 5,4 kuukautta (min 0,4 kk, max 11,8 kk).
Bronkioliitin etiologiaa tutkittiin respiratoristen virusten vasta-aine- ja -nukleiinihappoko- kein. Yleisin bronkioliitin aiheuttaja oli Respiratory syncytial virus (RSV) (n = 46). Virus- testit olivat negatiiviset 23 potilaalla, ja 10 potilaasta ei otettu lainkaan virustestejä. Bron- kioliitin ilmaantuvuuden huiput olivat maalis-huhtikuussa. RSV-bronkioliittipotilaat olivat sairaalaan tullessa nuorempia ja heidän hoitoaikansa oli pidempi kuin muilla etiologioilla.
Potilaiden oirekuvassa oli eroavaisuuksia ikäryhmittäin. Erityisesti yskä oli yleisempää alle kuuden kuukauden ikäisillä, ja uloshengityksen vinkuminen ja apuhengityslihasten käyttö oli yleisempää yli kuuden kuukauden ikäisillä. Oireet alkoivat keskimäärin 3 päivää (min 0 päivää, max 14 päivää) ennen sairaalahoitoon ottoa. Vain viisi potilasta ei saanut lääkehoitoa kipulääkkeitä lukuun ottamatta hoitojakson aikana. Eri lääkeyhdistelmiä oli 31 ja lisäksi kunkin lääkeyhdistelmäryhmän sisällä oli suurta vaihtelua annosteluissa. Tämä tutkimus oli retrospektiivinen, joten tämän tutkimuksen puitteissa ei ollut mahdollista vertailla eri hoi- toyhdistelmien vaikutusta paranemisnopeuteen. Potilaista 4 nesteytettiin nenämahaletkun avulla ja 24 suonensisäisesti. Lisähappea annettiin 24 potilaalle. Yhtäkään potilasta ei intu- boitu. Hoitojakson keston mediaani oli 53,9 tuntia (min 5,3 h; max 410,3 h).
kioliitin hoidossa. Hoitokäytäntöjä tulisi pyrkiä yhtenäistämään. Lisätutkimuksia hoitova- linnan vaikutuksesta oirekuvaan ja paranemiseen tarvitaan.
Faculty of Health
Sciences School of Medicine
Kotamäki, Kimmo: The treatment of bronchiolitis in Kuopio University Hospital Thesis, 43 pages
Tutors: Katri Backman, MD and Eija Piippo-Savolainen, MD, Am.
March 2021
Keywords: Bronchiolitis, respiratory syncytial virus, RSV, treatment
Bronchiolitis is the first breathing difficulty caused by a viral infection in young children and the most common cause of hospitalization among young children. The main treatment for bronchiolitis is symptomatic. Several treatment recommendations have been made inter- nationally, but treatment practices in clinical work are not unified. In Finland, the treatment of bronchiolitis is covered in the Current Care Guidelines for pediatric lower respiratory tract infections.
The aim of this study was to determine the clinical treatment practice of bronchiolitis at Kuopio University Hospital and the number of invasive procedures and other treatment pro- cedures made on children between 1st of July 2013 and 30th of June 2014. In this study, we investigated the symptoms and timing of hospitalization in children. In addition, the purpose was to find out how well the treatment of bronchiolitis at Kuopio University Hospital cor- responds to international and national treatment guidelines.
The data (age of patients, duration of hospital stay, symptoms and findings, treatment re- ceived, treatment measures taken and laboratory tests) was collected from the patient registry of all bronchiolitis patients less than 12 months of age treated at the above time periods without significant underlying disease (n = 89).
The mean age of patients entering the hospital was 5,4 months (min 0,4 months, max 11,8 months). The etiology of bronchiolitis was studied by antibody and nucleic acid experiments of respiratory viruses. The most common cause of bronchiolitis was Respiratory syncytial virus (RSV) (n = 46). Virus tests were negative in 23 patients, and 10 patients did not take a virus test at all. The peaks in bronchiolitis incidence were in March-April. RSV bronchiolitis patients were younger when admitted to the hospital and had a longer duration of treatment than other etiologies. There were differences in the symptoms of the patients by age groups.
In particular, cough was more common in children under 6 months of age, and wheezing and the use of auxiliary respiratory muscles were more common in patients over 6 months of age. Symptoms began on average 3 days (min 0 days, max 14 days) before hospitalization.
Only 5 patients did not receive drug treatment other than analgesics during the treatment period. There were 31 different drug combinations and, in addition, there was a large va- riation in dosage within each drug combination group. This study was retrospective, therefor it was not possible to compare the effect of different treatment combinations on the rate of healing in this study. Of the patients, 4 were hydrated by nasogastric tube and 24 in- travenously. Supplemental oxygen was given to 24 patients. None of the patients were intu- bated.The median duration of treatment was 53,9 hours (min 5,3 h; max 410,3 h).
not support their use in the treatment of bronchiolitis. Efforts should be made to harmonize treatment practices. Further studies on the effect of treatment choice on symptom picture and improvement are needed.
JOHDANTO ... 7
TEOREETTINEN TAUSTA ... 8
Määritelmä ... 8
Epidemiologia ... 8
Taudinkuva ... 9
Virusinfektiot ... 9
RSV – Respiratory syncytial virus ... 10
Hoidontarpeen arviointi ... 11
Tutkimukset ... 11
Lääkehoito ... 12
Hengitystuki ... 14
Ravitsemus ja hoitotoimenpiteet ... 15
Ennuste ja preventio ... 15
TUTKIMUKSEN TAVOITTEET ... 17
AINEISTO JA MENETELMÄT ... 18
TULOKSET ... 19
Etiologia ... 19
Epidemiologia ... 21
Taudinkuva ... 22
Sairaalahoito ... 23
Seuranta ... 26
POHDINTA ... 27
LÄHTEET ... 31
JOHDANTO
Bronkioliitti on pienen lapsen ensimmäinen virusinfektion aiheuttama hengitysvaikeus. 1 Jopa yli kymmenesosa lapsista sairastaa bronkioliitin ensimmäisen elinvuoden aikanaan. 2 Suurin osa potilaista paranee itsestään oireiden kestäen keskimäärin 3–7 vuorokautta. 1,3 Alle 12 kuukauden ikäisistä lapsista arviolta 2–3 % joutuu sairaalahoitoon bronkioliitin vuoksi. 4 Bronkioliitin hoidosta ei ole tehty kansainvälisesti yhtenäistä hoitosuositusta. Suomessa on käytössä oma kansallinen Käypä hoito -suositus bronkioliitin hoidosta. Bronkioliitin kliini- sistä hoitokäytännöistä ei ole Suomessa tehty kattavia tutkimuksia.
Valtaosa bronkioliittipotilaista hoidetaan kotona perusterveydenhuollon tukemana, mutta vaikeassa taudinkuvassa potilaat ohjataan sairaalahoitoon. 1,3 Sairaalahoidossa olleista poti- laista noin puolet saadaan oireettomaksi 13 päivässä ja 90 % 21 päivässä. 5 Bronkioliitin diagnoosi on kliininen. 1,6,7 Etiologisia virusmäärityksiä ei suositella tehtäväksi kaikille bron- kioliittipotilaille, vaan ne tehdään ainoastaan sairaalahoidossa oleville. 1,6,8,9 Respiratory syn- cytial viruksen (RSV) tiedetään olevan bronkioliitin yleisin aiheuttaja, ja sitä pidetään vai- kean taudinkuvan riskitekijänä. 1,6,10,11 Rinovirus-bronkioliitin sairastaneilla on todettu mer- kittävästi suurentunut riski sairastua astmaan. 12
Kansainväliset suositukset eivät tue rutiinisti annettuja lääkehoitoja bronkioliitissa, sillä niillä ei ole tutkimuksissa havaittu olevan oleellista vaikutusta taudinkuvaan tai sairaalahoi- don kestoon. 13 Ainoastaan avohoidossa ensimmäisen 24 tunnin aikana annetun raseemisen adrenaliinin on arvioitu vähentävän osastohoidon tarvetta. 14 Lisäksi inhaloidun hypertonisen keittosuolan on ehdotettu lyhentävän sairaalahoidon kestoa potilailla, joilla hoitoaika on yli 72 tuntia. 6
Tässä tutkimuksessa selvitetään noudattaako bronkioliitin hoito Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoitosuosituksia ja kuinka paljon bronkioliittipotilaille tehtiin hoitotoimenpiteitä.
Lisäksi tarkastellaan potilaiden oirekuvaa, sairaalahoitoajan kestoa ja taudin etiologiaa.
TEOREETTINEN TAUSTA
Määritelmä
Bronkioliitti on pienen lapsen ensimmäinen virusinfektion aiheuttama hengitysvaikeus. 1 Bronkioliitille on tyypillistä pienten ilmateiden epiteelisolujen akuutti tulehdus, turvotus ja nekroosi sekä liman tuotannon lisääntyminen. 6
Bronkioliitin ikäraja vaihtelee maittain eri hoitosuositusten välillä. American Academy of Pediatrics (AAP) ja isobritannialainen The National Institute of Health and Care Excellence (NICE) rajaavat bronkioliitin hoitosuosituksensa koskemaan alle 24 kuukauden ikäisiä lap- sia, kun taas Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) rajaa sen alle 12 kuukau- den ikäisiin lapsiin. 1,6,8 Alle 12 kuukauden ikää käytetään myös Suomessa bronkioliitin ikä- rajana. On myös ehdotettu ikärajan laskemista vielä matalammaksi, koska on todettu alle 6 kuukauden ikäisten ja 6–12 kuukauden ikäisten bronkioliittipotilaiden taudinkuvien eroavan toisistaan. 15,16
Epidemiologia
Ensimmäisen elinvuoden aikana bronkioliitin ilmaantuvuus on noin 11–15 %. 2 Alle 12 kuu- kauden ikäisistä lapsista 2–3 % joutuu sairaalahoitoon bronkioliitin vuoksi. 4 SIGN:n ja NICE:n hoitosuositusten mukaan bronkioliitti on yleisin 3–6 kuukauden ikäisillä lapsilla. On myös esitetty, että bronkioliittitapausten ilmaantuvuus olisi korkeimmillaan 1 kuukauden ikäisillä, ja tämän jälkeen ilmaantuvuus laskisi. 1,8,17,18
Bronkioliittitapaukset ovat huipussaan joulu- ja tammikuussa. Huippuja edeltävinä kolmena kuukautena syntyneillä on eniten bronkioliitin sairaalahoitojaksoja. 18,19
Vain alle 0.1 % alle 12 kuukauden ikäisistä lapsista tarvitsee hoitoa lasten teho-osastolla bronkioliitin vuoksi. Merkittäviä riskitekijöitä lapsen tehohoitoyksikköön joutumiseen ovat alle kahden kuukauden ikä, alle kahden kilon syntymäpaino, synnynnäinen sydänsairaus, apnea ja vinkumisen puuttuminen.20 1–2 % bronkioliittia sairastavista intuboidaan tai saa koneellista hengitysapua hoidon aikana. 17,21,22 Merkittävät riskitekijät hengitystuen saami- selle ovat alle kahden kilon syntymäpaino, alle kahden kuukauden ikä ja synnynnäinen
sydänsairaus. 20 Passiivinen tupakointi on bronkioliitin riskitekijä ja se altistaa vaikealle tau- dinkuvalle. Äidin tupakointi raskauden aikana on bronkioliitin riskitekijä, mutta sitä ei pi- detä altistavana tekijänä vaikealle taudinkuvalle. 23-25
Bronkioliitin esiintyvyyteen ja hoidontarpeeseen vaikuttaa myös sosioekonominen asema, sillä köyhimmistä taustoista olevia lapsia hoidetaan sairaalassa eniten ja vauraammista taus- toista olevia vähiten. 18
Taudinkuva
Bronkioliitin diagnoosi on kliininen. 1,6,7 Yleisimmät oireet bronkioliitissa ovat yskä, nuha, hengenahdistus, hengityksen vinkuminen ja syömisen vaikeutuminen. Myös pidentynyt uloshengitys on yleistä. Yleisimmät löydökset ovat inspiriumin rahinat, ekspiriumin vinku- nat, tihentynyt hengitys sekä kylkiväliretraktiot. Oireet alkavat yleensä nuhalla ja yskällä, jotka voivat edetä hengitysfrekvenssin kohoamiseen, vinkunaan, hienojakoiseen rahinaan, apuhengityslihasten käyttöön ja/tai nenäsiipihengitykseen. 1,6,7,26,27
Bronkioliitin vaikeassa taudinkuvassa oireina voivat olla vaikea hengitysvaikeus, apnea, syömisvaikeus, ja velttous, ja lisäksi löydöksinä syanoosi, happisaturaation mataluus, hen- gitysfrekvenssi yli 70 kertaa minuutissa, kylkiväliretraktiot tai nenäsiipihengitys. 1,8 Vaike- assa taudinkuvassa oirekuva hankaloituu keskimäärin 3–7 vuorokauden kuluttua oireiden alkamisesta. 1,8,9 Vaikealle taudinkuvalle altistavat alle kolmen kuukauden ikä, keskosuus, krooninen keuhkosairaus, synnynnäinen sydänvika, immunipuutostilat sekä neuromuskulaa- riset sairaudet. 1,6,8
Virusinfektiot
Lukuisat eri virukset voivat aiheuttaa bronkioliittia, mutta tavallisin aiheuttaja on RSV, joka kattaa jopa 80 % tapauksista. 1,6,10,11Muita bronkioliittia aiheuttavia viruksia ovat yleisyys- järjestyksessä: rinovirukset, parainfluenssavirukset, metapneumovirukset, koronavirukset, adenovirukset, influenssavirukset ja enterovirukset. 1,6,10,11 Bokavirusta on havaittu bron- kioliittipotilailla varmennettujen aiheuttajavirusten yhteydessä, mutta ei juurikaan ainoana löydöksenä. Tämän vuoksi bokavirusta ei pidetä todellisena bronkioliitin patogeenina. 10
RSV – Respiratory syncytial virus
RSV-kauden kesto ja alkuajankohta voivat vaihdella vuosittain. 28 Leudolla pohjoisella pal- lonpuoliskolla RSV-kausi alkaa tyypillisesti loka-marraskuussa, nousee huippuunsa joulu- helmikuussa ja loppuu maalis-huhtikuussa. 11,17-19,21,28,29 Osassa Pohjoismaissa RSV näyttäisi olevan huipussaan kahden vuoden välein, jolloin suuren esiintyvyyden jälkeen seuraa mata- lampi esiintyvyys seuraavana vuonna. Joinain vuosina esiintyy yhden RSV-kauden aikana kaksi huippupiikkiä. 30
RSV aiheuttaa alahengitystieinfektioita imeväisillä ja pienillä lapsilla globaalisti, ja se on yleisin bronkioliitin aiheuttaja imeväisillä. 31 Lapsista 90 % sairastaa RSV-infektion 2 vuo- den ikään mennessä. 6 RSV-infektiot ovat johtava syy imeväisten sairaalahoidolle. 32,33 RSV- infektion aiheuttaman sairaalahoidon riskitekijöitä ovat miessukupuoli, alle kuuden kuukau- den ikä, syntyminen RSV-kauden alkupuolella, sisarukset/runsaslukuinen talous ja päiväko- tialtistus. 34 Passiivinen tupakointi altistaa vaikeammalle RSV-taudille.35 Alle kolmen kuu- kauden ikäisillä on eniten RSV:stä johtuvia sairaalahoitojaksoja. 36 On myös esitetty, että yhden kuukauden ikäisillä sairaalahoitojaksojen osuus korostuu eniten. 29 Terveen vastasyn- tyneen D-vitamiinipuutos lisää riskiä sairastua RSV:n aiheuttamaan alahengitystieinfektioon ensimmäisenä elinvuotena. 37
Bronkioliitin vuoksi sairaalahoitoon sisäänotetuista potilaista RSV-bronkioliittiin sairastu- neet ovat keskimäärin nuorempia kuin muusta etiologiasta johtuvan bronkioliitin sairastu- neet. Lisäksi RSV-bronkioliittipotilailla on keskimäärin vähemmän vakavan taudinkuvan riskitekijöitä, kuin ei-RSV-bronkioliitin sairastaneilla. RSV-bronkioliittipotilailla on keski- määrin pidempi sairaalahoitojakso, suurempi tarve lisähapelle, tehohoidolle ja mekaaniselle hengitystuelle. RSV:tä pidetään yksinäänkin vaikean bronkioliitin riskitekijänä. 11 RSV- bronkioliittipotilaiden sairaalassaoloajan mediaani on neljä vuorokautta. 21,28 Rinovirusta esiintyy enemmän vanhemmilla lapsilla kuin RSV:tä. 38
Länsimaissa RSV-kuolleisuus alle 5-vuotiailla on 0,09–0,13 %. 39 Ennenaikaisuus ja matala syntymäpaino nostavat merkittävästi RSV-bronkioliitin kuolleisuutta. 33 Merkittävä osa RSV:hen liittyvistä kuolemantapauksista esiintyy ensimmäisen elinvuoden aikana. Kuole- mien ilmaantuvuus ensimmäisen elinvuoden aikana on 2–3 kertaa suurempi kuin alle 5-vuo- tiailla lapsilla. 31
Hoidontarpeen arviointi
Valtaosa lapsista hoidetaan kotona, usein perusterveydenhuollon tukemana. Potilaat otetaan sairaalahoitoon, mikäli on tarvetta tukihoitoihin, kuten limaimuihin, lisähapen saamiseen tai nesteytykseen.1,3 Bronkioliitti on pienten lasten yleisin sairaalahoitoon johtava syy. 6,17 Bron- kioliittia sairastava lapsi tulisi ottaa sairaalahoitoon, jos happisaturaatio on toistuvasti mitat- tuna alle 90–92 % huoneilmalla, lapsi on syanoottinen, lapsella esiintyy kylkiväliretraktiota, nenäsiipihengitystä, ähkimistä hengittäessä, apneaa tai syömisvaikeutta (syönyt alle 75 % normaalista määrästä), lapsi kärsii nestehukasta tai jos lapsen hengitysfrekvenssi on yli 70 kertaa minuutissa. Lisäksi keskosten, alle kolmen kuukauden ikäisten ja perussairaiden las- ten hoitopaikan valinnassa tulisi käyttää erityistä huolellisuutta.9,26,40 Suomessa Käypä hoito -suosituksen mukaan alle 95 % saturoituvat lapset tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon.
Käypä hoito -suositus kehottaa alle yhden kuukauden ikäisten, keskosten, merkittävän pe- russairauden omaavien lähettämistä erikoissairaanhoitoon. 41
Bronkioliitin hoidosta ei ole tehty yhteneväisiä kansainvälisiä hoito-ohjeita. AAP ja NICE ovat tehneet kattavat hoito-ohjeet vuosina 2014 ja 2015 vastaavassa järjestyksessä. Suo- messa bronkioliitin hoitoa käsitellään lasten alahengitystieinfektioiden Käypä hoito -suosi- tuksessa, ja sitä on päivitetty viimeksi 26.6.2015. Käypä hoito -suosituksesta on uusi päivitys tekeillä. Bronkioliitin pääasiallinen hoito on oireenmukaista. 13
Tutkimukset
Mikään oire tai kliininen löydös ei ennusta riittävän hyvin hypoksiaa bronkioliitissa, joten pulssioksimetrin käyttöä suositellaan tutkimuksen alkuvaiheessa. 1,6,8,42 Happisaturaatiota ei tulisi käyttää ainoana tekijänä sairaalahoidon tarpeen arvioinnissa. 43
Jatkuvaa happisaturaation seurantaa ei suositella vakailla potilailla rutiininomaisesti, sillä se voi johtaa pitempään sairaalahoitoon. 13 Saturaatiotavoitteilla 90 % ja 94 % ei ole tutkimus- ten mukaan ennusteen kannalta merkittävää eroa. Potilaat, jotka on hoidettu 90 % happisatu- raatiotavoitteella saattavat palata nopeammin tyydyttävään ruokintaan sekä toipua ennalleen nopeammin. Heillä saattaa olla myös vähemmän uusia sisäänkirjauksia sairaalaan. 44
Tämänhetkiset hoito-ohjeet eivät suosittele rutiinisti keuhkojen röntgenkuvausta. Kuitenkin suurimmassa osassa bronkioliittipotilailta otetuista keuhkokuvista havaitaan taudille omi- naisia muutoksia. Keuhkojen röntgenkuvausta suositellaan potilaille, joilla on vaikea taudin- kuva, epäily pneumoniasta tai epäily komplikaatiosta, kuten ilmarinnasta. Yleisimmät radio- logiset löydökset ovat keuhkoputkien seinämien paksuuntumat, interstitiellit muutokset, ate- lektaasi ja fokaaliset samentumat. Vallitsevan käsityksen mukaan keuhkokuvien löydökset korreloivat huonosti bronkioliitin taudinkuvan vakavuuteen. 1,6,8,9,11
Laboratoriotutkimuksia ei suositella otettavaksi rutiinitutkimuksina. Verikaasuanalyysiä suositellaan potilaille, jotka ovat voipuneita, tarvitsevat tehohoitoa tai ovat ajautumassa hen- gitysvajaukseen. Myös vaikea hengitysvaikeus on aihe verikaasuanalyysille. Veren hiilidi- oksidiarvot voivat ohjata päätöstä lähettää potilas tehohoitoon. Verenkuvan tutkimista akuu- tissa bronkioliitissa ei suositella rutiininomaisesti, sillä sen ei ole todettu vaikuttavan diag- noosiin tai hoitolinjauksiin. Tutkimusten mukaan ei ole selkeää näyttöä, että C-reaktiivinen proteiini (CRP) kykenisi erottamaan bakteeri-infektion virusperäisestä alahengitystieinfek- tiosta. Bakteeriviljelyitä verestä tai virtsasta ei suositella otettavan rutiinisti. Elektrolyyttiar- vot suositellaan tutkimaan vain, jos bronkioliittia sairastava lapsi kärsii nestehukasta ja on saamassa suonensisäistä nesteytystä. Virustestejä ei suositella otettaviksi rutiinisti, vaan ai- noastaan sairaalahoitoon joutuvien bronkioliittipotilaiden kohortoimiseksi. 1,6,8,9 Kliinisessä työssä respiratorisia viruksia voidaan todeta virusten antigeeneistä, nukleiinihapoista ja po- lymeraasiketjureaktio-menetelmällä (PCR). Viime vuosina on siirrytty enemmän PCR-tes- taukseen.
Lääkehoito
Tutkimukset eivät tue bronkodilataattorien, raseemisen adrenaliinin, syvien limaimujen tai systeemisen kortikosteroidin käyttöä eivätkä antibioottihoitoa ilman todettua samanaikaista bakteeri-infektiota. Edellä mainituilla hoidoilla ei vaikuttaisi olevan oleellista vaikutusta sai- rauden kuvaan tai sairaalahoidon pituuteen. 13
Adrenaliini on sekä β- että α-reseptorin agonisti, joka inhaloituna supistaa limakalvoja hen- gitysteissä. Inhaloitu adrenaliini annetaan Suomessa raseemisessa muodossa. Raseemisen adrenaliinin antaminen avohoidossa oleville bronkioliittipotilaille ensimmäisen 24 tunnin aikana vähentää osastohoidon tarvetta. Pidempiaikaisessa käytössä raseeminen adrenaliini
ei vaikuta osastopotilaiden hoitoaikaan. Inhaloitavaa adrenaliinia ei suositella annettavan ru- tiinisti bronkioliitin hoidossa. 1,6,8,14
Tutkimuksissa on ehdotettu hypertonisen keittosuolan lisäävän keuhkojen puhdistumaa vä- rekarvojen avulla. Tämä voisi potentiaalisesti olla hyödyksi, sillä bronkioliitissa ilmatiet tu- lehtuvat, kuivuvat ja tukkeutuvat limaeritteestä. Edellä mainittua vaikutusmenetelmää tukee kuitenkin vain epäsuorat tutkimustulokset. Toiseksi hypertonisen keittosuolan potentiaa- liseksi vaikutusmekanismiksi on ehdotettu liman poistumista ilmateiden pintojen kostutta- misen seurauksena, mutta tutkimusnäyttö on jäänyt vähäiseksi. 45,46
Inhaloidun hypertonisen keittosuolan käytössä on eroavaisuuksia eri hoito-ohjeissa. NICE ei suosittele käyttämään sitä ollenkaan, kun taas AAP kannustaa kliiniseen käyttöön osasto- hoidossa, muttei ensiavussa. Inhaloidun hypertonisen keittosuolan on ehdotettu potentiaali- sesti lyhentävän sairaalahoidon kestoa potilailla, joilla hoitoaika on yli 72 tuntia. 6,8,13 Hyper- tonisella keittosuolalla hoidetuilla osastopotilailla on havaittu olleen kliinisesti merkittävästi lyhyempi kokonaishoitoaika verrattuna isotonisella keittosuolalla hoidettuihin potilaisiin. 47 Antibiootteja ei ensisijaisesti suositella käytettävän bronkioliitin hoidossa, sillä ne eivät vai- kuta lyhentävän sairaalahoidon kestoa eivätkä vähentävän happilisän tarvetta tai uusia si- säänkirjauksia sairaalaan. 48,49 Samanaikainen bakteeri-infektio on harvinainen bronkioliitti- potilailla. Antibiootteja ei tulisi käyttää, ellei potilaalla ole samanaikaisesti bakteeri-infek- tiota tai vahvaa epäilyä bakteeri-infektiosta. 6 Poikkeavaa valkosoluarvoa ei voida käyttää ennustamaan samanaikaista vaikeaa bakteeri-infektiota kuumeisilla lapsilla, jotka on otettu sairaalahoitoon RSV-alahengitystieinfektion vuoksi. 50
Inhaloidut selektiiviset β2-agonistit, kuten salbutamoli, eivät vaikuta parantavan happisatu- raatiota, vähentävän uusia sairaalaanottoja avohoidossa, vähentävän sairaalahoitopäiviä tai nopeuttavan paranemista kotioloissa. Salbutamolia ei suositella käytettävän rutiinisti bron- kioliitin hoitoon. Osa hoitosuosituksista suosittelee kokeilemaan inhaloitavaa salbutamolia vanhemmilla lapsilla, joilla on riski atopiaan, ja joilta kuullaan keuhkoauskultaatiossa voi- makasta vinkumista. 1,6,8,9,51
Vaikka kortikosteroidien käytön hyödyistä on selkeää näyttöä muissa keuhkosairauksissa, kuten astmassa, bronkioliitin hoidossa niistä ei vaikuta olevan oleellista höytyä. Bronkiolii- tin hoidossa inhaloidun tai systeemisen kortikosteroidin käytön ei ole havaittu merkittävästi vähentävän osastohoidon tarvetta tai lyhentävän sairaalahoidon kestoa. Kortikosteroidien
epäillään pitkittävän virusten aktiivista lisääntymisaikaa bronkioliitissa. Kortikosteroidien käyttöä bronkioliitin hoidossa ei suositella rutiinisti missään lääkemuodossa. 1,6,8,52-54
Hengitystuki
Lisähappea tulisi antaa, jos happisaturaatio alittaa toistuvasti tietyn rajan. Tämä raja-arvo vaihtelee eri hoitosuosituksissa pääasiassa 90–92 %:n välillä. Samoin lisähapen annon lo- pettamiseen vaadittavat raja-arvot vaihtelevat suosituskohtaisesti. Pääsääntöisesti suositel- laan lisähapen lopettamista vasta, kun saturaatio on säännöllisesti mitattuna yli 92–94 %.
Lisähapen anto lapselle, joka ei tarvitse mekaanista ventilaatiotukea, on hyvä aloittaa happi- viiksillä. 1,6,8,9
Teho-osaston ulkopuolella hoidetuista potilaista niillä, jotka saavat korkeavirtauksista ne- näkanyylihoitoa, on todettu olevan vähemmän hoidon tarpeen akutisoitumista ja intubaation tarvetta kuin niillä, jotka saavat perinteistä happihoitoa. Korkeavirtauksinen nenäkanyyli- hoito ei kuitenkaan vaikuta lyhentävän sairaalahoidon tai lisähapen tarpeen kestoa. 13,55 Nasal contiuous positive airway pressure (nCPAP) eli nenäkanyylien tai nenämaskin avulla toteutettu jatkuva positiivinen hengitystiepaine spontaanihengityksen aikana on yleisesti käytetty ei-invasiivinen hengitystukimuoto vaikeassa bronkioliitissa. nCPAP-hoidon tarkoi- tus bronkioliitissa on laajentaa keuhkojen perifeerisiä ilmateitä mahdollistaen ylilaajentunei- den keuhkojen tyhjenemisen. Lisäksi suurempi hengitystiepaine estää huonosti tuettujen pe- rifeeristen pienten ilmateiden luhistumisen uloshengityksen aikana. Vaikka nCPAP on ylei- sesti käytetty hoitomuoto vaikeassa bronkioliitissa, on tutkimusnäyttöä hoidon tehosta vä- häisesti. 56
nCPAP vaikuttaa pienentävän hengitysfrekvenssiä sekä sallivan lisähapen happiosuuden vä- hentämisen tehokkaammin kuin korkeavirtauksinen nenäkanyylihoito. Näiden hoitomuoto- jen välillä ei kuitenkaan ole havaittu eroa hengitystuen tarpeen kestossa, sairaalahoidon kes- tossa tai tehohoitoon joutumisessa. 57
Ravitsemus ja hoitotoimenpiteet
Bronkioliittipotilaille suositellaan ensisijaisesti suun kautta tapahtuvaa ravitsemusta. Suo- nensisäistä nesteytystä tai nenämahaletkunesteytystä tulisi käyttää, jos suun kautta tapahtuva nesteytys todetaan riittämättömäksi. 1,13 Edellä mainitut nesteytyskeinot ovat turvallisia, hy- vin siedettyjä ja tehokkaita, eikä niiden välillä ei ole todettu hoidon kannalta merkittävää eroa. 58-60
Syömisvaikeus voi ennustaa hapettumisen tasoa. On ehdotettu, että jos bronkioliittipotilas on edellisen 24 tunnin aikana syönyt yli 50 % normaalista ravinnostaan, on hänellä 96 %:n todennäköisyydellä happisaturaatio vähintään 95 % huoneilmalla. Potilaan syödessä alle 50
% normaalista ravinnostaan edellisen 24 tunnin aikana, on happisaturaatio suurella todennä- köisyydellä alle 95 %. 61
Nykyisen tiedon valossa fysioterapiaa ei suositella bronkioliitin hoidossa. Fysioterapiamuo- toina on tutkittu värinä- ja koputushoitoja sekä erilaisia hengitystekniikoita. Aiempi konsen- sus on ollut, että fysioterapia ei paranna bronkioliitin vaikeusastetta tai respiratorisia para- metrejä, eikä se lyhennä sairaalahoidon kestoa tai vähennä hengitystuen tarvetta ei-mekaa- nisella hengitystuella olevilla lapsilla. 6,62 On kuitenkin ehdotettu, että pidennetty uloshengi- tys avustetun yskimisen kanssa lyhentää RSV-bronkioliittipotilaiden lisähappihoidon kes- toa. 63 Lisäksi pidennetty hidas uloshengitys vaikuttaa lyhentävän sairaalahoidon kestoa. 64 On myös esitetty, että avustettu autogeeninen tyhjennys ja keuhkojensisäinen perkussiivinen ventilaatio lyhentäisivät merkittävästi sairaalahoidon kestoa verrattuna potilaisiin, jotka ei- vät saa fysioterapiaa. 65
Ylähengitysteiden imemistä ei suositella rutiinisti bronkioliitissa. Nenäimuja tulisi harkita silloin, kun nenän tukkoisuus aiheuttaa lapselle hengitysvaikeutta tai syömisvaikeutta. 1,6,8 Alahengitysteiden limaimujen toteutus sairaalahoidon ensimmäisen 24 tunnin aikana tai yli 4 tunnin aikaväleillä on havaittu pidentävän sairaalahoidon kestoa. 66
Ennuste ja preventio
Suurimmalla osalla lapsista bronkioliitti paranee itsestään oireiden kestäen keskimäärin 3–7 vuorokautta. 1,3 Sairaalahoidossa olleista potilaista 50 % saadaan oireettomaksi 13 päivässä
ja 90 % 21 päivässä. 5 Bronkioliittipotilaiden sairaalassaoloajan mediaani on kolme vuoro- kautta. 17 Sairaalakuolleisuus on 0.38–0.63 % bronkioliitissa. 22
Sairastettu RSV-bronkioliitti on lapsuusiän astman riskitekijä. 67 Alle kuuden kuukauden iässä sairastettu bronkioliitti on yhdistetty alentuneeseen keuhkofunktioon 10–13 vuoden iässä. Lisäksi aikaisessa imeväisiässä sairastettu bronkioliitti, etenkin RSV-bronkioliitti, vai- kuttaisi olevan yhteydessä peruuttamattomaan keuhkoputkien obstruktioon aikaisessa mur- rosiässä. 68 Sairaalassa hoidettu RSV-bronkioliitti lisää astman riskiä aikuisiässä. 69
Sairastettu rinovirus-bronkioliitti on suurempi riskitekijä lapsuusiän astmalle, kuin RSV- bronkioliitti. 70 Alle 12 kuukauden iässä rinovirus-positiivisen bronkioliitin sairastaneet lap- set käyttävät 1 vuoden jälkitarkastuksessa 8 kertaa todennäköisemmin pitkäaikaisesti astma- lääkkeitä verrattuna RSV-positiivisen bronkioliitin sairastaneisiin. Rinovirus-positiivisen taudin sairastaneet käyttävät systeemistä kortisonia 8,6 kertaa todennäköisemmin RSV-po- sitiiviseen tautiin verrattuna yhden vuoden seurannassa. RSV- ja rinovirus-negatiivisen bronkioliitin sairastaneet käyttävät huomattavasti todennäköisemmin pitkäaikaista astmalää- kitystä RSV-positiivisiin verrattuna. 71 Lapsena sairastettu RSV- ja rinovirus-bronkioliitti ovat astman riskitekijöitä ainakin 18 ikävuoteen asti. 12
RSV immunoglobuliini on tehokas profylaksia korkean riskin imeväisillä ja lapsilla, joilla on bronkopulmonaarinen dysplasia (BPD) tai keskosilla ensimmäisen ikävuoden aikana. 7 ’ On ehdotettu, että koirakontakteilla on suojaava vaikutus hengitystieinfektioihin ensimmäi- senä elinvuotena. 72
TUTKIMUKSEN TAVOITTEET
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää bronkioliitin hoitokäytäntöä Kuopion yliopis- tollisessa sairaalassa sekä lapsille tehtävien invasiivisten toimenpiteiden ja hoitotoimenpi- teiden määrää 1.7.2013–30.6.2014 välisenä aikana. Tutkimuksessa selvitimme lasten oire- kuvaa ja sairastumisajankohtaa. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää, kuinka paljon kliininen käytäntö eroaa kansainvälisistä ja kansallisesta hoitosuosituksesta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa.
AINEISTO JA MENETELMÄT
Tutkimuksen aineistona käytettiin retrospektiivisesti Kuopion yliopistollisen sairaalan poti- lastietojärjestelmän sairauskertomustietoja 1.7.2013–30.6.2014 välisenä aikana hoidetuista alle 12 kuukauden ikäisistä bronkioliittipotilaista. Potilastietojärjestelmästä haettiin potilas- tietoja bronkioliitin ICD-10 diagnoosikoodeilla (taulukko 1). Tutkimukseen hyväksyttiin mukaan alle 12 kuukauden ikäiset lapset, joilla ei ollut merkittäviä perussairauksia. Merkit- täviksi perussairauksiksi katsottiin multippelit kammioväliseinän puutokset sekä Mulibrey- nanismi, joiden vuoksi aineistosta karsittiin neljä bronkioliittipotilaista.
Potilastietorekistereistä kerättiin seuraavat potilasta koskevat tiedot: syntymäaika, suku- puoli, diagnoosikoodit, raskausviikot, sairaalaantulopäivämäärä ja -kellonaika, kotiutuspäi- vämäärä ja -kellonaika, sairastuiko potilas obstruktiiviseen bronkiittiin kahden kuukauden sisällä kotiuttamisesta, oireiden kesto ennen sairaalaan tuloa, oliko palivitsumabi käytössä estolääkityksenä, oirekuva, saturaatio, lämpö ja hengitysfrekvenssi sairaalaan tullessa, vi- rustestien (RVirAg ja RVirNhO) ja laboratoriokokeiden (vB-CO2, CRP ja leukosyytit) tu- lokset, otettiinko potilaasta keuhkojen röntgenkuvaa, mitä lääkkeitä käytettiin ja kuinka pal- jon osastohoidon aikana, saiko potilas antibioottihoitoa tai kortisonia hoidon aikana, kuinka paljon potilaille tehtiin limaimuja, laitettiinko potilaalle nenämahaletkua tai avattiinko suo- niyhteys suonensisäistä ja kauan niitä käytettiin, verikokeiden määrät, saiko potilas lisähap- pea happiviiksillä, Optiflowlla (korkeavirtauksinen nenäkanyylihoito) tai nCPAP:lla (ne- näkanyylien tai nenämaskin avulla toteutettu jatkuva positiivinen hengitystiepaine spontaa- nihengityksen aikana), millä happisaturaatioarvolla aloitettiin lisähappi, joutuiko potilas teho-osastolle ja intuboitiinko potilasta.
TAULUKKO 1. ICD-10 diagnoosikoodit lasten- ja nuorten osastolla, joiden perusteella tutkittavat valittiin tutkimukseen.
J21 Akuutti ilmatiehyttulehdus (bronkioliitti)
J21.0 RS-viruksen (respiratory syncytial virus) aiheuttama akuutti bron- kioliitti
J21.8 Muiden määritettyjen organismien aiheuttama akuutti bronkioliitti
J21.90 Lasten akuutti obstruktiivinen bronkiitti
J21.99 Määrittämätön akuutti bronkioliitti
TULOKSET
Etiologia
Tutkimuksessa oli 89 kriteereihin sopivaa alle 12 kuukauden ikäistä bronkioliittipotilasta, joista poikia oli 49 (55,1 %) ja tyttöjä 40 (44,9 %). Näistä potilaista alle 6 kuukauden ikäisiä oli 52 (58,4 %) ja yli 6 kuukauden ikäisiä 37 (41,6 %). Alle 6 kuukauden ikäisistä potilaista 29 (55,8 %) oli tyttöjä. Alle 3 kuukauden ikäisiä oli 27 (30,3 %). Potilaiden iän keskiarvo oli 5,43 kuukautta (95 % luottamusväli ± 0,73). Kaikista potilaista 6 (6,7 %) oli syntynyt ennenaikaisesti eli ennen raskausviikkoa 37, ja heistä 4 oli alle 6 kuukauden ikäisiä sairaa- laan tullessa, 3 (3,4 %) oli syntymäikään nähden pienikokoisia (SGA) ja 3:lla (3,4 %) oli jokin perussairaus. Yhdellä SGA-potilaalla oli perussairaus.
Raskausviikkoja ei löytynyt neljän potilaan tiedoista. Kaksi näistä potilaista oli alle kuuden kuukauden ikäisiä ja kaksi yli kuuden kuukauden ikäisiä sairaalaan tullessaan. Edellä mai- nituista potilaista kahden kohdalla oli maininta täysiaikaisuudesta, mutta tarkkoja raskaus- viikkoja ei löytynyt potilastiedoista. Muiden potilaiden raskausviikkojen mediaani oli 39+5 (min 23+2, max 42+1). Alle 6 kuukauden ikäisten raskausviikkojen mediaani oli 39+6 (min 32+3, max 42+1) ja yli 6 kuukauden ikäisisten mediaani oli 39+2 (min 23+2, max 42+0) (Taulukko 2).
TAULUKKO 2. RV = raskausviikot
n (=89)
Ikä (keskiarvo, kk) 5,4 (95 % luottamusväli
± 0,73)
Poikia 49 (55,1 %)
Alle 3kk 27 (30,3 %)
Alle 6kk 52 (58,4 %)
Yli 6kk 37 (41,6 %)
Raskausviikot (medi- aani)
39+5 (min 23+2, max 42+1)
Ennenaikaisesti synty- neitä (RV <37)
6 (6,7 %)
Bronkioliittipotilaiden etiologiaa tutkittiin respiratoristen virusten antigeeniosoituskokeella (RVirAg) sekä nukleiinihappo-osoituskokeella (RVirNhO) (Taulukko 3). Ensisijaisesti käy- tettiin RVirAg:ta taudinaiheuttajan osoittamiseksi. Vain kymmeneltä potilaalta ei otettu kumpaakaan virustestiä. RSV:tä todettiin 46 (51,7 %) potilaalla RVirAg:lla. Kaksi potilasta oli RSV positiivinen molemmilla virustesteillä. RVirAG oli negatiivinen 28 (31,5 %) poti- laalla. RVirNhO:ta tutkittiin 7 potilaalta. RVirNhO ei ollut kertaakaan negatiivinen, eikä sitä otettu kertaakaan ainoana virustestinä (Taulukko 3, Kuva 1).
RSV todettiin 38:lla (73,1 %) alle 6 kuukauden ikäisistä ja 8:lla (9,0 %) yli 6 kuukauden ikäisistä (p < 0,001). Kaikista RSV-bronkioliittipotilaista 82,6 % oli alle 6 kuukauden ikäi- sillä. RSV-bronkioliittipotilaiden iän keskiarvo oli 3,67 kuukautta (95 % luottamusväli ± 0,78 kk) ja ei-RSV-bronkioliittipotilaiden iän keskiarvo oli 7,31 kuukautta (95 % luottamus- väli ± 1 kk) (p < 0,001).
TAULUKKO 3. Virustestien löydökset bronkioliitin etiologioiden selvittelyssä. Pin1 = parainfluenssa 1, Pin2 = parainfluenssa 2.
RVirAg n (=89) RVirNhO n (=89)
RSV 46 (51,7 %) Pikornavi-
rus
4 (4,5 %)
Pin1 3 (3,4 %) RSV 2 (2,2 %)
Pin2 1 (1,1 %) Bokavirus 1 (1,1 %) RSV+adenovirus 1 (1,1 %) Ei näy-
tettä
82 (92,1 %) Negatiivinen 28 (31,5 %)
Ei näytettä 10 (11,2 %)
Kuva 1. Bronkioliittien etiologioiden jakauma (%). Pin1 = parainfluenssa 1, Pin2 = parainfluenssa 2.
Epidemiologia
Bronkioliitin yhteydessä 18 (20,2 %) potilaalla todettiin välikorvatulehdus ja 2 potilaalla (2,2 %) pneumonia.
Bronkioliittia esiintyi joka kuukautena, mutta eniten tautitapauksia esiintyi maalis- ja huhti- kuussa. RSV-bronkioliittia esiintyi tammikuun ja toukokuun välillä, ja suurimmat ilmaantu- vuudet olivat maalis- ja huhtikuussa (Kuva 2).
Kuva 2. Bronkioliittitapausten ilmaantuvuudet kuukausittain. Huhtikuussa yhdellä poti- laalla todettiin RSV:n ja adenoviruksen sekainfektio.
Taudinkuva
Potilaiden oireet sairaalaan tullessa yleisyysjärjestyksessä olivat yskä (60,7 %), syömisvai- keus (30,3 %), yli 38 asteen kuume (13,5 %) ja apnea (1,1 %). Sairaalaan tullessa kahden potilaan lämpötilasta ei ollut mainintaa. Löydökset yleisyysjärjestyksessä olivat keuhkoaus- kultaatiossa havaittu karkea rahina (60,7 %) ja ekspiriumin vinkuna (58,4 %), koholla oleva hengitysfrekvenssi (49,4 %), apuhengityslihasten käyttö (32,6 %) ja auskultoiden havaittu hienojakoinen rahina (21,3 %) (Kuva 3). Yskää todettiin 37 (71,2 %) alle 6 kuukauden ikäi- sellä potilaalla ja 17 (45,9 %) yli kuuden kuukauden ikäisellä potilaalla (p = 0,038). Uloshen- gityksen vinkumista esiintyi 25 (48,1 %) alle 6 kuukauden ikäisellä potilaalla ja 27 (73,0 %) yli 6 kuukauden ikäisellä potilaalla (p = 0,014). Hengitysfrekvenssi oli koholla 24 (46,2 %) alle 6 kuukauden ikäisellä potilaalla ja 20 (54,1 %) yli 6 kuukauden ikäisellä potilaalla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,556). Apuhengityslihakset olivat käytössä 11 (21,2 %) alle 6 kuukauden ikäisellä potilaalla ja 18 (48,6 %) yli 6 kuukauden ikäisellä poti- laalla (p = 0,006). Hienojakoista rahinaa esiintyi 14 (26,9 %) alle 6 kuukauden ikäisellä po- tilaalla ja 5 (13,5 %) yli 6 kuukauden ikäisellä potilaalla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,172).
0 5 10 15 20 25
n
RSV Todettu muu etiologia
Tuntematon etiologia, RSV neg Tuntematon etiologia
Sairaalaan tullessa hengitysfrekvenssin keskiarvo oli 46,35 (95 % luottamusväli ± 2,54).
Hengitysfrekvenssiä ei ollut mitattu 23 potilaalta. Kaikkien bronkioliittipotilaiden happi- saturaation mediaani sairaalaan tullessa oli 97 % (min 85 %, max 100 %). Alle 6 kuukauden ikäisten happisaturaation mediaani sairaalan tullessa oli 98 % (min 85 %, max 100 %) ja yli 6 kuukauden ikäisillä 96 % (min 86 %, max 100 %) (p = 0,008). Saturaatiota ei mitattu kahdelta potilaalta sairaalaan tullessa. Potilaista, joilla oli syömisvaikeutta ennen sairaalaan tuloa, kolmella (11,1 %) oli happisaturaatio alle 95 %. Potilaista, joilla ei ollut syömisvai- keutta (n = 30) neljällä (13,3 %) potilaalla oli happisaturaatio alle 95 % sairaalaan tullessa.
Happisaturaatiota ei ollut mitattu yhdellä edellä mainituista potilaista. Oireiden alkamisen mediaani ennen sairaalaan tuloa oli kolme vuorokautta (vrk) (min 0 vrk, max 14 vrk).
Kuva 3. Potilaiden (n=89) oireet ja löydökset sairaalaan tullessa. Potilaiden määrä (n) il- moitettu pylväiden pohjalla. Exp = uloshengitys, Hf = hengitysfrekvenssi.
Sairaalahoito
Kaikkien bronkioliittipotilaiden sairaalahoitoajan mediaani oli 53,9 tuntia (h) (min 5,3 h;
max 410,3 h). Alle 6 kuukauden ikäisillä potilailla mediaani oli 86,2 h (min 5,3 h; max 410,3 h) ja yli 6 kuukauden ikäisillä potilailla 50,9 h (min 8,6 h; max 360,9 h) (p = 0,013). RSV- bronkioliittipotilaiden sairaalahoitoajan mediaani oli 75,2 h (min 15,0 h; max 240,8 h) ja ei- RSV-bronkioliittipotilaiden sairaalahoitoajan mediaani oli 50,7 h (min 5,3 h; max 410,3 h)
543717 543222 522527 442420 291118 271611 19145 127 5 1 1 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80
%
Kaikki potilaat Alle 6kk Yli 6kk
(p = 0,044). Alle 6 kuukauden ikäisillä RSV-bronkioliittipotilailla mediaani oli 96,7 h (min 15,0; max 240,8 h) ja yli 6 kuukauden ikäisillä 51,1 h (min 24,4; max 120,8). (Taulukko 4).
TAULUKKO 4. Sairaalahoitoajan kesto eri ryhmissä.
Kaikki potilaat RSV-potilaat Ei-RSV-potilaat Sairaalahoitoajan me-
diaani (min; max)
53,9 h (5,3 h; 410,3 h) 75,2 h (15,0 h; 240,8 h) 50,7 h (5,3 h; 410,3 h)
Sairaalaan tullessa 60 (67,4 %) potilaalta otettiin laboratoriokokeita. Laboratoriokokeissa CRP oli yli 30 mg/l 5 (8,3 %) potilaalla, joilta tämä tutkittiin. CRP:n mediaani potilailla, joilta otettiin laboratoriokokeita, oli 5 (min 3, max 92). CRP oli 24 potilaalla alle 3 ja 1 potilaalla alle 5. Näistä käytettiin arvoja 3 ja 5 järjestyksessään mediaanin laskemiseksi.
Potilaista 57 (64,9 %) otettiin perusverenkuva sairaalaan tullessa, ja heistä 6 (6,7 %) poti- laalla oli valkosolut koholla ISLABin iänmukaisiin viitearvoihin nähden. Potilaista 38 (42,7
%) otettiin verikaasuanalyysi sairaalaan tullessa. Verikaasuanalyysistä tutkittiin potilaiden ventilaatiota hiilidioksidin osapainetta (pCO2) tulkiten. Näistä potilaista 9 (23,7 %) oli pCO2 yli 6,0 kPa. Keuhkojen röntgenkuva otettiin 42 (47,2 %) potilaalta.
Sairaalahoidon aikana bronkioliittipotilaille annettiin lääkkeinä raseemista adrenaliinia, sal- butamolia, hypertonista keittosuolaa, oseltamiviiria, inhaloitavaa ja systeemistä kortisonia sekä suonensisäistä ja suunsisäistä antibioottia (Taulukko 4, Kuva 4). Erilaisia lääkehoitoyh- distelmiä oli 31.
Kuva 4. Lääkehoitoa saaneiden osuus. Potilaiden määrä (n) ilmoitettu pylväiden pohjalla.
Ras adr = raseeminen adrenaliini, NaCl = keittosuola, inh = inhaloitava, po = suun kautta otettava, iv = suonensisäinen, Tamiflu = oseltamiviiri.
TAULUKKO 4. Yleisimmät lääkeaineet bronkioliittipotilaiden hoidossa.
Raseeminen adrenaliini
Salbutamoli Hypertoninen NaCl
n (=89) 77 (86,5 %) 31 (34,8 %) 35 (39,3 %) Antokertojen
mediaani hoito- jakson aikana (min;max)
7 (1;141) 11 (1;41) 3 (1;38)
Sekä inhaloitavaa että systeemistä kortikosteroidia sai 4 (4,5 %) potilasta. Inhaloitavaa kor- tisonia annettiin keskimäärin 2,44 vuorokauden ajan (95 % luottamusväli ± 0,67), ja systee- mistä kortisonia keskimäärin 1,92 vuorokauden ajan (95 % luottamusväli ± 0,57). Potilaista 4 (4,5 %) sai hoitojakson aikana sekä iv että po antibioottia. Iv antibioottihoidon kesto oli keskimäärin 4,56 päivää (95 % ± 1,24) ja mediaani 4 päivää (min 1, max 8) ja po hoidon kesto keskimäärin 2,61 päivää (95 % ± 0,52) ja mediaani 3 päivää (min 1, Max 5).
Potilaista kolme ei saanut mitään lääkehoitoa ja kaksi sai pelkästään kipulääkkeitä hoitojak- son aikana. Edellä mainittujen 5 potilaan sairaalahoitoajan mediaani oli 33,2 h (min 25,6 h;
77 31 35 9 13 16 23 3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
max 36,0 h) ja he vaikuttivat olevan sairaalaan tullessa vähäoireisempia muihin tutkimuksen potilaisiin verrattuna.
Limaimuja tehtiin yhteensä 80 (89,9 %) potilaalle. Limaimuhoitokertojen mediaani niitä saa- neilla potilailla oli 6 (min 1, max 87). Suolaliuos nenätippoja laitettiin 40 (44,9 %) potilaalle.
Nenätippahoitokertojen mediaani niitä saaneilla potilailla oli 3 (min 1, max 10).
Nenämahaletku (NML) laitettiin 4 (4,5 %) potilaalle hoitojakson aikana. Näillä potilailla NML ravitsemuksen keston mediaani oli 3 vuorokautta (min 1, max 4). Iv-kanyyli laitettiin 24 (27 %) potilaalle, joista 4 (4,5 %) potilaalle kanyyli laitettiin 2 eri päivänä ja 2 (2,2 %) potilaalle 3 eri päivänä. Iv-nesteytyksen keston mediaani oli 2 vuorokautta (min 1 vrk, max 5 vrk).
Sairaalahoidon aikana 24 (27,0 %) potilasta sai lisähappea. Näistä potilaista 23 (25,8 %) sai lisähappea happiviiksillä. Happiviiksien mediaani käyttöaika oli 2 vuorokautta (min 1, max 6). Happisaturaatio ennen lisähapenantamista happiviiksillä oli ilmoitettu 17 potilaalla. Hap- pisaturaation mediaani happiviiksien aloitushetkenä oli 88,5 % (min 85 %, max 90 %). Kor- keavirtauksista nenäkanyylihoitoa (Optiflow) sai 4 (4,5 %) potilaista. Happisaturaatio ennen Optiflown aloitusta oli ilmoitettu kahdella potilaalla. Nämä arvot olivat 95 % ja 97 %.
nCPAP-hoitoa sai 5 (5,6 %) potilasta ja näistä vain yhdellä oli ilmoitettu happisaturaatio (95
%) ennen nCPAPin aloitusta.
Potilaista 3 sai kaikkia edellä mainittuja hengitystukihoitoja, yksi sai nCPAP:ia ja happiviik- siä, yksi happiviiksiä ja korkeavirtauksista nenäkanyylihoitoa ja yksi pelkästään nCPAP:ia Kaikista bronkioliittipotilaista 2 (2,2 %) joutui teho-osastolle. Tutkimuksen potilaista yhtään ei intuboitu.
Seuranta
Bronkioliittipotilaista 17 (19,1 %) sairastui kahden kuukauden sisällä sairaalasta uloskir- jauksesta obstruktiiviseen bronkiittiin. Potilaista yksi oli ulkopaikkakuntalainen, joten hänen sairaalasta uloskirjauksen jälkeisestä ajasta ei ole tietoa käytettävissä.
POHDINTA
Tässä tutkimusaineistossa bronkioliitin esiintyvyys oli yleisintä alle kuuden kuukauden ikäi- sillä lapsilla. Alle 3 kuukauden ikäisillä ja 3–6 kuukauden ikäisillä esiintyi bronkioliittia lä- hes yhtä paljon. Tämä osittain tukee NICE:n ja SIGN:n hoitosuosituksia, joiden mukaan ilmaantuvuus olisi korkeimmillaan 3–6 kuukauden ikäisillä. 1,8
Tutkimus oli retrospektiivinen, eikä tutkimuksessa käsiteltynä ajanjaksona tutkittu virustes- teissä rinovirusta etiologisena tekijänä, jonka vuoksi sitä ei esiinny tutkimuksessa. Kuitenkin todetut pikornavirustapaukset sekä testaamattomat tapaukset ovat voineet olla rinoviruspe- räisiä. Etiologisissa laboratoriokokeissa todettiin 46 (51,7 %) varmistettua RSV-bronkioliit- tia. Kuitenkin 10 (11,2 %) potilaalta ei otettu ollenkaan virustestejä, joten näiden potilaiden osalta ei voitu poissulkea RSV-infektiota. Kirjallisuudessa onkin esitetty RSV:n osuuden bronkioliitin aiheuttajana olevan jopa 80 %. 1,6,10,11 Muita todettuja taudinaiheuttajia olivat yleisyysjärjesteyksessä pikornavirus, parainfluenssa 1 virus, parainfluenssa 2 virus, RSV:n ja adenoviruksen sekainfektio sekä bokavirus. Parainfluenssa 1 virus, parainfluenssa 2 virus sekä adenovirus ovat kirjallisuuden mukaan tunnettuja bronkioliitin aiheuttajia. Pikornavi- ruksiin kuuluvan enteroviruksen sekä rinoviruksen tiedetään myös aiheuttavan bronkioliit- tia. 1,6,10,11 Bokavirusta ei ole kirjallisuudessa pidetty itsenäisenä bronkioliitin aiheuttajana. 10 Tässä tutkimuksessa varmistettujen RSV-bronkioliittipotilaiden iän keskiarvo sairaalaan tul- lessa oli 3,67 kuukautta ja muiden potilaiden iän keskiarvo oli 7,31 kuukautta. RSV-bron- kioliittipotilaat olivat merkitsevästi nuorempia kuin muut bronkioliittipotilaat. Tämä tukee kirjallisuudessa esitettyjä havaintoja RSV-bronkioliittipotilaiden nuoremmasta iästä. 11 Kir- jallisuudessa on myös esitetty, että RSV-bronkioliittia sairastavilla sairaalahoitoaika on oleellisesti pidempi muihin etiologioihin verrattuna. 11,17,21,28 Tämän tutkimuksen havainnot tukevat edellä mainittua havaintoa. On huomioitava, että RSV potilaiden ollessa sairaalaan tulohetkellä keskimäärin merkittävästi nuorempia kuin muut potilaat, ei voida päätellä, joh- tuiko pidempi sairaalahoitoaika nuoremmasta iästä vai RSV-etiologiasta.
Havaitsimme potilailla bronkioliitin liitännäisinfektioina välikorvatulehduksia (20,2 % po- tilaista) sekä pneumoniaa (2,2 % potilaista). Kirjallisuudessa liitännäisinfektioiden esiinty- vyyttä ei ole kattavasti tutkittu.
Kirjallisuudessa on esitetty, että bronkioliittitapausten ilmaantuvuus olisi korkeimmillaan joulu-tammikuussa18,19, mutta tässä aineistossa suurin esiintyvyys oli maalis-huhtikuussa.
Pohjoisella pallonpuoliskolla RSV-kauden ajatellaan kestävän lokakuusta huhtikuuhun ja il- maantuvuushuippu olisi joulu-helmikuussa. 11,17-19,21,28,29 Kuitenkin RSV-kauden kesto ja al- kuajankohta voisi vaihdella vuosittain. 28 Tässä tutkimuksessa RSV:tä esiintyi tammi- ja tou- kokuun välillä, ja ilmaantuvuushuippu oli maalis-huhtikuussa. On huomioitava, että 10 po- tilaan etiologia jäi epäselväksi, eikä RSV ollut poissuljettu, joten RSV:n esiintymistä vain edellä mainittuina ajankohtina ei voida varmuudella todeta.
Kliininen kuva aineistomme potilailla vastasi hyvin muissa tutkimuksissa tehtyjä havaintoja.
1,6,7,26,27 Havaitsimme kuitenkin, että erityisesti yskä oli yleisempää alle kuuden kuukauden ikäisillä, ja että uloshengityksen vinkuminen ja apuhengityslihasten käyttö oli yleisempää yli kuuden kuukauden ikäisillä. Kirjallisuudessa on todettu alle 6 kuukauden ikäisten ja 6–
12 kuukauden ikäisten bronkioliittipotilaiden taudinkuvien eroavan toisistaan. 15,16 Syömis- vaikeuden ja happisaturaation laskun välistä yhteyttä on ehdotettu. 61 Havaintomme tässä aineistossa eivät tukeneet tätä väitettä.
Hoitosuositusten mukaan kaikille sairaalahoitoon otetuille potilaille pitäisi tehdä virusmää- ritykset etiologisena selvittelynä. 1,6,8,9 Aineistomme potilaista 88,8 %:lle tehtiin jokin virus- testi. Nykypäivänä PCR-testit ovat korvanneet respiratoristen virusten antigeenitestin, eikä sitä enää käytetä ollenkaan. Keuhkojen röntgenkuvausta suositellaan hoitosuosituksissa vain potilaille, joilla on vaikea taudinkuva, epäily pneumoniasta tai epäily komplikaatiosta. 1,6,8 Tässä tutkimuksessa keuhkojen röntgenkuva otettiin lähes puolelta potilaista. Aineiston poh- jalta ei voida selvittää indikaatiota keuhkokuvien ottamiselle. Hoitosuosituksissa ei ole sel- keää ohjeistusta muiden laboratoriotutkimusten käytöstä osana bronkioliittipotilaiden hoi- toa, mutta rutiinisti niitä ei suositella otettavaksi. Kuitenkin hankalassa taudinkuvassa erityi- sesti verikaasuanalyysin rooli korostuu. 1,6,8,9 Tässä tutkimuksessa yli puolelta potilaista otet- tiin laboratoriokokeita sekä verikaasuanalyysi sairaalaan tullessa.
Tutkimukset eivät tue bronkodilataattorien, raseemisen adrenaliinin, syvien limaimujen tai systeemisen kortikosteroidin käyttöä eivätkä antibioottihoitoa ilman todettua samanaikaista bakteeri-infektiota. 13 NICE ja Käypä hoito -suositus eivät suosittele käyttämään inhaloitavaa hypertonista keittosuolaa lainkaan. AAP kannustaa kliiniseen käyttöön osastohoidossa, mutta ei ensiavussa. 6,8 Aineistomme potilaista suurin osa sai raseemista adrenaliinia, ja vain 5 potilasta ei saanut lainkaan edellä mainittuja lääkehoitoja. Näiden 5 potilaan sairaalahoi- toaika oli lyhyempi kuin muilla potilailla. He vaikuttivat vähäoireisemmilta sairaalaan tul- lessaan, mikä voi osaltaan selittää lyhyempää hoitoaikaa. Tämän tutkimuksen puitteissa ei
ollut mahdollista vertailla eri hoitoyhdistelmien vaikutusta paranemisnopeuteen. Eri lää- keyhdistelmiä oli 31 ja lisäksi kunkin lääkeyhdistelmäryhmän sisällä oli suurta vaihtelua annosteluissa. Tämän aineiston pohjalta ei voitu selvittää millä indikaatioilla kuhunkin lää- kehoitoon oli päädytty. Jatkossa jos halutaan selvittää hoidon vaikutusta paranemisnopeu- teen ja ennusteeseen olisi tehtävä sokkokoetutkimus. On huomioitava, että tutkimuksessa käsiteltynä ajanjaksona olivat voimassa vanhat hoitosuositukset, jolloin bronkioliittia hoi- dettiin raseemisella adrenaliinilla. Tämän vuoksi olisi hyvä vertailla uudempaa aineistoa tä- män tutkimuksen aineistoon ja vertailla hoitokäytäntöjen eroja hoitosuositusten muuttuessa oireenmukaisen hoidon suuntaan.
Hoitosuositukset eivät suosittele ylähengitysteiden imemistä rutiinisti bronkioliitissa. Ne- näimuja tulisi harkita silloin, kun nenän tukkoisuus aiheuttaa lapselle hengitysvaikeutta tai syömisvaikeutta. 1,6,8 Suurimmalle osalle aineistomme potilaille tehtiin limaimuja. Kirjalli- suudessa suositellaan suonensisäistä nesteytystä tai nenämahaletkunesteytystä, jos suun kautta tapahtuva nesteytys todetaan riittämättömäksi. 1,13 Tässä tutkimuksessa annettiin ne- nämahaletkunesteytystä 4,5 % potilaista ja suonensisäistä nesteytystä 27 % potilaista. Hoi- tosuositusten mukaan lisähappea tulisi antaa, jos happisaturaatio on alle 90–92 % huoneil- malla. 1,6,8,9 Tässä tutkimuksessa lisähapen anto happiviiksin aloitettiin korkeintaan 90 % happisaturaatiolla, sopien hoitosuositusten raja-arvoihin. Optiflow ja nCPAP hoidot aloitet- tiin raja-arvoja korkeammilla arvoilla, mutta nämä hoidot aloitettiin aina edeltävän happi- viiksihoidon jälkeen, joten hoitomuotoa on mahdollisesti vaihdettu riittämättömän vasteen vuoksi.
Kirjallisuudessa on esitetty, että alle 0,1 % lapsista joutuu lasten teho-osastolle bronkioliitin vuoksi 20, ja että bronkioliittia sairastavista 1–2 % intuboidaan tai saa koneellista hengitys- apua hoidon aikana. 17,21,22 Tässä tutkimuksessa 2,2 % potilaista joutui teho-osastolla ja yh- täkään potilasta ei intuboitu. Tämän aineisto ei ota huomioon avohoidossa hoidettuja bron- kioliittipotilaita, joten tehohoitoon joutuneiden osuus näyttäytyy korkeana. Lisäksi tehohoi- don kriteerit vaihtelevat sairaaloittain. Kuitenkaan yhtään potilasta ei intuboitu, joten tämän aineiston potilasmateriaali ei vaikuta vaikeaoireisemmilta kuin kirjallisuuden potilaat.
Tutkimuksen puutteena oli pieni potilasmäärä. Toisaalta potilasaineisto käsitteli kokonaisen RSV-syklin, ja RSV-sykleissä voi esiintyä vaihtelua vuosittain. 28 Pitempään tarkasteltava ajanjakso soisi suuremman potilaskannan, mutta etiologiset selvittelyt tulisi tehdä vuosikoh- taisesti mahdollisen vuosittaisen vaihtelun vuoksi. Lisäksi puutteena oli aineiston aikana
tehtyjen nykypäivää suppeampi etiologinen selvittely, joka tässä tutkimuksessa korostuu ri- noviruksen puutteellisessa selvittelyssä. Tutkimuksen vahvuutena oli oirekuvan, etiologisen diagnostiikan ja hoitovalintojen kattava tarkastelu. Tutkimukseen kerätyllä tiedolla oli sel- keät vaatimukset, eikä niissä esiintynyt tulkinnanvaraa. Tämä lisäsi tutkimuksen luotetta- vuutta.
Loppuyhteenvetona toteamme, että bronkioliitin etiologia on riippuvainen potilaan iästä ja oirekuva vaihtelee iän mukaan. Lisäksi käytännön kliinisessä työssä bronkioliitin hoitova- linnoissa on suuresti vaihtelua. Erilaisia lääkeyhdistelmiä havaittiin runsaasti, vaikka hoito- suositukset eivät tue näiden käyttöä bronkioliitin hoidossa. Hoitokäytäntöjä tulisi pyrkiä yh- tenäistämään. Lisätutkimuksia hoitovalinnan vaikutuksesta oirekuvaan ja paranemiseen tar- vitaan. Samankaltaisen tutkimuksen toistaminen uusien hoitosuositusten oltua pitempään käytössä olisi suositeltavaa, jotta pystyttäisiin seuraamaan hoitokäytäntöjen toteutumista Kuopion yliopistollisessa sairaalassa
LÄHTEET
1. SIGN. scottish intercollegiate guideline network. 91: Bronchiolitis in children. .
2. Justice NA, Le JK. Bronchiolitis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Pub- lishing; 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441959/. Accessed Nov 27, 2020.
3. Nagakumar P, Doull I. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child.
2012;97(9):827-830. Accessed Nov 18, 2020. doi: 10.1136/archdischild-2011-301579.
4. Deshpande SA, Northern V. The clinical and health economic burden of respiratory syn- cytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area.
Arch Dis Child. 2003;88(12):1065-1069. Accessed Nov 17, 2020. doi:
10.1136/adc.88.12.1065.
5. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, Buckley DI, Heneghan C, Hay AD. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: Systematic review. BMJ. 2013;347.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898587/. Accessed Nov 2, 2020. doi:
10.1136/bmj.f7027.
6. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: The diagno- sis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):1474. Accessed Nov 4, 2020. doi: 10.1542/peds.2014-2742.
7. Viswanathan M, King VJ, Bordley C, et al. Management of bronchiolitis in infants and children: Summary. Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2003.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11847/. Accessed Nov 4, 2020.
8. Osvald E, Clarke J. NICE clinical guideline: Bronchiolitis in children: Table 1. Archives of disease in childhood - Education & practice edition. 2015;101:edpract-2015. Accessed Nov 18, 2020. doi: 10.1136/archdischild-2015-309156.
9. Midulla F, Petrarca L, Frassanito A, Mattia GD, Zicari A, Nenna R. Bronchiolitis clinics and medical treatment. Minerva pediatrica. 2018. Accessed Nov 15, 2020. doi:
10.23736/S0026-4946.18.05334-3.
10. Meissner HC. Viral bronchiolitis in children. New England Journal of Medicine.
2016;374(1):62-72. https://doi.org/10.1056/NEJMra1413456. Accessed Nov 22, 2020. doi:
10.1056/NEJMra1413456.
11. García CG, Bhore R, Soriano-Fallas A, et al. Risk factors in children hospitalized with RSV bronchiolitis versus non-RSV bronchiolitis. Pediatrics. 2010;126(6):1453. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1542/peds.2010-0507.
12. Ruotsalainen M, Hyvärinen MK, Piippo‐Savolainen E, Korppi M. Adolescent asthma after rhinovirus and respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatric Pulmonology.
2013;48(7):633-639. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ppul.22692. Acces- sed Mar 5, 2021. doi: https://doi.org/10.1002/ppul.22692.
13. Vincent JO, Lo H, Wu S. Bronchiolitis care in the hospital. Rev Recent Clin Trials.
2017;12(4):246-252. Accessed Nov 17, 2020. doi:
10.2174/1574887112666170816152832.
14. Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(6). https://www.cochraneli-
brary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003123.pub3/full. Accessed Oct 30, 2020. doi:
10.1002/14651858.CD003123.pub3.
15. Petrarca L, Nenna R, Frassanito A, et al. Bronchiolitis under 6 months of age: Time for changing definition? . September 15, 2018:PA4641. Accessed Feb 25, 2021. doi:
10.1183/13993003.congress-2018.PA4641.
16. Nenna R, Frassanito A, Petrarca L, Di Mattia G, Midulla F. Age limit in bronchiolitis diagnosis: 6 or 12 months? Frontiers in pediatrics. 2020;8:144.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32373559. doi: 10.3389/fped.2020.00144.
17. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis- associated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA. 1999;282(15):1440- 1446. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1001/jama.282.15.1440.
18. Chung A, Reeves RM, Nair H, et al. Hospital admission trends for bronchiolitis in scot- land, 2001–2016: A national retrospective observational study. J Infect Dis.
2020;222(Supplement_7):S592-S598. https://academic-oup-
com.ezproxy.uef.fi:2443/jid/article/222/Supplement_7/S592/5892597. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1093/infdis/jiaa323.
19. Cromer D, van Hoek AJ, Newall AT, Pollard AJ, Jit M. Burden of paediatric respira- tory syncytial virus disease and potential effect of different immunisation strategies: A mo- delling and cost-effectiveness analysis for england. Lancet Public Health. 2017;2(8):e367- e374. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1016/S2468-2667(17)30103-2.
20. Mecklin M, Heikkilä P, Korppi M. Low age, low birthweight and congenital heart dise- ase are risk factors for intensive care in infants with bronchiolitis. Acta Paediatrica.
2017;106(12):2004-2010. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/apa.14021. Ac- cessed Oct 29, 2020. doi: 10.1111/apa.14021.
21. Fjaerli H, Farstad T, Bratlid D. Hospitalisations for respiratory syncytial virus bron- chiolitis in akershus, norway, 1993–2000: A population-based retrospective study. BMC pediatrics. 2004;4(1):25. https://search.datacite.org/works/10.1186/1471-2431-4-25. doi:
10.1186/1471-2431-4-25.
22. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DFM, Mansbach JM, Camargo J, Carlos A. Trends in bronchiolitis hospitalizations in the united states, 2000-2009. Pediatrics (Evanston).
2013;132(1):28-36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23733801. doi:
10.1542/peds.2012-3877.
23. Nenna R, Cutrera R, Frassanito A, et al. Modifiable risk factors associated with bron- chiolitis. Ther Adv Respir Dis. 2017;11(10):393-401. Accessed Feb 25, 2021. doi:
10.1177/1753465817725722.
24. Behrooz L, Balekian DS, Faridi MK, Espinola JA, Townley LP, Camargo CA. Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and risk of severe bronchiolitis during infancy. Res- pir Med. 2018;140:21-26. Accessed Feb 25, 2021. doi: 10.1016/j.rmed.2018.05.013.
25. Jones LL, Hashim A, McKeever T, Cook DG, Britton J, Leonardi-Bee J. Parental and household smoking and the increased risk of bronchitis, bronchiolitis and other lower res- piratory infections in infancy: Systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2011;12:5.
Accessed Feb 25, 2021. doi: 10.1186/1465-9921-12-5.
26. Mecklin M, Hesselmar B, Qvist E, Wennergren G, Korppi M. Diagnosis and treatment of bronchiolitis in finnish and swedish children's hospitals. Acta Paediatrica.
2014;103(9):946-950. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/apa.12671. Acces- sed Oct 29, 2020. doi: 10.1111/apa.12671.
27. Court SDM. The definition of acute respiratory illnesses in children. Postgrad Med J.
1973;49(577):771-776. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2495839/. Acces- sed Nov 4, 2020.
28. Alonso A, Andres J, Garmendia J, Diez I, Gil J, Ardura J. Bronchiolitis due to respira- tory syncytial virus in hospitalized children: A study of seasonal rhythm. Acta Paediatrica.
2007;96(5):731-735. https://onlinelibrary-wiley-
com.ezproxy.uef.fi:2443/doi/full/10.1111/j.1651-2227.2007.00266.x. Accessed Nov 15, 2020. doi: 10.1111/j.1651-2227.2007.00266.x.
29. Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Respiratory syncytial virus-associated hos- pitalizations among children less than 24 months of age. Pediatrics. 2013;132(2):341. Ac- cessed Nov 14, 2020. doi: 10.1542/peds.2013-0303.
30. Reeves RM, van Wijhe M, Tong S, et al. Respiratory syncytial virus-associated hospi- tal admissions in children younger than 5 years in 7 european countries using routinely col- lected datasets. J Infect Dis. 2020;222(Supplement_7):S599-S605. https://academic-oup- com.ezproxy.uef.fi:2443/jid/article/222/Supplement_7/S599/5894794. Accessed Nov 15, 2020. doi: 10.1093/infdis/jiaa360.
31. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, et al. Global burden of acute lower respiratory infecti- ons due to respiratory syncytial virus in young children: A systematic review and meta-
analysis. Lancet. 2010;375(9725):1545-1555. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti- cles/PMC2864404/. Accessed Oct 20, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60206-1.
32. Holman R, Curns A, Cheek J, et al. Respiratory syncytial virus hospitalizations among american indian and alaska native infants and the general united states infant population.
Pediatrics. 2004;114:437. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1542/peds.2004-0049.
33. Leader S, Kohlhase K. Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. The Journal of Pediatrics. 2003;143(5, Supplement):127- 132. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347603005109. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1067/S0022-3476(03)00510-9.
34. Bont L, Checchia PA, Fauroux B, et al. Defining the epidemiology and burden of se- vere respiratory syncytial virus infection among infants and children in western countries.
Infectious diseases and therapy. 2016;5(3):271-298. https://search.data-
cite.org/works/10.1007/s40121-016-0123-0. doi: 10.1007/s40121-016-0123-0.
35. Shi T, Balsells E, Wastnedge E, et al. Risk factors for respiratory syncytial virus asso- ciated with acute lower respiratory infection in children under five years: Systematic re- view and meta–analysis. Journal of global health. 2015;5(2):020416.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26682048. doi: 10.7189/jogh.05.020416.
36. Stockman LJ, Curns AT, Anderson LJ, Fischer-Langley G. Respiratory syncytial virus- associated hospitalizations among infants and young children in the united states, 1997- 2006. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(1):5-9. Accessed Nov 14, 2020. doi:
10.1097/INF.0b013e31822e68e6.
37. Belderbos ME, Houben ML, Wilbrink B, et al. Cord blood vitamin D deficiency is as- sociated with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatrics. 2011;127(6):1513. Ac- cessed Oct 28, 2020. doi: 10.1542/peds.2010-3054.
38. Korppi M, Kotaniemi-Syrjänen A, Waris M, Vainionpää R, Reijonen TM. Rhinovirus- associated wheezing in infancy: Comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis.
The Pediatric Infectious Disease Journal. 2004;23(11):995–999. https://jour- nals.lww.com/pidj/Abstract/2004/11000/Rhinovirus_Associated_Wheezing_in_In- fancy_.4.aspx. Accessed Mar 5, 2021. doi: 10.1097/01.inf.0000143642.72480.53.
39. Stein RT, Bont LJ, Zar H, et al. Respiratory syncytial virus hospitalization and morta- lity: Systematic review and meta-analysis. Pediatr Pulmonol. 2017;52(4):556-569. Acces- sed Dec 29, 2020. doi: 10.1002/ppul.23570.
40. Baraldi E, Lanari M, Manzoni P, et al. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Italian journal of pediatrics.
2014;40(1):65. https://search.datacite.org/works/10.1186/1824-7288-40-65. doi:
10.1186/1824-7288-40-65.
41. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suositus. . 2015. www.kaypahoito.fi. Accessed 15.3.2021.
42. Rojas MX, Granados Rugeles C, Charry-Anzola LP. Oxygen therapy for lower respira- tory tract infections in children between 3 months and 15 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD005975. Accessed Dec 3, 2020. doi:
10.1002/14651858.CD005975.pub2.
