ENTERAALINEN RAVITSEMUS TEHOHOITOPOTILAILLA KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA
Ikonen Anna-Liisa Pro gradu –tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Itä-Suomen yliopisto Kesäkuu 2020
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta
Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Ravitsemustiede
IKONEN ANNA-LIISA: Enteraalinen ravitsemus tehohoitopotilailla Kuopion yliopistollisessa sairaalassa
Pro gradu -tutkielma, 57 sivua
Ohjaajat: Professori Ursula Schwab FT Jaana Torpström
Osastonylilääkäri Ilkka Parviainen Kesäkuu 2020
Avainsanat: enteraalinen ravitsemus, letkuravitsemus, tehohoito
ENTERAALINEN RAVITSEMUS TEHOHOITOPOTILAILLA KUOPION
YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA
Enteraalista ravitsemusta käytetään potilailla, joilla ruoansulatuskanava toimii, mutta he eivät saa riittävästi ravintoa suun kautta. Tehohoitopotilailla ravinnontarve voidaan harvoin tyydyttää normaalilla ruokailulla. Tarvittaessa riittävä ravinnonsaanti turvataan ensisijaisesti enteraalisella ravitsemuksella, jos potilaan kliininen tila sen mahdollistaa. Tehohoitopotilaan ravinnontarpeen arvioiminen on haastavaa. Kriittisesti sairailla potilailla vajaaravitsemus on yleistä ja se heikentää yleistilaa sekä lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta.
Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli selvittää enteraalisen ravitsemuksen toteutumista Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoitopotilailla. Lisäksi potilaiden energian ja proteiinin tarpeet arvioitiin laskennallisesti ESPEN:n (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) suositusta käyttäen. Potilailla, joilla BMI oli ˂30, arvioinnissa käytettiin nykypainoa ja potilailla, joilla BMI oli ≥30, mukautettua painoa. Lisäksi selvitettiin potilaiden energiansaanti ja proteiinin saanti. Tutkimuksen kohderyhmänä olivat Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoitopotilaat. Tutkimuksen otoskoko oli 37 potilasta. Potilaat valittiin tutkimukseen satunnaisesti tammi-kesäkuussa 2019 teho-osastolla hoidetuista potilaista.
Hoitopäiviä kertyi yhteensä 371.
Potilaista 73 % (n =27) sai enteraalista ravitsemusta ja se aloitettiin keskimäärin 62 ± 28 tunnin kuluessa teho-osastolle kirjautumisesta. Enteraalista ravitsemusta saaneista potilaista 40 %:lla se aloitettiin 48 tunnin kuluessa teho-osastolle kirjautumisesta. Potilaille määrätystä enteraalisen ravitsemuksen määrästä 70 % toteutui 10 % virhemarginaalilla. Potilaiden laskennallinen energiantarve (ESPEN-suositus 70 % tarpeesta) ensimmäisellä hoitoviikolla oli 1238 ± 227 kcal/vrk (BMI ˂30) ja 1333 ±142 kcal/vrk (BMI ≥30). Toisesta viikosta alkaen energiantarve oli 1769 ± 324 kcal/vrk (BMI ˂30) ja 1904 ± 202 kcal/vrk (BMI ≥30).
Ensimmäisellä viikolla potilaat saivat keskimäärin 81 % (BMI ˂30) ja 57 % (BMI ≥30) energiaa laskennalliseen tarpeeseen nähden. Toisesta viikosta eteenpäin potilaat saivat keskimäärin 100
% (BMI ˂30) ja 80 % (BMI ≥30) energiaa laskennalliseen tarpeeseen nähden. Potilaiden laskennallinen proteiinin tarve oli 102 ± 19 g/vrk (BMI ˂30)ja 110 ± 12 g/vrk (BMI ≥30).
Potilaat saivat proteiinia laskennalliseen tarpeeseen nähden keskimäärin 39 % (BMI ˂30) ja 25
% (BMI ≥30). Tulos proteiinin saannista on vain suuntaa-antava, sillä proteiinin saantia suun kautta syödystä ruoasta ei voitu luotettavasti laskea.
Energiansaanti toteutui varsin hyvin suhteessa laskennalliseen energiantarpeeseen potilailla, joiden BMI oli alle 30. Lihavilla potilailla (BMI ≥30) energiansaanti jäi alle laskennallisen tarpeen erityisesti ensimmäisen hoitoviikon aikana. Proteiinin saanti oli painoindeksistä riippumatta selvästi suosituksia pienempää. Riittävään ravinnonsaantiin tulisi kiinnittää huomiota etenkin lihavilla potilailla ja riittävään proteiinin saantiin tulisi kiinnittää huomiota painoindeksistä riippumatta.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences Institute of Public Health and Clinical Nutrition
Nutrition
IKONEN ANNA-LIISA: Enteral Nutrition in Critically Ill Patients in Kuopio University Hospital
Master’s Thesis, 57 pages
Supervisors: Professor Ursula Schwab Ph.D. Jaana Torpström M.D., Ph.D. Ilkka Parviainen June 2020
Keywords: enteral nutrition, intensive care, critical illness
ENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS IN KUOPIO UNIVERSITY HOSPITAL
Enteral nutrition is used in patients who have functioning digestive tract but who are unable to maintain sufficient oral intake. In critically ill patients nutritional requirements are rarely possible to reach with oral intake only. Enteral nutrition should be preferred primarily to ensure optimal nutrition. Malnutrition is common during critical illness and it is associated with impaired clinical outcomes.
The aim of this study was to investigate the practice of enteral nutrition in the intensive care unit in Kuopio University Hospital. Patients’ energy and protein requirements were evaluated according to ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) guidelines.
Energy and protein intake were also calculated. It was not possible to evaluate protein intake from food. Thus, the total protein intake does not include it.
In this study 37 critically ill patients were investigated. Patients were randomly selected among the patients who were treated in the intensive care unit in the Kuopio University Hospital during January-June 2019.
During intensive care 73 % (n= 27) of the patients received enteral nutrition. On average enteral nutrition was initiated within 62 ± 28 hours. In 40 % of the patients, enteral nutrition was initiated within 48 hours, according the guidelines of ESPEN. On average patients got 70 % of the prescribed enteral nutrition (with a 10 % margin of error). During the first week calculated average energy requirement was 1238 ± 227 kcal/day (BMI ˂30) and 1333 ±142 kcal/day (BMI
≥30). From the second week calculated average energy requirement was 1769 ± 324 kcal/day (BMI ˂30) and 1904 ± 202 kcal/day (BMI ≥30). During the first week patients received on average 81 % (BMI ˂30) and 57 % (BMI ≥30) energy compared to the calculated energy requirement. From the second week patients received on average 100 % (BMI ˂30) and 80 % (BMI ≥30) energy compared to the calculated energy requirement. Calculated protein requirement was 102 ± 19 g/day (BMI ˂30)and 110 ± 12 g/day (BMI ≥30). Patients received on average 39 % (BMI ˂30) and 25 % (BMI ≥30) protein compared to the calculated protein requirement.
Energy intake was relatively sufficient with patients with BMI below 30. Energy intake was insufficient in obese patients (BMI ≥30), especially during the first week. Protein intake was insufficient in all the patients, despite the body mass index. Attention should be paid to ensure sufficient energy intake for obese patients and sufficient protein intake despite the body mass index.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 6
2 KIRJALLISUUS ... 8
2.1 Tehostettu ravitsemushoito ... 8
2.2 Enteraalinen ravitsemus ... 9
2.2.1 Käyttö ja toteutus ... 10
2.2.2 Reitti ... 11
2.2.3 Valmisteet ... 12
2.2.4 Edut ... 13
2.2.5 Komplikaatiot ... 14
2.3 Potilaan energiantarpeen arviointi ... 16
2.4 Potilaan proteiinin tarpeen arviointi ... 17
2.5 Tehohoito ... 18
2.5.1 Tehohoitopotilaan ravitsemustila ... 18
2.5.2 Tehohoitopotilaan energiantarve ... 20
2.5.3 Tehohoitopotilaan proteiinin tarve ... 24
2.6 Enteraalinen ravitsemus tehohoidossa ... 26
2.6.1 Aloitus ... 26
2.6.2 Enteraalinen ravitsemus verrattuna parenteraalisen ravitsemukseen ... 27
3 TAVOITEET ... 29
4 KOHDERYHMÄ JA MENETELMÄT ... 30
4.1 Tutkimusaineisto ... 30
4.2 Tutkimusmenetelmät ... 30
4.2.1 Enteraalisen ravitsemuksen aloittaminen ... 32
4.2.2 Energiantarpeen arvioiminen ... 32
4.2.3 Energiansaannin arvioiminen ... 32
4.2.4 Proteiinin tarpeen arvioiminen ... 33
4.2.5 Proteiinin saannin arvioiminen ... 33
4.3 Tilastolliset menetelmät ... 33
5 TULOKSET... 34
5.1 Kohderyhmä ... 34
5.2 Energiantarve ja -saanti ... 35
5.3 Proteiinin tarve ja proteiinin saanti ... 38
5.4 Enteraalisen ravitsemuksen toteutuminen... 40
6 POHDINTA ... 41
6.1 Aineisto ... 41
6.2 Menetelmät ... 41
6.3 Tulokset... 44
6.3.1 Enteraalisen ravitsemuksen toteutuminen ... 44
6.3.2 Energia ... 46
6.3.3 Proteiini ... 49
6.4 Tulosten merkitys ja hyödynnettävyys ... 51
7 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 52
LÄHTEET ... 53
1 JOHDANTO
Kriittisesti sairailla potilailla vajaaravitsemus on yleistä ja se heikentää yleistilaa sekä lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta (Parviainen ja Ruokonen 2014). Tehohoitopotilailla ravinnontarve voidaan hyvin harvoin täyttää suun kautta ruokailulla. Enteraalista ravitsemusta käytetään potilailla, joilla suolisto toimii normaalisti, mutta he eivät pysty syömään riittävää määrää ruokaa suun kautta (Perttilä ja Castrén 2014). Enteraalista ravitsemusta tulisi käyttää aina, kun sille on tarve, eikä vasta-aihetta sen käyttämiselle ole.
Pidemmän aikaa vajaaravitsemuksesta kärsineillä potilailla voidaan havaita refeeding- oireyhtymän oireita sen jälkeen, kun enteraalinen, parenteraalinen tai suun kautta tapahtuva ravitsemushoito on aloitettu (Ukkola 2007). Ravitsemushoito tuleekin aloittaa sellaisella määrällä, joka tyydyttää 70-80 % ravintoaineiden vuorokautisesta tarpeesta (Ala-Kokko ja Alahuhta 2014a). Annettava määrä nostetaan vastamaan potilaan tarvetta ensimmäisen viikon aikana ravitsemushoidon aloittamisesta. Tällä voidaan ehkäistä refeeding-oireyhtymää. Tästä huolimatta oireyhtymää ei voida kuitenkaan varmuudella välttää.
On havaittu, että tarpeeseen nähden niukka energiansaanti koko tehohoitojakson aikana voi pidentää sairaalahoidon tarvetta kriittisesti sairailla potilailla (Siqueira-Paese ym. 2016).
Lisäksi iäkkäillä tehohoitopotilailla energiansaanti, joka kattaa ≥80 % arvioidusta tarpeesta ensimmäisen hoitoviikon aikana, on yhteydessä alhaisempaan kuolleisuuteen tehohoidon ja sairaalahoidon aikana (Hsu ym. 2018). Toisaalta neljännen tehohoitopäivän aikana saatu yli 10
% tarvetta suurempi energiansaanti oli eräässä tutkimuksessa yhteydessä suurempaan kuolleisuuteen tehohoitopotilailla (Weijs ym. 2014). Eräässä tehohoitopotilailla tehdyssä meta- analyysissä verrattiin 20 % energiansaannin tavoitteesta kattavaa ravitsemushoitoa 77 % kattavaan ravitsemushoitoon ensimmäisen kuuden tehohoitopäivän aikana (Marik ja Hooper 2016). Lisäksi verrattiin 49 % energiansaannin tavoitteesta kattavaa ravitsemushoitoa 72 % kattavaan ravitsemushoitoon ensimmäisen kahden tehohoitoviikon aikana. Kyseisessä meta- analyysissä ei havaittu huomattavaa eroa infektiokomplikaatioiden esiintyvyydessä, sairaalakuolleisuudessa tai tehohoitojakson pituudessa eri energiansaantien välillä.
Tarpeeseen nähden niukka proteiinin saanti voi pidentää sairaalahoidon tarvetta kriittisesti sairailla potilailla (Siqueira-Paese ym. 2016) ja puolestaan ≥80 % arvioidusta tarpeesta kattava proteiinin saanti on yhteydessä pienempään sairaalakuolleisuuteen kriittisesti sairailla potilailla
(Hsu ym. 2018). Eräässä tutkimuksessa kriittisesti sairailla, ventiloiduilla potilailla vähintään 1,2 g/kg/vrk proteiinin saanti oli yhteydessä pienentyneeseen kuolleisuuteen (Weijs ym. 2014).
Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli selvittää enteraalisen ravitsemuksen toteutumista Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoitopotilailla. Lisäksi tavoitteena oli tarkastella potilaiden energiansaantia ja proteiinin saantia suhteessa arvioituun tarpeeseen.
2 KIRJALLISUUS
2.1 Tehostettu ravitsemushoito
Ravitsemushoito voi sisältää perusruoan tarjoamisen lisäksi ruoan rikastamista, täydennysravintovalmisteita, enteraalista ravitsemusta sekä parenteraalista ravitsemusta (Cederholm ym. 2017). Ravitsemushoito tulisi ensisijaisesti toteuttaa suun kautta syömällä.
Tämän lisäksi voidaan tarvittaessa käyttää enteraalista ja parenteraalista ravitsemusta.
Ravitsemushoidon eri keinoja käytetään yksilöllisesti potilaan tilanne huomioiden.
Ravitsemushoidon eri tehostamiskeinoja käytetään potilaille, jotka ovat vajaaravitsemuksen riskissä tai jo vajaaravittuja (Cederholm ym. 2017). Vajaaravitsemuksen esiintyminen on yleistä. Sairaalapotilaista 20-60 %:lla voidaan havaita vajaaravitsemusta. Puolestaan kriittisesti sairaista potilaista 50 % ja syöpäpotilaista jopa 80 % kärsii vajaaravitsemuksesta (Orell- Kotikangas ym. 2014). Vajaaravitsemus aiheuttaa muutoksia kehonkoostumukseen, esimerkiksi rasvattoman kudoksen osuus pienenee (Cederholm ym. 2017). Tästä johtuen kehon normaali toiminta heikkenee. Vajaaravitsemus on yhteydessä huonompiin hoitotuloksiin, kuten heikompaan sairauksista toipumiseen ja kuolleisuuteen (Cederholm ym. 2017, Singer ym.
2019).
Pidemmän aikaa vajaaravitsemuksesta kärsineillä potilailla voidaan havaita refeeding- oireyhtymää sen jälkeen, kun enteraalinen, parenteraalinen tai kun suun kautta tapahtuva ravitsemushoito on aloitettu (Ukkola 2007). Kyseisessä oireyhtymässä insuliinineritys stimuloituu, mikä aiheuttaa sen, että glukoosi, vesi, magnesium, fosfaatti ja kalium siirtyvät solujen sisälle. Tästä aiheutuu veren matalampi elektrolyyttipitoisuus. Insuliinin eritystä stimuloi se, että elimistö käyttää glukoosia primaarina energianlähteenä. Tavallisimpia refeeding-oireyhtymän oireita ovat turvotus, kehon lämpötilan nousu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja yhtäkkinen painon nousu (Ala-Kokko ja Alahuhta 2014a). Mahdollisia verenkiertoelimistöön liittyviä oireita ovat rytmihäiriöt, takykardia, hypotensio ja rintakivut.
Hengitykseen liittyviä oireita ovat puolestaan keuhkoinfektio, keuhkoödeema ja äkillinen hengitysvaikeus oireyhtymä. Potilas voi myös menehtyä refeeding-oireyhtymään (Singer ym.
2019).
Tehostettua ravitsemushoitoa aloitettaessa on tärkeää tarkastaa ja korjata mahdolliset elektrolyyttihäiriöt, vitamiinipuutokset sekä hypovolemia (Ala-Kokko ja Alahuhta 2014a).
Ravitsemushoito tulee aloittaa siten, että maksimissaan 70-80 % ravintoaineiden vuorokautisesta tarpeesta tyydytetään. Annettava määrä nostetaan vastamaan potilaan tarvetta ensimmäisen viikon aikana ravitsemushoidon aloittamisesta. Tällä voidaan ehkäistä refeeding- oireyhtymää.
2.2 Enteraalinen ravitsemus
Enteraalisella ravitsemuksella tarkoitetaan ruoansulatuskanavan kautta tapahtuvaa ravitsemushoitoa (Cederholm ym. 2017). Sitä käytetään potilailla, joilla suolisto toimii normaalisti, mutta he eivät pysty syömään riittävää määrää ruokaa suun kautta (Perttilä ja Castrén 2014). Enteraalisen ravitsemuksen käyttö vaatii, että potilaan ruoansulatuskanava tai osa siitä toimii normaalisti ja imeyttää ravintoaineita. Enteraalista ravitsemusta tulisi käyttää aina, kun sille on tarve, eikä estettä sen käyttämiselle ole. Taulukossa 1 on esitetty enteraalisen ravitsemuksen käyttöaiheet.
Taulukko 1. Enteraalisen ravitsemuksen käyttöaiheet.
Käyttöaiheet
Suun kautta ravinnonsaaminen ei ole mahdollista tai riittävää Suun, nielun ja ruokatorven haavaumat, tulehdukset ja kasvaimet Heikkous, sekavuus, tajuttomuus
Pahoinvointi
Ruokahaluttomuus, anoreksia Kemoterapia, sädehoito
Ravinnontarve on normaalia suurempi Traumat
Sepsis Palovammat
Ruoansulatuskanavan sairaudet Vajaa imeytyminen
Haimatulehdus
Suoliston tulehdussairaudet Crohnin tauti
Lyhytsuolioireyhtymä Suolistofistelit
Lähde: (Perttilä ja Castrén 2014).
Taulukossa 2 on esitetty enteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheet. Nämä enteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheet jaetaan ehdottomiin ja suhteellisiin vasta-aiheisiin (Perttilä ja Castrén 2014).
Taulukko 2. Enteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheet.
Vastaa-aiheet
Ehdottomia vasta-aiheita Paralyyttinen ileus
Runsas verenvuoto ruoansulatuskanavassa Ruoansulatuskanavan tukos
Suhteellisia vasta-aiheita Vatsaontelon alueen tulehdukset Runsas oksentelu
Voimakas ripuli
Lähde: (Perttilä ja Castrén 2014).
2.2.1 Käyttö ja toteutus
Useimmiten enteraalinen ravitsemus aloitetaan rauhallisesti (Perttilä ja Castrén 2014).
Aloitusannos voi olla esimerkiksi 500 ml vuorokaudessa. Tämän jälkeen päivittäin annettavaa annosta nostetaan hitaasti, kunnes päästään tavoiteltuun annostelumäärään.
Enteraalista ravitsemusta voidaan toteuttaa annossyöttönä tai jatkuvana tiputuksena (Perttilä ja Castrén 2014). Jatkuva tiputus on menetelmistä paremmin siedetty. Jatkuvana tiputuksena toteutettu enteraalinen ravitsemus saa aikaan vähemmän oireita, kuten oksentelua, tunnetta täyttymisestä, ripulia ja vatsan kouristelua, kuin annossyöttönä toteutettu enteraalinen ravitsemus. Lisäksi jatkuva tiputus aiheuttaa vähemmän ravinnon retentoitumista mahalaukkuun ja näin myös riski aspiraatioon ja regurgitaatioon on pienempi. Riskiä aspiraatioon voidaan myös huomattavasti pienentää pitämällä potilasta puoli-istuvassa asennossa. Potilaan tulisi olla puoli-istuvassa asennossa ravitsemushoidon antamisen aikana ja 1-2 tunnin ajan ravitsemushoidon loppumisesta.
Enteraalista ravitsemusta jatkuvana tiputuksena voidaan antaa mahalaukkuun ja ohutsuoleen (Perttilä ja Castrén 2014). Jatkuvana tiputuksena annettava enteraalinen ravitsemus aloitetaan antamalla potilaalle 20-25 ml valmistetta tunnissa (Perttilä ja Castrén 2014, Saarnio ym. 2014).
Tämän jälkeen, potilaan sietokyky huomioon ottaen, nopeutta nostetaan (Perttilä ja Castrén 2014). Annosnopeutta nostetaan asteittain. Tiputuksessa tulee pitää 2-3 tunnin tauko, jos retentiota on yli 50 ml ohutsuolessa tai yli 200 ml mahalaukussa. Annosnopeutta tulee laskea, jos retentiota tulee jatkuvasti. Annossyöttönä enteraalinen ravitsemus voidaan toteuttaa ainoastaan mahalaukkuun. Annossyöttönä toteutettava enteraalinen ravitsemus tulee aloittaa noin 50-100 ml annoksella (Perttilä ja Castrén 2014, Saarnio ym. 2014). Tämän jälkeen,
potilaan sietokyvyn mukaan, suurennetaan kerralla annettavaa määrää (Perttilä ja Castrén 2014). Päivässä potilaalle annetaan 4-6 annosta, yhdellä kerralla korkeintaan 400 ml annos.
Annossyötössä syötön kesto tulee olla ainakin 15 minuuttia, jotta se muistuttaisi tavallista ruokailua. Annossyöttöä toteutettaessa noudatetaan vuorokausirytmiä eli yöllä ravitsemushoitoa ei anneta.
2.2.2 Reitti
Enteraalista ravitsemusta voidaan käyttää asettamalla letku ruoansulatuskanavaan sieraimen kautta tai vatsanpeitteiden läpi (Saarnio ym. 2014). Päätökseen letkun sijainnista vaikuttavat enteraalisen ravitsemuksen tarpeen kesto sekä potilaan sairaus ja sen kesto. Päätökseen vaikuttavat myös riskit komplikaatioihin liittyen letkun asennukseen ja tarve tyhjentää mahdollista retentiota mahalaukusta. Letkun reitin valinta tehdään aina yksilöllisesti potilaan tilanne huomioon ottaen. Nenämahaletku sopii enteraaliseen ravitsemukseen silloin, kun enteraalista ravitsemusta tarvitaan lyhyt aika.
Nasogastrisella letkulla ravitsemusta toteutetaan mahalaukkuun (Saarnio ym. 2014).
Nasogastrista letkua voidaan käyttää silloin, kun potilaan mahalaukun toiminta on normaalia.
Nenän kautta mahalaukkuun toteutettavaan ravitsemukseen liittyy huomattavasti kasvanut aspiraatio- ja oksennusriski, jos mahalaukun tyhjeneminen on heikentynyt.
Letku asetetaan ohutsuoleen, kun potilaalla on suurentunut riski aspiraatioon (Perttilä ja Castrén 2014). Nasojejunaalisesti ravitsemus toteutetaan jejunumiin silloin, kun potilaan ohutsuolen toiminta on normaalia. (Saarnio ym. 2014). Potilaat, joilla mahalaukun toiminta on hidastunut, hyötyvät jejunaalisesta annostelusta.
Nasogastrojejunaalisen letkun pää asennetaan ohutsuoleen ja myös sillä voidaan toteuttaa ravitsemusta jejunumiin (Saarnio ym. 2014). Letkun toisella kanavalla voidaan tarvittaessa tyhjentää mahalaukkua. Nasogastrojejunaalista letkua voidaan käyttää esimerkiksi tehohoitopotilaiden ravitsemushoitoa toteutettaessa.
Vatsanpeitteiden läpi toteutettavaa enteraalista ravitsemusta käytetään silloin, kun potilas tarvitsee enteraalista ravitsemusta pidemmän aikaa, ainakin 3-4 viikkoa (Saarnio ym. 2014).
Vaihtoehtoina ovat perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia (PEG) ja endoskooppinen jejunostomia (DPJ).
PEG tarkoittaa sitä, että letku on viety mahalaukkuun endoskopialla vatsanpeitteiden läpi, suurin osa gastrostomialetkuista asennetaan näin (Saarnio ym. 2014). Esteitä PEG letkun asennukselle ovat suuri askiteksen määrä, suuri maksa tai perna, hyytymishäiriö, karsinoosi, huomattava portahypertensio, psykoosi tai peritoniitti. Endoskopian lisäksi gastrostomialetku voidaan laittaa paikalleen myös laparoskopian avulla tai minilaparotomiateitse.
DPJ tarkoittaa puolestaan letkun asettamista vatsanpeitteiden läpi jejunumiin endoskopian avulla, samalla tavalla kuin PEG-letkua asennettaessa (Saarnio ym. 2014). Jejunostomialla voidaan antaa aikaista enteraalista ravitsemushoitoa potilaille, joille on tehty yläruoansulatuskavanaa koskeva leikkaus.
2.2.3 Valmisteet
Letkuravintovalmisteet jaotellaan seuraavasti: polymeeriset ravintovalmisteet eli perusvalmisteet, elementaarivalmisteet eli digeroidut valmisteet, erityisvalmisteet sekä immunonutrientit (Perttilä ja Castrén 2014). Perusvalmisteet sisältävät yleensä energiaa noin 1 kcal/ml ja ne käyvät kaikille potilaille, joilla maha-suolikanava toimii. Jos potilaalla on riski refeeding-oireyhtymään tai hän on ollut kokonaan tai lähes kokonaan syömättä vähintään viisi päivää, voidaan käyttää 0,5 kcal/ml energiaa sisältäviä valmisteita ensimmäisten kahden vuorokauden ajan. Jotkin valmisteet sisältävät enemmän energiaa, 1,25-2 kcal/ml (Perttilä ja Castrén 2014, McClave ym. 2016). Nämä valmisteet on tarkoitettu erityisesti potilaille, joilla on suuri energiantarve tai nesterajoitus. Osa perusvalmisteista sisältää kuitua, mikä sitoo nestettä ja lisää ulosteen määrää (Perttilä ja Castrén 2014). Toisaalta kuitu voi aiheuttaa erilaisia vatsavaivoja ja mahdollisesti ohuiden letkujen tukkeutumista. Kuitua sisältävät letkuravintovalmisteet sisältävät yleensä sekä liukoista sekä liukenematonta kuitua. Joissakin valmisteissa on ainoastaan liukoista kuitua.
Potilaille, joilla on vaikea imeytymishäiriö, suositaan digeroituja letkuravintovalmisteita (Perttilä ja Castrén 2014). Digeroiduissa valmisteissa on glukoosipolymeerejä sekä vapaita aminohappoja. Rasvojen imeytymishäiriöissä käytetään MCT-rasvaa sisältäviä valmisteita.
Puolestaan tiettyä sairautta, kuten maksan, munuaisten tai keuhkojen vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle voidaan antaa erityisvalmisteita. Näiden valmisteiden ravintosisällöt sopivat hyvin tiettyä sairautta sairastaville potilaille ottaen huomioon kyseiseen sairauteen liittyvät mahdolliset ongelmat ruoansulatuksessa ja aineenvaihdunnassa. Diabetesta
sairastavalle potilaalle käytetään yleensä kuitupitoista valmistetta. Puolestaan keuhkopotilaille voidaan antaa erityisvalmisteita, jotka sisältävät vähemmän hiilihydraattia. Maksasairautta sairastavalle potilaalle voidaan antaa enemmän energiaa sisältävää valmistetta, jonka natriumpitoisuus on suhteellisen alhainen. Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle annetaan valmistetta, joka sisältää pienemmät pitoisuudet fosforia, kaliumia ja proteiinia.
Immunonutrientit sisältävät yhtä tai useampaa immunostimulanttia, kuten arginiinia, omega-3 rasvahappoja, nukleotidejä ja glutamiinia (Perttilä ja Castrén 2014). Tutkimustulokset näiden valmisteiden tehokkuudesta eri potilasryhmillä eivät ole kiistattomia. Näillä valmisteilla pyritään saamaan aikaan edullisia vaikutuksia immunologiseen vasteeseen. Esimerkiksi ASPEN:n (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) suosituksen mukaan näitä valmisteita voidaan käyttää postoperatiivisesti kirurgisilla tehohoitopotilailla (McClave ym.
2016). Puolestaan ESPEN:n (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) suosituksen mukaan tehohoitopotilaille voidaan käyttää omega-3 rasvahapoilla rikastettua enteraalista ravitsemusta (Singer ym. 2019). Omega-3 rasvahappoja voidaan antaa tehohoitopotilaille kohtuullisia määriä, mutta suuria määriä omega-3 rasvahappoja ei tulisi antaa rutiinisti. ESPEN:n suosituksen mukaan tehohoitopotilaille, joilla on palovamma, joka kattaa yli 20 % kehon pinta-alasta, tulisi antaa enteraalisesti glutamiinia 10-15 päivän ajan enteraalisen ravitsemuksen aloittamisesta lähtien. Tehohoitopotilaille, joilla on trauma, voidaan antaa enteraalisesti glutamiinia enteraalisen ravitsemuksen aloituksesta lähtien, viiden päivän ajan. ESPEN:n suosituksen mukaan muille tehohoitopotilaille ei tulisi antaa erityistä glutamiinilisää.
2.2.4 Edut
Enteraalinen ravitsemus pitää suolen limakalvon paremmassa kunnossa verrattuna parenteraaliseen ravitsemukseen (Parviainen ja Ruokonen 2014). Lisäksi sen käyttämiseen yhdistyy harvemmin aineenvaihdunnallisia, mekaanisia ja infektiokomplikaatioita.
Enteraalinen ravitsemus on myös kustannuksiltaan edullisempi vaihtoehto verrattuna parenteraaliseen ravitsemukseen.
Eräässä meta-analyysissä tutkittiin täydellisen enteraalisen ja täydellisen parenteraalisen ravitsemushoidon vaikutuksia potilailla, joilla oli akuutti haimatulehdus (Yi ym. 2012). Pelkän enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen oli yhteydessä alhaisempaan kuolleisuuteen ja
pienempään infektiokomplikaatioiden esiintymiseen verrattuna pelkän parenteraalisen ravitsemuksen käyttämiseen. Täydellisen enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen oli yhteydessä myös vähäisempään elinten toimintahäiriöiden määrään ja vähäisempään kirurgisten toimenpiteiden määrään verrattuna täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen käyttämiseen.
Toisessa meta-analyysissä puolestaan verrattiin aikaisen enteraalisen ravitsemuksen vaikutuksia täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen vaikutuksiin potilailla, joille oli tehty kystektomia (Zeng ym. 2019). Aikaisen enteraalisen ravitsemuksen käyttämiseen vaikuttaa kyseessä olevilla potilailla liittyvän vähemmän infektiokomplikaatioita ja vähemmän komplikaatioita ylipäätään verrattuna täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen. Aikaisen enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen vaikuttaa myös laskevan kustannuksia verrattuna täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen käyttämiseen. Kyseisessä meta-analyysissä ei havaittu kliinisesti merkittävää eroa aikaisen enteraalisen ja täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen vaikutuksien välillä liittyen potilaiden kuolleisuuteen, sairaalahoitojakson pituuteen, operaation jälkeisen ileuksen esiintyvyyteen tai operaation jälkeen normaaliin ruokavalioon palaamiseen kuluvaan aikaan liittyen.
Eräässä tutkimuksessa verrattiin enteraalisen ja parenteraalisen ravitsemushoidon vaikutuksia potilailla, jotka sairastivat ruokatorven syöpää ja joille oli tehty ruokatorven poistoleikkaus (Mashhadi ym. 2015). Kyseisessä tutkimuksessa kaikki tutkittavat saivat saman määrän energiaa. Tutkimuksessa ei havaittu huomattavaa eroa enteraalista ja parenteraalista ravitsemushoitoa saaneiden tutkittavien seerumin albumiini-, prealbumiini- tai transferriinipitoisuuksissa. Enteraalisen ravitsemuksen käyttö oli yhteydessä parempaan immunologiseen vasteeseen ja vähentyneeseen tulehdukseen. Käytettäessä enteraalista ravitsemusta potilaiden hs-CRP tasot olivat huomattavasti matalampia kuin käytettäessä parenteraalista ravitsemusta. Enteraalista ravitsemusta käytettäessä suoliston liikkeitä havaittiin aiemmin ja kustannukset olivat pienempiä. Tutkimuksessa ei havaittu kliinisesti merkittävää eroa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintymisessä enteraalisen ja parenteraalisen ravitsemushoidon käytön välillä.
2.2.5 Komplikaatiot
Enteraalista ravitsemusta toteutettaessa optimaalinen annostelu edesauttaa sen onnistumista ja vähentää komplikaatioita. Enteraalisen ravitsemuksen mahdolliset komplikaatiot ovat
aineenvaihdunnalliset, letkuun liittyvät, mekaaniset ja maha-suolikanavan komplikaatiot (Perttilä ja Castrén 2014). Vakavin enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioista on aspiraatio.
Ongelmat mahalaukun normaalissa tyhjenemisessä ja erilaiset sairaudet, joihin liittyy nielemisen vaikeutuminen voivat lisätä aspiraation riskiä. Aspiraation riskiä voidaan pienentää pitämällä potilasta puoli-istuvassa asennossa ravitsemushoidon antamisen aikana ja 1-2 tunnin ajan ravitsemushoidon loppumisesta. Ennen ravitsemuksen aloittamista tulee aina tarkistaa letkun oikea sijainti. Ohuemmat syöttöletkut menevät herkemmin potilaan henkitorveen ja liikkuvat herkemmin pois paikaltaan. Ohuemmat syöttöletkut myös luonnollisesti tukkeutuvat helpommin. Toisaalta limakalvon vaurioita esiintyy vähemmän, kun käytetään pehmeämpiä ja ohuempia syöttöletkuja. Lisäksi silloin, kun letku asennetaan potilaalle invasiivisesti vatsanpeitteiden läpi, on riski erilaisiin komplikaatioihin (Saarnio ym. 2014).
Ripuli on enteraalisen ravitsemuksen useimmin esiintyvä komplikaatio (Perttilä ja Castrén 2014). Tavallinen ripulin aiheuttaja voi usein olla potilaan saama mikrobilääkehoito. Lisäksi, jos rasvan imeytymisessä on ongelmia, voi paljon rasvaa sisältävä ravinto aiheuttaa ripulia.
Ripulia voi aiheuttaa myös suolen seinämien turvotus potilailla, joilla seerumin albumiinipitoisuus on alhainen. Ripulia voidaan vähentää enteraalisen ravitsemuksen hitaalla aloittamisella ja säätelemällä tiputusnopeutta. Käyttämällä huoneenlämpöisiä valmisteita ja huuhteluvettä sekä huolehtimalla riittävästä hygieniasta enteraalista ravitsemusta toteuttaessa, voidaan myös vähentää ripulin esiintymistä. Ripulin lisäksi ummetus on usein esiintyvä enteraaliseen ravitsemukseen liittyvä ongelma (Perttilä ja Castrén 2014). Ummetusta voidaan vähentää käyttämällä kuitupitoista valmistetta. Enteraalista ravitsemusta saavilla potilailla erilaiset vatsavaivat ovat yleisiä, niitä esiintyy noin 25 %:lla (Perttilä ja Castrén 2014). Lisäksi 10-15 %:lla esiintyy enteraalisen ravitsemuksen yhteydessä oksentelua, suolistokouristuksia ja pahoinvointia. Oksentelua voidaan vähentää enteraalisen ravitsemuksen hitaalla aloittamisella ja rauhallisella annostelunopeudella. Lisäksi välttämällä liian tiheää annostelua ja liian suuria kerta-annoksia, sekä pitämällä potilasta puoli-istuvassa asennossa ravitsemushoidon aikana ja 30-45 minuuttia sen jälkeen, voidaan vähentää oksentelua.
Suhteellisen usein enteraalista ravitsemusta annettaessa potilailla esiintyy myös metaboliaan liittyviä komplikaatioita, näistä useimmin esiintyvä on hyperglykemia (Perttilä ja Castrén 2014). Hyperglykemiaa aiheuttavat potilaan perussairaudesta johtuva insuliiniresistenssi ja reilu hiilihydraattien saaminen ravinnosta. Diabetesta sairastavalla potilaalla tarvittavan insuliinin määrä voi nousta 2-3 kertaiseksi käytettäessä enteraalista ravitsemusta. Enteraaliseen ravitsemukseen liittyvä toinen aineenvaihdunnallinen komplikaatio on seerumin suuri ureataso
eli atsotemia. Tarpeeseen nähden niukka nesteen saanti, reilu proteiinin saanti ja nestehukka potilaalla, jolla on munuaisten vajaatoiminta, aiheuttavat atsotemiaa. Enteraalista ravitsemusta käytettäessä häiriöt elektrolyyttitasapainossa, kuten hyperkalemia ja hypokalemia, ovat suhteellisen yleisiä. Enteraalista ravitsemusta käytettäessä potilailla voi esiintyä myös nesteretentiota ja turvotusta. Nämä ovat yleisimpiä enteraalista ravitsemusta aloitettaessa kuihtuneilla ja vajaaravituilla. Turvotus on yksi refeeding-oireyhtymän tavallisimmista oireista (Ukkola 2007). Näillä vajaaravitsemuksesta pidemmän aikaa kärsineillä potilailla onkin refeeding-oireyhtymän riski. Tällaisissa tilanteissa enteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa hyvin rauhallisesti. Lisäksi erityisesti vanhuksilla nesteen kertyminen ja turvotus voivat aiheuttaa myös sydämen vajaatoimintaa (Perttilä ja Castrén 2014).
2.3 Potilaan energiantarpeen arviointi
Monet eri tekijät vaikuttavat potilaan energiantarpeeseen. Energiantarve vaihtelee suuresti yksilöllisesti, joten tarkka potilaan energiantarpeen arvioiminen on haastavaa. Potilaan energiantarpeen arviointiin on kuitenkin kehitetty useita eri menetelmiä.
Epäsuora kalorimetria on yksi energia-aineenvaihdunnan tutkimusmenetelmistä (Yki-Järvinen 2014). Se perustuu hapen kulutuksen ja hiilidioksidin tuottamisen mittaamiseen. Yleisimmin epäsuoraa kalorimetriaa käytetään energiankulutuksen selvittämiseen. Tehohoitopotilaiden energiankulutuksen arvioimisessa hyödynnetään yhä yleisemmin epäsuoraa kalorimetriaa.
Potilaan energiantarvetta arvioidessa voidaan käyttää myös energiantarvekertoimia.
Energiantarvekertoimet ovat esitettynä taulukossa 3.
Taulukko 3. Energiantarvekertoimet potilaan energiantarpeen arvioimiseen.
Potilaan tilanne Energiantarvekerroin (kcal/kg*/vrk) Vuodepotilas tai vähän liikkuva
normaalipainoinen
30
Alipainoinen 35
Ylipainoinen 25
Kuume/°C + 10 %
Sepsis + 30-50 %
Kohtalainen trauma + 10-30 %
*tavoitepainokilo BMI 21-23 kg/m2
Lähde: (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Yki-Järvinen 2014, Ala-Kokko ja Alahuhta 2014b).
Potilaan perusaineenvaihdunnan nopeutta voidaan arvioida WHO:n perusaineenvaihdunnan yhtälön avulla (taulukko 4). Kyseinen yhtälö ottaa huomioon iän, sukupuolen ja painon (WHO 1985). Perusaineenvaihdunnan nopeutta voidaan arvioida myös Mifflin – St. Jeor -kaavan avulla (taulukko 4.) (Mifflin ym. 1990). Kaava ottaa huomioon sukupuolen, painon, pituuden ja iän. Harris-Benedictin kaavoja (taulukko 4) on aiemmin käytetty perusaineenvaihdunnan vuorokautiseen arvioimiseen (Harris ja Benedict 1919). Kaavojen on todettu yliarvioivan perusenergiantarvetta (Hasson ym. 2011, Suen ym. 2016). Tämän takia niiden käyttö on vähenemässä. Kyseiset kaavat ottavat huomioon painon, pituuden ja iän. Kaavojen avulla voidaan laskea kilokaloreina perusaineenvaihdunnan energiankulutus miehille, naisille ja lapsille (Ala-Kokko ja Alahuhta 2014c).
Taulukko 4. Perusaineenvaihdunnan arvioiminen.
Kaava Ikä (v) Naiset (kcal/vrk) Miehet (kcal/vrk) WHO 18-30 14,7 x paino (kg) + 496 15,3 x paino + 679 30-60 8,7 x paino (kg) + 829 11,6 x paino + 879
˃60 10,5 x paino (kg) + 596 13,5 x paino + 487 Mifflin – St. Jeor - 10 x paino (kg) + 6,25 x pituus
(cm) – 5 x ikä (v) – 161
10 x paino (kg) + 6,25 x pituus (cm) – 5 x ikä (v) + 5
Harris-Benedict - 65,51 + 9,56 x paino (kg) + 1,85 x pituus (cm) – 4,68 x ikä (v)
66,47 + 13,75 x paino (kg) + 5,0 x pituus (cm) – 6,77 x ikä (v) Lähde: (WHO 1985, Mifflin ym. 1990, Ala-Kokko ja Alahuhta 2014c).
2.4 Potilaan proteiinin tarpeen arviointi
Proteiinia tarvitaan moniin eri tehtäviin elimistössä. Proteiineja käytetään esimerkiksi kudosten rakennusaineena (Duodecim 2015). Lisäksi proteiineja tarvitaan entsyymien, hormonien ja vasta-aineiden toiminnassa. Suomalaisten ravitsemussuositusten mukaan proteiinia suositellaan yli 2-vuotiaille 10-20 E% (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Puolestaan 65 vuotta täyttäneille proteiinia suositellaan 15-20 E%. Painokiloa kohti 18-64 -vuotiaiden tulisi saada proteiinia vuorokaudessa 1,1-1,3 g ja yli 65-vuotiaiden 1,2-1,4 g.
Proteiinin tarve vaihtelee potilaan tilanteen mukaan (Ala-Kokko ja Alahuhta 2014c).
Esimerkiksi potilaan ikä, sairaudet sekä mahdolliset proteiinin menetykset muuttavat tarvetta.
Proteiinin tarve esimerkiksi vajaaravitsemuksesta kärsivällä syöpäpotilaalla on noin 1-1,5 g painokiloa kohti vuorokaudessa (Salminen ja Viitala 2014). Aikuisella proteiinin tarve on useimmiten välillä 1,2-1,5 g painokiloa kohti vuorokaudessa (Ala-Kokko ja Alahuhta 2014c).
Proteiinin tarve on harvoin yli 1,8 g painokiloa kohti vuorokaudessa. Jos potilas menettää huomattavia määriä typpeä, tulee menetetty typpi korvata asianmukaisella proteiini määrällä.
2.5 Tehohoito
Tehohoidolla tarkoitetaan vakavasti sairaan potilaan hoitamista (Duodecim 2018). Tehohoidon aikana potilasta sekä hänen elintoimintojaan tarkkaillaan ja tarvittaessa hänen elintoimintojaan ylläpidetään erilaisten laitteiden avulla. Tehohoito on aiheellista silloin, kun potilaalla on vitaalielintoiminnan häiriö tai sen uhka, mutta voidaan olettaa, että hoito palauttaa terveydentilan takaisin normaaliksi tai vähintään kohtuulliseksi (Halila ja Mustajoki 2016).
Useimmiten yhtäkkinen sairastuminen tai loukkaantuminen aiheuttaa tehohoidon tarpeen (Vahtera 2016). Vaikea sepsis sekä hengitys- ja verenkiertovajauksesta johtuvat tilat ovat yleisimpiä syitä, joiden takia potilas joutuu tehohoitoon (Lund 2011).
Teho-osastoilla ja tehovalvontaosastoilla hoidetaan vuoden aikana Suomessa kaikkiaan noin 17 000 potilasta (Vahtera 2016). Tehohoitopotilaiden sairaalakuolleisuus Suomessa on noin 18
% ja pitkäaikaissairaalakuolleisuus kriittisimmissä sairauksissa jopa 40 %. Tehohoito on kallista ja resursseja vievää hoitoa, mutta se on kustannustehokasta.
2.5.1 Tehohoitopotilaan ravitsemustila
Kriittisesti sairailla potilailla vajaaravitsemus on yleistä (Parviainen ja Ruokonen 2014).
Tehohoitopotilaista jopa 20–40 %:lla voidaan todeta tarpeeseen nähden riittämätöntä proteiinin ja energiansaantia. Eräässä tehohoitopotilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että potilaat saivat energiaa 63 % ja proteiinia 59 % tarpeeseen nähden (Compher ym. 2017). Toisessa tehohoitopotilailla tehdyssä tutkimuksessa potilaat saivat energiaa 65 % ja proteiinia 68 % tarpeeseen nähden (Siqueira-Paese ym. 2016). Puolestaan eräässä monikeskustutkimuksessa havaittiin, että tehohoitopotilaat saivat heille määrätystä energiasta 59 % ja proteiinista 56 % (Alberda ym. 2009).
Vajaaravitsemustila tehohoitopotilaalla voi esimerkiksi lisätä alttiutta tulehduksille, vaikeuttaa haavojen paranemista ja hengityslihasten toimintaa, sekä huonontaa immuunivastetta (Parviainen ja Ruokonen 2014). Tämä voi johtaa hengityslaitehoidon ja tehohoidon keston pitkittymiseen. Lisäksi vajaaravitsemus lisää potilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
Tehohoitopotilaan vajaaravitsemuksen taustalla on monia vaikuttavia asioita. Akuuttivaiheessa
potilaan elimistössä vallitsee hormoni- ja sytokiinivälitteinen katabolinen tila.
Stressihormonien määrä kasvaa vaikean sairauden akuutissa vaiheessa ja proinflammatoristen välittäjäaineiden pitoisuudet suurenevat. Lisäksi potilaan elimistössä kehittyy resistenssiä insuliinille ja insuliininkaltaisella kasvutekijä 1:lle. Tästä johtuen glukoneogeneesi, glykogenolyysi, lipolyysi ja lihaskudoksen proteiinien hajoaminen kiihtyvät. Tällöin kudoksilla on käytettävissä enemmän aminohappoja, glukoosia ja vapaita rasvahappoja, mutta näiden käyttäminen energiaksi ei välttämättä onnistu esimerkiksi insuliiniresistenssin takia.
Tehohoitopotilaan vajaaravitsemuksen aiheuttajana voi olla riittämättömän energiansaannin ohella myös fyysinen liikkumattomuus (Singer ym. 2019). Lisäksi yleensä ravinnonsaanti on voinut olla puutteellista jo ennen tehohoitoon siirtymistä (Parviainen ja Ruokonen 2014). Syitä tähän ovat esimerkiksi pahoinvointi, ruokahaluttomuus tai potilas on voinut joutua olemaan paastossa. Näiden tekijöiden ohella mahdolliset oksentelu, ripuli, dialyysistä johtuvat menetykset tai dreenieritykset voivat heikentää potilaan ravitsemustilaa entisestään.
ESPEN:n suosituksen mukaan tehohoitopotilaat, jotka ovat tehohoidon yksikössä yli 48 tuntia, tulisi tulkita vajaaravitsemusriskissä oleviksi (Singer ym. 2019). Vajaaravitsemuksen riskin NRS2002-seulontamenetelmän perusteella tehohoitopotilailla on aina vähintään kohtalainen vajaaravitsemuksen riski. Erityisesti tehohoitopotilaille suunniteltua vajaaravitsemusriskin seulontamenetelmää ei ole vielä.
Tehohoitopotilaan ravitsemustilaa arvioitaessa tulee ottaa huomioon monia eri asioita.
Tehohoitopotilaan ravitsemustilaa arvioitaessa laboratoriotutkimukset eivät anna kovin tarkkaa tietoa (Parviainen ja Ruokonen 2014). Akuutit infektiot, maksan toimintahäiriöt, tulehdusreaktiot ja nesteen kertyminen kudoksiin voivat vaikuttaa eri proteiinien pitoisuuksiin, esimerkiksi albumiinin, prealbumiinin, transferriinin ja retinolia sitovan proteiinin pitoisuuksiin. Tiedot ennen tehohoitoa toteutuneesta ravitsemuksesta, ruoansulatuselimistön toiminnasta, sairauksien vaikeusasteesta ja arvioidusta painon muutoksesta ovat ravitsemustilan arvioinnin perustana. Toisaalta tehohoitopotilaan painon muutoksen arvioiminen on vaikeaa nesteen kertymisen ja nopean lihaskudoksen menetyksen takia (Singer ym. 2019). Tämän takia potilaan paino ja BMI eivät välttämättä aina kerro potilaan vajaaravitsemuksesta.
2.5.2 Tehohoitopotilaan energiantarve
ESPEN:n suosituksen mukaan mekaanisesti ventiloiduilla tehohoitopotilailla energiankulutus tulisi määrittää käyttäen epäsuoraa kalorimetriaa (Singer ym. 2019). Jos epäsuoraa kalorimetriaa ei ole käytössä, voidaan energiansaanti selvittää mittaamalla ventilaattorin avulla hapen kulutusta tai hiilidioksidin tuottoa. Ennusteyhtälöillä energiankulutuksen arvioinnin osuvuus voi olla epätarkkaa, arviointivirhe voi olla jopa 60 %, mikä voi johtaa potilaan liian suureen tai liian pieneen energiansaantiin. Kuitenkin ESPEN:n suosituksen mukaan, jos energiantarvetta ei ole selvitetty aiemmin mainituilla tavoilla, voidaan energiantarvetta arvioida käyttämällä kaavaa 20-25 kcal/kg/vrk. Lihavilla potilailla (BMI ≥30) nykypainon sijaan käytetään mukautettua painoa. Kyseinen paino lasketaan seuraavalla kaavalla: (potilaan paino
− ihannepaino) × 0.33 + ihannepaino. Ihannepaino tarkoittaa painoa, joka on potilaan pituus huomioon ottaen ideaali. ESPEN:n suosituksen mukaan lihaville potilaille ihannepaino tulisi laskea vastaamaan BMI:tä 25 kg/m2. ESPEN:n suosituksen mukaan akuutin sairauden varhaisessa vaiheessa tulisi käyttää hypokalorista ravitsemushoitoa. Lisäksi suosituksen mukaan kolmen päivän kuluttua ravitsemushoidon aloittamisesta energiansaanti voidaan nostaa 80-100 %:iin mitatusta energiankulutuksesta. Puolestaan, kun potilaan energiantarve on arvioitu käyttämällä ennusteyhtälöitä, tulee käyttää 70 % energiantarpeesta kattavaa ravitsemushoitoa ensimmäisen tehohoitoviikon ajan. Toisesta tehohoitoviikosta alkaen energiaa voidaan antaa 100 % tarpeeseen nähden.
ASPEN:n suosituksen mukaan tehohoitopotilailla energiankulutus tulisi määrittää käyttäen epäsuoraa kalorimetriaa (McClave ym. 2016). Jos epäsuoraa kalorimetriaa ei ole käytössä, energiantarpeen arviointiin voidaan käyttää kaavaa 25-30 kcal/kg/vrk. Tämä on hieman suurempi energiamäärä kuin ESPEN:n suosituksessa (Singer ym. 2019). Jos potilaan BMI on 30-50 kg/m2,käytetään kaavaa 11-14 kcal/kg/vrk, jossa painona käytetään potilaan sen hetken painoa. Jos BMI on yli 50 kg/m2, käytetään kaavaa 22-25 kcal/kg/vrk, jossa painona on potilaan ihannepaino.
Tehohoitopotilaat, jotka saavat korkeat pisteet NUTRIC-seulasta (The Nutrition Risk in Critically ill) voivat hyötyä lähempänä energiantarvetta olevasta energiansaannista verrattuna pienempään energiansaantiin (Compher ym. 2017). Jos potilas saa korkeat pisteet NUTRIC- seulasta, hänellä on tällöin suurempi riski kuolleisuuteen ja vajaaravitsemukseen.
Energiansaanti, joka on lähempänä energiantarvetta, on näillä tehohoitopotilailla yhdistetty alhaisempaan kuolleisuuteen ja lyhyempään tehohoitojaksoon verrattuna pienempään
energiansaantiin. Tämä yhteys on huomattu erityisesti pidempien tehohoitojaksojen aikana.
Lisäksi lähempänä energiantarvetta olevaa energiansaantia ei ole yhdistetty lisääntyneeseen kuolleisuuteen tai pidentyneeseen tehohoitojaksoon potilailla, jotka saavat alhaisemmat pisteet NUTRIC-seulasta. Kyseisen tutkimuksen tulokset tukevat ESPEN:n suositusta, jonka mukaan akuutin sairauden varhaisen vaiheen jälkeen potilaan energiansaanti tulisi nostaa vastaamaan potilaan energiantarvetta (Singer ym. 2019). Eräässä tutkimuksessa tutkittiin kriittisesti sairaita, mekaanisesti ventiloituja, iäkkäitä potilaita, joilla oli suuri virheravitsemuksen riski (Hsu ym. 2018). Suurempi energiansaanti (≥80 % arvioidusta tarpeesta) ensimmäisen hoitoviikon aikana yhdistyi alhaisempaan kuolleisuuteen tehohoidon ja sairaalahoidon aikana verrattuna pienempään energiansaantiin (<80 % arvioidusta tarpeesta). Tämän tutkimuksen tulokset eroavat ESPEN:n suosituksesta. ESPEN:n suosituksen mukaan akuutin sairauden varhaisessa vaiheessa tulisi käyttää hypokalorista ravitsemushoitoa – noin 70 % tarpeesta (Singer ym. 2019).
Lisäksi eräässä tutkimuksessa havaittiin, että kriittisesti sairailla potilailla tarpeeseen nähden niukka energiansaanti (≥480 kcal/vrk tarvetta pienempi) koko tehohoitojakson aikana oli yhteydessä pidempään sairaalahoidon tarpeeseen ja suurempaan kuolleisuuteen (Siqueira- Paese ym. 2016). Kyseisessä tutkimuksessa havaittiin selvä korrelaatio kumuloituvan energiavajeen ja sairaalahoidon pituuden välillä. Myös kyseisen tutkimuksen tulokset tukevat ESPEN:n suositusta, jonka mukaan akuutin sairauden varhaisen vaiheen jälkeen potilaan energiansaanti olisi hyvä nostaa vastaamaan potilaan energiantarvetta (Singer ym. 2019) Toisaalta eräässä tehohoitopotilailla tehdyssä meta-analyysissä ei havaittu huomattavia eroja infektiokomplikaatioiden esiintyvyydessä, sairaalakuolleisuudessa tai tehohoitojakson pituudessa eri energiansaantien välillä (Marik ja Hooper 2016). Kyseisessä meta-analyysissä verrattiin 20 % energiansaannin tavoitteesta kattavaa ravitsemushoitoa 77 % kattavaan ravitsemushoitoon ensimmäisen kuuden tehohoitopäivän aikana ja 49 % energiansaannin tavoitteesta kattavaa ravitsemushoitoa 72 % kattavaan ravitsemushoitoon ensimmäisen kahden tehohoitoviikon aikana. Puolestaan erään kriittisesti sairaita potilaita tarkastelevan meta- analyysin mukaan vaikuttaa siltä, että kohtuullinen energiansaanti (1/3-2/3 tavoitteesta) voi pienentää kuolleisuutta verrattuna suurempaan energiansaantiin. Lisäksi suurempaa energiansaantia ei ole yhdistetty parempiin hoitotuloksiin potilailla, jotka eivät ole vajaaravittuja (Tian ym. 2015). Lisäksi suurempi energiansaanti voi mahdollisesti lisätä komplikaatioita. Eräässä kriittisesti sairaita, mekaanisesti ventiloituja potilaita tarkastelevassa tutkimuksessa havaittiin, että aikainen (neljännen tehohoitopäivän aikana saatu) liian suuri
energiansaanti oli yhteydessä suurempaan kuolleisuuteen potilailla, jotka eivät sairastaneet sepsistä (Weijs ym. 2014). Liian suuri energiansaanti tarkoitti kyseisessä tutkimuksessa yli 10
% potilaan tarvetta suurempaa energiansaantia. Tämän tutkimuksen tulos tukee ESPEN:n suositusta, jonka mukaan akuutin sairauden varhaisessa vaiheessa ei tulisi antaa potilaalle tarvetta enemmän energiaa vaan tulisi käyttää hypokalorista (70 % tarpeesta kattavaa) ravitsemushoitoa (Singer ym. 2019). Taulukkoon 5 on koottu tehohoitopotilaan energiantarvetta käsitteleviä tutkimuksia.
Taulukko 5. Tehohoitopotilaan energiantarvetta käsitteleviä tutkimuksia.
Tutkimus Tutkittavat Tutkimusasetelma Päätulokset
Compher ym. 2017
n =2853
Tehohoitopotilaat, joilla
suurempi riski kuolleisuuteen ja vajaaravitsemukseen
Monikeskustutkimus.
Energiansaanti lähempänä tarvetta verrattuna pienempään saantiin
Saanti lähempänä tarvetta: matalampi kuolleisuus, lyhyempi tehohoitojakso Hsu ym.
2018
n =190
Iäkkäät, ventiloidut
tehohoitopotilaat, joilla suuri virheravitsemusriski
Kohorttitutkimus.
Suurempi energiansaanti (≥80 % arvioidusta tarpeesta) verrattuna pienempään (<80 % arvioidusta tarpeesta) ensimmäisen hoitoviikon aikana
Suurempi energiansaanti: matalampi kuolleisuus sairaala- ja tehohoidon aikana Marik ja
Hooper 2016
n =2517
Tehohoitopotilaat
Meta-analyysi.
Hypokalorinen ravitsemus (20 % tai 49 % tavoitteesta) verrattuna suuremman määrän energiaa sisältävään (72 % tai 77 % tavoitteesta)
Ei huomattavaa eroa: infektiokomplikaatioissa, sairaalakuolleisuudessa, tehohoidon pituudessa Siqueira-
Paese ym.
2016
n =100
Kriittisesti sairaat
Seurantatutkimus.
Tarpeeseen nähden niukka energiansaanti (≥480 kcal/vrk tarvetta pienempi) koko tehohoitojakson aikana
Niukka energiansaanti: pidempi
sairaalanhoidon tarve, suurempi kuolleisuus.
Kumuloituvan energiavajeen ja sairaalahoidon pituuden välillä selvä korrelaatio
Tian ym.
2015
n =1895
Kriittisesti sairaat
Meta-analyysi. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.
Kohtuullinen aikainen energiansaanti (1/3-2/3 tavoitteesta) verrattuna suurempaan energiansaantiin
Suurempi energiansaanti1): Ei parempia hoitotuloksia, mahdollisesti enemmän komplikaatioita.
Kohtuullinen aikainen energiansaanti:
pienempi kuolleisuus Weijs ym.
2014
n =843
Kriittisesti sairaat, ≥72 h ventiloituna olleet potilaat
Seurantatutkimus.
Aikainen (neljännen tehohoitopäivän aikana saatu) liian suuri energiansaanti (˃10 % tarvetta suurempi)
Aikainen liian suuri energiansaanti: suurempi kuolleisuus
1) Potilailla, jotka eivät vajaaravittuja
2.5.3 Tehohoitopotilaan proteiinin tarve
Tehohoitopotilailla laihtuminen on yleistä (Singer ym. 2019). Potilas voi menettää suuria määriä rasvakudosta ja rasvatonta kudosta suhteellisen lyhyenkin tehohoitojakson aikana.
Kriittiseen sairauteen liittyy usein huomattavaa proteolyysiä ja lihaskudoksen menetystä.
Menetetyn lihaskudoksen määrä voi olla jopa 1 kg/vrk.
ESPEN:n suosituksen mukaan kriittisesti sairaalle potilaalle voidaan antaa proteiinia päivässä 1,3 g painokiloa kohti progressiivisesti (Singer ym. 2019). Lihavilla potilailla (BMI ≥30) proteiinin tarve tulisi selvittää vuorokausivirtsan typen erityksen tai kehon rasvattoman kudoksen määrän perusteella. Jos näitä ei voida käyttää, voidaan lihavan potilaan proteiinin tarve arvioida kertoimella 1,3 g painokiloa kohti, jossa potilaan painona tulee olla mukautettu paino. ASPEN:n suosituksen mukaan tehohoitopotilaalle tulisi antaa proteiinia 1,2–2,0 g/kg/vrk (McClave ym. 2016). Jos potilaan BMI on 30-40 kg/m2, tulisi potilaan saada proteiinia yli 2 g/kg/vrk ihannepainoon nähden. Puolestaan, jos potilaan BMI on yli 40 kg/m2, voisi hänelle antaa proteiinia 2,5 g/kg asti ihannepainoon nähden.
Tehohoitopotilaat, jotka saavat korkeat pisteet NUTRIC-seulasta, voivat hyötyä lähempänä proteiinin tarvetta olevasta proteiinin saannista verrattuna pienempään saantiin (Compher ym.
2017). Proteiinin saanti, joka on lähempänä proteiinin tarvetta, on näillä potilailla yhdistetty pienempään kuolleisuuteen ja lyhyempään tehohoitojaksoon verrattuna pienempään proteiinin saantiin. Tämä yhteys on huomattu erityisesti pidempien tehohoitojaksojen aikana. Lisäksi lähempänä proteiinin tarvetta olevaa proteiinin saantia ei ole yhdistetty lisääntyneeseen kuolleisuuteen tai pidentyneeseen tehohoitojaksoon potilailla, jotka saavat alhaisemmat pisteet NUTRIC-seulasta. On myös havaittu, että potilaan tarpeeseen nähden erittäin niukka proteiinin saanti (20 g/vrk tarvetta pienempi) koko tehohoitojakson aikana voi pidentää sairaalahoidon tarvetta kriittisesti sairailla potilailla ja lisätä kuolleisuutta (Siqueira-Paese ym. 2016). Lisäksi on havaittu, että päivittäinen vähintään 20 gramman vajaus proteiinin saannissa voi olla itsenäinen kuolinsyy kriittisesti sairailla potilailla.
Eräässä kriittisesti sairaita potilaita tarkastelevassa tutkimuksessa havaittiin myös, että suurempi proteiinin saanti (≥80 % arvioidusta tarpeesta) verrattuna pienempään (<80 % tarpeesta) yhdistyi pienempään sairaalakuolleisuuteen (Hsu ym. 2018). Kyseisessä tutkimuksessa tutkittavat olivat kriittisesti sairaita mekaanisesti ventiloituja iäkkäitä potilaita, joilla oli suuri virheravitsemuksen riski. Myös toisessa kriittisesti sairailla, mekaanisesti
ventiloiduilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että aikainen (neljännen tehohoitopäivän aikana saatu) runsas proteiinin saanti (yli 1,2 g/kg) vuorokaudessa yhdistyi vahvasti pienentyneeseen kuolleisuuteen (Weijs ym. 2014). Kyseiset tulokset havaittiin potilailla, jotka eivät sairastaneet sepsistä ja jotka eivät saaneet liian suurta määrää energiaa.
Myös erään kriittisesti sairaita potilaita tarkastelevan meta-analyysin mukaan suurempi proteiinin saanti (≥0.85 g/kg/vrk) yhdessä suuremman energiansaannin (˃66,6 % tavoitteesta) kanssa voi laskea infektioiden määrää kriittisesti sairailla potilailla (Tian ym. 2015).
Taulukkoon 6 on koottu tehohoitopotilaan proteiinin tarvetta käsitteleviä tutkimuksia.
Taulukko 6. Tehohoitopotilaan proteiinin tarvetta käsitteleviä tutkimuksia.
Tutkimus Tutkittavat Tutkimusasetelma Päätulokset Compher
ym. 2017
n =2853
Tehohoitopotilaat, joilla suurempi riski
kuolleisuuteen ja vajaaravitsemuks een
Monikeskustutkimus.
Proteiinin saanti lähempänä tarvetta verrattuna pienempään saantiin
Saanti lähempänä tarvetta: matalampi kuolleisuus, lyhyempi tehohoitojakso
Hsu ym.
2018
n =190
Iäkkäät (≥65 v), kriittisesti sairaat, ventiloidut, joilla suuri
virheravitsemus riski
Kohorttitutkimus.
Suurempi proteiinin saanti (≥80
% arvioidusta tarpeesta) verrattuna pienempään (<80 % tarpeesta)
Suurempi saanti:
pienempi
sairaalakuolleisuus
Siqueira- Paese ym.
2016
n =100
Kriittisesti sairaat
Seurantatutkimus. Tarpeeseen nähden erittäin niukka proteiinin saanti (20 g/vrk tarvetta
pienempi) koko tehohoitojakson aikana
Erittäin pieni saanti:
pidempi sairaalahoidon tarve, suurempi
kuolleisuus Tian ym.
2015
n =1895
Kriittisesti sairaat
Meta-analyysi. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.
Suurempi proteiinin saanti (≥0.85 g/kg/vrk) yhdessä suuremman energiansaannin kanssa (˃66,6 % tavoitteesta) verrattuna pienempään
Suurempi proteiinin ja energiansaanti:
pienempi infektioiden määrä
Weijs ym.
2014
n =843
Kriittisesti sairaat,
≥72 h ventiloituna olleet potilaat, joilla ei sepsistä
Seurantatutkimus. Aikainen (neljännen tehohoitopäivän aikana saatu) suurempi
proteiinin saanti (≥1,2 g/kg/vrk) verrattuna pienempään
Suurempi proteiinin saanti: pienempi kuolleisuus
2.6 Enteraalinen ravitsemus tehohoidossa
Tehohoitopotilailla ensimmäinen vaihtoehto riittävän ravitsemuksen turvaamiseksi olisi tavallinen suun kautta ruokailu (Parviainen ja Ruokonen 2014). Kuitenkin näillä potilailla ravinnontarve voidaan hyvin harvoin täyttää vain suun kautta ruokailemalla. Eräässä tehohoitopotilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että neljäntenä tehohoitopäivänä 75,5 % potilaista sai pelkästään enteraalista ravitsemusta ja 13,8 % potilaista sai enteraalista ja parenteraalista ravitsemusta (Compher ym. 2017). Toisessa tehohoitopotilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että potilaista 69 % sai pelkästään enteraalista ravitsemusta tehohoidon aikana (Alberda ym. 2009). Lisäksi kyseisessä tutkimuksessa havaittiin, että 18 % potilaista sai sekä enteraalista, että parenteraalista ravitsemusta. Puolestaan eräässä kriittisesti sairailla potilailla tehdyssä seurantatutkimuksessa tehohoidon aikana potilaista 73 % sai pelkästään enteraalista ravitsemusta ja 26 % potilaista sai enteraalista ja parenteraalista ravitsemusta (Weijs ym. 2014).
2.6.1 Aloitus
ESPEN:n suosituksen mukaan suun kautta syömistä tulee suosia, jos potilas pystyy syömään suun kautta niin paljon, että se kattaa 70 % hänen energian ja proteiinin tarpeestaan (Singer ym.
2019). Jos potilas ei pysty syömään ruokaa suun kautta riittävästi, tulee energiansaantia pyrkiä nostamaan ensin täydennysravintovalmisteita käyttämällä ja vasta sitten enteraalista ravitsemusta käyttämällä. Enteraalinen ravitsemus tulee aloittaa 48 tunnin sisällä tehohoidon aloittamisesta, jos potilas ei pysty syömään edellä mainitulla tavalla tai ollenkaan suun kautta.
ASPEN:n suosituksen mukaan suurimmalle osalle kriittisesti sairaista potilaista enteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa 24-48 tunnin aikana tehohoidon alkamisesta, jos potilas ei pysty syömään normaalisti (McClave ym. 2016). Kuitenkin ASPEN:n suosituksen mukaan erityinen ravitsemushoito ei ole ensimmäisen viikon aikana välttämätöntä, vaikka potilas ei pystyisi syömään normaalisti, jos potilaalla on matala vajaaravitsemusriski, potilaan ravitsemustila on ollut normaali ennen tehohoitoon tuloa ja potilaalla ei ole vakavaa sairautta. Tämä tarkoittaa potilaita, jotka saavat NRS2002 -seulasta korkeintaan 3 pistettä tai NUTRIC-seulasta korkeintaan 5 pistettä. Kyseiset potilaat ovat harvemmin tehohoidossa pidempään kuin muutaman päivän. Kuitenkin, jos kyseisten potilaiden tehohoidon tarve pitkittyy, tulee näille potilaille tarjota ravintoa suun kautta mahdollisuuksien mukaan. Tämän avulla pyritään ylläpitämään hyvää ravitsemustilaa, elinten normaalia toimintaa ja hyvää immuunivastetta.
ASPEN:n suosituksen mukaan nämä vähäisessä vajaaravitsemusriskissä olevat potilaat tulisi kuitenkin arvioida uudelleen päivittäin, koska heidän tilansa voi huonontua, vajaaravitsemuksen riski nousta ja sairauksien vakavuus muuttua nopeasti.
ESICM:n (European Society of Intensive Care Medicine) suosituksen mukaan suurimmalle osalle kriittisesti sairaista potilaista suositellaan käytettävän aikaista eli 48 tunnin aikana aloitettavaa enteraalista ravitsemushoitoa (Reintam Blaser ym. 2017). Aikainen enteraalinen ravitsemus vaikuttaa tutkimusten mukaan laskevan infektiokomplikaatioita tehohoitopotilailla ja potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus. Lisäksi aikainen enteraalinen ravitsemus vaikuttaa laskevan infektiokomplikaatioita ruoansulatuskanavan leikkausten jälkeen. Puolestaan myöhemmin (yli 48 tunnin jälkeen) aloitettavaa enteraalista ravitsemusta suositellaan ESICM:n ja ESPEN:n suositusten mukaan tehohoitopotilaille, joilla on kontrolloimaton shokki, kontrolloimaton veren matala happipitoisuus tai asidoosi, kontrolloimaton ruoansulatuskanavan yläosan vuoto, gastrinen aspiraatio yli 500 ml kuudessa tunnissa, suolen iskemia tai tukkeuma tai vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä (Reintam Blaser ym. 2017, Singer ym. 2019). Jos potilaalla on reilusti vuotava fisteli, eikä syöttöä sen distaalipuolelta pystytä toteuttamaan, aloitetaan enteraalinen ravitsemus vasta myöhemmin.
Eräässä meta-analyysissä tutkittiin aikaisen, 24 tunnin aikana teho-osastolle kirjautumisesta alkavan enteraalisen ravitsemuksen vaikutuksia (Feng ym. 2018). Havaittiin, että aikainen enteraalinen ravitsemushoito vähensi potilaiden kuolleisuutta ja keuhkokuumeen esiintyvyyttä verrattuna myöhemmin aloitettuun enteraalisen ravitsemushoitoon. Samoin myös toisessa meta-analyysissa havaittiin, että aikainen enteraalinen ravitsemus yhdistyi huomattavasti pienempään kuolleisuudessa traumapotilailla, jotka tarvitsivat tehohoitoa (Doig ym. 2011).
2.6.2 Enteraalinen ravitsemus verrattuna parenteraalisen ravitsemukseen
Useissa tutkimuksissa enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen tehohoitopotilailla ei vaikuta aiheuttavan huomattavia muutoksia potilaiden kuolleisuuteen verrattuna parenteraalisen ravitsemuksen käyttämiseen (Elke ym. 2016, Harvey ym. 2016, Zhang ym. 2018).
Tutkimustulokset eivät ole kuitenkaan aivan yhteneviä.
Erään meta-analyysin mukaan kriittisesti sairailla potilailla enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen verrattuna parenteraalisen ravitsemuksen käyttämiseen vaikuttaa vähentävän infektiivisten komplikaatioiden määrää, mutta ei vaikuta potilaiden kuolleisuuteen (Elke ym.
2016). Lisäksi enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen vaikuttaa olevan yhteydessä lyhyempään hoitoaikaan teho-osastolla.
Toisessa meta-analyysissä verrattiin enteraalista ravitsemusta parenteraaliseen ravitsemukseen kriittisesti sairailla potilailla (Zhang ym. 2018). Kyseisessä meta-analyysissä havaittiin, että enteraalisen ravitsemuksen käyttämisellä ei ollut huomattavaa vaikutusta potilaiden kuolleisuuteen tai elinten toimintahäiriöiden määrään. Enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen vaikutti puolestaan olevan yhteydessä verenkiertoinfektioiden pienempään esiintyvyyteen ja lyhyempään sairaalahoitojaksoon. Tutkimuksessa ei havaittu huomattavaa eroa tehohoitojakson pituudessa enteraalisen ja parenteraalisen ravitsemushoidon välillä. Puolestaan enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen yhdistyi suurempaan mahasuolikanavan komplikaatioiden ilmentymiseen.
Eräässä tutkimuksessa verrattiin aikaisin aloitetun parenteraalisen ja enteraalisen ravitsemushoidon vaikutuksia kriittisesti sairailla potilailla (Harvey ym. 2016). Aikaisen enteraalisen ja parenteraalisen ravitsemushoidon välillä ei havaittu eroa liittyen potilaiden kuolleisuuteen 30 päivän aikana kriittisesti sairailla potilailla. Tutkimuksessa havaittiin, että kustannukset olivat keskimäärin korkeammat käytettäessä aikaista parenteraalista ravitsemusta verrattaessa aikaisen enteraalisen ravitsemuksen käyttöön.
Puolestaan eräässä meta-analyysissä verrattiin enteraalisen ravitsemuksen käyttöä parenteraalisen ravitsemuksen käyttöön kriittisesti sairailla potilailla, joilla oli vakava haimatulehdus (Yao ym. 2018). Tässä tutkimuksessa enteraalisen ravitsemuksen käyttäminen yhdistyi huomattavasti pienempään potilaiden kuolleisuuteen verrattuna parenteraaliseen ravitsemukseen. Lisäksi enteraalista ravitsemusta käytettäessä potilailla esiintyi harvemmin monielinvaurioita.
3 TAVOITEET
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää enteraalisen ravitsemuksen toteutumista Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoitopotilailla. Tutkimuksessa arvioitiin tehohoitopotilaiden energian ja proteiinin tarve, tarkasteltiin potilaiden energian ja proteiinin saantia, enteraalisen ravitsemuksen aloitukseen kuluvaa aikaa ja enteraalisen ravitsemuksen toteutumista suhteessa arvioituun tarpeeseen sekä toteutumista suunnitelman mukaisesti.
Tarkennetut tutkimuksen tavoitteet:
- Selvittää enteraalisen ravitsemuksen toteutumista
- Selvittää potilaiden energian ja proteiinin saanti suhteessa arvioituun tarpeeseen
4 KOHDERYHMÄ JA MENETELMÄT 4.1 Tutkimusaineisto
Tutkimuksen kohderyhmänä toimivat Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoidon osaston potilaat. Tutkimukseen valittiin 37 potilasta. Potilaat valittiin satunnaisesti kaikista teho- osastolla tammi-kesäkuussa 2019 hoidetuista, vähintään 18-vuotiasta potilaista, jotka olivat teho-osastolla yli 2 vuorokautta. Tutkimusaineisto koostui teho-osaston potilastietojärjestelmästä (Critical Care Clinisoft) kerätyistä potilastiedoista.
4.2 Tutkimusmenetelmät
Tutkimuksessa käytetyt tutkimusmenetelmät on esitetty taulukossa 7.
Taulukko 7. Tutkimuksessa käytetyt menetelmät tutkimusaiheittain.
Tutkimusaihe Tutkimusmenetelmä
1. Kuinka moni potilas sai - Enteraalista ravitsemusta - Parenteraalista ravitsemusta - Suun kautta ravitsemusta - Täydennysravintovalmisteita
Hoitohenkilökunnan kirjaukset Tiedot katsottiin koko hoitojakson ajalta
2. Potilaan teho-osastolle kirjautumisesta kulunut aika enteraalisen ravitsemuksen aloittamiseen
Hoitohenkilökunnan kirjaukset 3. Tehohoitopotilaiden
- Energiantarve (kcal/vrk ja kcal/kg)
▪ 1 viikon aikana
▪ 2 viikosta eteenpäin
- Energiansaanti (kcal/vrk ja kcal/kg)
▪ 1 viikon aikana
▪ 2 viikosta eteenpäin
- Energiaa laskennalliseen tarpeeseen nähden
▪ 1 viikon aikana
▪ 2 viikosta eteenpäin
Energiantarve:
ESPEN kaava Energiansaanti:
Hoitohenkilökunnan kirjaukset Energiaa tarpeeseen nähden:
Energiantarpeen vertaaminen energiansaantiin
4. Tehohoitopotilaiden
- Proteiinin tarve (g/vrk, g/kg) - Proteiinin saanti (g/vrk, g/kg)
- Proteiinia laskennalliseen tarpeeseen nähden
Proteiinin tarve:
ESPEN suositus Proteiinin saanti:
Hoitohenkilökunnan kirjaukset Proteiinia tarpeeseen nähden:
Proteiinin tarpeen vertaaminen proteiinin saantiin
5. Määrätyn ja toteutuneen enteraalisen ravitsemuksen suhde
Lääkärin tekemät ravitsemuksen ja nestehoidon hoitosuunnitelmat ja hoitohenkilökunnan kirjaukset toteutuneesta enteraalisesta ravitsemuksesta potilaan tehohoitojakson aikana
6. Tehohoidon syy Potilaan sairauskertomus ja teho-
osaston tietojärjestelmä
7. Tehohoidon kokonaiskesto (vrk) Potilaan sairauskertomus ja teho- osaston tietojärjestelmä
4.2.1 Enteraalisen ravitsemuksen aloittaminen
Enteraalisen ravitsemuksen aloittamiseen kulunut aika potilaan kirjautumisesta teho-osastolle katsottiin hoitohenkilökunnan kirjausten perusteella. Tässä tarkasteltiin niitä potilaita, jotka saivat enteraalista ravitsemusta hoitojakson aikana. Tästä tarkastelusta jätettiin pois potilaat, jotka pystyivät syömään suun kautta 48 tunnin aikana teho-osastolle kirjautumisesta, mutta saivat myöhemmin hoitojakson aikana enteraalista ravitsemusta.
4.2.2 Energiantarpeen arvioiminen
Potilaiden energiantarpeet laskettiin kertoimella 22,5 kcal painokiloa kohti. Potilaille laskettiin vuorokauden energiantarve ja energiantarve painokiloa kohti ensimmäisen tehohoitoviikon ajalle niin, että se kattoi 70 % arvioidusta tarpeesta ja toisesta tehohoitoviikosta eteenpäin niin, että se kattoi 100 % arvioidusta tarpeesta. Potilaille, joiden BMI oli alle 30, energiantarve laskettiin ESPEN:n suosituksen mukaisesti käyttämällä potilaan nykypainoa. Potilaille, joiden BMI oli 30 tai enemmän, käytettiin mukautettua painoa. Mukautettu paino laskettiin seuraavalla kaavalla: (potilaan paino − ihannepaino) × 0.33 + ihannepaino. Ihannepaino laskettiin BMI:llä 25.
4.2.3 Energiansaannin arvioiminen
Potilaiden energiansaanti arvioitiin hoitohenkilökunnan kirjausten perusteella.
Hoitohenkilökunta siis kirjasi potilaan saamat ravintovalmisteet potilastietojärjestelmään ja näiden kirjausten perusteella laskettiin kuinka paljon ravintovalmisteista saatiin energiaa.
Energiansaannin arvioinnissa otettiin huomioon potilaan saama enteraalinen ravitsemus, parenteraalinen ravitsemus, täydennysravintovalmisteet ja syöty ruoka. Lisäksi arvioinnissa otettiin huomioon Propofol ja glukoosiliuokset. Propofol on esimerkiksi tehohoidossa käytetty yleisanesteetti, joka sisältää energiaa (Fimea 2019). Propofolista energiaa saatiin 1 kcal/ml.
Ruoansulatuskanavan kautta ravitsemusta saaneilla potilailla energiansaannissa huomioitiin enteraalinen ravitsemus, täydennysravintovalmisteet, syöty ruoka ja Propofol sekä glukoosiliuokset. Ruoasta energiaa arvioitiin tulevan 0,9 kcal/ml, mikä on tehohoidon osastolla käytössä ollut laskentatapa.
4.2.4 Proteiinin tarpeen arvioiminen
Potilaiden proteiinin tarve laskettiin ESPEN:n suosituksen mukaan eli 1,3 g proteiinia painokiloa kohti (Singer ym. 2019). Potilaille, joiden BMI oli alle 30, proteiinin tarve laskettiin käyttämällä potilaan nykypainoa. Puolestaan potilaille, joiden BMI oli 30 tai enemmän, käytettiin mukautettua painoa.
4.2.5 Proteiinin saannin arvioiminen
Potilaiden proteiinin saanti arvioitiin hoitohenkilökunnan kirjausten perusteella. Proteiinin saannin arvioinnissa otettiin huomioon enteraalinen ja parenteraalinen ravitsemus sekä täydennysravintovalmisteet. Proteiinin saannista puuttuu potilaiden syömästä ruoasta saama proteiini, koska proteiinin saannin arvioiminen luotettavasti syödystä ruoasta ei ollut mahdollista. Proteiinin saanti arvioitiin myös ravitsemusta pelkästään ruoansulatuskanavan kautta saaneille potilaille, koska tämä voitiin luotettavasti laskea. Tässä arviossa otettiin mukaan enteraalinen ravitsemus ja täydennysravintovalmisteet. Näiden lisäksi proteiinin saanti arvioitiin myös vain enteraalista ja parenteraalista ravitsemusta saaneille potilailla. Nämä potilaat eivät siis saaneet hoitojakson aikana ruokaa tai täydennysravintovalmisteita.
4.3 Tilastolliset menetelmät
Aineiston tilastollinen käsittely tehtiin SPSS-tilasto-ohjelmalla (v. 25, IBM corp., Armonk, NY). Potilaiden energiansaantia verrattiin arvioituun energiantarpeeseen ja proteiinin saantia verrattiin arvioituun proteiinin tarpeeseen Wilcoxonin testillä. Energiansaantia verrattiin energiantarpeeseen erikseen ensimmäisellä hoitoviikolla ja toisesta hoitoviikosta alkaen.
Lisäksi energiansaantia verrattiin energiantarpeeseen ja proteiinin saantia verrattiin proteiinin tarpeeseen erikseen eri BMI-ryhmissä.
