PERÄSUOLISYÖVÄN HOITO KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA
Heta Emilia Ylkänen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos / kirurgia Helmikuu 2019
2 Kirjallisuuskatsaus ... 2
2.1 Oireet ja ensidiagnostiikka ... 2
2.2 Levinneisyysluokitus ... 3
2.3 Leikkaushoito ... 7
2.4 Liitännäishoidot ... 11
2.5 Leikkauskomplikaatiot ... 13
2.6 Seuranta ja ennuste ... 14
3. Tutkimus ... 15
3.1 Tutkimuksen tarkoitus ... 15
3.2 Tutkimusaineisto ja menetelmät ... 15
4. Tulokset ... 16
4.1 Aineisto ... 16
4.2. Komplikaatiot ... 17
5. Pohdinta ... 21
6. Lähteet ... 24
Lääketieteen koulutusohjelma
YLKÄNEN, HETA EMILIA: Peräsuolisyövän hoito Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Opinnäytetutkielma, 31 sivua
Tutkielman ohjaajat: Professori Tuomo Rantanen, professori Matti Eskelinen Helmikuu 2019
Asiasanat: peräsuolisyöpä, levinneisyysluokitus, hoito, leikkaustekniikka, leikkauskomplikaatiot
Maailmanlaajuisesti paksu- ja peräsuolisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä ja uusia tapauksia ilmenee joka vuosi edellistä enemmän. Tämän tutkielman ensimmäisen osan tarkoituksena oli tarkastella peräsuolisyöpää yleisellä tasolla oireiden, diagnostiikan, hoidon ja ennusteen suhteen kirjallisuuskatsauksen muodossa.
Peräsuolisyövän yleisimmät riskitekijät liittyvät huonoihin elintapoihin, ylipainoon ja korkeaan ikään. Tyypillisimpiä peräsuolisyövän oireita alkuvaiheessa ovat veriuloste, ulostamiskipu tai suolen toiminnan muutokset. Pahanlaatuisen kasvaimen diagnostiikka perustuu huolellisesti tehtyyn kliiniseen tutkimukseen, perä- ja paksusuolen tähystykseen sekä TT- ja MRI kuvantamiseen. Ensisijaisesti peräsuolisyövän parantava hoito on aina kasvaimen radikaali poisto leikkauksellisesti. Lopulliseen hoitoon liitetään levinneisyysluokituksesta (TNM- luokitus) riippuen yleensä myös sädehoito, solunsalpaajahoito tai molemmat.
Tutkielman toisen osan muodostaa retrospektiivinen tutkimus, jossa tarkastelin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikattujen peräsuolisyöpäpotilaiden (n=163) leikkaustekniikka, komplikaatioita ja sairastavuutta. Leikkaustietojen kerääminen oli oman tutkimuksen ohella osa peräsuolisyöpäleikkausten laaduntarkkailuun liittyvää LAASERI- rekisterin perustamista.
Yleisin (63 %) peräsuolisyövän hoitoon käytetty leikkaustoimenpide oli vatsanpeitteiden läpi tehty suolen osapoisto eli anteriorinen resektio (AR).
Leikkaustekniikkana yleisin oli tähystyksellinen eli laparoroskooppinen tekniikka (39
%). Sekä välittömiä (27 %) että myöhäiskomplikaatioita (45 %) esiintyi enemmän kasvaimen laajalla osapoistolla eli abdominoperineaalisella resektiolla (APR) leikatuilla potilailla anterioriseen resektioon verrattuna. APR- tekniikan yleisimmät akuutit komplikaatiot olivat leikkaushaavan infektio , haavan avautuminen tai vuoto ja lantionsisäinen paise. Myöhäiskomplikaatioista yleisimpiä olivat lantionpohjan tyrä, lantion alueen paise tai fisteli. Anteriorisella resektiolla leikattujen potilaiden yleisin välitön komplikaatio oli suolisauman avautuminen eli lekaasi ja myöhäiskomplikaatioista eniten esiintyi peräsuolen ja emättimen välisiä (rektovaginaalinen) tulehduskäytäviä eli fisteleitä ja leikkauksen jälkeistä kiputilaa (anteriorinen resektio- syndrooma).
Medicine
YLKÄNEN, HETA EMILIA: Peräsuolisyövän hoito Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Thesis, 31 pages
Tutors: Tuomo Rantanen, professor, Matti Eskelinen, professor February 2019
Keywords: rectal cancer, staging, surgery, short-term outcome, long-term outcome, morbidity
Colorectal cancer is the third most common cancer world wide these days and every year morbidity increases comparing to last year. The aim of the first part of this thesis was to explore literature and the symptoms, diagnostics, treatment and prognosis of rectal cancer. The most significant risk factors of rectal cancer are associated with obesity, increasing age and bad lifestyle habits including e.g. alcohol consumption or smoking. Common initial symptoms are rectal bleeding, constipation pain or change in bowel habits. In starting point when suspicion of rectal malignancy arises, the diagnostics includes thoroughly done clinical status, colonoscopy and TT- and MRI scan. In the first hand curative treatment of rectal cancer is always radical surgical resection. Depending on TNM- stage the final treatment can include preoperatively given radiation, chemo radiation or postoperatively given chemotherapy.
The second part of the thesis includes retrospective study in which 163 patients underwent rectal cancer resection. Data was collected from the database of Kuopio university hospital and the aim was to evaluate surgical management of rectal cancer, postoperative recovery and morbidity. Data collecting was also a part of quality control of surgical rectal cancer treatment in creation of LAASERI-register.
The most common ( 63 %) operative treatment of rectal cancer was anterior resection (AR) in which radical downward resection can be avoided. Laparoscopic assisted surgery was the most common method (39 %). Short-term ( 27%) and long- term (45 %) recovery and morbidity were more common in patients who went radical abdominoperineal resection (APR) comparing to patients with AR. The most common short-term postoperative complications of APR patients were surgical wound infection, dehiscence, wound hemorrhage or abscess. Long-term postoperative complications were ventral hernia, pelvic abscess or fistula. Patients operated with AR the most common short-term complication was anastomotic leakage and in long term rectovaginal fistula and anterior resection- syndrome (pain
syndrome) were the most common ones.
1 Johdanto
Paksusuolen ja peräsuolen alueen syöpien (kolorektaalisyöpien) ilmaantuvuus on lisääntynyt merkittävästi 1950-luvun teollisen aikakauden kasvun jälkeen ja kolorektaalisyövistä puhuttaessa käytetäänkin usein termiä elintapasyöpä, sen liittyessä vahvasti länsimaiseen pikaruoka- ja kulutuskulttuuriin. Maailmanlaajuisesti kolorektaalisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä (1). Suomessa peräsuolisyöpä oli vuonna 2015 miehillä 7. yleisin syöpä ja 10. yleisin syöpä naisilla uusien syöpätapausten ilmaantuvuuden suhteen (2). Suurimpina riskitekijöinä voidaan pitää runsasta punaisenlihan ja alkoholin kulutusta, vähäistä ravinnon kuitujen saantia, ylipainoa ja korkeaa ikää (3-5).
Määritelmän mukaan peräsuolisyövästä puhutaan kun kasvaimen sijainti on peräaukon suulta suoralla tähystimellä mitattuna 12 cm päässä (6). Erikoispiirteen peräsuolisyövän ilmentymiseen ja hoitoon tuo ahdas luinen lantio sekä suolen seroosakerroksen puuttuminen osittain peräsuolen keski- sekä kokonaan peräsuolen alakolmanneksesta (7). Peräsuolisyöpään liittyvän haastavan anatomian, patologian ja aina sikiöaikaisen embryologian ymmärtäminen on lisännyt parantavan hoidon mahdollisuutta merkittävästi viimeisen 100 vuoden aikana. 1800-luvun alun kirurgisista kokeilevista leikkauksista, joissa nopea postoperatiivinen kuolleisuus oli lähes väistämätöntä, on tultu suuri harppaus tämän päivän monimuotoiseen, monia eri lääketieteen aloja koskevaan ja kudoksia säästävän hoitoon (8). Peräsuolisyövän uusiutumista yritetään estää nykyään aggressiivisesti yhdistämällä kirurgiseen hoitoon liitännäishoitona säde- ja kemoterapiaa myös paikallisesti ilmentyvissä kasvaimissa (6).
Tämän tutkielman tarkoituksena oli retrospektiivisesti tarkastella Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2011-2014 leikattujen paksu- ja peräsuolipotilaiden potilastietoja erityisesti leikkaustekniikan, komplikaatioiden, sairastavuuden ja kuolleisuuden suhteen. Tutkielmassa käytetty potilasaineisto on viety myös LAASERI - rekisteriin, jonne tietojen kerääminen on tulevaisuudessa osa paksu- ja peräsuolisyöpä leikkauksiin liittyvää laaduntarkkailua.
2 Kirjallisuuskatsaus
2.1 Oireet ja ensidiagnostiikka
Uudet epäselvät suolisto-oireet tai mahdollinen verenvuoto ulosteen mukana johtavat potilaan yleensä hakeutumaan lääkäriin lisätutkimuksia ja selvittelyjä varten. Lääkärin vastaanotolla suolistosyövän selvittelyt alkavat aina huolellisesta anamneesista ja kliinisestä tutkimuksesta. Yleisimpiä potilaan kertomia oireita veriulosteen lisäksi ovat vatsakipu, ulostamiskipu, lisääntynyt ulostamistiheys, suolen toiminnan muutokset tai sattumalöydöksenä tutkimuksissa ilmennyt epäselvä anemia. Veriulosteita pidettiin kaikista tärkeimpänä hälytysmerkkinä distaalisen peräsuolisyövän ilmentymisen suhteen (3, 9). Epäilyksiä suoliston pahanlaatuisesta muutoksesta oirekuvan lisäksi herättää potilaan yli 50 vuoden ikä, lähisuvussa esiintyneet aikaisemmat suolistosyövät tai perinnölliset suolistosairaudet kuten haavainen paksusuolitulehdus, HNCPP- oireyhtymä tai familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (3). Miessukupuolen, ylipainon, vähäisen liikunnallinen aktiivisuuden ja tupakoinnin on todettu lisäävän kolorektaalisyövän ilmentymistä (4).
Kliinisen tutkimuksen tärkeimpänä asiana pidetään huolellisesti tehtyä peräsuolen tunnustelua peräaukon kautta, jolloin voidaan saada ensimmäinen käsitys mahdollisen kasvaimen koosta, sijainnista tai peräsuolen täydellisestä ahtautumisesta. Tutkimusta voidaan täydentää samalla käynnillä peräsuolen tähystyksellä (proktoskopia), jolloin lääkäri tai leikkaava kirurgi voi alustavasti määrittää etäisyyden kasvaimen alareunan ja peräaukon sulkijan välillä (10). Tarkka mitta peräaukon alasulkijasta (sfinkteri) kasvaimen alareunaan on tärkeää määrittää leikkaustapa-arviota varten (11). Kultaisena standardina pidetään kuitenkin optista paksusuolen tähystystutkimusta (kolonoskopia), jolloin saadaan yleensä parempi käsitys kasvaimen sijainnista, koosta tai samanaikaisista kasvaimista (12).
Kolonoskopian yksi tärkeimmistä toimenpiteistä ja tutkimuksista kasvaimen sijainnin selvittämisen lisäksi on kudosnäytteen eli biopsian otto epäilyttävästä suolenkohdasta. Kovareunaiset, haavaiset tai yli 2 cm muutokset suolen limakalvolla
herättävät aina epäilyksen pahanlaatuisuudesta. Näytteen histopatologisen vastauksen ollessa syövän esiaste (graavi dysplasia) tai syöpä (karsinooma), tulee jatkotutkimukset ja kirurgin konsultaatio toteuttaa välittömästi (10). Kolonoskopia - tutkimuksen haittapuolena pidetään sen kivuliaisuutta ja epäonnistumista tilanteissa, jossa kasvainkudos on kookas, vuotaa runsaasti verta tai tukkii koko luumenin estäen optisen tähystimen läpipääsyn sen ohi. Myös korkeaa ikää voidaan pitää haittaavana tekijänä tai jopa kolonoskopian vasta-aiheena (12). Virtuaalinen TT- kolonoskopia on vaihtoehto invasiiviselle kolonoskopialla tapauksissa, joissa tavanomainen tutkimus ei onnistu. Tässä TT- kuvantamista hyväksikäyttäen saadaan 3D-kuvien avulla näkymä suolen luumenista ja mahdollisista epäilyttävistä muutoksista. TT- tutkimuksen haittapuolena pidetään ylimääräistä sädealtistusta sekä biopsian ottamisen mahdottomuutta. Useissa maissa menetelmä ei ole sallittu oireettomien potilaiden seulonnassa, eritoten kasvaneen sädealtistuksen vuoksi (12). Peräsuolen ja paksusuolen endoskopioissa erotusdiagnostisia ongelmia tuottavat tulehdukselliset suolistosairaudet ja niiden aiheuttamat ahtaumat , jolloin kudosnäytteen otto ensivaiheessa korostuu entisestään (3). Yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan veriulosteen toteamisen alusta diagnoosiin pääsyyn kesti arviolta noin 8 viikkoa (9).
Suomessa käytäntönä on lähettää ne potilaat, joilla on hälyyttäviä oireita, kiireellisenä kolonoskopiaan (3).
Laboratoriotutkimuksista karsinoembyonaalisen merkkiaineen (CEA) selvitys primaarivaiheessa eroaa hieman suosituksista riippuen, johtuen sen nousun vaihtelevuudesta potilaskohtaisesti eli sen epäspesifisyydestä. Suomessa se määritetään kertaalleen ennen hoitoa ja syövän uusiutumisen seurannassa sen määritys on vakiintunut käytäntö (11).
2.2 Levinneisyysluokitus
Peräsuolisyövän preoperatiivinen levinneisyysluokitus perustuu tänä päivänä monimuotoiseen kuvantamiseen sekä patologin tekemään arvioon paikallisesta kasvusta (invaasio) endoskopiassa otetun kudosnäytteen pohjalta (7, 12). Eri kuvantamismenetelmiä hyväksikäyttäen pyritään saamaan mahdollisimman kattava käsitys kasvaimen levinneisyydestä paikallisesti, kasvaimen preoperatiivisen hoidon
ja kirurgisen poiston suunnittelua varten sekä selvittämään mahdolliset imusolmukeinvaasiot tai laajemmalle levinneet kaukoetäpesäkkeet (metastaasit).
Patologis-anatomisessa luokituksessa käytetään peräsuolisyövän osalta kansainvälistä TNM- luokitusta, jossa T1-4 kertoo kasvaimen paikallisesta invaasiosyvyydestä, N0-2 paikallisista imusolmukemetastaaseista ja M0-2 kaukometastaaseista (10). Kasvaimen leviäminen paikallisesti tapahtuu mukoosaan tai submukoosaan (T1), autonomiseen lihaskerrokseen eli muskularis propriaan (T2) tai kokonaan sen läpi perirektaaliseen kudokseen (T3). T4-tason kasvaimissa leviäminen on edennyt viskeraaliseen vatsakalvoon (T4a) tai edelleen viereisiin elimiin (T4b) (13). Ennen leikkausta määritetään kliininen cTNM- luokka ja kasvaimen kirurgisen poiston jälkeen resekaatin histopatologinen tutkimus vahvistaa pTNM- luokituksen sekä diagnoosin. Levinneisyys jaetaan edelleen tasoihin (stage) 0- IV Kuvan 1. mukaan (7) .
Seroosakerroksen puuttuminen peräsuolen ympäriltä alaosan kasvaimissa tekee leikkauksen kirurgisesti haastavaksi. Ennuste on myös huonompi, koska tunkeutuminen ympäröivään rasvakerrokseen on nopeampaa (10). Paikallisesti kasvain leviää yleensä ensimmäisenä suoliliepeen eli mesorectumin imuslmukkeisiin (N1-2) ja laajemmalle levinneessä syövässä (M1-2) imuteitä tai verisuonia pitkin keuhkoihin, maksaan, aivoihin ja luustoon (3). Preoperatiivista levinneisyysluokitusta hyväksikäyttäen saadaan arvokasta tietoa suunnitellessa potilaan yksilöllistä hoitoa moniammatillisesta näkökulmasta ja tutkimusten mukaan tämän on katsottu vaikuttavan positiivisesti pitkäaikaisennustukseen (13).
Kuva 1.
Kolonoskopiassa todetun syöpäepäilyn jälkeen ohjelmoidaan nopealla aikavälillä digitaalisia kuvantamistutkimuksia. Peräsuolituumorin paikallislevinneisyyden selvittelyyn paras ja tällä hetkellä tarkin kuvantamistutkimus on magneettikuvaus eli MRI. Tämä koskee suoliston alueella erityisesti peräsuolen alaosan invasoivia kasvaimia, jossa ennen leikkausta mahdollisimman tarkasti tiedossa oleva etäisyys kasvaimen reunasta peräaukon sulkijaan, on kriittistä peräaukon säästävää leikkaustekniikkaa ajatellen. Magneettikuvauksella saadaan tarkasti selville kasvaimen paikka, invaasiosyvyys suhteessa ympäröiviin rakenteisiin sekä ympärillä olevan suoliliepeen imusolmukkeiden mahdollinen paikallismetastasointi (12).
Korkearesoluutioinen T2-painotteinen MRI erottaa peräsuolen rakenteelliset kerrokset toisistaan tarkasti, jolloin preoperatiivinen paikallinen levinneisyysluokitus voidaan mahdollisimman tarkasti ennustaa (13). Eniten virhearvioita T-luokituksessa syntyy T1-2 välillä ajoittain esiintyvän submukoosan kuvautumattomuuden vuoksi
sekä T2 ja rajatapauksisen T3 välillä. Jälkimmäisenä mainitussa tilanteessa haastavuutta tuottaa arvio siitä, onko MRI- kuvantamisessa perirektumissa näkyvissä oleva muutos T2- kasvaimen aikaansaama tulehdusreaktio vai pidemmälle edenneen T3- kasvaimen tähtimäiset fibroosijuosteet (12). T3-4 tason kasvainten erottelun voidaan todeta olevan herkkyydeltään parasta ja yleisesti voidaankin saada yli 80 prosentin tarkkuus arvioitaessa invaasiosyvyyttä magneettitutkimuksella.
Kirurgisesta näkökulmasta tärkeä löydös kuvantamisessa on myös arvioitu CRM (circumferential resection margin) eli leikkauksen jälkeistä suoliresekaattia kiertävä reunamitta verrattuna kasvaimen syvimpään invaasiokohtaan (7). Paikallisessa imusolmukemetastasoinnissa apuna käytetään niin ikään MRI kuvantamista ja epäilyttävänä imusolmukkeena pidetään yli 5 mm läpimittaa, epäsäännöllistä reunaa tai poikkeavaa signaalin voimakkuutta. Alle 5 mm läpimittaiset mikrometastaasit ovat edelleen vaikea löytää, vaikka kehittynyt teknologia on parantanut paikallisten imusolmukemetastaasien havainnointitarkkuutta yli 90 prosenttiin (13). MRI kuvaus on tärkeässä asemassa myös selvitettäessä preoperatiivisen kemosädehoidon vaikutusta tuumorin kokoon, imusolmukestatukseen ja etäisyyteen suoliliepeen reunasta ennen kirurgista leikkausta. Vaikka suuntaa antavia tuloksia hyvin neoadjuvanttihoitoon vastaavalla tuumorilla MRI- kuvauksesta saadaankin, haasteeksi jää erottaa sädehoidon aiheuttamat muutokset pehmytkudoksissa itse jäännöstuumorista (13).
Paikallisen levinneisyyden selvittämiseksi voidaan MRI- kuvantamisen lisäksi joissakin tapauksissa käyttää myös endorektaalista ultraääntä (EUS). EUS (endorectal ultrasound) erottelee toisistaan parhaiten aikaisen vaiheen T1- tuumorit sekä pidemmälle edenneet T3-4 tuumorit. T2-3 tason vertailu sillä ei kylläkään ole tarpeeksi luotettavaa kudoserottelun vuoksi ja ongelmia tuottavat myös luumenia ahtauttavat, kookkaat ja distaaliset kasvaimet huonon näkyvyyden ja rajoitetun pääsyn takia. Suurimmat haitat preoperatiivisessa arviossa pelkästään endorektaalista ultraääntä käytettäessä on heikko tarkkuus paikallisista imusolmukemetastaaseista ja mahdottomuus tietää tuumorin invasoitumisesta peräsuolen suoliliepeen faskiaan. Sen takia sen käyttö rajoittuu vain paikallisten pienten tuumoreiden leikkaustapa-arvioon (13). Tietokonetomografian eli TT- kuvantamisen käyttö levinneisyysselvittelyissä on standardi kaikissa
peräsuolisyöpätapauksissa. Peräsuolisyövän kohtuullisen yleinenkin kaukometastasointi maksaan ja keuhkoihin on aihe vartalon TT-kuvantamiseen preoperatiivisesti (12). TT-kuvauksen etuna on sen edullisuus, nopeus ja helppo saatavuus. Paikallisesti levinneen tuumorin arviointiin TT ei kuitenkaan ole tarpeeksi tarkka erottelemaan aikaisen vaiheen T1-2 ja T2-3 leesioita, jolloin hoidossa päädytään helposti ylidiagnosointiin. Magneettikuvauksen pehmytkudostarkkuuteen verrattuna sillä ei myöskään pysty luotettavasti arvioimaan peräsuolen alakolmanneksen tuumoreissa mesorektaalifaskian etäisyyttä leesiosta (13). Sen vuoksi sen käyttö onkin vakiintunut MRI- kuvauksen lisänä selvittämään kaukometastaasien olemassaoloa. Eri maiden hoitosuosituksia vertailevassa artikkelissa kaikki muut maat paitsi Japani suosittivat ensisijaisesti MRI- kuvausta paikallisen tuumorin T-tason selvittelyyn. EUS:a pidettiin ensivaiheessa pienten tuumoreiden osalta mahdollisena lisäselvittelynä. Yhdeksän suositusta 11:sta pitivät kaukometastaasien selvittelyn suhteen varjoaineella tehtävää TT- kuvausta parhaana mahdollisena ja kaksi muuta PET-TT kuvausta (14).
2.3 Leikkaushoito
1900-luvun merkittävimpänä käänteentekijänä peräsuolisyövän kirurgisen hoidon suhteen pidetään englantilaista William Ernest Milesia, joka hyväksikäyttäen patologista ymmärrystä imusolmukemetastasoinnin suhteen kehitti abdominoperineaali resektio (APR) - menetelmän. Tässä tavassa kasvain poistettiin laajalla marginaalilla ympäröivineen imusolmukkeineen blokkina yhdistämällä avaus sekä vatsan että peräsuolen kautta, vieden mukanaan peräsuolen sulkijan ja johtaen pysyvään avanteeseen (8, 15). Useiden leikkauskokeilujen jälkeen, Miles lopulta onnistui tekniikkaa kehittämällä pienentämään syövän uusiutumisriskin alle 30 prosenttiin, mikä oli erittäin merkittävää siihen aikaan. Ajatus syövän leviämisestä joka suuntaan sylinterimäisesti pääkasvaimesta oli lähtökohtana radikaalille leikkaukselle. APR- menetelmästä tulikin peräsuolisyövän kirurgisen hoidon kultainen standardi pitkälle vuosikymmenten ajaksi. Tänä päivänä Milesin menetelmää (APR) käytetään usein tapauksissa, joissa kasvain sijaitsee peräsuolen
alaosassa tai tunkeutuu suoraan peräaukon sulkijalihakseen, jolloin peräaukon säästävä tekniikka ei ole enää mahdollinen (16).
Peräsuolisyöpää hoidettiin pitkään Milesin laajalla osapoistolla (resektio) kirurgisesti riippumatta siitä, missä kohtaa suolta kasvain sijaitsi. Ajatus sfinkteriä säästävään, turvalliseen ja parantavaan kirurgiaan sai julkisuutta 1948, kun amerikkalainen Claude Dixon todisti vatsanpeitteiden läpi operoidun anteriorisen resektion (AR) toimivaksi menetelmäksi ylä- ja keskirektaalisissa kasvaimissa, välittömän postoperatiivisen kuolleisuuden ollessa vain 2,6% (8). Seuraavat merkittävät muutokset leikkaustekniikassa ja resektion laajuudessa sijoittuivat 1980-luvun loppuun, jolloin J-pussi anastomoosi kehitettiin parantamaan postoperatiivista suolen toimintaa ja TME (total mesorectal excision) – tekniikka otti huomioon embryologisen lähestymistavan paikallisen imusolmukelevinneisyyden suhteen.
TME-tekniikassa mesorektaalifaskia eli suolilievettä ympäröivä kalvo poistetaan terävästi imusolmukkeineen, verisuonineen ja rasvakudoksineen yhtenä blokkina kasvaimen kanssa levator- lihasten yläpuolelta (17). Menetelmä osoittautui mullistavaksi syövän ennusteen kannalta, koska paikallinen uusiutuminen laski positiivisen lateraalisen imusolmukemarginaalin suhteen aikaisemmasta 85 prosentista jopa alle neljään (15). Tämän tekniikan myötä peräsuolisyövän aikaisempi radikaali APR- menetelmä ensijaisena leikkausmenetelmänä väistyi koskemaan vain peräsuolen sulkijalihakseen asti ulottuvia kasvaimia. Näin vatsanpeitteiden läpi tehtävä resektio yhdistettynä TME- menetelmään hyväksyttiin uutena suunnannäyttäjänä peräsuolikirurgian saralla operoitaessa myös peräsuolen alaosassa sijaitsevia tuumoreita (10, 16).
Peräsuolisyövän kirurginen hoito on nykypäivänä nopeasti kehittyvää ja uusia paikallisia, vähemmän invasiivisia leikkaustekniikoita on kehitelty hoitamaan erityisesti T1-2 tasoisia kasvaimia. Kultaisena standardina voidaan kuitenkin pitää edelleen Healdin 1982 oivaltamaa TME- menetelmää suolistosyöpiä operatiivisesti hoidettaessa (10). Kuratiivisessa kirurgiassa pääsääntöisesti ylä- ja keskiperäsuolen kasvaimet operoidaan anteriorisella resektiolla ja alaosan kasvaimet APR- menetelmällä. Anteriorisessa resektiossa ei lähtökohtaisesti kajota peräaukon sulkijalihaksiin, jolloin suoliliitos eli anostomoosi voidaan tehdä katkaistun paksusuolen pään ja jäljellä olevan peräsuolen välille (18). Mataliin
peräsuolisaumoihin usein liitetään väliaikainen avanne, jota seuraa myöhemmin liitoksen sulku tai pysyvä avanne. Jälkimmäistä suositaan erityisesti lähelle peräaukon sulkijaa ulottuvissa peräsuolen alaosan kasvaimissa, jolloin suolisauman rakennus on epävarmaa (19). Suomalaisen kirjallisuuden mukaan suoliliitoksen onnistumiseen radikaalin resektion jälkeen tarvitaan vähintään 7 cm matka kasvaimen alaosasta ano-rektaali junktioon (3). Sfinkterin säästävä ja onkologisesti tyydyttävä leikkaustekniikka distaalisissa peräsuolituumoreissa on aina haastavaa kokeneellekin kirurgille lantion ahtaan anatomian vuoksi (16).
Leikkauksen suunnittelu ja toteutustapa on kuitenkin lähtökohtaisesti aina yksilöllisesti suunniteltua. Sekoittavina tekijöinä voidaan pitää potilaan ikää, tuumorin levinneisyysastetta, anatomisesti poikkeavia tai ahtaita luisia rakenteita, lihavuutta, tuumorin etäisyyttä sfinkteristä, saatuja neoadjuvanttihoitoja tai potilaan kykyä selvitä fyysisesti ja henkisesti raskaasta leikkauksesta (10). Kasvaimen uusiutumisen eston kannalta distaalisen marginaalin lisäksi on tärkeää leikkausresekaatin ympärysmarginaalin eli CRM:n negatiivisuus eli itse tuumorin, sen reunan infiltraattien tai imusolmukemetastaasien puuttuminen tietyn matkaa leikkausresekaatin reunasta (20). Iris D. Nagtegaal et al. julkaisivat 2002 tutkimuksen, jossa seurattiin 3 vuoden ajan tanskalaisia (n=656), ei-liitännäishoitoja saaneita ja kuratiivisesti leikattuja peräsuolisyöpäpotilaita. Tutkimuksen mukaan negatiivisen leikkausmarginaalin ollessa enemmän kuin 2 mm, oli potilaan riski sairastua uudestaan saman alueen syöpään huomattavasti pienempi (P=0.0007) kuin niillä potilailla, joilla puhdas leikkausmarginaali oli alle 2 mm (21). Toisaalta muutama vuosi sitten tehdyn ruotsalaistutkimuksen mukaan positiivista ympärysmarginaalia ei pitäisi käyttää ennustekijänä syövän uusiutumisen suhteen (22). Tässä tutkimuksessa positiivinen CRM tarkoitti tuumorivapaata alle 1mm ja negatiivinen yli 1mm etäisyyttä leikkausresekaatin reunasta. Viiden vuoden seurannassa eloonjäämisessä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (P=0.398).
Yhtenä tärkeänä tutkimuksen sekoittavana ja myötävaikuttavana tekijänä lopputulokseen pidettiin kuitenkin annettuja pre- ja postoperatiivisia sytostaattihoitoja (22), joiden on useiden tutkimusten mukaan todettu merkittävästi parantavan potilaan eloonjäämisennustetta.
Vatsaontelon tähystyksen eli laparoskopian tulo 1990-luvun alussa mahdollisti ainakin teoriassa paremman näkyvyyden ja tarkkuuden osaavan kirurgin käsissä (10). Haasteena tähystysavusteisessa tekniikassa on kuitenkin vaatimus leikkaavan kirurgin pitkästä oppimiskäyrästä leikkaustavan omaksumisen suhteen, alarektumin kasvainten vaikea anatomien sijainti sekä leikkauksen muuttuminen avoimeksi kirurgiaksi epäonnistuneen laparoskopia-avusteisen alun jälkeen. TME tekniikan toteutus erityisesti distaalisen rektumin kasvaimissa onkin aiheuttanut kyseenalaistamista onkologisesta näkökulmasta tähystysleikatuilla potilailla (23).
COLOR II tutkimuksessa (2013) vertailtiin laajalti eurooppalaisia, aasialaisia ja kanadalaisia peräsuolisyöpäpotilaita, joilla leikkaustapana oli avoin tai laparoskopia- avusteinen kirurgia (24). Potilaat olivat randomoitu leikkaustavan suhteen ja enemmistö oli laparoskopia avusteisia. Tutkimuksen mukaan kasvaimen radikaalin poiston saavuttamisessa ei ollut merkitsevää eroa (P= 0.250). Pieni merkitsevä ero (P=0.014) oli löydettävissä positiivisen CRM arvon suhteen alarektumin kasvaimissa, jossa laparoskopia-avusteisesti päästiin parempaan lopputulokseen. Syyksi tässä ajateltiin olevan tähystimellä saavutettu parempi näkyvyys anatomisesti haastavalle alueelle. Myös leikkauksesta toipuminen oli tähystyksen jälkeen nopeampaa avoimeen kirurgiaan verrattuna. Kokonaisuutena laparoskopiaa ja avointa kirurgiaa pidettiin tutkimuksen yhteenvedossa kuitenkin yhtä tehokkaana ja turvallisena tapana hoitaa peräsuolen syöpää. COREAN tutkimuksessa (2014) päästiin samankaltaiseen tulokseen kuratiivisen hoidon onnistumisen suhteen vertailtaessa neoadjuvantti hoidon saaneita, kuratiivisesti leikattuja syöpäpotilaita (25).
Suomalaiseen aineistoon pohjautuvassa, ei-sokkoutetussa vertailututkimuksessa (N=191) tähystyskirurgialla saavutettiin nopeampi suolen toiminnan toipuminen, vähemmän operaation aikaista verenvuotoa, vähemmän postoperatiivisia haavainfektioita sekä lyhyempi sairaalassaolo jakso avokirurgiaan verrattuna.
Pitkäaikaisseurannassa tarkasteltuna, residiivien tai metastaasien ilmentymisen suhteen ei ryhmien välillä ollut eroa (23). Edelleen samankaltaiseen tulokseen kolorektaalisyövän hoidon suhteen pääsivät vanhempi peräsuolisyöpää koskeva meta-analyysi (26) sekä brittiläinen CLASSICC- pitkäaikaistutkimus, jossa 5 vuoden seurannassa ei todettu merkitsevää eroa syövän uusiutumisen suhteen laparoskopiteitse tai avokirurgialla leikatuilla (27).
Lyhyen aikavälin tarkastelussa laparoskopialla leikatut potilaat ovat siis toipuneet nopeammin leikkauksesta sairaala-ajan suhteen, heillä on ollut vähemmän operatiivista verenvuotoa ja suolen toiminta on palautunut ennalleen nopeammin (23, 24, 28). Paikallisesti levinneiden T1-2 tasoisten tuumoreiden hoito transanaalisella endoskooppimikrokirurgialla on kiinnostanut viime vuosina kirurgeja ja tutkijoita säästävän tekniikan vuoksi. Ongelmaksi on muodostunut kuitenkin epävarmuus mesorektumin positiivisten imusolmukkeiden luotettavalle poistamiselle (16). Vuodesta 2002 alkaen on peräsuolisyöpää leikattu enenevässä määrin myös robotti-avusteisesti (RARCS). Pitkän aikavälin seurantatutkimukset kuitenkin puuttuvat, joten yhteenvetoa tämän leikkaustavan hyödyllisyydestä peräsuolikirurgiassa ei voida vielä vakuuttavasti arvioida (29).
2.4 Liitännäishoidot
Peräsuolisyövän kuratiivinen hoito oli pitkään vuosikymmenten ajan ensisijaisesti kirurgiaan painottuvaa ja uusien leikkaustekniikoiden kehittelyyn keskittyvää.
Kirurginen resektio on nykypäivänä edelleen tärkeässä keskiössä peräsuolisyöpää hoidettaessa, mutta tämän lisäksi erityisesti laajemmalle levinneissä T3-4 sekä imusolmukepositiivisissa N1-2 -tason rektaalisissa adenokarsinoomissa ennen radikaalia leikkaushoitoa annettava lyhyt tai pitkäkestoinen kemoradiosädehoito on ollut osa kultaista standardia (10). Lyhytkestoinen sädehoito tarkoittaa 5 Gy päivittäistä sädeannosta annettuna leikkausta edeltävällä viikolla viitenä erillisenä annoksena ja pitkäkestoisessa hoidossa sädetys toteutetaan usean viikon ajanjaksolla yhteensä 45-50 Gy annoksena (10, 23) . Paikallisesti levinneissä, imusolmukepositiivisissa tuumoreissa pitkäkestoinen neoadjuvanttihoito tarkoittaa yleensä sädehoidon ja sädeherkistäjän eli pieniannoksisen solusalpaajan yhdistämistä tehokkaimman lopputuloksen saavuttamiseksi. Tavoitteena on pienentää kasvainta radikaalia leikkausta ajatellen sekä vähentää riskiä uusiutumiselle estämällä solujen jakautumista. Suotuisissa tapauksissa kasvaimen pienentyminen kemosädehoidon ansiosta preoperatiivisesti voi johtaa säästävään leikkaustekniikkaan, sfinkterin säilyttämiseen ja edelleen pysyvän avanteen välttämiseen (10). Sädehoidon vaikutus kasvaimen kokoon saadaan selville MRI-
kuvauksen uusimisella 6 viikkoa sädehoitojen aloituksen jälkeen ennen kuratiivista leikkausta (18). Preoperatiivisen sädehoidon lisäksi monissa maissa suositellaan laajalle levinneissä tuumoreissa leikkauksen jälkeistä kemoterapiaa tai kemosädehoitoa osana hoitoa. Kansainvälisiä hoitolinjoja tarkastelevassa artikkelissa Pohjoismaista Norjassa ja Tanskassa annettiin ensisijaisesti adjuvantti kemosädehoito T4- tasoisille tai CRM positiivisille tuumoreille, kun Espanjassa annettiin liitännäissolunsalpaajat imusolmukepositiivisille T3-4 –tason tuumoreille ja Kanadassa T3-4 tai T1-4 N1-2 tuumoreille. Katsauksen mukaan yhtenäistä kansainvälistä hoitosuositusta ei ole (14). Tutkimusten mukaan syövän uusiutuminen vähenee puolella tapauksista hoidettaessa T3-4 tasoista tuumoria pitkäkestoisella preoperatiivisella sädehoidolla yhdistettynä kemoterapiaan, jonka ajankohta on ennen tai jälkeen leikkauksen (10) . Laajan saksalaistutkimuksen mukaan ero ennen tai jälkeen leikkausta annetulla kemosädehoidolla hoidettaessa T3-4 N0-2 levinneisyysluokan kasvaimia, oli tilastollisesti merkitsevä vaikutus tuumorin paikalliselle uusiutumiselle ( P = 0.006). Uusiutuminen 5-vuoden seurannassa oli 6 % pre- ja 13% postoperatiivisessa ryhmässä. Suurimmassa riskissä tuumorin uusiutumiselle olivat potilaat, joiden leikkaustapa oli sfinkterin poistava ja yhdistettynä postoperatiiviseen kemosädehoitoon (P=0.03). Kokonaisselviytymiseen 10-vuoden seurannassa ei todettu vaikutusta (30) .
Useat kansainväliset ohjeistukset tänä päivänä suosittelevat neoadjuvanttihoitona kemosädehoitoa paikallisesti laajalle edenneissä tuumoreissa ja monissa suosituksissa radikaalin leikkauksen jälkeen hoito jatkuu adjuvantti solunsalpaajahoidolla (30, 31) . Kun Petrelli et al. selvittivät meta-analyysissään postoperatiivisen kemohoidon tarpeellisuutta yhdistettynä neoadjuvanttihoitoihin, saatiin tuloksena tilastollisesti merkitsevä (P=0.006) nousu 5-vuotisessa kokonaisselviytymisessä, paikallisessa kasvaimen uusiutumisen vähenemisessä (P=0.0005) ja kaukometastaasien esiintymisen laskussa (P=0.03). Muistettavana asiana mielessä täytyy pitää sytostaattihoitojen toksisuus radikaalikirurgian jälkeen varsinkin iäkkäitä henkilöitä hoitaessa, jolloin todelliset haitat ylittävät nopeasti tilastollisesti todetut hyödyt (31) . NCCN:n peräsuolisyöpää koskevan ohjeistuksen (2015) mukaan monissa tutkimuksissa onkin saatu myönteisiä tuloksia hoitotavalla, jossa ennen leikkausta annetaan aluksi induktiona solunsalpaajahoito ja tämän
jälkeen standardien mukainen kemosädehoito. Näin potilas on alkutilanteessa sietänyt sytostaatit paremmin eikä leikkauksen jälkeiselle raskaalle liitännäishoidolle ole ollut enää indikaatiota (6) .
2.5 Leikkauskomplikaatiot
Peräsuolisyövän leikkauskomplikaatiot liittyvät pitkälti leikkaustavan valintaan suhteessa tuumorin sijaintiin, leikkauksesta saatavien hyötyjen ja haittojen arvioon, saatuun preoperatiiviseen sädehoitoon sekä potilaan fyysiseen kuntoon toipua leikkauksesta. Postoperatiivisista komplikaatioista puhutaan, kun leikkauksesta on kulunut alle 30 päivää ja ne jaetaan karkeasti kirurgisiin ja ei-kirurgisiin.
Merkittävimpiä kirurgisia komplikaatioita ovat suoliliitoksen eli anostomoosin sauman vuoto tai avautuminen, haavainfektiot, avanteeseen liittyvät ongelmat kuten parastomaalinen tyrä, suolenvetovaikeus, ileus, leikkausalueen verenvuoto tai paiseet (abskessit). Ei-kirurgisina komplikaatioina voidaan pitää leikkauksesta johtuvia sydän- ja verenkiertotapahtumia kuten keuhkoemboliaa tai sydäninfarktia, tai kuolemaan johtavaa monielinvauriota. Paksusuolen ja peräsuolen yhteen liittämisessä merkittävin komplikaatio on sauman pettäminen ja sen vuoto. Riski kasvaa, mitä lähempänä liitos on peräsuolen sulkijaa. Kirjallisuuden mukaan riskiä sauman pettämiselle ensivaiheessa voidaan pienentää väliaikaisella avanteella tai se voidaan ehkäistä kokonaan pysyvän avanteen rakentamisella. Keski- ja yläkolmanneksen peräsuolisyövän leikkauskomplikaatioita selvittävässä tanskalaistutkimuksessa mukaan joka kolmas potilas sai leikkauksen jälkeisen komplikaation (19). Yleisimmät kirurgiset komplikaatiot olivat sauman pettäminen sekä leikkausalueen paise. Eniten kirurgisia komplikaatioita ilmeni leikkaustavalla, jossa tehtiin primääristi suoliliitos ja ei-kirurgisia komplikaatioita oli eniten pysyvän pääteavanteen saaneilla. Kokonaisuutena eniten kaikkia komplikaatioita ja kuolleisuutta oli kuitenkin väliaikaisen avanteen saaneilla. Yhtenä syynä tässä ajateltiin olevan avanteen sulkemisen myötä tehdyn uusintaleikkauksen aiheuttamat komplikaatiot. Pysyvään avanteeseen päädyttiin useammin ikäihmisen kohdalla, mikä onkin usein hyvä ratkaisu arvioitaessa välittömiä kirurgisia komplikaatiota ja potilaan suuren riskin luokitusta. Tanskalaistutkimuksessa ei otettu huomioon
leikkaustavan valintaa komplikaatioita arvioitaessa. Suomalaisessa aineistossa lyhytaikaisia postoperatiivisia komplikaatioita oli kokonaisuutta katsottuna yhtälailla sekä laparoskopiateitse että avokirurgisesti leikatuilla potilailla (P=0.27) (23) Tarkemmin tarkasteltuna haavakomplikaatioita nähtiin kuitenkin huomattavasti enemmän potilailla, jotka oli leikattu avoinkirurgisesti APR- tekniikkaa käyttäen, verraten laparoskopiaan (P=0.004) tai anterioriseen resektioon (P < 0.001). Yhtenä altistavana tekijänä tähän ajateltiin olevan distaaliseen peräsuoleen levinneiden kasvainten pitkä preoperatiivinen sädehoito, joka entisestään heikentää haavojen paranemista. Suoliliitoksen vuotojen ilmentymisellä ei ryhmien välillä ollut eroa (P=0.48). Pitkäaikaiskomplikaatioista yleisimpiä olivat anostomoosiin liittyvät ongelmat, leikkausalueen tyrät, avannekomplikaatiot ja suolitukokset.
Kokonaisuutena näitä ilmeni vähemmän laparoskopiateitse leikatuilla potilailla (P=0.033). COLOR II tutkimukseen liittyvässä 5-vuotis pitkäaikaisseurannassa leikkaustavan valinnalla ei ollut merkitsevää eroa suolitukoksen tai leikkausalueen tyrien ilmentymiseen (32) .
2.6 Seuranta ja ennuste
Syövän kuratiivisen primaarihoidon jälkeen kasvaimen uusiutumista seurataan tarkasti ensimmäisen 5 vuoden aikana. Vaikka kemosädehoidot ovat tutkimusten mukaan merkittävästi vähentäneet syövän uusiutumisriskiä viimeisen vuosikymmenen aikana, paikallinen sekundäärikasvain voidaan todeta 3-24%
tapauksista ja kaukometastaasi jopa 25% kuratiivisesti hoidetuista tuumoreista.
Levinneisyysluokan II ja III kasvainten postoperatiivisessa seurannassa maksametastaasien selvittely toteutetaan ensisijaisesti vatsan ultraäänitutkimuksella ja keuhkojen tilanne natiivi röntgenkuvauksella oireettomia potilaita kontrolloitaessa (12) . Suomessa epäilys syövän uusiutumisesta CEA- kasvainmerkkiaineen nousun myötä johtaa yleensä kokovartalon TT-kuvaukseen ja tarvittaessa lisäksi kolonoskopiaan, magneettikuvaukseen tai PET-TT kuvaukseen erityisesti luustometastaaseja epäiltäessä (3).
Peräsuolisyövästä selviytymisen pitkäaikaisennuste on parantunut huomattavasti viimeisten vuosikymmenten aikana liitännäishoitojen ja leikkaustekniikan
kehittymisen myötä. Kaksi vuosikymmentä käsittävässä retrospektiivisessä analyysissä huomattava ero oli havaittavissa syövän uusiutumisen ja kaukometastaasien ilmentymisen vähenemisenä vuosien 1993-2001 ja 2002-2010 välillä. Ensimmäiselle ajanjaksolle osuu lisääntynyt tieto TME- tekniikasta ja jälkimmäiselle annettujen liitännäishoitojen räjähdysmäinen kasvu, mitkä väistämättä selittävät myönteistä kehitystä peräsuolisyövän ennusteen paranemisen suhteen. Kokonaiskuolleisuuden väheneminen oli selvimmin havaittavissa 5-vuotis seurannan aikana 2000-luvulla (P < 0.001) (33). Operatiivisen- ja liitännäishoitojen räätälöinti potilaan tarpeiden mukaan moniammatillisen asiantuntijatiimin tuella on lisääntymässä entisestään lähitulevaisuuudessa (6).
3. Tutkimus
3.1 Tutkimuksen tarkoitus
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kerätä tietoa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa peräsuolisyöpä leikattujen potilaiden käytetystä toimenpide- ja leikkaustekniikasta, leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista, sairastavuudesta ja kuolleisuudesta.
3.2 Tutkimusaineisto ja menetelmät
Kokonaisuutena tutkimusaineisto ja työ perustuvat aikavälillä 1.1.2011 - 31.12.2014 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikattujen 476:n paksu- ja peräsuolisyöpä potilaan potilasasiakirjatietoihin Orbit- tietojärjestelmää hyödyntäen. Omaa tutkimusosuuttani varten kävin retrospektiivisesti läpi epäilyttävän paksu- tai peräsuolikasvaimen vuoksi kirurgisesti leikattujen 119 potilaan potilasasiakirjat ja leikkauskertomukset läpi. Leikkausajankohdaksi omalle otokselle muodostui väli toukokuusta 2014 maaliskuuhun 2015 ja potilaiden seuranta komplikaatioiden, sairastavuuden ja kuolleisuuden suhteen jatkui helmikuuhun 2018 saakka.
Leikkauskertomusten perusteella aineiston ulkopuolelle rajasin potilaat, joilla lopullinen kasvain sijaitsi kokonaan peräsuolen ulkopuolella kuten pelkästään
paksusuolessa tai peräaukon sulkijalihaksen iholla. Näiden tarkennettujen kriteereiden ja muiden tutkimuksessa mukana olleiden kollegoiden keräämää tietoa hyödyntäen lopulliseksi potilasmääräksi käsiteltävään tutkimusaineistoon valikoitui 163 leikattua peräsuolisyöpäpotilasta. Leikkaustapa oli valittu kirurgin osaamisen ja mieltymysten sekä potilaan asettamien vaatimusten suhteen laparoskooppiseksi tai avoimeksi. Tutkimukseen ei tarvittu eettisen toimikunnan lupaa, koska aineisto koottiin retrospektiivisesti. Potilasasiakirjoista saatu tieto kerättiin LAASERI- rekisteriin, jota myöhemmin käytetään leikkauksien laadunvalvonnan tarkkailuun.
Aineiston raakadata muutettiin taulukkomuotoon Microsoft Exel- ohjelmaa apuna käyttäen. Tilastollisia merkitsevyyksiä ei tästä tutkimusaineistossa laskettu.
4. Tulokset
4.1 Aineisto
Peräsuolisyövän vuoksi radikaali leikkaus suoritettiin 163 potilaalle (Taulukko 1).
Miehiä leikatuista oli enemmistö (67 %) ja potilaiden yleinen keski-ikä 67 vuotta.
Viidelle leikatuista leikkauksen tavoite oli palliatiivinen tai muu ei-parantavaan hoitoon tähtäävä. 102 potilasta leikattiin anteriorisella resektiolla, 60 potilasta APR- tai Jack knife- tekniikalla ja yhdelle suoritettiin subtotaali kolektomia. Yleisin kasvaimen esiintymispaikka oli peräsuolen alakolmannes. Useissa tapauksista kasvain esiintyi samaan aikaan kahdessa tai useammassa kohdassa paksu- ja/tai peräsuolta, mutta tuloksissa keskityin tarkastelemaan vain peräsuolen osuutta.
Anteriorinen resektio oli leikkaustoimenpiteenä yleisin ja laparoskooppinen leikkaustekniikka yhdessä robottiavusteisen kanssa muodostivat käytetyimmät menetelmät. Leikkaustoimenpiteestä ja syövän sijainnista riippuen potilaalle asetettiin pysyvä tai väliaikainen avanne tai ei avannetta lainkaan. Enemmistö potilaista (59 %) sai suojaavan lenkkiavanteen ensimmäisessä leikkauksessa ja välitön suolisauman sulku tehtiin vain 5 % potilaista.
Perustiedot Osuus
Mediaani ikä (vuosia) 67
Sukupuoli
Miehiä 67 %
Naisia 33 %
Kasvaimen sijainti
Peräsuoli, yläkolmannes
26%
Peräsuoli, keskikolmannes 28 %
Peräsuoli, alakolmannes 48 %
Leikkaustoimenpide
Anteriorinen resektio 63 %
APR 36 %
Subtotaali kolektomia 1 %
Leikkaustekniikka
Avoleikkaus 19 %
Laparoskooppinen 39 %
Robotti 26 %
Konversio 5 %
Hybridi 6 %
Avanne
Suojaava lenkkiavanne 59 %
Pääteavanne 36 %
Ei avannetta 5 %
Taulukko 1. Perustiedot peräsuolisyöpäleikatuista potilaista
4.2. Komplikaatiot
Välittömillä komplikaatioilla tarkoitetaan alle 30 päivää leikkauksesta tapahtuneita sairaalahoidon vaatimia tapahtumia (Taulukko 2), myöhäiskomplikaatioilla taas yli 30 päivää leikkauksesta tapahtunutta sairastavuutta tai kuolleisuutta (Taulukko 3).
Tuloksissa tarkastelin akuuttien- ja myöhäiskomplikaatioiden ilmentymistä APR - tekniikalla ja anteriorisella resektiolla leikattujen välillä. Tilastollisia merkitsevyyksiä ei laskettu.
Välittömät komplikaatiot olivat hieman yleisempiä (27 %) APR- tekniikalla leikatuilla potilailla. Leikkauksen jälkeinen sairaalassaoloaika oli myös edeltävässä ryhmässä pidempi, keskimäärin 10 päivää, verrattuna anteriorisella resektiolla leikattuihin, joilla toipuminen kesti keskimäärin 7 päivää. APR- tekniikalla leikatuilla potilailla yleisimmät yksittäiset komplikaatiot olivat leikkaushaavan infektio, vuoto tai leikkaushaavan avautuminen eli dehiskentia. Muihin komplikaatioihin liittyivät suolenvetovaikeus, virtsaumpi, munuaisten vajaatoiminta, sepsis, askiteksen muodostus tai ileus. Yhdellä potilaalla todettiin postoperatiivisesti 2 päivää leikkauksesta avannenekroosi, joka korjattiin leikkaussalissa kirurgisesti.
Anteriorisella resektiolla leikatuista potilaista eniten akuutteja postoperatiivisia ongelmia aiheutti leikkaussauman avautuminen eli lekaasi (n=6). Kahdelle näistä potilaista jouduttiin päivystyksellisesti tekemään APR lekaasin korjaamiseksi, lopuille sauman sulku laparotomiateitse tai lekaasi hoidettiin endoskopian avulla (EndoSponge). Kahdella potilaalla todettiin vatsan sisäinen (intra-abdominaalinen) paise, tromboembolinen komplikaatio eli keuhkoembolia yhdellä ja alaraajan syvä laskimotrombi yhdellä. Yksi potilas sai sekundäärisenä leikkauksen jälkeisen akuutin sydäninfarktin, joka hoidettiin sepelvaltimon pallolaajennuksella. Muihin komplikaatioihin lukeutuivat virtsaumpi, ileus, okkluusio, joka rauhoittui ilman leikkausta, hydronefroosi, avanteen vetovaikeus (n=2) ja tulehdusarvojen nousu ilman lekaasia tai sepsis. Kahdella potilaalla todettiin postoperatiivisesti kureutunut tai hernioitunut tyrä, jotka molemmat operoitiin leikkaussalissa kirurgisesti.
Myöhäiskomplikaatioita esiintyi enemmän potilailla, jotka oli leikattu APR- tekniikalla (45 %). Yleisimmät komplikaatiot ajanjakson kuluessa olivat lantionpohjan tyrä (n=6), lantionpohjan alueen paise (n=6), fisteli. Muihin komplikaatioihin lukeutuivat virtsankarkailu, erektiovaikeus, urosepsis, lantiopohjan haavan avautuminen, metastaattinen murtuma ja avanteeseen liittyvät ongelmat.
Metastaasi löytyi viideltä potilaalta ja etäpesäkkeen yleisin ilmentymispaikka oli keuhkot. Seurantajaksolla kuolema todettiin viidellä potilaalla, joista tiedetyt
kuolinsyyt olivat keuhkokuume, sydäninfarkti ja akuutti sydämen vajaatoiminta.
Anteriorisella resektiolla leikatuista potilaista yleisin myöhäiskomplikaatio oli tulehduksen jälkitilana syntyvä käytävä eli fisteli. Tarkemmin eriteltynä tämä oli yleisimmin peräsuolen ja emättimen välinen eli rektovaginaalinen- fisteli (n=5).
Suolisauman ahtauma eli striktuura todettiin kahdella ja anteriorinen resektio- syndrooma kolmella potilaalla ja ainoastaan siis AR- tekniikalla leikatuilla. Lantion alueen paise ilmeni myöhäiskomplikaationa vain yhdellä potilaalla. Muut komplikaatio käsittivät virtsaamisongelman, erektiovaikeuden, ulosteen pidätysvaikeuden sekä diversiokoliitin.
Välittömät komplikaatiot (alle 30 päivää leikkauksesta) Sarake1
Sarake 2
Toimenpide APR AR
Sairaalassaolo eli hoitoaika (päivinä) ⊥ 10 7
Komplikaatio (potilaalla vähintään yksi leikkauksen
jälkeinen komplikaatio)* (%) 27 % 22 %
Komplikaatiot eriteltynä (lukumäärä)
Leikkaushaavan avautuminen eli dehiskentia 2 1
Vuoto 2 0
Sauman avautuminen eli lekaasi 0 6
Leikkaushaavan infektio 3 0
Tromboembolinen komplikaatio 1 2
Keuhkokuume 1 0
Intra-abdominaalinen paise 2 2
Sydänkomplikaatio 0 1
Muut komplikaatiot 8 13
Taulukko 2. Välittömät komplikaatiot ARP= abdominoperineaali resektio. AR=
anteriorinen resektio. Taulukossa esitetty tieto lukumääränä (n) tai prosentteina (%). ⊥ Leikkauspäivä ei sisälly sairaalassaoloaikaan.
*Potilaalla on voinut esiintyä enemmän kuin yksi komplikaatio postoperatiivisesti.
Metastaasi löytyi seurannassa neljältä AR- leikatulta potilaalta ja ilmentymispaikkoina olivat suoliluu, maksa, keuhkot ja vatsanpeitteet. Seurannassa kasvaimen uusiutuminen samalle alueelle eli residiivi ilmeni yhdellä potilaalla kuten APR- leikatuillakin. Päätetapahtumana kuolema seurasi kahdeksaa potilasta seurantajakson aikana, mutta valitettavasti kenenkään kuolemaan johtava syy ei ollut kirjattuna ylös.
Myöhäiskomplikaatio (yli 30 päivää leikkauksesta) Sarake1
Sarake 2
Toimenpide APR AR
Myöhäiskomplikaatiot (potilaalla vähintään yksi
leikkauksen jälkeinen komplikaatio)* (%) 45 % 28 % Myöhäiskomplikaatiot eriteltynä (lukumäärä)
Välilihan (perineum) tyrä 6 0
Avanteeseen liittyvä tyrä 2 2
Lantion alueen paise 6 1
Fisteli 5 6
Suolisauman ahtauma 0 2
Anteriorinen resektio-syndrooma 0 3
Metastaasi 5 4
Residiivi 1 1
Kuolema 5 8
Muut komplikaatiot 8 8
Taulukko 3. Myöhäiskomplikaatiot. Tieto on esitetty lukumääränä (n) tai prosentteina (%) * Potilaalla on voinut esiintyä enemmän kuin yksi komplikaatio postoperatiivisesti.
5. Pohdinta
Tämän tutkielman yhtenä tarkoituksena oli kerätä tietoa vuosina 2011-2014 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikatuista peräsuolisyöpäpotilaista ja tallettaa saatu tieto sille perustettuun LAASERI- rekisteriin. LAASERI- rekisterin käyttö oli strukturoidun yksinkertaista ja selkeää, toisin kuin välillä yksittäisen potilaan kohdalla potilaskertomusten selaus ja tiedon etsiminen työlästä ja aikaa vievää. Erityisesti potilaan leikkauksen jälkeiset lukuisat komplikaatiot, uusintaleikkaukset ja pitkät sairaalassaolojaksot hidastivat tarvittavan tiedon keräämistä. LAASERI- rekisteriin kerätty tieto toimii jatkossa leikattujen peräsuolisyöpäpotilaiden leikkausten laadunvalvontaan liittyvässä tarkkailussa.
Tutkielmaan liittyvän oman tutkimusosuuteni tarkoitus oli kerätä tietoa leikattujen peräsuolisyöpäpotilaiden leikkaustekniikasta, sairastavuudesta, komplikaatioista ja kuolleisuudesta. Enemmistö potilaista (63 %) leikattiin anteriorisella resektiolla, vaikka lähes puolet (48 %) kasvaimista sijaitsi peräsuolen alakolmanneksen alueella.
Tämän voidaan ajatella olevan linjassa nykyisen käsityksen kanssa siitä, että anteriorisella resektiolla leikataan ylä- ja keskikolmanneksessa sijaitsevien kasvaimien lisäksi enenevässä määrin lähelle peräaukon sulkijaa ulottuvat kasvaimet APR- tekniikan sijaan, jos riittävän suolisauman rakennus sen sallii (16). Tosin tuloksia tarkemmin tarkasteltuna huomataan, että peräsuolen ala- kolmanneksen alueella sijaitsevista kasvaimista 70 % leikattiin edelleen APR- tekniikalla paremman leikkaustuloksen saavuttamiseksi. Tämä kertoo anatomista haasteista, joita lähelle peräaukon sulkijaa ulottuva suolisauman teko edelleen vaatii (3). Keski- ja ylä- kolmanneksen kasvaimissa sen sijaan jouduttiin laajempaan osapoistoon (APR) vain 5 % leikkauksista, jolloin anteriorisen resektion voidaan ajatella olevan vakiintunut menetelmä ylemmän peräsuolen kasvaimien hoidossa.
Laparoskooppinen leikkaustekniikka oli tutkimassani aineistoissa ylivoimaisesti yleisin. Kirjallisuudessa on vuosikymmenen aikana vertailtu paljon avointa ja laparoskooppista leikkaustekniikkaa laajoissa satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa vertailu- tai pitkittäistutkimuksissa (24, 25). Edeltäviä leikkaustekniikoita tarkasteltuna on todettu lyhyen aikavälin ongelmia, kuten välittömiä komplikaatioita, olleen enemmän avoimella kirurgialla kuin tähystyksellisesti leikatuilla potilailla.
Omassa aineistossa avoimella tekniikalla leikatuista potilaista 38 prosentilla oli jokin välitön leikkauksen jälkeinen komplikaatio, kun taas laparoskooppisesti leikatuilla akuutti komplikaatio ilmeni 22 % potilaista. Vuosikymmenen yli ulottuvia, vertailevia pitkäaikaisia seurantatuloksia leikkaustekniikoiden välillä ei ole julkaistu, mutta lyhyemmässä tarkastelussa merkittävää eroa tutkimuksissa myöhäiskomplikaatioiden, kuten residiivien, metastaasien tai kuolleisuuden suhteen, ei ole ollut (26, 27).
Välittömien ja myöhäiskomplikaatioiden osalta vertailin niiden esiintymistä APR- ja anteriorisella resektiolla leikatuilla potilailla. Sekä välittömiä että myöhäiskomplikaatioita esiintyi enemmän APR- leikatuilla. Suurimmaksi osaksi tätä selittää laajan osapoiston radikaalius sekä anatomisesti ahdas lantionpohjan alue, jossa samassa pienessä tilassa on useita tärkeitä elimiä ja hermorakenteita varottavana, verrattuna peräsuolessa ylempänä operoitavaan anterioriseen resektioon. Akuuttina komplikaationa leikkausalueen runsas verenvuoto ja haavapinnan infektio olivat yleisempiä APR- leikatuilla potilailla. Samankaltainen tulos saavutettiin laajassa 7681 potilasta kattavassa tuoreessa yhdysvaltalaistutkimuksessa (2018), jossa edellä mainitut postoperatiiviset komplikaatiot olivat yleisimmät. APR- tekniikan vaativa laaja välilihan (perineum) alueen haavapinta onkin ehdoton riskitekijä infektion muodostumiselle (34).
Anteriorisella resektiolla leikatuista potilaista yleisin komplikaatio oli suolisauman pettäminen eli lekaasi, koska tällä leikkaustavalla päädytään yleisimmin väliaikaiseen avanteeseen tai suolisauman välittömään sulkuun. Omassa aineistossa lähes kaikilla leikatuilla, joilla komplikaationa ilmeni lekaasi, oli väliaikainen avanne, mutta esimerkiksi hollantilaistutkimuksessa tilastollista merkitsevyyttä lekaasin ja väliaikaisen avanteen tai välittömän suolisauman sulkemisen välillä ei löydetty (35).
Myöhäiskomplikaationa APR- leikatuilla yksi yleisimmistä oli välilihan eli perineumin tyrä (hernia). Kirjallisuudessa tätä myöhäiskomplikaatiota pidetään harvinaisena, satunnaistettuja tutkimuksia löytyy rajoitetusti ja useat aiheeseen liittyvät tapauskertomukset käsittelevät jo syntyneen tyrän korjausta, ei niinkään ilmentymisen syitä (36). Anteriorisella resektiolla leikatuilla potilailla myöhäiskomplikaationa fistelin muodostuminen peräsuolen ja emättimen väliin oli kohtalaisen yleistä aineistossa. Kirjallisuudessa nämä komplikaatiot ovat harvinaisia
ja korostuvat peräsuolen alaosan anteriorisella resektiolla (LAR, low anterior resection) leikatuilla potilailla (37). Riskitekijöinä pidetään preoperatiivista sädehoitoa, tuumorin suurta kokoa ja imusolmukkeiden poistoa tai verenvuotoa leikkauksen yhteydessä. Omassa aineistossa suurin osa kasvaimista (48 %) sijaitsi peräsuolen alakolmanneksessa, minkä voisi ajatella nostavan yksittäisten tapausten määrää tässä korostetun suureksi kaikkiaan anteriorisella resektiolla leikattujen joukossa. Omassa aineistoissa vertailua minkään komplikaatioiden ilmentymisen suhteen ei voida luotettavasti kuitenkaan tehdä, koska tilastollisia merkitsevyyksiä ei laskettu.
Peräsuolisyvän parantava hoito on kehittynyt huimasti viimeisen sadan vuoden aikana kokeilevasta lääketieteestä, nykypäivän potilaalle räätälöidyn leikkauksellisen ja onkologisen hoidon yhdistelmään. Vaikka ennuste sairastavuuden ja kuolleisuuden suhteen on viime vuosikymmenen aikana parantunut peräsuolisyövän hoidon kehittymisen vuoksi, kuolleisuus peräsuolisyöpään on edelleen noususuuntainen viimeisen viiden vuoden aikana tarkasteltuna (2). Tätä varmasti osittain selittää samanaikainen uusien tautitapausten lisääntynyt ilmentyminen ja väestön ikärakenteen muuttuminen, mutta haasteita ja pohdittavaa se tuo sekä parantavan operatiivisen että annettavien liitännäishoitojen kehittämisen suhteen.
Tähystys- ja robottiavusteisen kirurgian vallatessa perinteistä kirurgista osaamista jo muodostuneen pahanlaatuisen kasvaimen hoidon osalta, on tulevaisuudessa tärkeää keskittää huomio riskitekijöiden huolelliseen kartoitukseen sekä tunnistaa huolta herättävät oireet peräsuolisyövän aikaisemman löytämisen tunnistamiseksi.
6. Lähteet
1. International Agency of Research on Cancer [Internet]. Available from:
http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/39-All-cancers-fact-sheet.pdf.
2. Syöpärekisteri [Internet]. Available from: https://syoparekisteri.fi/syopa- suomessa/tarkeimmat-tilastot/.
3. Martti Färkkilä, Markku Heikkinen, Helena Isoniemi, Pauli Puolakkainen.
Gastroenterologia. Duodecim; 2018.
4. Morrison DS, Batty GD, Kivimaki M, Shipley M. Risk factors for colonic and rectal cancer mortality: evidence from 40 years' follow-up in the Whitehall I study. 2011.
5. van de Velde, Cornelis J. H., Boelens PG, Borras JM, Coebergh J, Cervantes A, Blomqvist L, et al. EURECCA colorectal: Multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 2014;50(1):1.e34.
6. Fleshman J, Lichliter W. Rectal Cancer. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2015 Mar;28(1):3.
7. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC Cancer Staging Manual. Available from: https://cancerstaging.org/references-
tools/deskreferences/Documents/AJCC%207th%20Ed%20Cancer%20Staging%20M anual.pdf.
8. Lange MM, Rutten HJ, van de Velde, C J H. One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908–2008. European Journal of Surgical Oncology (EJSO).
2009;35(5):456-63.
9. Majumdar SR, Fletcher RH, Evans AT. How does colorectal cancer present?
symptoms, duration, and clues to location. The American Journal of Gastroenterology.
1999;94(10):3039-45.
10. Gaertner WB, Kwaan MR, Madoff RD, Melton GB. Rectal cancer: An evidence-based update for primary care providers. World journal of gastroenterology. 2015 Jul
7,;21(25):7659.
11. Anna Lepistö, Pia Österlund, Mauri Kouri, Heikki J. Järvinen. Peräsuolen syöpä.
Aikakausikirja Duodecim. 2009;125(8):857-65.
12. Kekelidze M, D'Errico L, Pansini M, Tyndall A, Hohmann J. Colorectal cancer:
current imaging methods and future perspectives for the diagnosis, staging and therapeutic response evaluation. World journal of gastroenterology. 2013 Dec 14,;19(46):8502.
13. Suk Hee Heo Jin Woong Kim Sang Soo Shin Yong Yeon Jeong Heoung-Keun Kang.
Multimodal imaging evaluation in staging of rectal cancer. World J of Gastroenterology. 2014;20(15):4244-55.
14. Nielsen LBJ, Wille-Jørgensen P. National and international guidelines for rectal cancer. Colorectal Disease. 2014;16(11):854-65.
15. Galler AS, Petrelli NJ, Shakamuri SP. Rectal cancer surgery: A brief history.
Surgical Oncology. 2011;20(4):223-30.
16. Fleshman J, Smallwood N. Current Concepts in Rectal Cancer. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2015 Mar;28(1):5.
17. Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for recatal cancer. The Lancet. 1986;327(8496):1479-82.
18. Ari Leppäniemi, Hannu Kuokkanen, Paulina Salminen. Kirurgia. Duodecim; 2018.
19. Bakker IS, Snijders HS, Wouters MW, Havenga K, Tollenaar, R. A. E. M., Wiggers T, et al. High complication rate after low anterior resection for mid and high rectal cancer; results of a population-based study. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2014;40(6):692-8.
20. Adam IJ, Martin IG, Finan P, Johnston D, Mohamdee MO, Scott N, et al. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. The Lancet. 1994;344(8924):707-11.
21. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Meershoek-Klein Kranenbarg E, Veld, C. J. H. van de, Krieken, J. H. J. M. van. Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. American Journal of Surgical Pathology. 2002;26(3):350-7.
22. Nikberg M, Kindler C, Chabok A, Letocha H, Shetye J, Smedh K. Circumferential Resection Margin as a Prognostic Marker in the Modern Multidisciplinary
Management of Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum. 2015 Mar;58(3):275- 82.
23. Kellokumpu I, Kairaluoma M, Nuorva K, Kautiainen H, Jantunen I. Short- and Long- term Outcome Following Laparoscopic Versus Open Resection for Carcinoma of the Rectum in the Multimodal Setting. Diseases of the Colon & Rectum. 2012
Aug;55(8):854-63.
24. van der Pas, Martijn HGM, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, et al.
Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2013;14(3):210-8.
25. Jeong S, Park JW, Nam BH, Kim S, Kang S, Lim S, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy
(COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. The Lancet Oncology. 2014;15(7):767-74.
26. Aziz O, Constantinides V, Tekkis P, Athanasiou T, Purkayastha S, Paraskeva P, et al.
Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer: A Meta-Analysis. Ann Surg Oncol. 2006 Mar;13(3):413-24.
27. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Five-year follow- up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. The British journal of surgery. 2010
Nov;97(11):1638-45.
28. Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer.
The British journal of surgery. 2009 Sep;96(9):982-9.
29. Harsløf S, Stouge A, Thomassen N, Ravn S, Laurberg S, Iversen L. Outcome one year after robot-assisted rectal cancer surgery: a consecutive cohort study. Int J Colorectal Dis. 2017 Dec;32(12):1749-58.
30. Sauer R, Liersch T, Merkel S, Fietkau R, Hohenberger W, Hess C, et al. Preoperative Versus Postoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer:
Results of the German CAO/ARO/AIO-94 Randomized Phase III Trial After a Median Follow-Up of 11 Years. JCO. 2012;30(16):1926-33.
31. Fausto Petrelli, Andrea Coinu, Veronica Lonati, Sandro Barni. A systematic review and meta-analysis of adjuvant chemotherapy after neoadjuvant treatment and
surgery for rectal cancer. International Journal of Colorectal Disease. 2015 Apr 1,;30(4):447-57.
32. Petersson J, Koedam T, Bonjer H, Andersson J, Angenete E, Bock D, et al. Bowel Obstruction and Ventral Hernia After Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer in A Randomized Trial (COLOR II). Annals of Surgery. 2018 May 9,:1.
33. Armin Wiegering, Christoph Isbert, Ulrich A Dietz, Volker Kunzmann, Sabine Ackermann, Alexander Kerscher, et al. Multimodal therapy in treatment of rectal cancer is associated with improved survival and reduced local recurrence - a retrospective analysis over two decades. BMC Cancer. 2014 Jan 1,;14(1):816.
34. Tooley JE, Sceats LA, Bohl DD, Read B, Kin C. Frequency and timing of short-term complications following abdominoperineal resection. Journal of Surgical Research.
2018;231:69-76.
35. Snijders HS, Bakker IS, Dekker JWT, Vermeer TA, Consten ECJ, Hoff C, et al. High 1- Year Complication Rate after Anterior Resection for Rectal Cancer. Journal of
Gastrointestinal Surgery. 2014;18(4):831-8.
36. Mjoli M, Sloothaak DAM, Buskens CJ, Bemelman WA, Tanis PJ. Perineal hernia repair after abdominoperineal resection: a pooled analysis. Colorectal disease.
2012;14(7):E406.
37. Watanabe J, Ota M, Kawaguchi D, Shima H, Kaida S, Osada S, et al. Incidence and risk factors for rectovaginal fistula after low anterior resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2015;30(12):1659-66.
