1900-luvun merkittävimpänä käänteentekijänä peräsuolisyövän kirurgisen hoidon suhteen pidetään englantilaista William Ernest Milesia, joka hyväksikäyttäen patologista ymmärrystä imusolmukemetastasoinnin suhteen kehitti abdominoperineaali resektio (APR) - menetelmän. Tässä tavassa kasvain poistettiin laajalla marginaalilla ympäröivineen imusolmukkeineen blokkina yhdistämällä avaus sekä vatsan että peräsuolen kautta, vieden mukanaan peräsuolen sulkijan ja johtaen pysyvään avanteeseen (8, 15). Useiden leikkauskokeilujen jälkeen, Miles lopulta onnistui tekniikkaa kehittämällä pienentämään syövän uusiutumisriskin alle 30 prosenttiin, mikä oli erittäin merkittävää siihen aikaan. Ajatus syövän leviämisestä joka suuntaan sylinterimäisesti pääkasvaimesta oli lähtökohtana radikaalille leikkaukselle. APR- menetelmästä tulikin peräsuolisyövän kirurgisen hoidon kultainen standardi pitkälle vuosikymmenten ajaksi. Tänä päivänä Milesin menetelmää (APR) käytetään usein tapauksissa, joissa kasvain sijaitsee peräsuolen
alaosassa tai tunkeutuu suoraan peräaukon sulkijalihakseen, jolloin peräaukon säästävä tekniikka ei ole enää mahdollinen (16).
Peräsuolisyöpää hoidettiin pitkään Milesin laajalla osapoistolla (resektio) kirurgisesti riippumatta siitä, missä kohtaa suolta kasvain sijaitsi. Ajatus sfinkteriä säästävään, turvalliseen ja parantavaan kirurgiaan sai julkisuutta 1948, kun amerikkalainen Claude Dixon todisti vatsanpeitteiden läpi operoidun anteriorisen resektion (AR) toimivaksi menetelmäksi ylä- ja keskirektaalisissa kasvaimissa, välittömän postoperatiivisen kuolleisuuden ollessa vain 2,6% (8). Seuraavat merkittävät muutokset leikkaustekniikassa ja resektion laajuudessa sijoittuivat 1980-luvun loppuun, jolloin J-pussi anastomoosi kehitettiin parantamaan postoperatiivista suolen toimintaa ja TME (total mesorectal excision) – tekniikka otti huomioon embryologisen lähestymistavan paikallisen imusolmukelevinneisyyden suhteen.
TME-tekniikassa mesorektaalifaskia eli suolilievettä ympäröivä kalvo poistetaan terävästi imusolmukkeineen, verisuonineen ja rasvakudoksineen yhtenä blokkina kasvaimen kanssa levator- lihasten yläpuolelta (17). Menetelmä osoittautui mullistavaksi syövän ennusteen kannalta, koska paikallinen uusiutuminen laski positiivisen lateraalisen imusolmukemarginaalin suhteen aikaisemmasta 85 prosentista jopa alle neljään (15). Tämän tekniikan myötä peräsuolisyövän aikaisempi radikaali APR- menetelmä ensijaisena leikkausmenetelmänä väistyi koskemaan vain peräsuolen sulkijalihakseen asti ulottuvia kasvaimia. Näin vatsanpeitteiden läpi tehtävä resektio yhdistettynä TME- menetelmään hyväksyttiin uutena suunnannäyttäjänä peräsuolikirurgian saralla operoitaessa myös peräsuolen alaosassa sijaitsevia tuumoreita (10, 16).
Peräsuolisyövän kirurginen hoito on nykypäivänä nopeasti kehittyvää ja uusia paikallisia, vähemmän invasiivisia leikkaustekniikoita on kehitelty hoitamaan erityisesti T1-2 tasoisia kasvaimia. Kultaisena standardina voidaan kuitenkin pitää edelleen Healdin 1982 oivaltamaa TME- menetelmää suolistosyöpiä operatiivisesti hoidettaessa (10). Kuratiivisessa kirurgiassa pääsääntöisesti ylä- ja keskiperäsuolen kasvaimet operoidaan anteriorisella resektiolla ja alaosan kasvaimet APR- menetelmällä. Anteriorisessa resektiossa ei lähtökohtaisesti kajota peräaukon sulkijalihaksiin, jolloin suoliliitos eli anostomoosi voidaan tehdä katkaistun paksusuolen pään ja jäljellä olevan peräsuolen välille (18). Mataliin
peräsuolisaumoihin usein liitetään väliaikainen avanne, jota seuraa myöhemmin liitoksen sulku tai pysyvä avanne. Jälkimmäistä suositaan erityisesti lähelle peräaukon sulkijaa ulottuvissa peräsuolen alaosan kasvaimissa, jolloin suolisauman rakennus on epävarmaa (19). Suomalaisen kirjallisuuden mukaan suoliliitoksen onnistumiseen radikaalin resektion jälkeen tarvitaan vähintään 7 cm matka kasvaimen alaosasta ano-rektaali junktioon (3). Sfinkterin säästävä ja onkologisesti tyydyttävä leikkaustekniikka distaalisissa peräsuolituumoreissa on aina haastavaa kokeneellekin kirurgille lantion ahtaan anatomian vuoksi (16).
Leikkauksen suunnittelu ja toteutustapa on kuitenkin lähtökohtaisesti aina yksilöllisesti suunniteltua. Sekoittavina tekijöinä voidaan pitää potilaan ikää, tuumorin levinneisyysastetta, anatomisesti poikkeavia tai ahtaita luisia rakenteita, lihavuutta, tuumorin etäisyyttä sfinkteristä, saatuja neoadjuvanttihoitoja tai potilaan kykyä selvitä fyysisesti ja henkisesti raskaasta leikkauksesta (10). Kasvaimen uusiutumisen eston kannalta distaalisen marginaalin lisäksi on tärkeää leikkausresekaatin ympärysmarginaalin eli CRM:n negatiivisuus eli itse tuumorin, sen reunan infiltraattien tai imusolmukemetastaasien puuttuminen tietyn matkaa leikkausresekaatin reunasta (20). Iris D. Nagtegaal et al. julkaisivat 2002 tutkimuksen, jossa seurattiin 3 vuoden ajan tanskalaisia (n=656), ei-liitännäishoitoja saaneita ja kuratiivisesti leikattuja peräsuolisyöpäpotilaita. Tutkimuksen mukaan negatiivisen leikkausmarginaalin ollessa enemmän kuin 2 mm, oli potilaan riski sairastua uudestaan saman alueen syöpään huomattavasti pienempi (P=0.0007) kuin niillä potilailla, joilla puhdas leikkausmarginaali oli alle 2 mm (21). Toisaalta muutama vuosi sitten tehdyn ruotsalaistutkimuksen mukaan positiivista ympärysmarginaalia ei pitäisi käyttää ennustekijänä syövän uusiutumisen suhteen (22). Tässä tutkimuksessa positiivinen CRM tarkoitti tuumorivapaata alle 1mm ja negatiivinen yli 1mm etäisyyttä leikkausresekaatin reunasta. Viiden vuoden seurannassa eloonjäämisessä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (P=0.398).
Yhtenä tärkeänä tutkimuksen sekoittavana ja myötävaikuttavana tekijänä lopputulokseen pidettiin kuitenkin annettuja pre- ja postoperatiivisia sytostaattihoitoja (22), joiden on useiden tutkimusten mukaan todettu merkittävästi parantavan potilaan eloonjäämisennustetta.
Vatsaontelon tähystyksen eli laparoskopian tulo 1990-luvun alussa mahdollisti ainakin teoriassa paremman näkyvyyden ja tarkkuuden osaavan kirurgin käsissä (10). Haasteena tähystysavusteisessa tekniikassa on kuitenkin vaatimus leikkaavan kirurgin pitkästä oppimiskäyrästä leikkaustavan omaksumisen suhteen, alarektumin kasvainten vaikea anatomien sijainti sekä leikkauksen muuttuminen avoimeksi kirurgiaksi epäonnistuneen laparoskopia-avusteisen alun jälkeen. TME tekniikan toteutus erityisesti distaalisen rektumin kasvaimissa onkin aiheuttanut kyseenalaistamista onkologisesta näkökulmasta tähystysleikatuilla potilailla (23).
COLOR II tutkimuksessa (2013) vertailtiin laajalti eurooppalaisia, aasialaisia ja kanadalaisia peräsuolisyöpäpotilaita, joilla leikkaustapana oli avoin tai laparoskopia-avusteinen kirurgia (24). Potilaat olivat randomoitu leikkaustavan suhteen ja enemmistö oli laparoskopia avusteisia. Tutkimuksen mukaan kasvaimen radikaalin poiston saavuttamisessa ei ollut merkitsevää eroa (P= 0.250). Pieni merkitsevä ero (P=0.014) oli löydettävissä positiivisen CRM arvon suhteen alarektumin kasvaimissa, jossa laparoskopia-avusteisesti päästiin parempaan lopputulokseen. Syyksi tässä ajateltiin olevan tähystimellä saavutettu parempi näkyvyys anatomisesti haastavalle alueelle. Myös leikkauksesta toipuminen oli tähystyksen jälkeen nopeampaa avoimeen kirurgiaan verrattuna. Kokonaisuutena laparoskopiaa ja avointa kirurgiaa pidettiin tutkimuksen yhteenvedossa kuitenkin yhtä tehokkaana ja turvallisena tapana hoitaa peräsuolen syöpää. COREAN tutkimuksessa (2014) päästiin samankaltaiseen tulokseen kuratiivisen hoidon onnistumisen suhteen vertailtaessa neoadjuvantti hoidon saaneita, kuratiivisesti leikattuja syöpäpotilaita (25).
Suomalaiseen aineistoon pohjautuvassa, ei-sokkoutetussa vertailututkimuksessa (N=191) tähystyskirurgialla saavutettiin nopeampi suolen toiminnan toipuminen, vähemmän operaation aikaista verenvuotoa, vähemmän postoperatiivisia haavainfektioita sekä lyhyempi sairaalassaolo jakso avokirurgiaan verrattuna.
Pitkäaikaisseurannassa tarkasteltuna, residiivien tai metastaasien ilmentymisen suhteen ei ryhmien välillä ollut eroa (23). Edelleen samankaltaiseen tulokseen kolorektaalisyövän hoidon suhteen pääsivät vanhempi peräsuolisyöpää koskeva meta-analyysi (26) sekä brittiläinen CLASSICC- pitkäaikaistutkimus, jossa 5 vuoden seurannassa ei todettu merkitsevää eroa syövän uusiutumisen suhteen laparoskopiteitse tai avokirurgialla leikatuilla (27).
Lyhyen aikavälin tarkastelussa laparoskopialla leikatut potilaat ovat siis toipuneet nopeammin leikkauksesta sairaala-ajan suhteen, heillä on ollut vähemmän operatiivista verenvuotoa ja suolen toiminta on palautunut ennalleen nopeammin (23, 24, 28). Paikallisesti levinneiden T1-2 tasoisten tuumoreiden hoito transanaalisella endoskooppimikrokirurgialla on kiinnostanut viime vuosina kirurgeja ja tutkijoita säästävän tekniikan vuoksi. Ongelmaksi on muodostunut kuitenkin epävarmuus mesorektumin positiivisten imusolmukkeiden luotettavalle poistamiselle (16). Vuodesta 2002 alkaen on peräsuolisyöpää leikattu enenevässä määrin myös robotti-avusteisesti (RARCS). Pitkän aikavälin seurantatutkimukset kuitenkin puuttuvat, joten yhteenvetoa tämän leikkaustavan hyödyllisyydestä peräsuolikirurgiassa ei voida vielä vakuuttavasti arvioida (29).