1
Otoskleroosileikkausten tulokset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 2009-2017
Surgical outcomes after otosclerosis surgery at Kuopio University Hospital in 2009-2017
Jarmo Padinki Syventävien opintojen opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen Yliopisto Korva-, nenä- ja kurkkutautien oppiaine, ohjaajat Heikki Löppönen ja Matti Iso-Mustajärvi
11.12.2019
2
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma
Padinki, Jarmo M. J.: Otoskleroosileikkausten tulokset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 2009- 2017
Syventävien opintojen opinnäytetyö, 35 sivua
Ohjaajat: Professori Heikki Löppönen, erikoislääkäri Matti Iso-Mustajärvi Joulukuu 2019
Tiivistelmä
Otoskleroosi on monitekijäinen luisen sisäkorvan pesäkkeinen sairaus, joka tyypillisesti aiheuttaa konduktiivisen kuulovian. Kuulovian taustalla on luisten
pesäkkeiden muodostuminen soikean ikkunan alueelle ja taudin edetessä jalustin ei pääse enää liikkumaan. Otoskleroosin etiologia on epäselvä aktiivisesta
tutkimuksesta huolimatta. Sen kehittymiseen on yhdistetty useita perinnöllisiä ja etiologisia tekijöitä. Tärkein oire on johtumistyyppinen kuulonalenema.
Otoskleroosin aiheuttaman kuulonaleneman tärkein hoito on leikkaus,
stapedotomia, jossa jalustin korvataan proteesilla. Leikkaushoidolla johtumisvika saadaan korjattua hyvin tuloksin.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Kuopion Yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2009-2017 KNK-klinikassa suoritettujen stapedotomiatoimenpiteiden leikkaustulokset ja verrata niitä klinikan aikaisempiin tuloksiin sekä kansainvälisiin tuloksiin. Tarkastelussa ja vertailussa oli mukana myös leikkauskomplikaatiot. Kaikki tieto tutkimusta varten kerättiin retrospektiivisesti potilasasiakirjoista.
Kuulotulosten määrittämiseen käytettiin pre- ja postoperatiivisia audiogrammeja, joista laskettiin ilma-luujohtokynnyserot (ABG = air-bone gap).
Otoskleroosin vuoksi leikattujen (n=107) preoperatiivisen ABG:n keskiarvo oli 26,1dB (SD 10,1dB) ja postoperatiivisen ABG:n keskiarvo oli 9,5dB (SD 8,2dB). Hyvä
leikkaustulos saavutettiin 88,8% leikkauksista siten, että 72,0%:ssa saavutettiin postoperatiivinen ABG 0-10dB ja 16,8%:ssa saavutettiin ABG 10,1-20dB. Yksikään korva ei kuuroutunut leikkauksen seurauksena. Ilmajohtokynnysten keskiarvo oli preoperatiivisesti 49,2dB (SD 14,2dB) ja postoperatiivisesti 29,8dB (SD 11,5dB).
Välittömiä komplikaatioita havaittiin 53,3% leikkauksista, joista yleisimmät olivat
3
makutunnon alenema (30,8%) ja huimaus (24,3%). Komplikaatiot olivat lieviä ja pääosin palautuvia.
Tutkimuksen johtopäätöksenä voidaan todeta, että saavutetut ilma-
luujohtokynnyserot ovat vertailukelpoisia kansainvälisiin julkaisuihin verrattuna, sekä ovat myös vastaavalla hyvällä tasolla klinikan aiempaan tutkimukseen verrattuna. Komplikaatiot ovat lieviä ja ohimeneviä.
Avainsanat: Kuulovika, otoskleroosi, korvakirurgia, stapedotomia
4 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
The department of Health sciences degree program of Medicin
Padinki, Jarmo M. J.: Surgical outcomes after otosclerosis surgery at Kuopio University hospital in 2009-2017
Thesis in advanced special studies, 35 pages
Instructors: Professor Heikki Löppönen, specialist doctor Matti Iso-Mustajärvi December 2019
Abstract
Otosclerosis is a complex disease of the human otic capsule, which typically generates a conductive hearing loss. Hearing loss is due to bony lesions being created near the oval window and the stapes footplate. Over time, the stapes footplate will be fixated in the oval window and thus a conductive hearing loss is created. Despite of intensive research, the etiology of otosclerosis remains unclear.
Studies have suggested genetic and other etiological factors in the development of the disease. The main symptom of the disease is a progressive conductive hearing loss. Stapedotomy surgery is the main treatment for otosclerosis. In the surgery, stapes is removed and replaced with a prosthesis. The results of stapedotomy surgery are usually excellent.
The aim of this study was to determine the hearing results and possible
complications after otosclerosis surgery at Kuopio University Hospital in 2009-2017 and compare them to the clinic’s previous results and international publications. In this study, all information was gathered retrospectively from the patient files and the hearing results (average air-bone gap) were calculated from the pre- and postoperative audiograms.
In the group of stapedotomies operated for otosclerosis (n=107) the mean
preoperative ABG was 26.1dB (SD 10.1dB) and the mean postoperative ABG was 9.5dB (SD 8.2dB). Overall, 88.8% of stapedotomies achieved good hearing
outcomes, with 72.0% achieving postoperative ABG of 0-10dB and 16.8% achieving ABG of 10,1-20dB. There were no dead ears in this material. The mean air
conduction threshold was 49.2dB (SD 14.2dB) preoperatively and 29.8dB (SD
11.5dB) postoperatively respectively. Complications were found in 53.3% of
5
surgeries, most common ones were disturbance in taste (30.8%) and vertigo (24.3%). Majority of the complications were mild and temporary in nature.
We concluded that the hearing results are good and comparable to international publications and on the same level as the clinic’s previous results. The complications are mild and temporary.
Keywords: Hearing loss, otosclerosis, ear surgery, stapedotomy
6
Sisällysluettelo
1. Yleistä 8
1.1 Korvan anatomia 8
1.2 Kuuloaistimus 9
1.3 Kuuloviat 9
2. Otoskleroosi 10
2.1 Yleistä otoskleroosista 10
2.2 Epidemiologia 10
2.3 Etiologia 10
2.3.1 Periytyvyys 10
2.3.2 Hormonit 11
2.3.3 Tuhkarokkovirus 11
2.4 Patogeneesi 12
2.5 Oireet ja diagnostiikka 12
2.6 Leikkaushoito 13
2.6.1 Perusteet leikkaushoidolle 13
2.6.2 Leikkaushoito 14
2.6.3 Leikkaushoidon komplikaatiot 15
2.7 Kuulokoje- ja sisäkorvaistutehoito 16
2.8 Lääkehoito 17
3. Tutkimuksen tavoitteet 18
4. Tutkimuksen aineisto ja menetelmät 18
4.1 Aineiston kuvaus 18
4.2 Menetelmän kuvaus 19
5. Tulokset 21
5.1 Oman aineiston tulokset 21
7
5.2 Leikkausavausmenetelmien vertailu 24
5.3 Revisioleikkaukset aineistossa 25
5.4 Leikkaushoidon komplikaatiot 26
6. Pohdinta 30
6.1 Yhteenveto 32
7. Lähdeluettelo 33
8
1. Yleistä
1.1 Korvan anatomia
Korva voidaan jakaa rakenteellisesti kolmeen osaan; ulkokorvaan, välikorvaan ja sisäkorvaan (1) (kuva 1). Ulkokorvaan kuuluu korvalehti ja korvakäytävä. Ulkokorvan ja välikorvan välissä on tärykalvo. Välikorvaontelo yhdessä kartiolisäkkeen lokeroston kanssa muodostavat yhtenäisen ilmatilan, joka on yhteydessä nenänieluun korvatorven välityksellä. Välikorvassa sijaitsevat
kuuloketjun luut. Kuuloketjussa on kolme luuta; vasara (malleus), alasin (incus) ja jalustin (stapes).
Vasara on kiinni tärykalvossa ja jalustimen levy on yhteydessä sisäkorvan simpukan soikeaan ikkunaan. Ääniaallot pääsevät tärykalvon ja kuuloketjun kautta sisäkorvan simpukkaan. Sisäkorvan simpukka on rakenteeltaan kärjestään kapeampi kierteinen käytävä, jonka eteiskäytävä (scala vestibuli) on yhteydessä soikeaan ikkunaan. Kuulokäytävä (scala tympani) on yhteydessä pyöreään ikkunaan. Eteiskäytävä ja kuulokäytävä ovat yhteydessä toisiinsa simpukan kärjessä. Näiden väliin jää simpukkatiehyt (scala media l. ductus cochlearis). Kuuloelin (Cortin elin) sijaitsee
simpukkatiehyessä basilaarimembraanin pinnalla. Cortin elimessä on sisempiä ja ulompia karvasoluja, joista sisemmät ovat reseptorisoluja. Sisäkorvassa on myös tasapainoelin, jossa on kolme kaarikäytävää sekä soikea ja pyöreä rakkula.
Kuva 1, korvan anatomia (30).
9 1.2 Kuuloaistimuksen syntyminen
Kun ääniaallot tulevat tärykalvolle, tärykalvo alkaa värähdellä. Tärykalvon värähtely johtuu kuuloketjun kautta sisäkorvan simpukkaan. Kuuloketju on toiminnallinen vipuvarsisysteemi.
Tärykalvo on pinta-alaltaan huomattavasti suurempi kuin simpukan soikea ikkuna. Pinta-alaeron seurauksena ääni vahvistuu matkalla n. 18-kertaiseksi. Sisäkorvan simpukan soikean ikkunan värähtely saa aikaan simpukassa nesteen liikkeen. Nesteen liikkeen mukana basilaarimembraani liikkuu. Basilaarimembraanin liike saa aikaan Cortin elimen karvasolujen taipumisen, jonka seurauksena karvasolut depolarisoituvat ja luovat hermoärsykkeen. Hermoärsyke kulkee kuulohermoa (8. aivohermo) pitkin aivorungon kautta kuuloaivokuorelle, jossa varsinainen kuuloaistimus syntyy.
1.3 Kuuloviat
Kuuloviat jaotellaan tyypillisesti kolmeen eri luokkaan; konduktiivisiin, sensorineuraalisiin ja kombinoituihin kuulovikoihin. Konduktiivisessa (johtumistyyppinen) kuuloviassa ääniaaltojen eteneminen tärykalvolta sisäkorvaan on heikentynyt (2). Sisäkorva toimii normaalisti.
Konduktiivisessa kuuloviassa ilmajohtuminen on heikentynyt 15dB tai enemmän, mutta
luujohtuminen on normaali. Konduktiivisen kuulovian aiheuttajia ovat mm. krooninen välikorvan tulehdus, korvakäytävän tukkiva vahatulppa korvakäytävässä tai kuuloketjun jäykistymä, jota mm.
otoskleroosi aiheuttaa. Sensorineuraalisessa kuuloviassa sekä ilma-, että luujohtokynnykset ovat alentuneet, ja ne ovat usein samalla tasolla. Vanhuuden huonokuuloisuus ja useimmat
perinnölliset kuuloviat kuuluvat sensorineuraalisiin kuulovikoihin. Kombinoidussa kuuloviassa ilmenee molempien edellä mainittujen kuulovikojen piirteitä; sekä ilma- että luujohtokynnykset ovat alentuneet, mutta luujohtokynnys on ilmajohtokynnystä parempi.
10
2. Otoskleroosi
2.1 Yleistä otoskleroosista
Otoskleroosi on monitekijäinen luisen sisäkorvan pesäkkeinen sairaus, jonka etiologia on epäselvä.
Taudinkuvaan kuuluu jalustimen luutuminen kiinni soikeaan ikkunaan. Luutuminen aiheuttaa kuuloketjun jäykistymän ja tyypillisesti konduktiivisen kuulovian, mutta myös kombinoitu tai puhtaasti sensorineuraalinen kuulovika ovat myös mahdollisia (3). Otoskleroosin kehittymiseen on yhdistetty useita perinnöllisiä ja etiologisia tekijöitä. Etiologisia tekijöitä on tutkittu laajalti, mutta varmoja johtopäätöksiä taudin kehittymiseen ei ole saatu. Tutkimuksissa on käyty läpi
autoimmuunitaustaa, inflammaatioreaktioita, viruksia, hormoneja ja genetiikkaa.
2.2 Epidemiologia
Otoskleroosilla on korkein esiintyvyys aikuisessa valkoihoisessa väestössä (3). Kliiniseksi esiintyvyydeksi eri tutkimuksissa on saatu 0.1-2.1% (4). Kliininen esiintyvyys on kuitenkin
vähäisempää kuin histologiset löydökset, joita on raportoitu jopa 11% ruumiinavauspotilaista (5).
Tauti on yleisempi naisilla kuin miehillä, tutkimustuloksissa suhdeluvuksi on saatu 1.5-2:1 (4, 5).
Taudin tyypillinen alkamisikä on 30-40 vuotta (6), ja 70-80% tapauksista se on molemminpuolinen.
Tummaihoisilla tauti on hyvin harvinainen (1% potilaista) (3). Japanissa ja Etelä-Amerikan populaatioissa esiintyvyys on noin puolet valkoihoisen väestön esiintyvyydestä. Suomessa otoskleroosileikkauksia tehdään n. 600/vuosi (6).
2.3 Etiologia 2.3.1 Periytyvyys
Otoskleroosin etiologia on epäselvä, ja sen taustalla voi olla useita eri etiologioita (4). On ehdotettu, että taudilla olisi perinnöllinen ja ei-perinnöllinen muoto (3, 4, 7). Tutkimuksissa 30- 70% otoskleroosipotilaista on vähintään yksi otoskleroosia sairastava sukulainen (4). Perinnöllinen muoto vaikuttaisi olevan autosomaalisesti dominantisti periytyvä, mutta sillä on epätäydellinen penetranssi, 25-50% tutkimuksesta riippuen (7). Tutkimusten perusteella tunnetaan ainakin 9 otoskleroosiin liittyviä lokuksia kromosomeissa (3), mutta tähän mennessä varsinaista
11 geenivirhettä ei ole löydetty. Otoskleroosia aiheuttavan geenivirheen sijainnista ei ole varmuutta, eikä yksittäistä tai useampaa geeniä ole pystytty vielä osoittamaan olevan avainasemassa taudin taustalla (8). Yhteyksiä geenivirheiden ja perinnöllisen otoskleroosin välillä on kuitenkin tehty, mahdollisina ehdokkaina on esimerkiksi TGFB1-geenin (transforming growth factor-B1) mutaatio (3, 7, 9). TGFB1 on isossa roolissa alkiokehityksessä sekä rusto- ja luukudosten ylläpidossa. On myös tehty yhteyksiä RELN-geenin (reelin) mutaatiolla ja perinnöllisen otoskleroosin välillä (7).
RELN-geenillä on tärkeä rooli aivojen kehittymisessä ja hermosolujen migraatiossa (3). On ollut myös positiivista näyttöä tyyppi 1 -kollageenia koodaavan COL1A1 -geenin mutaation osuudesta joissain otoskleroositapauksista, mutta viimeisimmissä tutkimuksissa näitä löydöksiä ei ole pystytty vahvistamaan (7, 9).
2.3.2 Hormonit
Estrogeenin puutoksen ajatellaan olevan osteoporoosin taustalla, ja hormonikorvaushoidolla on saatu hyviä tuloksia hoidossa (3). Estrogeeni inhiboi luun resorptiota ja osteoklastien aktiivisuutta, mutta sen tarkkaa vaikutusmekanismia osteoklasteihin ei tiedetä. Koska otoskleroosiin
sairastuneiden naisten osuus miehiin verrattuna on korkeampi, on ajateltu, että estrogeenillä olisi vaikutusta myös otoskleroosin kehittymisessä. Estrogeenireseptoreita onkin löydetty
otoskleroottisista soluista (25). Kuulon heikentyminen on usein yhdistetty raskaana olemiseen, mutta tutkimusnäyttöä on sekä puolesta että vastaan (3). Sukupuolihormonien osuus
otoskleroosin kehittymisessä on epäselvä, ja otoskleroosi tulisi pitää mielessä, mikäli raskaana olemiseen liittyy kuulonalenemaa.
2.3.3 Tuhkarokkovirus
Tuhkarokkoviruksella on ajateltu olevan osuutensa otoskleroosin kehittymisessä, ja sairaista korvista on eristetty viruksen osia onnistuneesti, erityisesti histologisessa otoskleroosissa viruksen osia on löytynyt jalustimen levystä (3). Kokonaisia tuhkarokkoviruksen mRNA-sekvenssejä ei kuitenkaan ole eristetty (25). Tuhkarokkoviruksella vaikuttaisi olevan jonkinasteista
organotropismia sisäkorvaan (3). Tuhkarokkovirus voi olla altistavana tekijänä tulehdusreaktioille, joita havaitaan otoskleroosin aktiivisessa vaiheessa. Kuitenkaan tuhkarokkoviruksen tarkkaa roolia otoskleroosin kehittymisessä ei vielä tiedetä. On ehdotettu, että otoskleroosin vähenemisen
12 taustalla olisi mahdollisesti 1970-luvulla aloitettujen tuhkarokkorokotusten vuoksi. Koska tauti alkaa yleensä 30-50 vuoden iässä, ei rokotusten vaikutuksesta ole vielä tutkimusnäyttöä.
2.4 Patogeneesi
Normaalisti luustossa tapahtuu uudelleenmuotoutumista n. 10% vuositahtia. Välikorvan normaali tahti on kuitenkin muuhun luustoon verrattuna hyvin vähäistä (n. 0.13%/vuosi) (25). Otoskleroosia sairastavilla välikorvassa tapahtuva luun uudelleenmuotoutuminen on kiihtynyt. Osteoklastit resorboivat aiemman endokondraalisesti syntyneen luun ja osteoblastit muodostavat uutta luuta resorboidun tilalle. Kiihtyneen uudelleenmuotoutumisen seurauksena välikorvan normaalit audiologiset rakenteet vaurioituvat ja äänen johtuminen huonontuu. Otoskleroosipesäkkeitä on havaittu olevan kolmessa eri vaiheessa; otospongioosissa (varhainen vaihe),
transitionaalivaiheessa ja otoskleroottisessa vaiheessa (viimeinen vaihe) (3). Otospongioottisessa vaiheessa sekä osteoklastiaktiivisuus että mikrovaskulaarisuus on suurempaa kuin normaalisti (25).
Transitionaalivaiheessa osteoblastit muodostavat huokoista luuta osteoklastien resorboiman luun tilalle. Otoskleroottisessa vaiheessa huokoiset luualueet kehittyvät tiheämmäksi luuksi ja
mikroverenkierto vähenee. Otoskleroottisia pesäkkeitä nähdään useimmiten soikean ikkunan ja jalustimen levyn alueella (n. 80% potilaista), pyöreän ikkunan seudussa n. 30% potilaista ja perikokleaarisella alueella 21% potilaista. Kliiniset oireet otoskleroosissa syntyvät, jos pesäkkeet leviävät jalustimen rengassidettä (ligamentum anulare stapediale) pitkin ja aiheuttavat jalustimen levyn jäykistymisen. Sensorineuraalisen taudinkuvan aiheuttaa pesäkkeiden leviäminen
simpukkaan, jota esiintyy n. 10% potilaista (16, 25).’
2.5 Oireet ja diagnostiikka
Otoskleroosin tärkein oire on vähitellen alkava, hitaasti etenevä kuulovika (10). Oireet tyypillisesti alkavat n. 30-40 vuoden iässä. Oireet yleensä eivät ala samanaikaisesti molemmissa korvissa, vaan korvien välillä voi olla useitakin vuosia eroa. Löydöksinä otoskleroositaudissa on puhe- ja
kuiskauskuulon heikentyminen ja varsinkin matalia taajuuksia sisältävät sanat kuullaan huonosti.
Matalia taajuuksia on mm. vokaaleissa a, o ja u. Äänirautakokeissa Rinnen koe on tyypillisesti negatiivinen sairaassa korvassa ja Weberin koe lateraalistuu huonommin kuulevaan korvaan.
Audiogrammilöydöksenä on tyypillisesti tasainen tai mataliin taajuuksiin painottuva
13 konduktiivinen kuulonalenema. Se voi saavuttaa maksimaalisen konduktiovajeen, joka on n. 60dB.
Otoskleroosi aiheuttaa usein sekatyyppisen kuulonaleneman, eli ilmajohtokynnyksen lisäksi myös luujohtokynnys alentuu. Tyypillisesti luujohtokynnyksen maksialenema on 2kHz kohdalla
audiogrammissa, mitä kutsutaan Carhartin kuopaksi. Jos otoskleroosi ei ole aiheuttanut
sisäkorvavauriota, on luujohtokäyrä normaali. Puheen tunnistusta testattaessa puheen erotuskyky pelkässä jalustinfiksaatiossa on usein hyvä, mutta sekatyyppisessä kuuloviassa se voi olla
alentunut. Puhekynnys on yleensä ilmajohtokynnyksen tasossa. Tietokonekuvaus HRCT (High Resolution Computed Tomography) on yleistymässä otoskleroosin diagnostiikassa ja leikkauksen suunnittelussa (11). Sillä saadaan tietoa soikean ikkunan luisista pesäkkeistä ja se näyttää potilaan anatomiset variaatiot leikkauksen suunnittelua ajatellen. Otoskleroosissa tyypillisesti tärykalvon status on normaali sekä impedanssimittauksissa välikorvan paine on normaali, mutta
stapediusrefleksi voi puuttua (10). Stapediusrefleksi puuttuu, jos jalustin on täydellisesti fiksoitunut. Jos fiksaatio ei ole täydellinen, refleksi voi näkyä epänormaalina, kaksivaiheisena käyränä.
2.6 Leikkaushoito
2.6.1 Perusteet leikkaushoidolle
Arvio leikkaushoidon tarpeellisuudesta tehdään aina yksilöllisesti ja arvion tekee asiaan perehtynyt korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri (12). Valtakunnallisten kiireettömän leikkaushoidon perusteisiin kuuluu, että puhetaajuuksien ilmajohtokynnysten (0,5kHz, 1kHz, 2kHz) keskiarvo on vähintään 30dB, jossa konduktiovajetta on vähintään 15dB. Lisäksi Rinnen kokeen tulee olla negatiivinen. Odotettavissa oleva kuulokynnys leikkaushoidon jälkeen on todennäköisesti 30dB tai parempi, tai enintään 15dB huonompi kuin paremmin kuuleva korva. Potilaan myös tulee
priorisoida leikkaushoito ennen kuulokojekuntoutusta. Kriteerien täyttymisestä huolimatta leikkausta ei tule kuitenkaan tehdä, mikäli siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan
liitännäissairauksista tai muista tekijöistä johtuen.
14 2.6.2 Leikkaushoito
Otoskleroosin tärkein hoitomuoto on leikkaus (6). Leikkaustyyppejä on valittavana kaksi,
stapedotomia ja stapedektomia. Stapedektomiassa jalustin poistetaan, jonka jälkeen soikea ikkuna peitetään sidekudossiirteellä ja ääntä johtamaan asetetaan proteesi alasimen ja soikeaa ikkunaa peittävän kalvon väliin. Aiemmin on käytetty myös stapesmobilisaatiota leikkausmenetelmänä, jossa jalustimen fiksoivat kohdat murrettiin rikki jalustinta liikuttamalla.
Vallitseva leikkausmenetelmä nykyisin on stapedotomia (kuva 2). Stapedotomiassa jalustimen haarakkeet katkaistaan, fiksoituneeseen jalustimen levyyn tehdään reikä, ja ääntä johtava proteesi asetetaan alasimesta sisäkorva-avauksen aukkoon noin puolen millimetrin syvyyteen sisäkorvaan.
Stapedotomiaa on edelleen kehitetty eteenpäin. Stapedotomiassa jalustimen levyyn tehdyn reiän päälle laitetaan kalvoksi vena-grafti, jonka päälle proteesi asetetaan (13). Vena-graftin käyttö parantaa mahdollisesti leikkauksen jälkeistä kuuloa erityisesti pienillä taajuuksilla verrattuna leikkaukseen ilman vena-graftia. Kalvomateriaaleiksi on käytetty myös lihasfaskiaa, mutta sen osalta tutkimusnäyttöä ei ole. Ainakin teoriassa stapedotomiareiän peittäminen vähentää mahdollisesti leikkauskomplikaatioita, kuten huimausta.
Stapedotomiatoimenpidettä pidetään turvallisena ja kuuloa parantavana. Johtumisvian
korjaamisessa leikkauksella saavutetaan yleensä erinomainen lopputulos (ABG<10dB), jopa yli 90%
tapauksista (10).
Kuva 2, Stapedotomia (31).
15 2.6.3 Leikkaushoidon komplikaatiot
Otoskleroosileikkauksissa komplikaatiot ovat harvinaisia (14, 15). Niihin kuuluu mm.
kuuroutuminen, inkusnekroosi, tärykalvoperforaatio, facialishermon vaurio, makuaistihaitta, huimaus, perilymfaattinen ”gusher”, sekä kelluva jalustimen levy (14). Komplikaatioihin kuuluu myös tinnituksen alkaminen tai pahentuminen leikkauksen seurauksena (15).
Vakavin komplikaatio otoskleroosileikkauksiin liittyen on sisäkorvavaurio, joka voi vaihdella
suurille taajuuksille painottuvasta sensorineuraalisesta kuulonalenemasta kuuroutumiseen saakka.
Esiintyvyys sisäkorvavauriolla on alle 1% (6). Sisäkorvavaurion taustalla voi olla useita tekijöitä, kuten hydropsin muodostuminen, scala median atrofia, kiinnikkeiden muodostuminen
vestibulumiin, perilymfaattinen fisteli, granulaatiokudoksen muodostuminen, labyrintiitti tai poraamisesta johtuva akustinen trauma. Myös mekaaninen trauma leikkauksessa käytetyistä instrumenteista voi aiheuttaa sensorineuraalista kuulonalenemaa. Perioperatiivisiin
komplikaatioihin kuuluu soikean ikkunan avaamisen jälkeen tuleva perilymfavuoto (”perilymphatic gusher”), sekä kelluva jalustimen levy. Jos jalustimen levy jää kelluvaksi, sen osia saattaa päästä vestibulumiin. Perioperatiivisiin komplikaatioihin kuuluu myös mahdollinen tärykalvon perforaatio tai kuuloketjun dislokoituminen.
Melko yleinen oire operaation aikana tai välittömästi operaation jälkeen on huimaus tai pahoinvointi. Oire kuitenkin useimmiten poistuu melko pian operaation jälkeen. Taustalla on esitetty olevan samat syyt, jotka aiheuttavat myös sensorineuraalista kuulonalenemaa. Jos
proteesi on liian pitkä tai liian syvällä stapedotomia-aukossa, se voi mekaanisesti ärsyttää pyöreää rakkulaa (sacculus) ja provosoida huimausta. Jos proteesi on liian lyhyt, kuulo ei parane toivotulla tavalla.
Makuaistin muutoksia tai kielen tuntopuutoksia havaitaan osalla potilaista leikkauksen jälkeen.
Chorda tympani -hermo kulkee leikkausalueella välikorvassa, ja tulee usein käsitellyksi leikkauksen yhteydessä. Hermo voi venyttyä tai katketa leikkauksen aikana (16). Hermon vaurioituessa
potilailla on useimmiten oireena metallinen maku, makean aistimus tai kielen osittainen puutuminen. Makutunto kielessä on kuitenkin ristihermotettu, ja chorda tympani -hermon katkaisukaan ei yleensä johda pysyviin oireisiin.
16 Kasvohermon (nervus facialis) toiminnanvajausta ilmenee hyvin pienellä osalla potilaista.
Leikkaukseen liittyvä toiminnanvajaus on useimmiten mekaanisen trauman tai paikallispuudutuksen aikaansaama, ja on usein väistyvä.
Muita ongelmia stapedotomiaan liittyen on alasimen haarakkeen syöpyminen ja proteesin liikkuminen paikoiltaan (17). Jos alasimeen kiinnitetyn proteesin kiinnitysosa löystyy, proteesi pääsee liikkumaan alasimen haaraketta vasten ja voi aiheuttaa eroosiota. Toisena ongelmana on, että leikkauksessa tehty reikä voi luutua tai fibrotisoitua leikkauksen jälkeen ja aiheuttaa
mäntäproteesin nousemisen pois reiästään. Leikkausten epäonnistuminen johtuu suurilta osin proteesin dislokaatiosta tai proteesin väärästä mitasta (14). Ongelmat usein johtavat
revisioleikkaukseen.
2.7 Kuulokoje- ja sisäkorvaistutehoito
Merkittävällä osalla otoskleroosipotilaista kuulokojeella saadaan apua huonontuneeseen kuuloon, jos potilaalla ei ole aiheutunut sairauteen liittyen merkittävää sensorineuraalista kuulovauriota.
Kuulokojehoitoa tulee harkita otoskleroosin hoitovaihtoehtona. Leikkauskriteereihin kuuluu, että potilas asettaa leikkaushoidon kuulokojehoidon edelle (12). Kuulokojehoitoa tulee myös harkita, mikäli potilaan leikkausriskit ovat tavallista korkeammat ja leikkausta ei sen vuoksi tehdä.
Leikkausta ei myöskään tule suorittaa, jos odotettavissa oleva leikkauksenjälkeinen kuulo jää sellaiselle tasolle, että potilas tulee leikkauksesta huolimatta tarvitsemaan kuulokojetta.
Myös luuankkuroiduilla kuulokojeilla (BAHA) on mahdollista saada apua huonontuneeseen
kuuloon, mikäli potilaalla on molemminpuolinen konduktiivinen tai yhdistelmätyyppinen kuulovika (28). Jos perinteisten kuulokojeiden käyttö ei ole mahdollista, esim. rakennepoikkeavuuden takia, voidaan ääni BAHA:n avulla johtaa luuta pitkin sisäkorvaan. Laite kiinnitetään titaaniruuveilla korvan taakse kalloon (29).
Jos potilaalla on sairauteen liittyen molemminpuolinen vaikea-asteinen sensorineuraalinen kuulovaurio, hoitovaihtoehtona on myös sisäkorvaistutehoito. Vaikka sisäkorvaistutehoidolla saadaan hyviä leikkaustuloksia vaikea-asteiseenkin sensorineuraaliseen kuulovaurioon, se ei ole ensisijainen hoitolinja (18).
17 2.8 Lääkehoito
Otoskleroosin hoidossa taudin etenemiseen yritetään joskus vaikuttaa myös lääkehoidoilla, erityisesti sisäkorvavauriota aiheuttavassa taudinkuvassa. Fluoridihoito on ollut kliinisessä käytössä, ja sen tavoitteena on vähentää osteoklastien aktiivisuutta ja sisäkorvavaurioita aiheuttavien entsyymien vapautumista. Yhdessä tutkimuksessa on saatu heikkoa näyttöä fluoridihoidon hyödystä taudin etenemisen hidastamisessa placeboon verrattuna (19).
Bisfosfonaattihoidosta voi olla apua sensorineuraalisen kuulovian etenemisessä. Bisfosfonaatit vähentävät osteoklastien aktiivisuutta, ja niitä on pitkään käytetty mm. osteoporoosin hoidossa.
Kolmannen polven bisfosfonaattihoidosta otoskleroosiin liittyen on saatu myös tutkimusnäyttöä, pitkällä aikavälillä bisfosfonaatit stabiloivat sensorineuraalista kuulonalenemaa (20).
18
3. Tutkimuksen tavoitteet
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2009-2017 suoritettujen stapedotomiatoimenpiteiden leikkaustulokset, leikkauskomplikaatioiden esiintyvyys ja tarkastella mahdollista yhteyttä leikkausmenetelmän ja tulosten välillä. Tutkimus toimii myös KYS Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikan laatukontrollina. Lisäksi tutkimustuloksia verrattiin klinikan aiempiin tuloksiin sekä kansainvälisiin julkaisuihin.
4. Tutkimuksen aineisto ja menetelmät
4.1 Aineiston kuvaus
Tutkimuksessa käytetty aineisto kerättiin KYSin potilastietojärjestelmästä, ja se koostui potilaista, joille oli tehty jalustimeen kohdistuva leikkaus, stapedotomia (DDA00) tai stapedektomia (DDB00), vuosina 2009-2017. Aineisto käsitti 104 potilasta, yhteensä 126 toimenpidettä. Toimenpiteet olivat kaikki stapedotomioita, stapedektomioita ei ollut. Toimenpiteistä 107 tehtiin otoskleroositaudin takia ja 19 kuuloluiden synnynnäisen epämuodostuman takia (taulukko 1). Naisten osuus potilaista oli 54 ja miesten 50. Tehtyjä leikkauksia oli naisille 59 ja miehille 67. Koko aineiston potilaiden keski-ikä toimenpidehetkellä oli 48 vuotta ja mediaani-ikä 50 vuotta. Naisten keski-ikä
toimenpidehetkellä oli 47 vuotta, mediaani-ikä 50 vuotta. Miesten keski-ikä toimenpidehetkellä oli 49 vuotta ja mediaani-ikä 51 vuotta. Toimenpiteitä tehtiin keskimäärin 14 vuodessa, enimmillään 20 (v. 2009) ja vähimmillään 9 (vuosina 2015 ja 2016). Anestesiamenetelmänä käytetyin oli paikallispuudutus (69%), toinen käytetty anestesiamuoto oli yleisanestesia (31%). Leikkauksia teki yhteensä kolme eri korvakirurgia.
Otoskleroositaudin takia tehdyistä toimenpiteistä kaikki olivat leikkauksia, joissa jalustimen levy avattiin ja jalustin korvattiin proteesilla, jonka toinen pää on soikean ikkunan stapedotomia- aukossa ja toinen pää kiinni alasimen pitkässä haarakkeessa. Otoskleroosin takia leikatuista naisia oli 51,6% (n=47) ja miehiä 48,4% (n=44) potilaista. Leikkauksia kuitenkin tehtiin hieman enemmän miehille, joko bilateraalisen taudin vuoksi tai revisioleikkauksia.
Kuuloluuanomalian takia leikatuista korvista kahdelletoista (n=12) tehtiin yllä kuvattu toimenpide.
Viiteen (n=5) leikattuun korvaan tehtiin malleostapedotomia, jossa proteesi on stapedotomia- aukon ja vasaran varren välillä. Kahteen (n=2) leikattuun korvaan asetettiin proteesi tärykalvon ja
19 stapedotomia-aukon väliin. Kuuloluuanomalian vuoksi tehdyistä toimenpiteistä 9 (47,4%) tehtiin naisille ja 10 (52,6%) miehille. Keski-ikä toimenpidehetkellä oli 29 vuotta ja mediaani-ikä 20 vuotta.
Taulukko 1. Potilas- ja leikkausmäärät sekä potilaiden keski-ikä leikkaushetkellä.
Kaikki Otoskleroosi Kuuloluuanomalia
n Leikkauksia n % Leikkauksia % n % Leikkauksia %
Naiset 54 59 47 51,6 50 46,7 7 53,8 9 47,4
ikä Ka 47v
ikä MD 50v
Miehet 50 67 44 48,4 57 53,3 6 46,2 10 52,6
ikä Ka 49v
ikä MD 51v
Kaikki 104 126 91 107 13 19
ikä Ka 48v 29v
ikä MD 50v 20v
4.2 Menetelmän kuvaus
Tutkimuksen ensisijainen tavoite oli tarkastella potilaiden sairauskertomuksista kerättyjen audiogrammien perusteella stapedotomialeikkausten kuulotuloksia. Otoskleroosin takia leikatut valittiin omaksi ryhmäkseen (n=107), ja ei-otoskleroosin takia stapedotomiatoimenpiteeseen joutuneet valittiin omaksi ryhmäkseen (n=19). Ei-otoskleroosin vuoksi leikattujen ryhmässä oli viisi tehtyä malleostapedotomiaa, joiden kuulotuloksia tarkasteltiin vielä omana ryhmänään. Hoidon tulos määritettiin potilaiden postoperatiivisista audiogrammeista puhetaajuuksien (500Hz, 1kHz, 2kHz, 4kHz) keskimääräisen ilma-luujohtokynnyksen eron (average Air-Bone Gap, jatkossa ABG) avulla. ABG laskettiin puhetaajuuksien ilmajohtokynnyksien ja puhetaajuuksien
luujohtokynnyksien erotuksen keskiarvona. Kuulon paranemista tarkasteltiin vertaamalla puhetaajuuksien (500Hz, 1kHz, 2kHz, 4kHz) ilmajohtokynnysten keskiarvoa (PTA, Pure-tone
average) pre- ja postoperatiivisesti. Audiogrammit tutkittiin potilaiden sairauskertomuksista, jotka haettiin Orbit-tietojärjestelmästä stapekseen kohdistuvien toimenpiteiden toimenpidenumeroilla DDA00 (jalustimen levyn aukaisu, stapedotomia) ja DDB00 (jalustimen poisto, stapedectomia).
Sairauskertomuksista kerättiin tieto Microsoft Office Excel -muodossa olevalle
tutkimuslomakkeelle. Preoperatiivinen audiogrammi oli viimeisin ennen leikkausta mitattu audiogrammi ja postoperatiivinen audiogrammi oli noin vuosi leikkauksen jälkeen mitattu audiogrammi. Lisäksi sairauskertomuksista kerättiin tieto, oliko kyseessä ensimmäinen
20 stapedotomiatoimenpide vai revisioleikkaus. Mikäli päädyttiin revisioleikkaukseen vuoden sisällä primäärioperaatiosta, postoperatiivinen audiogrammi oli viimeisin mitattu audiogrammi ennen revisioleikkausta. Tuloksia päädyttiin vertaamaan myös Kuopion yliopistollisen sairaalan aiempaan tutkimukseen otoskleroosileikkausten tuloksista (Otoskleroosileikkausten tulokset Kuopion
yliopistollisessa sairaalassa 1999-2008) (26). Tutkimuksessa kerättiin potilasasiakirjoista myös tieto esiintyneistä leikkauskomplikaatioista.
Tulosten tutkimisen lisäksi päätettiin tarkastella leikkaustavan, leikkaavan kirurgin ja mahdollisen Chorda tympani -hermon vaurioitumisen vaikutusta leikkaustuloksiin, komplikaatioihin ja
sairaalassaoloaikaan. Merkitystä testattiin Microsoft Office Excel -ohjelmistolla käyttäen kahden riippumattoman muuttujan T-testiä sekä SPSS -ohjelmistolla Pearsonin, Kendallin ja Spearmanin korrelaatiokokeita. Tilastollisen merkitsevyyden rajaksi asetettiin p <0,05.
21
5. Tulokset
5.1 Oman aineiston tulokset
Tutkimuksessa tarkasteltiin potilaiden postoperatiivisia audiogrammeja noin vuosi leikkauksen jälkeen (4-21kk). Otoskleroosin vuoksi leikattujen tuloksia tarkasteltiin omana ryhmänään (n=107) ja ei-otoskleroosin vuoksi leikattuja omana ryhmänään (n=19). Lisäksi malleostapedotomioita tarkasteltiin erikseen, ne kuitenkin olivat myös osa ei-otoskleroosin vuoksi leikattujen ryhmää.
Tulokset luokiteltiin ABG:n mukaan neljään ryhmään; 0-10dB, 10,1-20dB, 20,1-30dB, >30dB.
Kuulon paranemisen kuvaamista varten laskettiin keskimääräiset pre- ja postoperatiiviset kuulokäyrät puhetaajuuksilla (500Hz, 1kHz, 2kHz, 4kHz), pre- ja postoperatiiviset kuulokäyrät on esitetty kuvaajassa 4.
Otoskleroosin vuoksi leikattujen preoperatiivisen ABG:n keskiarvo oli 26,1dB (SD 10,1dB) (taulukko 2). Postoperatiivisen ABG:n keskiarvo oli 9,5dB (SD 8,2dB). 72,0% leikkauksista saavutti
postoperatiivisen ABG:n 0-10dB (kuvaaja 3). 16,8% leikkauksista saavutti ABG:n 10,1-20dB.
Yksikään korva ei kuuroutunut leikkauksen seurauksena. Ilmajohtokynnysten keskiarvo oli preoperatiivisesti 49,2dB (SD 14,2dB) ja postoperatiivisesti 29,8dB (SD 11,5dB).
Muun syyn kuin otoskleroosin vuoksi leikattujen ABG:n keskiarvo preoperatiivisesti oli 29,8dB (SD 11,6dB) ja postoperatiivisesti 14,8dB (SD 13,7dB). 63,2% leikatuista saavutti postoperatiivisen ABG:n 0-10dB ja 15,8% saavutti ABG:n 10,1-20dB. Ilmajohtokynnysten keskiarvo oli
preoperatiivisesti 50,3dB (SD 19,1dB) ja postoperatiivisesti 33,9dB (SD 19,1dB).
Malleostapedotomioista (n=5) 60% saavutti ABG:n 0-10dB ja 40% leikkauksista jäi ilma- luujohtokynnyksen eroon >30dB.
22 Taulukko 2. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtyjen stapedotomiatoimenpiteiden
keskimääräinen tulos. ABG = ilma-luujohtokynnysero, SD = keskihajonta, PTA = puhetaajuuksien ilmajohtokynnysten keskiarvo.
Keskiarvo (SD), otoskleroosi Keskiarvo (SD), muut
Preoperatiivinen ABG 26,1dB (10,1dB) 29,8dB (11,6dB)
Postoperatiivinen ABG 9,45dB (8,12dB) 14,8dB (13,7dB)
Preoperatiivinen PTA 49,2dB (14,2dB) 50,3dB (15,7dB)
Postoperatiivinen PTA 29,8dB (11,5dB) 33,9dB (19,1dB)
Kuvaaja 3. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtyjen stapedotomiatoimenpiteiden saavutettu ilma-luujohtokynnysero.
72,0 %
16,8 %
8,4 %
2,8 % 63,2 %
15,8 %
0,0 %
21,1 %
0,0 % 10,0 % 20,0 % 30,0 % 40,0 % 50,0 % 60,0 % 70,0 % 80,0 %
0-10dB 10,1-20dB 20,1-30dB >30dB
Postoperatiivinen ABG
Otoskleroosi (n=107) Muut (n=19)
23 Kuvaaja 4. Otoskleroosin vuoksi leikattujen keskimääräinen kuulokäyrä puhetaajuuksilla.
Kuvaajassa on ilmajohtokynnysten keskiarvot sekä 95% luottamusvälit.
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0,250kHz 0,5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 8kHz
Pre- ja postoperatiivinen kuulokäyrä
Keskimääräinen preoperatiivinen kuulo
Keskimääräinen postoperatiivinen kuulo
24 5.2 Leikkausavausmenetelmien vertailu
Käytettyjä leikkausmenetelmiä (leikkauksen syystä riippumatta) tutkimusaineistossa oli kaksi, endauraaliavauksesta tehtävä toimenpide (n=102) tai suppilon kautta tehtävä (n=24) toimenpide.
Suppilon kautta tehtävä toimenpide oli otettu käyttöön v. 2015, ja se tehtiin pääsääntöisesti (95,5%) yleisanestesiassa. Tutkimuksen päätarkoitus ei ollut vertailla eri toimenpidetekniikoiden eroja, mutta vaikutusta saavutettuun ABG:n arvoihin tutkittiin. Endauraaliavauksesta tehtävä toimenpide saavutti ABG:n keskiarvoksi 11,3dB (SD 9,80dB), ja suppilon kautta tehtävä toimenpide saavutti ABG:n keskiarvon 5,83dB (SD 5,38dB), ero oli tilastollisesti merkitsevä (p<0,001) (kuvaaja 5). Suppilon kautta tehdyistä toimenpiteistä 87,5% (n=21) saavutti ABG:n 0-10dB, 8,3% (n=2) saavutti ABG:n 10,1-20dB, ja 4,2% (n=1) saavutti ABG:n 20,1-30dB. Kyseessä oli siis kaikkien toimenpiteiden kesken eri avaustekniikoiden ero. Vastaavanlainen löydös oli myös otoskleroosin vuoksi leikattujen joukossa (n=107) (p=0,0048).
Kuvaaja 5. Koko aineistossa (n=126) postoperatiivinen ABG:n jakauma leikkaustekniikan mukaan jaettuna.
Leikkauksen jälkeen kotiutui 47,6% potilaista toimenpidepäivänä, 50,0% ensimmäisenä
postoperatiivisena päivänä ja 2,4% toisena postoperatiivisena päivänä. Leikkausavaustekniikalla ei ollut vaikutusta kotiutumispäivään (korrelaatiokoe, p=0,723). Sen sijaan valitulla
anestesiamuodolla löydettiin tilastollisesti melkein merkitsevä vaikutus kotiutumispäivään (korrelaatiokoe, p=0,046). Yleisanestesiapotilaista kotiutui 33,3% potilaista toimenpidepäivänä,
66,7 %
18,6 %
7,8 % 6,9 %
87,5 %
8,3 % 4,2 %
0,0 % 0,0 %
20,0 % 40,0 % 60,0 % 80,0 % 100,0 %
0-10dB 10,1-20dB 20,1-30dB >30dB
Postoperatiivinen ABG
Endauraaliavaus (n=102) Suppilon kautta tehty (n=24)
25 64,1% potilaista ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä, ja 2,6% potilaista toisena
postoperatiivisena päivänä. Leikkaavia kirurgeja oli kolme, joista yksi oli tehnyt 100 leikkausta, toinen 25 leikkausta ja kolmas yhden leikkauksen. Leikkaavien kirurgien (kirurgit 1 ja 2) välillä ei todettu eroja kuulotuloksissa (p=0,670). Kuopion yliopistollisen sairaalan uudet leikkaustilat Kaarisairaalassa avattiin tutkimusjakson aikana 05/2015, mutta uusilla leikkaustiloilla ei havaittu yhteyttä leikkaustuloksiin (p=0,059) tai sairaalassaoloaikaan (p=0,263).
5.3 Revisioleikkaukset aineistossa
Kaikista tehdyistä toimenpiteistä primäärileikkauksia oli 101kpl (80,2%) ja revisioleikkauksia oli 25kpl (19,8%). Otoskleroosin vuoksi leikattujen joukossa oli 88kpl (82,2%) primäärileikkauksia ja 19kpl (17,8%) revisioleikkauksia. Muun kuin otoskleroosin vuoksi leikatuista 13kpl (68,4%) oli primäärileikkauksia ja 6kpl (31,6%) revisioleikkauksia. Malleostapedotomioista 3 oli
primäärileikkauksia ja 2 revisioleikkauksia.
Taulukko 6. Revisioleikkausten syyt.
Otoskleroosi n=
Revision syy: Liian lyhyt proteesi 7
Proteesin dislokaatio 7
Inkuseroosio 4
Arpeutuminen 1
Muu etiologia
Revision syy: Proteesin dislokaatio 3
Liian lyhyt proteesi 2
Jäykistynyt kuuloketju 1
Otoskleroosin vuoksi leikatuissa liian lyhyt proteesi todettiin 7 tapauksessa, proteesin dislokaatio 7 tapauksessa, inkuseroosio 4 tapauksessa ja arpeutuminen oli 1 tapauksessa revisioleikkauksen taustalla (taulukko 6). Muiden etiologioiden osalta proteesin dislokaatio oli revision syynä 3 tapauksessa, liian lyhyt proteesi 2 tapauksessa ja kuuloketjun jäykistyminen 1 tapauksessa.
Kaikkien leikkausten osalta primäärileikkausten postoperatiivinen ABG:n keskiarvo oli 9,78dB (SD 9,73dB). Revisioleikkauksissa saavutettiin ABG:n keskiarvo 12,15dB (SD 7,53dB), ero
primäärileikkauksiin verrattuna todettiin (p<0,001). Otoskleroosin vuoksi leikattujen ryhmässä saatiin primäärileikkauksissa tulos 8,84dB (SD 8,38dB) ja revisioissa 12,23dB (SD 6,68dB). Muiden
26 etiologioiden ryhmässä primäärileikkauksissa ABG:n keskiarvoksi saatiin 16,15dB (SD 15,16dB) ja revisioleikkauksissa 11,88dB (SD 10,54dB). Malleostapedotomioista kaksi kuulotulokseltaan
epäonnistunutta korvaa revisioleikattiin, ja asetettiin pidemmät proteesit, ja kuulotulos revisioiden jälkeen oli hyvä (ABG <10dB).
5.4 Leikkaushoidon komplikaatiot
Komplikaatioita, joita tutkimuksessa löytyi (taulukot 7 ja 8): leikkauksen aikainen
huimaus/pahoinvointi, postoperatiivinen huimaus/pahoinvointi, makutunnon alenema,
postoperatiivinen tinnitus, postoperatiivinen verenvuoto, naksutuksen tai ritinän kuuleminen, n.
facialiksen toiminnanvajaus sekä leukanivelen kipu. Tinnituksen suhteen todettiin
potilasasiakirjamerkinnät puutteelliseksi, eikä näin ollen luotettavaa kuvaa tinnituksesta pre- tai postoperatiivisesti saatu. Komplikaatiot jaoteltiin jälkikäteen perioperatiivisiin, välittömiin postoperatiivisiin ja pysyviin komplikaatioihin.
27 Taulukko 7. Otoskleroosin vuoksi leikattujen leikkauskomplikaatiot.
Leikkauskomplikaatio Esiintyminen (n) Esiintyminen %
Komplikaatioiden määrä: Ei komplikaatioita 50 46,7 %
1 komplikaatio 42 39,3 %
2 komplikaatiota 15 14,0 %
3 komplikaatiota 2 1,9 %
Perioperatiiviset: Huimaus/pahoinvointi 6 5,6 %
Välittömät postoperatiiviset: Makutunnon alenema 33 30,8 %
Huimaus/pahoinvointi 26 24,3 %
Postoperatiivinen tinnitus 4 3,7 %
Haavatulehdus 2 1,9 %
Postoperatiivinen verenvuoto 2 1,9 %
Naksutus/ritinä 2 1,9 %
N. Facialis toiminnanvajaus 1 0,9 %
Jalkaterän haavan
paranemisongelma 1 0,9 %
Leukanivelen kipu 1 0,9 %
Pysyvät: Makutunnon alenema 8 7,5 %
Huimaus 3 2,8 %
Pahoinvointi, huimaus ja makutunnon poikkeama komplikaatioina katsottiin olevan potilailla, joilla oli sairauskertomuksessa maininta subjektiivisesta kokemuksesta asian suhteen. Kasvohermon toiminnanvajauksia oli yhdellä potilaalla, ja se todettiin operaation jälkeisenä seuranta-aikana operaatiopäivänä. Kasvohermon toiminnanvajaus katsottiin aiheutuneeksi
paikallispuudutusaineesta, ja se oli 1 viikon jälkeisessä kontrollissa jo poistunut. Leikkauksen jälkeisiä haavatulehduksia oli 2kpl, joihin tehtiin haavahoitoja Korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalla. Kummatkin paranivat lyhyehköllä suun kautta otettavalla antibioottikuurilla eikä osastohoitoa tarvittu. Makutunnon muutosten määrä aineistossa oli suuri, 30,8% potilaista (n=33) koki makutunnossa muutosta; joko makuaistin muuttuminen tai puuttuminen pienellä alueella kielessä, yleensä leikkauspuolen kielensyrjällä. Chorda tympani -hermo vaurioitui tai katkesi 33,3%
28 (n=11) makuhaitoista kärsivistä potilaista. Makuaistihaitat olivat pääosin palautuvia, mutta 7,5%
(n=8) potilaista makuaistin muutos oli vielä vuoden kohdalla kontrollissa ja näin ollen katsottiin sen olevan pysyvä. Pysyvistä makuhaitoista kärsivillä 37,5% (n=3) potilaista Chorda tympani - hermo vaurioitui tai katkesi. Vaurioituneita hermoja yhteensä oli otoskleroosileikatuissa potilaissa 17kpl. Hermon vaurioitumisen ja välittömien makuaistihaittojen välillä todettiin yhteys (p=0,005), mutta pysyvien makuaistihaittojen osalta yhteyttä ei todettu (p=0,235). Postoperatiivisesta pahoinvoinnista kärsi 24,6% potilaista, joka useimmiten oli poistunut ensimmäiseen
postoperatiiviseen päivään mennessä. Seuranta-ajan loppuessa kolmella potilaalla oli pään liikkeisiin liittyvää huimausta, ja se katsottiin siten pysyväksi. Ei-otoskleroosin vuoksi leikattujen ryhmässä (n=19) todettiin yksi lievä sisäkorvavaurio (Taulukko 8). Kyseisen korvan kuulo parani leikkauksen seurauksena puhetaajuuksilla 17,5dB ja saavutettiin ABG 2,5dB, mutta leikkauksen seurauksena korkeammilla taajuuksilla (6kHz ja 8kHz) kuulo hieman heikkeni. 6kHz taajuudella ilmajohtokynnys heikkeni 5dB ja jäi tasolle 25dB, 8kHz taajuudella ilmajohtokynnys heikkeni 25dB ja jäi tasolle 45dB.
Taulukko 8. Ei-otoskleroosin vuoksi leikattujen komplikaatiot
Leikkauskomplikaatiot Esiintyvyys (n) Esiintyvyys %
Komplikaatioiden määrä: Ei komplikaatioita 12 63,2 %
1 komplikaatio 4 21,1 %
2 komplikaatiota 3 15,8 %
Perioperatiiviset: Huimaus/pahoinvointi 0 0,0 %
Välittömät postoperatiiviset: Makutunnon alenema 1 5,3 %
Huimaus/pahoinvointi 4 21,1 %
Postoperatiivinen kipu 1 5,3 %
Hyperacusis, kovat äänet
ärsyttävät 2 10,5 %
Säröisyyttä melussa 1 5,3 %
Pysyvät: Lievä sisäkorvavaurio 1 5,3 %
Säröisyyttä melussa 1 5,3 %
29 Tutkimuksen aikana päätettiin vielä tarkastella avaustekniikan vaikutusta komplikaatioiden
määrään. Suppilon kautta tehdyissä leikkauksissa (n=24) välittömiä komplikaatioita oli enemmän, 75% (n=18) potilaista. Endauraaliavauksissa (n=102) komplikaatioita koki 49% (n=50) potilaista.
Leikkausavaustekniikoilla löydettiin merkittävä ero komplikaatioiden ilmaantumisen suhteen (p=0,016). Komplikaatioista suppilon kautta tehdyistä leikkauksista eniten oli makutunnon alenemia (n=15), joista kahdella makutunto oli vuoden kohdalla kontrollissa edelleen alentunut.
Välittömän makuaistihaitan osalta leikkausavausten välillä oli ero (p=0,0003). Suppilon kautta tehtynä postoperatiivista huimausta/pahoinvointia oli seitsemällä potilaalla, ja yksi jäi pysyväksi pään liikkeisiin liittyväksi huimaukseksi. Huimauksen osalta leikkausavaustekniikoiden välillä ei todettu eroja (p=0,527). Suppilon kautta tehdyt leikkaukset olivat pääsääntöisesti (95,5%) yleisanestesiassa tehtyjä. Yleisanestesiassa tehdyissä leikkauksissa 51,3% (n=20) koki komplikaatioita, paikallispuudutuksessa 55,2% (n=48), tilastollista merkitystä ei todettu
anestesiamuotojen välillä (p=0,690). Perilymfavuotoja leikkauksien aikana todettiin 2 kappaletta.
30
6. Pohdinta
Tutkimuksen ensisijainen tarkoitus oli tarkastella Kuopion yliopistollisen sairaalan KNK-klinikassa tehtyjen stapedotomialeikkausten tuloksia sekä vertailla niitä klinikan aiempiin tuloksiin ja kansainvälisesti julkaistuihin tutkimustuloksiin. Otoskleroosin leikkaustuloksia arvioidessa tarkastellaan postoperatiivista ilma-luujohtokynnyserojen keskiarvoa, ts. kuulonaleneman konduktiivisen komponentin korjaantumista. Postoperatiivista kuuloa arvioidessa ABG <10dB pidetään erittäin hyvänä ja leikkausta onnistuneena. Joissain lähteissä myös ABG <20dB tulkitaan hyväksi tulokseksi. Yli 30dB postoperatiivinen ABG puolestaan tulkitaan epäonnistuneeksi. KYS:n aineistossa ilma-luujohtokynnysten keskiarvo laskettiin käyttäen puhetaajuuksien (0,5kHz, 1kHz, 2kHz ja 4kHz) keskiarvoa, kuten useimmissa tutkimuksissa on käytetty.
Kuopion Yliopistollisessa sairaalassa vuosien 2009-2017 aikana otoskleroosin vuoksi tehtyjä stapedotomioita oli 107kpl, ja muista syistä stapedotomiatoimenpide tehtiin 19 korvaan.
Otoskleroosin vuoksi leikatuista 72.0% saavutti ABG:n <10dB ja 88.8% saavutti ABG:n <20dB. Yli 20dB suuruiseksi jäi 11.2% ja yli 30dB suuruiseksi 2.8%. Postoperatiivinen ABG:n keskiarvo oli 9,45dB (SD 8,18dB).
Leikkaustekniikalla on mahdollisesti ollut merkitystä leikkaustulokseen. Stapedotomia suppilon kautta tehtynä tuotti paremmat leikkaustulokset postoperatiivisen ABG:n kannalta
taustasairaudesta riippumatta. Suppilon kautta tehtynä (n=24) saavutettiin postoperatiivinen ABG
<10dB 87.5%:lla potilaista, <20dB 95.8%:lla potilaista, >20dB 4.2%:lla potilaista ja yli 30dB
ilmaluujohtokynnys ei jäänyt yhdellekään. Yhtään kuuroutunutta korvaa ei tullut. Suppilon kautta tehdyissä stapedotomioissa postoperatiivinen ABG:n keskiarvo oli 5.83dB (SD 5,38dB),
endauraaliavauksesta tehtynä 11,3dB (SD 9,80dB), ero oli merkittävä (p<0,001).
Huonokuuloisuuden kiireettömän leikkaushoidon perusteiden mukaiset leikkauskriteerit (12) täyttyvät KYS:n aineiston osalta. Perusteisiin kuuluu, että ilmajohtokynnys puhetaajuuksilla (0,5kHz, 1kHz, 2kHz) on ennen leikkausta huonompi kuin 30dB ja johtumisvikaa on oltava vähintään 15dB. KYS aineistossa 2009-2017 ilmajohtokynnysten preoperatiivinen keskiarvo (0,5kHz, 1kHz, 2kHz) oli 48,8dB, ja johtumisvian keskiarvo samoilla taajuuksilla oli 26,4dB.
Leikkaustulosten osalta KYS:n aineistossa kiireettömän leikkaushoidon perusteet myös täyttyvät.
Leikkaushoidon tuloksena postoperatiivisen ilmajohtokynnyksen tulisi olla parempi kuin 30dB tai enintään 15dB parempaa korvaa huonompi. Postoperatiivisen ilmajohtokynnyksen keskiarvo
31 aineistossamme oli 27,0dB. Postoperatiivinen ilmajohtokynnys leikatussa korvassa oli keskimäärin 5,5dB huonompi kuin toinen korva. Otoskleroosin vuoksi leikatuissa korvissa 26,2% (n=28) jäi yli 15dB parempaa korvaa huonommaksi.
KYS:n leikkaustuloksissa päästiin ABG < 10dB 72.0% leikkauksista ja ABG <20dB saavutettiin 88.8%
leikkauksista. Tämä on vertailukelpoinen tulos aiemmin julkaistujen tulosten kanssa, jossa
stapedotomioiden tulokset vaihtelevat ABG <10dB 61.1-94.2%, ja ABG <20dB 85.2-95.7% (21, 23, 24, 25) (taulukko 9). Tulos on vastaavanlainen KYS:n aiemman tutkimuksen kanssa, jossa päästiin ABG <10dB 71% leikkauksista ja ABG <20dB 92% leikkauksista (26).
Vincentin ym. aineisto (2006) edustanee kansainvälistä huippua. Aineistossa 94.2% saavutti ABG:n
<10dB, ja postoperatiivisen ABG:n keskiarvo oli 1,7dB (21). Aineistossa oli mittavat 3050 tehtyä stapedotomiatoimenpidettä, yhden kirurgin tekemänä. Vuoden seurannassa oli ollut 1672 leikattua korvaa. Onnistumisprosentti Vincentillä on omaa luokkaansa, mutta operatöörin leikkauskokemuskin on valtava. KYS 2009-2017 aineistossa stapedotomialeikkauksia tehtiin keskimäärin 14 vuodessa, eli hieman yli 1 leikkaus per kuukausi. Leikkauksia tehneitä korvalääkäreitä oli kolme. Tulokset ovat suhteellisen pienestä potilasmäärästä huolimatta kansainvälisesti vertailukelpoisia. Leikkaustuloksia saataisiin mahdollisesti parannettua, mikäli stapedotomialeikkaukset keskitettäisiin yliopistosairaaloihin. Tällöin myös operatöörien kokemus kyseisestä leikkauksesta paranisi. Tällä hetkellä stapedotomialeikkauksia tehdään myös alueen keskussairaalassa.
Taulukko 9. Leikkauksella saavutettu alle 10dB ilma-luujohtokynnysero eri aineistoissa.
KYS KYS Vincent ym. Dhooge ym. Altamami ym. Adedeji ym.
2009-2017 1999-2008 2006 2018 2019 2016
Ilma-
luujohto
-kynnys 72.0% 71 % 94.2% 77.0% 82.3% 61.1%
<10dB
n= 107 171 3050 230 742 54
Otoskleroosin vuoksi leikatuilla postoperatiivisista leikkauskomplikaatiosta yleisimmät omassa aineistossamme oli makutunnon alenema, jota esiintyi 30,8% leikkauksista. Seuraavaksi yleisin komplikaatio oli postoperatiivinen huimaus tai pahoinvointi, jonka yleisyys oli 24,3% leikkauksista.
32 KYS:n aiemmassa aineistossa huimausta esiintyi 26% potilaista. Kirjallisuudessa makutunnon alenemaa on esiintynyt 18-44% leikkauksista (22, 27). Kirjallisuudessa kuvataan usein huimauksen esiintymiseksi 15-30%, ja välitöntä postoperatiivista huimausta jopa 25-30% (22).
Revisioleikkauksia tehdyistä otoskleroosileikkauksista oli 17,8% (n=19). Revisioiden syyt on lueteltu taulukossa 5. Revisioiden syistä tärkeimmät olivat liian lyhyt proteesi (36,8%)(n=7), proteesin dislokaatio (36,8%) (n=7) ja inkuseroosio (21,1%)(n=5). Kansainvälisesti yleisimpiä revisioiden syitä on proteesin dislokaatio ja inkuseroosio. Vincentin ym. aineistossa revisioiden syinä 28% potilaista oli inkuseroosio ja 18% proteesin dislokaatio. Revisioleikkauksia tutkitun ajanjakson aikana oli vain 19, mikä voi aiheuttaa eroa verrattaessa revisioiden syitä eri aineistoihin.
Tässä tutkimuksessa havaittiin tilastollisesti merkittävä ero endauraaliavauksen ja suppilon kautta tehtävän leikkauksen välillä. Suppilon kautta tehdyissä leikkauksissa keskimäärin oli parempi postoperatiivinen ilma-luujohtokynnysero. Suppilon kautta tehdyissä leikkauksissa kuitenkin havaittiin hieman enemmän komplikaatioita (p=0,016), merkittävä ero löydettiin makutunnon alenemassa (p=0,003). Huimauksen osalta ei löydetty tilastollista eroa (p=0,527). Pysyvien
komplikaatioiden määrässä ei ollut tilastollista eroa. On kuitenkin todettava, että suppilon kautta tehtyjä leikkauksia toistaiseksi on suhteellisen pieni määrä (n=24), joten vahvoja johtopäätöksiä asiasta ei voida vielä tehdä. Lisäksi kyseessä on retrospektiivinen sairauskertomusmerkintöihin perustuva tutkimus, jolloin siihen sisältyy kirjaamiseen liittyviä epävarmuuksia.
6.1 Yhteenveto
Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtyjen stapedotomialeikkausten tulokset ovat laadultaan kansainvälistä tasoa ja täyttävät suomalaiset huonokuuloisuuden kiireettömän leikkaushoidon kriteerit. Klinikan aiempaan tutkimukseen verrattuna tulokset olivat vastaavanlaiset. Saavutetut postoperatiiviset ilma-luujohtokynnyserot ovat vertailukelpoisia muihin kansainvälisiin tuloksiin verrattuna, eikä leikkauskomplikaatioiden esiintyvyydessä havaittu eroa. Leikkausmäärät ovat Kuopion yliopistollisessa sairaalassa pieniä verrattuna kansainvälisiin julkaisuihin, ja
kansainvälisesti parhaat leikkaustulokset on saavutettu huomattavasti isommilla aineistoilla ja leikkauskokemuksella. Stapedotomialeikkausten keskittämisellä yliopistosairaaloihin voitaisiin mahdollisesti saavuttaa vieläkin parempia tuloksia.
33
7. Lähdeluettelo
1. Vasama Juha-Pekka. Rakenne ja toiminta. Kirjassa: Nuutinen J, toim. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja foniatrian perusteet. Helsinki: Korvatieto Oy 2011, s. 15-20.
2. Johansson R. Äänes- ja puheaudiometria. Kirjassa: Nuutinen J, toim. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja foniatrian perusteet. Helsinki: Korvatieto Oy 2011, s. 31-33.
3. M. Rudic, I. Keogh, R. Wagner, E. Wilkinson, N. Kiros, E. Ferrary, O. Sterkers, A. Bozorg Grayeli, K.
Zarkovic, N. Zarkovic. The pathophysiology of otosclerosis: review of current research. Hearing Research 2015 Dec, Volume 330, Part A, Pages 51-56.
4. Crompton M., Cadge BA, Ziff JL, Mowat AJ, Nas R., Lavy JA, Powell HRF, Aldren CP, Saeed SR, Dawson SJ: The epidemiology of Otosclerosis in a British Cohort. Otology & Neurotology 2019 Jan, 40(1): 22-30.
5. Ramsay H. Otoskleroosi. Duodecim 2006; 122(15): 1872-7.
6. Ramsay H. Otoskleroosi. Kirjassa: Nuutinen J, toim. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja foniatrian perusteet. Helsinki: Korvatieto Oy 2011, s. 69-70.
7. Andrew J. Mowat, Michael Crompton, Joanna L. Ziff, Cristopher P. Aldren, Jeremy A. Lavy, Shakeel R. Saeed, Sally J. Dawson. Evidence of distinct RELN and TGFB1 genetic associations in familial and non-familial otosclerosis in a British population. Human Genetics 2018; 137(5): 357- 363.
8. Bittermann AJ, Wegner I, Noordman BJ, Vincent R, van der Heijden GJ, Grolman W. An introduction of genetics in otosclerosis: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Jan; 150(1): 23-9.
9. Manou Sommen, Guy Van Camp, Balázs Liktor, Péter Csomor, Erik Fransen, István Sziklai, Isabelle Schrauwen, Tamás Karosi. Genetic Association Analysis in a Clinically and Histologically Confirmed Otosclerosis Population Confirms Association With the TGFB1 Gene but Suggest an Association of the RELN Gene With a Clinically Indistinguishable Otosclerosis-Like Phenotype.
Otology & Neurotology. 35(6):1058-1064, Jul 2014.
10. Lääkärin käsikirja -verkkoaineisto: Otoskleroosi, luettu 25.6.2019
34 11. Batson, Lora. Otosclerosis: An update on diagnosis and treatment. Journal of the American Academy of Pas: February 2017, Vol. 30, Issue 2, pp. 17-22.
12. Laitakari, Löppönen, Luotonen. Kiireettömän leikkaushoidon perusteet 15.5.2009.
Huonokuuloisuus (korva-, nenä- ja kurkkutaudit).
13. Arnold J. Bittermann, Robert Vincent, Maroeska Rovers, Geert J. M. van der Heijden, Rinze Tange, Wouter Dreschler, Wilko Grolman. A Nonrandomized Comparison of Stapes Surgery With and Without a Vein Graft in Patients With Otosclerosis. Otology & Neurotology. 23(5):827-831, July 2013.
14. Batson L, Rizzolo D. Otosclerosis: An update on diagnosis and treatment. Journal of the American Academy of Physician Assistants. 30(2):17-22, February 2017.
15. Nina Pauli, Karin Strömbäck, Lars Lundman, Ylva Dahlin-Redfors. Surgical technique in stapedotomy hearing outcome and complications. Laryngoscope, 2019 May 20.
16. Mahedran S, Hogg R, Robinson JM. To divide or manipulate the chorda tympani in stapedotomy. Eur Arch Otorhinolaryngology. 2005 Jun; 262(6):482-7. Epub 2004 Nov 12.
17. Amadei EM, Cola C. Revision stapes surgery after stapedotomy: A retrospective evaluation of 75 cases. Ear Nose Throat Journal. 2018 Jun;97(6):E1-E4.
18. Kabbara B, Gauche C, Calmels MN, Lepage B, Escude B, Deguine O, Marx M. Decisive criteria between stapedotomy and cochlear implantation in patients with far advanced otosclerosis. Otol Neurotol. 2015 Mar;36(3):e73-8.
19. Hetschel et al. Limited Evidence for the Effect of Sodium Fluoride on Deterioration of HearingLoss in Patients With Otosclerosis: A Systematic Review of the Literature. Otology &
Neurotology. Issue: Volume 35(6), July 2014, p 1052-1057
20. Taha A. Jan, Aaron K. Remenschneider, Christopher Halpin, Margaret Seton, Michael J.
McKenna, Alicia M. Quesnel. Third-generation bisphosphonates for cochlear otosclerosis stabilizes sensorineural hearing loss in long-term follow-up. Laryngoscope Investigative Otolaryngology.
2017 Oct; 2(5):262-268.
35 21. Vincent R, Sperling NM, Oates J, Jindal M. Surgical findings and long-term hearing results in 3050 stapedotomies for primary otosclerosis: a prospective study within the otology-neurotology database. Otol Neurotol. 2006 Dec;27(8 Suppl 2):S25-47.
22. Dhooge I, Desmedt S, Maly T, Loose D, Van Hoecke H. Long-term hearing results of stapedotomy: analysis of factors affecting outcome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 May;275(5):1111-1119.
23. Taiwo Olugbemiga Adedeji, Shabbir Indorewala, Abuzar Indorewala, Gaurav Nemade.
Stapedotomy and its effect on hearing – our experience with 54 cases. Afr Health Sci. 2016 Mar;
16(1):276-281.
24. Altamami NM, Huyghues des Etages G, Fieux M, Coudert A, Hermann R, Zaouche S, Truy E, Tringali S. Is one of these two techniques: CO2 laser versus microdrill assisted stapedotomy results in better post-operative hearing outcome? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Jul;276(7):1907-1913.
25. Batson, Rizzolo. Otosclerosis: An update on diagnosis and treatment. Journal of the American Academy of Physicians Assistant. Feb 2017. Vol 30. Issue 2. P. 17-22.
26. Lauri Suojanen. Otoskleroosileikkausten tulokset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 1999- 2008. Tammikuu 2012.
27. S. Gulsen, E. Karatas. Comparison of surgical and audiological outcomes of endoscopic and microscopic approach in stapes surgery. Pak J Med Sci. 2019 Sep-Oct; 35(5): 1387-1391.
28. Rebol J. Soft tissue reactions in patients with bone anchored hearing aids. Ir J Med Sci. 2015 Jun; 184(2):487-91.
29. T. Klockars, E. Kentala, K. Hurmerinta, J. Jero, S. Ala-Mello, S. Suutarla, J. Rautio. Mikrotia – ei ainoastaan korvaongelma. Duodecim 2009;125(9):975-82.
30. J. Nuutinen. Kuva. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja foniatrian perusteet. Helsinki: Korvatieto Oy 2011, s. 16.
31. J. Nuutinen. Kuva. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja foniatrian perusteet. Helsinki: Korvatieto Oy 2011, s. 69.
