Raseeminen
Sekä inhaloitavaa että systeemistä kortikosteroidia sai 4 (4,5 %) potilasta. Inhaloitavaa kor-tisonia annettiin keskimäärin 2,44 vuorokauden ajan (95 % luottamusväli ± 0,67), ja systee-mistä kortisonia keskimäärin 1,92 vuorokauden ajan (95 % luottamusväli ± 0,57). Potilaista 4 (4,5 %) sai hoitojakson aikana sekä iv että po antibioottia. Iv antibioottihoidon kesto oli keskimäärin 4,56 päivää (95 % ± 1,24) ja mediaani 4 päivää (min 1, max 8) ja po hoidon kesto keskimäärin 2,61 päivää (95 % ± 0,52) ja mediaani 3 päivää (min 1, Max 5).
Potilaista kolme ei saanut mitään lääkehoitoa ja kaksi sai pelkästään kipulääkkeitä hoitojak-son aikana. Edellä mainittujen 5 potilaan sairaalahoitoajan mediaani oli 33,2 h (min 25,6 h;
77 31 35 9 13 16 23 3
max 36,0 h) ja he vaikuttivat olevan sairaalaan tullessa vähäoireisempia muihin tutkimuksen potilaisiin verrattuna.
Limaimuja tehtiin yhteensä 80 (89,9 %) potilaalle. Limaimuhoitokertojen mediaani niitä saa-neilla potilailla oli 6 (min 1, max 87). Suolaliuos nenätippoja laitettiin 40 (44,9 %) potilaalle.
Nenätippahoitokertojen mediaani niitä saaneilla potilailla oli 3 (min 1, max 10).
Nenämahaletku (NML) laitettiin 4 (4,5 %) potilaalle hoitojakson aikana. Näillä potilailla NML ravitsemuksen keston mediaani oli 3 vuorokautta (min 1, max 4). Iv-kanyyli laitettiin 24 (27 %) potilaalle, joista 4 (4,5 %) potilaalle kanyyli laitettiin 2 eri päivänä ja 2 (2,2 %) potilaalle 3 eri päivänä. Iv-nesteytyksen keston mediaani oli 2 vuorokautta (min 1 vrk, max 5 vrk).
Sairaalahoidon aikana 24 (27,0 %) potilasta sai lisähappea. Näistä potilaista 23 (25,8 %) sai lisähappea happiviiksillä. Happiviiksien mediaani käyttöaika oli 2 vuorokautta (min 1, max 6). Happisaturaatio ennen lisähapenantamista happiviiksillä oli ilmoitettu 17 potilaalla. Hap-pisaturaation mediaani happiviiksien aloitushetkenä oli 88,5 % (min 85 %, max 90 %). Kor-keavirtauksista nenäkanyylihoitoa (Optiflow) sai 4 (4,5 %) potilaista. Happisaturaatio ennen Optiflown aloitusta oli ilmoitettu kahdella potilaalla. Nämä arvot olivat 95 % ja 97 %.
nCPAP-hoitoa sai 5 (5,6 %) potilasta ja näistä vain yhdellä oli ilmoitettu happisaturaatio (95
%) ennen nCPAPin aloitusta.
Potilaista 3 sai kaikkia edellä mainittuja hengitystukihoitoja, yksi sai nCPAP:ia ja happiviik-siä, yksi happiviiksiä ja korkeavirtauksista nenäkanyylihoitoa ja yksi pelkästään nCPAP:ia Kaikista bronkioliittipotilaista 2 (2,2 %) joutui teho-osastolle. Tutkimuksen potilaista yhtään ei intuboitu.
Seuranta
Bronkioliittipotilaista 17 (19,1 %) sairastui kahden kuukauden sisällä sairaalasta uloskir-jauksesta obstruktiiviseen bronkiittiin. Potilaista yksi oli ulkopaikkakuntalainen, joten hänen sairaalasta uloskirjauksen jälkeisestä ajasta ei ole tietoa käytettävissä.
POHDINTA
Tässä tutkimusaineistossa bronkioliitin esiintyvyys oli yleisintä alle kuuden kuukauden ikäi-sillä lapsilla. Alle 3 kuukauden ikäiikäi-sillä ja 3–6 kuukauden ikäiikäi-sillä esiintyi bronkioliittia lä-hes yhtä paljon. Tämä osittain tukee NICE:n ja SIGN:n hoitosuosituksia, joiden mukaan ilmaantuvuus olisi korkeimmillaan 3–6 kuukauden ikäisillä. 1,8
Tutkimus oli retrospektiivinen, eikä tutkimuksessa käsiteltynä ajanjaksona tutkittu virustes-teissä rinovirusta etiologisena tekijänä, jonka vuoksi sitä ei esiinny tutkimuksessa. Kuitenkin todetut pikornavirustapaukset sekä testaamattomat tapaukset ovat voineet olla rinoviruspe-räisiä. Etiologisissa laboratoriokokeissa todettiin 46 (51,7 %) varmistettua RSV-bronkioliit-tia. Kuitenkin 10 (11,2 %) potilaalta ei otettu ollenkaan virustestejä, joten näiden potilaiden osalta ei voitu poissulkea RSV-infektiota. Kirjallisuudessa onkin esitetty RSV:n osuuden bronkioliitin aiheuttajana olevan jopa 80 %. 1,6,10,11 Muita todettuja taudinaiheuttajia olivat yleisyysjärjesteyksessä pikornavirus, parainfluenssa 1 virus, parainfluenssa 2 virus, RSV:n ja adenoviruksen sekainfektio sekä bokavirus. Parainfluenssa 1 virus, parainfluenssa 2 virus sekä adenovirus ovat kirjallisuuden mukaan tunnettuja bronkioliitin aiheuttajia. Pikornavi-ruksiin kuuluvan enteroviruksen sekä rinoviruksen tiedetään myös aiheuttavan bronkioliit-tia. 1,6,10,11 Bokavirusta ei ole kirjallisuudessa pidetty itsenäisenä bronkioliitin aiheuttajana. 10 Tässä tutkimuksessa varmistettujen RSV-bronkioliittipotilaiden iän keskiarvo sairaalaan tul-lessa oli 3,67 kuukautta ja muiden potilaiden iän keskiarvo oli 7,31 kuukautta. RSV-bron-kioliittipotilaat olivat merkitsevästi nuorempia kuin muut bronRSV-bron-kioliittipotilaat. Tämä tukee kirjallisuudessa esitettyjä havaintoja RSV-bronkioliittipotilaiden nuoremmasta iästä. 11 Kir-jallisuudessa on myös esitetty, että RSV-bronkioliittia sairastavilla sairaalahoitoaika on oleellisesti pidempi muihin etiologioihin verrattuna. 11,17,21,28 Tämän tutkimuksen havainnot tukevat edellä mainittua havaintoa. On huomioitava, että RSV potilaiden ollessa sairaalaan tulohetkellä keskimäärin merkittävästi nuorempia kuin muut potilaat, ei voida päätellä, joh-tuiko pidempi sairaalahoitoaika nuoremmasta iästä vai RSV-etiologiasta.
Havaitsimme potilailla bronkioliitin liitännäisinfektioina välikorvatulehduksia (20,2 % po-tilaista) sekä pneumoniaa (2,2 % popo-tilaista). Kirjallisuudessa liitännäisinfektioiden esiinty-vyyttä ei ole kattavasti tutkittu.
Kirjallisuudessa on esitetty, että bronkioliittitapausten ilmaantuvuus olisi korkeimmillaan joulu-tammikuussa18,19, mutta tässä aineistossa suurin esiintyvyys oli maalis-huhtikuussa.
Pohjoisella pallonpuoliskolla RSV-kauden ajatellaan kestävän lokakuusta huhtikuuhun ja il-maantuvuushuippu olisi joulu-helmikuussa. 11,17-19,21,28,29 Kuitenkin RSV-kauden kesto ja al-kuajankohta voisi vaihdella vuosittain. 28 Tässä tutkimuksessa RSV:tä esiintyi tammi- ja tou-kokuun välillä, ja ilmaantuvuushuippu oli maalis-huhtikuussa. On huomioitava, että 10 po-tilaan etiologia jäi epäselväksi, eikä RSV ollut poissuljettu, joten RSV:n esiintymistä vain edellä mainittuina ajankohtina ei voida varmuudella todeta.
Kliininen kuva aineistomme potilailla vastasi hyvin muissa tutkimuksissa tehtyjä havaintoja.
1,6,7,26,27 Havaitsimme kuitenkin, että erityisesti yskä oli yleisempää alle kuuden kuukauden ikäisillä, ja että uloshengityksen vinkuminen ja apuhengityslihasten käyttö oli yleisempää yli kuuden kuukauden ikäisillä. Kirjallisuudessa on todettu alle 6 kuukauden ikäisten ja 6–
12 kuukauden ikäisten bronkioliittipotilaiden taudinkuvien eroavan toisistaan. 15,16 Syömis-vaikeuden ja happisaturaation laskun välistä yhteyttä on ehdotettu. 61 Havaintomme tässä aineistossa eivät tukeneet tätä väitettä.
Hoitosuositusten mukaan kaikille sairaalahoitoon otetuille potilaille pitäisi tehdä virusmää-ritykset etiologisena selvittelynä. 1,6,8,9 Aineistomme potilaista 88,8 %:lle tehtiin jokin virus-testi. Nykypäivänä PCR-testit ovat korvanneet respiratoristen virusten antigeenitestin, eikä sitä enää käytetä ollenkaan. Keuhkojen röntgenkuvausta suositellaan hoitosuosituksissa vain potilaille, joilla on vaikea taudinkuva, epäily pneumoniasta tai epäily komplikaatiosta. 1,6,8 Tässä tutkimuksessa keuhkojen röntgenkuva otettiin lähes puolelta potilaista. Aineiston poh-jalta ei voida selvittää indikaatiota keuhkokuvien ottamiselle. Hoitosuosituksissa ei ole sel-keää ohjeistusta muiden laboratoriotutkimusten käytöstä osana bronkioliittipotilaiden hoi-toa, mutta rutiinisti niitä ei suositella otettavaksi. Kuitenkin hankalassa taudinkuvassa erityi-sesti verikaasuanalyysin rooli korostuu. 1,6,8,9 Tässä tutkimuksessa yli puolelta potilaista otet-tiin laboratoriokokeita sekä verikaasuanalyysi sairaalaan tullessa.
Tutkimukset eivät tue bronkodilataattorien, raseemisen adrenaliinin, syvien limaimujen tai systeemisen kortikosteroidin käyttöä eivätkä antibioottihoitoa ilman todettua samanaikaista bakteeri-infektiota. 13 NICE ja Käypä hoito -suositus eivät suosittele käyttämään inhaloitavaa hypertonista keittosuolaa lainkaan. AAP kannustaa kliiniseen käyttöön osastohoidossa, mutta ei ensiavussa. 6,8 Aineistomme potilaista suurin osa sai raseemista adrenaliinia, ja vain 5 potilasta ei saanut lainkaan edellä mainittuja lääkehoitoja. Näiden 5 potilaan sairaalahoi-toaika oli lyhyempi kuin muilla potilailla. He vaikuttivat vähäoireisemmilta sairaalaan tul-lessaan, mikä voi osaltaan selittää lyhyempää hoitoaikaa. Tämän tutkimuksen puitteissa ei
ollut mahdollista vertailla eri hoitoyhdistelmien vaikutusta paranemisnopeuteen. Eri lää-keyhdistelmiä oli 31 ja lisäksi kunkin lääkeyhdistelmäryhmän sisällä oli suurta vaihtelua annosteluissa. Tämän aineiston pohjalta ei voitu selvittää millä indikaatioilla kuhunkin lää-kehoitoon oli päädytty. Jatkossa jos halutaan selvittää hoidon vaikutusta paranemisnopeu-teen ja ennusteeseen olisi tehtävä sokkokoetutkimus. On huomioitava, että tutkimuksessa käsiteltynä ajanjaksona olivat voimassa vanhat hoitosuositukset, jolloin bronkioliittia hoi-dettiin raseemisella adrenaliinilla. Tämän vuoksi olisi hyvä vertailla uudempaa aineistoa tä-män tutkimuksen aineistoon ja vertailla hoitokäytäntöjen eroja hoitosuositusten muuttuessa oireenmukaisen hoidon suuntaan.
Hoitosuositukset eivät suosittele ylähengitysteiden imemistä rutiinisti bronkioliitissa. Ne-näimuja tulisi harkita silloin, kun nenän tukkoisuus aiheuttaa lapselle hengitysvaikeutta tai syömisvaikeutta. 1,6,8 Suurimmalle osalle aineistomme potilaille tehtiin limaimuja. Kirjalli-suudessa suositellaan suonensisäistä nesteytystä tai nenämahaletkunesteytystä, jos suun kautta tapahtuva nesteytys todetaan riittämättömäksi. 1,13 Tässä tutkimuksessa annettiin ne-nämahaletkunesteytystä 4,5 % potilaista ja suonensisäistä nesteytystä 27 % potilaista. Hoi-tosuositusten mukaan lisähappea tulisi antaa, jos happisaturaatio on alle 90–92 % huoneil-malla. 1,6,8,9 Tässä tutkimuksessa lisähapen anto happiviiksin aloitettiin korkeintaan 90 % happisaturaatiolla, sopien hoitosuositusten raja-arvoihin. Optiflow ja nCPAP hoidot aloitet-tiin raja-arvoja korkeammilla arvoilla, mutta nämä hoidot aloitetaloitet-tiin aina edeltävän happi-viiksihoidon jälkeen, joten hoitomuotoa on mahdollisesti vaihdettu riittämättömän vasteen vuoksi.
Kirjallisuudessa on esitetty, että alle 0,1 % lapsista joutuu lasten teho-osastolle bronkioliitin vuoksi 20, ja että bronkioliittia sairastavista 1–2 % intuboidaan tai saa koneellista hengitys-apua hoidon aikana. 17,21,22 Tässä tutkimuksessa 2,2 % potilaista joutui teho-osastolla ja yh-täkään potilasta ei intuboitu. Tämän aineisto ei ota huomioon avohoidossa hoidettuja bron-kioliittipotilaita, joten tehohoitoon joutuneiden osuus näyttäytyy korkeana. Lisäksi tehohoi-don kriteerit vaihtelevat sairaaloittain. Kuitenkaan yhtään potilasta ei intuboitu, joten tämän aineiston potilasmateriaali ei vaikuta vaikeaoireisemmilta kuin kirjallisuuden potilaat.
Tutkimuksen puutteena oli pieni potilasmäärä. Toisaalta potilasaineisto käsitteli kokonaisen RSV-syklin, ja RSV-sykleissä voi esiintyä vaihtelua vuosittain. 28 Pitempään tarkasteltava ajanjakso soisi suuremman potilaskannan, mutta etiologiset selvittelyt tulisi tehdä vuosikoh-taisesti mahdollisen vuosittaisen vaihtelun vuoksi. Lisäksi puutteena oli aineiston aikana
tehtyjen nykypäivää suppeampi etiologinen selvittely, joka tässä tutkimuksessa korostuu ri-noviruksen puutteellisessa selvittelyssä. Tutkimuksen vahvuutena oli oirekuvan, etiologisen diagnostiikan ja hoitovalintojen kattava tarkastelu. Tutkimukseen kerätyllä tiedolla oli sel-keät vaatimukset, eikä niissä esiintynyt tulkinnanvaraa. Tämä lisäsi tutkimuksen luotetta-vuutta.
Loppuyhteenvetona toteamme, että bronkioliitin etiologia on riippuvainen potilaan iästä ja oirekuva vaihtelee iän mukaan. Lisäksi käytännön kliinisessä työssä bronkioliitin hoitova-linnoissa on suuresti vaihtelua. Erilaisia lääkeyhdistelmiä havaittiin runsaasti, vaikka hoito-suositukset eivät tue näiden käyttöä bronkioliitin hoidossa. Hoitokäytäntöjä tulisi pyrkiä yh-tenäistämään. Lisätutkimuksia hoitovalinnan vaikutuksesta oirekuvaan ja paranemiseen tar-vitaan. Samankaltaisen tutkimuksen toistaminen uusien hoitosuositusten oltua pitempään käytössä olisi suositeltavaa, jotta pystyttäisiin seuraamaan hoitokäytäntöjen toteutumista Kuopion yliopistollisessa sairaalassa
LÄHTEET
1. SIGN. scottish intercollegiate guideline network. 91: Bronchiolitis in children. .
2. Justice NA, Le JK. Bronchiolitis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Pub-lishing; 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441959/. Accessed Nov 27, 2020.
3. Nagakumar P, Doull I. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child.
2012;97(9):827-830. Accessed Nov 18, 2020. doi: 10.1136/archdischild-2011-301579.
4. Deshpande SA, Northern V. The clinical and health economic burden of respiratory syn-cytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area.
Arch Dis Child. 2003;88(12):1065-1069. Accessed Nov 17, 2020. doi:
10.1136/adc.88.12.1065.
5. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, Buckley DI, Heneghan C, Hay AD. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: Systematic review. BMJ. 2013;347.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898587/. Accessed Nov 2, 2020. doi:
10.1136/bmj.f7027.
6. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: The diagno-sis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):1474. Accessed Nov 4, 2020. doi: 10.1542/peds.2014-2742.
7. Viswanathan M, King VJ, Bordley C, et al. Management of bronchiolitis in infants and children: Summary. Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2003.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11847/. Accessed Nov 4, 2020.
8. Osvald E, Clarke J. NICE clinical guideline: Bronchiolitis in children: Table 1. Archives of disease in childhood - Education & practice edition. 2015;101:edpract-2015. Accessed Nov 18, 2020. doi: 10.1136/archdischild-2015-309156.
9. Midulla F, Petrarca L, Frassanito A, Mattia GD, Zicari A, Nenna R. Bronchiolitis clinics and medical treatment. Minerva pediatrica. 2018. Accessed Nov 15, 2020. doi:
10.23736/S0026-4946.18.05334-3.
10. Meissner HC. Viral bronchiolitis in children. New England Journal of Medicine.
2016;374(1):62-72. https://doi.org/10.1056/NEJMra1413456. Accessed Nov 22, 2020. doi:
10.1056/NEJMra1413456.
11. García CG, Bhore R, Soriano-Fallas A, et al. Risk factors in children hospitalized with RSV bronchiolitis versus non-RSV bronchiolitis. Pediatrics. 2010;126(6):1453. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1542/peds.2010-0507.
12. Ruotsalainen M, Hyvärinen MK, Piippo‐Savolainen E, Korppi M. Adolescent asthma after rhinovirus and respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatric Pulmonology.
2013;48(7):633-639. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ppul.22692. Acces-sed Mar 5, 2021. doi: https://doi.org/10.1002/ppul.22692.
13. Vincent JO, Lo H, Wu S. Bronchiolitis care in the hospital. Rev Recent Clin Trials.
2017;12(4):246-252. Accessed Nov 17, 2020. doi:
10.2174/1574887112666170816152832.
14. Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(6).
https://www.cochraneli-brary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003123.pub3/full. Accessed Oct 30, 2020. doi:
10.1002/14651858.CD003123.pub3.
15. Petrarca L, Nenna R, Frassanito A, et al. Bronchiolitis under 6 months of age: Time for changing definition? . September 15, 2018:PA4641. Accessed Feb 25, 2021. doi:
10.1183/13993003.congress-2018.PA4641.
16. Nenna R, Frassanito A, Petrarca L, Di Mattia G, Midulla F. Age limit in bronchiolitis diagnosis: 6 or 12 months? Frontiers in pediatrics. 2020;8:144.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32373559. doi: 10.3389/fped.2020.00144.
17. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA. 1999;282(15):1440-1446. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1001/jama.282.15.1440.
18. Chung A, Reeves RM, Nair H, et al. Hospital admission trends for bronchiolitis in scot-land, 2001–2016: A national retrospective observational study. J Infect Dis.
2020;222(Supplement_7):S592-S598.
https://academic-oup-com.ezproxy.uef.fi:2443/jid/article/222/Supplement_7/S592/5892597. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1093/infdis/jiaa323.
19. Cromer D, van Hoek AJ, Newall AT, Pollard AJ, Jit M. Burden of paediatric respira-tory syncytial virus disease and potential effect of different immunisation strategies: A mo-delling and cost-effectiveness analysis for england. Lancet Public Health. 2017;2(8):e367-e374. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1016/S2468-2667(17)30103-2.
20. Mecklin M, Heikkilä P, Korppi M. Low age, low birthweight and congenital heart dise-ase are risk factors for intensive care in infants with bronchiolitis. Acta Paediatrica.
2017;106(12):2004-2010. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/apa.14021. Ac-cessed Oct 29, 2020. doi: 10.1111/apa.14021.
21. Fjaerli H, Farstad T, Bratlid D. Hospitalisations for respiratory syncytial virus bron-chiolitis in akershus, norway, 1993–2000: A population-based retrospective study. BMC pediatrics. 2004;4(1):25. https://search.datacite.org/works/10.1186/1471-2431-4-25. doi:
10.1186/1471-2431-4-25.
22. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DFM, Mansbach JM, Camargo J, Carlos A. Trends in bronchiolitis hospitalizations in the united states, 2000-2009. Pediatrics (Evanston).
2013;132(1):28-36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23733801. doi:
10.1542/peds.2012-3877.
23. Nenna R, Cutrera R, Frassanito A, et al. Modifiable risk factors associated with bron-chiolitis. Ther Adv Respir Dis. 2017;11(10):393-401. Accessed Feb 25, 2021. doi:
10.1177/1753465817725722.
24. Behrooz L, Balekian DS, Faridi MK, Espinola JA, Townley LP, Camargo CA. Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and risk of severe bronchiolitis during infancy. Res-pir Med. 2018;140:21-26. Accessed Feb 25, 2021. doi: 10.1016/j.rmed.2018.05.013.
25. Jones LL, Hashim A, McKeever T, Cook DG, Britton J, Leonardi-Bee J. Parental and household smoking and the increased risk of bronchitis, bronchiolitis and other lower res-piratory infections in infancy: Systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2011;12:5.
Accessed Feb 25, 2021. doi: 10.1186/1465-9921-12-5.
26. Mecklin M, Hesselmar B, Qvist E, Wennergren G, Korppi M. Diagnosis and treatment of bronchiolitis in finnish and swedish children's hospitals. Acta Paediatrica.
2014;103(9):946-950. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/apa.12671. Acces-sed Oct 29, 2020. doi: 10.1111/apa.12671.
27. Court SDM. The definition of acute respiratory illnesses in children. Postgrad Med J.
1973;49(577):771-776. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2495839/. Acces-sed Nov 4, 2020.
28. Alonso A, Andres J, Garmendia J, Diez I, Gil J, Ardura J. Bronchiolitis due to respira-tory syncytial virus in hospitalized children: A study of seasonal rhythm. Acta Paediatrica.
2007;96(5):731-735.
https://onlinelibrary-wiley-com.ezproxy.uef.fi:2443/doi/full/10.1111/j.1651-2227.2007.00266.x. Accessed Nov 15, 2020. doi: 10.1111/j.1651-2227.2007.00266.x.
29. Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Respiratory syncytial virus-associated hos-pitalizations among children less than 24 months of age. Pediatrics. 2013;132(2):341. Ac-cessed Nov 14, 2020. doi: 10.1542/peds.2013-0303.
30. Reeves RM, van Wijhe M, Tong S, et al. Respiratory syncytial virus-associated hospi-tal admissions in children younger than 5 years in 7 european countries using routinely col-lected datasets. J Infect Dis. 2020;222(Supplement_7):S599-S605. https://academic-oup-com.ezproxy.uef.fi:2443/jid/article/222/Supplement_7/S599/5894794. Accessed Nov 15, 2020. doi: 10.1093/infdis/jiaa360.
31. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, et al. Global burden of acute lower respiratory infecti-ons due to respiratory syncytial virus in young children: A systematic review and
meta-analysis. Lancet. 2010;375(9725):1545-1555. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-cles/PMC2864404/. Accessed Oct 20, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60206-1.
32. Holman R, Curns A, Cheek J, et al. Respiratory syncytial virus hospitalizations among american indian and alaska native infants and the general united states infant population.
Pediatrics. 2004;114:437. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1542/peds.2004-0049.
33. Leader S, Kohlhase K. Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. The Journal of Pediatrics. 2003;143(5, Supplement):127-132. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347603005109. Accessed Nov 14, 2020. doi: 10.1067/S0022-3476(03)00510-9.
34. Bont L, Checchia PA, Fauroux B, et al. Defining the epidemiology and burden of se-vere respiratory syncytial virus infection among infants and children in western countries.
Infectious diseases and therapy. 2016;5(3):271-298.
https://search.data-cite.org/works/10.1007/s40121-016-0123-0. doi: 10.1007/s40121-016-0123-0.
35. Shi T, Balsells E, Wastnedge E, et al. Risk factors for respiratory syncytial virus asso-ciated with acute lower respiratory infection in children under five years: Systematic re-view and meta–analysis. Journal of global health. 2015;5(2):020416.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26682048. doi: 10.7189/jogh.05.020416.
36. Stockman LJ, Curns AT, Anderson LJ, Fischer-Langley G. Respiratory syncytial virus-associated hospitalizations among infants and young children in the united states, 1997-2006. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(1):5-9. Accessed Nov 14, 2020. doi:
10.1097/INF.0b013e31822e68e6.
37. Belderbos ME, Houben ML, Wilbrink B, et al. Cord blood vitamin D deficiency is as-sociated with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatrics. 2011;127(6):1513. Ac-cessed Oct 28, 2020. doi: 10.1542/peds.2010-3054.
38. Korppi M, Kotaniemi-Syrjänen A, Waris M, Vainionpää R, Reijonen TM. Rhinovirus-associated wheezing in infancy: Comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis.
The Pediatric Infectious Disease Journal. 2004;23(11):995–999. https://jour- nals.lww.com/pidj/Abstract/2004/11000/Rhinovirus_Associated_Wheezing_in_In-fancy_.4.aspx. Accessed Mar 5, 2021. doi: 10.1097/01.inf.0000143642.72480.53.
39. Stein RT, Bont LJ, Zar H, et al. Respiratory syncytial virus hospitalization and morta-lity: Systematic review and meta-analysis. Pediatr Pulmonol. 2017;52(4):556-569. Acces-sed Dec 29, 2020. doi: 10.1002/ppul.23570.
40. Baraldi E, Lanari M, Manzoni P, et al. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Italian journal of pediatrics.
2014;40(1):65. https://search.datacite.org/works/10.1186/1824-7288-40-65. doi:
10.1186/1824-7288-40-65.
41. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suositus. . 2015. www.kaypahoito.fi. Accessed 15.3.2021.
42. Rojas MX, Granados Rugeles C, Charry-Anzola LP. Oxygen therapy for lower respira-tory tract infections in children between 3 months and 15 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD005975. Accessed Dec 3, 2020. doi:
10.1002/14651858.CD005975.pub2.
43. Schuh S, Freedman S, Coates A, et al. Effect of oximetry on hospitalization in bron-chiolitis: A randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(7):712-718. Accessed Dec 3, 2020.
doi: 10.1001/jama.2014.8637.
44. Cunningham S, Rodriguez A, Adams T, et al. Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis (BIDS): A double-blind, randomised, equivalence trial. Lancet.
2015;386(9998):1041-1048. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4673090/.
Accessed Nov 2, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00163-4.
45. Randell SH, Boucher RC. Effective mucus clearance is essential for respiratory health.
Am J Respir Cell Mol Biol. 2006;35(1):20-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-cles/PMC2658694/. Accessed Dec 3, 2020. doi: 10.1165/rcmb.2006-0082SF.
46. Sood N, Bennett WD, Zeman K, et al. Increasing concentration of inhaled saline with or without amiloride: Effect on mucociliary clearance in normal subjects. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(2):158-163. Accessed Dec 3, 2020. doi: 10.1164/rccm.200204-293OC.
47. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, Wainwright C. Nebulized hypertonic saline for acute bronchiolitis: A systematic review. Pediatrics. 2015;136(4):687-701. Accessed Oct 30, 2020. doi: 10.1542/peds.2015-1914.
48. Spurling GK, Doust J, Del Mar CB, Eriksson L. Antibiotics for bronchiolitis in chil-dren. Cochrane Database Syst Rev. 2011(6):CD005189. Accessed Nov 4, 2020. doi:
10.1002/14651858.CD005189.pub3.
49. Farley R, Spurling GKP, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in chil-dren under two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):CD005189. Accessed Nov 4, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD005189.pub4.
50. Purcell K, Fergie J. Lack of usefulness of an abnormal white blood cell count for pre-dicting a concurrent serious bacterial infection in infants and young children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J.
2007;26(4):311-315. Accessed Dec 3, 2020. doi: 10.1097/01.inf.0000258627.23337.00.
51. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(6).
https://www.cochraneli-brary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001266.pub4/full. Accessed Oct 30, 2020. doi:
10.1002/14651858.CD001266.pub4.
52. Hall CB, Powell KR, MacDonald NE, et al. Respiratory syncytial viral infection in children with compromised immune function. N Engl J Med. 1986;315(2):77-81. Accessed Dec 8, 2020. doi: 10.1056/NEJM198607103150201.
53. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for acute viral bron-chiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013(6):CD004878.
Accessed Dec 8, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004878.pub4.
54. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency de-partment treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(1):CD002178. Accessed Dec 8, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002178.
55. Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ, et al. A randomized trial of high-flow oxygen therapy in infants with bronchiolitis. N Engl J Med. 2018;378(12):1121-1131. Accessed Nov 2, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1714855.
56. Jat KR, Mathew JL. Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bron-chiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(1).
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010473.pub3/full. Acces-sed Dec 8, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD010473.pub3.
57. Pedersen MB, Vahlkvist S. Comparison of CPAP and HFNC in management of bron-chiolitis in infants and young children. Children (Basel). 2017;4(4).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5406687/. Accessed Dec 8, 2020. doi:
10.3390/children4040028.
58. Kugelman A, Raibin K, Dabbah H, et al. Intravenous fluids versus gastric-tube feeding in hospitalized infants with viral bronchiolitis: A randomized, prospective pilot study. The Journal of Pediatrics. 2013;162(3):640-642.e1. https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(12)01270-X/abstract. Accessed Dec 8, 2020. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.10.057.
59. Sammartino L, James D, Goutzamanis J, Lines D. Nasogastric rehydration does have a role in acute paediatric bronchiolitis. Journal of Paediatrics and Child Health.
2002;38(3):321-322.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1440-1754.2002.t01-1-00859.x. Accessed Dec 8, 2020. doi: https://doi.org/10.1046/j.1440-1754.2002.t01-1-00859.x.
60. Oakley E, Borland M, Neutze J, et al. Nasogastric hydration versus intravenous hydra-tion for infants with bronchiolitis: A randomised trial. Lancet Respir Med. 2013;1(2):113-120. Accessed Dec 8, 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(12)70053-X.
61. Corrard F, de La Rocque F, Martin E, et al. Food intake during the previous 24 h as a percentage of usual intake: A marker of hypoxia in infants with bronchiolitis: An observa-tional, prospective, multicenter study. BMC Pediatr. 2013;13:6. Accessed Dec 8, 2020.
doi: 10.1186/1471-2431-13-6.
62. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest
62. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest