Älylääkekaappien vaikutukset lääkityspoikkeamien määrään

Kansainväliset tutkimukset ovat osoittaneet älylääkekaappien vähentäneen lääkityspoikkeamia, mutta eri tutkimusten välillä on eroja siinä, mitkä poikkeamatyypit ovat vähentyneet (Borel ja Rascati 1995, Chapuis ym. 2010, Cousein ym. 2014, Fanning ym. 2016, Risør ym. 2018). Borelin ja Rascatin (1995) tutkimuksessa eniten vähenivät lääkkeen antamatta jättämistä koskevat poikkeamat (taulukko 4).

Chapuisin ym. (2010) tutkimus osoitti lääkityspoikkeamien vähentyneen 20 %:sta 14

%:iin. Säilytyspoikkeamat vähenivät 28 %:sta 0,7 %:iin ja lääkkeiden valmisteluun liittyvät poikkeamat 3,8 %:sta 0,5 %:iin. Cottneyn (2014) tutkimuksen mukaan lääkkeiden antoon liittyvät poikkeamat (esim. väärä lääke, väärä annos, väärä antomuoto) eivät vähentyneet tilastollisesti merkitsevästi. Couseinin ym. (2014) tutkimuksessa väärää lääkettä koskevat poikkeamat vähenivät 1,9 %:sta 0,01 %:iin ja väärää annosta koskevat poikkeamat 2,4 %:sta 0,5 %:iin älylääkekaappien ja unit dose -annosjakelulaitteen käyttöönoton jälkeen. Fanningin ym. (2016) tutkimuksessa lääkkeiden ottoon (väärä lääke, vahvuus tai annosmuoto) ja valmisteluun (väärä annos) liittyvät poikkeamat vähenivät 2,0 %:sta 0,7 %:iin. Lääkityspoikkeamat vähenivät myös Risørin ym. (2018) tanskalaisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa. Kyseisessä tutkimuksessa lääkkeen antoon liittyvät poikkeamat vähenivät 15 %:sta 6 %:iin älylääkekaappien, unit dose -annosjakelulaitteen ja viivakoodiavusteisen lääkkeenantojärjestelmän käyttöönoton jälkeen. Tutkimuksia älylääkekaappien vaikutuksista lääkityspoikkeamien määrään on koottu taulukkoon 4.

38 Taulukko 4. Tutkimuksia älylääkekaappien vaikutuksesta lääkityspoikkeamien määrään. Tutkimus (maa) Tavoite Aineisto ja menetelmä Keskeiset tuloksetMuuta huomioitavaa Borel ja Rascati 1995 (USA)

Selvittää, muuttuuko lääkityspoikkeamien määrä älylääkekaappien (Medstation Rx, Pyxis, San Diego, CA) seurauksena.

Havainnointiaineisto 2 kk ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 2 kk älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen, 600- paikkaisen sairaalan kolmella osastolla.

Poikkeamien kokonaisosuus väheni 38 %; 17 %:sta (148/873) 10 %:iin (97/929). Kokonaisosuus määriteltiin jakamalla poikkeamien määrä havainnointien määrällä. Yleisin poikkeamatyyppi oli lääkkeen anto oikeasta antoajankohdasta poiketen. Näiden poikkeamien määrä laski 10 %:sta (91/873) 8,4 %:iin (78/929). Lääkkeen antamatta jättämis - poikkeamat vähenivät 4,1 %:sta (36/873) 1,1 %:iin (10/929). Älylääkekaappien käyttöönotolla ei ollut vaikutusta seuraaviin lääkityspoikkeamiin: väärä annos, väärä lääkevalmiste, väärä lääkemuoto, väärä antoreitti tai ylimääräinen lääkeannos.

Lääkemääräykset siirretään älylääkekaapeille farmaseuttisen tarkastuksen kautta. Hoitajat voivat ottaa vain lääkkeitä, joista on määräys älylääkekaapilla. Chapuis ym. 2010 (Ranska)

Selvittää, vaikuttaako älylääkekaappien (OmniRx, Omnicell, Mountain View, CA) käyttöönotto lääkityspoikkeamien määrään tai vakavuuteen. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin sairaanhoitajien tyytyväisyyttä älylääkekaappeihin.

Havainnointiaineisto 2 kk:n ajalta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja niiden käyttöönoton jälkeen 2000- paikkaisen yliopistollisen sairaalan kahdella teho- osastolla, joista toinen valittiin sattumanvaraisesti interventio-osastoksi ja toinen kontrolliosastoksi. Interventio-osasto otti älylääkekaapin käyttöönsä kontrolliosaston jatkaessa perinteisillä lääkekaapeilla. Kysely sairaanhoitajille 2 vko ennen älylääkekaappien käyttöönottoa sekä 6 vko ja 8 kk älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen.

Lääkityspoikkeamien kokonaismäärä väheni 20 %:sta 14 %:iin interventio-osastolla. Kontrolliosastolla poikkeamien kokonaismäärä ei merkitsevästi vähentynyt. Älylääkekaapit vähensivät lääkkeiden valmisteluun liittyviä poikkeamia (esim. väärän liuottimen käyttö, väärä vahvuus) 3,8 %:sta 0,5 %:iin, mutta eivät lääkkeiden ottoon* (esim. väärä lääke, väärä lääkemuoto, väärä annos) ja antoon (väärä ajankohta, lääkkeen antamatta jättäminen, väärä antonopeus, väärä tekniikka) liittyviä poikkeamia. Älylääkekaappien käyttöönotto vähensi säilytyspoikkeamia 96 % (28 %:sta 0,7 %:iin) interventio-osastolla. Myös kontrolliosastolla säilytyspoikkeamat vähenivät 58 %**. Suurin osa (84 %) poikkeamista ei aiheuttanut potilaalle haittaa. Älylääkekaapit eivät vähentäneet potilaalle haittaa aiheuttavia poikkeamia. Sairaanhoitajat olivat tyytyväisiä älylääkekaappeihin ja 97 % vastaajista halusi jatkaa älylääkekaappien käyttöä.

*Lääkkeiden ottoon liittyviä poikkeamia voitaisiin vähentää, kun lääkemääräykset integroitaisiin älylääkekaappeihin ja hoitajat voisivat ottaa kaapista vain niitä lääkkeitä, joista lääkäri on tehnyt potilaalle lääkemääräyksen. **Samat sairaanhoitajat työskentelivät sekä interventio- että kontrolliosastolla, joten älylääkekaappien käyttöönotto on voinut vaikuttaa positiivisesti myös kontrolliosastoon. (jatkuu)

39

Taulukko 4. (jatkuu) Tutkimus (maa)TavoiteAineisto ja menetelmäKeskeiset tuloksetMuuta huomioitavaa Cottney 2014 (Iso- Britannia)

Selvittää, voidaanko älylääkekaapeilla (valmistajaa ei ole mainittu) vähentää lääkkeiden antoon liittyviä poikkeamia ja sairaanhoitajien lääkkeiden valmisteluun/antoon käyttämää aikaa.

Havainnointiaineisto 3 vko:n ajalta ennen älylääkekaapin käyttöönottoa ja 3 vko:n ajalta 2 kk älylääkekaapin käyttöönoton jälkeen psykiatrisen sairaalan 21- paikkaisella vuodeosastolla.

Lääkkeiden antoon liittyvien poikkeamien määrä pysyi samana (8,9 % ja 7,2 %). Sairaanhoitajien lääkkeiden valmisteluun ja antoon kulunut aika väheni 2,9 minuutista per annos 2,4 minuuttiin per annos. Tämän on arvioitu vapauttavan hoitajien aikaa 66 minuuttia per osasto per päivä. Cousein ym. 2014 (Ranska)

Selvittää älylääkekaappien (Pyxis MedStation 3500, CareFusion, San Diego, CA) ja unit dose -annosjakelu- laitteen (Pillpick Pharmacy Automation System, Swisslog, Maranello, Italia) vaikutusta lääkityspoikkeamiin.

Havainnointiaineisto 3 kk:n ajalta ennen älylääkekaappien ja annosjakelulaitteen käyttöönottoa ja 3 kk:n ajalta niiden käyttöönoton jälkeen 1800-paikkaisen sairaalan 40-potilaspaikkaisella geriatrisella osastolla.

Lääkkeen antoon liittyvät poikkeamat vähenivät 53 prosenttia (11 %:sta 5 %:iin). Poikkeamat koskien väärää lääkettä vähenivät 94 % (1,9 %:sta 0,01 %:iin) ja koskien väärää annosta 79 % (2,4 %:sta 0,5 %:iin).

Lääkkeen antoon liittyvät poikkeamat oli jaoteltu seuraavasti: väärä annos, väärä lääke (sisältäen väärä lääkemuoto), väärä antoaika, lääkkeen antamatta jättäminen. Fanning ym. 2016 (Australia)

Tutkia älylääkekaappien (Omnicell, Omnicell Inc., Mountain View, CA) vaikutusta lääkkeiden ottoon ja valmisteluun liittyvien poikkeamien määrään ja vakavuusasteeseen sekä poikkeamatyyppeihin.

Havainnointiaineisto 2 kk:n ajalta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 2 kk:n ajalta niiden käyttöönoton jälkeen 377-paikkaisen yliopistollisen sairaalan päivystysosastolla.

Lääkkeiden ottoon (väärä lääke, vahvuus tai annosmuoto) ja valmisteluun (väärä annos) liittyvät poikkeamat vähenivät 65 prosenttia (2,0 %:sta (24/1139) 0,7 %:iin (6/864))*. Kaikki havaitut poikkeamat olivat vakavuusasteeltaan vähäisiä.

*Poikkeamien määrä jaettuna annettujen annosten määrällä. Älylääkekaapeissa on hälytysominaisuus, joka varoittaa, jos lääkkeestä on saatavilla sekä lääkeainetta heti että säädellysti vapauttava versio. (jatkuu)

40 Taulukko 4. (jatkuu) Tutkimus (maa)TavoiteAineisto ja menetelmäKeskeiset tuloksetMuuta huomioitavaa Risør ym. 2018 (Tanska)

Tutkia älylääkekaappien, unit dose -annosjakelu- laitteen ja viivakoodiavusteisen lääkkeenantojärjes- telmän vaikutusta lääkityspoikkeamien määrään.

Havainnointiaineisto 3 vko:n ajalta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 10 kk niiden käyttöönoton jälkeen kahdella akuutti yleislääketieteen -osastolla, joista toinen toimi interventio- ja toinen kontrollisosastona.

Lääkkeiden antoon liittyvät poikkeamat vähenivät 15 %:sta (79/542) 6 %:iin (30/534) (OR 0,53; CI 0,27–0,90) interventio- osastolla*. Kontrolliosastolla lääkkeiden antoon liittyvät poikkeamat eivät vähentyneet tilastollisesti merkitsevästi; 9 %:sta (47/544) 6 %:iin (32/520).

*Annosten määrä, johon liittyy yksi tai useampi poikkeama jaettuna annettujen ja antamatta jääneiden annosten määrällä. CA=Kalifornia, USA

41 4.1.3 Tutkimukset älylääkekaappien vaikutuksista sairaanhoitajien ja

farmaseuttisen henkilöstön ajankäyttöön ja sairaanhoitajien tyytyväisyydestä älylääkekaappeja kohtaan

Älylääkekaappien on osoitettu vähentävän sairaanhoitajien lääkelogistisiin tehtäviin käyttämää aikaa (Lee ym. 1992, Cottney 2014, Chapuis ym. 2015). Leen ym. (1992) tutkimuksessa sairaanhoitajien lääkkeiden parissa ja tietojen kirjaamiseen käytetty aika väheni ja potilaiden hoitoon käytetty aika lisääntyi älylääkekaappien myötä (taulukko 5). Cottneyn (2014) tutkimuksessa älylääkekaappien käyttöönotto vähensi sairaanhoitajien lääkkeiden valmisteluun ja antoon kulunutta aikaa (taulukko 4).

Myös Chapuis ym. (2015) havaitsivat sairaanhoitajien käyttävän lääkkeiden tilaamiseen, lääkekaappien täydentämiseen ja lääkkeiden keräämiseen vähemmän aikaa älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen. Kaksikymmentä vuotta aikaisemmin julkaistussa Guerreron (1996) tutkimuksessa älylääkekaapeilla ei ollut vaikutusta sairaanhoitajien lääkkeiden parissa käytettyyn aikaan, mutta farmaseuteilla jäi enemmän aikaa kliiniseen työhön (taulukko 5). Myös Ahtiaisen ym. (2019) systemaattinen kirjallisuuskatsaus osoitti, että farmaseuttien lääkelogististen tehtävien vähentyessä heidän osaamistaan hyödynnettiin paremmin kliinisessä työssä, kuten lääkemääräysten tarkistamisessa, älylääkekaappien käyttöönoton seurauksena. Sairaanhoitajien ja farmaseuttien lääkelogistisiin työtehtäviin käytetyn ajan väheneminen selittyy lääketyöntekijöiden työpanoksen lisäämisellä (Ahtiainen ym. 2019).

Sairaanhoitajat ovat olleet älylääkekaappeihin tyytyväisiä (Lee ym. 1992, Chapuis ym. 2010, Rochais ym. 2014, Roman ym. 2016, Zaidan ym. 2016, Berdot ym. 2019). He kokivat älylääkekaappien helpottavan työntekoa ja vähentävän lääkehuollon tehtäviin kuluvaa aikaa (Lee ym. 1992, Chapuis ym. 2010, Rochais ym. 2014, Roman ym. 2016). Älylääkekaappien koettiin myös vähentävän lääkityspoikkeamia (Rochais ym. 2014, Zaidan ym. 2016). Sairaanhoitajien tyytyväisyyttä selvittäviä tutkimuksia on koottu taulukkoon 5.

42 Taulukko 5. Älylääkekaappien vaikutus sairaanhoitajien ja farmaseuttien työhön ja sairaanhoitajien suhtautuminen älylääkekaappeihin. Tutkimus (maa) Tavoite Aineisto ja menetelmä Keskeiset tulokset Lee ym. 1992 (USA)

Tutkia älylääkekaappien (Pyxis Medstation, PYXIS, San Diego, CA) vaikutusta sairaanhoitajien ja lääketyöntekijöiden työhön ja ajankäyttöön sekä kustannuksiin. Lisäksi selvitettiin sairaanhoitajien ja lääketyöntekijöiden asenteita älylääkekaappeja kohtaan.

Havainnointiaineisto 6 kk:n ajalta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 3 kk:n ajalta käyttöönoton jälkeen 1000-paikkaisen yliopistollisen sairaalan yleislääketieteen ja kirurgian osastolla. Itseraportoitava työajanseuranta Kustannusanalyysi: toteutuneet potilailta laskutetut lääkekustannukset suhteessa apteekista osastoille toimitettujen lääkkeiden kustannuksiin 6 kk:n ajalta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 3 kk:n ajalta käyttöönoton jälkeen. Kysely sairaanhoitajille ja lääketyöntekijöille 3 kk käyttöönoton jälkeen.

Sairaanhoitajien lääkkeiden parissa ja tietojen kirjaamiseen käytetty aika väheni ja potilaiden hoitoon käytetty aika lisääntyi älylääkekaappien myötä; Lääkkeiden parissa vietetty aika väheni 10 %:sta 5,6 %:iin ja tietojen kirjaamiseen kulunut aika 28 %:sta 17 %:iin. Potilaiden hoitoon käytetty aika lisääntyi 20 %:sta 29 %:iin. Lääketyöntekijöiden lääkevarastojen täyttämiseen kulunut aika muiden kuin huumausaineeksi luokiteltavien lääkkeiden osalta lisääntyi keskimääräisestä 7,2 minuutista 49,0 minuuttiin per osasto. Huumausaineeksi luokiteltavien lääkkeiden varastoimiseen kuluneessa ajassa ei tapahtunut muutoksia. Potilaslaskutuksen kattavuus kasvoi 63 %:sta 97 %:iin, minkä on arvioitu tuovan 35 000 US dollarin vuosittaiset kustannussäästöt, kun käyttöönoton ja ylläpidon kustannukset on otettu huomioon. Sairaanhoitajat suhtautuivat älylääkekaappeihin myönteisesti: heidän mielestään huumausaineiden kirjaaminen ja lääkkeiden löytäminen vievät vähemmän aikaa, lääkkeet ovat paremmin saatavilla ja älylääkekaappien käyttö on helppo oppia. Suurin osa halusi jatkaa älylääkekaappien käyttöä. Guerrero 1996 (USA)

Tutkia, onko älylääkekaapeilla (Baxter Sure-Med) vaikutusta sairaanhoitajien ja farmaseuttien ajankäyttöön.

Itseraportoitava työajan seuranta 7 pv:n ajan ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 7 pv:n ajan käyttöönoton jälkeen 400- potilaspaikkaisen yliopistollisen sairaalan kirurgisella teho-osastolla ja yleislääketieteen osastolla.

Älylääkekaapeilla ei ollut vaikutusta sairaanhoitajien lääkkeiden parissa käytettyyn aikaan**, mutta farmaseuteilla jäi enemmän aikaa kliiniseen työhön: kliiniseen työhön käytetty aika kasvoi 37 %:sta 49 %:iin yleislääketieteen osastolla ja 28 %:sta 35 %:iin kirurgisella teho-osastolla. (jatkuu)

43

Taulukko 5. (jatkuu) Tutkimus (maa)TavoiteAineisto ja menetelmä Keskeiset tulokset Chapuis ym. 2015 (Ranska)

Tutkia, kuinka paljon sairaanhoitajat ja lääketyöntekijät käyttävät aikaa lääkkeisiin liittyviin työtehtäviin ennen älylääkekaappien (OmniRx, Omnicell, Mountain View, CA) käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen.

Havainnointiaineisto 10 pv:n ajalta 1 kk ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 1 kk käyttöönoton jälkeen yliopistollisen sairaalan kolmella kirurgisella tehohoidon osastolla.

Sairaanhoitajien lääkkeisiin liittyviin työtehtäviin (lääkkeiden tilaamiseen, keräämiseen ja valmisteluun, lääkekaappien täyttämiseen, vanhentuneiden lääkkeiden poistamiseen ja varastonvalvontaan) käyttämä aika väheni kolmella osastolla yhteensä 14,7 tuntia per päivä (9+12+12 potilaspaikkaa, hoitaja/potilaspaikka-suhdeluku 2). Lääketyöntekijät käyttivät yhteensä 3,5 tuntia per päivä enemmän aikaa lääkelogistisiin tehtäviin älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen. Roman ym. 2016 (Australia)

Tutkia, tapahtuuko lääkkeiden hakuun käytetyssä ajassa, haettujen lääkkeiden määrässä ja henkilökunnan mielipiteissä muutoksia älylääkekaappien (Care Fusion Pyxis Med Stations®) käyttöönoton jälkeen.

Havainnointiaineisto 6 vko:n ajalta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja 6 vko:n ajalta 8 kk käyttöönoton jälkeen päivystys- ja traumayksikössä. Havainnoija mittasi lääkkeen hakuun kulunutta aikaa sekä kirjasi ylös, kuinka monta lääkettä yhdellä hakukerralla haettiin. Havainnointi toteutettiin aamu- ja iltavuoroissa 3–6 tunnin jaksoissa.

Keskimääräinen lääkkeen hakuun käytetty aika kasvoi 30,3 sekunnista 36,0 sekuntiin. Syynä tähän mainittiin se, että aikaisemmasta poiketen lääkkeen otto täytyy nyt kirjata ja lisäksi kaapille pääsyä voi joutua jonottamaan. Huumausaineiden hakuun kulunut aika sen sijaan lyheni, koska ne säilytettiin jo ennen älylääkekaappien käyttöönottoa lukituissa kaapeissa, jonne pääsy vaati pin-koodia. Vastaajien mielestä älylääkekaapit säästävät lääkkeiden hakuun kulunutta aikaa ja helpottavat lääkkeen löytymistä. (jatkuu)

44 Taulukko 5. (jatkuu) Tutkimus (maa)TavoiteAineisto ja menetelmä Keskeiset tulokset Rochais ym. 2014 (Kanada)

Tutkia sairaanhoitajien mielipiteitä älylääkekaapeista.

Kysely sairaanhoitajille ja ryhmäkeskustelu 500-paikkaisen sairaalan kolmella osastolla. Ryhmäkeskustelussa mukana jokaiselta kolmelta osastolta kaksi vapaaehtoista hoitajaa sekä farmaseutti, lääketyöntekijä ja sairaanhoitajaopiskelijoiden opettaja: tarkoitus tunnistaa älylääkekaappeihin liittyviä ongelmia ja ratkaisuja niihin.

Vastausprosentti 46 % (172/375). 90 % vastaajista koki, että älylääkekaapit helpottavat heidän työtään ja 81 %:n mielestä älylääkekaapit auttavat vähentämään lääkityspoikkeamia. 97 %:n mielestä älylääkekaapit estävät potilaiden ja omaisten pääsyn lääkkeisiin ja 98 %:n mielestä vähentävät henkilökunnan lääkevarkauksia. 78 % oli sitä mieltä, että älylääkekaapit vähentävät kaappien täyttöpoikkeamia ja 93 %:n mielestä ne auttavat vähentämään lääkkeiden ottoon liittyviä poikkeamia. 77 % oli samaa mieltä, että huumausaineiden kirjanpitoon kulunut aika vähenee älylääkekaappien myötä. Tyytymättömyyttä koettiin älylääkekaappien käytöstä johtuviin viivytyksiin liittyen: lääkkeiden otto älylääkekaapista on hitaampaa kuin perinteisistä lääkekaapeista. Zaidan ym. 2016 (Qatar)

Tutkia sairaanhoitajien suhtautumista ja tyytyväisyyttä älylääkekaappeihin.

Sähköinen kysely 62-paikkaisen sydänsairaalan ja 120-paikkaisen syöpähoitojen ja -tutkimuksen keskuksen sairaanhoitajille (N=503). Kysely lähetettiin sähköpostitse ja vastausaikaa annettiin 3 vko.

Vastausprosentti 80 % (n=403). 94 % vastaajista oli samaa mieltä, että älylääkekaapit parantavat turvallisuutta ja 87 % koki, että ne parantavat lääkkeen annon oikeellisuutta (lääkkeet annetaan oikea-aikaisesti oikealla annoksella). (Profiloidut älylääkekaapit takaavat, että hoitajat voivat ottaa älylääkekaapista vain niitä lääkkeitä, joiden lääkemääräykset farmaseutti on tarkistanut ja hyväksynyt.) 84 % koki, että lääkkeet ovat älylääkekaapeissa nopeammin saatavilla. 91 % sairaanhoitajista oli älylääkekaappeihin erittäin tyytyväisiä/tyytyväisiä, 7 % jokseenkin tyytyväisiä ja yksi tyytymätön. 95 % vastaajista koki älylääkekaapin käytön olevan helppoa. 68 % koki, että he saavat kaikki tarvitsemansa lääkkeet yhdestä paikasta. Avoimissa vastauksissa älylääkekaappien hyvinä puolina tuotiin esille mm. se, että älylääkekaapit ovat helppokäyttöisiä (n=132) ja että ne vähentävät lääkityspoikkeamia (n=48). Älylääkekaappien huonoina puolina tuotiin esille se, että välillä kaapille pääsyä joutuu jonottamaan (n=49). Parannusehdotuksina tuotiin esille toive saada avointen vetolaatikoiden tilalle vetolaatikot, joissa lääkkeet säilytetään lukituissa kannellisissa lokerikoissa.

45

4.2 ROBOTIIKKA LÄÄKKEENVALMISTUKSESSA

Lääkkeenvalmistuksen tueksi on kehitetty robotiikkaa, kuten iv-lääkkeitä tai solunsalpaajia käyttökuntoon saattavia robottisovelluksia, joiden avulla esimerkiksi yleisimmin käytettyjen antibioottien käyttökuntoon saattaminen pyritään keskittämään sairaala-apteekkiin (Unluturk ym. 2018). Iv-lääkkeitä käyttökuntoon saattavien robottien on osoitettu suojaavan ympäristöä ja lääkevalmistetta kontaminaatiolta ja henkilöstöä lääkeaineille altistumiselta (Sessink ym. 2015).

Käyttökuntoon saattamisen keskittäminen sairaala-apteekkiin on siten suositeltavaa etenkin osastoilla, joissa ei ole LIV-kaappia ja joissa lääkkeitä joudutaan laimentamaan ja liuottamaan lääke- tai potilashuoneen pöydällä. Osastolla tehtävään käyttökuntoon saattamiseen liittyy suurempi riski lääkevalmisteen kontaminaatiolle ja työntekijän altistumiselle lääkeaineille verrattuna apteekin puhdastiloissa tapahtuvaan valmistukseen (Austin ym. 2015).

Lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen liittyy lääkeaineille altistumisen lisäksi myös staattisista työasennoista ja toistuvista käsi- ja ranneliikkeistä aiheutuvia tuki- ja liikuntaelimistön ongelmia, kuten erilaisia kipuoireita (OHSAH 2004, Choi ym.

2010). Robotin suorittaessa raskaat työvaiheet, kuten sekoittamisen ja ruiskuun vedon, työntekijöiden tuki- ja liikuntaelimistön kipuoireiden odotetaan vähenevän.

Työntekijöiden työturvallisuuden on osoitettu paranevan iv-lääkerobottia käytettäessä verrattuna manuaaliseen käyttökuntoon saattamiseen (Seger ym. 2012, Sessink ym. 2015). Iv-lääkerobotin tarkoituksena on vähentää myös käyttökuntoon saattamiseen liittyviä inhimillisiä virheitä, kuten laskuvirheistä johtuvia vääriä lääkeainepitoisuuksia (Dehmel ym. 2011). Robotin valmistamat lääkeannokset ovat tutkimuksissa olleet pitoisuuksiltaan tasalaatuisempia kuin osastolla manuaalisesti käyttökuntoon saatetut lääkeannokset (Dehmel ym. 2011, Seger ym. 2012).

Suomessa ensimmäinen iv-antibiootteja käyttökuntoon saattava robotti (jatkossa käytetään termiä antibioottirobotti) otettiin käyttöön KYSissä vuonna 2015 ja ensimmäinen solunsalpaajarobotti Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä vuonna 2017. Vaikka Yhdysvalloissa ollaan Suomea pidemmällä älylääkekaappien käytön suhteen, robotiikan käyttö lääkkeenvalmistuksessa on kuitenkin vähäistä;

vuonna 2017 iv-lääkkeitä ja parenteraalisia ravitsemusliuoksia käyttökuntoon saattava robotti oli käytössä 2,3 %:lla ja solunsalpaajia käyttökuntoon saattava robotti 0,9 %:lla yhdysvaltalaisista sairaaloista (Schneider ym. 2018).

46

4.3 KATKEAMATON LÄÄKEHOITOKETJU

Merkittävä tavoite osana sairaaloiden lääkehuollon automaatiouudistuksia ja lääkehoitoprosessin kehittämistä on katkeamattoman lääkehoitoketjun (closed loop medication administration, CLMA) toteutuminen (ASHP 2009, Hwang ym. 2016, Niiranen 2017). Siinä lääkehoitoprosessiin liittyvät, keskeiset tietojärjestelmät on integroitu toisiinsa mahdollistaen reaaliaikaisen ja katkeamattoman lääke- ja lääkitystiedon kulun osastojen ja apteekin sekä potilastietojärjestelmien välillä.

Sähköinen lääkemääräysjärjestelmä on edellytys katkeamattoman lääkehoitoketjun toteutumiselle. Lääkemääräysten näkyessä älylääkekaapilla lääkkeenotto voidaan kohdistaa potilaaseen. Osana katkeamatonta lääkehoitoketjua sekä potilas että hänelle annettava lääke tunnistetaan viivakooditeknologian avulla lääkkeen annon yhteydessä, jonka tarkoituksena on varmistaa, että oikea potilas saa oikean lääkkeen oikealla annoksella oikea-aikaisesti ja oikeaa antoreittiä pitkin (Poon ym. 2010, Cochran ym. 2016, Hwang ym. 2016, Shah ym. 2016, Niiranen 2017, Pedersen ym.

2017). Lääkkeen antokirjaus tehdään sähköisesti esimerkiksi mobiililaitteen avulla potilaan vieressä, jolloin lääkitystieto siirtyy potilastietojärjestelmään. Katkeamaton lääkehoitoketju mahdollistaa tiedon tallentamisen koko lääkehoitoprosessin ajalta alkaen lääkkeen määräämisestä ja jakelusta lääkkeen antoon ja vaikutusten seurantaan.

Suomalaisissa sairaaloissa lääkehoitoprosessia kehitetään parhaillaan kohti katkeamatonta lääkehoitoketjua, mutta esimerkiksi Yhdysvalloissa se on jo arkipäivää. Vuonna 2016 viivakoodiavusteinen lääkkeenantojärjestelmä (barcode-assisted medication administration system, BCMA) oli käytössä 93 %:lla yhdysvaltalaisista sairaaloista (Pedersen ym. 2017). Järjestelmään kuuluu potilaan henkilöllisyyden ja potilaalle annettavien lääkkeiden tunnistaminen sähköisesti viivakoodinlukijalaitteella lääkkeen annon yhteydessä (DeYoung ym. 2009, Poon ym. 2010, Pedersen ym. 2017). Lääkkeet voidaan kuljettaa potilashuoneisiin esimerkiksi potilastietojärjestelmään integroiduilla älylääkekärryillä, joissa lääkkeet säilytetään yhden lääkeannoksen sisältävissä, yksittäispakatuissa annospusseissa (unit dose). Annospusseista luetaan niiden viivakoodi, jolloin varmistutaan, että kyseessä on oikea lääke. Järjestelmä varmistaa, että lääkkeen antaminen tapahtuu suunnitelman mukaisesti; se varoittaa väärästä lääkkeestä, vahvuudesta, annoksesta, lääkemuodosta ja potilaasta (Poon ym. 2010).

Katkeamattoman lääkehoitoketjun ja lääkkeen annon yhteydessä tapahtuvan potilaan ja lääkkeiden viivakooditunnistuksen on osoitettu vähentävän lääkityspoikkeamia (taulukko 6) (Franklin ym. 2007, Paoletti ym. 2007, DeYoung ym.

2009, Helmons ym. 2009, Poon ym. 2010, Strudwick ym. 2018). Paoletin ym. (2007) tutkimuksessa lääkityspoikkeamien määrä puolittui 6,3 %:sta 2,9 %:iin BCMA-järjestelmän käyttöönoton jälkeen, kun ei otettu huomioon väärä antoajankohta- ja väärä lääkkeenantotekniikka -poikkeamia. DeYoungin ym. (2009) tutkimuksessa lääkityspoikkeamien määrä puolittui 20 %:sta 9 %:iin. Helmonsin ym. (2009) tutkimuksen mukaan BCMA-järjestelmän käyttöönotto vähensi lääkkeen antoon

47 liittyviä poikkeamia 8 %:sta 3,4 %:iin yleislääketieteen ja kirurgian osastolla, mutta ei tehohoidon osastolla, kun ei otettu huomioon väärä antoajankohta -poikkeamia.

Samansuuntaisen tuloksen saivat myös Poon ym. (2010), joiden tutkimuksessa lääkkeen antoon liittyvät poikkeamat vähenivät 12 %:sta 6,8 %:iin BCMA-järjestelmän käyttöönoton jälkeen.

Franklinin ym. (2007) tutkimuksessa katkeamaton lääkehoitoketju vähensi määräyspoikkeamia 3,8 %:sta 2 %:iin, ja lääkkeen antoon liittyviä poikkeamia 9 %:sta 4 %:iin (taulukko 6). Eniten vähenivät lääkkeen väärää annosta ja antamatta jättämistä koskevat poikkeamat. Kyseisessä tutkimuksessa potilaiden henkilöllisyys tarkistettiin selvästi yleisemmin lääkkeen annon yhteydessä katkeamattoman lääkehoitoketjun käyttöönoton jälkeen. Katkeamattoman lääkehoitoketjun on osoitettu myös lyhentävän suunnitellun ja toteutuneen lääkkeenantoajankohdan välistä aikaa (Austin ym. 2018). Kyseisessä australialaisessa tutkimuksessa lääkkeen anto viivästyi suunnitellusta antoajankohdasta keskimäärin 35 minuuttia sairaalassa, jossa katkeamaton lääkehoitoketju oli käytössä ja keskimäärin 120 minuuttia sairaalassa, jossa sitä ei ollut käytössä.

Jotta katkeamattomalla lääkehoitoketjulla voidaan vähentää lääkityspoikkeamia, täytyy katkeamattomaan lääkehoitoketjuun kuuluvia laitteita ja järjestelmiä käyttää asianmukaisella tavalla. Hollantilaisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa viivakoodivarmistus tehtiin lääkkeen annon yhteydessä vain hieman yli puolelle (55

%, 8387/15162) annetuista lääkkeistä, joissa oli viivakoodi (van Onzenoort ym. 2008).

Yleisimmät syyt viivakoodivarmistuksen laiminlyömiselle olivat tekniset ongelmat, kuten vaikeudet lukea viivakoodia ja viiveet järjestelmän vastaamisessa. Järjestelmän toimivuuteen ja teknisten ongelmien ennaltaehkäisyyn ja korjaamiseen on syytä panostaa, jotta uusia automaatio- ja teknologiajärjestelmiä käytetään asianmukaisella tavalla, mikä on puolestaan edellytys sille, että niillä voidaan saavuttaa toivottuja vaikutuksia (San ym. 2012).

48 Taulukko 6. Tutkimuksia katkeamattomasta lääkehoitoketjusta ja viivakoodiavusteisesta lääkkeenannosta. Tutkimus (maa) Tavoite Aineisto ja menetelmä Keskeiset tulokset Franklin ym. 2007 (Iso-Britannia)

Tutkia katkeamattoman lääkehoitoketjun (sisältäen sähköisen lääkemääräysjärjestelmän (CPOE*), älylääkekaapit, potilaan ja lääkkeen viivakooditunnistuksen (BCMA**) ja sähköisen antokirjausjärjestelmän (eMAR***)) käyttöönoton vaikutusta: 1. määräyspoikkeamien ja lääkkeen antoon liittyvien poikkeamien määrään, poikkeamatyyppeihin ja poikkeamien vakavuusasteeseen 2. potilaan henkilöllisyyden varmistukseen 3. henkilökunnan ajankäyttöön.

Havainnointiaineisto 2 vko:n ajalta ennen katkeamatonta lääkehoitoketjua ja 2 vko:n ajalta sen jälkeen 28- paikkaisella yleiskirurgian osastolla lontoolaisessa opetussairaalassa. Farmaseutti havainnoi yhteensä 56+55 lääkekiertoa.

Katkeamaton lääkehoitoketju vähensi määräyspoikkeamia 47 %; 3,8 %:sta (93/2450) 2,0 %:iin (48/2353), ja lääkkeen antoon liittyviä poikkeamia 49 %; 8,6 %:sta (141/1644) 4,4 %:iin (53/1178). Eniten vähenivät poikkeamat koskien lääkkeen väärää annosta tai antamatta jättämistä. Katkeamattoman lääkehoitoketjun käyttöönoton jälkeen potilaiden henkilöllisyys tarkastettiin selvästi yleisemmin lääkkeen annon yhteydessä: ennen katkeamatonta lääkehoitoketjua henkilöllisyys tarkastettiin 17 %:ssa annoksista (234/1344) ja käyttöönoton jälkeen 81 %:ssa annoksista (1047/1291). Paoletti ym. 2007 (USA) Selvittää, onko viivakoodiavusteisella lääkkeenannolla (BCMA**) vaikutusta lääkityspoikkeamien määrään.

Havainnointiaineisto kolmella vuodeosastolla.Lääkkeen antoon liittyvät poikkeamat vähenivät 54 % (6,3 %:sta (n=20) 2,9 %:iin (n=9)) interventioryhmässä, kun ei otettu huomioon väärä ajankohta- ja väärä tekniikka - poikkeamia. Kun otettiin huomioon kaikki poikkeamat, poikkeamien määrä väheni 36 %; 16 %:sta (n=50) 10 %:iin (n=31). DeYoung ym. 2009 (USA)

Selvittää, muuttuuko lääkityspoikkeamien määrä viivakoodiavusteisen lääkkeenannon (BCMA**) seurauksena.

Havainnointiaineisto 1 kk:n ajalta ennen BCMA:n käyttöönottoa ja toinen 4 kk:n ajalta BCMA:n käyttöönoton jälkeen 744-paikkaisen opetussairaalan 38-paikkaisella teho- osastolla. Havainnoijat seurasivat sairaanhoitajien työtä 24 tuntia vuorokaudessa neljänä peräkkäisenä päivänä.

Lääkityspoikkeamien määrä väheni 56 %; 20 %:sta (153/775) 9 %:iin (60/690). Poikkeamien määrän suhdeluku laskettiin jakamalla havaittujen lääkityspoikkeamien määrä potilaille havainnoinnin aikana annettujen lääkkeiden määrällä. Erityisesti väärään antoajankohtaan liittyvät poikkeamat vähenivät (19 %:sta 7,5 %:iin). Muiden poikkeamatyyppien määrä ei merkitsevästi vähentynyt. (jatkuu)

49

Taulukko 6. (jatkuu) Tutkimus (maa)TavoiteAineisto ja menetelmä Keskeiset tulokset Helmons ym. 2009 (USA) Selvittää, onko viivakoodiavusteisella lääkkeenannolla (BCMA**) vaikutusta lääkkeen antoon liittyvien lääkityspoikkeamien määrään.

Havainnointiaineisto 1 kk ennen BCMA:n käyttöönottoa ja 3 kk käyttöönoton jälkeen 386-paikkaisen sairaalan kahdella yleislääketieteen ja kirurgian osastolla ja kahdella tehohoidon osastolla, joissa oli jo ennen tutkimuksen alkua käytössä älylääkekaapit ja sähköinen lääkemääräysjärjestelmä.

Lääkkeen antoon liittyvät poikkeamat vähenivät 8 %:sta (71/888) 3,4 %:iin (24/697) yleislääketieteen ja kirurgian osastoilla,kun ei otettu huomioon väärä antoajankohta - poikkeamia. Lääkityspoikkeamien väheneminen johtui pääasiassa lääkkeen antamatta jättämistä koskevien poikkeamien vähentymisestä. Tehohoidon osastoilla lääkkeen antoon liittyvien poikkeamien yleisyys ei muuttunut. Poon ym. 2010 (USA)

Selvittää, onko viivakoodiavusteisella lääkkeenannolla (BCMA**) ja sähköisellä antokirjausjärjestelmällä (eMAR***) vaikutusta lääkkeiden antoon ja lääkemääräysten kirjaamiseen liittyvien poikkeamien yleisyyteen.

Havainnointiaineisto 35:ltä yleislääketieteen, kirurgian ja tehohoidon osastolta 9 kk:n ajalta; 2–4 vko per osasto ennen BCMA:n ja eMAR:n käyttöönottoa ja 4–8 vko per osasto niiden käyttöönoton jälkeen 735-paikkaisessa yliopistollisessa sairaalassa.

Lääkkeen antoon liittyvät poikkeamat vähenivat 12 %:sta (776/6723) 6,8 %:iin (495/7318) (havaittujen lääkityspoikkeamien määrä/havainnoitujen lääkkeenantotapahtumien määrä). Lääkemääräysten kirjaamiseen liittyvät poikkeamat vähenivät 6,1 %:sta (110/1799) 0 %:iin (0/1283). *CPOE = computerized prescriber order entry, sähköinen lääkemääräysjärjestelmä **BCMA = barcode-assisted medication administration system / bar code medication administration, viivakoodiavusteinen lääkkeenanto; potilaan ja potilaalle annettavan lääkkeen varmentaminen viivakoodinlukijalaitteella lääkkeen annon yhteydessä ***eMAR =electronic medication administration record, sähköinen antokirjausjärjestelmä

50

5 LÄÄKEHUOLLON

AUTOMAATIOUUDISTUKSET KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA

5.1 TAUSTAA KUOPION YLIOPISTOLLISESTA SAIRAALASTA

Kuopion yliopistollinen sairaala vastaa noin 248 000 asukkaan erikoissairaanhoidosta (KYS 2018). Potilaspaikkoja on yhteensä 630, ja sairaala työllistää muun muassa noin 3000 sairaanhoitajaa, 700 lääkäriä ja 22 osastofarmaseuttia. KYSin uudissairaala, Kaarisairaala, otettiin käyttöön toukokuussa 2015. Kaarisairaalassa toimivat anestesia- ja leikkausyksikkö, tehohoidon osasto, vastasyntyneiden teho-osasto, naisten akuuttikeskus, dialyysiyksikkö ja eri erikoisalojen poliklinikoita. Anestesia- ja leikkausyksikössä tehdään vuosittain noin 20 000 leikkausta. Yksikössä on muun muassa 34 leikkaussalia ja 50-potilaspaikkainen heräämö ja induktiohuone.

Kaarisairaalan suunnittelun yhteydessä lääkehuolto- ja lääkehoitoprosesseja tarkasteltiin perusteellisesti ja yksi hankkeen keskeisistä linjauksista oli uuden teknologian hyödyntäminen (Kurttila ja Naaranlahti 2017). KYSin lääkehuollon automaatiouudistukset käynnistyivät vuonna 2008, jolloin koneellinen annosjakelulaite otettiin käyttöön sairaala-apteekissa (Naaranlahti Toivo, henkilökohtainen tiedonanto 10.1.2018). Vuosina 2013–2015 suoritettiin sairaala-apteekin peruskorjaus ja laajennus, jonka yhteydessä otettiin käyttöön keräilyvarastorobotti sairaala-apteekin lääkevarastossa keväällä 2015. Ensimmäiset älylääkekaapit otettiin käyttöön Kaarisairaalassa toukokuussa 2015 (Kemppainen 2018). Automaatiouudistuksia täydentävät vuonna 2015 käyttöön otettu, apteekin puhdastiloissa toimiva antibioottirobotti sekä vuonna 2016 toimintansa aloittanut infuusioliuosten purkuautomaatti. Älylääkekaapit, antibioottirobotti ja infuusioliuosten purkuautomaatti suunniteltiin alusta alkaen tilaajan ja laitetoimittajan yhteistyönä, koska laitetoimittajilla ei ollut KYSin tarpeisiin sopivaa, valmista ratkaisuehdotusta.

5.2 KONEELLINEN ANNOSJAKELULAITE SAIRAALA-APTEEKISSA

Koneellinen annosjakelulaite (Tosho Xana, Tosho, Tokio, Japani) otettiin käyttöön KYSin sairaala-apteekissa vuonna 2008. Annosjakelulaite jakaa, pakkaa ja etiketöi lääkkeet potilaskohtaisiin kerta-annospusseihin (Lehnborn ym. 2013). Koneellisella annosjakelulla pyritään tukemaan tarkoituksenmukaista lääkkeiden käyttöä, vähentämään lääkehävikkiä, pienentämään osastojen lääkevarastointitarvetta ja vapauttamaan hoitajien lääkkeiden jakamiseen kuluvaa työaikaa muihin tehtäviin

51 (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016b, Kane-Gill ym. 2017). Koneellisella annosjakelulaitteella voi olla merkittävä rooli katkeamattoman lääkehoitoketjun luomisessa, sillä potilaskohtaisella annosjakelulla voidaan varmistaa, että määrätyt ja automaattisesti tilatut lääkkeet annetaan oikealle potilaalle, kun lääkkeen annon yhteydessä sekä annospussien päällä oleva viivakoodi että potilasrannekkeen viivakoodi luetaan esimerkiksi mobiililaitteella. Tällä hetkellä (heinäkuu 2019) yhteyttä potilastietojärjestelmään ei KYSin annosjakelulaitteella kuitenkaan ole, mikä lisää virheiden riskiä ja aiheuttaa kaksinkertaista työtä, kun lääkitystiedot on kirjattava annosjakelulaitteelle manuaalisesti.

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa käytössä oleva annosjakelulaite pakkaa lääkkeet multi dose -annoksiksi eli samaan annospussiin voidaan pakata kaikki kyseisen antoajankohdan lääkkeet. Toinen vaihtoehto olisi pakata lääkkeet unit dose -annoksiksi, jolloin annospussi sisältää vain yhtä lääkettä yhden lääkeannoksen verran (Kane-Gill ym. 2017). Annospussien päälle tulostuu potilaan nimi ja syntymäaika, osaston nimi, lääkkeiden antoajankohta (viikonpäivä, päivämäärä ja kellonaika) sekä lääkkeiden nimet ja lukumäärät. Ei-potilaskohtaisiin annospusseihin voidaan tulostaa lääkkeen nimen ja määrän lisäksi lääkkeen anto-ohje ja enimmäisvuorokausiannos. Ennen osastolle toimittamista farmaseutti tarkistaa valmiit annospussit mahdollisten jakelulaitteen tekemien virheiden varalta.

Koneelliseen annosjakeluun eivät sovellu lääkkeet, joiden annostus vaihtelee usein ja jotka reagoivat joutuessaan kosketuksiin muiden lääkkeiden kanssa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016b). Myöskään hauraat ja kosteus- tai valoherkät valmisteet eivät sovellu annosjakeluun. Solunsalpaajat, hormonivalmisteet ja antibiootit trimetopriimia lukuun ottamatta eivät sovellu annosjakeluun.

Lääkemuotonsa vuoksi annosjakelun ulkopuolelle jäävät liuokset, jauheet, voiteet, laastarit ja injektiot. Yhdysvalloissa on käytössä annosjakelulaitteita, jotka pakkaavat myös liuosmuotoisia lääkkeitä kerta-annospakkauksiin, mutta Suomessa niitä ei vielä ole.

5.3 LÄÄKKEIDEN VARASTO- JA KERÄILYAUTOMATIIKKA SAIRAALA-APTEEKISSA

Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekissa on käytössä Mega-Fixu-keräilyvarastorobotti (NewIcon, Kuopio), joka vastaanottaa ja hyllyttää saapuvan tavaran, kerää tilaukset lääkelaatikoihin ja valmistelee laatikot osastoille kuljetusta varten. Lääkepakkaukset kaadetaan keräilyvarastorobotin syöttökaukaloon, josta ne kulkevat kuljetinlinjastoa pitkin sisäänsyöttörobotin luokse. Sisäänsyöttörobotti tarttuu tuotteisiin imukupilla ja tuotteet tunnistetaan viivakoodinlukijassa. Kaksi järjestelijä-keräilijärobottia vievät tuotteet oikeille varastopaikoilleen.

Osastot tilaavat lääkkeet sairaala-apteekista sähköisen tilausjärjestelmän kautta.

Apteekissa farmaseutti esitarkastaa tilaukset ja hyväksyy ne keräilyvarastorobotin keräilyyn. Järjestelijä-keräilijärobotit keräävät lääkepakkaukset osastokohtaisiin

52

lääkelaatikoihin, joihin tulostuu keräilyn päätteeksi tilauskohtainen toimituslista.

Laatikot kulkevat kuljetinrataa pitkin farmaseuttiseen tarkistuspisteeseen, jossa keräilyt tarkastetaan validointiprosessin mukaisesti. Tarkastuksen jälkeen kuljetinrata sulkee ja sinetöi lääkelaatikot ja kuljettaa ne apteekin logistiikkakeskukseen jatkokuljetusta varten.

Keräilyvarastorobotti on integroitu apteekin toiminnanohjausjärjestelmään, mikä mahdollistaa reaaliaikaisen varastonvalvonnan ja kestoaikojen seurannan.

Keräilyvarastorobotin avulla on mahdollista parantaa lääkelogistiikan tehokkuutta

Keräilyvarastorobotin avulla on mahdollista parantaa lääkelogistiikan tehokkuutta