Kuntoutusyhteistyö

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lakiuudistuksessa kiinnitettiin aiempaa enem-män huomiota kuntoutujan arjen ympäristöjen lisäksi eri toimijoiden väliseen yhteis-työhön. Kela edellyttää, että kuntoutusta toteutetaan yhteistyössä kuntoutujan, hänen läheistensä ja muiden tärkeiden toimijoiden, kuten päiväkotien, koulujen, palvelu-talojen ja henkilökohtaisten avustajien, kanssa. Yhteistyön katsotaan mahdollista-van kuntoutumista edistävien toimintatapojen käyttöön ottamisen ja vakiintumisen.

Yhteistyötä voidaan toteuttaa kotikäyntien, erikseen haettavissa olevien omaisten ohjauskäyntien, verkostokäyntien, yhteistyökäyntien sekä liikunta- ja harrastus-kokeilujen muodossa. (Kela 2017a.) Asiakaslähtöisesti toteutettavan kuntoutuksen yhtenä keskeisenä osana voidaan teoreettisesti pitää eri toimijoiden välisen yhteis-työn mukaan ottamista kuntoutukseen, koska vain siten on oikeastaan mahdollista pyrkiä edistämään kuntoutumista vaikuttamalla paitsi kuntoutujaan myös muihin toimijoihin ja toimintaympäristöihin (esim. Leplege ym. 2007).

7.5.1 Virallinen ja verkostoilta saatu tuki

Tiedusteltaessa eri tahoilta kuntoutuksen yhteydessä saatua henkistä tukea, tietoa ja konkreettista apua kuntoutujat ja heidän läheisensä pitivät ylivoimaisesti tärkeimpä-nä virallisen tuen lähteetärkeimpä-nä terapeutteja tai kuntoutustyöntekijöitä. Seuraavaksi mer-kittävimmät tuen lähteet olivat lasten vanhemmilla päivähoidon tai koulun työnte-kijät sekä sairaalan tai erikoissairaanhoidon työntetyönte-kijät, joilta perheet ovat saaneet selvästi yleisemmin tukea kuin perusterveydenhuollosta. Tulosta selittänee se, että vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta saaneiden lasten hoitovastuu on usein sairaalassa.

Aikuiset kuntoutujat arvioivat sairaalan tai erikoissairaanhoidon terapeutin jälkeen toiseksi tärkeimmäksi tuen lähteeksi, mutta vain viidennes koki saaneensa sieltä erit-täin tai melko paljon kysymyksessä tarkoitettua tukea.

Huomiota kiinnitti myös se, että vain harvat vaativaan lääkinnälliseen kuntoutuk-seen osallistuneista kokivat kunnan sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon tai Kelan virkailijoiden olleen kuntoutuksen aikana merkittävä toimija heidän tukiverkostos-saan. Myös vuoden 2007 aineistossa monet kaipasivat Kelalta henkilökohtaista asia-kaspalvelua sellaisen henkilön kanssa, joka tunsi heidän tilanteensa. Silloin katsot-tiin, että netti- ja puhelinpalvelu helpotti osaltaan tiedonvälitystä mutta ei korvannut henkilö kohtaisen asiakaspalvelun tarvetta (Nikkanen ym. 2009). Tukihenkilön tar-ve on edelleen nähtävissä, mutta avoimeksi jää, missä organisaatiossa tukihenkilön paikka on sosiaali- ja terveydenhuoltoa uudistettaessa.

Käsillä olevassa tutkimuksessa myös terapeuttien haastattelut viittaavat siihen, että Kela koetaan usein etäiseksi raamien ja osin tiukkojenkin sääntöjen määrittelijäksi.

Kuitenkin silloin, kun terapeuteilla on esimerkiksi asiakkaan muuttuneen tilanteen vuoksi ongelmia niiden noudattamisessa tai kysymyksiä ”oikeasta” toimintatavasta, heidän on vaikea saada ketään kiinni vastaamaan niihin tai he saavat eri virkailijoilta erilaisen vastauksen.

7.5.2 Kuntoutusyhteistyö virallisen verkoston kanssa terapeuttien arvioimana

Terapeuttikysely ja -haastattelut osoittivat terapeuttien eri verkostojen ja toimijoiden kanssa tekemän yhteistyön olevan moninaista ja vaihtelevaa, mikä voi parhaimmil-laan tarkoittaa sen toteutuvan kunkin kuntoutujan tarpeiden ja toiveiden mukaisesti eli asiakaslähtöisesti. Terapeutit tunnistavat myös oman roolinsa merkityksen yhteis-työn käynnistämisessä ja rakentamisessa. Tutkimuksessa korostui kuitenkin kautta linjan eri toimijoiden taloudellisista syistä rajoitettujen toimintamahdollisuuksien ja resurssien vaikutukset kiinnostukseen ja mahdollisuuksiin tehdä terapeuttien kanssa yhteistyötä.

Noin kolme neljännestä kyselyyn vastanneista terapeuteista ilmoitti tekevänsä ver-kostotyötä kuntoutujan omaisten ja lähiverkoston kanssa ja hieman harvempi osal-listui verkostokäynteihin kuntoutujan kotona tai muussa arkiympäristössä. Pääosa

terapeuteista arvioi yhteistyön perheen ja läheisten kanssa sujuvan erinomaisesti, ja puolet arvioi erinomaisesti toimivaksi myös yhteistyön kuntoutujan lähiympäristön ja arjen toimijoiden kanssa – mm. päiväkodin, koulun tai palvelutalon. Yhteistyön terveydenhuollon tai muiden terapeuttien kanssa ei arvioitu onnistuneen aivan yhtä hyvin.

Terapeuttien yhteistyö hoitavien tahojen kanssa keskittyi haastateltavien mukaan ensi sijassa kuntoutussuunnitelmien laadinnan yhteyteen ja toteutuvan myös sen yh-teydessä melko vaihtelevasti. Terapeuttien laatimia palautteita käytettiin usein hy-väksi suunnitelmia laadittaessa, mutta oli myös mahdollista, että niihin ei kiinnitetty lainkaan huomiota. Terapeutit osallistuivat mielellään kuntoutussuunnitelmapalave-reihin, mutta eivät saaneet aina niihin kutsua. Joitakin terapeutteja oli suorastaan kielletty osallistumasta kokouksiin. Myös kuntoutujien ja heidän läheistensä rooli kuntoutussuunnitelmapalavereissa jää terapeuttien mukaan helposti vähäiseksi, ellei heidän osallistumiseensa kiinnitetä erityistä huomiota. Sen vuoksi valmiissa suunni-telmissa kuntoutujien ja heidän läheistensä omat näkemykset, arki ja elämäntilanne jäävät usein ottamatta huomioon. Terapeuttikyselyn mukaan kuntoutussuunnitel-man puutteet näkyivät toisaalta yksilöllisten kuntoutustavoitteiden kuvaamisessa, toisaalta aikaisemman kuntoutuksen tulosten arvioinnissa. Myös aiemmin on kiinni-tetty huomiota siihen, että kuntoutujan arjen suoriutumiseen liittyvä toimintakyvyn kuvaus ja tavoitteiden nivoutuminen arkeen pitäisi huomioida kuntoutussuunnitel-missa paremmin (Paltamaa ym. 2009), mikä edellyttää eri toimijoiden yhteistyötä.

Kuntoutujien kokonaisvaltaisempi huomioon ottaminen ja kuntoutujan näkeminen oman elämänsä ja kuntoutumisensa asiantuntijana toteutuu terapeuttien mukaan yleisesti ottaen paremmin erikoissairaanhoidossa, kuntoutuslaitoksissa ja erityispal-veluissa, joissa ammattilaisilla on monipuolisempaa ja erikoistuneempaa asiantunte-musta ja enemmän aikaa tutkimuksiin ja keskusteluihin kuin terveyskeskuksissa. Te-rapeuttien mukaan heidän yhteistyönsä hoitavien tahojen kanssa sekä kuntoutujien ja heidän läheistensä hoitavilta tahoilta saama tuki on terapiajaksojen aikana todella vähäistä. Terapeuttien näkemykset vastasivat varsin hyvin kuntoutujien ja heidän perheidensä näkemyksiä.

Päiväkotien ja koulujen kanssa tehtävä yhteistyö oli terapeuttien mukaan toimivinta silloin, kun siihen oli varattu resurssit ja sovittu yhteistyökumppanit, joilla parhaim-millaan oli myös aiempaa kokemusta ja osaamista erityistä tukea tarvitsevista lap-sista. Terapeuttien kokemus oli, että yhteistyöongelmat olivat viime vuosina selvästi lisääntyneet etenkin kouluissa mutta jossain määrin myös päiväkodeissa. Syynä sii-hen pidettiin toimintaan käytettävissä olevien resurssien väsii-henemistä, minkä vuoksi opettajilla, hoitajilla ja avustajilla ei ole ollut aikaa, osaamista eikä mahdollisuutta omaksua harjoiteltavia asioita ja ottaa niitä käyttöön arjessa. Samat tekijät vaikutta-vat mahdollisuuksiin ottaa käyttöön kuntoutujan arkea tukevia toimintamuotoja ja muokata arjen toimintaympäristöjä kuntoutumista tukeviksi.

Terapeutit katsoivat terapiassa harjoiteltavien asioiden parhaimmillaan siirtyvän päi-väkodeissa ja kouluissa melko hyvin arkikäyttöön: silloin opettajat, hoitajat ja avusta-jat nostavat päiväkodin tai koulun arjesta asioita terapiassa harjoiteltaviksi. Tällä het-kellä kuitenkin etenkin niin kutsutuissa integroiduissa luokissa kuntoutujat näyttävät jäävän helposti kokonaan vaille tarvitsemaansa tukea, mihin on kiinnitetty viime aikoina runsaasti huomiota myös mediassa. Hälyttävänä voidaan pitää sitä, että osa kouluista on terapeuttien mukaan kieltäytynyt kokonaan yhteistyöstä terapeuttien kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmassa (LAPE) on pidetty yhteistyön tiivistämistä sosiaali- ja terveystoimen sekä varhaiskas-vatuksen ja opetushenkilöstön kanssa tärkeänä mutta yhteistyökäytänteissä todettu haasteita muun muassa eri toimijoiden rooleissa sekä velvollisuuksien ja resurssien yhteensovittamisessa (Owal Group 2019, 40−42).

Asumis- ja sijoitusyksikköjen sekä henkilökohtaisten avustajien kanssa tehtävä yh-teistyö näytti jääneen melko vähäiseksi ja etäiseksi työntekijöiden kiireen, vaihtu-vuuden ja osaamisen vuoksi. Toisaalta etenkin pysyviä ja osaavia avustajia pidettiin kuntoutujan ja hänen kuntoutumisensa kannalta todella arvokkaina.

Muiden terapeuttien kanssa tehtävästä yhteistyöstä haastatelluilla terapeuteilla oli pääasiassa myönteisiä kokemuksia: sen katsottiin tukevan monella tavalla terapeut-tien omaa työtä. Suppeimmillaan yhteistyö oli vain terapia-aikojen koordinointia, mutta muun muassa yhteiskäyntien mahdollistama tiedonvaihto ja omien työtapojen täydentyminen sen kautta koettiin erittäin hyödylliseksi. Parhaimmillaan yhdessä te-rapiassa käytettyjä arjessa selviytymistä tukevia harjoitteita voitiin ottaa käyttöön tai soveltaa toisessa terapiassa.

Terapeutit arvostivat yleisesti Kelan tekemää pitkäjänteistä työtä vaativan lääkinnäl-lisen kuntoutuksen terapioiden kehittämisessä ja pitivät järjestelmää puutteistaan huolimatta toimivana. Palveluntuottajien viimeisimmän kilpailutuksen hinta-laa-tusuhde, jossa terapian hinta korostui selvästi laatua enemmän, sekä muutamat epä-johdonmukaiset toimintatavat olivat kuitenkin horjuttaneet terapeuttien luottamusta Kelaan hyvän kuntoutuskäytännön edistäjänä ja herättäneet heissä epäilyksiä tera-pioiden jatkumisesta. Kilpailutuksen perusteita terapeuttien oli vaikea käsittää, ja ne herättivät voimakkaita tunteita. He pitivät myös terapioiden myöntökriteereitä aiem-paa epäselvempinä ja olivat huolissaan siitä, että Kela näytti joissakin tilanteissa alka-neen lyhentää terapioita. Kuntoutussuunnitelmiin kirjattujen terapiamäärien vähen-nysten katsottiin merkitsevän sitä, että Kela toimii kuntoutuksen asiakaslähtöisyyden periaatteen vastaisesti. Myös erittäin lyhyiden, niin kutsuttujen ohjauksellisten te-rapioiden muoto herätti huolta asiakaslähtöisyyden ja hyvän kuntoutuskäytännön toteutumisesta. Myös Paltamaan ym. (2017) mukaan Kelassa tehdyt kuntoutuspää-tökset eivät aina ole vastanneet kuntoutussuunnitelmia ja kuntoutujan yksilöllisiä tarpeita. Toisaalta kuntoutussuunnitelmissa ei ole aina perusteltu selvästi esimerkik-si terapioiden kestoa. Sekä kuntoutussuunnitelma että kuntoutuspäätös vaikuttavat

kuntoutuksen intensiivisyyteen ja pitkäjänteisyyteen. Kuntoutujat ja terapeutit ovat toivoneet terapiakertojen toteutukseen enemmän yksilöllistä joustavuutta. (Paltamaa ym. 2017, 223.)

Kaiken kaikkiaan terapeuttien arvioille yhteistyöstä Kelan kanssa terapiajaksojen aikana oli leimallista, että täysin samojen asioiden kuvattiin toimivan sekä erittäin hyvin että erittäin huonosti. Yhteistyön koettiin viime vuosina yleisesti ottaen sekä selvästi kehittyneen että huomattavasti huonontuneen. Suuret erot arvioinneissa voi-vat johtua Kelan toiminnassa esiintyvästä vaihtelusta mutta osin myös terapeuttien toimintatavoissa ja subjektiivisessa kokemuksessa ilmenevistä eroista. Terapeutit toi-voivat heidän ja Kelan välisen kaksisuuntaisen vuoropuhelun lisäämistä. Sen voidaan ajatella tukevan paitsi terapioiden nykyistä sujuvampaa toteuttamista todennäköises-ti myös asiakaslähtöisyyden toteutumisen vahvistumista.