Kelan yksilöterapiat osana vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta

Kela valvoo järjestämänsä vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapioiden toteu-tuksen laatua palvelukuvauksen avulla (Kela 2019a). Vastaavia dokumentteja kut-suttiin aiemmin standardeiksi. Tutkimuksen aineiston keräämisen aikaan voimassa ollut standardi oli nimeltään Kelan avoterapiastandardi. Vaativan lääkinnällisen kun-toutuksen terapiat (2017a).

Standardin tavoitteeksi mainitaan sen varmistaminen, että Kelan järjestämissä tera-pioissa otetaan huomioon kuntoutujan tarpeet ja oikeudet sekä toteutetaan hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja laadukasta kuntoutusta. Standardin osat koskevat kuntoutujaa, kuntoutusprosessia sekä Kelan ja palveluntuottajan osuutta asiakkaan kuntoutusprosessissa. Siinä määritellään Kelan vaativana lääkinnällisenä kuntoutuk-sena järjestettävien avoterapiapalveluiden sisältö, rakenne, henkilöstö ja laatuvaati-mukset. (Kela 2017a.)

Kuntoutusta hakevalla henkilöllä tulee aina olla voimassa oleva kuntoutussuunni-telma. Suunnitelma tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä, joka vastaa kun-toutusta hakevan henkilön hoidosta, kunkun-toutustarpeen arviosta sekä kuntoutuksen suunnittelusta ja seurannasta. Kuntoutussuunnitelma voidaan tehdä myös erityis-huoltopiirissä, mutta muiden tahojen tekemiin suunnitelmiin tarvitaan kunnan hy-väksyntä. Kuntoutussuunnitelman laatii lääkäri ja mahdollinen moniammatillinen

työryhmä yhteistyössä kuntoutujan kanssa. Suunnitelman laatimiseen voi osallistua myös kuntoutujan läheinen sekä tarvittaessa Kelan palveluntuottaja. (Kela 2016b ja 2017a.)

Kuntoutussuunnitelma tehdään 1–3 vuodeksi, ja sen tulee perustua kokonaisvaltai-seen kuntoutustarpeen arvioon. Suunnitelman tulee sisältää tiedot sairaudesta tai vammasta sekä sen kestosta ja hoidosta. Siihen kirjataan myös muun muassa kuntou-tusta hakevan henkilön elämäntilanne, aiempi kuntoutus, kuvaus toimintakyvystä, apuvälineet, suoriutumiseen ja osallistumiseen vaikuttavat yksilö- ja ympäristötekijät sekä tarvittavan kuntoutuksen sisältö, tavoitteet ja toteutus. (Kela 2016b ja 2017a.) Suunnittelussa tulee ottaa huomioon paitsi kuntoutujan myös hänen omaistensa tai läheistensä elämäntilanne, voimavarat ja mahdollisuudet. Kuntoutujan arjen ja eri-laisten kuntoutustoimintojen ja -harjoitteiden edellytetään säilyvän tarkoituksenmu-kaisena kokonaisuutena. (Kela 2017a, 3.) Hoitavan tahon tekemä kuntoutussuunni-telma on luonteeltaan suositus eikä oikeudellisessa mielessä Kelaa sitova sopimus.

Kela hyödyntää kuntoutussuunnitelman lisäksi muita käytössä olevia tietoja kuntou-tuspäätöksen tekemiseen. (Kela 2016c, 7.)

Standardin mukaan kuntoutujille voidaan myöntää avomuotoisena yksilöterapiana fysioterapiaa (ja sen erityismuotoina allas-, lymfa- ja ratsastusterapiaa), toiminta-terapiaa (ja sen erityismuotona ratsastustoiminta-terapiaa), puhetoiminta-terapiaa, psykotoiminta-terapiaa (ja sen erityismuotoina kuvataideterapiaa), musiikkiterapiaa ja neuropsykologista kun-toutusta. (Kela 2017a, 15.) Standardin yksilöterapioita koskevassa alaluvussa määri-tellään vielä erikseen tarkempia tavoitteita eri terapiamuodoille (liite 1).

Kelan standardin (2017a, 21) mukaan ”yksilöterapian tavoitteena on vuorovaikutuk-sessa ja kokonaistilannetta laaja-alaisesti tarkastellen auttaa kuntoutujaa ja omaista löytämään omat voimavaransa ja kykynsä sekä vaikuttaa heidän mahdollisuuksiinsa selviytyä arkipäivän tilanteissa parhaalla mahdollisella tavalla”. Terapian tavoitteena on tukea kuntoutujaa vaikuttamaan itse tai lähiverkoston tuella omaan toiminta-kykyynsä, vähentämään ympäristössä olevia fyysisiä ja sosiaalisia esteitä, asettamaan tavoitteita ja toimimaan niiden saavuttamiseksi sekä osallistumaan elinympäristös-sään ja yhteiskunnassa mahdollisimman täysipainoisesti.

Kelan standardin (2017a, 21−22) mukaan kuntoutujan tai hänen läheisensä tulee asettaa terapian alussa yhteistyössä terapeutin kanssa kuntoutukselle kuntoutus-suunnitelman mukaiset, kuntoutujalle merkitykselliset ja konkreettisesti arjesta nou-sevat tavoitteet, jotka tukevat kuntoutujan osallistumista ja osallisuutta. Terapeutin ja kuntoutujan tulee sopia myös kuntoutuksen toteutuksesta ja kuntoutusmenetel-mien käytöstä. Toteutuksessa tulee ottaa huomioon kuntoutujan vahvuudet ja toi-mintarajoitteet, elämäntilanne, arjen rutiinit sekä sosiaaliset verkostot. Terapia tu-lee toteuttaa siten, että se tukee kuntoutujan vastuunottoa ja motivaatiota omasta kuntoutumisestaan.

Toteutuspaikasta mainitaan, että kuntoutujan terapia voidaan toteuttaa osittain tai ko-konaan kotikäynteinä esim. kotona, päiväkodissa, koulussa, palvelutalossa tai muussa arjen ympäristössä. Kotikäyntien toteuttamisen edellytyksiksi mainitaan kuitenkin, että toimintakykyä on perusteltua harjoittaa muualla kuin terapeutin toimi tiloissa, tarve on perusteltu kuntoutussuunnitelmassa ja kotikäynteihin on myönnetty lupa kuntoutuspäätöksessä. (Kela 2017a, 16.)

Standardin mukaan (Kela 2017a, 16) omaisten ohjauskäynnit tulee toteuttaa yleensä toiminnallisesti normaalin terapiakäynnin yhteydessä. Ohjauskäyntejä voi toteuttaa paitsi palveluntuottajan tiloissa myös kotona, päiväkodissa tai koulussa. Terapeutilla on mahdollisuus ohjata ja tukea kuntoutujana olevan lapsen vanhempia tai aikuisen kuntoutujan omaisia ilman kuntoutujan läsnäoloa vain, jos sitä varten on kuntou-tuspäätöksessä myönnetty erikseen ohjauskäyntejä. Näitä erillisiä ohjauskäyntejä voi hakea tilanteisiin, joissa ne ovat tarpeen kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi eikä kuntoutujan läsnäolo ole tarkoituksenmukaista esimerkiksi kuntoutujan sairau-den tai vamman vuoksi.

Terapeutilla on myös mahdollisuus tehdä verkostokäyntejä kotiin, osallistua kuntou-tussuunnitelman laatimiseen, henkilökohtaista opetuksen järjestämistä koskevan suunnitelman (HOJKS) laatimiseen koulussa, erityistä tukea tarvitsevan lapsen kun-toutussuunnitelman laatimiseen päiväkodissa ja apuvälinesovitukseen tai käytönoh-jaukseen kuntoutujan arkiympäristössä. Terapeutti voi myös toteuttaa kuntoutujan terapiakäynnin yhteistyökäyntinä yhdessä toisen terapeutin kanssa, jos kuntoutujalla on kaksi tai useampia eri terapioita. Käyntien tavoitteena on tiedonvaihto sekä yhteis-ten tavoitteiden ja toimintatapojen löytäminen. (Kela 2017a, 17−18.)

Terapeutti voi toteuttaa kuntoutujan kanssa myös liikunta- tai harrastuskokeiluja, joil-la voidaan löytää arkeen kuntoutumista, terapian tavoitteiden saavuttamista ja osal-listumista tukevaa toimintaa. Vuoden aikana erilaisiin liikunta- ja harrastuskokei-luihin voidaan käyttää kuntoutuspäätöksessä myönnetyistä terapiakerroista enintään 5 kertaa. (Kela 2017a, 19.) Terapiakäyntien ohella omatoimista harjoittelua pidetään keskeisenä osana terapiaa. Terapiassa opeteltavia asioita kehotetaan harjoittelemaan terapiakertojen välillä terapeutin antamien välitehtävien avulla. (Kela 2017a, 20.) Standardissa (Kela 2017a, 11) korostetaan, että terapeutin tulee toimia aina kuntoutu-jan suostumuksella yhteistyössä kuntoutukuntoutu-jan, omaisten tai läheisten, hoitavan tahon ja kuntoutusta toteuttavien muiden palveluntuottajien sekä kuntoutujan lähiverkos-ton kanssa. Lähiverkostoon kuuluviksi toimijoiksi ymmärretään kuntoutujan kans-sa arjeskans-sa toimivat henkilöt, kuten koulun, päiväkodin ja palvelutalon henkilökunta sekä avustajat. Erikseen mainitaan myös, että terapeutin tulee sopia tiedonkulusta ja yhteistyöstä kirjallisesti kuntoutujan ja tarvittaessa huoltajan kanssa.

Terapeutin tulee myös arvioida kuntoutuksen vaikutuksia terapian päätösvaiheessa tai vähintään vuosittain samoilla arviointimenetelmillä kuin alku- ja välivaiheis-sa, ellei suunnittelutahon kanssa ole sovittu toisin. Terapeutin tulee dokumentoida kuntoutuksen toteutus ja laatia kuntoutujalle vähintään kerran vuodessa kirjalli-nen terapiapalaute, johon hän kokoaa tiedot kuntoutussuunnitelman toteutumises-ta. Terapeutti esittää palautteessa myös näkemyksensä ja perustelunsa kuntoutuk-sen jatkosuunnitelmalle. Terapeutin tulee toimittaa palaute kuntoutujalle, Kelaan ja suunnittelutaholle. Suunnittelutahon tehtäviin kuuluu kuntoutujan kuntoutuksen seuranta ja tarvittaessa kuntoutussuunnitelman tarkistaminen yhteistyössä sekä jat-kon tarpeen arvioiminen mm. kuntoutujan palautteiden ja arviointien avulla. (Kela 2017a, 20−21.)

2.3 Asiakaslähtöinen kuntoutus ja kuntoutuksen toimintaympäristöt