Kumppanuuden luominen

Asiakaslähtöisen kuntoutuskumppanuuden luomisen kannalta osoittautuivat keskei-siksi kuntoutujen kohtaaminen, tavoitteiden täsmentäminen, tiedon antaminen ja kuunteleminen sekä kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen tukeminen.

Kuntoutujien kohtaaminen. Terapeutti voi tukea kuntoutujan ja hänen läheistensä mahdollisuuksia osallistua kuntoutuksen suunnitteluun, kuntoutusta koskevien pää-tösten tekemiseen sekä kuntoutuksen toteutukseen jo terapian alusta alkaen. Tera-peutin, kuntoutujan ja kuntoutujan läheisten ensimmäisten kohtaamisten kohdalla tukeminen tarkoittaa tutustumista ja yhteisen orientaation etsimistä, jossa otetaan huomioon kuntoutujien ja heidän läheistensä elämäntilanne, aiemmat tiedot kun-toutuksesta sekä siihen kohdistuvat odotukset.

Terapeutit kuvasivat haastatteluissa elävästi terapian aloittamista. Aloittaminen mää-rittyi terapeuttien puheessa paljolti tutustumiseksi erilaisissa tapaamisissa vastaan-otolla, kotona ja muissa arjen ympäristöissä ja ehkä myös puhelimitse käytävissä keskusteluissa, yhteisen orientaation etsimiseksi ja luottamuksen rakentamiseksi, mikä voidaan tulkita vastavuoroisen, sitoutuneen ja motivoituneen kuntoutuskump-panuuden rakentamiseksi (esim. Järvikoski ym. 2015b; Sipari ym. 2017, 53). Sen vie-män ajan terapeutit kertoivat riippuvan kuntoutujien ja heidän läheistensä elävie-män- elämän-tilanteesta, aiemmista tiedoista ja odotuksista.

Terapeuttien puheesta kävi ilmi, että kuntoutujat ja heidän läheisensä tulevat tera-piaan hyvin erilaisissa elämäntilanteissa ja vaihtelevin odotuksin. Terapian aloitta-minen voi olla helpotus perheelle, jonka lasta tai nuorta on tutkittu pitkään ja van-hemmat ovat silmin nähden väsyneitä tilanteeseen. Toisaalta kuntoutuja on saattanut vain vaihtaa terapeuttia, jolloin terapia itsessään on hänelle tuttua, eikä muutos tun-nu välttämättä kovin suurelta asialta. Jos taas kuntoutujalla on aiemmasta terapiasta huonoja kokemuksia, voi hän suhtautua terapiaan epäilevästi. Terapeutit toivat esiin kohtaavansa myös hädissään olevia kuntoutujia ja heidän läheisiään, jotka ovat vasta äskettäin kuulleet vakavaa sairautta tai vammaa koskevasta diagnoosista tai kohdan-neet äkillisen sairastumisen tai vammautumisen.

”Me ollaan ensimmäisiä ulkopuolisia kontakteja niille perheille siinä tilanteessa, kun perhe on saanut ensitiedon siitä, että kaikki ei ole kunnossa. Lapsella on joku hätä, jota nyt tutkitaan. Ehkä siinä vaiheessa ei vielä ihan tiedetä, mistä on kysymys. Onko vaikeastakin, usein tämmöinen pieni lapsi, kun tulee meille musiikkiterapiaan juuri sieltä, niin hänellä on kontakti- ja vuorovaikutuksen ongelmia ja kielenkehittymisen ongelma. Ja siinä vaiheessa ei tiedetä, onko vaikeasta kielenkehittymisen ongelmasta kysymys? Onko autismikirjoista kysymys? Onko tunne-elämän häiriöistä kysymys, varhaisen vuorovaikutuksen häiriöistä vai kehitysvammaisuudesta? Ja kyllähän he hyvin, hädässä olevia vanhempiahan tässä kohtaa.” (Musiikkiterapeutti, 15)

Terapeutit kertoivat kuntoutujilla ja heidän läheisillään olevan myös hyvin erilaisia tietoja ja odotuksia, kun he tulevat terapiaan. Osa kuntoutujista ja heidän läheisistään tietää hyvin tarkkaan, mihin he ovat tulleet ja mitä hakemaan. He haluavat hoitaa asiat huolella, eivätkä epäröi esittää myös vaatimuksia. Toisaalta osa kuntoutujista ja heidän läheisistään ei tiedä kovin tarkkaan tai ehkä lainkaan, mihin he ovat tulleet, eivätkä vaadi koskaan mitään. Terapeuttien kuvausten mukaan jotkut kohdistavat terapiaan varsin ”suuria”, ”isoja”, ”korkeita” ja ”kovia” odotuksia toisten odotusten jäädessä ennemminkin ”epäselviksi” tai ”hahmottomiksi”. Joidenkin odotukset ovat varsin ”realistisiakin”. Kaikilla ei ole kuitenkaan lainkaan odotuksia terapiaa kohtaan.

”Jos on työiässä olevia valveutuneita omaisia, niin he hyvin tarkkaan kyllä, sitten pitävät huolta ja vaativat asioita. Ja sitten toisaalta taas toiset, voi olla vaikka iäkkäät omaiset ainoat, jotka huolehtivat, niin ei välttämättä osaa vaatia mitään.”

(Ratsastusterapeutti, 16)

Tavoitteiden täsmentäminen. Terapeutti voi tukea kuntoutujien mahdollisuuksia osallistua kuntoutuksen suunnitteluun ja sitä koskevien päätösten tekemiseen myös täydentämällä ja konkretisoimalla terapialle asetettuja tavoitteita yhdessä kuntoutu-jan kanssa. Kuntoutujien osallistumis- ja päätöksentekomahdollisuuksien tukeminen voi edellyttää, että GASin (Goal Attainment Scaling) käyttö perustuu tilannekohtai-seen harkintaan.

Tavoitteiden täydentämisellä ja konkretisoimisella tarkoitetaan tässä kuntoutussuun-nitelmaan kirjattujen, usein varsin yleisellä tasolla liikkuvien tavoitteiden muok-kaamista käytännön tavoitteiksi ja toiminnaksi terapeutin, kuntoutujan ja hänen lä-heisensä yhteistyönä (Järvikoski ym. 2013; Paltamaa ym. 2017, 222). Kuntoutu jien mahdollisuutta osallistua tarpeidensa ja tavoitteidensa määrittelyyn yhdessä kun-toutusammattilaisten kanssa on pidetty tutkimuksissa erittäin tärkeänä (Cott 2004;

Leplege ym. 2007). Terapeutit pitivät itsestään selvänä, että he käyttävät työnsä lähtö-kohtana hoitavien tahojen kuntoutussuunnitelmiin kirjaamia tavoitteita. Terapeutit korostivat kuitenkin joutuvansa usein sekä konkretisoimaan tavoitteita että täyden-tämään niitä kuntoutujien ja heidän läheistensä esiin tuomilla asioilla. Terapeuttien mukaan kuntoutussuunnitelmiin kirjatut tavoitteet ovat edelleen usein hyvin laajoja ja koskevat vain kehon toimintaa, minkä vuoksi terapeutit joutuvat ikään kuin siirtä-mään niitä toiminnan, osallistumisen ja arkiympäristöjen tasolle. Toisaalta terapeutit kertoivat, että kuntoutujien ja näiden läheisten kanssa käydyt keskustelut ja kotikäyn-nit nostavat usein esiin asioita, huolia ja tarpeita, joista ei ole keskusteltu kuntoutuk-sen suunnittelun yhteydessä, eikä niitä ole otettu kuntoutuk-sen vuoksi myöskään huomioon laadituissa tavoitteissa.

”Kuntoutussuunnitelmassa ne tavoitteet ovat vielä näitä ruumiin tason tavoitteita, niin niitä pitäisi pyrkiä muuttamaan sinne toiminnan ja osallistumisen tason tavoit-teiksi, että aika monesti lukee, tai näillä lapsilla kenen kanssa työskentelen, niin

aika monella on just, että vartalonhallinnan ja tasapainon ongelmia. Niin eihän se tavallaan, se on vasta siellä ruumiin tasolla, että hirveän harvoin lähettävän tahon kuntoutussuunnitelmissa tai muissa on toiminnan tai osallistumisen tason tavoit-teita.” (Fysioterapeutti, 1)

GAS on kuntoutuksen tavoitteiden laatimiseen ja arviointiin tarkoitettu menetelmä (ks. Sukula ym. 2015). Haastatellut terapeutit suhtautuivat GAS-tavoitteiden asetta-miseen jossain määrin kolmijakoisesti. Muutamat fysio- ja toimintaterapeutit näki-vät GASin välineenä, joka auttaa kuntoutujia ja heidän läheisiään ymmärtämään, että tavoitteiden tulee olla heidän tavoitteitaan ja tukee heitä niiden asettamisessa.

Yksi terapeuteista koki etenkin numeroin asetettavien tavoitteiden jopa innostaneen asioiden mittaamisesta kiinnostuneita miehiä, jotka eivät ole olleet muutoin erityisen kiinnostuneita terapiastaan.

Osa terapeuteista piti GASin käyttämistä työläänä, koska he joutuvat perustelemaan ja selittämään sen tarkoitusta ja käyttöä kuntoutujille ja heidän läheisilleen, jotka ko-kevat tavoitteiden asettamisen vaikeaksi. Tavoitteiden löytymisen todettiin voivan vaatia joskus myös ”kypsyttelyä”, jolloin niihin saatetaan palata uudelleen ehkä vasta jonkin ajan kuluttua. Myös Nikkanen (2010, 27) on tuonut esiin, että kuntoutujat op-pivat ilmaisemaan itseään ja tuomaan tarpeitaan esiin, kun heille kertyy kokemuksia kuntoutuksen käytännöistä ja he oppivat toimimaan kuntoutusjärjestelmässä. Yhden toimintaterapeutin kertomuksen, joka koskee kuntoutujan kehittymistä taitavaksi tavoitteiden asettamisessa, voidaan tulkita kertovan tällaisesta kokemuksiin perus-tuvasta oppimisesta. Kertomus herättää kuitenkin myös kysymyksiä mekaanisesti asetettavien tavoitteiden mielekkyydestä.

”Kyllä se on, yritän pyrkiä aina siihen, että en keksi asiakkaan puolesta tavoitteita, mutta kyllä moni tarvitsee aika paljon semmoista rajaamista. Niin kyllä ne aika pitää johdatella siinä. Harva asiakas pystyy, jos kysytään, että mitäs haluaisit, että laitetaan tavoitteeksi, niin harva pystyy. Ne ovat sitten semmoisia, jotka ovat käyneet terapiassa jo pitkään ja tietää mitä ne ovat. Niin kuin yksi mun semmoinen aikuisreumaatikko sanoi, että hänen elämässään on jo viisi kertaa GAS-tavoitteet, ammatillinen kuntoutus, kuntoutusjakso ja kolme eri terapiaa ja jokaisessa on kolme tavoitetta. Että kenen normaalin terveen ihmisen vuodessa on 15 konk-reettista viisiportaista tavoitetta? Että yleensä ne on sitten tommoisia asiakkaita, jotka pystyvät suoraan sanomaan, mitä minä haluan tänä vuonna tavoitella tässä toimintaterapiassa.” (Toimintaterapeutti, 4)

Lisäksi muutamat musiikki- ja puheterapeutit huomauttivat GAS-tavoitteiden sopi-van huonosti yhteen heidän edustamiensa terapiamuotojen kanssa. Heidän mukaan-sa lapset, joilla on puheentuoton, kommunikaation ja vuorovaikutuksen ongelmia, kykenevät harvoin osallistumaan tavoitteiden asettamiseen, minkä ohella heidän kohdallaan on usein erittäin vaikea tietää, mihin suuntaan ja millä tavoin heidän prosessinsa lähtevät etenemään. Myös Paltamaa ym. (2017, 224) ovat tuoneet esiin

saman suuntaisesti, että vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta saavat varsin monenlai-set kuntoutujat, eikä kaikkien toimintakyvyn arviointiin ole helppoa löytää toimivia ja päteviä mittareita. Terapeutit pitivät myös kommunikaation ja vuorovaikutuksen pilkkomista osatavoitteisiin lähes mahdottomana.

”Sitten toki tämä uusi GAS-menetelmä tuottaa meitä silleen harmaita hiuksia, että meidän täytyy ikään kuin alkaa pilkkoa näitä, että miten sinä sitten mittaat vuorovai-kutusta järkevästi pilkottuna. Että lasketko sitten katseita vai mitä? Että ihan en sitä ainakaan itse koe hyvin hedelmälliseksi tavaksi mitata sitä terapian tehokkuutta.

Enemmänkin semmoinen kokemuksen tuoma tieto siitä, että miten asiat yleensä etenevät tämän tyyppisillä lapsilla tai miten nämä menevät. Että sen uskominen itseensä on ehkä se tärkein siinä. Se tieto.” (Puheterapeutti, 7)

Tiedon antaminen ja kuunteleminen. Yksi terapeuttien keskeisimmistä keinoista tukea kuntoutujien ja heidän läheistensä mahdollisuuksia osallistua kuntoutusta kos-kevaan päätöksentekoon on sairautta, vammaa, terapiaa ja muita palveluja koskevan tiedon antaminen. Terapeutit antavat kuntoutujille tietoa pyytämättä, koska kuntou-tujat ja heidän läheisensä eivät välttämättä tiedä, mitä he voisivat pyytää. Toisaalta terapeutit pyrkivät varmistamaan kuntoutujia ja heidän läheisiään kuuntelemalla ja heidän kanssaan keskustelemalla, että he kokevat myös tulevansa kuulluiksi.

Terapeuttien kuvaukset kuntoutujien ja heidän läheistensä kanssa käytävistä keskus-teluista rakentuivat vahvasti tiedon antamisen ja kuuntelemisen ympärille. Kuntou-tusammattilaisten kuntoutujille henkilökohtaisesti, ymmärrettävällä kielellä ja hei-dän tilanteeseensa sovitettuna antamaa tietoa on pidetty ehdottomana edellytyksenä itsenäisen päätöksenteon mahdollistamiseksi (Cott 2004; Hokkanen ym. 2009, 291;

Järvikoski ym. 2015). Terapeutit toivat esiin, että he kertovat kuntoutujille ja hei-dän läheisilleen, millainen kyseessä oleva terapiamuoto on, mitä siihen voi ja ei voi sisältyä sekä mihin sillä voidaan ja ei voida vaikuttaa. Osa kertoi korostavansa sa-malla myös kuntoutujien ja heidän läheistensä oman aktiivisuuden merkitystä. Tera-peuttien mukaan esimerkiksi vanhemmat haluavat joskus laajojakin perusteluja sille, miksi terapiassa käydään ja toimitaan, kuten toimitaan. Yksi musiikkiterapeuteista kuvasi terapian alussa käytäviä keskusteluja seuraavasti:

”Joillakin on minun mielestäni epäselvää tavallaan, mitä musiikkiterapia on. Ja musta se on ihanaa, että ne sanoo suoraan. Ja tavallaan sekin pitäisi olla mahdollista siinä alkuvaiheessa jotenkin jutella niistä odotuksista, että mitä ne voisi olla ja ollaanko...

Että ollaan jotenkin samaa mieltä siitä, että mitä kaikkea musiikkiterapia voisia antaa ja mitä se taas ehkä ei ole. – – Kyllähän se on sillä tavalla aina semmoinen jotenkin, niin kun pitäisi kuulua siihen mahdollisuuteen alkukeskustelussa jotenkin asettua siihen, että mikä on tämä tilanne ja mitä, miten tämä kuntoutus nyt voisi, miten tämä liittyy nyt tähän kuntoutumisen vaiheeseen ja tähän elämänvaiheeseen ja mitä kaikkea tämä vois olla ja mitä ehkä ei.” (Musiikkiterapeutti, 13)

Toiseksi terapeutit kertoivat pitävänsä keskusteluissa huolta siitä, että he kuuntelevat kuntoutujia ja heidän läheisiään niin, että kokevat tulevansa kuulluiksi. Myös tutki-musten mukaan kuntoutusammattilaisten tulisi kuunnella kuntoutujaa ja hänen lä-heisiään empaattisesti, kiinnittää huomiota heidän ajatuksiinsa, kunnioittaa heidän yksilöllisiä tarpeitaan ja tutustua heidän maailmaansa (Cott 2004; Leplege ym. 2007;

Järvikoski ym. 2013). Yksi terapeuteista korosti kuntoutujien ja heidän läheistensä kuulluksi tulemisen riippuvan paljolti terapeutista ja hänen ammattiosaamisestaan.

Sen todettiin edellyttävän terapeutilta, että hän ymmärtää kuntoutujien ja heidän lä-heistensä erilaisia elämäntilanteita, suhtautumistapoja, ikää ja ymmärryksen tasoa sekä sovittaa keskustelut niiden mukaan. Etenkin kun sairaus tai vamma on vielä uusi asia, kuntoutujilla ja heidän läheisillään saattaa olla paljon kysymyksiä ja tarve puhua tilanteesta ja sen vaikutuksista elämäänsä nyt ja tulevaisuudessa. Toisaalta terapeutit korostivat, että osa kuntoutujista ja heidän läheisistään voi ensin arkailla ottaa itse asioita esiin mutta rohkaistua siihen ajan ja kannustuksen myötä. Terapeutit pitivät tärkeänä, että he kykenevät luomaan keskusteluilla terapiaan luottamuksellisen ilma-piirin, jossa kuntoutujat ja heidän läheisensä uskaltavat kertoa rehellisesti vaikeuk-siaan ja onnistumivaikeuk-siaan eri elämänalueilla.

”Minä kannustan ihmisiä siihen, että sanokaa. Että sanokaa heti vaikka, että joku terapia alkaa niin, että jos on joku asia, joka vaivaa tai on joku asia huonosti, niin sanokaa heti se, koska minä en ole ajatustenlukija. Että kristallipallo ei kuulu tera-peutin varusteisiin. Kyllä sitä semmoista itseilmaisua, niin sitä saa kyllä aika paljon tukea. Mutta sitten taas kyllähän ihmiset huomaavat sen, jos joku heitä kuuntelee, ja sen asian ottaa semmoisena, niin kyllähän siinä, siis siitä se luottamuksellinen ja turvallinen terapiasuhde lähtee muodostumaan.” (Ratsastusterapeutti, 16) Kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen tukeminen. Terapeutit, jotka tukevat tie-toisesti ja aktiivisesti kommunikointia ja vuorovaikutusta kuntoutujien kanssa, edis-tävät samalla heidän mahdollisuuksiaan osallistua kuntoutuksen suunnitteluun, kun-toutusta koskevien päätösten tekemiseen sekä kuntoutuksen toteutukseen.

Terapeutit kertoivat, että kommunikointi ja vuorovaikutus kuntoutujien kanssa täy-tyy sovittaa aina kuntoutujan kognitiivisiin kykyihin ja ymmärrykseen. Terapeutit tarvitsevat työssään haastattelutaitoja ja erilaisia vuorovaikutusmenetelmiä koskevaa osaamista. Osa terapeuteista kertoi opiskelleensa erikseen erilaisia vuorovaikutustek-niikoita ja myös käyttävänsä niitä työssään aktiivisesti. Lisäksi terapeutit mainitsevat käyttävänsä tarvittaessa erilaisia kommunikoinnin apuvälineitä, kuten kommuni-kaattoria, kuvakortteja, post it -lappuja, palautenaamoja ja valokuvia. Yksi terapeu-teista esitti kuitenkin, että vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta toteuttavien terapeut-tien olisi hyvä opetella kommunikoimaan kuntoutujien kanssa nykyistä enemmän myös muutoin kuin verbaalisesti.

”Varmaan sentyyppistä koulutusta kyllä voi olla muillakin ammattikunnilla ja saisi olla lisää, että miten kommunikoidaan ihmisten kanssa, joiden on vaikea kommu-nikoida. Mulla on ollut onni oppia sitä, siis osata hyvin monenlaista, tämmöisiä keinoja on ollut vuosikaudet. Että minulle se on helppoa, mutta se on semmoista varmaan, mitä kaikki vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapeutit voisivat oppia lisää, että miten kuunnella asiakasta.” (Musiikkiterapeutti, 13)