Avancerad klinisk sjukskötare inom äldreomsorgen : coaching med hjälp av tro, hopp och omsorg mot ett aktivt och hälsosamt åldrande

Avancerad klinisk sjukskötare inom äldreomsorgen

Coaching med hjälp av tro, hopp och omsorg mot ett aktivt och hälsosamt åldrande!

Heidi Åkerlund

Examensarbete för högre yrkeshögskoleexamen inom social- och hälsovård

Sjukskötare (högre YH) Vasa, 2020

EXAMENSARBETE Författare: Heidi Åkerlund

Utbildning och ort: Social- och hälsovård (högre YH), Vasa Profileringsstudier: Avancerad klinisk vård

Handledare: Anna-Lena Nieminen

Titel: Avancerad klinisk sjukskötare inom äldreomsorgen. Coaching med hjälp av tro, hopp och omsorg mot ett aktivt och hälsosamt åldrande!

_________________________________________________________________________

Datum: 9.12.2020 Sidantal:103 Bilagor: 2

_________________________________________________________________________

Abstrakt

Syftet med detta examensarbete är att utreda vad en avancerad klinisk sjukskötare kan tillföra hemvården och dess klienter. Frågeställningarna är: Vad kunde ingå i en avancerad klinisk sjukskötares arbetsuppgifter inom äldreomsorgen? Hur syns det hälsofrämjande tankesättet i det praktiska arbetet?

Som datainsamlingsmetod har kvalitativa intervjuer, både enskilt och i grupp, använts.

Dessutom har aktionsforskning också använts för att involvera personal från äldreomsorgen.

Dataanalysen förverkligades genom kvalitativ innehållsanalys.

Resultatet av studien presenteras som en möjlig vårdmodell och arbetsbeskrivning för en avancerad klinisk sjukskötare inom äldreomsorgen. Det redogörs också för fördelar, nackdelar och utmaningar för äldreomsorgens klienter, anhöriga och personal om denna roll implementeras. Förhoppningen med detta examensarbete är att det ska leda till att avancerade kliniska sjukskötare implementeras i vårdarbetet och att en högkvalitativ, kostnadseffektiv vård erbjuds de äldre.

_________________________________________________________________________

Språk: svenska

Nyckelord: avancerad klinisk sjukskötare, äldreomsorg, vårdmodell, arbetsbeskrivning _________________________________________________________________________

OPINNÄYTETYÖ Tekijä: Heidi Åkerlund

Koulutus ja paikkakunta: Sosiaali- ja terveysala (ylempi AMK), Vaasa Suuntautumisvaihtoehto: Kliinisesti edistynyt hoitotyö, Vaasa.

Ohjaaja(t): Anna-Lena Nieminen

Nimike: Edistynyt kliininen sairaanhoitaja vanhusten hoidossa. Valmennus uskon, toivon ja huolenpidon avulla aktiiviseen ja terveeseen ikääntymiseen.

_________________________________________________________________________

Päivämäärä: 9.12.2020 Sivumäärä: 103 Liitteet: 2

_________________________________________________________________________

Tiivistelmä

Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää, mitä edistynyt kliininen sairaanhoitaja voi tuoda kotihoidolle ja sen asiakkaille. Kysymykset ovat: Mitä voitaisiin sisällyttää edistyneen kliinisen sairaanhoitajan tehtäviin vanhustenhoidossa? Kuinka terveyttä edistävä ajattelutapa nähdään käytännön työssä?

Laadullisia haastatteluja, sekä yksittäin, että ryhmissä, on käytetty tiedonkeruumenetelmänä.

Lisäksi on käytetty toimintatutkimusta, johon osallistuu vanhustenhoidon henkilökuntaa.

Data-analyysi toteutettiin kvalitatiivisella sisältöanalyysillä.

Tutkimuksen tulokset esitetään mahdollisena hoitomallina ja mahdollisena toimenkuvana edenneelle kliinisen sairaanhoitajalle vanhustenhoidossa. Ikääntyneiden hoitoasiakkaiden, sukulaisten ja henkilökunnan edut, haitat ja haasteet kuvataan myös, jos tämä toteutetaan.

Toivon, että tämä tutkintohanke johtaa siihen, että hoitotyössä otetaan käyttöön edistyneempiä kliinisiä sairaanhoitajia ja, että vanhuksille tarjotaan korkealaatuista, kustannustehokasta hoitoa.

_________________________________________________________________________

Kieli: Ruotsi

Avainsanat: edistynyt kliininen sairaanhoitaja, vanhustenhoito, hoitomalli, työnkuvaus _________________________________________________________________________

MASTER’S THESIS Author: Heidi Åkerlund

Degree Programme: Social and health care (master’s degree), Vaasa Specialization: Advanced Clinical Nursing, Vaasa

Supervisor(s): Anna-Lena Nieminen

Title: Advanced clinical nurse within the field of geriatric care. Coaching done with faith, hope and care towards active and healthy ageing!

_________________________________________________________________________

Date:9.12.2020 Number of pages: 103 Appendices: 2

_________________________________________________________________________

Abstract

The purpose of this thesis is to sort out what an advanced clinical nurse can bring to homecare and its´ clients. The key issues are: What could the work tasks of an advanced nurse within the geriatric field involve? What does a health promoting mindset look like in the practical work?

The method used for the collection of data is qualitative interviews, done both individually and in groups. In addition, action research has also been used with the aim of involving staff in elderly care. The method of analysis chosen for the collected data is qualitative content analysis.

The results of the study are presented in a potential model of care and a possible job description for an advanced clinical nurse in elderly care. Pros, cons and challenges for clients, relatives and personnel are listed if the role where to be implemented within the geriatric field. The hope for this bachelor´s thesis is that it will result in a greater implementation of advanced clinical nurses in the care work and that high quality, cost- efficient care would be offered to the elderly.

_________________________________________________________________________

Language: Swedish

Key words: Advanced clinical nurse, geriatric care, model of care, job description

_________________________________________________________________________

Innehållsförteckning

1 Utmaningar inom äldreomsorgen ... 1

1.1 Hemvård ... 2

1.2 Utvecklande av AKS-rollen ... 2

2 Bakgrund ... 3

2.1 Definition av avancerad klinisk sjukskötare ... 4

2.2 Läroplan för avancerad klinisk sjukskötare ... 5

2.2.1 Begränsad föreskrivningsrätt av läkemedel ... 7

2.3 Medarbetarskap som avancerad klinisk sjukskötare ... 8

3 Lagstiftning och kvalitetsrekommendationer ... 9

3.1 Äldreomsorgslagen ... 10

3.2 Kvalitetsrekommendationer för att trygga ett bra åldrande ... 10

4 Kliniska bedömningar ... 12

4.1 Undersökning av hjärtat ... 13

4.1.1 Diagnosticering av hjärtsjukdomar ... 13

4.2 Undersökning av lungorna ... 15

4.2.1 Diagnosticering av lungsjukdomar ... 16

4.3 Undersökning av buken ... 17

4.4 Undersökning av ögon samt öra-näs-halsområdet ... 20

4.4.1 Undersökning av ögonen ... 21

4.4.2 Undersökning av öra ... 23

4.4.3 Undersökning av näsa ... 24

4.4.4 Undersökning av munhåla ... 24

4.4.5 Undersökning av nacke och hals ... 25

4.4.6 Undersökning av lymfkörtlar ... 26

4.5 Undersökning av nervsystemet ... 26

4.5.1 Undersökning av kranialnerver ... 27

4.5.2 Muskelkraft och -reflexer ... 28

4.6 Undersökning av rörelseapparaten ... 30

4.6.1 Undersökning av käke, nacke och rygg ... 30

4.6.2 Undersökning av skulderleden ... 31

4.6.3 Undersökning av armbåge ... 32

4.6.4 Undersökning av hand ... 32

4.6.5 Undersökning av höft ... 33

4.6.6 Undersökning av knä... 34

4.6.7 Undersökning av fot ... 35

4.7 Dokumentering av avancerad klinisk omvårdnad ... 36

5 Tidigare forskning ... 36

5.1 Tidigare studier gällande kliniska specialistsjukskötare... 36

5.1.1 Verksamhetsmodell för kliniska specialistsjukskötare vid samjouren ... 39

5.1.2 Modell för klinisk specialistsjukskötare inom kärlkirurgin ... 39

5.2 Tidigare studier gällande AKS inom äldreomsorgen ... 40

5.2.1 Arbetsmodell för AKS inom äldrevården ... 41

5.2.2 Avancerad klinisk geriatrisk sjukskötare ... 42

5.2.3 Avancerade geriatriska sjukskötare inom primärvården ... 43

5.2.4 Studie gällande AKS i England ... 44

6 Teoretiska utgångspunkter ... 45

6.1 Nightingales teori ... 45

6.2 Orems teori ... 46

6.3 Erikssons teori ... 47

6.4 Penders teori ... 48

6.4.1 Plan för förebyggande och hälsofrämjande... 50

6.5 Fagerströms teori ... 51

6.5.1 Kompetensområdet coaching och vägledning ... 51

6.6 Perspektiv på hälsofrämjande ... 52

6.6.1 Hälsofrämjande i vårdpraxis ... 52

6.6.2 Hälsofrämjande hembesök ... 53

7 Syfte och frågeställning ... 54

8 Metod ... 55

8.1 Kvalitativ metod och aktionsforskning ... 55

8.1.1 Kvalitativa intervjuer ... 56

8.2 Dataanalys ... 57

8.3 Praktiskt genomförande ... 59

8.3.1 Urval ... 59

8.3.2 Datainsamling ... 60

8.3.3 Dataanalys ... 61

8.4 Etik i forskningen ... 62

9 Resultat ... 63

9.1 Resultatet från intervjuerna med expertsjukskötarna ... 64

9.1.1 Rollen som avancerad klinisk sjukskötare ... 64

9.1.2 Arbetsuppgifter för en avancerad klinisk sjukskötare... 67

9.1.3 Arbetsfält för en avancerad klinisk sjukskötare ... 72

9.1.4 Fördelar med en avancerad klinisk sjukskötare ... 73

9.1.5 Risker med en avancerad klinisk sjukskötare ... 75

9.1.6 Utmaningar med en avancerad klinisk sjukskötare ... 76

9.2 Resultatet från intervjuerna med hemvårdsledare och läkare ... 78

9.2.1 Rollen som avancerad klinisk sjukskötare ... 78

9.2.2 Arbetsuppgifter som avancerad klinisk sjukskötare ... 79

9.2.3 Arbetsfält för en avancerad klinisk sjukskötare ... 81

9.2.4 Fördelar med en avancerad klinisk sjukskötare ... 83

9.2.5 Risker med en avancerad klinisk sjukskötare ... 84

9.2.6 Utmaningar med en avancerad klinisk sjukskötare ... 86

9.3 Resultatet gällande det hälsofrämjande tankesättet ... 87

10 Tolkning av resultaten mot de teoretiska referensramarna ... 89

10.1 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete ... 89

10.2 Rollen som avancerad klinisk sjukskötare ... 90

10.3 Arbetsuppgifter som avancerad klinisk sjukskötare ... 91

10.4 Resultatet sammanfattat i en vårdmodell och arbetsbeskrivning ... 92

10.4.1 Fördelar, risker och utmaningar med implementeringen ... 93

11 Diskussion ... 97

11.1 Metoddiskussion ... 98

11.2 Resultatdiskussion ...100

11.3 Slutsats ...102

Källförteckning ...104 Bilaga 1 Anhållan om tillstånd för forskning och lärdomsprov

Bilaga 2 Intervjufrågor gällande AKS-rollen, hösten 2020

1 Utmaningar inom äldreomsorgen

Äldreomsorgen står inför stora utmaningar. Enligt Institutet för hälsa och välfärds pressmeddelande (THL, 13.12.2018) består äldreomsorgens personal av 45 000 anställda.

En tredjedel av dessa personer arbetar inom hemvården. Under en observationsvecka i maj 2018 fanns det cirka 93 000 klienter inom äldreomsorgen, varav 57% får hemvård (resten dygnetruntvård). De fyra senaste åren har antalet klienter i hemvården vuxit med 6 000 personer samtidigt som servicebehovet hos klienterna har ökat. Det har också blivit allt svårare att få kompetent personal till hemvården, där personaldimensioneringens minimikrav är 0,5 vårdare/klient. (THL, 17.11.2019). Hemvården står således inför stora utmaningar i framtiden och det är viktigt att man har en plan för hur man ska kunna möta det ökande behovet utan att kostnaderna skenar iväg.

Andra utmaningar som kommer med ökande ålder hos de äldre är förekomst av en mängd olika sjukdomstillstånd såsom t ex sjukdomar i muskler och skelett, cancer, lungsjukdomar samt hjärt- och kärlsjukdomar. Med ökande ålder ökar också förekomsten av diabetes typ 2, demens, depression och ångesttillstånd. Äldre personer får oftast ett mindre kontaktnät och ensamheten påverkar ofta upplevelsen av livskvalitet. Fallolyckor och akuta sjukdomstillstånd påverkar också möjligheten till ett självständigt liv och skapar ofta otrygghet och känsla av sårbarhet. Det är därför av högsta vikt att man förebygger sjukdomar och stödjer funktionsförmågan i ett så tidigt skede som möjligt. (Fagerström 2019, 180–182)

1.1

Hemvård är ett samlingsnamn för det som tidigare benämndes hemservice och hemsjukvård.

Hemvårdens sjukskötare erbjuder vård och omsorg när man inte kan ta sig till hälsovårdscentralen på grund av sjukdom eller nedsatt funktionsförmåga. Man beviljas rätt till hemvård om man uppfyller vissa uppställda kriterier, som är utformade med tanke på en rättvis och jämlik behandling. Vid behov kan också läkare göra hembesök till klienten.

(https://www.sochv.jakobstad.fi/aldre/hemvard) Undertecknad arbetar som sjukskötare inom hemvården i Pedersöre och erbjuder tillsammans med mina kollegor hemvård åt klienter uppdelade i distrikten Esse och Bennäs/Purmo. I denna studie har jag inte för avsikt att involvera hemsjukhuset vid Social- och hälsovårdsverket i Jakobstad, även om de också erbjuder sina tjänster ute i klienternas hem. Eventuellt kunde det i framtiden finnas möjlighet att fördjupa samarbetet mellan de sjukskötare som arbetar vid hemsjukhuset, hemvården och olika serviceboenden och därigenom skapa gynnsamma synergier. Vilka arbetsuppgifter som kunde omfördelas enligt de resurser som finns vid respektive arbetsplats, är inget jag kommer att diskutera desto mera i detta examensarbete. Jag ställer mig ändå frågan om intravenösa infusioner kunde överföras till hemvårdens sjukskötare för de äldre invånarna i kommunen när sjukhusvård inte längre krävs. Uppgifter som kräver tillgång till sjukskötare kvällar och helger inom äldreomsorgen i Pedersöre sköts i nuläget av Alva-teamet i Jakobstad. Detta medför ekonomiska inbesparingar eftersom varje kommun då inte behöver ha sjukskötare i tvåskiftsarbete. Eventuellt borde man tänka om och höja vårdkvaliteten även kvällar och helger inom alla kommuner. Jag ställer mig också frågan om vilka arbetsuppgifter som kunde skötas i samarbete med hemsjukhusets personal. Ett utökat samarbete kunde gynna till exempel palliativa klienter som vårdas hemma.

Vilka möjligheter en avancerad klinisk sjukskötare kunde erbjuda de äldre kommuninvånarna hoppas jag blir mera tydligt i och med detta examensarbete. Förutom hemvården önskar jag också involvera olika serviceboenden i utredningen av den eventuella nyttan med en avancerad klinisk sjukskötare inom äldreomsorgen.

1.2

Från Social- och hälsovårdsverkets ledning framkom en önskan om att jag i mitt examensarbete skulle utreda hur rollen som avancerad klinisk sjukskötare (AKS) inom äldreomsorgen kunde se ut och vad man som avancerad klinisk sjukskötare skulle kunna

tillföra hemvården och deras klienter. Det ökade vårdbehovet hos hemvårdens klienter kräver också en ökad kompetens hos vårdpersonalen och här kunde avancerade kliniska sjukskötare användas för att svara mot detta behov. Vad kan då en avancerad klinisk sjukskötare erbjuda hemvården och dess klienter egentligen? Min första tanke är att jag kunde göra kliniska bedömningar vid akuta och kroniska hälsohinder, sköta förebyggande hälsokontroller bland äldre och eventuellt också utveckla diabeteskontrollerna av hemvårdens klienter. Under examensarbetets gång har jag också funderat över klienternas årskontroller och vad dessa kunde innehålla. Kunde en sjukskötare inom hemvården sköta klienternas månatliga kontroller, medan årskontrollerna kunde vara mera omfattande och skötas av en avancerad klinisk sjukskötare med utökade befogenheter?

Jag tycker att ämnet verkar intressant att undersöka, eftersom det innebär att man utvecklar den kliniska vården som erbjuds klienterna inom hemvården. Kostnaden för att anställa en avancerad klinisk sjukskötare skiljer sig inte nämnvärt från sjukskötarens lön, i nuläget har hen oftast endast ett personligt kompetenstillägg medan den som erlagt sjukskötares föreskrivningsrätt får cirka 300 euro/månad i lönepåslag. Förväntningarna för de som utvecklat AKS-rollen är en lönekompensation för det utökade ansvaret omfattande cirka 400–500 euro/månad. Den kompetens som man fått genom sin vidareutbildning har klienterna direkt nytta av, samtidigt som man sparar in på kostnader för ambulanstransport och vårdbedömningar på sjukhus. Det underlättar också för hvc-läkarna som redan har en alltför stor arbetsbörda. Det som kan vara lite knepigt är att hitta det material som man behöver för att utföra studien: finns det litteratur kring AKS-rollen inom äldreomsorgen i andra länder och hur kan den i så fall överföras till vårdverkligheten inom äldreomsorgen i Finland? För egen del får jag ändå en tydligare bild av min egen yrkesroll i och med detta examensarbete. Jag hoppas att man med en tydligare yrkesroll för avancerade kliniska sjukskötare inom äldreomsorgen kan bidra till att de äldre får en ännu bättre evidensbaserad vård i framtiden jämfört med idag.

2 Bakgrund

En åtgärd för att möta det ökande servicebehovet är att öka kompetensen bland vårdpersonalen och motivera dem till vidareutbildning. Här har en avancerad klinisk

sjukskötare en viktig roll. Definitionen och läroplanen för en avancerad klinisk sjukskötare kommer därför att beskrivas närmare. I Pernilla Fants examensarbete om sjukskötarrollen framkommer att det hos kliniska specialistsjukskötare finns en vilja att ta ansvar och leda samarbetet mellan olika vårdinstanser och därigenom få en vårdkedja som är optimal. (Fant, 2013, 39). Men bland kliniska specialistsjukskötare framkom också en önskan om tydligare arbetsmodeller och referensramar (Fant 2013, 43). Det finns också andra studier gällande avancerade kliniska sjukskötare som kommer att beskrivas ytterligare i ett annat kapitel.

2.1

Det finns skillnader i omvårdnad beroende på om den är elementär, specialiserad och avancerad. Man beskriver detta som att rollen är uttöjd (extension), utvidgad (expansion) eller utvecklad. Med töjning menas att nya ansvarsområden infogas i sjukskötarrollen.

Utvidgning innebär att större arbetsuppgifter överförs från en yrkesgrupp till en annan genom t ex skolning. Slutligen utvecklas en ny roll med mera autonomi och en utbildning på masters- eller doktorsnivå (Fagerström 2011, 71–72). En avancerad klinisk sjukskötare utövar omvårdnad på den avancerade nivån. Enligt Fagerström (2011, 75) kan en avancerad klinisk sjukskötare definieras enligt följande:

”En sjukskötare med en avancerad klinisk kompetens ska självständigt kunna bedöma, diagnostisera och ombesörja vanliga akuta hälsobehov och hälsotillstånd samt ansvara för och handha uppföljning och vård av långvariga hälsobehov på ett avancerat sätt. Hon/han kan systematiskt utföra en omfattande klinisk undersökning av patienten och utreda patientens hälsohistoria och hälsobehov på ett fördjupat sätt. Utifrån denna kliniska bedömning har han/hon beredskap och förmåga att kunna fastställa patientens hälsobehov och utföra de omvårdnadsåtgärder och behandlingsinsatser som krävs. Hon/han kan även ordinera undersökningar och ordinera medicinering, remittera samt skriva in och ut patienter, dvs. ge en helhetsmässig omvårdnad och behandling inom sitt specifika fördjupningsområde. Hon/han ska kunna ansvara för, leda och koordinera hälsopromotivt och hälsopreventivt arbete. Andra viktiga kompetensområden är etiskt beslutsfattande, samarbete, konsultation, case management, ledarskap, forskning och utveckling. En avancerad klinisk sjuksköterska har en grundutbildning som sjuksköterska, tillräcklig arbetslivserfarenhet samt en utbildning motsvarande mastergrad inom avancerad klinisk omvårdnad.”

En avancerad klinisk sjukskötare bör ha kunskaper på expertnivå samt kunna hantera komplexa beslut. Hen bör också ha klinisk kompetens med en utvidgad funktion beroende på kontext samt auktorisationskrav för det specifika land där hen verkar. (Fagerström 2019, 40) För att detta ska kunna förverkligas ställs tre specifika krav på den avancerade kliniska sjukskötaren: utvidgad kunskapsgrund, nationell auktorisation samt tillräcklig klinisk erfarenhet. (Fagerström 2019, 41). Specifika kompetenser för en avancerad klinisk sjukskötare är kunskap att kunna utföra en fullständig systematisk klinisk undersökning av hjärt- och lungfunktion samt neurologisk status. Hen ska också kunna utvärdera riskfaktorer och göra en grundlig anamnes gällande klientens hälsohistoria. Hen ska utifrån kliniska fynd t ex laboratorieprover och röntgenbilder kunna ta diagnostiska beslut och föreskriva läkemedel och behandling. En avancerad klinisk sjukskötare ska också kunna göra individuella vårdplaner och genomföra vård, omsorg och behandling. (Fagerström 2019, 45)

2.2

Enligt läroplanen 2018 för utbildning inom social- och hälsovård (högre YH) omfattande 90 studiepoäng innehåller utbildningen i avancerad klinisk vård följande huvuddelar:

- Hållbart ledarskap, 15 sp

- Forskning och utveckling, 15 sp.

- Avancerade kliniska färdigheter, 30 sp.

- Examensarbete, 30 sp.

Hållbart ledarskap innehåller följande tre delkurser: Ledarskap och medarbetarskap (5 sp), Social- och hälsoekonomisk styrning, juridik och budgetering (5 sp), Kvalitetsutveckling och innovationer (5 sp). Forskning och utveckling innehåller följande två delkurser:

Kunskaps- och verksamhetsutveckling (5 sp) samt Forskningsmetodik (10 sp). Avancerade kliniska färdigheter innehåller följande fem delkurser: Den avancerade sjukskötarens yrkesparadigm (5 sp), Anatomi och patofysiologi (5 sp), Klinisk bedömning och förverkligande av vård (10 sp), Klinisk farmakologi (5 sp) samt Avancerad klinisk vård (5 sp). Förutom examensarbetet ingår också valfria studier inom kompetensområdet.

(Novia/läroplaner/2018)

En avancerad klinisk sjukskötare ska ha färdigheter för att utveckla organisationens verksamhet med fokus på lagar, kvalitet och evidens i riktning mot optimalt god vård och

omsorg i ett multiprofessionellt arbetsteam. En avancerad klinisk sjukskötare ska också kunna planera, utföra och utvärdera utvecklingsprojekt samt implementera forskningsresultat inom social- och hälsovården. I sin verksamhet ska en avancerad klinisk sjukskötare bland annat ha färdigheter för klinisk bedömning och förverkligande av vård samt kunskap i klinisk farmakologi enligt följande (Novia/läroplaner/2018):

- har genom adekvat anamnes, statusbedömning och behandling beredskap att handha patienters/klienters hälso- och sjukdomstillstånd

- kan utföra strukturerad hälsohistoria samt kritiskt analysera och utvärdera densamma

- behärskar de nyckelfärdigheter som krävs för diagnostisk och kliniska beslut

- kan tillämpa beslutsmodeller för att göra differentialdiagnoser och ge därpå följande evidensbaserad vård samt kritiskt analysera och utvärdera densamma

- kan ta ansvar för patientens/klientens hälso- och sjukdomstillstånd - har beredskap att undervisa och handleda patienter/klienter

- kan redogöra för farmakodynamiska och farmakokinetiska principer, samt för generella verkningsmekanismer för läkemedel på molekylär och cellulär nivå

- kan redogöra för och dra slutsatser av individuella variationer, interaktionsmekanismer och biverkningar hos läkemedelssubstanser

- kan redogöra för verkningsmekanismer på molekylär nivå, samt redogöra för effekter, användningsområde och biverkningar för olika läkemedelsgrupper

- kan relatera farmakologiska verkningsmekanismer med behandling av patologiska tillstånd

- har beredskap att utvärdera den eventuella nyttan av och risken med multipel läkemedelsanvändning (polyfarmaci)

- har beredskap att identifiera hälsoproblem som beror på läkemedelsbiverkningar och samverkan

- har beredskap att tillämpa olika pedagogiska teorier vid undervisning av patienter som blir ordinerade läkemedel

En utbildning i avancerad klinisk vård kännetecknas av en utbildning på magisternivå, formellt erkänt utbildningsprogram samt registrering av auktorisation. Den kliniska praxisen

ska vara erkänd som den första kontaktpunkten för klienterna. Den som verkar som avancerad klinisk sjukskötare ska ha avancerade färdigheter i hälsobedömning, klinisk beslutstagande och diagnostik och kunna fungera som konsult för hälsovårdspersonal. Hen ska kunna verka självständigt och eventuellt ha egen mottagning. Hen ska också kunna planera, genomföra och utvärdera hälsovårdstjänsterna. Specifika regler i det land hen verkar i stödjer också verksamheten som avancerad klinisk sjukskötare t ex rätt att diagnosticera och föreskriva läkemedel samt annan behandling samt rätt att remittera klienten för vidare vård. (Fagerström 2019, 42).

Det rekommenderas internationellt att en utbildning inom avancerad klinisk vård ska ges på magisternivå med en bredd som ger förutsättningar att undersöka och diagnosticera även oklara hälsohinder (Fagerström 2011, 410). Övergripande strukturer har utarbetats för utbildning i avancerad klinisk omvårdnad med teoretiska och kliniska kärnmoduler samt specialiseringsmoduler. De teoretiska kärnmodulerna omfattar omvårdnadsteoretiska perspektiv, vetenskap, metoder för forskning och utveckling, hälsopolitik och -system samt professionell rollutveckling. De kliniska kärnmodulerna omfattar klinisk bedömning, klinisk undersökning på avancerad nivå, klinisk patofysiologi, avancerad farmakologi, kliniskt beslutsfattande samt kliniska studier. Specialiseringsmodulerna omfattar kliniska studier inom specialiseringsområdet. (Fagerström 2011, 423).

2.2.1 Begränsad föreskrivningsrätt av läkemedel

Utbildningen i sjukskötares förskrivningsrätt omfattar 45 studiepoäng. Utbildningen innefattar fem olika delar enligt yrkeshögskolan Novia, nämligen:

- Läkemedelsbehandlingens etiska och juridiska kunskapsbas i vårdarbetet, 5 sp.

- Undersökning av patienten och kliniskt beslutsfattande, 7 sp.

- Förverkligande av det kliniska vårdarbetet, 8 sp.

- Farmakologi och förskrivningsrätt av läkemedel, 12 sp.

- Säker läkemedelsvård i patientarbetet, 13 sp.

En legitimerad sjukskötare som har fått ett skriftligt förordnande har rätt att skriva ut ett begränsat antal olika läkemedel från apotek i enlighet med det skriftliga förordnandet.

Behandlingen ska ske i samförstånd med patienten efter att denne har fått tillräckligt med information och föreskrivaren försäkrat sig om behovet genom egen undersökning. Dessa

läkemedel skrivs ut på basen av det verksamma ämnet, styrkan och läkemedelsformen med beaktande av läkemedelstrygghet, -effekt och kostnad. (Finlex, 1088/2010, kap 2, 5§, 8§, 10§) Begränsad förskrivningsrätt av läkemedel för bland annat sjukskötare infördes i Finland år 2010. Denna förskrivningsrätt gäller läkemedelsbehandling av klienter med hypertension, astma och diabetes typ 2 förutsatt att en läkare ställt den medicinska diagnosen och sjukdomen är i en stabil fas. Detta övervakas av Valvira, som ger sjukskötaren det elektroniska identifikationsnumret som krävs vid föreskrivning av läkemedel. I och med förskrivningsrätten förväntar man sig att klienten får påbörja sin läkemedelsbehandling snabbare, får en snabbare tillgång till vård och en bättre vårdkedja samt får mera stöd i sin egenvård. (Fagerström 2019, 201–202)

Från hemvårdens sida är man intresserad av sjukskötares förskrivningsrätt för läkemedel.

Denna lag ger sjukskötare med vidareutbildning rätt att förskriva vissa läkemedel som är specifika för den arbetsplats man arbetar inom. Inom hemvården kunde detta vara t ex antibiotika vid urinvägsinfektion och vätskedrivande mediciner. Att ordinera marevandosen när klienten redan har en aktuell marevanordination kunde säkerligen också inbegripas i förskrivningsrätten utan större problem. Receptförnyelse är också något som kunde gagna hemvården, där recepten ska förnyas med jämna mellanrum för hemvårdens klienter. Denna utbildning inom förskrivningsrätt är ändå rätt så dyr (för utbildningen som startar hösten 2020 är priset 4900 euro), i motsats till en magisterutbildning inom avancerad klinisk vård som är avgiftsfri.

2.3

Som avancerad klinisk sjukskötare hamnar man i något skede att fungera som ledare. Man använder sig allt mer av begreppet medarbetarskap när man syftar på att alla anställda har en ansvarstagande och aktiv roll i arbetslivet. När arbetsgemenskapen kännetecknas av ansvarstagande, samarbete och engagemang har medarbetarskapet utvecklats till medledarskap. (Wärnå-Furu 2014, 147) Ett distributivt ledarskap innebär att det finns många personer som utövar ledarskap i någon form. Medarbetarskap är ett annat ord för det som kan benämnas ett kollektivt ledarskap dvs. när några, många eller alla medlemmar vid något tillfälle utövar ledarskap. När man leder som avancerad klinisk sjukskötare, utan att vara chef, är det bra att drivas av en önskan att göra sitt bästa inom klinisk omvårdnad. Man bör ha en tydlig värdegrund att stå på, som gäller för organisationen man arbetar för. För att hålla

gnistan brinnande behövs näring, vilket ofta tillförs när man går på fortbildning eller får handledning. Det är också bra att försöka bidra till en positiv och möjliggörande kultur på arbetsplatsen, där medarbetarna ges möjlighet att växa och utvecklas under handledning och där osäkerhet och felhandlingar tolereras. Ett utvecklande ledarskap innebär både att man verkar som ett föredöme för sina arbetskamrater, att man visar dem omtanke och inspirerar och motiverar dem i omvårdnadsarbetet utifrån deras behov. (Kihlgren m.fl., 2009, 53–54, 57)

Nytänkande och förändring innebär att organisationen tar vara på medarbetarnas engagemang för arbetsplatsen och dess målsättning, samtidigt som de har en frihet att verka utifrån sina egna förutsättningar. Ett positivt mottagande av nya idéer och tid för att utarbeta nya idéer är också en förutsättning för nytänkande. Humor och livfullhet, samt tillit i relationerna skapar ett gynnsamt klimat. Hanteringen av konflikter och debatt vid olika synpunkter underlättas om det finns ett gott arbetsklimat. Konflikter uppstår i de flesta organisationer, men om de blir för stora är det bra att ta tag i dem. Förändring innebär ett risktagande, men utan risktagande sker inte heller någon utveckling. (Kihlgren, Engström &

Johansson 2009, 68–69)

3 Lagstiftning och kvalitetsrekommendationer

I vården av de äldre finns det en del styrdokument som berör innehållet i social- och hälsovården. Dessa är till exempel äldreomsorgslagen samt kvalitetsrekommendationer för att trygga ett bra åldrande. Det finns också andra lagar som styr äldreomsorgen till exempel hälso- och sjukvårdslagen, socialvårdslagen, lagen om stöd för närståendevård, familjevårdslagen, lagen om missbrukarvård, mentalvårdslagen, lagen om patientens ställning och rättigheter, lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården, lagen om service och stöd på grund av handikapp samt lagen om specialomsorger om utvecklingsstörda. Dessa lagar kommer jag inte att beröra desto mera här, men man bör vara medveten om att de påverkar den vård och omsorg som erbjuds de äldre.

3.1

Den lag som främst styr äldreomsorgen benämns ”Lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre 2012/980”.

Den benämns också kort och gott för äldreomsorgslagen. Syftet med äldreomsorgslagen är att stödja välbefinnandet, hälsan, funktionsförmågan och förmågan att klara sig självständigt hos den äldre befolkningen. Denna lag ska också förbättra de äldres delaktighet och påverkansmöjligheter gällande den vård och omsorg som erbjuds i kommunerna. I §5 står att kommunen ska göra upp en plan gällande åtgärder för att främja boende i hemmet samt rehabilitering och för att utveckla den service som de äldre personerna behöver. Denna plan ska också innehålla mål för hur servicen för den äldre befolkningen ska förbättras kvalitativt och kvantitativt samt innehålla en bedömning av vilka resurser kommunen behöver för att uppfylla detta. (Finlex 2012/980)

I äldreomsorgslagen §7 framkommer att servicen ska ordnas så att den är tillgänglig för alla äldre i kommunen på lika villkor. Enligt §10 och §12 ska kommunen också ha tillgång till mångsidig expertis för att kunna stödja den äldre gällande välbefinnande, hälsa, funktionsförmåga, självständighet samt för ordnande av högkvalitativa social- och hälsovårdstjänster. Hälsokontroller, mottagningar och hembesök ska tillhandahållas för att stödja detta. I tjänsterna ska ingå handledning för främjande av välbefinnande, funktionsförmåga och sunda levnadsvanor. Förebyggande av sjukdom och olycksfall ska också ingå, likaså identifiering av hälsoproblem och att ge tidigt stöd samt handledning gällande sjukvård, rehabilitering och säker läkemedelsbehandling. I §13 står att särskild vikt ska sättas på tjänster i hemmet för att förebygga behovet av annan vård. (Finlex 2012/980)

3.2

Social- och hälsovårdsministeriet har i samarbete med kommunförbundet utgett rekommendationer för utvecklingen av service för äldre. Dessa rekommendationer har utkommit år 2001, 2008 och 2013. Den nuvarande kvalitetsrekommendationen för att trygga ett bra åldrande har omarbetats år 2017 för att anpassas till rådande omständigheter. Syftet med dessa kvalitetsrekommendationer är att de ska fungera som stödjande dokument för att innehållet i äldreomsorgslagen ska förverkligas. Dessa rekommendationer kan användas av både beslutsfattare och producenter av social- och hälsovårdstjänster, yrkesutbildade inom branschen samt verksamhet inom tredje sektorn vid förnyelsearbeten. Dess syfte är att trygga

en frisk och funktionsduglig ålderdom samt trygga tillgången till kvalitativa och effektiva tjänster för de äldre utgående från en verksamhet som är både ekonomiskt och socialt hållbar.

Man har också diskuterat möjligheten till att inkludera andra arbetstagargrupper i vård- och omsorgspersonalen samt användning av teknik som ökar tryggheten för de äldre och påverkar personalens arbetsmängd. (Social- och hälsovårdsministeriet 2017, 7–8)

Framgångsrik förändring innebär förnyelse av servicetjänsternas innehåll och kompetensutveckling hos arbetstagarna inom äldreomsorgen. Man strävar till en god livskvalitet och en fungerande vardag för de äldre. I rekommendationerna sätter man särskild vikt vid interventioner såsom kostrådgivning, motion, förebyggande av fall och förebyggande vaccination. Riktade åtgärder i riskgrupper ska inkluderas för att funktionsförmågan ska upprätthållas. Exempel på riskfaktorer är fallbenägenhet, minskad muskelkraft, minskad utomhusvistelse, avvikande näringstillstånd, minnesstörningar, psykiska störningar, rusmedelsanvändning, ensamhet, förlust av livskamrat, våld eller illa behandling, tät användning av social- och hälsovårdstjänster och låg inkomst (Social- och hälsovårdsministeriet 2017, 16–17)

Principen om ett enda serviceställe är det centrala i klient- och servicehandledningen. En kontakt ska räcka för att reda ut de problem som uppstår. Kompetens hos personalen, förmåga att rikta kompetensen rätt och kompetent närledarskap säkerställer en kvalitativ vård och omsorg för de äldre. Planering av personalresurser när det gäller antal och kompetens ska fördelas utifrån klienternas fysiska, psykiska, kognitiva, sociala samt andliga behov. Med åldersvänlig servicestruktur vill man trygga möjligheten för den äldre att bo kvar hemma och göra klienterna medvetna om framförhållning gällande kommande behov.

Användning av automatik och robotik samt annan ny teknik ska utgå ifrån att man ökar de äldres självbestämmanderätt och aktivitet, förbättrar servicetjänsterna och kompletterar och förstärker personalens arbete. Här avser man bland annat spis- och kylskåpsvakter, brandvarnare, larmutrustning, hemhjälpsrobotar, robotar för sällskap och lyfthjälp, armband, mattor, maskinell dosdispensering samt robotik vid schemaplanering av personalens arbetslistor. Dessa hjälpmedel frigör tid för personalen, som kan utnyttjas vid andra arbetsuppgifter. Evidensbaserade modeller, digitala och gerotekniska lösningar samt robotisering förändrar personalens traditionella arbetsbeskrivning och ger stöd åt de äldre i hemmaboende och dygnetruntvård. (Social- och hälsovårdsministeriet 2017, 17–28)

4 Kliniska bedömningar

Som avancerad klinisk sjukskötare ska man kunna göra en bra anamnes och mera omfattande kliniska bedömningar än vad man som sjukskötare gjort tidigare. I detta kapitel beskrivs hur en avancerad klinisk sjukskötare undersöker en klient utifrån den kunskapsgrund som utbildningen ger. Enligt Aspegren (Lindgren & Aspegren 2012, 33) ”är det professionella samtalet ett av läkarens viktigaste arbetsredskap”. En avancerad klinisk sjukskötare behöver också tillägna sig detta verktyg. Anamnesen innefattar att utreda de symptom som klienten söker vård för (biomedicinska, psykologiska eller sociala), att upprätthålla den professionella vårdrelationen samt att informera om vilka resultat som framkommit, föreslå och komma överens om vad som ska göras och slutligen också kunna avsluta den professionella vårdrelationen. (Lindgren & Aspegren 2012, 33).

De verktyg man behöver ha för denna anamnes handlar inte om att följa en journalmalls traditionella ordningsföljd, utan hellre utgå från aktuell sjukdom och nuvarande mediciner, tidigare sjukdomar, ärftlighet och överkänslighet, naturliga funktioner (såsom kardiovaskulära systemet, matsmältningsapparaten, urogenitala- och nervsystemet) samt sociala aspekter. Det innebär att inleda samtalet och välja samtalsämne kring det som patienten söker hjälp för. Det kan man också göra genom att ställa en öppen fråga om varför patienten har tagit kontakt. Gensvaren som vårdpersonalen kan ge kan vara lyssnande gensvar med stumma nickningar, explorativa gensvar där man ber patienten berätta mera, kognitiva gensvar med ja/nej-frågor eller affektiva gensvar där man frågar upp vad patienten är orolig för. Genom ett ärligt gensvar där man öppet säger att man inte vet svaret på vissa frågor skapas förtroende. Det är bra med en sammanfattning av vad som diskuterats eftersom man då ännu kan korrigera uppkomna missförstånd. Man kan gärna markera övergången från ett ämne till ett annat genom att påpeka att vi går vidare till nästa diskussionsområde.

När intervjun avslutas är det lämpligt att fråga upp om det ännu finns något patienten undrar över eller om det är något patienten funderar över gällande dennes sjukdom och behandling.

(Lindgren & Aspegren 2012, 36–41)

Orsaken till besöket styr anamnes och status dvs. det vi som omvårdnadspersonal kallar hälsohistoria. Dit hör persondata, kontaktorsak med aktuellt problem och hälsotillstånd, tidigare sjukdom och vård, läkemedel, ärftlighet, allergi och överkänslighet, sociala och psykosociala faktorer samt livsstil. (Fagerström 2011, 212–216)

4.1

Det finns många symptom på hjärtsjukdomar t ex andnöd, bröstsmärta, cyanos, arytmi, svimning, ödem och viktökning, hemoptys, rethosta, trötthet, aptitlöshet och viktminskning samt illamående. Det är viktigt att utreda hur symptomen påverkar klientens dagliga liv, vilket kan göras genom klassificering av funktionsgrupper enligt NYHA I-IV (New York Heart Association). Det finns flera orsaker till andfåddhet, nämligen obstruktiv lungsjukdom – kronisk bronkit, emfysem och astma. Smärtanalys innebär att man utreder lokalisation, utstrålning, duration, karaktär, frekvens, faktorer som lindrar eller utlöser smärtan, illamående, sura uppstötningar, palpationsömhet, yrsel, svimning, andnöd, hjärtklappning och domningar. Man bör utreda var den maximala smärtintensiteten finns och i hur stort område smärtan känns. Om smärtan strålar bör man utreda vart den strålar: mot axlarna eller armarna, hur långt ner i armarna/fingrarna (alla fingrar eller de två radiala/ulnara), mot halsen, mot ryggen etc. Kroppsläges- och andningsinducerad smärta bör kunna provoceras fram: t ex cervikal rizopati genom huvudvridning och perikardit/pleurit genom djupa andetag. Domningar talar för neurogen orsak till bröstsmärta, medan sura uppstötningar pekar mot en gastrointestinal orsak. Vid arytmi bör man utreda hur attacken startar och slutar: plötsligt eller långsamt stegrande/avklingande. Finns det något sätt att avbryta attacken t ex att krysta eller dricka vatten. Klienten bör gärna beskriva det med egna ord.

Vid högerkammarsvikt finns ökat fyllnadstryck i höger kammare och blodstas i venerna med organsvullnad (t ex i levern och gastrointestinala organ). Detta ger mättnadskänsla, illamående och värk under höger arcus. Det finns flera orsaker till bröstsmärta såsom t ex angina pectoris, akut hjärtinfarkt, perikardit, aortadissektion och hjärtneuros. Cirkulatorisk betingad svimning kan bero på vasovagal hypotension, ortostatisk eller postural (asympatikoton) hypotension, arytmibetingad svimning, effortsvimning (vid mekaniskt flödeshinder) samt cerebrovaskulär svimning. Effortutlöst bröstsmärta eller andnöd och tryck i bröstet tyder på cirkulatorisk orsak t ex angina pectoris. (Lindgren & Aspegren 2012, 89–101)

4.1.1 Diagnosticering av hjärtsjukdomar

Det finns olika undersökningstekniker för diagnosticering av hjärtsjukdomar t ex ekokardiografi, hjärtkatetrisering, angiografi, myokardscintigrafi och magnetisk resonanstomografi. Dessa invasiva undersökningar medför också risker, vilket gör att de bör begränsas. Non-invasiva hjärtundersökningar har däremot lindriga komplikationer, men bör begränsas pga. kostnadsaspekten. Fysisk hjärtundersökning innehåller inspektion av synliga

symptom (t ex cyanos på läppar och naglar, kärlförsörjning, trumpinne- eller nikotinfingrar, andnöd, hosta), palpation av pulsar (temporalis, karotis, brachialis, ulnaris, radialis, femoralis, poplitea, posterior tibialis och dorsalis pedis) samt palpation av iktus (hjärtspetsstöten), blodtryck, auskultation av hjärtat samt funktionsprövning. Inspektion innebär också att man granskar halsvener gällande stas, tecken på xantelasmer eller senxantom (hyperlipidemi) samt symptom på benödem och bukascites. Ödem i endast ett ben indikerar venös insufficiens, inte hjärtinsufficiens. Vid palpation av aa radialis och tibialis posterior ska pulsen kännas samtidigt, en fördröjning kan tyda på en förträngning.

Iktus ska kännas med 1–2 fingrar i femte interkostalutrymmet strax medialt om MCL-linjen.

Om fingerbredden är större och iktus känns kraftigare än normalt tyder det på vänsterkammarhypertrofi, känns iktus i sjätte interkostalutrymmet, breddökad och förskjuten lateralt om MCL-linjen tyder detta också på vänsterkammardilatation. Betydelsen av vibrationer eller fremissment i bröstkorgsväggen är däremot inte stor eftersom klientens eventuella fettlager påverkar fynden. Utöver detta görs leverpalpation, där storleken anges i centimeter som känns nedanför höger arcus/MCL-linjen. (Fagerström 2011, 222–224, Lindgren & Aspegren 2012, 89, 101–106)

Vid hjärtundersökning bör man palpera andra interkostala mellanrummet till höger och vänster, längs sternum och vid apex gällande höjning, spänning, impulser från högra ventrikeln samt de fyra hjärttonerna. Impulser från högra ventrikeln uppkommer vanligtvis på nedre, vänster sida av sternum och i subxiphoid-området. För att kunna palpera hjärttonerna krävs lite övning: S1 och S2 känns med 2 fingrar strax före och strax efter systole, S3 och S4 känns som extra rörelser vid hjärtspetsen. Man kan be klienten att hålla andan för att lättare kunna känna de palperade hjärttonerna. (Bickley 2017, 385–386) Eventuell pulsdeficit upptäcks genom att auskultera apexpulsen samtidigt som radialispulsen palperas. (Fagerström 2011, 222)

Auskultation av hjärtat görs gärna vid exspiratorisk apné, i lätt framåtlutad sittande ställning eller liggande i vänster sidoläge med lyft vänsterarm för att få fram tydligare ljud. Rytmen och dess regelbundenhet ska beskrivas. Första hjärttonen kommer från mitralis/trikuspidalis- klaffarna (auskulteras vid I5 sin och I4 sin) och andra hjärttonen kommer från aorta/pulmonal-klaffarna (auskulteras vid I2 dx och I2 sin). Ifall en tredje ton hörs hos äldre är den ett tecken på vänsterkammarsvikt medan en eventuell fjärde ton anses komma ifrån t ex myokardfibros. Tidskillnaden mellan mitralis- och trikuspidalisklaffarnas stängning uppfattas som en enda ton. En kluven ton kan tyda på ett skänkelblock, medan intensitetsskillnad i tonen kan tyda på tryckskillnader mellan vänster kammare och förmak

pga. olika sjukdomstillstånd. Tidsskillnad finns däremot normalt mellan aorta- och pulmonalisklaffarnas stängning och den andra tonen är därför kluven. Högersidigt skänkelblock ger ytterligare fördröjning och splittring av andra tonen. Det finns en andningsvariation i andra tonens splittring, men splittring utan andningsvariation kan tyda på förmaksseptumdefekt. Man skiljer också på blåsljud och dess lokalisation samt kardiella biljud. Vid normal vila hörs inte blåsljuden. Man bör notera om blåsljudet uppkommer under systole eller diastole. Gnidningsbiljud uppkommer när perikardbladen gnider mot varandra vid perikardit. Vid fulminant lungödem (svår vänsterkammarsvikt) har klienten svår dyspné, rethosta, påverkat allmäntillstånd med ångest, rosslande andning, hemoptys, cyanos, näsvingeandning samt rassel och eventuellt ronki över hela lungfälten. Vid svår högerkammarsvikt uppkommer vilodyspné, stasade halsvener, illamående, epigastralgier, förstorad och ömmande lever, benödem samt eventuellt ascites. (Lindgren & Aspegen 2012, 101–114) Vid auskultation av tredje interkostala utrymmet till vänster om bröstbenet, s.k.

Erbs punkt, noteras eventuell aortainsufficiens och mitralstenos. (Fagerström 2011, 223) För en avancerad klinisk sjukskötare är det viktigt att man sänder klienten för vidareundersökningar om man upptäcker något avvikande.

4.2

Vanliga symptom på lungsjukdom är heshet, hosta, blodig upphostning, andnöd, bröstsmärtor och pip i bröstkorgen. Man bör utreda om hostan är torr eller slembildande samt fråga vilken färg eventuella upphostningar har. Gulgrön upphostning tyder på infektion och stora mängder upphostningar vid kronisk lungsjukdom tyder på bronkiektasier. Långvarig hosta hos personer som inte har astma, inte röker och saknar tecken på lungparenkymsjukdom kan tyda på gastroesofageal reflux och sekretionsproblem i näsan.

Vid andnöd bör man fråga om miljöfaktorer som dofter, kall luft eller tobaksrök påverkar andnöden samt vid vilken grad av ansträngning symptomen uppträder. Man bör också utreda vilka läkemedel klienten tar och vilken effekt dessa har på symptomen. Andnöd kan komma från lungorna, men kan även kopplas till hjärtsjukdom, anemi eller övervikt. Pip i bröstet, ronki, kan tyda på luftvägsobstruktion. Pleurit ger en andningsrelaterad smärta pga. retning av parietala pleuran (yttre membranet), medan retning av viscerala pleuran (inre membranet) och lungsäcken inte ger smärta eftersom smärtkänslighet saknas där. Revbensskada och hosta som skadat interkostalmusklerna ger också smärta, medan lungcancer ger smärta först när tumören växt över till intilliggande organ. Blodig upphostning tyder vanligen på bronkit

eller pneumoni, mycket sällan numera på tuberkulos eller lungcancer. Lungemboli kan också vara en differentialdiagnos. Hos klienter med blodförtunnande läkemedel finns ökad risk för blödning. I anamnesen bör man utreda mängden blod, hur länge blodiga upphostningar förekommit, samband med infektion och tidigare benägenhet för hemoptys. Långvarig heshet, trötthet, aptitlöshet och avmagring kan vara ett symptom på en tumörsjukdom.

KOL/COPD ger ökad förekomst av benskörhet och hjärtsjukdomar, medan sarkoidos kan ge ledsymptom, hudförändringar och subfebrilitet. Reumatoid artrit och andra bindvävssjukdomar ger också olika lungsymptom. (Lindgren & Aspegren 2012, 77–81)

4.2.1 Diagnosticering av lungsjukdomar

I den fysiska undersökningen ingår inspektion, palpation, perkussion och auskultation.

Inspektionen omfattar observation av andningsfrekvens, cyanos, ödem, trumpinnefingrar och urglasnaglar, blodfyllnad i naglar, form och symmetri av bröstkorgen och ryggrad samt eventuella operationsärr. Det är också viktigt att ta bort kläderna från överkroppen och inspektera huden med tanke på risk för t ex melanom. Svullnad av ansikte, hals och armar (vena cava superiorsyndrom) kan tyda på lungcancer. Palpation kan göra undersökaren uppmärksam på sidoskillnader i bröstkorgen samt subkutant emfysem. Palpation av lymfkörtlarna är viktigt vid misstanke om lungcancer eller sarkoidos. Vid perkussion, som utförs både på bröstkorgen och på ryggsidan, kan sidoskillnader noteras. Dämpning av tonen uppkommer vid atelektas eller vid förekomst av pleuravätska. En tympanistisk perkussionston tyder på ökad lufthalt t ex pneumothorax. Vid normal lungauskultation hörs inandningen starkare än utandning, ingen paus förekommer heller mellan dessa. Det bronkiella andningsljudet är ihåligt och mera högfrekvent, expirationen hörs bättre än inspirationen och det uppstår en paus mellan faserna. Den viktigaste uppdelningen av biljud är rassel respektive ronki. Rassel kan uppstå pga. fibros, pneumoni eller hjärtsvikt, men utebliven förekomst av rassel kan inte utesluta dessa diagnoser. Hos de två förstnämnda diagnoserna uppstår rassel vid slutet av inspirationen, medan den vid hjärtsvikt och KOL/COPD uppstår främst vid inandning men även ibland vid utandning. Torra fina rassel kallas också för krepitationer. Astma är den vanligaste orsaken till ronki och förekommer vid expiration, men ronki kan också tyda på tumör eller stenos. Hos patienter med KOL/COPD kan ronki förekomma vid forcerad expiration. Stridor är ett stenosljud som hörs utan stetoskop och uppkommer i trakea, larynx eller huvudbronker. (Lindgren & Aspegren 2012, 82–88)

Test av vibrationer, fremitus, görs genom att placera handflatans beniga del eller den ulnara delen av handen mot klientens rygg eller bröstkorg. Klienten ombeds säga ”nittionio”, medan undersökaren försöker uppfatta vibrationer genom händerna. Vibrationerna uppfattas vanligtvis lättare vid det interscapulära området och är även tydligare på högra än vänstra sidan. Test av bröstkorgens utvidgning görs genom att placera tummarna i höjd med 10:de revbenen på båda sidorna av ryggraden och fingrarna utbredda, parallellt med de laterala revbenen. Be klienten ta ett djupt andetag och notera om utvidgningen av bröstkorgen är symmetrisk på båda sidorna. (Bickley 2017, 319–320)

För att göra en bra diagnos när det gäller lungorna behövs ofta lungröntgen eller datortomografi. Det kan också bli aktuellt med bronkoskopi. Lungfunktionen kartläggs genom spirometri, medan blodgasanalys i vila samt saturationsmätning vid gångtest är viktiga kompletterande undersökningar. Performance status enligt WHO är en femgradig skala som beskriver patientens aktivitetsgrad och är viktig för prognos och behandling.

(Lindgren & Aspegren 2012, 77, 81)

När man ska beskriva olika fynd är det bra att kunna utgå från medicinsk terminologi som alla känner till. När man ser på bröstkorgen framifrån är midsternal line den linje som går uppifrån och vertikalt ner längs sternum. Midclavicularline går från mitten av clavicula vertikalt rakt neråt över revbenen, medan anterior axillary line går från främre rotatorcuffen vid axeln vertikalt neråt. Posterior axillary line går på samma sätt från bakre rotatorcuffen kring axeln vertikalt neråt, medan midaxillary line går vertikalt neråt från axelns apex (och mittpunkten av armhålan). När man ser klienten bakifrån går vertebral line vertikalt längs ryggraden och scapular line går vertikalt genom nedre skulderbladet. Lungorna indelas i vänster övre och nedre lunglob samt högra övre, mitt- och nedre lunglob. (Bickley 2017, 306–307)

4.3

Bukundersökning vid medicinska sjukdomar innebär att man kontrollerar om levern och mjälten är av normal storlek eller om det förekommer ascitesvätska. När det gäller onkologiska sjukdomar innebär bukundersökning att man vill undersöka patologiska resistenser, medan man vid akuta kirurgiska sjukdomar vill undersöka vilken typ av smärta det är, var smärtan är belägen och når sitt maximala värde samt bukväggens tonus.

Bukundersökningen börjar med inspektion och auskultation, därefter följer palpation och

perkussion. Orsaken till att auskultationen kommer före palpationen är att palperingen kan göra att tarmens aktivitet stegras och tarmljudens karaktär därmed missbedöms om undersökningen görs i omvänd ordning. (Lindgren & Aspegren 2012, 164–166)

Inspektionen innehåller bedömning av huden inklusive dess temperatur och färg (finns blåmärke/ekkymos, erytem eller gulhet), operationsärr (som kan förorsaka ileus) och var de är belägna, ökad venteckning (ökat tryck i portakretsloppet) och bristningar (efter graviditet, långvarig kortisonbehandling och hormonella sjukdomar). Konfigurationen av buken bedöms (normal, uppdriven, symetrisk/asymetrisk) med tanke på bukens volym och kan indikera på tumörer, pares av bukmuskulatur efter kirurgiska ingrepp, bråckutveckling i navel eller epigastica, ärrbråck eller en grav skolios. Ljumsken inspekteras också med tanke på unilaterala eller bilaterala bråck. Vid auskultation av tarmljuden, under minst 30 sekunder nere till höger om naveln, framkommer normala tarmljud som diskreta, koordinerade med peristaltikvågen och intermittenta (ryckvis återkommande). Tarmljuden låter lika över hela buken, så man lyssnar bara efter tarmljud på ett ställe. Onormala tarmljud beskrivs som stegrade och kontinuerliga: vid ileus är ljuden höga och klingande, medan stegrade, kontinuerliga tarmljud hörs vid gastroenterit, vid peritonit hörs inga tarmljud alls. Normalt förekommer inga ljud från artärerna, men om det finns kärlförträngningar kan ett väsande ljud uppstå. Aortan auskulteras strax nedanför processus xiphoideus, medan njurartärerna auskulteras en bit åt sidan, på båda sidorna av medellinjen. Auskultation görs också över iliacakärlen på båda sidorna om naveln och en aning nedåt samt över femoralartärerna i ljumskarna. Slutligen auskulteras levern och mjälten. (Lindgren & Aspegren 2012, 166–167, Bickley 2017, 471–473)

Buken palperas i liggande ställning enligt fyra kvadranter: övre högra och vänstra, nedre högra och vänstra samt centrum kring naveln. Detta görs med avseende på tonus, ömhet och resistenser. Man kan be klienten andas ut för att få bukmuskulaturen att slappna av.

Palpationen görs först lätt med en hand, sedan med två händer för djupare palpation. Normalt palperas inga resistenser i bukområdet. Tarmar som är fyllda med gas, kan ibland ge en upplevelse av resistens, likaså kan avföring palperas i colon sigmoideum till vänster. På magra individer kan distala delen av bukaortan palperas som en långsmal, pulserande resistens strax ovanför naveln. Palpation upplevs som smärtsamt om man trycker på ett inflammerat bukorgan, man börjar därför längst bort från det område där klienten upplever smärta. Tecken på peritonit är en sammandragning av bukväggen som får klienten att grimasera, stelhet i bukväggen som kommer från inflammationen och kvarstår över flera undersökningar samt ömhet i bukväggen som kommer när man långsamt pressar ner

bukväggen och snabbt drar bort fingrarna. Perman-Rovsings tecken indikerar appendicit och innebär ömhet över fossa iliaca vid palpation samt indirekt släppömhet i buken. Patienten ombeds stå och därefter krysta för att palpera utbuktningar i bukväggen eller ljumskarna som tyder på bråck. Vid perkussion noteras en dämpad ton över solida organ samt över vätska, tonen är tympanisk över gasfyllda tarmar. Om dämpningen försvinner på den sida som är uppåt vid sidoläge, kan man anta att det finns ascites i buken. Om dämpningen kvarstår på samma plats är det eventuellt vätska i urinblåsan, en ovarialcysta eller en graviditet.

(Lindgren & Aspegren, 2012, 167–170, Bickley 2017, 473–475)

Vid palpation av levern sätter man vänstra handen under den liggande klienten. Man palperar med högra handen lateralt om rectus musklerna mot revbenen inåt/uppåt medan klienten drar ett djupt andetag. Vid inspiration kan levern kännas omkring 3 cm nedanför höger revbensbågen vid midclavicular linjen. En normal lever är mjuk med en tydlig kant, regelbunden med en slät yta samt lite beröringsöm. ”Hooking-technique” kan med fördel användas för palpation med båda händernas fingertoppar om klienten är överviktig. (Bickley 2017, 476–478)

Mjälten palperas genom att sätta vänster hand under klientens rygg mot revbensbågen.

Klienten ombeds ta ett djupt andetag, medan undersökaren för sin högra hand nedanför revbensbågen och inåt/uppåt mot mjälten. Notera avståndet mellan mjälten och nedre revbensbågen om dess kant är palperbar (ofta kan endast en förstorad mjälte palperas).

Notera även ömhet och mjältens kontur. Upprepa proceduren när klienten ligger på höger sida, då kommer mjälten ofta framåt och mera till höger och kan palperas. (Bickley 2017, 479–480)

Normala njurar kan oftast inte palperas, utan enbart om de är förstorade. Stå på den sida av klienten där njurarna ska palperas (går även att palpera från motsatt sida). Vid palpation av vänster njure kan man placera högra handen under klienten parallellt med 12:e revbenet och försök lyfta upp njurarna. Placera vänstra handen lateralt och parallellt med rectus musklerna och pressa handen djupt ner i vänster övre kvadrant av buken mot revbensbågen medan klienter tar ett djupt andetag. Om njuren kan palperas noteras eventuell ömhet, storlek och konturer. Höger njure är belägen framför levern och har en rundad kant, i motsats till levern som utvidgar sig mera medialt och lateralt. Vid ömhet över njurarna kan man testa att palpera njurarna på ryggsidan med fingertopparna eller genom att dunka med högra handens ulnara sida mot fingrarna på vänster hand när den är placerad över klientens njure. Värk indikerar

pyelonefrit om den är kombinerad med feber och dysuri, men kan även bero på muskuloskeletala orsaker. (Bickley 2017, 481–482)

Urinblåsan kan normalt inte palperas eftersom den är belägen bakom blygdbenet. Bukaortan kan däremot palperas genom att pressa båda händerna i övre buken på båda sidorna om mittlinjen i epigastriet. En normal aorta hos personer över 50 år är inte större än 3 cm i diameter och dess pulsation kan kännas om omfånget inte är alltför stort. Vid undersökning av eventuell ascitesvätska i buken testas tonen vid perkussion när klienten ligger på mage och på ena sidan. Man jämför sedan områdena med varandra. Hos en person utan ascites är tonerna relativt konstanta trots lägesändring, medan ascitesvätska förflyttar sig i kroppen vid lägesändringar. Man kan göra ett test där man ber klienten pressa händerna längs mittlinjen på buken för att hålla fast eventuellt fettlager och själv trycker med handen på vänster sida av buken samtidigt som man känner efter en eventuell vätskevåg på högra sidan av buken.

Det sistnämnda testet är dock inte helt tillförlitlig. McBurneys punkt är beläget 2 tum från högra höftbenet (spina iliaca anterior superior) i en linje mot naveln. Denna punkt ger smärta vid appendicit, Permans tecken. Rovsings tecken innebär ömhet vid snabbt släpp efter att man tryckt på buken, dvs indirekt släppömhet. Psoas tecken innebär att man placerar högerhanden mot klientens högra knä och ber honom lyfta det så att höften böjs, testet är positivt vid smärta. Oburator tecken innebär att man lyfter högerbenet och roterar höften, som ger smärta vid inflammation. Man bör undersöka levern och gallblåsan om man istället för appencicitis misstänker akut kolecystit. Myrphys tecken är positivt om det ger ökad smärta vid djupandning och samtidig palpation under höger revbensbåge. (Bickley 2017, 483–486)

4.4

Vid undersökning av öron-näsa-halsområdet börjar man med att göra en bedömning av skalp och ansikte. Detta görs enklast genom att klienten sitter på en stol, medan den som undersöker för undan håret och tittar igenom hårbottnen från sida till sida. Hårbottnen inspekteras med tanke på erytem, fjällbildning, ömhet, varbildning eller ärr. Man bör notera hårets utbredning, mängd och struktur. Håret tunnas naturligt ut i och med ökad ålder.

Alopecia (håravfall) kan vara fläckvist eller helt. Håravfall med ärrbildning ska hänvisas till en hudspecialist. Glest hår förknippas med hypotyreos, medan fint silkeslent hår förknippas med hypertyreos. Basalcellscancer är den vanligaste cancerformen i världen, den invaderar

vävnader men sprider sig sällan till andra delar av kroppen. Det är ändå viktigt att känna till hur de skiljer sig från liknande godartade cancerformer, eftersom BCC kan förorsaka märkbara skador på ögon, näsa och hjärna. (Bickley 2017, 184, 198)

Det är viktigt att notera symptom som kan tyda på hudcancer, men även vanliga godartade förändringar såsom t ex ärrbildning på grund av acne. Huden undersöks med tanke på risk för melanom speciellt hos dem med hög solexponering, hos dem med ökad genetisk risk för hudcancer, >50 leverfläckar eller >5 asymetriska leverfläckar. Screening gällande melanom görs enligt ”ABCDE Rule”, vilket innebär Asymetry (asymmetri), Border irregularity (oregelbunden gräns t ex trasig, hackig eller suddig), Color variations (färgvariationer), Diameter >6mm, Evolving/Elevated (utveckling/upphöjning), Firm to palpation (fast konsistens, fast i underlaget) och Growing progressively over several weeks (gradvis tillväxt). Fynden beskrivs genom att ange antal och storlek i mm eller cm. Färg, form t ex rund/oval samt struktur t ex slät, oljig, slät, upphöjd ska anges. Dess lokalisation i förhållande till andra vävnader ska också anges samt om den är grupperad, linjär etc.

(Bickley 2017, 179–180, 189) Kranialnerv V (n. trigeminus) undersöks genom att trycka med vasst och trubbigt föremål över de tre trigeminusnerverna i ansiktet. Kranialnerv VII (n. facialis) undersöks genom att be klienten blunda-öppna ögonen, vissla och visa tänderna.

För att undersöka kranialnerv XI (n. accessorius) kan man be klienten pressa kinden mot handen och dra upp axlarna. (Bickley 2017, 735)

4.4.1 Undersökning av ögonen

Ögonen undersöks med ett oftalmoskop. Instrumentet hålls i högra handen och undersökarens högra öga används för att undersöka klientens högra öga. Se först på den optiska nerven och dess skärpa, färg, storlek och symmetri. Granska därefter näthinnans artärer och vener ut i periferin samt hur de korsas, fovea (centralgropen) och makula (gula fläcken). (Bickley 2017, 240–242) Kranialnerv II (nervus opticus) testas genom synskärpa och synfältsundersökningar. (Bickley 2017, 735) Ögonbotten inspekteras och noteras om papillen har skarpa gränser och om makula och blodkärl syns tydligt. En staspapill kan bero på ökat intrakraniellt tryck, medan optikusatrofi ger en vitaktig och välavgränsad papill.

Ögonbottenförändringar kan uppkomma vid diabetes och hypertoni. Dubbelseende kan förorsakas av skador på ögonmuskelnerverna, dess kärnor i hjärnstammen eller de muskler de innerverar. Okulomotoriuspares ger ptos samt utvidgad pupill. Nystagmus kan uppkomma efter en skada i det vestibulära systemet t ex vid hjärninfarkt i bakre skallgropen eller vestibularisneurit. Skador på storhjärnshemisfären kan ge konjugerad deviation åt ett

håll. Droger kan ge stora eller små pupiller. En skillnad på mindre än en mm mellan pupillerna är ofta fysiologisk. Vid sympatikusskada kan en ensidigt liten pupill förekomma, vid skada på oculomotoriusnerven är pupillen ljusstel och dilaterad. Utebliven pupillreflex kan indikera skada vid optikus- eller okulomotoriusnerven eller vid omkopplingen i hjärnstammen eller också indikera någon ögonsjukdom. (Lindgren & Aspegren 2012, 187–

195)

Pupillerna påverkas inte så lätt av metabola störningar, men är däremot känsliga för strukturella skador. Små pupiller ska alltid relateras till opiatmissbruk eller analgetika i kombination med alkohol. Pupillutvidgning med ljusreaktion kan vara ett tecken på intoxikation, medan pupillutvidgning som inte är ljuskänslig kan tyda på hjärnskada.

Unilateral pupilldilatation kan t ex bero på oculomotoriusnervskada pga. intrakraniellt tryck.

Ögonbottnarna inspekteras med tanke på staspapill och blödning. Akut ögonbottenblödning uppstår t ex vid subaraknoidalblödning och en längre tids tryckstegring intrakraniellt kan ge staspapill. Synfältsskador kan uppstå beroende på var skadan uppkommer. Ögonens rörelser är normalt konjugerade dvs. de följs åt när man tittar åt olika håll. Vid skada i centrala nervsystemet kan konjugerad deviation föreligga dvs. ögonparet är riktat lateralt. (Lindgren

& Aspegen 2012, 69–71) Kranialnerverna III (n. oculomororius), IV (n. trochlearis) och VI (n. abducens) kontrolleras genom pupillreaktion och test av ögonrörelser med hjälp av en penna. (Bickley 2017, 735)

Problem med synen kan också uppstå som närsynthet eller långsynthet. Problem med att läsa tyder på hyperopi dvs långsynthet eller presbyopi (åldersrelaterad långsynthet pga. minskad elasticitet i linsen). Vid närsynthet uppstår problem med att se på längre håll, vilket benämns myopi. Ifall det förekommer suddig syn bör man utreda om det kommit plötsligt eller smygande. Ifall det kommit plötsligt bör man klarlägga om synförlusten omfattar ena eller båda ögonen och om den är smärtsam eller smärtfri. Ensidig, smärtsam synförlust kan tyda på blödning pga. diabetes eller trauma, makuladegeneration, näthinneavlossning, central retinal artärocklusion eller retinal venocklusion. Smärtan kommer vanligtvis från hornhinnan och främre kammaren t ex sår på hornhinnan, uveitis, traumatisk hyphema och glaucom med akut vinkelstängning. Optisk neurit vid MS kan också ge smärta. Överväg vaskulära orsaker om synförlusten är bilateral och smärtfri. Kemiska orsaker eller strålning kan ge bilaterala och smärtsamma synförluster. Det är också viktigt att utreda om defekten i synfältet är partiellt samt om defekten är centralt eller lateralt. Man bör också utreda om det finns fläckar i synfältet och om dessa är fixerade eller flyttar sig runt eller om det finns ljus som blinkar i synfältet. Man bör också fråga klienten om han brukar använda glasögon.