uef.fi
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Social Sciences and Business Studies
ISBN 978-952-61-2774-3
Dissertations in Social Sciences and Business Studies
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
Asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen on lähtökohdiltaan ihmisten johtamista, jota tukee organisaation asiakaslähtöinen
strategia ja työyhteisön myönteinen organisaatiokulttuuri. Sitä vahvistetaan transformatiivista johtamista hyödyntämällä
ja kehittämällä organisaation toimintaa johdonmukaisesti. Asiakaslähtöistä osaamista
johdetaan hyödyntämällä käsitteellistä tietoa ja työssä oppimista. Keinoina asiakaslähtöisen
osaamisen johtamisessa ja sen kehittämisessä ovat yhteiskehittäminen, tiedon tulkinta yhteistyössä ja kokemusten reflektointi.
KIRSI MOISANEN
DISSERTATIONS | KIRSI MOISANEN | ASIAKASLÄHTÖISEN OSAAMISEN JOHTAMINEN VANHUSPALVELUISSA | N
KIRSI MOISANEN
ASIAKASLÄHTÖISEN OSAAMISEN
JOHTAMINEN VANHUSPALVELUISSA
ASIAKASLÄHTÖISEN OSAAMISEN
JOHTAMINEN VANHUSPALVELUISSA
Kirsi Moisanen
ASIAKASLÄHTÖISEN OSAAMISEN JOHTAMINEN VANHUSPALVELUISSA
Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Social Sciences and Business Studies
No 170
University of Eastern Finland Kuopio
2018
Grano Oy Jyväskylä, 2018
Sarjan vastaava toimittaja: Kimmo Katajala Sarjan toimittaja: Helena Hirvonen Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto
ISBN: 978-952-61-2774-3 (nid.) ISBN: 978-952-61-2775-0 (PDF)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749 ISSN: 1798-5757 (PDF)
Moisanen, Kirsi
Client-centred competence management in elderly care University of Eastern Finland, 2018
Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Social Sciences and Business Studies; 170 ISBN: 978-952-61-2774-3 (print)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2775-0 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
ABSTRACT
Social and health care services are expected to be able to respond to clients´ service needs. The restructuring of social and health care services at the end of the 2010s in Finland, involvement of clients in the development of services and increasing freedom of choice require organizations to develop a new approach to both operational culture and management. Implementation of client-centredness is linked to the organization and the personnel´s client-centred competence and its management: value discussions and customer support practices that are available in the organization.
The purpose of this study was to find out how client-centredness in competence- based management was understood at different levels of the organization in the context of elderly care and how client-centredness was promoted through competence-based management. The objective was to understand what a client- centred competence-based management was in elderly care. This study sought to find factors the understanding of which could create the conditions for developing client-centred competence-based management in the 24-hour elderly care.
Empirical research was conducted between October 2014 and February 2015.
Material was by interviewing RAI specialists at the National Institute for Health and Welfare and analyzed using inductive content analysis. The analysis resulted in dimensions of client-centred competence-based management. These dimensions were themes related to clients, staff, organization and work community and multi- agency networks. Based on the dimensions, a framework for theme interviews was formed. 30 persons representing various level strategic management, mid- and low- level management and nursing staff from 24-hour elderly services in six local or municipal federations participated in the theme interviews. The material collected in the interviews was also analyzed by adapting the inductive content analysis.
The results showed that client-centredness was not understood similarly at different levels of an organization agency. Competence needed to implement client- centredness included a variety of competence requirements, and people working at levels within organization descriped or scope of client-centred competence
6
differently. The content of client-centred competence was descriped more broadly by top- and mid-level management than by immediate supervisors. Nursing staff focudes strongly on client care in their descriptions of client-centred competence.
The content of client-centred competence in the context of the round-the-clock elderly care is dialogic elderly care, interaction that supports the elderly's life management, care and caring, support for the elderly's human agency, development and innovation skills and coordination of services.
Client-centred competence management is based on leadership that facilitates client-centred actions and is supported by the client-centred strategy of an organization and a positive organization culture with in a work community. Client- centred competence-based management can be strengthened by utilizing transformative management and developing the organization's operations consistently so that the organization's goals and operations meet. Client-centred competence is management by utilizing explicit knowledge and learning at work and by developing the work community in a goal-oriented and collective manner.
Means to manage and develope client-centred competence include co-development, such as service design, collaborative understanding of information and reflection of experience. Challenges such as lack of coherence, support and training have also emerged for the management of client-centred competence.
Keywords: Hermeneutics, older people-care
Authors keywords: Client-centredness, client-centred competence, competence-based management, hermeneutics, thematic interviews, elderly care
Moisanen, Kirsi
Asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen vanhuspalveluissa University of Eastern Finland, 2018
Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Social Sciences and Business Studies; 170 ISBN: 978-952-61-2774-3 (nid.)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2775-0 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
TIIVISTELMÄ
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluilta odotetaan kykyä vastata asiakkaiden pal- veluiden tarpeisiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus 2010-luvun lo- pun Suomessa, asiakkaiden osallistaminen palveluiden kehittämiseen ja valinnan- vapauden lisääntyminen edellyttävät organisaatioilta uudenlaista toimintakulttuu- ria ja johtamista. Asiakaslähtöisyyden toteutuminen on sidoksissa organisaatioon ja henkilöstön asiakaslähtöiseen osaamiseen ja sen johtamiseen; niihin arvokeskuste- luihin ja asiakkaan osallisuutta tukeviin toimintatapoihin, joita organisaatiossa on käytössä.
Tutkimuksessa selvitetään, miten asiakaslähtöisyys osaamisen johtamisessa ymmärretään organisaation eri tasoilla vanhustyön kontekstissa ja miten asiakas- lähtöisyyttä voidaan edistää osaamisen johtamisen avulla. Tavoitteena on ymmär- tää, mitä asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen on vanhuspalveluissa. Tutkimuk- sessa pyrittiin löytämään tekijöitä, joiden ymmärtäminen voi luoda edellytyksiä vanhusten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan asiakaslähtöisen osaamisen joh- tamisen kehittämiseksi.
Empiirinen tutkimus toteutettiin lokakuun 2014 ja helmikuun 2015 välisenä ai- kana. Aineisto kerättiin keskusteluhaastattelun avulla kolmelta Terveyden- ja hy- vinvoinnin laitoksen RAI-asiantuntijalta. Keskusteluhaastattelun aineistot analysoi- tiin induktiivisella sisällön analyysillä, jonka tuloksena muodostui asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen ulottuvuudet. Nämä ulottuvuudet olivat asiakkaaseen, hen- kilökuntaan, organisaation ja työyhteisöön sekä monitoimijuuteen liittyvät teemat.
Ulottuvuuksien pohjalta muodostettiin teemahaastattelun runko. Teemahaastatte- luun osallistui kuuden eri kunnan tai kuntayhtymän vanhusten ympärivuorokauti- sen hoidon ja hoivan eri tason toimijaa strategisesta johdosta, keski- ja lähijohdosta ja asiakastyötä tekevistä hoito- ja hoivatyöntekijöistä (n = 30). Myös teemahaastatte- lun aineisto analysoitiin induktiivista aineiston analyysiä mukaillen.
Tutkimustulokset osoittavat, että organisaatioiden toimijat ymmärtävät asiakas- lähtöisyyden eri tavalla. Asiakaslähtöisyyden toteuttamiseksi tarvittava osaaminen sisältää runsaasti erilaisia osaamisen vaateita, ja eri tason toimijoiden kuvauksissa
8
asiakaslähtöisen osaamisen sisällöt tai laajuudet olivat erilaisia. Ylimmän ja keski- johdon asiakaslähtöisen osaamisen sisällöt olivat laajemmat kuin lähijohtajien mää- rittelemät sisällöt. Hoivatyöntekijöiden asiakaslähtöisen osaamisen kuvauksissa oli vahvasti esillä asiakkaan hoitaminen ja hoivaaminen. Asiakaslähtöisen osaamisen sisältöjä vanhusten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan kontekstissa ovat dialo- ginen vanhusten hoivatyö, vanhuksen elämänhallintaa tukeva vuorovaikutus, hoito ja hoiva, vanhuksen toimijuuden tukeminen, kehittämis- ja innovaatio-osaaminen ja palvelujen koordinointi.
Asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen on lähtökohdiltaan ihmisten johtamista, joka mahdollistaa asiakaslähtöisen toiminnan tavoittelun ja jota tukee organisaation asiakaslähtöinen strategia ja työyhteisön myönteinen organisaatiokulttuuri. Asia- kaslähtöistä osaamisen johtamista voidaan vahvistaa transformatiivista johtamista hyödyntämällä ja kehittämällä organisaation toimintaa johdonmukaisesti, jotta organisaatiossa asetetut tavoitteet ja toiminta kohtaavat. Asiakaslähtöistä osaamista johdetaan hyödyntämällä käsitteellistä tietoa ja työssä oppimista sekä kehittämällä työyhteisöä tavoitteellisesti ja kollektiivisesti. Keinoina asiakaslähtöisen osaamisen johtamisessa ja sen kehittämisessä ovat muun muassa yhteiskehittäminen, kuten palvelumuotoilu, tiedon tulkinta yhteistyössä ja kokemusten reflektointi. Asiakas- lähtöisen osaamisen johtamisessa ilmeni myös kehittämisen tarpeita kuten joh- donmukaisuuden, tuen ja koulutuksen vajeita.
Avainsanat: Asiakaslähtöisyys, osaaminen, osaamisen johtaminen, hermeneutiikka, teemahaastattelut, vanhustenhuolto
ESIPUHE
Tämä rakkaan matkan päättyminen tuntuu yhtä aikaa sekä onnen täyttymykseltä, että luopumisen tuskalta. Uusien asioiden oppiminen ja oman osaamiseni kehittä- minen on ollut mielenkiinnon kohteenani aivan pienestä koululaisesta lähtien. Mas- ter opinnot herättivät minussa halun perehtyä tutkimusmaailmaan syvällisemmin ja vuodesta 2009 lähtien väitöskirjan tekeminen on ollut suurin haaveeni.
Väitöskirjani tutkimusilmiö on monen yhteensattuman tulosta. Valmistuttuani vuonna 1996 sairaanhoitajaksi silloisesta Kajaanin va. ammattikorkeakoulusta, en ajatellut lainkaan työskenteleväni vanhusten hoitotyön parissa, saatikka johtamis- tehtävissä. Toisin kuitenkin kävi. Huomasin pian vanhusten hoitamisen olevan minulle sydäntä lähellä olevan asian. Yhtä läheiseksi koin myös vanhusten hoiva- työn johtamisen ja työntekijöiden motivoimisen ja kannustamisen asiakasta arvos- tavan hoivatyön toteuttamiseen. Valmistuttuani Kajaanin ylemmästä ammattikor- keakoulusta sosiaali- ja terveysalan johtamisen ja kehittämisen koulutusohjelmasta olin raskaan päätöksen edessä. Täydennettyäni opintojani pedagogisilla opinnoilla, minua pyydettiin sivutoimiseksi tuntiopettajaksi Kajaanin ammattikorkeakoululle.
Sivutoimisuus muuttui täysiaikaisuudeksi ja haikein mielin jätin vanhustyön keski- johdon tehtävät innostavassa ja kehittämismyönteisessä työyhteisössä.
Kipinä asiakaslähtöisen hoivatyön ja asiakaslähtöisen osaamisen johtamiselle syttyi työskennellessäni vanhusten hoitotyössä. Kun RAI-arviointijärjestelmä otet- tiin työyhteisössäni käyttöön vuonna 2006, huomasin usein pohtivani mitä asiakas- lähtöisyys tarkoittaa ja miten henkilöstön asiakaslähtöistä osaamista kehitetään ja johdetaan? Samaa pohdintaa jatkoin opettaessani Kajaanin ammattikorkeakoulussa gerontologista hoitotyötä ja hoitotyön johtamista. Oli tullut aika syventää pohdinto- jani väitöskirjatutkimukseksi.
Väitöskirjani valmistumisesta osoitan nöyrimmät kiitokseni ohjaajilleni profes- sori Vuokko Niiraselle ja dosentti Riitta Seppänen-Järvelälle. Teidän molempien kannustava ja arvostava suhtautuminen tutkimukseeni on luonut minuun uskoa koko matkan ajan. Vuokolle kiitos rohkaisusta tarkastella asioita hallintotieteellisin silmälasein ja Riitalle kiitos asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden näkökulmista.
Yhteiset keskustelumme ovat aina valaneet minuun uskoa ja intoa niin että ohjauk- senne jälkeen odotin malttamattomana, milloin pääsen taas kirjoittamaan. Sydämel- liset kiitokset teille molemmille.
Kiitän lämpimästi tutkimukseni esitarkastajia professori, YTT, Heli Valokiveä ja Professori, HTT, Jari Stenvallia rakentavista ja työtäni eteenpäin vievistä kommen- teista. Kommenttinne olivat asiantuntevia ja ne auttoivat minua tarkastelemaan tutkimustani vielä uusista näkökulmista ja löytämään yhteyksiä, joita en aiemmin ollut huomannut. Kiitos perehtymisestänne ja ajastanne.
Väitöskirjani kielenhuollosta kiitän äidinkielen ja kirjallisuuden lehtori Mira Fordel- lia ja englannin kielisen tiivistelmän viimeistelystä ja tarkistamisesta filosofian maisteri Katri Korhosta ja kielten lehtori, filosofian maisteri Jaana Härköstä. Kiitos
10
FL Mervi Ruotsalainen teknisestä tuestasi, työni ulkoasun viimeistelystä ja ajastasi.
Kiitos myös Sotkamon, Kajaanin ammattikorkeakoulun ja Itä-Suomen yliopiston kirjaston henkilökunta tiedonhakuun ja teosten saatavuuteen liittyvistä asioista.
Palvelunne on korvaamatonta.
Tutkimukseni toteutumisen mahdollistivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen RAI-asiantuntijat ja vanhusten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan toimijat eri puolella Suomea. Ilman teidän osallistumistani ei tutkimukseni toteuttaminen olisi ollut mahdollista. Lämmin kiitos osallisuudestanne!
Haluan kiittää silloista Kainuun maakuntakuntayhtymän vanhustyön vastuu- aluepäällikkö Anna-Riitta Airaksista ja palvelupäällikkö Pirkko Hyvöstä innosta- vasta ja kriittistä keskusteluistamme. Yhteistyömme ja tiimimme oli tukenani tut- kimuksen alkuvaiheissa. Kiitos rakkaat kollegani Tarja, Rauni ja Paula. Kiitos myös Palvelukeskus Himmelin, Kuhmon Hoivakodin ja laitoshoidon henkilökunnalle siitä, että sain tehdä kanssanne arvokasta vanhusten hoivatyötä. Kiitos myös Ka- jaanin ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysosaamisalan koulutuspäällikkö Jaana Kemppaiselle ja kaikille siellä työskenteleville yliopettajille ja lehtoreille tues- tanne ja tsempeistänne matkani varrella.
Erityiskiitokseni haluan osoittaa ystävälleni, kollegalleni, opettajalleni ja tutki- muksellisen mielenkiintoni herättäneelle kasvatustieteen tohtori Rauni Leinoselle.
Ilman sinua minusta ei olisi tullut tutkijaa. Vaativuutesi ja osaamisesi ansaitsee kaiken kunnioitukseni. Kiitos että olet kulkenut rinnallani jo vuodesta 1993 lähtien.
Kiitos ystäväni, erityisesti Merja, Katja ja Katri yhteisistä hetkistä ja keskusteluis- tamme. Te piditte huolta siitä, että osasin hellittää otetta edes pari kertaa vuodessa.
Ihanin ja mieluisin hetkeni päivän kirjoittamisurakan jälkeen oli lähteä jumppaan samanhenkisten ihmisten joukkoon tai hiihtolenkille, jolloin sain etäisyyttä tutki- mustyöhöni. Kiitos kaikille liikunnanohjaajille ja ryhmäläisille, joihin olen saanut tutustua matkani aikana.
Rakkaimmat kiitokseni ansaitsee oma perheeni. Kiitos puolisoni Petteri siitä, et- tä olit aina niin kärsivällinen ja ymmärtäväinen. Kolme vanhinta lastani, Perttu, Tuomas ja Petra, ovat kasvaneet tämän matkan aikana jo aikuisiksi ja Emiliasta on tullut reipas koululainen. Kiitos siitä, että muistutitte mikä elämässä on tärkeintä.
Lämmin kiitos tuestanne myös Nooralle, Saaralle, Teemulle ja Miisalle puolisoi- neen. Väitöskirjan tekeminen ei olisi onnistunut ilman äitini Ritvan ja siskoni Sarin ja hänen perheensä tukea. Kiitos teille, että olitte mukana ”pyörittämässä” meidän arkea silloin kun olin opiskelemassa tai tutkimusmatkoillani. Kiitos myös muille sukulaisille ja ystäville tuestanne.
Ilman aikuiskoulutustukea tutkimukseni tekeminen ei olisi ollut mahdollista.
Kiitos myös Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitokselle tuesta väitöskirjatutkimuksen loppuun saattamiseksi. Omistan väitöskirjani rakkaille lap- silleni Pertulle, Tuomakselle, Petralle ja Emilialle.
Sotkamossa, Pirttijärven rannalla 18. maaliskuuta 2018 Kirsi Moisanen
SISÄLLYS
ABSTRACT ... 5
TIIVISTELMÄ ... 7
ESIPUHE ... 9
1 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT ...16
1.1 Tutkimuksen tausta ...16
1.2 Vanhusten ympärivuorokautinen hoito ja hoiva ...19
2 TUTKIMUKSEN TAVOITE, TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ...25
3 HERMENEUTIIKKA TUTKIMUKSEN FILOSOFISENA JA METODOLOGISENA LÄHTÖKOHTANA ...27
4 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN KEHYS ...33
4.1 Asiakaslähtöisyys ...33
4.1.1 Käsite ja sisältö ...33
4.1.2 Historiallinen tarkastelu ...39
4.1.3 Poliittinen ja lainsäädännöllinen tausta ...41
4.2 Asiakaslähtöinen osaaminen ...45
4.2.1 Oppiminen ja osaaminen ...45
4.2.2 Asiakaslähtöisen hoito- ja hoivatyön osaaminen ...50
4.3 Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen käsitteellinen viitekehys ...52
4.3.1 Asiakaslähtöinen johtaminen ...52
4.3.2 Osaamisen johtaminen ...63
5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN ...72
5.1 Aineistojen hankinta ...72
5.2 RAI-asiantuntijoiden keskusteluhaastattelu ...73
5.3 Haastatteluaineistojen analysointi ...75
5.4 Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen ulottuvuudet ...79
5.5 Asiakkuuden tarkastelua ...81
5.6 Teemahaastattelujen toteuttaminen ...83
5.7 Teemahaastatteluaineiston analysointi ...87
6 TUTKIMUSTULOKSET ...90
6.1 Asiakaslähtöisyys ja sen ilmeneminen ...90
6.1.1 Yksilöllisyys, kunnioittava kohtaaminen ja osallisuus ...90
6.1.2 Asiakkaan arvostaminen ja toimijuuden tukeminen ...94
6.1.3 Asiakasymmärrys ja eettisyys ...98
6.1.4 Asiakaslähtöisyys ammattitaitona ja laadukkaina palveluina ...101
6.1.5 Asiakaslähtöisyys osallisuutena ja kodinomaisena kulttuurina...107
6.1.6 Asiakaslähtöisyys asiakkaan toimijuutena ...111
6.1.7 Kooste asiakaslähtöisyydestä ja sen ilmenemisestä ...114
12
6.2 Asiakaslähtöinen osaaminen... 116
6.2.1 Tieto, taito ja asenne ... 116
6.2.2 Dialogia, toimijuuden tukeminen ja hoiva ... 125
6.2.3 Toimijuuden tukeminen ja vuorovaikutteinen hoiva ... 130
6.2.4 Kooste asiakaslähtöisestä osaamisesta ... 136
6.3 Asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen ... 138
6.3.1 Vastuu on lähijohdolla ... 138
6.3.2 Työyhteisön kehittäminen ja työssä oppiminen ... 145
6.3.3 Asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen koulutusten avulla ... 153
6.3.4 Kooste asiakaslähtöisen osaamisen johtamisesta ... 158
6.4 Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen vahvistaminen ... 160
6.4.1 Ihmisten johtamista ja strategista johtamista ... 160
6.4.2 Tukevaa ja kannustavaa johtamista ... 163
6.4.3 Kooste asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen vahvistamisesta . 165 7 TULOSTEN TEOREETTINEN TARKASTELU – ASIAKASLÄHTÖISEN OSAAMISEN JOHTAMISEN EDELLYTYKSIÄ ... 168
8 POHDINTA ... 178
8.1 Tutkimuksen eettisyyden tarkastelua ... 178
8.2 Tutkimuksen luotettavuuden tarkastelua ... 181
8.3 Jatkotutkimusaiheet ... 185
LÄHTEET ... 187
LIITTEET ... 211
TAULUKOT
Taulukko 1. Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen ja vanhainkotien asiakkaat
vuonna 2015 ……… ... 19
Taulukko 2. Asiakaskeskeisen teorian keskeiset käsitteet ... 40
Taulukko 3. Asiakaslähtöisyyden toteutumista tukeva lainsäädäntö ………… ... 44
Taulukko 4. Oppivan organisaation rakennuspuut ... 70
Taulukko 5. Esimerkki aineiston sisällönanalyysistä ... 77
Taulukko 6. Haastatteluun osallistuneet vanhuspalvelujen eri tason toimijat … .... 85
Taulukko 7. Esimerkki aineiston sisällönanalyysistä (liite 2) ……… ... 213
Taulukko 8. Esimerkki teemahaastattelun aineistonanalyysistä (liite 6) ………. .. 217
14
KUVIOT
Kuviot 1. Ikääntyneiden laitoshoidon ja asumispalvelujen asiakkaat vuosina
2000–2016 ...21
Kuvio 2. Tutkimuskysymysten ja empiirisen aineiston välinen yhteys ...26
Kuvio 3. Gadamerin hermeneutiikan hermeneuttinen kehä ...30
Kuvio 4. Tutkimusprosessin eteneminen ...31
Kuvio 5. Tutkimuksen asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen käsitteellinen viitekehys ...33
Kuvio 6. Asiakaslähtöisyyden edistämistä tukevat hallitusohjelmat, kehittämis- ohjelmat ja laatusuositukset ...43
Kuvio 7. Kokemuksellisen oppimisen ulottuvuudet ...46
Kuvio 8. Tiedon luomisen prosessi ...49
Kuvio 9. CRM:n jatkumo ...60
Kuvio 10. Ydinosaamisen hankintasuunnitelman laatiminen julkisen sektorin palveluihin, jossa ydinosaamiseksi on määritelty asiakaslähtöisyyden johtaminen ...68
Kuvio 11. Haastatteluaineiston kietoutuminen ...72
Kuvio 12. Asiakaslähtöisyyden, asiakaslähtöisen osaamisen ja asiakaslähtöisen johtamisen teemat RAI-asiantuntijoiden kuvauksissa ...78
Kuvio 13. Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen ulottuvuudet ... 79
Kuvio 14. Keskijohdon ja ylimmän johdon asiakaslähtöisyyden teemat ...90
Kuvio 15. Lähijohdon asiakaslähtöisyyden teemat ...94
Kuvio 16. Hoivatyöntekijöiden asiakaslähtöisyyden teemat ...98
Kuvio 17. Keskijohdon ja ylimmän johdon asiakaslähtöisyyden ilmenemisen tee- mat ...102
Kuvio 18. Lähijohdon asiakaslähtöisyyden ilmenemisen teemat ...107
Kuvio 19. Työntekijöiden asiakaslähtöisyyden ilmenemisen teemat ...111
Kuvio 20. Keskijohdon ja ylimmän johdon kuvaamat asiakaslähtöisen osaamisen teemat ...116
Kuvio 21. Lähijohdon kuvaamat asiakaslähtöisen osaamisen teemat ...125
Kuvio 22. Työntekijöiden kuvaamat asiakaslähtöisen osaamisen teemat ...131
Kuvio 23. Osaamisen johtaminen asiakaslähtöisessä hoivatyössä keskijohdon ja ylimmän johdon mukaan ...139
Kuvio 24. Osaamisen johtaminen asiakaslähtöisessä hoivatyössä lähijohdon mukaan ...145
Kuvio 25. Osaamisen johtaminen asiakaslähtöisessä hoivatyössä työntekijöiden mukaan ...153
Kuvio 26. Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen vahvistaminen keskijohdon ja ylimmän johon mukaan ...160
Kuvio 27. Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen vahvistaminen lähijohdon mukaan ...163
Kuvio 28. Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen ulottuvuudet, asiakaslähtöisen osaamisen sisällöt ja asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen
edellytykset vanhusten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan konteks- tissa ... 174
16
1 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT
1.1 TUTKIMUKSEN TAUSTA
Kaikilta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluilta, myös vanhuspalveluilta, vaadi- taan responsiivisuutta eli kykyä vastata asiakkaiden kasvaviin ja moninaistuviin odotuksiin ja tarpeisiin (Kork 2016, 95; Kaarakainen & Syrjänen 2012, 121; Virtanen, Suoheimo, Lamminmäki, Ahokas & Suokas 2011, 8). Perinteisesti suomalaiset or- ganisaatiot ovat toimineet rationaalisesti, luottamusta herättävän, tekemistä koros- tavan kulttuurin mukaisesti (Juuti 2015, 13). Sosiaali- ja terveydenhuollon raken- neuudistus 2010-luvun lopun Suomessa, vaatimus kustannusten tehokkaasta hal- linnasta, asiakkaiden osallistaminen palveluiden kehittämiseen ja valinnanvapau- den lisääntyminen (Pihlainen, Kivinen & Lammintakanen 2016, 206), voivat haastaa organisaatioiden tavan toimia ja siellä vallitsevan kulttuurin ja johtamisen. Muu- tokset edellyttävät johtamisen uudistamista ja johtamisosaamisen vahvistamista (Juuti 2015, 13; Pihlainen ym. 2016, 206).
Organisaation johtamisella on merkittävä vaikutus asiakaslähtöisyyden toteu- tumiselle (Räsänen & Leppälehto 2016, 79; Virtanen ym. 2011, 18). Asiakaslähtöisen kulttuurin luominen ja sen johtaminen edellyttävät asiakkaiden tarpeiden huomi- oon ottamista niin eri tason johtajilta kuin asiakaspalvelussa toimivilta työntekijöil- tä. Tämänkaltaisen organisoitumisen ja kulttuurin synnyttämisen keskiössä ovat asiakkaiden kokemukset (Juuti 2015, 13). Käyttäjien tarpeita on yhä enenevässä määrin selvitetty erilaisissa hankkeissa ja rekrytoitu mukaan innovoimaan palvelu- ja yhteistyössä eri toimijoiden kanssa (Jäppinen 2017, 326).
Organisaatioiden hallinnolliset käytänteet näkyvät asiakkaiden arvostamisessa, palvelukulttuurissa, asiakasnäkökulman huomioon ottamisessa jo palvelun suun- nitteluvaiheessa sekä asiakkaiden tarpeiden mukaisissa palvelumalleissa eli organi- saation prosesseissa ja asiakasvastuussa (Virtanen ym. 2011,18). Asiakaslähtöisessä johtamisessa asiakkaiden näkökulmat pyritään ottamaan huomioon sekä johtami- sessa että päätöksenteossa (Mertaniemi, Suhonen & Paasivaara 2011, 31). Palvelujen käyttäjien kokema myötätuntoinen, arvokas ja yksilöllinen palvelu tarvitsee asia- kasta arvostavaa kulttuuria sekä työyhteisöissä että koko organisaation tasolla.
Jokainen organisaatiossa työskentelevä johtaja voi asemaansa hyödyntäen vahvis- taa asiakaslähtöisen hoito- ja hoivatyön arvoja työyhteisössä. (Manley & McCor- mack 2008, 12.)
Asiakaslähtöisyyttä on Suomessa pyritty turvaamaan lainsäädännön avulla. Se- kä terveydenhuoltolain (2010/1326) että sosiaalihuoltolain (2014/1301) tavoitteena on vahvistaa palvelujen asiakaskeskeisyyttä. Laki ikääntyneen väestön toimintaky- vyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (2012/980, jatkossa vanhuspalvelulaki) korostaa asiakkaan osallisuutta ja mahdollisuutta saada laa- dukkaita palveluita. Lisäksi laki korostaa toiminnan johtamista siten, että se tukee laadukasta asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta. Laissa ei
määritellä tarkemmin mitä laatu on, mutta palveluiden laadun arvioimiseksi kun- nan tulee kerätä palautetta palvelujen käyttäjiltä, omaisilta ja henkilökunnalta.
Myös kuntalaissa (2015/410) ja perustuslaissa (1999/731) säädetään kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista.
Ikäihmisten palvelujen laatusuositus kuvaa asiakaslähtöisyyttä palvelujen laa- dun näkökulmasta. Hyvälaatuinen palvelu on vaikuttavuuden, turvallisuuden ja hyvin koordinoidun lisäksi asiakaslähtöistä ja asiakkaiden tarpeisiin vastaavaa.
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 10.) Hyvän hoidon ja palvelun keskeinen osate- kijä on asiakaslähtöisyys. Palveluiden vaikuttavuus ja laadun varmistaminen pe- rustuvat henkilöstön määrään, osaamiseen ja työhyvinvointiin (Sosiaali- ja ter- veysministeriö 2008, 9, 31–33.) Uudistuneessa ikäihmisten palvelujen laatusuosi- tuksessa korostuu ohjaus- ja toimintaympäristössä meneillään olevat muutokset sekä hallitusohjelman ja julkisen talouden suunnitelman tavoitteet. Asiakaslähtöi- syys-käsite mainitaan suosituksessa henkilöstön työnjohtamisen yhteydessä. Asia- kaslähtöisyyttä edistetään niin, että asiakkaiden ja lähteisten kokemukset palvelui- den laadusta paranevat. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017a, 8, 23.)
Asiakaslähtöisyyden lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä ja eri- laisissa kehittämisohjelmissa on käsitelty henkilöstön osaamista, joka on edellytyk- senä asiakaslähtöisyyden toteutumiselle. Sosiaali- ja terveysministeriön kansallisen kehittämisohjelma Kasteen (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012b, 4, 24, 30–31) toi- menpiteinä olivat mm. johtamisen vahvistaminen palvelurakenteiden ja asiakasläh- töisten toimintatapojen uudistamiseksi ja henkilöstön osaamisen kehittämiseksi.
Myös vanhuspalvelulaki (L2012/980) ottaa kantaa siihen, että kunnissa tarvitaan riittävästi monipuolista osaamista ikääntyneille tarkoitettujen palvelujen suunnitte- lemiseen, kehittämiseen ja toteuttamiseen sekä edistämään ikääntyneen väestön hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä. Henkilökunnan vahva osaaminen edistää ikääntyneiden henkilöiden palvelujen tarpeen arviointia ja palveluiden tarpeiden erilaisuuden huomioon ottamista (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012a, 21).
Asiakaslähtöinen toiminta edellyttää osaamista. Osaamisella voidaan viitata yk- silön taitoihin, joita hänellä tulee olla kyetäkseen suoriutumaan tyydyttävästi vaa- dituista tehtävistä. Osaamista voidaan tarkastella henkilökunnan osaamisen lisäksi työyhteisön näkökulmasta. Sillä voidaan tarkoittaa myös työyhteisön, ryhmän, tiimin tai verkoston kykyä, tietoa tai taitoa ottaa huomioon toimintaympäristössä tapahtuvat muutokset niihin ennakoivasti varautuen (Huotari 2009, 24).
Oppiminen on sekä yksilöllinen että yhteisöllinen ilmiö (Korhonen-Yrjänheikki 2014, 101; Hörkkö & Silvennoinen 2017, 11). Organisaatio oppii ainoastaan oppivien yksilöidensä kautta, mutta yksiköiden oppiminen ei takaa organisaation oppimista (Argyris & Schön 1977, 9; Senge 1999, 139). Organisaatio tukee yksilön kehittymistä luomalla osaamisen kehittymisen mahdollisuuksia. Organisaation osaamisen kehit- tyminen tarkoittaa prosessia, jossa vahvistetaan yksilön osaamisen kehittymistä ja kirkastetaan sitä organisaation tietoverkoston osana. (Nonoka & Takeuchi 1995, 59.) Organisaation osaaminen sisältää yksilöiden ja ryhmien osaamisen lisäksi organi- saation ja sen osien tavan toimia. Tarkasteltaessa oppimista ja osaamista organisaa-
18
tiokulttuurisena tekijänä kiinnitetään huomio eri taitojen ohella yhteistyöhön, asen- teeseen ja motivaatioon liittyviin tekijöihin. (Salojärvi 2009, 146; Tynjälä 2008, 139–
140.) Joissakin organisaatioissa voi organisaatiokulttuuri jopa estää osaamisen ke- hittämisen käytännöt (Kangas 2009, 29).
Työntekijöiden vahvuuksien havaitseminen, ammatillisen kehittymisen edistä- minen sekä moraalisesti oikeiden ratkaisujen tukeminen ovat johtajan tärkeitä teh- täviä (Sinkkonen & Laulainen 2010, 226). Johtamisen tavoitteena on saavuttaa toi- minnalle asetetut määrälliset ja laadulliset tavoitteet. Osaamisen johtamista voidaan osaamisen tavoin lähestyä sekä yksilön osaamisen kehittämisen, kokemuksen mu- kanaan tuoman, ns. hiljaisen tiedon hyödyntämisenä sekä organisaation oppimisen näkökulmista. Henkilöstön osaamisen kehittämisen lisäksi osaamisen johtaminen on myös oppimisen mahdollistamista työyhteisöissä. Tietoa hyödyntävän organi- saation menestyminen riippuu ratkaisevasti johtajien kyvystä tukea henkilöstön osaamista hyödyntävää tiimityötä. (Millar, Locket & Mahon 2016, 845; Sosiaali ja terveysministeriö 2008, 37–38; Sosiaali- ja terveysministeriö 2009, 53.)
Erilaiset hallitusohjelmat ovat informaatio-ohjauksen keinoin jo pitkään pyrki- neet edistämään vanhuspalveluiden asiakaslähtöisyyttä. Informaatio-ohjauksen ei- sitovuuden vuoksi ohjelmien toivotut vaikutukset eivät aina kuitenkaan ole niin merkittäviä, kuin niiden tavoitteeksi on asetettu (Heinämäki 2012, 100). Vanhuspal- veluiden asiakaslähtöisyyden esillä oleminen hallitusohjelmissa ja laatusuosituksis- sa herättää kysymyksen, miten asiakaslähtöistä osaamista johdetaan, kun näyttää siltä, että mikään ei muutu? Toisaalta voidaan myös kysyä, mitä johtamisen ja sosi- aali- ja hoitotyön koulutuksissa opetetaan, kun asiakaslähtöisen hoitotyön toteutus ei edisty?
Aiemmassa tutkimuskirjallisuudessa on kuvauksia asiakaslähtöisestä osaami- sesta (mm. Räsänen 2011; Brownie & Nancarrow 2013) ja asiakaslähtöisyyden joh- tamisesta (mm. Kujala 2003, Manley & McCormack 2008, Mertaniemi, Suhonen &
Paasivaara 2011, Räsänen 2011). Osaamisen johtaminen on ollut myös tutkimuksel- lisen mielenkiinnon kohteena useissa väitöskirjoissa (mm. Viitala 2002, Ollila 2006, Kivinen 2008, Huotari 2009, Hyrkäs 2009). Sen sijaan tutkimusta joka yhdistäisi asiakaslähtöisen osaamisen, asiakaslähtöisen johtamisen ja osaamisen johtamisen käsitteet ja tarkastelisi asiakaslähtöisen osaamisen johtamista, en Itä-Suomen yli- opiston kirjaston informantin kanssa yhteistyössä tehdyistä hauistani ja saamieni viitteiden lähemmästä tarkastelusta huolimatta ole onnistunut tavoittamaan.
Tämä tutkimus voi tuottaa tietoa, joka voi avata osaltaan keskustelua asiakasläh- töisen osaamisen johtamisesta. Tutkimuksessa asiakaslähtöistä osaamisen johtamis- ta lähestytään aineistolähtöisesti, induktiivisesti ja tavoitteena on ymmärtää mitä asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen on vanhuspalveluissa. Tutkimuksen tarkoi- tuksena on selvittää, miten asiakaslähtöisyys osaamisen johtamisessa ymmärretään organisaation eri tasoilla vanhustyön kontekstissa ja miten asiakaslähtöisyyttä voi- daan edistää osaamisen johtamisen avulla. Asiakaslähtöistä osaamisen johtamista tarkastellaan henkilöstön, lähijohdon, keskijohdon ja ylimmän johdon näkökulmas- ta. Tutkimuksessa asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen kontekstina on vanhus-
ten ympärivuorokautinen hoito ja hoiva. Tutkimus kohdentuu vanhushoivaan, jota koulutettu henkilökunta toteuttaa ikääntyneiden ympärivuorokautisessa hoivassa palkallisena ammattityönä. Ympärivuorokautinen hoiva sisältää asumisen, hoivan ja hoidon.
Tutkimus sisältää kahdeksan päälukua. Tutkimuksen lähtökohtien jälkeen ku- vaan tutkimuksen tavoitetta ja tarkoitusta ja tutkimuksen metodologisia lähtökoh- tia. Filosofinen hermeneutiikka luo peruslähtökohdat tutkimuksen epistemologian ja ontologian ymmärtämiselle. Metodologia luvun jälkeen kuvaan luvussa neljä tutkimuksen teoreettista kehystä tarkastelemalla aluksi asiakaslähtöisyyttä ja asia- kaslähtöistä osaamista. Sen jälkeen kuvaan asiakaslähtöisen johtamisen ja osaami- sen johtamisen teorioita ja sisältöjä. Viidennessä luvussa kuvaan empiirisen aineis- ton hankkimista ja aineiston analysointia ja tuloksena muodostan asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen ulottuvuudet. Tulosten pohjalta muodostan teemahaastatte- lurungon. Viidennessä luvussa kuvaan myös teemahaastattelujen toteuttamisen ja aineiston analysoinnin. Kuudes luku sisältää tutkimuksen kohteena olleiden kuu- den eri suomalaisen kunnan tai kuntayhtymän vanhusten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen empiiriset tulokset. Ne kuvaavat asiakaslähtöisyyden piirteitä, asiakaslähtöisen osaamisen sisältöjä, asia- kaslähtöisen osaamisen johtamista ja sen vahvistamista. Seitsemännessä luvussa kuvaan johtopäätöksiä asiakaslähtöisestä osaamisen johtamisesta vanhusten ympä- rivuorokautisen hoidon ja hoivan kontekstissa. Kahdeksas luku sisältää tutkimuk- sen luotettavuuden ja eettisyyden pohdinnan sekä avauksia jatkotutkimusaiheille.
1.2 VANHUSTEN YMPÄRIVUOROKAUTINEN HOITO JA HOIVA
Suomessa oli vuonna 2017 reilu miljoona yli 65-vuotiasta ihmistä, joista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttää säännöllisesti noin 150 000 henkilöä. Reilut 50 000 ihmistä saa ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa joko tehostetussa palveluasumisessa, vanhainkodissa tai terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoi- dossa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017a, 10–11.) Suomessa vanhusten ympäri- vuorokautisessa hoivassa olevien asiakkaiden ikäjakauma on hyvin laaja ja kaikki siellä asuvat henkilöt eivät ole ikäihmisiä (taulukko 1).
Taulukko 1. Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen ja vanhainkotien asiakkaat vuonna 2015 (Tilasto- ja indikaattoripankki Sotkanet 2017)
Ikäryhmä
Ikääntyneiden tehoste- tun palveluasuminen (31.12)
Vanhainkotien asiakkaat
(31.12) Yhteensä
0–64 vuotiaat asiakkaat 956 276 1 323
65–74 vuotiaat asiakkaat 4 639 1 015 5 654
75–79 vuotiaat asiakkaat 5 118 1 244 6 362
80–84 vuotiaat asiakkaat 8 254 1 965 10 219
85 vuotta täyttäneet asiakkaat 20 900 4 994 25 894
20
Ikääntyneellä henkilöllä ei ole yksiselitteistä määritelmää, mutta yleensä sillä tar- koitetaan vanhuuseläkeiässä olevaa väestöä. Vanhuseläkkeelle jäädään yleensä 63–
68-vuotiaana. Tilastokeskuksen (2017) mukaan eläkeläinen on henkilö, joka saa eläkettä eikä ole ansiotyössä. Myös kaikki yli 74-vuotiaat on päätelty eläkeläisiksi.
Iäkkäällä henkilöllä tarkoitetaan puolestaan ihmistä, jonka fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt korkean iän ja ikääntymi- seen liittyvän rappeutumisen johdosta tai ikääntymisen myötä alkaneiden, lisään- tyneiden tai pahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksi (Sosiaali- ja terveys- ministeriö 2017a, 34). Tässä tutkimuksessa ikääntyneellä ihmisellä tarkoitetaan henkilöä, jonka toimintakyky on heikentynyt niin, että hän on oikeutettu asumaan ja saamaan palveluja ympärivuorokautisesta vanhusten hoidosta ja hoivasta. Ikään- tyneen ihmisen synonyyminä tässä tutkimuksessa käytetään myös käsitettä ikäih- minen tai vanhus.
Tässä tutkimuksessa ympärivuorokautisella hoidolla tarkoitetaan sosiaalihuol- tolain (1301/2014) mukaista ikääntyneiden ihmisten hoitoa ja hoivaa, jota tuotetaan tehostetussa palveluasumisessa tai sosiaalihuollon laitospalveluissa. Tehostetussa palveluasumisessa asiakkaan tarpeen mukaisia palveluja järjestetään ympärivuoro- kautisesti. Sosiaalihuollon laitospalveluissa voidaan pitkäaikaista hoitoa- ja huo- lenpitoa toteuttaa vain siinä tilanteessa, että se on henkilön turvallisuuden ja ter- veyden kannalta perusteltua tai siihen on muu laissa erikseen säädetty peruste.
Laitoshoidon palveluiden piirissä olevalle henkilölle tulee järjestää hänen yksilöllis- ten tarpeidensa mukainen huolenpito, hoito ja kuntoutus. Henkilön yksityisyyttä, kuntoutumisen edistymistä, omatoimisuutta ja toimintakykyä edistetään järjestä- mällä turvallinen, kodinomainen ja virkkeellinen elinympäristö. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014.)
Vanhusten palveluasumiselle ei ole virallista määritelmää. Sosiaali- ja tervey- denhuollon käyttämissä määritelmissä palveluasuminen sisältää sekä asumisen että tarvittavan palvelun. Yleensä palveluasuminen jaetaan tavalliseen palveluasumi- seen ja tehostettuun palveluasumiseen. Tehostetussa palveluasumisessa on hoito- henkilökuntaa paikalla ympärivuorokauden, ja se voi olla joko kunnan järjestämää omaa toimintaa tai yksityisen organisaation tuottamaa palvelua. (Andersson 2007, 9.) Tehostettu palveluasuminen on kodinomaista hoitoa, jossa hoitohenkilökunta huolehtii asiakkaiden palvelutarpeista. Asiakkaat asuvat vuokralla ja maksavat käyttämistään palveluista ja lääkkeistään. (Noro, Mäkelä, Jussmäki & Finne-Soveri 2014, 21.) Palveluasumisen periaatteisiin kuuluu vanhuksen itsemääräämisoikeu- den ja itsenäisyyden kunnioittaminen (Andersson 2007, 9). Hoitokodit ovat osa terveyden- ja sosiaalihuollon jatkumoa niille iäkkäille henkilöille, jotka tarvitsevat hoivaa vakavan fyysisen tai henkisen haurauden vuoksi (Meyer & Owen 2008, 291).
Suomessa laitoshoidossa olevien asiakkaiden määrä on valtakunnallisten tavoit- teiden ja linjausten mukaisesti vähentynyt samalla kun tehostetussa palveluasumi- sessa olevien ikäihmisten määrä on lisääntynyt (kts. esimerkiksi vanhuspalvelulaki L2012/980; Ratkaisujen Suomi 2015; Sosiaali- ja terveysministeriö 2017a). Vuoden 2016 lopussa vanhainkodeissa asui 8 212 asukasta ja tehostetussa palveluasumises-
sa 42 161 asukasta. Vuodesta 2015 vanhainkotien asiakasmäärä on vähentynyt 13, 5 prosenttia ja pitkäaikaishoito terveyskeskusten vuodeosastolla noin 27 prosenttia.
Sen sijaan tehostetussa palveluasumisessa olevien asiakkaiden määrä on lisäänty- nyt kuudella prosentilla (kuvio 1). (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017b, 1.)
Kuvio 1. Ikääntyneiden laitoshoidon ja asumispalvelujen asiakkaat vuosina 2000–2016 (Ter- veyden ja hyvinvoinnin laitos 2017b)
Vanhusten hoidon suuntauksena näyttää edelleen olevan tehostetun palveluasumi- sen lisääntyminen ja laitoshoidon vähentyminen mutta myös ikääntyneiden koti- hoidon mahdollistuminen. Suomalaisen ikäpolitiikan suuntaukset, ikäihmisten kotona asumista edistävät ratkaisut ja laitoshoidon vähentäminen erityisesti van- hainkodeissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla (Noro ym. 2014, 19) ovat ainakin tilastojen valossa olleet onnistuneita. Toisaalta laitoshoidon purkaminen ei ole sa- massa määrin kasvattanut tehostetun palveluasumisen ja tavallisen palveluasumi- sen peittävyyttä, eikä myöskään systemaattisesti kasvattanut säännöllisen kotihoi- don piirissä olevien asiakkaiden osuutta (Blomgren & Einiö 2015, 344).
Vanhuspalvelut on perinteisesti ollut sekava toimintaympäristö sosiaali- ja ter- veydenhuollon ammattiryhmien työnjaon näkökulmasta. Kummallakin toimijalla on ollut omat palvelunsa ja tehtävänsä, joita eri ammattinimikkeillä olevat työnteki- jät toteuttavat (Tedre 2007, 95; Wrede & Henriksson 2004, 210). 1990-luvun raken- nemuutoksessa sosiaali- ja terveystoimi yhdistettiin ja vanhuksille suunnattuja pal- veluja alettiin tarkastella kokonaisuutena (Wrede & Henriksson 2004, 210). Valta- kunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (2008, 4) korostaa hoidon olevan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä, joka on suunniteltava kokonaisuu-
22
tena. 2000-luvun palvelurakennemuutoksissa on nähtävillä vanhuuteen liittyvien palvelutarpeiden muuttuminen muun muassa kotisairaanhoidon ja kotipalvelujen integroitumisena kotihoidoksi (Seppänen 2006, 34), joka useissa kunnissa on tapah- tunut 2004–2007 välisenä aikana (Tepponen 2009).
Ympärivuorokautisen hoidon määritelmän ohella hoidon ja hoivan määritelmä on vanhustenhuollossa haastava. Hyvä hoito koostuu tutuista, turvallisista ja am- mattitaitoisista toimijoista sekä riittävästä ajasta sen toteuttamiseksi. Hoivan käsite avaa auttamisen arkea konkreettisina tekemisinä. Se voidaan määritellä toista tar- vitsevien ja tarpeisiin vastaavien ihmisten toiminnaksi. Hallinnollisena ja poliittise- na käsitteenä hoiva ja hoito voidaan nähdä joko rinnakkaisina tai vastakkaisina käsitteinä (Tedre 2000, 520; Tedre 2001a, 179–180.) Myös hoivan jakaminen tarkka- rajaisesti sosiaali- ja terveyspalveluihin tai julkisiin ja yksityisiin palveluihin, on vähintäänkin kriittinen kysymys (Rissanen & Sinkkonen 2004, 6).
Hoivan käsitteeseen sisältyy avun tarve, kykenemättömyys, voimattomuus, riippuvaisuus ja osaamattomuus (Tedre 1999, 41). Hoiva on tarpeen mukaista aut- tamista, jonka avulla huolehditaan arjesta ja jatkuvuudesta (Kuronen 2007, 125), apuna olemista ja ajan antamista toiselle ihmiselle (Räsänen 2015, 41). Hoiva on hyvin henkilökohtaista. Tarvittavaan hoivaan kuuluu sekä fyysisestä että henkises- tä hyvinvoinnista huolehtiminen (Sointu & Anttonen 2008, 22). Hoivatyö tapahtuu lähellä hoivaa tarvitsevaa ihmistä. Se ei ole tehtäväkeskeistä töiden sisältöjen luokit- telemista (Tedre 2001b, 80) vaan erilaisia huolenpidon ulottuvuuksia sisältävä ko- konaisuus. Vanhusten hoiva on muun muassa sosiaalista toimintaa, jonka avulla tuotetaan ikääntyneelle hyvinvointia. (Zechner 2010, 6, 19.) Kuitenkin yksi hoivan haaste on olemisen ja tekemisen ongelma: työntekijöillä ei ole aikaa asiakkaille (Niemelä 2006, 222).
Hoivasta tuli käsite 1980-luvulla, jolloin tutkijat kuvasivat hoivaa ja sen yhteis- kunnallista merkitystä palkattomana huolenpitotyönä (Anttonen & Zechner 2009, 16). Englanninkieliset sanat care, caring ja caregiving tarkoittavat sekä hoivaa että hoitoa, ja sanojen medical care ja social care avulla voidaan hoivan käsite jakaa terveysulottuvuuteen ja sosiaaliseen ulottuvuuteen (Räsänen 2015, 41). Hoiva voi- daan jakaa myös karkeasti formaaliin ja informaaliin hoivaan (Anttonen, Valokivi, Zechner 2009, 10), jolloin informaalilla hoivalla tarkoitetaan läheisten tai omaisten antamaa apua toisillensa (Zechner 2010, 13) ja formaalilla yhteiskunnan tarjoamia palveluja (Vaarama, Luoma & Ylönen 2006, 120). Hoivan määritelmät luovat kuvaa hoivaa tarvitsevasta ihmisestä passiivisena, palvelun kohteena olevana henkilönä.
Hoivan tarvitsijaan liitetään aina jonkinlainen avuttomuuden määre, mutta se ei saisi olla ainoa eikä vallitseva ihmistä määrittävä ominaisuus (Zechner 2008, 296;
Zechner & Valokivi 2008, 201.)
Hyvinvointivaltio on mahdollistanut ammattien kehittymisen Suomessa. Am- matteja voidaan pitää yhteiskunnallisina sopimuksina työstä ja työnjaosta. (Hen- riksson & Wrede 2004, 9.) Alkujaan palkallinen hoivatyö koostui siivous- ja puh- taanapitotyöstä (Tedre 2004, 74). Myöhemmin hoiva- ja hoitotyö miellettiin ihmis- suhdetyöksi, jossa vuorovaikutuksella, puheilla, tunteilla ja toiminnalla on merkit-
tävä asema (Rauhala 1994, 75). Hoitoratkaisuja tehdessään hoitotyöntekijä soveltaa teoreettista tietoaan ja käytännön tuomaa kokemustaan yhdistäen nämä eettisiin arvoihinsa. Tiedot, taidot ja eettiset arvot näkyvät vuorovaikutuksessa ja suhtau- tumisessa vanhuksiin. (Heimonen, Sarvimäki & Suni 2010, 158.) Aarvan (2009, 27) mukaan hoito ja hoiva ovat ihmisestä huolehtimisen lähestymistapoja, jotka jäsen- tävät sekä työtä että työntekijöiden ammatillisia suhteita.
Professionaalinen hoiva sisältää intensiteetiltään vaihtelevan määrän tarpeen mukaista hoitoa gerontologisen hoitotyön keinoin. Hoidolla ja hoivalla tulee olla yhteinen tavoite, jota kohdin pyritään. Hoivan ammattityössä on neljä eri sisältöä:
Ensiksi se sisältää ikääntyneen asumisen, kotiajatuksen ja hyvän arjen. Toiseksi hoiva ammattityönä on jatkuvaa voimaannuttavaa huolenpitoa, välittämistä, vuo- rovaikutusta ja asiakkaan aktivointia. Kolmanneksi se on asiakkaan pärjäämisen ja omien voimavarojen tukemista ja mahdollistamista. Neljänneksi se sisältää perus- hoitoa ja sairaanhoidollisia asioita, joilla varmistetaan sairauksien hyvä hoito sekä aikanaan hyvä kuolema. (Räsänen 2011, 178.) Hoivassa fyysistä ja henkistä työtä ei voida erottaa toisistaan, sillä henkinen auttaminen ja tukeminen, yhdistyvät fyysi- seen, konkreettiseen tekemiseen, kuten ihmisen perustarpeista huolehtimiseen (Tedre 1999, 44; Tedre 2000, 521).
Tässä tutkimuksessa asiakaslähtöistä osaamisen johtamista tarkastellaan van- husten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan kontekstissa. Jokaiselle vanhukselle, joka on saanut myönteisen päätöksen ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan pal- veluista, on tehty palvelutarpeen arviointi. Sosiaalihuoltolakiin lisättiin vuonna 2006 säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää palvelutarpeen arviointi. Toi- mintakyvyn arviointi on palvelutarpeen arvioinnissa keskeinen asia. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006b.) Toimintakyky on sidoksissa ihmisen hyvinvointiin ja se voidaan määritellä joko voimavaralähtöisesti, jäljellä olevan toimintakyvyn tasona tai todettuina toiminnan vajeina (Voutilainen 2006, 24). Suomessa asiakkaan toimin- takyvyn arvioinnissa on käytössä erilaisia mittareita kuten RaVa, Ravatar, MMSE, AMPS, ASTA, Cerad, FIM, Paavo ja RAI-toimintakyvyn arviointimenetelmät (kts.
vammaispalvelujen käsikirja n.d). Mittareiden avulla voidaan mitata ja arvioida muun muassa asiakkaan toimintakykyä (RaVa, Ravatar) ja avuntarvetta (FIM), päivittäisten toimintojen suoriutumisen laatua (AMPS), päivittäisten asumisen toi- mintoja (ASTA), lyhytmuistia ja tiedonkäsittelyä (MMSE) ja kognitiivisia häiriöitä (Cerad) tai asiakas voi itse arvioida omaa avuntarvettansa (esim. Paavo). Erilaisia arviointijärjestelmiä voidaan hyödyntää mm. asiakkaan toimintakyvyn selvittämi- sessä sekä hoidon ja palvelun suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa.
Resident Assessment Instrument, RAI, on systemaattiseen vanhuspalvelujen hoidon suunnitteluun sekä laadun ja kustannusten seurantaan kehitetty laaja asia- kaslähtöinen arviointi- ja seurantajärjestelmä, joka on tarkoitettu käytettäväksi myös johtamisessa (Finne-Soveri & Noro 2003, 134). RAI-arviointijärjestelmän sisäl- lä on 24 eri arviointiohjelmaa, muun muassa lasten ja nuorten mielenterveyteen ja vanhusten kotihoitoon (Instruments, An Overview of the interRAI Suite 2017). Oh- jelmia on käytössä yli 30 maassa ja ainakin 18 maata käyttää vanhusten pitkäaikai-
24
seen hoitoon kehitettyä RAI LTCD (Long-Term Care Facilities Assessment System) -arviointimenetelmää (Long-Term Care Facilities 2017; Organization, The interRAI Organization: Who We Are 2017).
RAI-arviointijärjestelmä syntyi Yhdysvalloissa 1980-luvun puolivälin jälkeen kehittämään laitosasiakkaiden hoidon laatua (Morris, Hawes, Fries, Phillips, Mor, Katz, Murphy, Drugovich & Friedlob 1990). RAI-arviointijärjestelmän avulla saa- daan kokonaisvaltainen näkemys henkilön yksilöllisistä vahvuuksista, heikkouksis- ta sekä terveyden ja toimintakyvyn mahdollisuuksista. Järjestelmä tunnistaa myös hoidossa huomioon otettavat ongelmat. (Murphy & Morris 1995.) Huomioidessaan toimintakyvyn eri ulottuvuudet järjestelmä antaa hoitotyön ammattilaisille moni- puoliset välineet toimintakykyä edistävän hoitotyön kehittämiseen (Hawes, Morris, Phillips, Fries, Brant, Murphy & Mor 1997, 19).
Suomessa kunnat ja palvelujen tuottajat ovat käyttäneet RAI- arviointijärjestelmää 2000-luvun alusta alkaen (Finne-Soveri 2005, 64). RAI:n peittä- vyys vuonna 2015 oli vanhainkotien osalta 54 %, tehostetun palveluasumisen osalta 35 % ja terveyskeskusten vuodeosastojen osalta 50 % (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017a). RAI-arviointijärjestelmästä saatavan tiedon avulla koko organisaatio voi kohdistaa päähuomion siihen, minkä vuoksi organisaatio on olemassa. Asuk- kaat ja asiakkaiden tarpeet ovat toiminnan lähtökohtana. (Finne-Soveri & Noro 2003, 144.)
Tämän tutkimuksen ensimmäisessä empiirisessä osassa haastattelen terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen vanhuspalvelut yksikön RAI-asiantuntijoita ja luon läh- tökohdat asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen tarkastelulle. Toiseen empiiriseen vaiheeseen osallistuneilla kunnilla tai kuntayhtymillä on puolella käytössään asiak- kaan toimintakyvyn arvioimiseksi pitkäaikaiseen hoitoon kehitetty (LTCD) RAI- arviointijärjestelmä. Kolmella muulla kunnalla asiakkaan toimintakyvyn arviointiin käytetään jotain muuta mittaria, järjestelmää tai ohjelmaa. Tämän tutkimuksen yhteys RAI-arviointijärjestelmään kumpuaa siitä lupauksesta, joka RAI:n käyttöön ottaville organisaatiolle luvataan. RAI:n avulla organisaatio voi kehittää toimintan- sa asiakaslähtöisyyttä. Taitavalla hoitotyöntekijällä on osaamista analysoida RAI- arviointitietoa laadittaessa yksilöllistä ja asiakaslähtöistä palvelu- ja hoitosuunni- telmaa asiakkaan kanssa yhteistyössä (Heikkilä, Hammar, Sohlman, Andreasen &
Finne-Soveri 2015, 45).
2 TUTKIMUKSEN TAVOITE, TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämä tutkimus voi tuottaa tietoa, joka voi avata osaltaan keskustelua asiakaslähtöi- sen osaamisen johtamisesta. Tutkimuksessa asiakaslähtöistä osaamisen johtamista lähestytään aineistolähtöisesti, induktiivisesti. Tutkimuksen tavoitteena on ymmär- tää mitä asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen on vanhuspalveluissa. Pyrin tut- kimuksessani löytämään tekijöitä, joiden ymmärtäminen voi luoda edellytyksiä vanhusten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan asiakaslähtöisen osaamisen joh- tamisen kehittämiseksi. Tutkimukseni tarkoituksena on selvittää, miten asiakasläh- töisyys osaamisen johtamisessa ymmärretään organisaation eri tasoilla vanhustyön kontekstissa ja miten asiakaslähtöisyyttä voidaan edistää osaamisen johtamisen avulla. Osaamisen johtaminen on tässä tutkimuksessa rajattu henkilöstön osaami- seen. Henkilöstöllä tarkoitetaan ylintä johtoa, keskijohtoa, lähijohtoa ja asiakastyötä tekeviä hoito- ja hoivatyöntekijöitä.
Haen tutkimuksen tavoitteeseen vastausta neljän tutkimuskysymyksen avulla.
1. Mitkä ovat asiakaslähtöisyyden piirteet vanhusten hoito- ja hoivatyössä?
2. Mikä on asiakaslähtöisen osaamisen sisältö vanhusten hoito- ja hoivatyös- sä?
3. Miten osaamisen johtaminen tapahtuu asiakaslähtöisessä hoito- ja hoiva- työssä?
4. Miten johtaminen vahvistaa asiakaslähtöistä hoito- ja hoivatyön osaamista?
Asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen ymmärtämiseksi tulee ymmärtää mitä asia- kaslähtöisyys ja asiakaslähtöinen osaaminen ovat vanhusten ympärivuorokautises- sa hoito- ja hoivatyössä. Näiden ilmiöiden avulla syvennetään ymmärrystä asiakas- lähtöisen osaamisen johtamisen ilmiöstä ja siitä, miten siten johdetaan ja vahviste- taan. Tässä tutkimuksessa RAI-asiantuntijoiden haastattelun avulla luodaan lähtö- kohtia asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen tarkastelulle. Tutkimuskysymysten tarkastelua syvennetään vanhusten ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan ylim- män johdon, keskijohdon, lähijohdon ja työntekijöiden haastatteluilla.
Kuviossa 2 kuvataan empiirisen aineiston ja tutkimuskysymysten välistä yhteyt- tä ja tutkimuksen empiiristä etenemistä, jossa ilmenee tutkimuksen kehämäinen muodostuminen (kts. esim. Kakkori 2009, 277).
26
Kuvio 2. Tutkimuskysymysten ja empiirisen aineiston välinen yhteys
Osaamisen johtaminen rajataan tässä tutkimuksessa henkilöstön osaamisen tarkas- teluun. Henkilöstöllä tarkoitetaan sekä RAI-asiantuntijoita että vanhusten hoito- ja hoivatyön eri organisaatiotason toimijoita. Tutkimuksen ulkopuolelle rajataan ym- pärivuorokautisen hoidon ja hoivan asiakkaat ja omaiset. Tutkimuksen ulkopuolel- le rajataan myös poliittiset päättäjät, sillä tutkimus keskittyy organisaation toimin- taan ja johtamisen näkökulmaan.
3 HERMENEUTIIKKA TUTKIMUKSEN FILO- SOFISENA JA METODOLOGISENA LÄHTÖ- KOHTANA
Tutkimuksen epistemologisten lähtökohtien, teoreettisten näkökulmien, metodolo- gian ja käytettyjen metodien kuvaaminen on tutkimusprosessin keskeinen element- ti (Crotty 1998, 2). Tutkimuksen ontologisilla, epistemologisilla ja metodologisilla olettamuksilla kuvataan todellisuuden ja ihmisen luonnetta, tiedon alkuperäisyyttä ja tiedon muodostumista sekä niitä menetelmiä, joiden avulla tuotamme tietoa (Burrell & Morgan 1979, 1–2). Tutkijana lähestyn maailmaa omasta kulttuurillisesta viitekehyksestäni käsin (teoria ja ontologia), ja tämä lähestymistapa määrittää jou- kon kysymyksiä (epistemologia), joita tutkin valitsemani metodologian ja analyysin avulla (Denzin & Lincoln 2011, 12). Ontologia käsittelee kysymyksiä todellisuudes- ta ja siitä, millaiset asiat ovat todellisia (Raatikainen 2005, 39–40). Epistemologia, tietoteoria käsittelee tiedon lähtökohtia, sen luonnetta ja rajoitteita (Niiniluoto 1997, 136). Se sisältää pohdintoja, mitä ja miten ihminen voi tietää asioista, millainen tieto on oikeaa tietoa ja miten ihmiset luovat merkityksiä ja tietoa ympäröivästä maailmasta. Epistemologia hakee vastausta, miten tieto rakentuu ja mitkä olosuh- teet mahdollistavat tiedon totena pitämisen (Hatch 1997, 47; Sandberg 2005, 48).
Tutkimukseni ontologia perustuu hermeneuttiseen filosofiaan ja kokemusten ymmärtämiseen. Epistemologisena lähtökohtana on haastatteluiden avulla saatava tieto informanttien (RAI-asiantuntijat ja kuntien sekä kuntayhtymien vanhuspalve- lujen toimijat) kokemuksista ja merkityksistä, joita pyrin ymmärtämisen avulla tulkitsemaan. Ymmärtäminen on ontologinen kysymys, jossa oliot nähdään maail- massa jonakin ja tulkinta selittää tätä jonakin olemista. (Kakkori 2009, 275–277.)
Hermeneutiikka ymmärtämistä ja tulkintaa korostavana filosofisena suuntauk- sena korostaa tosiasioiden ja arvojen välistä yhteyttä (Anttila 2006, 548). Herme- neuttinen tulkinta auttaa ihmistä ymmärtämään itseään ja omaa historiallista elä- mysmaailmaansa (Gadamer 1979, 276). Filosofinen hermeneutiikka kertoo, mitä ymmärtämisessä tapahtuu ymmärtäjälle riippumatta hänen tietoisista tavoitteistaan ja pyrkimyksistään. Kuvaus ymmärtämisestä on holistinen, ei analysoiva ja erittele- vä. (Weinsheimer 1991, 25, 27, 32.) Tässä tutkimuksessa rakennan ymmärrystä asia- kaslähtöisestä osaamisen johtamisesta haastattelemalla RAI-asiantuntijoita ja kun- tien sekä kuntayhtymien ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan toimijoita. Haas- tattelutulokset käsittelen tutkijan ja teoreettisen tiedon dialektisessa vuorovaiku- tuksessa.
Ontologiset erittelyt ohjaavat myös tutkimukseni ihmiskäsitystä (kts. Rauhala 1989, 24; Varto 2005, 43), sillä tutkijan ihmiskäsitystä kuvaavat ne olettamukset ja ratkaisut, joita hän on tehnyt pohtiessaan tutkimuksensa kysymyksenasettelua (Varto 2005, 44). Hermeneuttinen ihmiskäsitys tarkoittaa ihmisen erityislaatuisuut- ta, ihmisen ykseyttä erilaisuudessa (Rauhala 1989, 24–25). Tutkimukseni aihe koros-
28
taa ihmistä ainutlaatuisena, kokevana ja tuntevana henkilönä. Näin ollen tutkimuk- seni ihmiskäsitys on lähellä Rauhalan ihmiskäsitystä, joka on monopluralistinen. Se tarkoittaa ihmisen olemassaolon perusluonteista erilaisuutta, jolloin ihminen on erilaisuuden ohella ymmärrettävä kokonaisuutena (holistinen ihmiskäsitys). Se edellyttää, että ihmistä tarkastellaan tajunnallisuuden, kehollisuuden ja situationaa- lisuuden kokonaisuudessa. (Rauhala 1989, 24–25.) Situationaalisuus kuvaa ihmisen maailmaan suhteutuneisuutta, ja ihminen tajunnallisena ja kehollisena olentona on tähän maailmaan kietoutunut (Rauhala 2005, 184).
Ymmärtämisen kehittyminen vuorovaikutuksessa ja merkitysten muodostumi- nen sosiaalisessa prosessissa kytkee tutkimukseni tieteen filosofisia lähtökohtia osittain myös konstruktivismiin ja erityisesti sosiokonstruktionismiin. Tällä tarkoi- tan asiakaslähtöisen toiminnan ja osaamisen kehittymisen tapahtuvan osittain sosi- aalisissa prosesseissa työyhteisöissä, tiimeissä, yhteisissä keskusteluissa ja pohdin- noissa. Sosiokonstuktivismi tukee myös tutkimukseni holistista ihmiskäsitystä, sillä yksilöt rakentavat omaa subjektiaan sosiaalisessa ja kulttuurisessa kontekstissa (Hatch 1997, 48). Ymmärrys, joka ohjaa tulkitsemista, muodostuu myös tässä todel- lisuudessa (Kusch 1986). Todellisuus on sosiaalisesti rakentunutta ja tieto on var- muutta siitä, että ilmiöt ja niiden ominaisuudet ovat todellisia (Berger & Luckmann 1995, 11.) Sosiaalinen todellisuus rakentuu säännöistä ja instituutiosta, joita ihmiset ylläpitävät ja uusintavat toimimalla niiden mukaisesti (Miettinen 2000b, 27; Äijö &
Sirviö 2014, 33) ja tutkimuksellinen mielenkiinto kohdistuu inhimilliseen ajatteluun suhteessa yhteiskunnalliseen taustaan (Berger & Luckmann 1995, 14). Tämän tut- kimuksen ulkopuolelle ei voida rajata sitä yhteiskunnallista taustaa, jossa asiakas- lähtöisen osaamisen johtamisen tulkinta tapahtuu. Konstruktivismin ja herme- neutiikan yhteyttä tukee myös Guban ja Lincolnin (2005, 192–193) näkemys, jossa konstruktivismin paradigmaan upotetaan hermeneutiikka tutkimuksen metodolo- giana. Ymmärtäminen tapahtuu tutkijan, informanttien ja teorian välisessä dialogi- assa.
Hermeneutiikassa korostetaan ymmärtämisen taitoa, joka on dialogiaa kuulijan ja puhujan välillä. Osien ja kokonaisuuksien dialektinen vuorovaikutus muodostaa hermeneuttisen kehän. Kehän tarkoituksena on saavuttaa päämäärä, johon puhuja on pyrkinyt. (Palmer 1967, 90–92; Kakkori 2009, 276.) Ymmärtäminen on kehämäis- tä ja prosessimaista ja sidoksissa siihen, mitä on jo ymmärretty ja mitä tullaan ym- märtämään (Palmer 1969, 190–191; Kakkori 2009, 277). Tähän kehämäisyyteen ja prosessimaisuuteen pyritään tässä tutkimuksessa esiymmärrykseni, RAI- asiantuntijoiden haastattelujen ja kuntien ja kuntayhtyminen toimijoiden haastatte- lujen analysointien avulla.
Hermeneutiikka tarkoittaa ihmiselle luonnollista kykyä (Gadamer 2004, 129) ja tämän vuoksi se on myös rajallista ja historiallista. Ymmärtäminen on kaiken katta- vaa ja universaalia, ja siitä tulee ihmisen olemisen tapa. (Kakkori 2009, 277.) Ga- damerin hermeneutiikan keskeiset käsitteet ovat hermeneuttinen kokemus, taidete- os pelinä ja horisonttien sulautuminen (Kakkori 2009, 277; Kusch 1986, 106). Her- meneuttinen kokemus on aina yhteydessä tradition kanssa. Gadamerin hermeneut-
tiseen kehään kuuluvat esiymmärrys ja horisontti, ennakkoluulo ja traditio (Kakko- ri 2009, 278). Gadamerin hermeneuttinen kehä ei koskaan sulkeudu tai tule täydel- liseksi, vaan mennyt ymmärretään aina suhteessa nykyiseen (Gallagher 1992, 61;
Kakkori 2009, 278). Tämä sulkeutumattomuus, joka kääntää kehän keskeneräiseksi spiraalimaiseksi liikkeeksi, perustuu ihmisen olemassaolon lopullisuuteen. Kehä- mäinen liike on välttämätöntä, sillä mitään, joka vaatii tulkintaa, ei voida ymmärtää kerralla eikä lopullisesti. Absoluuttinen tietäminen tai totuus ei ole ihmiselle mah- dollista. Inhimillinen ymmärtäminen edellyttää jatkuvaa ajallista tarkistamisproses- sia. Se on aina rajallinen, ajallinen ja kehämäinen, toisin sanoen epätäydellistä tul- kintaa, ja johtuu ihmisen olemassaolon rajallisuudesta. (Gallagher 1992, 62.) Siljan- derin (1988, 201, 115–119) mukaan tulkintaprosessilla ei ole absoluuttista lähtökoh- taa, sillä kaikki tulkinta perustuu tulkitsijan omaan esiymmärrykseen. Tutkijana olen osa kulttuurista traditiota, joka on vaikuttanut arvoihini, ajatuksiini ja jopa käyttämääni kieleen. Tulkinnan edetessä esiymmärrykseni kuitenkin muuttuu ja vaikuttaa uusiin tulkintoihin, jotka puolestaan muovaavat uutta ymmärrystä.
Kaikessa tulkitsemisessa ja ymmärtämisessä kehämäisyys muodostuu osien ja kokonaisuuden suhteesta. Jonkin osan tulkitseminen kohteesta on mahdollista vain kokonaisuuden osana. Tämä kokonaisuus ei ole tulkitsevalle subjektille valmiina, vaan se konstituoituu osien tulkitsemisen myötä. Osien ja kokonaisuuden vasta- vuoroinen jatkuva liike on perusedellytys tulkitsemiselle ja ymmärtämiselle. (Tontti 2002; Tontti 2005, 60.) Siljanderin (1988, 201, 115–119) mukaan tutkittavaa ilmiötä voidaan hermeneutiikassa ymmärtää vain sen yksittäisten elementtien ja kokonai- suuksien välisen dialogian avulla. Kokonaisuuden ymmärtäminen vaikuttaa myös sen osien merkityksen parempaan ymmärtämiseen ja päinvastoin. Hermeneuttisen filosofian mukaan ihminen voi tulkita lähinnä vain itseään, sillä ymmärtäminen on ihmiselle olemassaolon edellytys. Hermeneuttisen projektin tehtävänä on tiedostaa ihmisen itseymmärryksen mahdollisuus. Itseymmärtäminen on vahvasti sidoksissa ihmisen historiallisuuteen. Hermeneuttinen kehä kuvaa ymmärtämistä tulkitsijan ja tradition välisenä vuorovaikutuksena. Esiymmärryksemme on yhteisöllisyyden tuotosta, ja tämä yhteisöllisyys sitoo meidät traditioon. (Gadamer 1979, 261, 263).
Ymmärtäminen kehittyy kielenkäytössä ja vuorovaikutuksessa ja merkityksen muodostuminen on perusolemukseltaan sosiaalinen, yhteinen tapahtuma. Perimil- tään ymmärtämisessä on kyse dialogista tulkitsijan ja tulkittavan ymmärryshori- sonttien välillä. (Gadamer 1979, 340–341; Kusch 1986, 107; Latomaa 2014, 117; Rau- hala 2005, 122). Horisontti on se näkökenttä, joka sekä sisältää että rajoittaa kaiken mikä on näkyvissä. Horisontti-käsitteeseen kuuluu oleellisesti situaation käsite, joka sisältää ympäristön. Silloin näkemisemme mahdollisuudet rajautuvat. (Ga- damer 1965, 286.) Ymmärtäminen on liikettä vaativaa kohtaamista. Liikkuessamme horisonttimme liikkuvat ja kohdatessamme vieraan horisontin syntyy uutta eli ho- risontit sulautuvat yhteen. Kyseessä ei ole kuitenkaan oman näkökulman hylkää- minen vaan ennemminkin vieraan sielunelämän reprodusoimista itsessä. (Kannisto 2002, 340–341.) Gadamerilla kehällisyys on siis osa ymmärtämisen tapahtumaa, ei vain pelkkä metodi (Koski 1995, 101), ja hermeneuttisissa tieteissä tutkimus muis-
30
tuttaa metodeihin ja sääntöihin nojautuvaa tieteenharjoitusta ennemmin sokraattis- ta dialogiaa, horisonttien sulautumista ja keskustelua perinteen kanssa. (Kannisto 2002, 341.)
Gadamerin hermeneuttisen kehän dynamiikassa on neljä eri vaihetta, joita ovat (1) traditio, (2) esiymmärrys, (3) palaute ja (4) tulkitsijan suhde tulkintaa ehdollista- neeseen traditioon (Gallagher 1992, 155–156). Kuvio kolme kuvaa hermeneuttisen kehän eri vaiheita.
Kuvio 3. Gadamerin hermeneutiikan hermeneuttinen kehä (Gallagher 1992, 156; Koski 1995, 102)
Traditio ehdollistaa tulkintaa eli kyse on tulkitsijan ja tradition välisestä suhteesta (1). Esiymmärrys on tradition ehdollistama, ja se projisoidaan kysymyksen tulkin- nan kohteelle (2) eli se ilmentää tulkitsijan ja tulkinnan kohteen välistä suhdetta.
Ihmisellä on aina tietty aika, paikka ja tradition mukainen esiymmärrys. Nämä muodostavat horisontin, jonka kautta ihminen tulkitsee ja ymmärtää maailmaa (3).
Palaute aiheuttaa muutoksen tulkitsijan esiymmärryksessä ja prosessin seuraukse- na tradition välittämät käsitykset kyseessä olevasta aiheesta muuttuvat (4). (Gal- lagher 1992 155–156; Kakkori 2009, 278; Koski 1995, 102.) Gadamerin mukaan ym- märtämiseen perustuva tulkinta on siis reflektiota tutkijan omasta horisontista kä- sin. Reflektointi on itsetutkiskelua, avointa kyselemistä ja uuden oppimista yhdessä aineiston kanssa. (Oravakangas 2005, 218). Käsitteitä tulkitaan jatkuvasti spiraalin- omaisessa dialektisessa tiedostuksessa. Hermeneutiikassa tulkittava ja tulkitsija ovat osa samaa historiallista todellisuutta. Tämän vuoksi tutkimuskohteen herme- neuttinen tulkinta sisältää aina osan tutkijan elämismaailmaa sekä hänelle ominai- sia tapoja tuottaa merkityksiä. (Siljander 1988, 201, 115–119.)
Tutkimusprosessini lähti liikkeelle esiymmärryksestäni, jonka avulla muodostin tutkimuksen tavoitteen, tarkoituksen ja tutkimuskysymykset. Tutkimusraportissa kuvatut tutkimusprosessin eri vaiheet (kuvio 4) etenivät käytännössä limittäin, vuoropuhelussa toistensa kanssa, joten raportti ei kaikilta osin kuvaa aineiston ja teorian välistä vuoropuhelua ja yhteen kietoutuneisuutta.
Traditio Tulkitsija Tulkinnan kohde
4 2
1 3
Kuvio 4. Tutkimusprosessin eteneminen
Tutkimusprosessi etenee dialogissa diskurssin, toiminnan ja ajattelun vuorovaiku- tuksena. Hermeneuttinen metodi perustuu kielen ja sen avulla ilmaistun viestin ymmärtämiseen (Salminen 2005, 200). Puhe ei ole vain sidoksissa tähän hetkeen vaan myös laajempaan sosiokulttuuriseen kontekstiinsa (Linell 1998). Tutkimukses- sani tämä tarkoittaa sekä tutkijan dialogia esiymmärryksen, aineiston ja teorian kanssa, mutta myös tutkijan ja tiedoksi antajien (haastateltavien) välistä vuorovai- kutteisuutta. Keskustelen tutkimukseni metodeista, aineiston hankinnasta ja sen analysoinnista tarkemmin luvussa viisi, tutkimuksen toteuttamisen kuvauksen yhteydessä.
Tässä tutkimuksessa yhdistetään hallintotiedettä ja sosiaalitiedettä toisiinsa. So- siaalihallintotiede kiinnittyy teoreettisten lähtökohtiensa avulla hallintotieteeseen ja yhdistää hallintotieteellisen lähestymisen ja substanssitieteellisen toiminnan koh- teen (Niiranen & Lammintakanen 2011, 118–119). Sosiaalihallintotiede on vaikutta- nut tutkimukseni aiheen ja teoreettismetodologisten lähtökohtien valintaan sekä
32
ohjannut tutkimustehtävien asettamista. Sosiaalihallintotieteen teoriat ja työkoke- mukseni vanhusten hoito- ja hoivatyöstä ovat ohjanneet minua rajaamaan tutki- muksellisen mielenkiintoni työyhteisöjen johtamiseen, asiakaslähtöisen osaamisen johtamiseen. Tutkimuksen kohdeilmiönä on hoito ja hoiva, mikä olisi tarjonnut mahdollisuuden tarkastella ilmiötä hallintotieteen näkökulman sijasta myös mui- den tieteenalojen näkökulmista. Tässä tutkimuksessa mielenkiinto on erityisesti organisaation toiminnassa ja johtajan tavassa johtaa henkilöstön asiakaslähtöistä osaamista. Niirasen (2009, 92–93) mukaan sosiaalipalveluiden johtajien osaamisen vaatimukset ja odotukset kytkeytyvät vahvasti hallinnon ja johtamisen ydinaluee- seen.
Poikkitieteellisyyden tulee olla soveltavassa hallintotieteellisessä tutkimuksessa tietoinen toimintatapa (Niiranen & Lammintakanen 2011, 133). Poikkitieteisessä tutkimuksessa lähtökohta on tieteidenvälinen, jolloin tieteiden rajat saavat uusia ulottuvuuksia (Mikkeli & Pakkasvirta 2007, 66). Tämä tutkimus kiinnittyy osittain myös gerontologian tutkimukseen, erityisesti sosiaaligerontologiaan ikääntyvien ihmisten asemaan ja toimijuuteen sekä hoivaan ja palveluihin suuntaavana tutki- muksena. Tutkimuksella on yhtymäkohtia myös hoitotieteen kanssa, erityisesti ikääntyneiden ihmisten hoitotyön osalta. Tutkimus kiinnittyy myös sosiaalipoli- tiikkaan, sillä vanhusten hoivatyö heijastaa yhteiskunnallisia arvoja, jotka ilmene- vät käytännön toimintana, hoivan sisältönä.
4 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN KEHYS
4.1 ASIAKASLÄHTÖISYYS
4.1.1 Käsite ja sisältö
Asiakaslähtöisyys on käsitteenä ilmiö, joka avautuu moneen suuntaan. Asiakasläh- töisyyden käsite toimii lainsäädännöllisen ja poliittisen ohjauksen välineenä ja tut- kimuksen kohteena mutta sillä on myös käytännöllinen ja konkreettinen sisältö.
Asiakaslähtöisyyden käsitteellä on pitkä historia aina 1930-luvulta lähtien. Kuvio 5 kokoaa tämän tutkimuksen asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen käsitteellisen viitekehyksen, jonka sisältöjä avaan seuraavissa luvuissa tarkemmin.
Kuvio 5. Tutkimuksen asiakaslähtöisen osaamisen johtamisen käsitteellinen viitekehys
