Hoitotyön yhteenvedon kokeilun aloitti uusien sähköisten toimintamallien ja sovel-luskoulutusten jälkeen 117 sairaanhoitajaa ja fysioterapeuttia SATSHP:n erikoissai-raanhoidossa viidessä yksikössä marraskuussa 2005. Kokeiluun osallistui ammatti-laisia kahdelta kirurgian, kahdelta sisätautien ja lastenneurologian vuodeosastoilta.
Kokeilun päättymisen jälkeen sähköinen HOIY jäi kokeiluyksiköissä käyttöön yk-siköiden omien päätösten mukaisesti. HOIY kirjattiin SATSHP:n potilastietojärjes-telmän jatkuvakäyttöiselle hoitotyön yhteenvetolomakkeelle (”blanco”) kirjallisen ohjeen avulla. Tämän työtavan ansiosta se tallentui potilastietojärjestelmään ja siitä muodostui viite aluetietojärjestelmään. Viitteellä tarkoitetaan aluetietojärjestelmään tallentuvaa tietoa siitä, että potilaasta on syntynyt tietoa perusjärjestelmään. HOIY voitiin avata sähköisesti aluetietojärjestelmästä. Yhteenvedot olivat tarvittaessa Sa-takunnan ja Varsinais-Suomen alueen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten (n = 17 782) (Stakes 2008) saatavilla sähköisesti aluetietojärjestelmän kautta 1.4.2013 asti, minkä jälkeen ne sai Effica-aluetietojärjestelmästä. Yhteenvedosta otettiin kopio, ja se lähetettiin potilaan mukana jatkohoitoon.
Sähköiseen muotoon siirretyn hoitotyön yhteenvedon käyttö laajeni koko SAT-SHP:n erikoissairaanhoidon kattavaksi 2007. Syksyllä 2017 HOIY kirjataan SATSAT-SHP:n Effican hoitokertomussovelluksessa (hoke), josta se kopioidaan somaattisilla vas-tuualueilla sähköiselle HOIY-lehdelle ja psykiatrian vastuualueella sähköiselle erikoi-salalehdelle. Tuoreen väitöstutkimuksen mukaan potilastiedon siirto on virhealttein vaihe tiedonhallinnassa (Jylhä 2017). HOIY näkyy Effica-aluetietojärjestelmästä, mut-ta hoitoprosessin päivittäiset merkinnät eivät näy. SATSHP:n Hoke-sovelluksessa on käytössä ns. kotiutuksen tarkistuslista (Cortes ym. 2004, Hadjistavropoulos ym. 2009, Cresswell ym. 2016). Tiedon löytämiseksi ja sen moniammatillista hyödyntämistä var-ten on kehitetty erilaisia sähköisiä ratkaisuja, kuvar-ten rinnakkaisnäkymät (Virkkunen ym. 2015). HOIY on katsottavissa Potilastiedon arkistosta ja Omakannasta (Kansalli-nen Terveysarkisto 2017).
4.5 TUTKIMUSAINEISTOT JA ANALYYSIT
Tutkimus sisältää kaksi empiiristä tutkimusta: haastattelututkimuksen HOIY-kokei-lusta (n =22) vuodelta 2006 ja kyselyn HOIY:stä (n = 180) vuodelta 2012. Lisäksi on kartoittava kirjallisuuskatsaus (n = 133) vuosilta 2005–2017. Haastattelututkimuksen kohdeorganisaatioina olivat SATSHP ky:n erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuol-to, joissa avo- ja laitoshoidossa työskentelevät eri nimikkeillä toimivat hoitotyönteki-jät toimivat tutkimuksen tiedonantajina. Kyselytutkimuksessa kohderyhmänä olivat saman alueen perusterveydenhuollon hoitotyöntekijät.
Vaihe 1: Tiedollinen jatkuvuus (Artikkelit I–III)
Tiedollisen jatkuvuuden toteutumista potilaan siirtotilanteessa käytettäessä HOIY:-tä koskeva empiirinen aineisto koostuu 1. ammattilaisten HOIY-kokemuksista, 2.
HOIY:jen ja epikriisien tietosisältöjen arviointeja koskevista tiedoista ja 3. HOIY:jen ja epikriisien lääkitystietojen arviointeja koskevista tiedoista.
Hoitotyön yhteenvedon kokemuksiin liittyvä aineisto muodostui 22 haastattelus-ta, joista puolet edusti yhteenvedon tekijöiden näkökulmaa erikoissairaanhoidosta ja toinen puoli niiden vastaanottajien arviointeja perusterveydenhuollosta (taulukko
13). Haastattelurungossa käytetyt potilaan hoitoon, hoitotyön kirjaamisen sisältöön ja hoitotyöntekijöiden näkökulmiin liittyvät kysymykset ja teemat (liite 3) johdettiin kirjallisuudesta ja aikaisemmista tutkimuksista. Taustamuuttujina olivat asema ja työ-yksikkö. Tutkija haastatteli puhelimitse ja teki yhden haastattelun kasvokkain 2006.
Haastattelujen aikana tehdyt muistiinpanot kirjoitettiin auki. Puhtaaksikirjoitettua tekstiä muodostui 40 sivua. Kokemukset HOIY:stä analysoitiin aineistolähtöisesti teemoittelemalla ja määrällisesti kvantifioimalla. Apuna käytettiin teemahaastattelun teemoja. (Hirsjärvi & Hurme 2001, Parahoo 2014.) (Artikkeli I.)
Taulukko 14. Tiedollisen ja hallinnollisen jatkuvuuden sekä hoidon tulosten osa-alueet, väit-tämien määrät, asteikot ja mittarit
Ulottuvuus Osa-alueet Väittämien
Hoitotyöntekijöiden arviointeja tietoisuudestaan HOIY:n ja epikriisin tietosisällöistä ja lääkitystiedoista koskevat aineistot (n = 56) ovat osa HOIY:n seurantakyselyn aineis-toa (n = 180). Aineisto sisältää niiden perusterveydenhuollon ammattilaisten vastauk-set, jotka olivat seurantakyselyssä vuonna 2012 ilmaisseet vastaanottaneensa HOIY:n (Artikkelit II ja III). Kyselyn kohderyhmän muodostaa SATSHP:n ky:n vuonna 2012 kuuluneiden kuntien (n = 20) aluetietojärjestelmää käyttävä perusterveydenhuollon hoitohenkilöstö yhdeksässä terveyskeskuksessa. Otokseksi valikoituivat ne vakinai-set ja määräaikaivakinai-set hoitotyöntekijät (osastonhoitaja, sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, lähi- ja perushoitaja, kodinhoitaja ja kotiavustaja), jotka työskentelivät potilashoidossa avoterveydenhuollossa tai laitoshoidossa (avosairaanhoidossa, avoterveydenhuol-lossa, kotisairaanhoidossa, kotipalvelussa, kotihoidossa, kotisairaalassa, tehostetun palveluasumisen yksikössä, vanhainkodissa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla) ja joilla oli organisaatioista saatujen tietojen mukaan käytössään henkilökohtainen säh-köpostiosoite (n = 1074). Kyseinen ryhmä valikoitui aineistoksi, koska siihen kuuluvat henkilöt vastaanottavat erikoissairaanhoidosta hoitotyön yhteenvetoja ja epikriisejä.
Tämän vuoksi on oletettavaa, että he ovat tietoisia hoidon jatkuvuuden kannalta
oleel-lisista tiedoista (Larson ym. 2004). Kyselyn sähköisestä jakelusta vastasivat peruster-veydenhuollon organisaatioiden yhdyshenkilöt (n = 15) tutkijan antamien ohjeiden perusteella. (Artikkelit II–IV.)
Strukturoitu kyselylomake (taulukko 14, liite 4) sisälsi viisi taustatietokysymys-tä ja mittarien mukaisesti 77 väittaustatietokysymys-tämää ja yhden avoimen kysymyksen osa-alueilla:
tiedollinen jatkuvuus (n = 54), hallinnollinen jatkuvuus (n = 18) ja hoidon tulokset (n = 6). Kyselylomake tuotettiin sähköiseen muotoon, koska aineiston keruuseen ja tallennukseen oli käytettävissä vähän resurssia.
Taulukossa 15 esitetään osajulkaisuittain vastaajien taustatiedot ammattiryhmit-täin, organisaatioittain, työyksiköittäin ja sen mukaan, onko vastaanottanut HOIY:n ja onko vastaanottanut sen sähköisenä vai paperisena, mikäli on vastaanottanut. Ky-selyyn osallistuneista hoitotyöntekijöistä vajaa kolmannes (31 %, n = 56) oli vastaan-ottanut HOIY:n. Vastanneista useimmat eli 75 % (n = 41) oli saanut sen paperisena, joten vain 26 % (n = 14) vastaanotti sen sähköisenä (Artikkelit II–IV).
Taulukko 15. Vastaajien taustatiedot (n) osajulkaisuittain
Artikkeli I Artikkelit II - III Artikkeli IV Ammattiryhmä
Tiedollista jatkuvuutta HOIY:n ja epikriisin tietosisältöjen osalta mitattiin avoimen ky-symyksen lisäksi 53 väittämän avulla. Mittari kehitettiin Asikaisen ja kumppanien (2003, 2008) mittarin pohjalta (taulukko 14, liite 4). Mittarin kehittäminen oli perustel-tua, koska kirjallisuushaun perusteella ei löytynyt olemassa olevaa mittaria hoitotyön ydintietojen, lääkitystietojen sekä hoitotyön ja lääketieteen kirjaamisen päällekkäi-syyksien tutkimiseksi. Aikaisempi tiedonkeruulomake muokattiin tähän
tutkimuk-seen soveltuvaksi. Alkuperäisten mittarien kysymykset jäsenneltiin tiedollisen ja hal-linnollisen jatkuvuuden mukaisiksi. Lisäksi hoitotyön yhteenvedon sisältöjä koskevat kysymykset muotoiltiin kansallisia ydintietoja vastaaviksi. HOIY:n vastaanottamista ja vastaanottotapaa koskevat kysymykset lisättiin. Kysymyksillä mitattiin vastaajien tietoisuutta potilashallinnollisista tiedoista eli hoidon antajan tunnistetiedoista ja poti-laan perustiedoista, hoidollisista tiedoista, kuten HOIY:n sisältöä koskevista tiedoista ja ydintiedoista, HOIY:n ja epikriisin hoitoa koskevien tietosisältöjen ristiriitaisuuksis-ta ja päällekkäisyyksistä sekä lääkitystiedoisristiriitaisuuksis-ta potilaan siirtyessä SATSHP:n sairaalas-ta perusterveydenhuoltoon. Avoimen kysymyksen avulla tiedusteltiin, missä kohdin epikriisin ja HOIY:n hoitoa koskevissa tiedoissa on päällekkäisyyksiä.
Tutkija siirsi kvantitatiivisen aineiston samaan aikaan tutkimuksen toisen ja kol-mannen vaiheen aineistojen kanssa sähköiseltä lomakkeelta (Webropol) Excel-tauluk-kolaskentaohjelman kautta SPSS Statistics 15.0 tilasto-ohjelmaan. Aineisto analysoitiin SPSS 21.0 ja 24.0 -versioilla Aineistosta tarkasteltiin muuttujien lukumääriä (fr) ja prosenttiosuuksia (%), koska tarkoituksena oli saada selville vastaajien tietoisuutta HOIY:n ja epikriisin tietosisällöistä (Artikkeli II) ja lääkitystiedoista (Artikkeli III).
Laadullinen aineisto analysoitiin teemoittelemalla ja kvantifioimalla (Hirsjärvi & Hur-me 2001). (Artikkeli III).
Vaihe 2: Hallinnollinen jatkuvuus (Artikkelit II–IV)
Hallinnollisen jatkuvuuden toteutumista potilaan siirtotilanteessa käytettäessä HOIY:tä koskevat empiiriset aineistot kerättiin ensimmäisen vaiheen kanssa yhtene-västi sähköisellä kyselyllä perusterveydenhuollon hoitohenkilöstöltä (n = 1074). Eri ammattiryhmien ja organisaatioiden välistä tiedonkulkua, yhteistyötä, työkäytäntöjä ja koordinointia koskevia arviointeja oli 180 (vastausprosentti 17.2). Tiedonkulkua kos-kevat väittämät kartoittivat tiedonkulun luotettavuutta, nopeutta ja tietojen reaaliai-kaista saamista sekä lääkärin epikriisin viiveellä tulemista. Yhteistyötä, työkäytäntöjä ja koordinointia koskevat väittämät (taulukko 14, liite 4) kartoittivat yhteistyön suju-vuutta, konsultoinnin helppoutta, potilaan hoitoa koskevien keskinäisistä vastuista sopimista, toinen toisten arvostusta, asiakkaan kokonaistilanteen huomioimista, po-tilaskohtaisen seurannan toteutumista, alueellisten hoito-ohjelmien noudattamista, ajan riittävyyttä asiakastyöhön, hoidon yhteistä suunnittelua, päätöksenteon nope-utta, hoidon koordinointia, turhien uusinta- ja kontrollikäyntien ja päällekkäisten tutkimusten tekemistä sekä hoidon viiveitä. (Artikkeli IV.)
Eri ammattiryhmien ja organisaatioiden välistä tiedonkulkua ja yhteistyötä kos-kevat aineistot analysoitiin pääasiassa kuvailevien menetelmien avulla (frekvenssit ja prosentit). Viisiluokkaiset muuttujat yhdistettiin analyysia varten kaksiluokkaisiksi ja taustamuuttujat (työyksikkö ja ammattinimike) kolmiluokkaisiksi. Aineistoa tar-kasteltiin myös muuttujakokonaisuuksittain. Tämän vuoksi osa-alueista tiedonkulku sekä eri ammattiryhmien ja organisaatioiden välinen yhteistyö muodostettiin sum-mamuuttujat, jotka yhdistettiin jatkoanalyysia varten kaksiluokkaisiksi. Taustateki-jöiden yhteys testattiin luokiteltujen kysymysten ja summamuuttujien kanssa. Ristiin-taulukoiduista tuloksista laskettiin p-arvo Khin neliö -testin avulla. Merkitsevyyden raja tutkimuksessa oli p<0,05. (Artikkeli IV.) Lääkärin epikriisin viiveellä saapumista tarkastiin frekvenssien ja prosenttien avulla niiden vastaajien kohdalla, jotka olivat vastaanottaneet HOIY:ja (Artikkeli II).
Tiedonkulkua, yhteistyötä ja koordinointia sekä lääkitystiedon vaihdon, yhteis-työn ja koordinoinnin välisiä yhteyksiä koskevat aineistot käsitti 56 arviointia. Lää-kitystiedon vaihdon ja yhteistyön välisiä riippuvuuksia tarkasteltiin Spearmanin jär-jestyskorrelaatiokertoimen avulla. (Artikkeli III.)
Vaihe 3: Hoidon tulokset (Artikkeli IV)
HOIY:n yhteyttä hoidon tuloksiin koskeva empiirinen aineisto koostui ammattilaisten arvioista hoidon tuloksia koskevista tiedoista. Aineisto kerättiin ensimmäisen vaiheen kanssa yhtenevästi sähköisellä kyselyllä. Hoidon tulosten arviointi tapahtui ammat-tilaisen oman työn kannalta lomakkeen esitestauksesta (n = 14) saadun palautteen perusteella. Hoidon tuloksia koskevat väittämät (taulukko 14, liite 4) kartoittivat hoi-don turvallisuutta, laadukkuutta, kokonaisvaltaisuutta, oikein kohdentumista, taattua jatkuvuutta ja kykyä ratkaista potilaan ongelmat nopeasti (Artikkeli IV).
Hoidon tulosten kuvailuun ja vertailuun HOIY:n avulla käytettiin vastaavia ti-lastollisia menetelmiä kuin vaiheessa kaksi. Vastaavasti hoidon tulosten arviointeja koskevista muuttujista muodostettiin summamuuttuja. (Artikkelit II–IV.)
Vaihe 4: (Väitöskirjan yhteenveto)
Kartoittavan kirjallisuuskatsauksen (n = 133) ja osajulkaisujen aineistoista analysoi-tiin rajat ylittävän, tiedollisen ja hallinnollisen jatkuvuuden sekä HOIY:n tuloksia ja kehittämiskohteita teemoittelemalla (Parahoo 2014). Kirjallisuuden ja osajulkaisujen (I–IV) tulosten perusteella laadittiin suositukset.
5 TULOKSET
5.1 RAJAT YLITTÄVÄ JATKUVUUS
Tässä tutkimuksessa integroitua hoitoa tarkastellaan palvelujärjestelmän rakenteiden näkökulmasta (kuva 4). Nykyinen terveydenhuollon palvelurakenne ja toimintaym-päristö on kirjallisuuden perusteella organisaatiokeskeinen ja pirstaleinen (taulukko 3). Potilaan hoidosta ja hoitopaikoista riippuu, mitkä ovat ne organisaatiot ja yksiköt, joiden välillä potilas ja hänen tietonsa liikkuvat. Kuvasta 11 näkyy, että integroitu hoito liittyy läheisesti tämän tutkimuksen kokonaisuuteen, vaikka sitä ei tutkittu empiirisesti. Tässä tutkimuksessa tiedollista ja hallinnollista jatkuvuutta arvioidaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä toimintaprosessien ja hoidon tulosten kannalta. Kyseessä on vertikaalinen integraatio. (Artikkelit I–IV.) Horison-taalista integraatiota, esimerkiksi perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen välistä hoidon jatkuvuutta, ei tarkastella.
Potilaan hoidon jatkuvuutta hoitovastuun siirtyessä yli organisaatiorajojen on tutkittu eri palveluntuottajien välillä seuraavasti: 1. sairaalasta poispäin, 2. sairaalan suuntaan, 3. saman organisaation sisällä ja 4. uusissa verkostomaisissa rakenteissa (kuva 11). Aihetta on tarkasteltu paljon potilaan siirtotilanteissa sairaalasta poispäin perusterveydenhuoltoon (esim. Wilson ym. 2001, Motamedi ym. 2011, Murphy ym.
2016), kotihoitoon (esim. Smith & Alexander 2012, Olsen ym. 2014), hoitolaitokseen (esim. Cortes ym. 2004, Tjia ym. 2009) ja päivystyksestä perusterveydenhuoltoon (Wimsett ym. 2014). Hoidon jatkuvuutta on tutkittu vähemmän sairaalan suuntaan eli hoitolaitoksesta tai hoitokodista sairaalaan (esim. LaMantia ym. 2010, Kirsebom ym. 2012), perusterveydenhuollosta sairaalaan (Witherington ym. 2008, Scully ym.
2016), kotihoidosta sairaalaan (esim. Olsen ym. 2014) ja hoitokodista päivystykseen (Terrell ym. 2005). Organisaation sisällä jatkuvuutta on kuvattu tehohoidon ja osas-ton välillä (Bench ym. 2013) sekä hoitohenkilökunnan työvuorojen vaihtotilanteissa (Drach-Zahavy & Hadid 2015).
Kun uusi tietojärjestelmä (tässä hoitotyön yhteenveto) otetaan käyttöön, se on yh-teensovitettava olemassa olevaan teknologiaan ja toimintaprosesseihin (Unertl ym.
2012, Sosiaali- ja terveysministeriö 2014). Systemaattisen katsauksen mukaan hoito-työn kirjaamisjärjestelmät tukevat parhaimmillaan hoitohoito-työn käytäntöä ja edistävät potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta (Urquhart ym. 2009). Tietojärjestelmien tekniset rajapinnat luovat haasteita esteettömälle potilastietojen jakamiselle kahden tai useamman potilastietojärjestelmäsovelluksen tai -järjestelmän kesken (Coiera 2015).
Potilastietojärjestelmät edustavat eri sukupolvia, joten rajapinnat eivät ole välttämättä avoimia tietojen siirtymiselle osajärjestelmästä toiseen (Healthcare Information and Management Systems Society 2017). Myös aluetietojärjestelmät ovat erilaisia (Maas ym. 2008, Unertl ym. 2012). Uusimmassa kirjallisuudessa tuli esille verkostomaisia yhteyksiä eri organisaatioiden välillä digitaalisten terveyspalveluiden (HUS 2017) ja yhteiskäyttöisten tietojen avulla, minkä vuoksi eri organisaatioiden väliset rajapinnat olivat madaltuneet (Greenhalgh ym. 2010, Mäenpää ym. 2012).