Summamuuttujat (Artikkeli) Väittämien määrä Cronbachin
alfa-arvot
Hoidon tarve (Artikkeli II) 6 0,92
Hoitotyön toiminnot (Artikkeli II) 3 0,80
Hoidon tulokset (Artikkeli II) 6 0,95
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot (Artikkeli II) 11 0,95 Epikriisiä ja HOIY:tä koskevat mielipiteet (Artikkeli II) 6 0,71
Lääkehoito (Artikkeli III) 4 0,90
Tiedonkulku (Artikkeli IV) 3 0,83
Ammattiryhmien ja organisaatioiden välinen yhteistyö ja
työkäy-tännöt (Artikkeli IV) 14 0,85
Hoidon tulokset (Artikkeli IV) 6 0,89
Kyselylomakkeen voidaan ajatella olleen helppo ja nopea vastata, koska puuttuvia tietoja oli erittäin vähän (Artikkelit II–IV).
Luotettavuutta tarkastellaan seuraavaksi kyselytutkimusten yleisten virheläh-teiden eli kattavuusongelman, vastauskadon ja otosharhan kannalta. Kattavuudella viitataan siihen, kuinka moni perusjoukkoon kuuluva kuuluu joukkoon, josta otos poimitaan (Ruskoaho ym. 2010). Tutkimusalueella sähköiset potilastietojärjestelmät
olivat olleet kyselyn aineiston keruun aikana käytössä jo pitkään, joten lähtökohtai-sesti sähköisen kyselytutkimuksen katsottiin soveltuvan hoitohenkilöstölle. Jakelun ulkopuolelle jäivät ne, joilla ei ollut käytössään henkilökohtaista sähköpostiosoitetta.
Sähköisen ja postikyselyn yhdistämistä ei nähty perustelluksi kattavuuden paran-tamiseksi organisaatioista saatujen henkilökohtaisten sähköpostiosoitteiden määrän (n = 1074) perusteella. (Artikkelit II–IV.)
Sähköisen kyselyn jakelu tapahtui kussakin terveyskeskuksessa organisaatioiden nimeämien yhdyshenkilöiden (n = 15) välityksellä, joilla oli paitsi vastuu jakelusta myös muistuttamisesta kyselyyn vastaamisesta tutkijan antaman aikataulun mukaisesti. Säh-köisen kyselyn etuna on mahdollisuus kerätä iso määrä dataa. Sen avulla voidaan myös ohjata vastaajat niiden kysymysten ohi, jotka eivät koskettaneet häntä. Tässä tutkimuk-sessa vastaajilta säästyi aikaa, koska yhteenvetoja vastaanottamattomat eivät joutuneet selaamaan kysymyksiä, jotka eivät koskettaneet heitä. (Artikkelit II–IV.)
Tämän tutkimuksen ulkoista validiteettia, joka viittaa tutkimuksen yleistettävyyteen niihin ryhmiin, väestöön ja kontekstiin, jotka eivät osallistuneet tutkimukseen (Metsä-muuronen 2005, Parahoo 2014), heikentää erittäin alhainen vastausprosentti (17,2 %).
Hyväksyttävän vastausasteen määritteleminen on vaikeaa. Tämän vuoksi on tärkeää yrittää selittää vastaamattomuutta ja sen mahdollista vaikutusta dataan. (Parahoo 2014.) Sähköisen kyselylomakkeen haittana on usein alhainen vastausprosentti (Girden & Ka-bacoff 2011). Vastauskato on sähköisissä kyselytutkimuksissa suurempi kuin paperilo-makkeella toteutetuissa kyselyissä (Shih & Fan 2009). Tässä tutkimuksessa vastauskato oli huomattavan suuri, vaikka tutkittaville annettiin lupaus luottamuksellisesta tieto-jen käsittelystä (Parahoo 2014). Myös aikaisemmissa terveydenhuoltoalan henkilöstölle suunnatuissa kyselyissä on saatu vastaavia lukuja: 28 % (Harel ym. 2012), 23,8 % (Vai-dya ym. 2012), 23,0 % (Kaipio ym. 2017) ja 17.4 % (Brodribb ym. 2015) Vastausprosentti on arvio siitä, kuinka moni olisi voinut vastata. Se laskettiin organisaatioista saatujen tietojen mukaan, joten ei ole varmuutta siitä, sisältyivätkö lukuihin myös ne henkilöt, jotka olivat tilapäisesti työelämän ulkopuolella (virkavapaalla, työlomalla jne.). Yhdys-henkilöitä pyydettiin lähettämään yksi muistutusviesti, joka tuotti jonkin verran lisää vastauksia. Kaksi tai jopa kolme muistutusviestiä olisi saattanut lisätä hieman vastaus-ten määrää. Samoin vastausvastaus-ten määrä olisi voinut olla isompi, jos tutkija olisi pitänyt info-tilaisuuksia ennen tutkimusta. (Artikkelit II–IV.)
Tämä tutkimus liittyi yhdessä sairaanhoitopiirissä toteutettuun hoitotyön kirjaa-misen kehittämishankkeeseen, mikä selittää rajallisen aineistomäärän. Otosharhan todennäköinen vaikutus oli tässä tutkimuksessa pieni. Otoksena käytettiin kokonai-sotosta niistä hoitotyön ammattilaisista, joilla oli organisaatioista saatujen tietojen mukaan käytössä henkilökohtainen sähköpostiosoite. Vastaamattomien kohdalla ei ole varmuutta siitä, oliko kyseinen sähköposti aktiivisesti käytössä. Ainoastaan yh-destä kohdeorganisaatiosta ei saatu vastauksia. Mahdollisesti ne ammattilaiset, joita asia kiinnosti ja joilla oli paremmat tietotekniset taidot, vastasivat. On vaikea saada selville, onko vastaamatta jättäminen sitä, että hoitotyöntekijä ei tiennyt vastausta, ei ymmärtänyt kysymystä tai yksinkertaisesti jätti vastaamatta (Parahoo 2014). Epä-selväksi jäi, vastasivatko hoitotyöntekijät rehellisesti ja oliko vastaamatta jättäneiden ja niiden, joilla ei ollut henkilökohtaista sähköpostiosoitetta käytössä, mielipiteet samanlaisia kuin niiden, joilla oli sähköpostiosoite. Katoanalyysia aineiston edusta-vuuden arvioimiseksi ei voitu tehdä (Ruskoaho ym. 2010), koska muistutusviestejä ei ollut mahdollista lähettää tunnistettavasti vain mahdollisesti sähköiseen kyselyyn vastaamattomille vastaajille. (Parahoo 2014). Katoanalyysi ei ollut myöskään eettisesti perusteltua, koska vastaaminen oli vapaaehtoista. (Artikkelit II–IV.)
Tämän poikkileikkaustutkimuksen tulokset ovat tietyn ryhmän arviointeja. Tutkit-tavat edustivat maantieteellisesti perusjoukkoa yhdestä sairaanhoitopiiristä. Kohde-joukkona olivat julkisen terveydenhuollon erikoissairaanhoidossa ja perusterveyden-huollossa työskentelevät hoitotyön ammattilaiset. On oletettavaa, että kyselyaineisto (n = 180) edustaa kohdejoukkoa eli Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen peruster-veydenhuollon hoitohenkilöstöä, joka työssään kirjoittaa ja vastaanottaa hoitotyön yhteenvetoja. Myös taustatietojen jakauma (taulukko 15) vastaa hoitotyöntekijöiden ammattiryhmäjakaumaa (Stakes 2008). Sosiaalialan ammattilaisia ja yksityisten pal-velun tuottajien toimijoita ei ollut kohderyhmässä. Tutkimustulokset ovat suuntaa antavia ja ne kuvaavat perusterveydenhuollossa työskentelevien hoitotyöntekijöiden näkökulmasta potilaan hoidon jatkuvuutta potilaan siirtotilanteessa yhden sairaan-hoitopiirin erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon niistä näkökulmista, joi-den välillä esiintyy yhteneväisyyttä. Tuloksia voidaan hyödyntää tietyin varauksin myös kansallisesti. (Artikkelit I–IV.)
Tutkimuksen empiiriset aineistot on kerätty jo 2006 ja 2012 (Artikkelit I–IV). Tulos-ten relevanttius vuoteen 2017 haluttiin suhteuttaa aihetta kartoittavan kirjallisuuskat-sauksen avulla. Scoping review soveltuu parhaiten sellaisten aihepiirien tarkasteluun, jotka ovat luonteeltaan monimutkaisia ja heterogeenisia, ja joita ei siten voida tarken-taa järjestelmällisen katsauksen avulla (Peters ym. 2015), mikä edellyttää tutkimusten menetelmällisen laadun arviointia (Tricco ym. 2016). Tässä tutkimuksessa kartoitta-van kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta lisää tiedonhaun systemaattinen toteutus, etukäteen määritellyt artikkelien hyväksymis- ja poissulkukriteerit, joita tarkennettiin hakuprosessin kuluessa (Levac ym. 2010) sekä metodikirjallisuuden hyödyntäminen aineiston analyysissa (Ganong 1987, Whittermore & Knafl 2005).
Kartoittavan kirjallisuuskatsauksen avulla tarkasteltiin ja analysoitiin hoidon jat-kuvuutta koskevaa kirjallisuutta yhdistelemällä eri tutkimusasetelmilla ja paradig-moilla tehdyistä tutkimuksista ja myös asiantuntija- ja mielipideartikkeleista saatua näyttöä, jotta saatiin syvällinen kuva hoidon jatkuvuudesta (Levac ym. 2010, Peters ym. 2015, Tricco ym. 2016). Tiedonhakua jatkettiin, kunnes valituissa artikkeleissa esiintyi yhä uudelleen mainintoja samoihin artikkeleihin ja kirjoittajiin. Metodeil-taan vaihtelevien alkuperäistutkimusten ja muun kirjallisuuden analysointi ja tee-moittelu osoittautui suurimmaksi haasteeksi (vrt. Whittermore & Knalf 2005), koska niiden tutkimusasetelmat, tutkimusmenetelmät ja populaatiot vaihtelivat. Käsitteen hoidon jatkuvuus selkeyttämiseksi on tehty useita systemaattisia katsauksia, mutta vähemmän vaikuttavuus- ja kokeellisia tutkimuksia. Useimmat etenkin hoitotieteen näkökulmasta tehdyt tutkimukset olivat kuvailevia ja pienillä aineistoilla yhdessä organisaatiossa toteutettuja, mikä tekee tutkimustulosten vertailun haasteelliseksi.
Valitut tutkimukset ovat melko uusia, koska tarkastelussa olleet hoidon jatkuvuu-den moniulotteiset mallit ja digitalisaatio ovat olleet enenevästi tutkimuskohteena 2010-luvulta lähtien.
Kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta saattaa heikentää hieman se, että tutkija teki artikkelien valinnan itsenäisesti. Luotettavuuden lisäämiseksi analyysin tuloksista keskusteltiin tutkimusryhmässä. Informaatikko tarkasti kirjallisuuskatsauksen haut ja luotettavuuden (Whittermore & Knalf 2005). Vieraskielisten termien kääntäminen suomeksi oli ongelmallista. Esimerkiksi termit community, extended care facility (ECF) ja skilled nursing facility (SNF) ovat tällaisia haasteellisia käännettäviä. Kirjallisuuskatsa-uksen luotettavuuteen vaikuttavat yksittäisten aiempien tutkimusten toteuttamiseen ja raportointiin liittyvät puutteet, jotka heikentävät tulosten luotettavuutta ja siten myös tämän tutkimuksen kirjallisuuskatsauksen tuloksia.
Tässä tutkimuksessa hoitotyöntekijöiden arvioinnit tietoisuudestaan HOIY:n tie-tosisällöistä perustuivat perusterveydenhuollossa työskentelevien hoitotyön ammat-tilaisten subjektiiviseen arviointiin. Objektiivista arvioita tietosisällöstä esimerkiksi kirjaamisen arviointimittarin (vrt. Ehrenberg ym. 2001, Larson ym. 2004, Mahfouz ym. 2017) avulla ei tehty. Tällä työtavalla olisi voinut arvioida yhteenvetojen laatua, sopivuutta ja tietosisältöjä (vrt. Larson ym. 2004) (Artikkeli II).
Vastaajien vähäinen määrä erityisesti hoitotyön yhteenvetoja vastaanottaneiden osalta vaikutti siihen, että tilastollisia analyysimenetelmiä ei voitu hyödyntää mo-nipuolisesti pienten luokkakohtaisten vastausmäärien vuoksi. Aineistosta pystyttiin kuitenkin tunnistamaan joitain yhteyksiä HOIY:n ja taustamuuttujien välillä. χ2 -riip-pumattomuustestin käyttöedellytykset täyttyivät, vaikka tulosten vahvuutta ei mitat-tu monimuutmitat-tujamenetelmillä. (Artikkelit II–IV.)
Tämän tutkimuksen rajoitteena on empiirisen aineiston iäkkyys ja rajallisuus, joita korjattiin kartoittavan kirjallisuuskatsauksen avulla. Teemat päivitettiin tuorei-den kansallisen palvelujärjestelmän ja sähköisten järjestelmien muutosten ja myös tulevien muutossuunnitelmien valossa. Lisäksi tehtiin laaja kansainvälinen vertailu.
Toisena rajoitteena on hoidon jatkuvuuden tarkastelu hierarkkisesti tai ”ylhäältä alas”
organisatoristen toimijoiden prosessien näkökulmasta (ks. Kodner & Spreuwenberg 2002). Ne olivat tutkimuksen aineistojen keruiden aikana (2006 ja 2012) ajankohtaisia teemoja (Tanttu & Ikonen 2006, Smith ym. 2012). Potilaiden näkökulmaa jatkuvuuteen (vrt. Metsämuuronen 2005, Gulliford ym. 2006) ei tietoisesti tutkittu.
Seuraavaksi tämän tutkimuksen tuloksia peilataan suhteessa aikaisempaan kirjal-lisuuteen teoreettisen kehikon avulla. Tarkasteltavina ovat rakenne, prosessi ja tulok-set. (Wierdsma ym. 2009.)
6.2 TULOSTEN TARKASTELU
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, miten erikoissairaanhoidosta perus-terveydenhuoltoon siirtyneiden potilaiden hoidon jatkuvuus toteutuu käytettäessä sähköistä hoitotyön yhteenvetoa (HOIY) ja mikä yhteys HOIY:llä on hoidon tuloksiin hoitotyön ammattilaisten näkökulmasta.
Rajat ylittävä jatkuvuus
Integroidun hoidon järjestämisessä korostuu hoidon jatkuvuus. Rakenteellinen ja toi-minnallinen integraatio ovat keinoja saada vaikuttava ja hyvä tulos (Wierdsma ym. 2009) (kuva 4). Kirjallisuuskatsauksen perusteella näytti siltä, että potilaan hoidon jatkuvuutta eri palveluntuottajien välillä haittasi nykyisen terveydenhuollon toimintaympäristön ja palvelurakenteen organisaatiokeskeisyys ja pirstaleisuus. Rajat ylittävän jatkuvuuden kehittämiskohteet liittyvät eri organisaatioiden välisiin toiminnallisiin ja teknisiin raja-pintoihin, joita potilaan hoidon eri vaiheissa oli paljon sekä saman organisaation sisällä että eri organisaatioiden välillä (kuva 11). Kukin organisaatio toimi omassa siilossaan (taulukko 3). Näitä löydöksiä tukee empiirinen aineisto, jonka perusteella vertikaalinen integraatio ei toiminut kaikilta osin sairaalasta poispäin eli potilaan siirtotilanteessa erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon (artikkelit I–IV).
Potilaan hoidon eri vaiheisiin liittyvät rajapinnat ja vertikaalisen integraation toi-mimattomuus ovat merkittävä löydös sosiaali- ja terveydenhuollon
palvelurakenne-uudistuksen näkökulmasta. Sote-palvelurakenne-uudistuksen tavoitteena on madaltaa erikoissairaan-hoidon ja perusterveydenhuollon välisiä rajapintoja ja integroida erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto asiakaslähtöisiksi kokonaisuuksiksi (Laki so-siaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä keskeneräinen luonnos 27.6.2016). Potilas voi valita myös yksityisen palvelun tuottajan, ja hänen oletetaan osallistuvan tulevai-suudessa omaan hoitoonsa nykyistä enemmän. Potilaan sähköinen asiointi ja aktii-vinen rooli korostuvat. Potilaiden käytössä on jo nykyisin monia itsehoitoa tukevia sovelluksia. He voivat katsoa omia sähköisiä hoitotyön yhteenvetojaan ja hallinnoida omien tietojensa käsittelyä Omakannassa (esimerkiksi hoitotahto, eResepti). Diabee-tikot voivat ottaa verikokeita ja seurata hoitotasapainoaan jne. Hyvinvointitietoja, kuten mittaustuloksia, on pian mahdollista tallentaa Omatietovarantoon (Kansallinen terveysarkisto 2017). Mikäli potilaat kirjaisivat sähköiseen lääkelistaan, mitä lääkkeitä he todella ottavat kotona, se toisi lisäselvyyttä potilaiden käyttämään lääkitykseen.
Kaikkia kansalaisia uudet palvelumuodot eivät kuitenkaan vielä tavoita. Nähtäväksi jää, pirstaloiko suunniteltu valinnanvapaus (Hallituksen esitysluonnos laiksi asiak-kaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa, yleisperustelut, 3.11.2017) nykyisen palvelujärjestelmän aiempaa pienempiin kokonaisuuksiin. On myös vaikea arvioida, miten tietojärjestelmien rajapinnat suhteutuvat muutokseen.
Verkostomaisia rakenteita eri palveluntuottajien välille ei synny ilman, että tekni-set rajapinnat murtuvat ja tietojärjestelmät keskustelevat keskenään (Avoin rajapinta 2014, Nylander 2014, SoteDigi Oy 2017). Haasteena on osajärjestelmien keskinäinen integrointi siten, että aiemmin kirjattua tietoa ei tarvitse kirjata uudelleen hoitotyön yhteenvedon muodostumiseksi (kuva 6). Ratkaisua tietojen siirtymiseen haetaan mm.
hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta (Coiera 2015, Virkkunen ym. 2015), avoimen rajapinnan potilastietojärjestelmistä (Avoin rajapinta 2014, Nylander 2014) ja kansal-lisesta integraatioalustasta (SoteDigi Oy 2017). Taustalla vaikuttavat menneisyydessä syntyneet monimutkaiset rakenteet (taulukko 3) ja tekniset järjestelyt, kuten faksi, jota käytetään edelleen (Kattel ym. 2016) (taulukko 4).
Toiminnallisten rajapintojen näkökulmasta organisaatiorajat ylittävä tuki on tär-keä yhteistyölle (Reponen ym. 2004, Olsen ym. 2014). Digitalisaatiolle ja sähköiselle asioinnille asetetaan suuria odotuksia. Omalääkärin sijasta potilasta voi hoitaa virtu-aalitiimi, jolla pitää olla käytössään yhteiskäyttöinen tieto (hoitotyön yhteenveto), joka integroi tiedon ja osaamisen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017.) Yhteiskäyttöisten tietojen yhteydestä verkostomaisten rakenteiden syntymiseen ja organisaatioiden vä-listen rajapintojen madaltumiseen on saatu lupaavia tuloksia Yhdistyneestä kunin-gaskunnasta (Greenhalgh ym. 2010) ja osin myös Norjasta (Melby ja Hellesø 2010).
Suomessa on oltu skeptisempiä. Lappalainen (2016) on tutkinut julkisen erikoissai-raanhoidon valmiutta alueelliseen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen johtajien (n = 34) näkökulmasta. Tulosten mukaan johtajat eivät uskoneet valtakun-nallisten tietojärjestelmäpalveluiden ratkaisevan tiedonkulun ongelmia. Alueellisesti yhtenäisten tietojärjestelmien arveltiin ratkaisevan tiedonkulun haasteita, jos yhteisiin tietosisältöihin ja yhteisiin toimintaohjeisiin on sitouduttu.
Rakenneuudistuksessa kilpaillaan laadulla, jonka edellytys on laadukas kirjaami-nen. Oleellista on, että tieto liikkuu. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017.) Kommuni-kaatiolla, dokumentoinnilla, tietojen jakamisella sekä yhteenvetojen lähettämisellä ja vastaanottamisella on keskeinen merkitys (Gulliford ym. 2006). EU:n tietosuojauu-distus (Tietosuojavaltuutetun toimisto 2017) ja potilaan valinnanvapaus tuovat rat-kaistavaksi, miten luottamukselliset potilastiedot säilyvät ja kenellä on oikeus niitä käyttää (Hallituksen esitysluonnos laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa, yleisperustelut, 3.11.2017).
Tiedollinen jatkuvuus
Tämän tutkimuksen perusteella tiedollinen jatkuvuus toteutui huonosti potilaan siir-totilanteessa käytettäessä sähköistä hoitotyön yhteenvetoa. HOIY ei edistänyt tiedol-lista integraatiota, eikä yhteiskäyttöisiä tietoja osattu hyödyntää.
Tietoväline
Tässä tutkimuksessa erikoissairaanhoidossa sähköisiä hoitotyön yhteenvetoja laati-neet ja perusterveydenhuollossa niitä vastaanottalaati-neet hoitotyöntekijät kokivat HOIY:n myönteisenä eivätkä halunneet palata käyttämään paperilomaketta. Koettiin, että HOIY mahdollisti nopean ja turvallisen tiedonvälityksen, jos se oli laadittu huolellisesti ja tukena olivat puhelinraportti ja epikriisi. (Artikkeli I.) Tulokset ovat osittain saman-suuntaisia kuin katsauksessa (Kattel ym. 2016), jossa paperisten lääketieteen yhteen-vetojen siirtäminen sähköiseen muotoon näytti parantaneen niiden ajantasaisuutta ja saatavuutta mutta ei laatua. Sähköisen potilaskertomuksen kautta tiedot voidaan jakaa terveydenhuoltojärjestelmässä, ja siten varmistuu potilaan hoidon läpinäkyvyys suh-teessa menneeseen, nykyiseen ja tulevaisuuden hoitosuunnitelmaan (Polnaszek ym.
2015). Tätäkin tutkimusta varten sähköinen hoitotyön yhteenveto olisi ollut aluetietojär-jestelmän kautta katsottavissa, mikäli se oli kirjattu, mutta edelleen jatkohoitopaikassa odotettiin lyhyttä puhelinraporttia sairaalasta siirtyvästä potilaasta. Tässä yhteydessä on otettava huomioon, että tutkimuksen ajankohta (2006) oli haasteellinen. Rakenteinen ja sähköinen kirjaaminen oli hoitotyöntekijöille uutta (Häyrinen ym. 2004, Törnvall ym.
2004, Tanttu & Ikonen 2006). Digitaalisen materiaalin (HOIY) vastaanottaminen sähköi-senä aluetietojärjestelmän kautta ei kuulunut vakiintuneisiin työtapoihin. (Artikkeli I.)
Tiedonhallintaan liittyväksi haasteiksi osoittautuivat tässä tutkimuksessa perin-teiset toimintatavat (puhelin ja paperi). Puhelinta käytetään muuallakin esimerkiksi siirtojen koordinoinnissa ja suunnittelussa (Hellesø & Fagermoen 2010), arkaluonteis-ten tietojen välittämisessä (Olsen ym. 2014) ja potilasturvallisuuden varmistamises-sa (Kattel ym. 2016). Viimeaikaisienkin tutkimusten mukaan paperia hyödynnetään edelleen yleisesti tietovälineenä (Al-Damluji ym. 2015, Arya 2015, Scully ym. 2016) huolimatta siitä, että organisaatioiden välistä tiedonkulkua on yritetty parantaa jo vuosikymmeniä erilaisilla alueellisilla (Wilson ym. 2001, Reponen ym. 2004) ja viime vuosina myös kansallisilla (Greenhalgh ym. 2013, Kansallinen terveysarkisto 2017) teknisillä ratkaisuilla. Tietoa kuljetaan edelleen maapostilla (Lehnbom ym. 2014, Kat-tel ym. 2016), tai potilas toimii yhteenvedon kuljettajana (Lin ym. 2014, KatKat-tel ym.
2016). Yllättäen myös faksin käytöstä löytyy edelleen mainintoja (Lehnbom ym. 2014, Melby ym. 2015, Kattel ym. 2016).
Tässä tutkimuksessa sähköiseen kyselyyn vastanneista perusterveydenhuollon hoitotyöntekijöistä vain vajaa kolmannes (31 %, n = 56) ilmoitti vastaanottaneensa HOIY:n. Heistä ainoastaan noin joka neljäs (26 %, n = 14) kertoi vastaanottaneensa sähköisen HOIY:n, vaikka se olisi ollut saatavilla aluetietojärjestelmästä, mikäli se oli erikoissairaanhoidossa kirjattu. (Artikkelit II–IV.) Käytännössä tekniset ratkaisut eivät ole aina hoitotyön ammattilaisten käytettävissä (Hellesø ym. 2005, Minkkinen ym. 2006, Flink ym. 2015), niitä ei käytetä (Törnvall ym. 2004) tai hyödynnetä (vrt.
Melby ym. 2015). Jos ammattilaisten on käytössä useita erillisiä työvälineitä (kuva 6), jotka eivät ole ammattilaisen työnkulun mukaisia, ne voivat jäädä käyttämättä (Reponen ym. 2004, Eden ym. 2016). Tämän tutkimuksen aikaan käytetyt sähköiset tietojärjestelmäratkaisut eivät olleet toiminnallisesti edullisimpia käyttötarkoituk-seensa (Hellesø ym. 2005, Hellesø 2006, Smith ym. 2012). Esimerkiksi syynä aluetiedon
käyttämättömyyteen saattoi olla osin se, ammattilaisten piti kirjautua erikseen Fialeen nähdäkseen sähköisen HOIY:n, jolloin se ei ollut osa rutiinia työnkulkua. USA:ssa saatiin sähköpostikyselyn avulla mittava tutkimusnäyttö kotihoidossa työskentele-vien hoitajien (n = 2383) kokemuksista potilaan hoitoa koskevan tiedon saannista.
Hoitajista 82 prosenttia nimesi sairaalapotilaiden yhteenvedot ”top 5”- eli halutuim-maksi tiedoksi. Kuitenkin valtaosa (97 %) oli sitä mieltä, että helpompi ja nopeampi pääsy ulkopuoliseen tietoon voisi helpottaa hoidon etenemistä ja myös päivystykseen tehtävien lähetteiden määrä voisi laskea. (Vaidya ym. 2012.) Myös Li kumppaneineen (2014) on tuonut esille, että yhteenvedon lähettäminen perusterveydenhuollon lää-kärille tai jatkohoitopaikkaan voi vähentää 30 päivän aikana tapahtuvia sairaalaan uudelleen joutumisia (Li ym. 2014).
Tiedonkulkua ei saisi laskea liikaa potilaiden varaan. Remenin ja Grimsmon (2011) tutkimuksessa potilaiden oletettiin tarkentavan siirtotietojaan, mutta merkittävä osa heistä ei kyennyt sitä tekemään. Tämä on huomionarvoinen seikka, sillä tämän tutki-muksen tulosten perusteella sähköisestä aluetietojärjestelmästä katsottavissa olevan HOIY:n arveltiin vähentävän potilaan vastuuta tiedonvälityksestä (Artikkeli I). Kat-telin työryhmän (2016) mukaan yhteiskäyttöinen tietokaan ei aina takaa, että tieto tavoittaa hoitoa jatkavan. Tällä hetkellä hoitotyön päivittäiset kirjaukset eivät vielä näy kansallisesta Potilastiedon arkistosta eivätkä Satakunnassa aluetietojärjestelmäs-tä, koska alueella ei toimita saman yhtenäisen potilaskertomusjärjestelmän varassa sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa niin kuin esimerkiksi Poh-jois-Karjalassa tai Etelä-Pohjanmaalla (Reponen ym. 2015). Hoitoa jatkavassa organi-saatiossa ammattilaiset laativat erillisen jatkohoitosuunnitelman, koska potilastieto-järjestelmät eivät keskustele keskenään ja terveys- ja hoitosuunnitelma (Komulainen ym. 2011, Virkkunen ym. 2015) ei ole vielä käytössä. HOIY sen sijaan näkyy tervey-denhuollon ammattilaisille Potilastiedon arkistosta ja potilaalle Omakannasta (Kan-sallinen Terveysarkisto 2017), jos se on kirjattu. Erikoissairaanhoidon ammattilaiset eivät välttämättä päivitä tietoja potilastietojärjestelmään tai tiedota perusterveyden-huoltoon siirtyvästä potilaasta, koska he luottavat siihen, että perusterveydenhuollon ammattilaisilla on tarvittaessa pääsy sairaalan tietoihin sähköisesti. Tämä voi johtaa siihen, että perusterveydenhuollossa ei olla tietoisia potilaasta tai toisaalta potilasta koskeva tieto peittyy liialliseen tietomäärään, ellei koostettua yhteenvetotietoa ole saatavilla. (Kattel ym. 2016.)
Tutkitut perusterveydenhuollon hoitotyöntekijät kokivat, että jatkohoitoon siirty-vän potilaan lääkitystiedot olivat vaihtelevasti heidän saatavillaan. Erityisesti siirto-päivänä annetun lääkityksen selkeä kirjaaminen oli vastaanottavien hoitajien toive.
Ammattilaiset ovat tottuneet paperilomakkeiden mukaan jäsennettyihin tietojärjes-telmiin. HOIY:n puuttteksi mainittiin se, että siinä ei ollut potilaan lääkityksen kir-jaamista varten samantyyppistä kirjaamisalustaa kuin paperilomakkeessa. (Artikkeli I.) Tietojärjestelmät eivät muutenkaan aina toimi ammattilaisten toivomalla tavalla (Nykänen ym. 2012, Unertl ym. 2012, Vaidya ym. 2012, Kaipio ym. 2017), joten pahim-millaan tärkeät tiedot puuttuvat. Nykyiset potilastietojärjestelmät on tehty vanhojen rakenteiden mukaisesti. Ne ovat kankeita ja ajasta jäljessä olevia, ja niistä puuttuu asiakashallinta, jossa potilaan tietoja ja palveluita tarkastellaan kokonaisuutena. Or-ganisaatioissa kerätään esimerkiksi henkilön perustietoja organisaation omiin tietojär-jestelmiiin eri käyttötarkoituksiin aina uudelleen (Closs ym. 1997). Potilaan tiedot ovat nykyisissä potilastietojärjestelmissä pirstaleisina eri paikoissa ja lehdillä. Esimerkiksi sähköisen hoitotyön yhteenvedon koostaminen edellyttää eri näkymien klikkaamista.
(kuva 6.)
Tietosisältö
Tässä tutkimuksessa perusterveydenhuollon hoitotyöntekijät olivat huonosti tietoisia HOIY:n ja epikriisin tietosisällöistä potilaan siirtyessä sairaalasta perusterveyden-huoltoon jatkohoitoon. Perusterveydenhuollon hoitotyön ammattilaisista lähes puolet (47 %, n = 177) arvioi, että siirtovaiheessa tietoja jäi epäselväksi. He olivat huonosti tietoisia potilaan perustietojen osalta päihteistä ja tupakoinnista sekä ruokavalios-ta. Jatkohoidon järjestämistä koskevien tietojen osalta tietoisuus arvioitiin erityisen huonoksi potilaan mukana siirtyvien arvoesineiden, hoitotahdon olemassaolon sekä potilaan ja hänen läheistensä kanssa sovittujen asioiden osalta. Hoitotyön ydintieto-jen osalta oltiin huonosti tietoisia mm. potilaan toteutuneen hoidon kokemuksista, toiveista, potilaan ja hänen omaisensa saamasta ohjauksesta, saavutetuista tuloksista, potilaan voinnissa tapahtuneista muutoksista, lähtötilanteen voinnista ja toimintaky-vystä sekä hoidon ja jatkohoidon opetuksesta, ohjauksesta ja emotionaalisesta tuesta.
(Artikkeli II.) Vastaavasti Ruotsissa on havaittu, että potilasohjaukseen liittyviä terme-jä on käytetty harvoin potilaan siirtotilanteen rakenteisissa dokumenteissa (Bergh ym.
2007). Hoidon jatkuvuuden on todettu olevan parempi silloin, kun ohjausta annetaan sekä suullisesti että kirjallisesti (Johnson ym. 2003, Lin ym. 2014, Li 2017) tai kun video yhdistetään muuhun ohjaukseen (Li 2017).
Yhteenvedon tulisi systemaattisen katsauksen mukaan olla rakenteistettu alaotsi-koineen (Kripalani ym. 2007). Tämän tutkimuksen ensimmäinen vaihe (Artikkeli I) ajoittui ajankohtaan, jolloin hoitotyön rakenteinen kirjaaminen otti Suomessa ensias-keliaan. Kansallisesti yhtenäiset ydintiedot (myöhemmin keskeiset rakenteiset tiedot), jotka noudattavat hoitotyön prosessimallia, oli määritelty ja hoitotyön kansallinen kirjaamismalli FinCC-luokituskokonaisuuksineen oli pilotoinnissa. (Tanttu & Ikonen 2006). Hoitotyön ydintietojen pohjalta tutkimuksen kohdealueella kehitettiin kansal-lista jäsentelyä mukaileva HOIY. Erikoissairaanhoidossa yhteenvetoja laatineet am-mattilaiset olivat tottuneet kirjaamaan potilaan siirtotiedot paperisiin siirtolomakkei-siin. Muutoksen jälkeen he kirjasivat vastaavat tiedot uudella ja karkealla rakenteisella formaatilla sähköisille lomakkeille.
Rakenteisen kirjaamisen on systemaattisessa katsauksessa todettu parantaneen hoi-totyön toimintojen kuvaamista ja tuloksia sekä tukeneen tiedon vaihtoa ja edistäneen hoidon jatkuvuutta (Saranto ym. 2014). Tämän tutkimuksen tulos oli osittain päinvas-tainen. Hoitotyön yhteenvetoja vastaanottaneet hoitotyöntekijät arvioivat rakenteiset yhteenvedot tietosisällöltään heikoiksi sekä osin ristiriitaisiksi ja päällekkäisiksi lääke-tieteen epikriisien kanssa (Artikkelit II–III). Syynä voi olla se, että täyttä varmuutta kir-jauksissa käytetyn rakenteisuuden asteesta ei ole, koska käytössä ollut tietojärjestelmä-sovellus mahdollisti vain hoitotyön ydintietojen mukaisten otsikoiden alle kirjaamisen.
FinCC-luokituskokonaisuutta ei voitu käyttää (Tanttu & Ikonen 2006).
Johnsonin ja kumppanien (2012) tutkimuksessa ennakoitiin, että tiedon vaihdon standardointi (sisältö, sähköinen minimitiedosto ja yhteenveto) voisi parantaa lasturvallisuutta. Yleinen hoitotyön siirtotilanteen minimitiedosto voisi ohjata poti-laiden tilan ja hoidon kirjaamista. Tietokokonaisuuden pitäisi olla joustava ja muun-tautumiskykyinen sekä täydentää suullisen vuoronvaihdon strukturoitua sisältöä.
Minimitietokokonaisuus olisi erinomaisen runko myös järjestelmien kehittämiseen.
(Johnson ym. 2012.) Tämän tutkimuksen kohdealueella yhteenvetojen laatijoiden apu-na oli kirjaamista helpottava paperinen tarkistuslista. Myös lääkäreillä on myönteisiä kokemuksia tarkistuslistan käytöstä (Carmody ym. 2013).
Ammattilaisten työnkulut ovat erilaisia eri yksiköissä (Unertl ym. 2012) ja heidän tiedon tarpeensa ovat kontekstuaalisia (Johnson ym. 2012, Vaidya ym. 2012).
Esimer-kiksi Norjassa sairaalan ja kotihoidon hoitajien käsitykset vaihdetun informaation rakenteesta ja sisällöstä ovat olleet erilaisia ennen ja jälkeen sähköisen potilastieto-järjestelmän käyttöönoton (Hellesø ym. 2005). Myös kotisairaanhoidon työntekijöillä on erityisiä tiedontarpeita, jotka eroavat muissa yksiköissä työskentelevien tiedon-tarpeista (Vaidya ym. 2012).
Tämän tutkimuksen kohdealueella erikoissairaanhoidossa työskentelevät hoito-työntekijät laativat potilaasta HOIY:n jatkohoitoa varten. He eivät välttämättä osaa arvioida potilaan jatkohoidon kannalta, mitkä tiedot ovat oleellisia. Yhteenveto laadi-taan hoitotyön päivittäisten merkintöjen perusteella. Ellei päivittäinen kirjaaminen ole sisällöltään laadukasta, myös kattavan yhteenvedon laatiminen voi olla haasteellista.
Melbyn ja Hellesøn (2010) tutkimuksessa tuli esille, että vastaanottajien näkökulmasta sähköisen yhteenvedon sisältö ei aina vastannut heidän tiedontarpeitaan. Paperisten hoitotyön yhteenvetojen siirtäminen sähköiseen muotoon ei muuttanut niiden tieto-sisältöä, eikä tieto ollut joka kerta paikkaansapitävää.
Melbyn ja Hellesøn (2010) tutkimuksessa tuli esille, että vastaanottajien näkökulmasta sähköisen yhteenvedon sisältö ei aina vastannut heidän tiedontarpeitaan. Paperisten hoitotyön yhteenvetojen siirtäminen sähköiseen muotoon ei muuttanut niiden tieto-sisältöä, eikä tieto ollut joka kerta paikkaansapitävää.