– Hoito, joka myötäileee potilasta hoitopaikasta toiseen (ts. perusterveydenhuollosta sairaalaan tai päinvastoin) (Freeman ym. 2001).
– Tehokas kommunikaatio ammattilaisten ja palvelujen välillä (Freeman ym. 2001).
Tiedollinen jatkuvuus
– Tiedon siirto, joka seuraa potilasta (Freeman ym. 2001).
– Tiedon käyttöä aikaisemmista tapahtumista ja potilaskohtaisista seikoista, jotta hoito olisi tarkoituk-senmukaista kullekin yksilölle (Reid ym. 2002, Haggerty ym. 2003).
Hallinnollinen jatkuvuus
– Potilaan terveydentilan hallinnassa ja palvelujen tuottamisessa johdonmukainen lähestymistapa, joka on herkkä potilaan muuttuville terveystarpeille (Reid ym. 2002, Haggerty ym. 2003).
Relationaalinen (henkilöiden välinen) jatkuvuus*
– Jatkuva terapeuttinen suhde potilaan ja yhden tai useamman ammattilaisen välillä (Freeman ym.
2001, Reid ym. 2002, Haggerty ym. 2003).
Joustava jatkuvuus
– Palvelut, jotka ovat joustavia ja sovitettu yksilön ajan myötä muuttuvia tarpeita vastaaviksi (Freeman ym. 2001).
Koettu jatkuvuus
– Potilaan näkemys hoidon koordinoinnista ja joustavasta kulusta (Freeman ym. 2001).
Maantieteellinen jatkuvuus
– Hoito, joka on annettu tai saatu henkilökohtaisesti yhdessä paikassa (koti, sairaala jne.) (Haggerty ym. 2003, Saulz ym. 2003).
Pitkittäinen jatkuvuus*
– Saman tai niin harvan ammattilaisen kuin mahdollista antama hoito, joka on johdonmukainen poti-laan muiden tarpeiden kanssa (Freeman ym. 2001).
Tiimin jatkuvuus
– Perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon ammattilaisten antama koordinoitu hoito, jossa kom-munikaatio on johdonmukaista (Alatzri ym. 2007).
*Relationaalista ja pitkittäistä jatkuvuutta ei ole helppo erottaa toisistaan. Siksi niitä tarkastellaan usein yhtenä jatkuvuuden tyyppinä (Haggerty ym. 2003).
Hoidon jatkuvuuden tyyppejä voidaan tarkastella joko sairauteen (Carlsson ym. 2011, Harel ym. 2012, Carmody ym. 2013) tai henkilöön (Saultz 2003, Saultz & Lochner 2005) perustuvista näkökulmista, ja ne korostavat tiedollisen, hallinnollisen ja relationaali-sen jatkuvuuden erillisiä alueita. Relationaalinen jatkuvuus on himmennetty kuvas-sa 3, koska se ei kuulu tämän tutkimuksen piiriin. Tässä tutkimukseskuvas-sa painottuu sairauteen perustuva näkökulma, minkä vuoksi tiedonsiirron ja potilasta koskevan tiedon kumuloitumisen tarkastelu korostuvat. Hoitotyössä hoidon yhteisiä tavoitteita tähdentävien hoitosuunnitelmien eli esimerkiksi terveys- ja hoitosuunnitelmien (Ko-mulainen ym. 2011, Virkkunen ym. 2015) merkitys korostuu, kun potilaat siirtyvät yli organisaatiorajojen. (Reid ym. 2002.)
Hoidon jatkuvuuden määritelmiin (taulukko 2) sisältyy yleensä kaksi keskeistä elementtiä: painopisteen kohdistaminen yksittäiseen potilaaseen ja aikaperspektiivi eli menneisyyden, nykyhetken ja tulevaisuuden huomioon ottaminen (Haggerty ym.
2003, van Servellen ym. 2006, D´Angelo ym. 2015). Määritelmien kolme keskeistä teemaa puolestaan ovat (i) potilastiedon välitys, (ii) ammattilaisten välinen yhteistyö tietyssä hoitoyksikössä ja eri hoitoyksiköiden välillä sekä (iii) henkilökohtainen hoi-don ammattilaisuus (Uijen ym. 2012a). Silloin kun hoihoi-don jatkuvuutta tarkastellaan
metodologisesta näkökulmasta, on oleellista, että kyse ei ole vain tietystä eristetystä ulottuvuudesta vaan hoidon jatkuvuuden eri tyypit ja ulottuvuudet ovat yhteydessä toisiinsa. Hoidon jatkuvuuden eri tyyppejä tarvitaan, jotta hoidon jatkuvuus voidaan saavuttaa. Riippuu jatkuvuuden tyypistä ja hoitopaikasta, mikä näkökulma korostuu.
(Haggerty ym. 2003.)
Kuva 3. Jatkuvuuden tyypit (Reid ym. 2002)
Hoidon jatkuvuus on yhteydessä lähikäsitteisiinsä (Holland & Harris 2007, Uijen ym.
2012a). Myös lähikäsitteiden määritelmät, jotka on muotoiltu usein potilaan näkö-kulmasta, vaihtelevat ja ovat saaneet aikaan hämmennystä. Tutkijat käyttävät usein valitsemaansa käsitettä ja viittaavat harvoin muihin, usein päällekkäisiin käsitteisiin.
(Uijen ym. 2012a, Uijen ym. 2012b.) Hoidon jatkuvuuden synonyymeinä käytetään mm. hoidon koordinointia (Reid ym. 2002, Holland & Harris ym. 2007, Salisbury ym.
2009, Uijen ym. 2012a, Schultz & McDonald 2014), kotiutuksen suunnittelua (Haggerty ym. 2003, Holland & Harris 2007), palveluohjausta (Haggerty ym. 2003, Gulliford ym.
2006, Holland & Harris 2007, Uijen ym. 2012a), jatkumoa ja siirtymähoitoa (Holland
& Harris ym. 2007), saumatonta hoitoa (Haggerty ym. 2003), potilaslähtöistä hoitoa (Uijen ym. 2012a) sekä hoidon laatua tai integroitua hoitoa (Wierdsma ym. 2009).
Samoin kuin hoidon jatkuvuus myös integroitu hoito on kompleksinen käsite, eikä kaiken kattavaa määritelmää ole olemassa (Kodner & Spreeuwenberg 2002, Boon ym.
2004, Axelsson & Axelsson 2006). Integraatio tarkoittaa yhdentämistä, osien liittämistä yhteen, yhtenäisen kokonaisuuden muodostumista tai muodostamista (Iso sivistys-sanakirja 2005). Integroitua hoitoa, joka Strumbergin (2003) mukaan edustaa systee-miteoreettista näkemystä (ks. kuva 2), on tarkasteltu terveydenhuollossa suhteessa hoidon jatkuvuuteen sen ominaisuutena (D´Angelo ym 2015), ennakkoehtona (Boon ym. 2004) tai lähikäsitteenä (Uijen ym. 2012a). Integraatio voidaan nähdä askelee-na kohti täydellisempää ja kattavampaa terveydenhuoltojärjestelmän prosessia, sillä se edistää hoidon jatkuvuutta (Kodner & Spreeuwenberg 2002). Terveydenhuollon kontekstissa alun perin 1980-luvulla USA:ssa esiteltyjen integroitujen hoitopolkujen avulla voidaan ymmärtää hoidon jatkuvuutta ja palvelumuotoilua. Niiden avulla
voidaan suunnitella potilaan hoitoprosessia, muuttaa käytäntöjä ja varmistaa, että potilaat saavat ajallaan asianmukaista hoitoa. Kun ammattilaiset ymmärtävät tehtä-vänsä, vastuunsa ja toimintansa, palvelujen laatu ja tehokkuus saattavat parantua.
Integroidut hoitopolut voivat parantaa kirjaamista, mikä voi lisätä niiden koordinoin-tivaikutuksia. (Allen ym. 2009.)
Terveydenhuollon toiminnot ovat erikoistuneet ja eriytyneet viime vuosina. Vastuut ovat pirstoutuneet eri organisaatioiden kesken, mikä on johtanut päällekkäisyyksiin ja katkoksiin palvelujen tuottamisessa. (Axelsson & Axelsson 2006.) Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon uudistuksessa (sotessa) tavoitellaan sosiaali- ja terveydenhuollon pal-velujen ja tietojärjestelmien kokonaisvaltaista yhteensovittamista vertikaalisen ja hori-sontaalisen integraation periaatteilla (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä keskeneräinen luonnos 27.6.2016). Sote on lyhenne sanoista sosiaalihuolto ja terveyden-hoito. Tietyllä sote-alueella nämä palvelut ovat yhteiset. (Haapanen 2012.) Vertikaalinen eli pystysuuntainen integraatio tarkoittaa, että eri tason palveluja yhdistetään toisiinsa.
Esimerkiksi jos potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon ja kun-toutukseen, on kyse vertikaalisesta integraatiosta. Horisontaalinen eli vaakasuuntainen integraatio tarkoittaa saman tason palveluiden yhteensovitttamista. Esimerkiksi palve-lukokonaisuus, jossa perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut on sovitettu yhteen, on horisontaalista integraatiota. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2017.) Digitalisaatiota pidetään toiminnan muutoksen edistäjänä, jonka avulla halutaan parantaa palveluja ja tehostaa prosesseja (HUS 2017, Sosiaali- ja terveysministeriö 2017).
Kuten jo aiemmin todettiin, hoidon jatkuvuus sisältää ominaisuuksia, jotka voi-vat edistää potilaan ja palvelujen tarjoajien välistä kommunikaatiota ja siten edis-tää hoidon yhdentymistä (Wierdsma ym. 2009). Hoidon jatkuvuus viittaa sekä toi-mintaprosesseihin (esim. tiedonvälitykseen ja koordinointiin) että tuloksiin (esim.
turvallisuuden tunteeseen tai päinvastaisesti pirtoutumiseen) (Haggerty ym. 2012).
Kuvasta 4 näkyy, että integroitu hoito ja hoidon jatkuvuus eivät ole tavoitteita itses-sään, mutta ne ovat keinoja parantaa hoidon laatua suhteessa siihen (Wierdsma ym.
2009), miten yksilöille ja potilasryhmille tarjotut terveyspalvelut parantavat toivottuja terveysvaikutuksia. Lääketieteen instituutti Yhdysvalloissa on koostanut hoidon laa-dun ulottuvuuksiksi kustannus-vaikuttavuuden, tehokkuuden, turvallisuuden, po-tilaskeskeisyyden, oikea-aikaisuuden ja oikeudenmukaisuuden. (peerpoint Medical Education Institute, LLC 2017.) Hoidon jatkuvuus sisältyy edellä mainittuihin, laajasti kansainvälisesti hyväksyttyihin hoidon laadun ulottuvuuksiin (Lääkäriliitto 2016).
Kuva 4. Hoidon jatkuvuus siihen läheisesti yhteenkuuluvien käsitteiden kontekstissa terveys-palvelujen tutkimuksessa (Wierdsma ym. 2009)
Hoidon jatkuvuuden keskeiset elementit ovat rajat ylittävä hoito eli hoitojaksojen yhdistyminen saumattomaksi kokonaisuudeksi, keskeytymätön hoito eli episodien
yhdistyminen, yksilöllinen hoito ja potilaiden tarpeita vastaavasti dokumentoitu hoi-to. (Wierdsma ym. 2009.) Integroitua terveydenhuoltoa kuvaavat ydinkomponentit ovat 1. filosofia, 2. rakenne, 3. prosessi ja 4. tulokset. Filosofia kuvaa taustalla vaikut-tavia arvoja, jotka ohjaavat integroidun terveydenhuollon syntymistä. Rakenne kuvaa integroitua terveydenhuoltojärjestelmää, jossa erikoissairaanhoito ja perusterveyden-huolto ovat yhdistyneet palvelujen jatkumoksi. Integroitu hoidon malli on ammat-tiryhmien välistä yhteistyötä potilaan parhaaksi. Se ei ole hierarkkista. Prosessissa integroitu terveydenhuolto kuvataan ainutlaatuiseksi potilaan, ammattilaisen ja eri ammattiryhmien väliseksi vuorovaikutukseksi, jossa mahdollistuu yhteiskäyttöinen tieto ja jossa luodaan koordinoitu ja ”saumaton” hoitojärjestelmä hoidon jatkuvuu-den saavuttamiseksi. Integroidun ja jatkuvan hoidon tulokset voivat näkyä hoidon laatuna. (Boon ym. 2004, ks. myös Uijen ym. 2012a.)
Hoidon jatkuvuuden käsitteellinen konsensus on lisääntynyt, mutta sen mittaa-mista vaikeuttaa standardoitujen mittarien puute (Kripalani ym. 2007, Uijen ym.
2012b, Raivio 2016). Eri ulottuvuuksien eli tiedollisen, hallinnollisen ja relationaali-sen ulottuvuuden mittaamiseen tarvitaan erilaisia mittareita. Yhden tai useamman mittarin valinta riippuu siitä, mitä jatkuvuuden tyyppiä halutaan tarkastella. (Reid ym. 2002.) Hoidon jatkuvuuden mittaaminen moniulotteisessakin merkityksessä on haasteellista ja vaatii luotettavan mittarin. Systemaattisen katsauksen perusteella useimmissa mittareissa oli ongelmia joko mittausominaisuuksissa tai kyvyssä mitata jatkuvuuden eri ulottuvuuksia (Uijen ym. 2012b.) Viime vuosina on kehitetty hal-linnollisen (Haggerty ym. 2011, Haggerty ym. 2012) ja relationaalisen (Raivio 2016) jatkuvuuden mittaamista.
Hoidon jatkuvuuden mittaamistapojen epäjohdonmukaisuus hankaloittaa tut-kimusten vertaamista (Puntis ym. 2015). Käsitteen monimutkaisuudesta kertovat aikaisemmissa tutkimuksissa käytetyt moninaiset aineistonkeruumenetelmät (ks.
taulukko 1) ja teoreettiset mallit, joita löytyy esimerkiksi organisaatioteoreettisesta kirjallisuudesta (esim. Sturmberg 2003). Yksi harvoista hoitotieteen käsitteellisistä malleista on jatkuvuuden trilogia (Reid ym. 2002, Haggerty ym. 2003, Haggerty ym.
2012), jonka avulla jäsennellään seuraavaksi hoidon jatkuvuuden sisältöjä ja ulottu-vuuksia aikaisempien tutkimusten (liite 2) perusteella.
2.3 HOIDON JATKUVUUDEN SISÄLLÖT JA ULOTTUVUUDET
Jatkossa kiinnostuksen kohteena on, miten rajat ylittävä (Freeman ym. 2001) sekä tiedollinen ja hallinnollinen jatkuvuus, jotka liittyvät hoidon jatkuvuuden integrointi- ja koordinointinäkökulmiin (Holland & Harris 2007, Uijen ym. 2012a), näyttäytyvät potilaan siirtotilanteessa aikaisempien tutkimusten perusteella (liite 2).
Rajat ylittävä jatkuvuus
Rajat ylittävällä jatkuvuudella tarkoitetaan hoitoa, joka myötäilee potilasta hoitopai-kasta toiseen (Freeman ym. 2001) ja yhdistää hoitojaksot saumattomiksi kokonaisuuk-siksi (Wierdsma ym. 2009). Rajat ylittävää jatkuvuutta on tarkasteltu ammattilaisten, palveluiden ja potilaiden välisenä tehokkaana kommunikaationa (Freeman ym. 2001).
Organisaatiorajat ylittävässä hoidossa pitäisi tutkia hoidon johdonmukaisuutta, mutta sitä koskevia mittareita on vähän (Reid ym. 2002).
Taulukko 3 osoittaa, että rajat ylittävää jatkuvuutta on tutkittu potilaiden siirtoti-lanteissa saman organisaation sisällä tai eri organisaatioiden välillä. Sitä on tarkasteltu enemmän akuuttihoidon jälkeen, kun potilas siirtyy sairaalasta perusterveydenhuol-toon (esim. Essex ym. 1991, Murphy ym. 2016) tai kotiin (esim. Hellesø 2006, Lin ym.
2014) kuin päinvastoin esimerkiksi kotihoidosta (esim. Olsen ym. 2014) tai avohoi-dosta (esim. Scully ym. 2016) sairaalaan.
Taulukko 3. Rajat ylittävän jatkuvuuden kuvauksia