Hoidon loppuyhteenvetojen tarpeellisuus ja niiden kehittämisen tarve on tunnistet-tu sekä kansainvälisesti että kansallisesti. Ammattillinen yhteisö (Joint Commission 2017) USA:ssa on huomauttanut, että loppuyhteenvetojen sisältöjen rakenteistamisen puutteet ja heikko ajantasaisuus uhkaavat vakavasti potilasturvallisuutta. Se on siksi ohjeistanut tiedonsiirtoa. Katsauksessa (Kattel ym. 2016) on havaittu siirtovaiheen tiedonvälityksen paranemista verrattuna aiemman katsauksen (Kripalani ym. 2007) löydöksiin. Edelleen loppuyhteenvetojen sisältämät tiedot olivat kuitenkin riittämät-tömiä ja sairaalasta perusterveydenhuoltoon tapahtuvissa siirroissa oli viiveitä. (Kat-tel ym. 2016.)
Euroopan terveydenhuoltojärjestelmässä on saavutettu huomattavaa edistystä jä-senvaltioiden välisessä sähköisen viestinnän toteuttamisessa. Kehittämisen haasteena on se, että Euroopan unionin jäsenvaltioiden yhteenvetokäytäntöjen koordinointiin ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota. Kehittämistyö pitäisi suunnata sekä viestinnän prosesseihin että yhteenvetojen sisältöihin. (Döring ym. 2014.) Sähköistä potilasyh-teenvetoa standardoidaan ja rajat ylittävää lääkitystiedon vaihtoa pilotoidaan parhail-laan kansainvälisesti eurooppalaisessa hankkeessa, jolla tavoitelparhail-laan terveystietojen (potilastietojen yhteenveto, lääkemääräys) sähköistä välittämistä eri maiden välillä (Smart Open Services for European Patients 2017).
Suomessa on linjattu, että ammattilaisten käyttöön luodaan toimivia digitaalisia työvälineitä, yhteenvetoja ja näkymiä, jotka pohjautuvat työnkuviin sekä käyttäjä- ja asiakastarpeisiin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014). Kirjaamisstandardit, esimerkiksi hoidon jatkuvuuden minimitiedosto Continuity of Care Document (CCD), organisoivat tietoa, joka voi tukea organisaatioiden välistä hoidon siirtymävaihetta (Holland & Harris 2007, Hübner ym. 2010, Health Level Seven Organization 2017) ja kansallisten terveys-palveluiden käyttöä (Greenhalgh ym. 2010, Greenhalgh ym. 2013, Kansallinen Terve-ysarkisto 2017). Terveydenhuollon tietojärjestelmien integrointiin (yhteensovittaminen) liittyviä ratkaisuja määritellään kansainvälisesti (Integrating the Healthcare Enterprise
2017). Suomessa potilastietojärjestelmän tiedonhallintapalvelun avulla tuottama koos-tenäkymä Potilastiedon arkistoon ja potilastietojärjestelmän kautta katsottavissa oleva potilasyhteenveto perustuvat osittain kansainvälisiin määrittelyihin (Virkkunen 2016).
Integroidun hoidon yhteys hoidon jatkuvuuteen ja laatuun
Hoidon jatkuvuus, jonka synonyyminä käytetään integroitua hoitoa tai hoidon laatua (Wierdsma ym. 2009), on modernin terveydenhuollon kulmakivi ja elämänlaadun indikaattori kansainvälisessä terveyspolitiikassa (Reid ym. 2002). Käsitteellinen ym-märrys hoidon jatkuvuudesta on hoidon tulosten parantamisen edellytys (Salisbury ym. 2009). Eri tavat määritellä hoidon jatkuvuutta ja konsensuksen puute siitä, mitä hoidon jatkuvuudella tarkoitetaan, ovat aiheuttaneet ongelmia, kun on määritelty hoidon jatkuvuuden myötävaikutusta hoidon laatuun (van Servellen ym. 2006, Alazri ym. 2007). Toistaiseksi mikään käsitteellinen malli ei ole yhdistänyt hoidon jatkuvuut-ta suoraan tuloksiin (Donaldson 2001, McBryde-Foster & Allen 2005, Salisbury ym.
2009). Tässä tutkimuksessa integroidun hoidon yhteyttä hoidon jatkuvuuteen ja laa-tuun tarkastellaan Wierdsman työryhmän (2009) mallin avulla. Hoidon jatkuvuutta arvioidaan tiedollisesta ja hallinnollisesta ulottuvuudesta käsin, minkä ansiosta voi-daan tutkia käsitteiden välisiä vuorovaikutuksia ja yhteyksiä tuloksiin, kuten hoidon laatuun (Salisbury ym. 2009).
Hoidon jatkuvuus liitetään usein parempiin tuloksiin ja täten epäsuorasti hoidon laatuun (van Servellen ym. 2006, Alazri ym. 2007). Potilaan näkökulmasta hoidon jatkuvuudella tavoitellaan potilasturvallisuutta (Callen ym. 2010, Jylhä 2017). Hoi-don jatkuvuuden kannalta tarkastellaan sitä, kuinka hyvin yksittäiset potilaat hyöty-vät palvelujen integraatiosta ja koordinaatiosta tai kuinka he kärsihyöty-vät sen puutteesta (Haggerty ym. 2003). Potilaan perspektiivistä hoidon jatkuvuus on näyttäytynyt ai-empaa parempina hoitotuloksina (Gulliford ym. 2006, van Servellen ym. 2006, Alazri ym. 2007), toimintakykynä (Bench ym. 2013), elämänlaatuna, hoitoon sitoutumisena, nopeampana hoitoon pääsynä (van Servellen ym. 2006), alentuneena sairaalassaolo-aikana (van Servellen ym. 2006, Crooks & Agarwall 2008, Shepperd ym. 2010), uudel-leen sairaalaan joutumisen riskin vähenemisenä (van Walraven ym. 2002, Kripalani ym. 2007, Shepperd ym. 2010, Romanogli ym. 2013, Li ym. 2014) sekä potilaan (van Servellen ym. 2006, Crooks & Agarwall 2008, Shepperd ym. 2010, Motamedi ym. 2011) ja hänen omaisensa tyytyväisyytenä (Bench ym. 2013). Näyttö hoidon jatkuvuuden yhteydestä terveystuloksiin (Shepperd ym. 2010) on epäselvä (Puntis ym. 2015).
Hoidon jatkuvuutta ei voida arvioida palvelujärjestelmässä ainoastaan potilaan ko-kemusten kautta (Gulliford ym. 2006), vaan sitä pitäisi mitata yli organisaatiorajojen (Reid ym. 2002). Terveyspolitiikassa jatkuvuudella viitataankin usein ennemmin inte-grointiin ja palvelujen koordinointiin kuin potilas-lääkärisuhteeseen (Crilly ym. 2006, Holland & Harris 2007, Aspinal ym. 2012). Moderni yhteiskunta on luonut vertikaali-sesti integroidun terveydenhuoltojärjestelmän, jossa hoidon jatkuvuutta tarkastellaan ammattilaisen näkökulmasta saumattomana palveluna eheän ja selkeän palvelujärjes-telmän kautta. Hoidon jatkuvuus liittyy organisaatioiden väliseen yhteistyöhön, mo-niammatilliseen tiimityöhön, koordinointiin ja yhteiskäyttöiseen tietoon sekä niiden mahdollisesti mukanaan tuomiin hoidon jatkuvuuden ongelmiin. (Gulliford ym. 2006.) Hoidon jatkuvuus koostuu hoidon aloittamisesta, jatkamisesta ja päättämisestä.
Tapahtumien päättäminen, ts. tulokset, edistävät myönteisiä tai kielteisiä muutoksia potilaassa ja väestössä. (McBryde-Foster & Allen 2005.) Hoidon tuloksia kuvaavat
ammattilaisen näkökulmasta kokonaisvaltainen lähestymistapa (Keenan & Aquilino 1998, Aspinal ym. 2012) ja ongelmien havaitseminen (van Servellen ym. 2006). Potilas-työhön on saatu lisää aikaa (Siders & Peterson 1991), kun epävarmuus siitä, mitä tietoa pitää kirjata, on vähentynyt (Essex ym. 1991). Organisaation näkökulmasta tulokset ovat näyttäytyneet kustannusten (van Servellen ym. 2006, Alazri ym. 2007) ja haitta-tapahtumien vähenemisenä (Motamedi ym. 2011). Palvelujärjestelmän toiminnalli-suudella ja johtamisella eli esimerkiksi sillä, kuinka henkilöstö työskentelee yhdessä, on iso vaikutus integroidun hoidon kriittisiin muuttujiin, kuten hoidon jatkuvuuteen (Kodner & Spreeuwenberg 2002).
Palveluprosessien digitalisoinnille asetetaan suuria odotuksia. Digitalisaation oletetaan edistävän hoidon integrointia yli organisaatiorajojen. Integroitu hoito on keino vastata palvelujärjestelmän tehokkuusvaatimuksiin, ja samalla sen odotetaan parantavan hoidon jatkuvuutta ja laatua. (HUS 2017, Sosiaali- ja terveysministeriö 2017.) Integraation avulla terveydenhuoltojärjestelmä voidaan yhteensovittaa toimi-vaksi kokonaisuudeksi murtamalla eri organisaatioiden välisiä raja-aitoja (Kodner &
Spreeuwenberg 2002, Melby & Hellesø 2010). Pitkälle integroitujen terveydenhuollon verkostojen on tunnistettu olevan yhteydessä hoidon jatkuvuuden ongelmien vähene-miseen (Breton ym. 2012). Melby ja Hellesø (2010) ovat tarkastelleet sähköistä e-viesti-järjestelmää infrastruktuurina, joka on liittänyt yhteen kaksi terveydenhuoltojärjestel-män sektoria. Sähköisen eri ammattiryhmien välisen siirtoyhteenvedon käyttöönotto ei ollut lisännyt merkittävästi hoidon integraatiota, mutta se nähtiin ensiaskeleena kohti erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integroitumista.
Dokumentoinnin ensisijainen tehtävä on välittää potilasta koskevaa tietoa hoitoa jatkaville (Larson ym. 2004). Tiedon jakaminen on parantanut potilassiirtojen laatua ja lisännyt hoitoturvallisuutta (Murphy ym. 2013, Melby ym. 2015, Jylhä 2017). Inter-ventiot, jotka edistävät hoidon jatkuvuutta sairaalan ja perusterveydenhuollon välillä, voivat parantaa hoidon laatua. Lääketieteessä sähköiset yhteenvedot ovat parantaneet hoidon jatkuvuutta ja lopulta hoitotuloksia (Craig ym. 2007). Niiden käyttö on ollut yhteydessä haittatapahtumien määrän alenemiseen (Motamedi ym. 2011) ja potilai-den lisääntyneeseen ymmärrykseen tehdyistä tutkimuksista ja kotiutuksen jälkeisistä suosituksista. (Lin ym. 2014). Hoitotyössä työvuorojen vaihtotilanteissa käytettävissä olleella kirjallisella yhteenvedolla on ollut tilastollisesti merkitsevä yhteys (p<0,05) hoitovirheiden vähenemiseen (Drach-Zahavy & Hadid 2015). Yhdistyneestä kunin-gaskunnasta saatujen kokemusten mukaan keskitetystä kansallisesta tietovarastosta saatavat tiedot voivat edistää potilaan hoidon laatua esimerkiksi vähentämällä lää-kitysvirheitä. Toistaiseksi loppuyhteenvedon käyttö on ollut vähäistä ja tiedot ovat olleet epätarkkoja. (Greenhalgh ym. 2010.)
Hoidon jatkuvuuden kannalta oleellisten tietojen puuttuminen ja kirjaamisvirheet ovat saattaneet vaikuttaa kielteisesti hoidon tuloksiin, ts. hoidon laatuun (Larson ym.
2004). Lääketieteessä yhteenvetojen puuttuminen on ollut yhteydessä hoidon laadun heikkenemiseen (Kripalani ym. 2007) ja haittatapahtumien kuten uudelleen sairaalaan joutumisen riskin lisääntymiseen (Bull & Roberts 2001, Witherington ym. 2008, King ym. 2013). Haittatapahtumia on raportoitu puutteellisten tietojen vuoksi (Harel ym.
2012, Jylhä 2017). Ikäihmisten sairaalasiirtojen yhteydessä riittämättömät ohjeistukset lääkityksestä ovat viivästyttäneet hoitoa (kivunhoitoa), johtaneet puhelinselvittelyi-hin, lääkitysten poisjättämisiin, vääriin annosteluihin sekä potilaan ahdistuneisuuteen ja hämmennykseen. Lisäksi ne ovat lisänneet hoitajien liikakuormitusta ja turhautta-neet potilaita ja perheen jäseniä ja siten vaikuttaturhautta-neet kielteisesti hoitolaitoksen mai-neeseen. (Knight ym. 2013.)
2.5 YHTEENVETO KIRJALLISUUSKATSAUKSESTA
Hoidon jatkuvuuden käsitteellistämistä oli tarkasteltu 25 artikkelissa (liite 1), joista useimmissa sen haasteellisuuden (60 %, n = 15) näkökulmasta. Hoidon jatkuvuuden käsitteellistäminen on vasta aluillaan ja esiparadigmaattisessa vaiheessa, koska enin osa tutkimuksesta on käsitteellistä ja laadullista. Standardoitujen mittarien puute vaikeuttaa ilmiön mittaamista. Hoidon jatkuvuus on kompleksinen käsite, koska se tarkoittaa eri asioita ja on kontekstuaalista. Yleisimmin hoidon jatkuvuutta on artikkeleissa käsitteel-listetty moniulotteisista näkökulmista, joita ovat esimerkiksi tiedollinen, hallinnollinen ja relationaalinen näkökulma. Käsitteellistämistä on kuitenkin tehty myös organisaati-oiden välisen jatkuvuuden, hoidon prosessin tai tulosten osalta. Hoidon jatkuvuudessa on oleellista aikajana ja keskittyminen yhteen potilaaseen. Eri hoidon jatkuvuuden mää-ritelmät sisältävät yleensä kolme keskeistä teemaa, jotka ovat (i) relevantin potilastiedon välitys, (ii) ammattilaisten välinen yhteistyö ja (iii) henkilökohtaisen hoidon tarjoami-nen. Kirjallisuuskatsauksen perusteella hoidon jatkuvuudella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan hoitotapahtumat yhdistyvät saumattomaksi ja keskeytymättömäksi ko-konaisuudeksi, joka on sopusoinnussa potilaan tarpeiden kanssa.
Hoidon jatkuvuuden ongelmat ovat kohdentuneet monesti rajat ylittävään, tiedol-liseen ja hallinnoltiedol-liseen jatkuvuuteen. Ongelmat liittyvät yleensä hoidon jatkuvuuden integrointi- ja koordinointinäkökulmiin ja koskevat potilaan siirtoa sairaalasta pe-rusterveydenhuoltoon. Hoidon jatkuvuuden kannalta oleellisia asioita aikaisempien tutkimusten perusteella näyttävät olevan hyvä yhteistyö, toimiva moniammatillinen tiimityö, koordinoitu lähetymistapa sekä kirjallisen, mahdollisimman ajantasaisen ja luotettavan siirtodokumentin saatavuus lähettävän ja hoitoa jatkavan tahon välillä.
Hoitotyön yhteisen kielenkäytön ja digitalisaation on ennakoitu edistävän joustavia potilassiirtoja ja hoidon jatkuvuutta.
Hoidon jatkuvuutta on tutkittu kansainvälisesti melko paljon palvelujärjestelmän, terveyspolitiikan ja lääketieteellisen hoidon näkökulmista. Tutkimuskohteina ovat tavallisimmin olleet potilaan siirtotilanteet erikoissairaanhoidosta perusterveyden-huoltoon terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmista. Uusimmissa tutkimuksissa on painottunut potilaan näkökulma. Lääketieteen alalla moniammatilliset yhteenve-dot ja tietojen yhteiskäyttöisyys samoin kuin automaattisesti järjestelmästä tuotetut yhteenvedot ovat olleet kehittämiskohteina 1990-luvun lopulta. Yhteenvetoja ja nii-den sisältöjä käsittelevät tutkimukset ovat kohdistuneet enimmäkseen lääketieteen yhteenvetoihin. Hoitotyön tiedonhallinnan näkökulmasta tutkimusaihetta ei ole tutkittu aiemmin Suomessa. Kansainvälisestikin nimenomaan sähköiseen hoitotyön yhteenvetoon kohdistuvaa tutkimusta on vain vähän. Hoidon jatkuvuuteen ja yhteis-käyttöiseen tietoon liittyviä aikaisempia tutkimuksia löytyi etenkin Pohjoismaista.
Pohjoismaisen terveydenhuoltojärjestelmän samankaltaisuus mahdollistaa tutkimus-tulosten vertailun. HOIY on esimerkki uudenlaisesta palvelun tuottamismallista, jossa tieto on potilaskohtaista ja yhteiskäyttöistä. Sen tavoitteena on yhdistää hoitojaksot saumattomaksi ja keskeytymättömäksi kokonaisuudeksi.
Kirjallisuuskatsaus osoittaa, että tiedon ja palvelujen yhteensovittamista on tutkit-tu melko vähän hoidon jatkuvuuden näkökulmasta. Terveydenhuollon toimintaym-päristön muuttuessa tarvitaan lisää tutkimusta hoidon jatkuvuudesta ja HOIY:n mer-kityksestä hoidon jatkuvuudelle. Oletuksena on, että HOIY:n avulla voidaan parantaa ammattilaisilta ja organisaatioilta toiselle tapahtuvaa tiedonsiirtoa ja moniammatillis-ta yhteistyötä. Tavoitteena on potilaan kannalmoniammatillis-ta integroitu ja eheä hoitokokonaisuus, jossa organisaatioiden väliset raja-aidat ovat madaltuneet ja potilaan hoidon
koordi-noitu ja saumaton jatkuvuus on taattu. Suomesta ei ole saatavilla tutkimusnäyttöä siitä, miten erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyneiden potilaiden hoidon jatkuvuus toteutuu käytettäessä sähköistä hoitotyön yhteenvetoa ja mikä yh-teys HOIY:llä on hoidon tuloksiin hoitotyön ammattilaisten näkökulmasta.
Kuvassa 7 tiivistetään tämän tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat. Katkoviivalla erotetut hoidon jatkuvuus ja hoidon laatu (tulokset) ovat tutkimuskohteina tämän tut-kimuksen empiirisessä osassa. Integroitua hoitoa arvioidaan aiemman kirjallisuuden avulla rajat ylittävänä jatkuvuutena saman organisaation sisällä ja eri organisaatioi-den välillä sekä teknisten ja toiminnallisten rajapintojen näkökulmista.