Hoidon tulosten tuloksia - Potilaan hoidon jatkuvuuden turvaaminen sähköisen hoitotyön yhteenve

Taustamuutt ujina tarkasteltiin työyksikköä, ammatt inimikett ä ja HOIY:n vastaanot-tamista. Hoidon tuloksissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja niiden ammatt ilais-ten arvioiden välillä, jotka olivat vastaanott aneet HOIY:n, ja niiden, jotka eivät olleet vastaanott aneet sitä. Sen sijaan laitoshoidossa hoidon tulokset, kokonaisvaltaisuus ja potilaan ongelmien nopea ratkaiseminen arvioitiin toteutuvan oman työn kannalta tilastollisesti merkitsevästi paremmin kuin muissa yksiköissä. Tilastollisesti merkit-seviä eroja havaitt iin myös hoidon kohdentumisessa, joka toteutui osastonhoitajien, sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien käsityksissä harvemmin oikein kuin muiden ammatt iryhmien käsityksissä. (Artikkeli IV.)

5.5 KOOSTE TUTKIMUSTULOKSISTA

Kuva 15 on kooste kirjallisuuskatsauksen ja empiiristen tutkimusten (Artikkelit I‒IV) tulosten pohjalta syntyneistä tuloksista. Ne esitetään tutkimuksen viitekehyksen mu-kaisesti, eli keskeisiä näkökulmia ovat integroitu hoito, hoidon jatkuvuus ja hoidon laatu. Kuvassa näkyvät, mitkä ovat rajat ylitt ävän, tiedollisen ja hallinnollisen jatkuvuu-den tuloksia ja kehitt ämiskohteita ja millaisiksi perusterveyjatkuvuu-denhuollon hoitotyönte-kijät arvioivat hoidon tulokset.

INTEGROITU HOITOHOIDON JATKUVUUSHOIDON LAATU Kuva 15.Kooste tutkimustuloksista

RAJAT YLITTÄVÄ JATKUVUUS Hoidon jatkuvuus eri palveluntuottajien välillä 1) Sairaalasta poispäin ‒perusterveydenhuoltoon ‒kotihoitoon ‒hoitolaitokseen 2) Sairaalan suuntaan ‒hoitolaitoksesta ‒hoitokodista ‒kotihoidosta ‒perusterveydenhuollosta 3) Organisaation sisällä ‒osastojen väliset siirrot ‒työvuorojen vaihtotilanteet 4) Uudet verkostomaiset rakenteet Tekniset rajapinnat Toiminnalliset rajapinnat

TIEDOLLINEN Tietoväline ‒Kokemukset myönteisiä, eikä vanhaanhaluttu palata ‒Mahdollistaa nopean ja turvallisen tiedonvälityksen, jos huolellisesti laadittu ja lisäksi saatiin puhelinraportti ja epikriisi ‒Vähentää potilaan vastuuta tiedonvälityksestä, moniammatilliset hyödyt ‒Erillinen kirjaamisalusta lääkitystiedoille (lääkkeen nimi, vahvuus, annos, antoaika) puuttuu ‒Potilaan siirtopäivänä saama lääkitys pitää näkyä selkeästi HOIY:ssä Tietosisältö ‒Tietoja jäi epäselväksi. Tietoisuudessa puutteita erityisesti seuraavilla osa-alueilla: ‒Päihteet ja tupakointi, ruokavalio ‒Potilaan mukana siirtyvät arvoesineet, hoitotahdon olemassaolo ‒Potilaan kokemukset toteutuneesta hoidosta ja toiveet ‒Potilaan ja omaisen saama ohjaus, emotionaalinen tuki ‒Potilaan ja hänen läheisensä kanssa sovitut asiat ‒Saavutetut tulokset, potilaan voinnissa tapahtuneet muutokset ‒Lähtötilanteen vointi ja toimintakyky ‒Lääkitystiedot ristiriitaisia ja päällekkäisiä HOIY:ssajaepikriisissä HALLINNOLLINEN Tiedonkulku ‒HOIY:ja vastaanottaneet arvioivat tiedonkulun luotettavammaksi ja nopeammaksi kuin ne, jotka eivät olleet niitä vastaanottaneet ‒Laitoshoidossa tiedonkulku luotettavampaa ja nopeampaa kuin avohoidossa ‒Epikriisi saapui viiveellä Yhteistyö, työkäytännöt ja koordinointi ‒Yhteistyö ei ole sujuvaa eikä hoito koordinoitua ja yhteisesti suunniteltua ‒HOIY:ja vastaanottaneet ja laitoshoidossa työskentelevät arvioivat yhteistyön sujuvammaksi ja asiakkaan kokonaistilanteen huomioon ottavammaksi kuin ne, jotka eivät olleet niitä vastaanottaneet tai työskentelivätavohoidossa ‒Laitoshoidossa hoito oli yhteisesti suunnitellumpaa ja koordinointi helpompaa kuin avohoidossa ‒Sairaanhoitajien, osastonhoitajien ja terveydenhoitajien mielestä keskinäisistä vastuista oli sovittu heikommin kuin muiden hoitotyöntekijäryhmien mielestä ‒Tietoisuus lääkityksestä oli yhteydessä yhteistyön sujuvuuteen HOIDON TULOKSET ‒Toteutuivat parhaiten hoidon turvallisuuden ja laadukkuuden osalta ‒Toteutuivat heikoiten potilaan ongelmien nopean ratkaisemisen ja hoidon jatkuvuuden takeen osalta ‒Arvioinneissa ei tilastollisesti merkitseviä eroja HOIY:ja vastaanottaneiden ja vastaanottamattomien välillä ‒Hoidon tulokset, hoidon kokonaisvaltaisuus ja potilaiden ongelmien nopea ratkaiseminen toteutuivat parhaiten laitoshoidossa ‒Hoito kohdentui oikein harvemmin osaastonhoitajien, sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien kuin muiden hoitotyöntekijäryhmien arvioinneissa

HOIYHOIY

Kuva 15. Kooste tutkimustuloksista

6 POHDINTA

6.1 TUTKIMUKSEN EETTISYYDEN JA LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTI

Tutkimuksen osajulkaisuissa (I–IV) on arvioitu kyseisten osatutkimuksen eettisyyttä ja luotettavuutta. Tässä luvussa syvennetään arvioita koko tutkimuksen kannalta.

Tutkimuksen eettisyys

Tämän tutkimuksen tutkimuseettiset seikat koskivat tiedonhankintaan ja tutkittavien suojaan liittyviä kysymyksiä. Tutkimusprosessin eri vaiheissa noudatettiin tiedeyhtei-sön tunnistamia toimintatapoja kuten huolellisuutta, rehellisyyttä ja tarkkuutta. Tut-kimuksessa otettiin huomioon aikaisemmat tutkimukset, joihin tehtiin lähdeviitteet asianmukaisesti. (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2017.) Aiheen valinta perustuu siihen, että sähköisen hoitotyön yhteenvedon yhteydestä potilaan hoidon jatkuvuu-teen ja hoidon tuloksiin on tarpeellista saada tietoa hoitotyön tiedonhallinnan nä-kökulmasta. Tämä tutkimus on yksi ensimmäisistä tutkimuksista, joka tarkastelee potilaan hoidon jatkuvuuden turvaamista hoitotyön sähköisen yhteenvedon avulla.

Hoitotyön sähköisen yhteenvedon kokeilun arviointi oli osa sairaanhoitopiirin alu-eellista kehittämishanketta. Eettistä ennakkoarviointia ei katsottu välttämättömäksi (Parahoo 2014). Tutkimus liittyi hoitotyöntekijöiden oman työn kehittämiseen eivätkä arkaluonteiset tai salassa pidettävät potilastiedot olleet tutkimuskohteina. Ennen pu-helinhaastatteluja tutkija otti yhteyttä kohdeorganisaatioiden hoitotyöstä vastaaviin esimiehiin ja sai heiltä suulliset luvat tutkimuksen toteuttamiseen. Lisäksi tutkija oli yhteydessä yksiköiden osastonhoitajiin, ohjeisti heitä haasteltavien valinnassa sekä kertoi tutkimuksesta ja siihen liittyvistä käytännön asioista, kuten rauhallisen ajan ja paikan varaamisesta. Tutkija sopi osastonhoitajien kanssa ajankohdat, jolloin ottaa yhteyttä haastateltaviin. Ennen haastattteluja tutkija kertoi tutkimukseen osallistuville tutkimuksesta ja sen tarkoituksesta, kysyi luvan muistiinpanojen tekemiseen sekä selvitti, että käsittelee vastaukset nimettöminä ja luottamuksellisesti. Hoitotyöntekijät osallistuivat tutkimukseen työajalla, mutta heille oli kerrottu mahdollisuudesta kes-keyttää haastattelu. (Artikkeli I.)

HOIY:n käytön seurantakyselyyn saatiin puoltava lausunto Satakorkean eettiseltä toimikunnalta (18.9.2012) ja kohdeorganisaatioilta luvat tutkimuksen toteuttamiseen.

Tiedonkeruu toteutettiin sähköisesti kaupallisen Webropol-palvelimen kautta. Ky-sely julkaistiin julkisella linkillä, joka toimitettiin sähköpostitse yhdyshenkilöille (n

= 15) lähetettäväksi eteenpäin. Kaikki vastasivat kyselyyn samaa linkkiä käyttäen.

Internetin protokollasäännöillä (IP-sääntö) ei voitu rajoittaa kyselyyn pääsyä, koska SATSHP:n ulkopuolella työskentelevien piti päästä vastaamaan kyselyyn. Kyselys-sä sovellettiin Parahoon (2014) suositusten mukaan samoja eettisiä periaatteita kuin esimerkiksi puhelinhaastatteluissa, vaikka tutkijalla ei ollut suoraa kontaktia tutkit-taviin. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista ja luottamuksellista. Kyselyyn osallistuminen tulkittiin tietoiseksi suostumukseksi. Tutkimukseen osallistuvien ano-nymiteetti taattiin sillä, että sähköisessä lomakkeessa ei kysytty henkilötietoja eikä

julkisen linkin kautta julkaistu kysely tallentanut vastaajan yhteystietoja (sähköpos-tiosoitteita), jolloin tiettyä vastaajaa ei voitu yhdistää tiettyyn vastaukseen. Kaikille yhdyshenkilöille (n =15) annettiin samanlainen selvitys tutkimuksesta. Kyselylomak-keen saatekirjeessä (liite 4) ilmoitettiin tutkijan yhteystiedot, jolloin kyselyyn vastaajat pystyivät tarvittaessa ottamaan yhteyttä tutkijaan. Tutkija sai kaksi yhteydenottoa.

Ensimmäinen tiedustelu koski ongelmia sähköisen linkin aukenemisessa ja jälkim-mäinen lisätiedon tarvetta hoitotyön yhteenvedosta. (Artikkelit II–IV.)

Kirjallisuuskatsauksen toteutusta ohjasi hyvä tieteellinen käytäntö (Tutkimuseetti-nen neuvottelukunta 2017). Väitöskirjan yhteenveto laadittiin rehellisesti, huolellisesti ja tarkasti. Tarkkojen lähdemerkintöjen avulla kunnioitetaan alkuperäisten tutkimus-ten tekijöitä ja heidän saavutuksiaan.

Tutkimuksen luotettavuus

Tutkimuksen luotettavuuden tarkastelu liittyy siihen, kuinka käyttökelpoista, pätevää ja yleisluontoista tietoa tutkimuksesta saatiin. Tässä luvussa tarkastellaan tutkimuk-sen aineiston keruun ja tulosten luotettavuutta sekä tutkimuktutkimuk-sen rajoituksia. Tut-kimuksen (POTILAAN HOIDON JATKUVUUS -mittari) luotettavuutta arvioidaan sisäisen ja ulkoisen validiuden eli pätevyyden sekä reliaabeliuden eli mittausvirheet-tömyyden ja tutkimuksen toistettavuuden suhteen. (Parahoo 2014.) (Artikkelit II–IV.) Tässä tutkimuksessa yhdistettiin eri lähestymistapoja ja menetelmiä. Metodien tri-angulaatio on suositeltava menettelytapa kompleksisen hoidon jatkuvuuden tutkimuk-sessa (esim. Sparbel & Anderson 2000b, Freeman ym. 2001, Reid ym. 2002). Aineistoa kerättiin teemahaastattelun (Artikkeli I), sähköisen kyselyn (Artikkelit II–III) ja asiaa kartoittavan kirjallisuuskatsauksen avulla (Väitöskirjan yhteenveto). Eri tiedonkeruu-menetelmien yhdistäminen oli perusteltua eri tiedonintressien vuoksi, sillä näin toimi-malla voitiin hyödyntää eri menetelmien vahvuuksia, peittää heikkouksia (Goossen 2000, Sparbel & Anderson 2000b), poistaa virhelähteitä ja lisätä tutkimuksen luotetta-vuutta (Eskola & Suoranta 1998, Parahoo 2014.) Samalla otettiin huomioon eri mene-telmien yhdistämisestä johtuvat mahdolliset uudet virhelähteet (Ruskoaho ym. 2010).

Teemahaastattelun avulla tutkittiin, miten ammattilaiset kokevat HOIY:n. Teemahaas-tatteluissa oli sekä kvantitatiivisia (haastattelurunko) että kvalitatiivisia (joustavuus haastateltavien näkemysten ilmaantumisessa) aineksia (Hirsjärvi & Hurme 2001, Para-hoo 2014). Tutkimusyksiköissä osastonhoitajat olivat nimenneet kolme haastateltavaa, joiden valintakriteereiksi tutkija oli esittänyt: osastonhoitaja tai muu esimiesasemassa oleva tai kirjaamisvastaava ja/tai sairaanhoitaja, jolla on mahdollisimman paljon ko-kemuksia HOIY:stä. Tutkimuksen aihepiirit ja teema-alueet oli etukäteen määritelty yhteistyössä sairaanhoitopiirin hoitotyön kirjaamisen kehittämisryhmän kanssa. Tut-kija käytti kirjallisuuden perusteella laadittuja apukysymyksiä (liite 3) teemoista, joista vastaajien haluttiin puhuvan. Niiden avulla haluttiin helpottaa tiedonsaantia, mutta ei tuottaa yhdenmukaisia vastauksia tai estää haastateltavia tuomasta esille uusia näkö-kulmia. Tutkija teki itse kaikki 22 haastattelua, joten on oletettavaa, että eri vastaajien näkemykset ovat yhteismitallisia. Kukin haastattelutilanne oli ainutlaatuinen. Kaikki teemat käytiin läpi jokaisen haastateltavan kanssa, mutta niiden laajuus ja järjestys vaihtelivat. Haastattelut lopetettiin sen jälkeen, kun vastauksissa alkoi ilmetä saman-kaltaisuuksia. Näin oli varmistuttu aineiston saturoitumisesta. Haastattelujen kestot vaihtelivat (vaihteluväli 18–63 minuuttia), joten ne eivät aivan sijoittuneet Parahoon (2014) suosittelemaan aikahaarukkaan puolesta tunnista kahteen tuntiin. (Artikkeli I.)

Kvalitatiivisia menetelmiä käytettäessä on aina läsnä tutkijan subjektiivisuus. Re-fleksiivisyys tarkoitti tässä tutkimuksessa sitä, että tutkija pyrki pohtimaan omia ja vastaajien arvoja, ennakkokäsityksiä, käyttäytymistä ja niiden vaikutuksia vastausten tulkintaan. (Parahoo 2014.) Kvalitatiivisessa tutkimuksessa tutkimusprosessi on oltava arvioitavissa ja ulkopuolisen on kyettävä seuraamaan tutkijan päättelyä (Anttila 2006).

Tässä tutkimuksessa tutkija pyrki mahdollisimman selvästi kuvaamaan aineiston ja tekemänsä valinnat. Tutkija edusti itse samaa ammattiryhmää kuin haastateltavat, määritteli sähköisen HOIY:n tietosisältöä ja haastattelurunkoa, toimi kouluttajana, suoritti puhelinhaastattelut ja analysoi aineiston. Aihepiiri oli hänelle tuttu, jolloin hän kykeni tarvittaessa selventämään haastateltaville kysymysten merkityksiä. Toisaalta puhelinhaastattelussa tutkija ei kyennyt havainnoimaan tutkittavien non-verbaalista käyttäytymistä. (Artikkeli I.)

Aineiston suorat lainaukset tuovat esille yksittäisen vastaajan ilmiöille antamia yksilöllisiä merkityksiä. Ne lisäävät tutkimuksen luotettavuutta, koska ne osoittavat lukijalle luokittelun alkuperän. (Parahoo 2014.) Tässä tutkimuksessa suorat lainaukset havainnollistavat sitä, että lääkärien ja hoitajien kirjaamissa lääkitystiedoissa oli en-nemminkin ristiriitaisuuksia kuin päällekkäisyyksiä. Ellei kyselylomakkeeseen olisi liitetty kvalitatiivisia aspekteja, tämä asia olisi jäänyt huomioimatta. (Artikkeli III.)

Kyselylomakkeen luotettavuus on tärkeä asia, koska tutkimuksen tulokset ovat niin luotettavia kuin siinä käytetyt mittarit (Burns 2000). Sisäinen validiteetti viittaa tut-kimuksen sisäiseen luotettavuuteen (käsitteiden hyvyys, teorian sopivuus, mittarin muodostaminen, mittauksen virhelähteet), eli mitataanko tutkimuksessa sitä, mitä on tarkoituskin mitata (Metsämuuronen 2005, Parahoo 2014). Tässä tutkimuksessa käy-tetyn POTILAAN HOIDON JATKUVUUS -mittarin sisäistä validiteettia tarkasteltiin pääasiassa sisällön validiutena. Sisältövaliditeetilla (myös ns. koettu eli face-validi-teetti) viitataan mittarin kykyyn mitata sitä asiaa, josta tietoja halutaan. Tässä tapauk-sessa asia on hoidon jatkuvuus. Käsite/rakenne/kontruktiovaliditeetin arvioiminen olisi edellyttänyt, että mittaria olisi testattu pitkään ajan eri ympäristöissä ja eri perus-joukoissa. Myöskään kriteerivaliditeetin (yhtäaikais- ja ennustevaliditeetti) arviointia varten tarvittavaa tietoa ei ollut helposti saatavilla. Tämä on tavallista itse kehitettyjen kyselylomakkeiden kohdalla. (Parahoo 2014.)

Hoidon jatkuvuus -käsitteen operationalisointi eli muuttaminen mitattavaan muo-toon on edellytys sen luotettavalle mittaamiselle ja arvioinnille. Tässä tutkimukses-sa hoidon jatkuvuuden määritteleminen osottautui haasteelliseksi (esim. Sparbel &

Anderson 2000a, Sparbel & Anderson 2000b, Wierdsma ym. 2009, D´Angelo 2015).

(Artikkelit II-IV.) Käsitettä tarkennettiin kartoittavan kirjallisuuskatsauksen avulla.

Kyseistä menetelmää on käytetty aiemminkin sellaisten kompleksisten käsitteiden kuin elämänlaadun kartoittamisessa (Holopainen ym. 2017).

Kyselylomakkeen (liite 4) taustalla oleva teoria perustuu alun perin Kanadassa kehitettyyn jatkuvuuden typologiaan (Reid ym. 2002, Haggerty ym. 2003, Haggerty ym. 2012). Typologiassa käytetään hoitotieteen käsitteitä, minkä ansiosta hoidon jatku-vuuden luonnetta ja tutkimustuloksia voidaan tulkita suhteessa hoitotyön kirjaamisen käytäntöihin. Tässä tutkimuksessa kiinnostuksen kohteita olivat hoidon jatkuvuuden tiedollinen ja hallinnollinen ulottuvuus. Tutkimuksessa käytetty mittari (Asikainen ym.

2003, Asikainen ym. 2008) on kehitetty ajankohtana, jona terveydenhuollon palvelu-järjestelmä- ja organisaatiokeskeisyys olivat keskiössä. Tämän jälkeen näkökulma on vaihtunut organisaatiosta (ammattilaisesta) potilaaseen (potilaskohtaisuus) ja moniam-matillista tiimeistä virtuaalitiimeihin. Metsämuurosen (2005) mukaan koko ilmiötä (tie-dollinen, hallinnollinen ja relationaalinen jatkuvuus) ei tarvitse tutkia, jos osa ilmiöstä

rajataan tietoisesti tutkimuksen ulkopuolelle. Tässä tutkimuksessa hoidon jatkuvuuden relationaalinen ulottuvuus eli hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen jatkuvuus (vrt. Raivio 2016) jätettiin tietoisesti tutkimuksen ulkopuolelle. (Artikkelit II–IV).

Kyselylomake perustui aiemmin testattuihin mittareihin (Asikainen ym. 2003, Asi-kainen ym. 2008), joiden laadinnassa oli hyödynnetty kirjallisuutta ja ammattilaisten tietojärjestelmävaatimusmäärittelytyössä määrittelemää tietosisältöä. Ne oli laadit-tu alun perin yhteistyössä projektihenkilöstön kanssa, joten kysely kohdislaadit-tui niihin toimenpiteisiin, jotka olivat tutkimuksen tavoitteiden mukaisia. Muokatun kyselylo-makkeen luotettavuus varmistettiin kirjallisuuskatsauksella, asiantuntija-arvioinnil-la ja esitestaukselasiantuntija-arvioinnil-la. Satakunnan lääke- ja hoitotieteen tutkijakoulun asiantuntijoita konsultoitiin mittarin muokkausprosessin aikana. (Artikkelit II–IV.)

Mittarin luotettavuutta eli kykyä antaa ei-sattumanvaraista tietoa tarkastellaan reliabiliteetin avulla (Parahoo 2014). Tutkimuksessa käytettyä POTILAAN HOIDON JATKUVUUS -mittaria voidaan pitää sisäisesti johdonmukaisena, sillä kyselylomak-keen (taulukko 14, liite 4) kaikkien Likert-asteikollisten muuttujien välinen Cronbach-in alphakerroCronbach-in (reliabiliteettikerroCronbach-in) oli erittäCronbach-in korkea (0,97). HyvCronbach-in voimakasta sisäistä johdonmukaisuutta voi selittää osin se, että mittari koostui 77 muuttujasta. Jos muuttujia on 20 tai enemmän, mittarien osioiden väliset korrelaatiot ovat yleensä vah-vempia kuin silloin, jos muuttujia on 10–15 tai vähemmän. Summamuuttujien Cron-bachin alphakerroimet ovat yleensä matalampia kuin koko mittarin tuottama kerroin.

(Gray ym. 2017.) Niin oli tässäkin tutkimuksessa, tosin myös kyselylomakkeen eri osioiden Cronbachin alphakertoimet (taulukko 18) todettiin hyviksi (0,71–0,95), jos kriteerinä on 0,50–0,70 (Nunnaly & Bernstein 1994). Mittarin osioita on käytetty myös aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa osioiden keskinäiset korrelaatiot osoittautuivat niin ikään erittäin hyviksi. (Jaatinen ym. 2006, Asikainen ym. 2008). Kyseiset tut-kimukset eivät ole täysin vertailukelpoisia tämän tutkimuksen kanssa, koska tätä tutkimusta varten mittaria muunneltiin. (Artikkelit II–IV.)

Taulukko 18. Kyselylomakkeen eri osioiden Cronbachin alfa-arvot artikkeleissa II-IV

Summamuuttujat (Artikkeli) Väittämien määrä Cronbachin

alfa-arvot

Hoidon tarve (Artikkeli II) 6 0,92

Hoitotyön toiminnot (Artikkeli II) 3 0,80

Hoidon tulokset (Artikkeli II) 6 0,95

Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot (Artikkeli II) 11 0,95 Epikriisiä ja HOIY:tä koskevat mielipiteet (Artikkeli II) 6 0,71

Lääkehoito (Artikkeli III) 4 0,90

Tiedonkulku (Artikkeli IV) 3 0,83

Ammattiryhmien ja organisaatioiden välinen yhteistyö ja

työkäy-tännöt (Artikkeli IV) 14 0,85

Hoidon tulokset (Artikkeli IV) 6 0,89

Kyselylomakkeen voidaan ajatella olleen helppo ja nopea vastata, koska puuttuvia tietoja oli erittäin vähän (Artikkelit II–IV).

Luotettavuutta tarkastellaan seuraavaksi kyselytutkimusten yleisten virheläh-teiden eli kattavuusongelman, vastauskadon ja otosharhan kannalta. Kattavuudella viitataan siihen, kuinka moni perusjoukkoon kuuluva kuuluu joukkoon, josta otos poimitaan (Ruskoaho ym. 2010). Tutkimusalueella sähköiset potilastietojärjestelmät

olivat olleet kyselyn aineiston keruun aikana käytössä jo pitkään, joten lähtökohtai-sesti sähköisen kyselytutkimuksen katsottiin soveltuvan hoitohenkilöstölle. Jakelun ulkopuolelle jäivät ne, joilla ei ollut käytössään henkilökohtaista sähköpostiosoitetta.

Sähköisen ja postikyselyn yhdistämistä ei nähty perustelluksi kattavuuden paran-tamiseksi organisaatioista saatujen henkilökohtaisten sähköpostiosoitteiden määrän (n = 1074) perusteella. (Artikkelit II–IV.)

Sähköisen kyselyn jakelu tapahtui kussakin terveyskeskuksessa organisaatioiden nimeämien yhdyshenkilöiden (n = 15) välityksellä, joilla oli paitsi vastuu jakelusta myös muistuttamisesta kyselyyn vastaamisesta tutkijan antaman aikataulun mukaisesti. Säh-köisen kyselyn etuna on mahdollisuus kerätä iso määrä dataa. Sen avulla voidaan myös ohjata vastaajat niiden kysymysten ohi, jotka eivät koskettaneet häntä. Tässä tutkimuk-sessa vastaajilta säästyi aikaa, koska yhteenvetoja vastaanottamattomat eivät joutuneet selaamaan kysymyksiä, jotka eivät koskettaneet heitä. (Artikkelit II–IV.)

Tämän tutkimuksen ulkoista validiteettia, joka viittaa tutkimuksen yleistettävyyteen niihin ryhmiin, väestöön ja kontekstiin, jotka eivät osallistuneet tutkimukseen (Metsä-muuronen 2005, Parahoo 2014), heikentää erittäin alhainen vastausprosentti (17,2 %).

Hyväksyttävän vastausasteen määritteleminen on vaikeaa. Tämän vuoksi on tärkeää yrittää selittää vastaamattomuutta ja sen mahdollista vaikutusta dataan. (Parahoo 2014.) Sähköisen kyselylomakkeen haittana on usein alhainen vastausprosentti (Girden & Ka-bacoff 2011). Vastauskato on sähköisissä kyselytutkimuksissa suurempi kuin paperilo-makkeella toteutetuissa kyselyissä (Shih & Fan 2009). Tässä tutkimuksessa vastauskato oli huomattavan suuri, vaikka tutkittaville annettiin lupaus luottamuksellisesta tieto-jen käsittelystä (Parahoo 2014). Myös aikaisemmissa terveydenhuoltoalan henkilöstölle suunnatuissa kyselyissä on saatu vastaavia lukuja: 28 % (Harel ym. 2012), 23,8 % (Vai-dya ym. 2012), 23,0 % (Kaipio ym. 2017) ja 17.4 % (Brodribb ym. 2015) Vastausprosentti on arvio siitä, kuinka moni olisi voinut vastata. Se laskettiin organisaatioista saatujen tietojen mukaan, joten ei ole varmuutta siitä, sisältyivätkö lukuihin myös ne henkilöt, jotka olivat tilapäisesti työelämän ulkopuolella (virkavapaalla, työlomalla jne.). Yhdys-henkilöitä pyydettiin lähettämään yksi muistutusviesti, joka tuotti jonkin verran lisää vastauksia. Kaksi tai jopa kolme muistutusviestiä olisi saattanut lisätä hieman vastaus-ten määrää. Samoin vastausvastaus-ten määrä olisi voinut olla isompi, jos tutkija olisi pitänyt info-tilaisuuksia ennen tutkimusta. (Artikkelit II–IV.)

Tämä tutkimus liittyi yhdessä sairaanhoitopiirissä toteutettuun hoitotyön kirjaa-misen kehittämishankkeeseen, mikä selittää rajallisen aineistomäärän. Otosharhan todennäköinen vaikutus oli tässä tutkimuksessa pieni. Otoksena käytettiin kokonai-sotosta niistä hoitotyön ammattilaisista, joilla oli organisaatioista saatujen tietojen mukaan käytössä henkilökohtainen sähköpostiosoite. Vastaamattomien kohdalla ei ole varmuutta siitä, oliko kyseinen sähköposti aktiivisesti käytössä. Ainoastaan yh-destä kohdeorganisaatiosta ei saatu vastauksia. Mahdollisesti ne ammattilaiset, joita asia kiinnosti ja joilla oli paremmat tietotekniset taidot, vastasivat. On vaikea saada selville, onko vastaamatta jättäminen sitä, että hoitotyöntekijä ei tiennyt vastausta, ei ymmärtänyt kysymystä tai yksinkertaisesti jätti vastaamatta (Parahoo 2014). Epä-selväksi jäi, vastasivatko hoitotyöntekijät rehellisesti ja oliko vastaamatta jättäneiden ja niiden, joilla ei ollut henkilökohtaista sähköpostiosoitetta käytössä, mielipiteet samanlaisia kuin niiden, joilla oli sähköpostiosoite. Katoanalyysia aineiston edusta-vuuden arvioimiseksi ei voitu tehdä (Ruskoaho ym. 2010), koska muistutusviestejä ei ollut mahdollista lähettää tunnistettavasti vain mahdollisesti sähköiseen kyselyyn vastaamattomille vastaajille. (Parahoo 2014). Katoanalyysi ei ollut myöskään eettisesti perusteltua, koska vastaaminen oli vapaaehtoista. (Artikkelit II–IV.)

Tämän poikkileikkaustutkimuksen tulokset ovat tietyn ryhmän arviointeja. Tutkit-tavat edustivat maantieteellisesti perusjoukkoa yhdestä sairaanhoitopiiristä. Kohde-joukkona olivat julkisen terveydenhuollon erikoissairaanhoidossa ja perusterveyden-huollossa työskentelevät hoitotyön ammattilaiset. On oletettavaa, että kyselyaineisto (n = 180) edustaa kohdejoukkoa eli Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen peruster-veydenhuollon hoitohenkilöstöä, joka työssään kirjoittaa ja vastaanottaa hoitotyön yhteenvetoja. Myös taustatietojen jakauma (taulukko 15) vastaa hoitotyöntekijöiden ammattiryhmäjakaumaa (Stakes 2008). Sosiaalialan ammattilaisia ja yksityisten pal-velun tuottajien toimijoita ei ollut kohderyhmässä. Tutkimustulokset ovat suuntaa antavia ja ne kuvaavat perusterveydenhuollossa työskentelevien hoitotyöntekijöiden näkökulmasta potilaan hoidon jatkuvuutta potilaan siirtotilanteessa yhden sairaan-hoitopiirin erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon niistä näkökulmista, joi-den välillä esiintyy yhteneväisyyttä. Tuloksia voidaan hyödyntää tietyin varauksin myös kansallisesti. (Artikkelit I–IV.)

Tutkimuksen empiiriset aineistot on kerätty jo 2006 ja 2012 (Artikkelit I–IV). Tulos-ten relevanttius vuoteen 2017 haluttiin suhteuttaa aihetta kartoittavan kirjallisuuskat-sauksen avulla. Scoping review soveltuu parhaiten sellaisten aihepiirien tarkasteluun, jotka ovat luonteeltaan monimutkaisia ja heterogeenisia, ja joita ei siten voida tarken-taa järjestelmällisen katsauksen avulla (Peters ym. 2015), mikä edellyttää tutkimusten menetelmällisen laadun arviointia (Tricco ym. 2016). Tässä tutkimuksessa kartoitta-van kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta lisää tiedonhaun systemaattinen toteutus, etukäteen määritellyt artikkelien hyväksymis- ja poissulkukriteerit, joita tarkennettiin hakuprosessin kuluessa (Levac ym. 2010) sekä metodikirjallisuuden hyödyntäminen aineiston analyysissa (Ganong 1987, Whittermore & Knafl 2005).

Kartoittavan kirjallisuuskatsauksen avulla tarkasteltiin ja analysoitiin hoidon jat-kuvuutta koskevaa kirjallisuutta yhdistelemällä eri tutkimusasetelmilla ja paradig-moilla tehdyistä tutkimuksista ja myös asiantuntija- ja mielipideartikkeleista saatua näyttöä, jotta saatiin syvällinen kuva hoidon jatkuvuudesta (Levac ym. 2010, Peters ym. 2015, Tricco ym. 2016). Tiedonhakua jatkettiin, kunnes valituissa artikkeleissa esiintyi yhä uudelleen mainintoja samoihin artikkeleihin ja kirjoittajiin. Metodeil-taan vaihtelevien alkuperäistutkimusten ja muun kirjallisuuden analysointi ja tee-moittelu osoittautui suurimmaksi haasteeksi (vrt. Whittermore & Knalf 2005), koska niiden tutkimusasetelmat, tutkimusmenetelmät ja populaatiot vaihtelivat. Käsitteen hoidon jatkuvuus selkeyttämiseksi on tehty useita systemaattisia katsauksia, mutta vähemmän vaikuttavuus- ja kokeellisia tutkimuksia. Useimmat etenkin hoitotieteen näkökulmasta tehdyt tutkimukset olivat kuvailevia ja pienillä aineistoilla yhdessä organisaatiossa toteutettuja, mikä tekee tutkimustulosten vertailun haasteelliseksi.

Valitut tutkimukset ovat melko uusia, koska tarkastelussa olleet hoidon jatkuvuu-den moniulotteiset mallit ja digitalisaatio ovat olleet enenevästi tutkimuskohteena 2010-luvulta lähtien.

Kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta saattaa heikentää hieman se, että tutkija teki artikkelien valinnan itsenäisesti. Luotettavuuden lisäämiseksi analyysin tuloksista keskusteltiin tutkimusryhmässä. Informaatikko tarkasti kirjallisuuskatsauksen haut ja luotettavuuden (Whittermore & Knalf 2005). Vieraskielisten termien kääntäminen suomeksi oli ongelmallista. Esimerkiksi termit community, extended care facility (ECF) ja skilled nursing facility (SNF) ovat tällaisia haasteellisia käännettäviä. Kirjallisuuskatsa-uksen luotettavuuteen vaikuttavat yksittäisten aiempien tutkimusten toteuttamiseen ja raportointiin liittyvät puutteet, jotka heikentävät tulosten luotettavuutta ja siten myös tämän tutkimuksen kirjallisuuskatsauksen tuloksia.

Tässä tutkimuksessa hoitotyöntekijöiden arvioinnit tietoisuudestaan HOIY:n tie-tosisällöistä perustuivat perusterveydenhuollossa työskentelevien hoitotyön ammat-tilaisten subjektiiviseen arviointiin. Objektiivista arvioita tietosisällöstä esimerkiksi kirjaamisen arviointimittarin (vrt. Ehrenberg ym. 2001, Larson ym. 2004, Mahfouz ym. 2017) avulla ei tehty. Tällä työtavalla olisi voinut arvioida yhteenvetojen laatua, sopivuutta ja tietosisältöjä (vrt. Larson ym. 2004) (Artikkeli II).

Vastaajien vähäinen määrä erityisesti hoitotyön yhteenvetoja vastaanottaneiden osalta vaikutti siihen, että tilastollisia analyysimenetelmiä ei voitu hyödyntää mo-nipuolisesti pienten luokkakohtaisten vastausmäärien vuoksi. Aineistosta pystyttiin kuitenkin tunnistamaan joitain yhteyksiä HOIY:n ja taustamuuttujien välillä. χ² -riip-pumattomuustestin käyttöedellytykset täyttyivät, vaikka tulosten vahvuutta ei mitat-tu monimuutmitat-tujamenetelmillä. (Artikkelit II–IV.)

Tämän tutkimuksen rajoitteena on empiirisen aineiston iäkkyys ja rajallisuus, joita korjattiin kartoittavan kirjallisuuskatsauksen avulla. Teemat päivitettiin tuorei-den kansallisen palvelujärjestelmän ja sähköisten järjestelmien muutosten ja myös tulevien muutossuunnitelmien valossa. Lisäksi tehtiin laaja kansainvälinen vertailu.

Toisena rajoitteena on hoidon jatkuvuuden tarkastelu hierarkkisesti tai ”ylhäältä alas”

organisatoristen toimijoiden prosessien näkökulmasta (ks. Kodner & Spreuwenberg 2002). Ne olivat tutkimuksen aineistojen keruiden aikana (2006 ja 2012) ajankohtaisia teemoja (Tanttu & Ikonen 2006, Smith ym. 2012). Potilaiden näkökulmaa jatkuvuuteen (vrt. Metsämuuronen 2005, Gulliford ym. 2006) ei tietoisesti tutkittu.

Seuraavaksi tämän tutkimuksen tuloksia peilataan suhteessa aikaisempaan kirjal-lisuuteen teoreettisen kehikon avulla. Tarkasteltavina ovat rakenne, prosessi ja tulok-set. (Wierdsma ym. 2009.)

6.2 TULOSTEN TARKASTELU

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, miten erikoissairaanhoidosta perus-terveydenhuoltoon siirtyneiden potilaiden hoidon jatkuvuus toteutuu käytettäessä sähköistä hoitotyön yhteenvetoa (HOIY) ja mikä yhteys HOIY:llä on hoidon tuloksiin hoitotyön ammattilaisten näkökulmasta.

Rajat ylittävä jatkuvuus

Integroidun hoidon järjestämisessä korostuu hoidon jatkuvuus. Rakenteellinen ja toi-minnallinen integraatio ovat keinoja saada vaikuttava ja hyvä tulos (Wierdsma ym. 2009) (kuva 4). Kirjallisuuskatsauksen perusteella näytti siltä, että potilaan hoidon jatkuvuutta eri palveluntuottajien välillä haittasi nykyisen terveydenhuollon toimintaympäristön ja palvelurakenteen organisaatiokeskeisyys ja pirstaleisuus. Rajat ylittävän jatkuvuuden kehittämiskohteet liittyvät eri organisaatioiden välisiin toiminnallisiin ja teknisiin raja-pintoihin, joita potilaan hoidon eri vaiheissa oli paljon sekä saman organisaation sisällä

In document Potilaan hoidon jatkuvuuden turvaaminen sähköisen hoitotyön yhteenvedon avulla (sivua 70-149)