2 HOITOTIETOKOKONAISUUKSIEN YHDISTÄMINEN JA
2.1 Tieto, tiedon standardointi ja jäsentäminen luokituksilla ja termistöillä
Terveydenhuolto on tietointensiivistä toimintaa, jossa potilaan hoitoon liittyvässä päätöksenteossa tiedolla, sen sisällöllä ja välittymisellä on keskeinen asema. Tietoa tarvitaan, kun potilaan hoidosta viestitään potilaalle itselleen sekä hänen hoitoonsa osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten kesken (Nelson 2002, Kuusisto 2018) sekä toiminnanohjaukseen ja muihin hallinnollisiin tarkoituksiin (Saranto & Kuusisto-Niemi 2011, 215). Sana ”tieto” voidaan määritellä ja jäsentää monella tavoin riippuen tiedon arvosta, käyttötarkoituksesta, asiayhteydestä ja tieteenalasta (Niiniluoto 1996, 1999, Floridi 2004, 41). Terveydenhuollon tiedonhallinnassa on yleisesti hyväksytty tiedon jäsentäminen inhimillisen ja älyllisen prosessoinnin perusteella portaittain eteneväksi tiedon hierarkiaksi eli tiedon arvoketjuksi (Matney ym. 2011).
Tiedon arvoketju käynnistyy yksittäisistä irrallisista tiedon aineksista eli datasta.
Kun yksittäiseen dataan liitetään jokin merkitys, tulkinta tai rakenne, muuttuu se informaatioksi (information), joka vastaanottajan kokemukseen ja ymmärrykseen pohjautuen jalostuu tietämykseksi (knowledge). Mitä korkeammalle tiedon asteelle edetään, sitä enemmän tiedon oletetaan sisältävän inhimillistä ajattelua ja arviointia sekä tiedon soveltamista; tätä kuvataan viisaudeksi (wisdom) (kuvio 1). (Saranto 2008, 19, Matney ym. 2011, Joos & Nelson 2015, 97–98.)
Terveydenhuollossa sanotaan olevan paljon dataa, mutta vähän informaatiota. Il-man tiedon prosessointia yksittäinen irrallinen data ei muutu informaatioksi eikä sillä siten ole käyttöarvoa. (Saranto 2008, 19.) Yksittäinen tieto potilaan voinnista voidaan esittää numeraalisena mittaustietona (esimerkiksi verenpainearvo tai ruumiinlämpö), vointia kuvaavana sanana ja lauseena tai kuvana. Mutta ilman tulkintaa ja kontekstia, yksittäisellä numerotiedolla ei ole mitään merkitystä ja käyttöä potilaan hoidon suun-nittelussa ja arvioinnissa. Informaatio jalostuu edelleen tietämykseksi, kun datasta informaatioksi jalostunutta tietoa prosessoidaan osana omaa tiedollista ymmärrystä ja yhdistetään aikaisempaan kokemukseen ja ymmärretään tiedon merkitys (kuvio 1). (Matney ym. 2011.)
Viisaus Ymmärtäminen,
soveltaminen, arvomaailmaan
integrointi Tietämys
Tulkinta, yhdistäminen, ymmärtäminen Informaatio
Järjestäminen, tulkinta
Data Nimeäminen,
kerääminen,
tallentaminen
Tieto-järjestelmä
Päätöksenteon-tukijärjestelmä
Asiantuntija-järjestelmä
Lisääntyvä kompleksisuus
Lisääntyvä vuorovaikutus ja keskinäiset suhteet
Kuvio 1. Tiedon hierarkian ja tietojärjestelmien yhteydet (Joos & Nelson 2015, 98) 1
Informaatio voidaan kuvailla myös viestiksi, jolla on lähettäjä ja vastaanottaja.
Sähköisen potilaskertomuksen syntaktinen informaatio mahdollistaa viestien lähettämisen merkkijärjestelmän avulla palvelunantajan sisällä ja eri palvelunantajien välillä. (Virtanen 1989, Niiniluoto 1999, Häyrinen 2011.) Semanttinen informaatio puolestaan ilmaiseen tietojärjestelmien välittämien merkkien esittämän tehtävän, esimerkiksi potilaiden saaman hoidon (Häyrinen 2011). Kun informaatio tulkitaan vastaanottajan oman käsitejärjestelmän kautta ja kun viesti on merkittävä jossain tietyssä tilanteessa, on informaatiolla tällöin pragmaattinen merkitys. Tiedon prag-maattinen informaatioarvo ei riipu pelkästään semanttisesta informaatiosta, vaan siihen liittyy aina informaation arvo, tavalla tai toisella sen hyöty käyttäjälleen.
(Virtanen 1989, Floridi 2004, 57.) Tässä tutkimuksen ollaan kiinnostuneita potilaan hoidossa syntyvästä kliinisestä2 tiedosta eli potilaan hoitoon kuuluvasta hoitotiedosta ja terveydenhuollon hallinnollisessa tarkoituksessa käytettävästä hoitoi -suustiedosta. Hallinnollisessa tarkoituksessa käytettävään tietoon liittyy myös erityinen informaatioarvo sekä hyöty tiedon käyttäjälle eli se on myös luonteeltaan prag maattista tietoa. Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisessa hallinnollista tietoa käytetään suunnitteluun, päätöksentekoon, toimeenpanoon, seurantaan ja raportointiin. Puhutaan tiedolla johtamisesta, joka tiedonhallinnan näkökulmasta katsottuna tarkoittaa tiedon tuottamista ja sen esittämistä, tiedon varastoimista ja siirtoa, sekä tiedon soveltamista ja käyttöä organisaation eri tasoilla ja eri tarkoituksissa.
(Schultze & Leidner 2002, Saranto & Kuusisto-Niemi 2011, 221.)
1 Ramona Nelson: Moving from Data to Expert Systems®. Lupa kuvan käyttöön ja käännökseen on saatu R. Nelsonilta.
2 Kliininen tarkoittaa lääketieteessä käytännölliseen lääkärintyöhön tai potilaiden hoitoon kuuluvaa.
(Kielitoimiston sanakirja, https://www.kielitoimistonsanakirja.fi/kliininen)
Terveydenhuollossa syntyvien tietomäärien hyödyntämiseen tarvitaan erilaisia johdon tietojärjestelmiä kuten toimisto- ja raportointijärjestelmiä, päätöksenteonjär-jestelmiä sekä erilaisia asiantuntijajärpäätöksenteonjär-jestelmiä (Lammintakanen ym. 2010, Saranto &
Kuusisto-Niemi 2011, 221). Johdon tietojärjestelmissä hyödynnettävä tieto saadaan organisaation operatiivisten asiakas- ja potilastietojärjestelmien tietokannoista. Klii-niset päätöksenteontukijärjestelmät antavat nimensä mukaisesti tukea ammattilaisen tekemälle päätökselle (Müller-Staub ym. 2016), mutta asiantuntijajärjestelmien tarkoi-tuksena on mennä vielä pidemmälle eli tuottaa ja tarjota varsinainen päätös (kuvio 1) (Saranto & Kuusisto-Niemi 2011, 221–222, Joos & Nelson 2015, 97–99). Kortteiston (2014) mukaan kliinisen päätöksenteon tukena toimivan neuvovan potilaskertomuk-sen oikea toiminta edellyttää ajantasaista potilastietoa ja rakenteellista yhdenmukai-suutta kahden tietojärjestelmän välillä. Menetelmän käyttöönottoa pitää tukea aktii-visesti, jotta toimintakäytännöissä tapahtuisi muutosta.
Jotta potilastietojärjestelmään tallennettua tietoa voidaan sujuvasti käyttää ja ja-kaa eri toimijoiden ja organisaatioiden kesken, edellytetään tietojen ja järjestelmien yhteentoimivuutta (Hammond 2005). Toiminnallinen yhteentoimivuus (functional in-teroperability) tarkoittaa, että potilastiedon vaihtoon osallistuvat tahot tukevat yhtei-siä toimintoja samoin kuin auton osien on sovittava yhteen ja työskenneltävä yhdessä.
Yhteentoimivuutta on edistetty lainsäädännöllä ja erilaisilla yhteisillä toimintatavoil-la, sopimuksilla ja standardeilla. Terveydenhuollon yhteisiä tietostandardeja3 (health data standards) on kehitetty edistämään tiedon turvallista välittämistä eri tietojärjes-telmien ja toimijoiden kesken ei ainoastaan kansallisella tasolla vaan myös eri maiden välillä. Terveydenhuollon standardien tehtävänä on vakioida eri terveydenhuollon tietojen sisältöä ja rakennetta sekä varmistaa, että viesti saavuttaa vastaanottajan ja viestin sisältö säilyy muuttumattomana. (Hammond 2005, Sensmeier 2015, 102.)
Tiedon vaihto toimintayksiköiden ja potilastietojärjestelmien välillä perustuu kertomusrakenteiden semanttiseen yhteentoimivuuteen. Semanttinen yhteentoimi-vuus on tietojärjestelmäominaisuus, joka varmistaa, että tiedon merkitys säilyy tie-toa siirrettäessä muuttumattomana ja ymmärrettävänä kaikille osapuolille. (HIMSS 2013, Virkkunen ym. 2016, 23.) Tiedonsiirtostandardeja (transport standars) tarvi-taan yhteisten, ennakoitavissa olevien, turvallisten viestintäprotokollien luomiseen järjestelmien välillä. Suomessa potilaskertomusasiakirjojen ja tiedonvaihtosanomien perusstandardiksi on valittu maailmanlaajuisesti käytössä oleva rakenteinen doku-menttimuoto HL7 CDA (Clinical Document Arhitecture) R2-standardi. (Virkkunen ym. 2016, Reponen ym. 2018.) Turvallisuusstandardeilla (security standars) varmis-tetaan terveydenhuollon tietoturvallinen tiedonsiirto ja pääsynhallinta ja –valvonta (HIMSS 2013, Sensmeier 2015, 102). Potilastietojärjestelmään kuuluvilta asiakirjoilta edellytetään dokumentointistandardia, joka tarkoittaa määriteltyä muotoa potilas-tiedon tallentamiseen ja jakamiseen sähköisenä asiakirjana, ja jolla on tunnisteella yksilöity tekninen tallenne, johon on koottu asiakirjallinen potilastieto (Mäkelä-Bengs
& Vuokko 2014, 23.) Kuusiston (2016) tutkimuksessa potilaan sähköiseltä lähetteeltä puuttui dokumentointistandardi, joka konkreettisesti tarkoitti sitä, että lähetelomak-keen ydintietoja ei oltu määritelty. Tällöin tieto potilaan hoidontarpeesta ja hoidon tarpeen kiireellisyydestä ei välity asianmukaisesti palveluntarjoajien välillä, mistä
seurauksena voi olla potilasturvallisuuden vaarantuminen. Kennellin (2017) tutki-musryhmän tekemän katsauksen mukaan monien kehitettyjen standardien (esimer-kiksi HL7, CDA, Web Ontology Language OWL) tarjoama joustava käyttö voi estää järjestelmien täydellisen yhteentoimivuuden. Tiedon standardoinnin ja tiedonsiirron ratkaisuiksi on esitetty yhtenäistä potilaskertomusrakennetta, puheentunnistusta ja luonnollisen kielen prosessointia. Toisaalta, jos tietostandardien luominen ja niiden käyttö sekä tiedonsiirtoyhteydet ovat asetettujen määritelmien mukaisia, luonnollisen kielen prosessoinnille ei ole tarvetta. (Kennell ym. 2017.) Tietojärjestelmien ja tiedon vakioimisella ja standardoinnilla edistetään kuviossa 1 havainnollistettua tiedon pro-sessointia yksittäisestä datasta aina tiedon korkeimmalle tasolle ymmärtämiseen ja tiedon soveltamiseen ja viisaaseen käyttöön terveydenhuollon käytännön tilanteissa ja potilashoidossa (Joos & Nelson 2015).
Sisällöllisten standardien (content standards) avulla edistetään tiedon sisällön vä-littymistä yhtenäisenä eri potilastietojärjestelmien kesken standardoimalla tietojen tallentaminen potilastietojärjestelmässä ja poimimalla tiedot potilastietojärjestelmästä standardoidussa tietorakennemuodossa (Kennell ym. 2017). Sisällölliset standardit mahdollistavat kliinisen tiedon kuten hoitotyön yhteenvetojen, reseptitietojen ja ra-kenteisten sähköisten dokumenttien välittämisen. Sanastostandardeina (vocabulary standars) toimivien nimikkeistöjen ja koodistojen avulla kuvataan yhdenmukaises-ti kliinisiä ongelmia ja hoitomenetelmiä, lääkitystä ja allergioita. (Sensmeier 2015, 106.) Potilashoidon kliinisten tapahtumien kuvaamiseen ja hoidossa syntyvän tiedon jäsentämiseen on kehitetty useita terveydenhuollon termistöjä ja sanastoja (termi-nology, vocabulary) (Westra ym. 2008a). Näiden sisällön standardien avulla poti-lastietojärjestelmissä kuvataan hoitokäytänteitä, välitetään ja raportoidaan kliinistä tietoa käytännön työntekijöille sekä tuetaan tiedon luotettavuutta (Westra ym. 2008b, Sensmeier 2015). Standardoitua termistöä on käytetty myös havainnollistamaan terve-ydenhuollon eri hoitotapahtumia tilastointi- ja viranomaistarkoituksissa (Elkin 2012, 51). Bakkenin (2006) mukaan kolme tärkeintä standardia hoitotyön kirjaamiselle ovat sisältö-, viestintä- ja turvallisuusstandardit. Tässä tutkimuksessa ollaan kiinnostunei-ta erityisesti terveydenhuollon ja hoitotyön sisältö- ja sanastoskiinnostunei-tandardeina toimiviskiinnostunei-ta vakioiduista termistöistä ja sanastoista sekä niiden hyödyntämisestä.
Terveydenhuollossa käytettävät termistöt on jaettu käyttötarkoituksen ja laajuuden mukaan selkeästi terveydenhuollon toimintaa ja kliinistä käyttöä tukeviin termistöi-hin (interface4 terminologies) ja referenssitermistöihin tai -sanastoihin. Kliiniseen työ-hön soveltuvien termistöjen tarkoitus on tukea kliinisten terveydenhuollon tietojen, kuten potilaan hoidon merkintöjen tallentamista sähköisiin potilastietojärjestelmiin sekä päätöksenteon tukijärjestelmiin. Ne auttavat käyttäjää tarjoamalla arkikielen termeille synonyymit ja mahdollistavat luonnollisen kielen jäsentämisen tietojärjes-telmiin soveltuvaan rakenteiseen muotoon. (Rosenbloom ym. 2006, ISO 18104.) Ter-mistön käyttötarkoitus määrittää sen käsitteelliset perustelut, rakenteen ja sisällön (Cimino 1998, ISO 18104). Tämän seurauksena tiettyyn kliiniseen sisältöön kiinnitty-vät termistöt poikkeavat toisistaan terveydenhoidon kannalta tärkeiden referenssi- eli viitetermistöjen (esimerkiksi SNOMED CT), tiedonhakusanastojen (esimerkiksi Medical Subject Headings, MeSH) ja kansainvälisen tautiluokitusjärjestelmän (International Classification of Diseases, ICD) kanssa. Referenssitermistöt on
suunni-4 Termi interface tarkoittaa Sanastokeskuksen termipankin mukaan rajapintaa ja liittymää, joka on standardin mukainen käytäntö tai yhtymäkohta. Se mahdollistaa tietojen siirron laitteiden, ohjelmien tai käyttäjän välillä (Sanastokeskus termipankki, http://www.tsk.fi/tepa/fi/haku/interface).
teltu tarjoamaan yhteisen semanttisen pohjan erilaisten kliinisten sanastojen sisältöjen ja käsitteiden yhdistämiselle ja yhteiskäytölle. (Rosenbloom ym. 2006.) Yhteensovitta-malla esimerkiksi hoitotyöspesifi termistö referenssitermistöön mahdollistuu standar-dimuotoinen tiedon ja viestin välitys eri järjestelmien välillä (Westra ym. 2008a, 2015).
Kansainvälinen standardisointiliitto (International organization for standardizati-on, ISO) kehittää, harmonisoi ja julkaisee erilaisia standardeja kansainvälisesti. Se on julkaissut muun muassa kansainvälisen (ISO 18104) standardin hoitotyön diagnoo-sien ja hoitotoimien referenssitermistöjen kehittämiselle. Standardi sisältää hoitotyön diagnoosi- ja hoitotyön referenssimenetelmämallien kehittämisen asiaankuuluvalla termistöllä ja toteutuksen määrittelyillä. Maailman terveysjärjestö, World Health Organization, (WHO) on julkaissut ja pitää yllä kansainvälisessä käytössä olevia terveydenhuollon termistöjä ja luokituksia, joiden avulla saadaan myös terveyden-huollon tilastotietoa kerättyä. Näistä esimerkkeinä laajasti käytetty kansainvälinen tautiluokitus, International Classification of Diseases (ICD), Kansainvälinen toimin-takyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus ICF (International Classificati-on of FunctiClassificati-onality, Disability and Health) sekä kansainvälinen hoitotyön luokitus ICNP (International Classification Nursing Practice), jota pidetään myös hoitotyön referenssiluokituksena tai -termistönä. (WHO 2013.) American Nurses Association (ANA) on hyväksynyt SNOMED CT:n ja ICNP:n ohella hoitotyön käytäntöä tukeviksi termistöiksi seitsemän muuta hoitotyöspesifiä termistöä ja luokitusta, referenssiluo-kitukseksi LOINC-luokituksen sekä kaksi hoitotyön ja hoitotyön johtamisen minimi-tiedostoa (ANA 2015). ANA:n hyväksymät luokitukset (n = 12) esitellään tarkemmin seuraavassa luvussa 2.1 Hoitotyön kliininen tieto.
Terveydenhuollon termistöjen kehittäjien ja käyttäjien avuksi on laadittu arvioin-tikriteereitä tukemaan ja tunnistamaan hyvän termistön ominaisuuksia. (Zhu ym.
2009, Elkin 2012, 51–70). Laajojen termistöjen ominaisuuksien manuaalinen arviointi voi olla haastavaa, jopa mahdotonta. Tämän ratkaisemiseksi tietojärjestelmäasiantun-tijat ja termistöjen kehittäjät ovat laatineet useita menetelmiä termien systemaattisen tarkastelun tueksi. (Zhu ym. 2009.) James J. Ciminon (1998) laajaan kirjallisuuskatsa-ukseen pohjautuva lääketieteellisille ja muille terveydenhuollon termistöille tarkoi-tetut arviointikriteerit ”Desiderata for Controlled Vocabularies in the Twenty-First Century” muodostavat termistöjen arviointikriteeristöjen sisällöllisen perusrungon (taulukko 1). Ciminon (1998) mukaan kaikista oleellisin sanaston tai termistön arvi-ointikriteeri on sen sisältö (content) ja termien sisällöllinen määrittäminen riittävän kattavasti. Sanastojen sisällön kehittäminen on Ciminon (1998) mukaan tärkeämpää kuin sanaston sisältämien termien lukumäärän kasvattaminen. Tavoitteena tulisi olla monikäyttöisen sanaston kehittäminen, jotta voidaan tukea lääketieteen ja hoitotyön termistöjen käyttäjiä. Yksittäisten tutkimusten sijaan Cimino (1998) suosittelee muo-dollisia, selkeitä ja toistettavia tutkimuksia, joiden avulla voidaan kehittää termistöjen sisältöjä ja monikäyttöisyyttä. Näin vältetään sanastojen sisällön jatkuvalta laajenta-miselta, joka voi johtaa sanaston ”tilkkutäkkimäiseen” epäjohdonmukaiseen raken-teeseen.
Taulukko 1. Terveydenhuollon termistöltä ja sanastolta vaadittavat ominaisuudet (mukaillen Cimino 1998)
Sisältö (engl. content)
Sanastojen sisällön kehittäminen on kaiken perusta; tavoitteena monikäyttöisen sanaston kehittäminen ja sisällön kattava määrittäminen, jotta voidaan tukea lääketieteen ja hoitotyön termistöjen käyttäjiä. Keinoi-na saKeinoi-naston sisällön laajentaminen lisäämällä käsitteitä tarpeen mukaan tai sallia rakenteen joustavuus listaamalla kaikki sanaston perusosat ja antamalla käyttäjien yhdistellä niitä tarpeellisiksi käsitteiksi.
Käsitteellisyys (engl. concept orientation)
Jokaiseen termiin tulee liittyä vain yksi merkitys, riippumatta siitä, missä yhteydessä, tilanteessa tai kontekstissa sitä käytetään. Esimerkiksi lyhenteiden käyttöön ja niiden merkitykseen liittyy tilannekoh-taista vaihtelua.
Käsitteen pysyvyys (engl. concept permanence)
Alkuperäisen käsitteen merkitys tulee säilyä muuttumattomana, vaikka sitä voidaankin tarvittaessa muokata vastaamaan hoitotyön tai teknologian kehitystä. Esimerkkinä käsite ”tahdistin”, joka ensin oli ulkoinen potilaan kantama laite, mutta kehityksen myötä voitiin implantoida potilaaseen. Nyt tahdistin voidaan nimetä ”sisäiseksi tahdistimeksi” eikä käsitteen merkitys ole kuitenkaan muuttunut.
Yksilöllinen tunniste (engl. noncemantic concept identifier)
Jokaisella sanaston termillä tulee olla yksilöllinen kooditunniste, jonka avulla jokainen sanaston käsite voidaan tunnistaa. Käsitteiden yksilölliset tunnistekoodit tulisi olla vapaat hierarkkisista tai muista implisiit-tisistä tarkoitusta ilmaisevista kuvauksista. Yksilöllinen tunnistekoodi voi olla esimerkiksi numerosarja.
Monihierarkisuus (engl. polyhierarchy, multiple hierarchy)
Sanaston hierarkkinen rakenne mahdollistaa paikantamaan ja yhdistämään samaa tarkoittavat käsit-teet. Sanastoissa on mahdollista käyttää erilaisia käsitteiden ryhmittelytapoja eri tarkoituksia varten.
Formaaliset määritelmät (engl. formal definitions)
Formaalisten määritelmien käyttö edistää automatisoitua sanastonhallintaa, yhteistoiminnallista sanasto-jen kehittämistä ja on edellytys termien koodaamiseksi tietokoneen ymmärtämälle kielelle (konekielelle).
Muualle luokittelematon (engl. not elsewhere classified)
Mikään sanasto ei voi taata täysin kattavaa käsitteistöä. ”Muualla luokittelematon” -käsitteen käyttö voi houkutella, jos tietoa ei voida muun olemassa olevan käsitteen avulla kuvata. Luokan käyttö ei ole suositeltavaa, koska sanaston kehittyessä voi olla ongelmallista tunnistaa näin merkittyjä käsitteitä.
Monirakeisuus / karkeus (engl. multiple gnularities)
Monirakeisuutta tarvitaan monikäyttöisissä sanastoissa. Tietty karkeus sanastossa mahdollistaa käsit-teiden erilaisuuden, niiden tason, suuruusluokan tai tarkkuuden osalta. Tärkeää on erottaa toisistaan lääketieteellisen tiedon tarkkuus ja täsmällisyys ilmiötä kuvaavan käsitteistön tarkkuudesta. Tietty lää-ketieteellisen kielen epävarmuus on väistämätöntä, mutta tavoitteena on pyrkiä kuvaamaan käsitteitä mahdollisimman tarkasti.
Useat vastaavat yhdenmukaiset näkymät (engl. multiple consistent views)
Käyttäjällä tulee olla mahdollisuus käyttää sanaston karkeaa ylätasoa tarkempaa alatasoa suoraan sil-loin, kun kyseisen alatason termi on asiayhteydeltään merkityksellinen. Tämä periaate toimii myös päin-vastoin; ainoastaan pääluokan käyttäminen on mahdollista, jos se on tietyissä tilanteissa selkeämpää.
Kontekstin kuvaaminen / edustaminen (engl. context representation)
Miten sanasto onnistuu kuvaamaan tiettyä kontekstia? Osa sanaston käyttämisen haasteista johtuu siitä, että se on luotu tietämättä, mihin kontekstiin sitä käytetään. Sanasto ei voi koskaan olla riittä-vän joustava, laajennettava tai kattava ilman määrittelyä siitä, miten sitä tulisi käyttää; joten tarvitaan käyttöohjeita.
Sulava kehittyminen (engl. graceful evolution)
Täydellinenkin sanasto muuttuu alan kehityksen ja tietämyksen lisääntyessä. Käyttäjien kannalta pe-rusteltu, yksityiskohtainen tieto muutoksista ja niihin johtavista syistä nopeuttaa uusien termien hyväk-symistä, erityisesti jos käsitteen merkitys muuttuu. Aiemmin koodattuja tietoja tulee yhdistää joustavasti uusiin koodauksiin. Muutokset ja niihin johtaneet syyt tulee kirjata ja kuvata huolellisesti.
Päällekkäisyyden tunnistaminen (engl. recognize redundancy)
Päällekkäisyydellä tarkoitetaan tilannetta, jossa sama informaatio voidaan esittää kahdella eri tavalla.
Synonyymi on päällekkäisyyden muoto ja sen käyttö sanastossa helpottaa käyttäjiä havaitsemaan termin yhteyden tiettyyn käsitteeseen. Sanastojen kehittyessä päällekkäisyydeltä ei voi välttyä.
Taulukkoon 1. koostettujen hyvän termistön ominaisuuksien listaa Cimino (2006) täydensi kuudella lisäominaisuudella. Ciminon (2006) mukaan termistön tulee tukea sitä, mitä potilaasta tiedetään; konkreettisia tarkkoja havaintoja ja tietoja potilaasta, ei niiden tulkintaa tai pohdintaa. Toimivan termistön tulee tukea tiedonhakua, mistä syystä termien merkitysten tulee olla yleisesti hyväksyttyjä ja tiedossa olevia. Lisäksi myös aiemmin tallennettu tieto potilaasta tulee säilyä muuttumattomana. Hyvä termistö tai sanasto mahdollistaa tiedon tallentamisen, haun ja tiedon siirron niin vähäisellä tiedonhävityksellä kuin mahdollista sekä tukee tietojen yhdistämistä.
Sen lisäksi, että halutaan termistöjen tukevan tietojen kirjaajia, tulee tunnistaa myös lainmukaiset tarpeet tietojen keräämisessä. Esimerkiksi etsittäessä tietyn lääkkeen saaneita potilaita, tulee nämä potilaat pystyä identifioimaan järjestelmästä. Potilaat tulee löytyä, vaikka lääkkeen nimi tai koostumus on muuttunut aiemmasta. Hyvä termistö tukee tiedon uudelleen käyttöä sekö käyttäjän päätöksentekoa; ohjaa ja auttaa johtopäätösten teossa erilaisissa potilaan hoitoratkaisuissa. (Cimino 2006.) Näiden lisäksi toimivalta termistöltä edellytetään selkeää käyttötarkoituksen, laajuuden ja kattavuuden kuvausta, kielellistä itsenäisyyttä, integraatiota muiden termistöjen ja luokitusten kanssa sekä yhteensovittamista hallinnollisten luokitusten kanssa (Rosenbloom ym. 2006, ISO 18104). Ciminon arviointikriteeristöä on hyödynnetty muun muassa Kansainvälisen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokituksen (ICF) arvioinnissa (Bales ym. 2006).
Potilastiedon kirjaaminen kehitettyjen termistöjen ja luokitusten avulla tehostaa potilastiedon koneellista käsittelyä ja tiedon vaihtamista eri organisaatioiden ja jär-jestelmien välillä. Tiedon rakenteistamisella tarkoitetaan, että tieto potilaan hoidosta kirjataan ja tallennetaan sähköisiin potilas- ja asiakastietojärjestelmiin sekä valtakun-nallisiin tietojärjestelmäpalveluihin etukäteen sovittujen rakenteiden avulla. (Mäke-lä-Bengs & Vuokko 2014, 21–25, Virkkunen ym. 2015.) Sovittu tiedon rakenteisuus voi vaihdella esimerkiksi yhteisesti sovittujen otsikoiden avulla kirjattavasta vapaasta tekstistä tietyllä koodilla tai termistöllä kirjaamiseen tai muuhun tiedon jäsennykseen käytetyn käsite- tai viitemallin käyttöön. Kertomustiedon rakenteistaminen voi pe-rustua edellä esitettyihin standardoituun tiedon tallennusmuotoon, kuten dokumen-tointistandardiin, asiakirjastandardiin tai yhteisessä käytössä olevaan standardoituun lomakkeeseen sekä tiedonsiirtostandardiin. (Mäkelä-Bengs & Vuokko 2014, 21–25, Virkkunen ym. 2015, Sensmeier 2015, 102.)
Potilaskertomustiedon rakenteistamisesta on hyötyä merkintöjä tekeville terve-ydenhuollon ammattihenkilöille, terveterve-ydenhuollon johdolle ja tietohallinnolle sekä myös potilaalle. Tiedon rakenteistaminen edistää parempaa potilastiedon laatua, koska kirjaaminen on aiempaa yhdenmukaisempaa. (Mäkelä-Bengs & Vuokko 2014, 26–28.) Henkilöstölle mahdollistuu tehokkaammat ja luotettavammat tiedon haku- ja tiedon uudelleen käyttömahdollisuudet. Tutkimusten mukaan yhdenmukaisten ra-kenteiden käytöllä on tiedon laadun parantumisen ohella vaikutuksia myös tietojär-jestelmätiedon käytettävyyteen, potilasturvallisuuteen, aikasäästöihin sekä tuottavuu-teen. Sähköisten lääkemääräysten, lähetteiden ja hoitopalautteiden sekä lakisääteisten rekisteri-ilmoitusten ja kustannusten seuranta mahdollistuu. Hoidon kirjaamisessa käytettävän vakioidun termistön käyttö edistää päivittäisen hoitoprosessien etenemis-tä, hoidon jatkuvuutta ja tiedon toisiokäyttöä, kun esimerkiksi hoitotyön yhteenvedon koostaminen rakenteisten hoitokertomusmerkintöjen avulla sujuvoittaa hoitajan
työ-tietoa voidaan organisaatio- ja potilastietojärjestelmä riippumattomasti potilaan suos-tumuksen rajoissa käyttää ja välittää. Rakenteisuuden mahdollistama semanttinen yhteentoimivuus takaa kattavan ja ajantasaisen tiedon organisaatiosta riippumatta lisäten potilasturvallisuutta. Rakenteistaminen mahdollistaa potilastietojen seuran-nan tarkemmin, mikä lisää potilaan oikeusturvaa. Lisäksi tiedon käyttäjien yhteinen käsitteistö vähentää tulkintaepäselvyyksiä potilaan ja terveydenhuollon ammattihen-kilöstön välillä. (Mäkelä-Bengs & Vuokko 2014, 28.) Rakenteista kirjaamista kohtaan on esitetty myös kritiikkiä, tosin tällöin ei ole pystytty kuitenkaan osoittamaan mil-loin on kyse kirjaamisen rakenteen liiallisesta jäykkyydestä, milmil-loin käyttöliittymän ja potilastietojärjestelmän huonosta käytettävyydestä (Vänskä ym. 2014). Tämän tut-kimuksen kohteena on rakenteisessa muodossa sähköiseen potilastietojärjestelmään tallennettu hoitotyön kliininen tieto, jota tarkastellaan seuraavassa kappaleessa.