Hoitotyön kliininen tieto

Potilaan hoitoprosessin eri vaiheissa syntyy runsaasti tietoa, jonka tuottamiseen hoitohenkilöstö päivittäin osallistuu (Westra ym. 2015, 2017). Hoitohenkilöstö on terveydenhuollon suurin ammattiryhmä, maailmassa on sairaanhoitajia ja kätilöitä yli 20 miljoonaa (WHO 2018), joten ei ole merkityksetöntä mitä ja miten he potilaan hoidosta tekevät merkintöjä. Hoitotyön kirjaamiseen käytetty aika vaihtelee eri tutkimuksissa. Kirjaamiseen käytettiin australialaisen seurantatutkimuksen mukaan 7 % hoitajien työajasta (Westbrook ym. 2011), kun taas Lavanderin (2017) tutkimuksessa kirjaamiseen käytettiin noin viidennes työajasta. Antinahon tutkimusryhmän (2015) aineistossa kirjaamiseen käytettiin 16 % hoitajien kokonaistyöajasta. Kirjaamiseen käytetystä ajasta puolet oli hoidon toteutuksen kirjaamista ja vajaa 20 % käytettiin hoitosuunnitelman laatimiseen (Antinaho ym. 2015).

Potilaan hoitoprosessi on terveydenhuollon ydinprosessi, jota muut hallinnolliset prosessit, kuten tietohallinto, taloushallinto, henkilöstöhallinto sekä terveydenhuol-lon opetusprosessit tukevat. Potilaan hoitoprosessin kuluessa syntyy tietoa, mer-kintöjä ja asiakirjoja, jotka liittyvät potilaan hoidon suunnitteluun, toteuttamiseen ja arviointiin sekä hoitoprosessissa tehtyjen toimenpiteiden kirjaamiseen. (Vuokko ym. 2011.) Hoitotyön prosessimalli on hoitotyön kirjaamisen ja hoitosuunnitelmien perusstandardi, joka mahdollistaa tiedon tallentamisen ja jakamisen eri sähköisissä potilastietojärjestelmissä (Müller-Staub ym. 2016). WHO:n (1977) hoitotyön prosessi-malli on toiminut jo vuosikymmeniä hoitotyön kirjaamisen perusrakenteena eri hoi-totyön ympäristöissä ensin paperille tehtävissä hoitosuunnitelmissa ja myöhemmin sähköisissä järjestelmissä. Prosessimallin perusrakenteeseen on kuulunut potilaan hoidon tarpeen arviointi ja hoidon tarpeiden nimeäminen, tavoitteiden asettaminen, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoitotulosten arviointi. (Thoroddsen ym. 2009, Saranto ym. 2014.) Prosessimallin käyttö hoitotyön kirjaamisen perusrakenteena ei ole vuosikymmenten käytöstä huolimatta täysin systemaattista, vaan siinä esiintyy vaihtelua (Ehrenberg & Birgersson 2003, Rykkje 2009, Häyrinen ym. 2010, Saranto ym.

2014, Törnvall & Jansson 2017).

Potilaan hoitoon liittyvä kliininen tieto kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen, jonne kirjattavista tiedoista ja hoitoa koskevista merkinnöistä säädetään Suomessa asetuksella potilasasiakirjoista (298/2009). Terveydenhuollon ammattihenkilön tai hänen ohjeistuksensa mukaisesti muun hoitoon osallistuvan henkilön on merkittävä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelu ja toteuttamisen

seu-rannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tu-lee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä on käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. (STM 2012.) Potilas- tai asiakastiedon käyttö edellyttää aina asiakas- tai potilassuhdetta ja asiayhteyttä. Potilastietojen keskitetty arkistointi ja pitkäaikainen säilyttäminen on mahdollista valtakunnalliseen potilas-tiedon arkistoon, joka on valtakunnallisiin Kanta-palveluihin kuuluva tietojärjestel-mäpalvelu, jota käytetään potilastietojärjestelmällä. Arkistolla on keskeinen rooli tie-tojen välittämisessä terveydenhuollon palvelunantajien kesken. Omakanta-palvelun kautta kansalainen näkee hänestä terveydenhuollossa kirjattuja tietoja. Potilastiedot arkistoidaan teknisesti yhtenevässä muodossa, mikä mahdollistaa tietojen siirtämisen järjestelmästä toiseen ja parantaa tietojen saatavuutta potilaan hoitoon osallistuvissa toimintayksiköissä. (Korhonen & Räty 2017, Kuusisto 2018.)

Suomessa sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöä on kehitetty systemaattisesti jo vuodesta 2002. Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuuksia on kehitetty manuaalisen potilaskertomuksen sekä laajalti käytössä olevien sähköisten potilasker-tomusohjelmistojen tietosisältöjen pohjalta eri kansallisten asiantuntijaryhmien työs-kentelyn ja lausuntokierrosten perusteella. Sähköinen potilaskertomus koostuu erilai-sista tietokokonaisuukerilai-sista ja käsittää sekä vapaamuotoista että strukturoitua tietoa.

(Nenonen 2012, Reponen ym. 2018.) Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuuk-sien määrittelyssä lähtökohtana on ollut tiedon varastointi kansalliseen tietovarastoon KanTaan. Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset, lääketieteen erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset, perusterveydenhuollon ja ammatilliset tietokokonaisuudet. Tieto-kokonaisuudet koostuvat useista yhteenkuuluvista tietoryhmistä ja tietokokonaisuus voi olla esimerkiksi sisätaudit, radiologia tai hoitokertomus. (Häyrinen & Saranto 2012, Virkkunen ym. 2015.) Sähköisissä potilastietojärjestelmissä käytettäviä kansalli-sesti yhtenäisiä sosiaali- ja terveydenhuollon tietorakenteita, luokituksia ja koodistoja julkaisee ja ylläpitää kansallinen THL:n Koodistopalvelu (Mäkelä-Bengs & Vuokko 2013). Koodistopalvelutoimintaan liittyy tietorakenteiden, termistöjen ja sanastojen harmonisointi sekä luokitusten kehittäjien tukeminen (Kalliokuusi & Eerola 2014).

Tarve yhtenäisen hoitotyön standardoidun termistön (standardized nursing ter-minologies) kehittämiseksi hoitotyön yhtenäisen kielen ja hoitotietojen vertailukel-poisuuden ja tiedon välittämisen edistämiseksi on hyvin tunnistettu (Hyun & Park 2002, Westra ym. 2008a, McCormick ym. 2015). Hoitotyön termistöjä ja tarvitaan jäsentämään ja tuottamaan laadukasta kliinistä tietoa potilaan hoidosta sekä mahdol-listamaan tiedon tallentaminen ja välittäminen nykyaikaisissa sähköisissä potilastie-tojärjestelmissä. Vakioidun termistön avulla tuotettu tieto tukee näyttöön perustuvaa päätöksentekoa ja helpottaa hoitotyön arviointia sekä mahdollistaa hoitotyön tulosten mittaamisen. (Coenen ym. 2001, Cimino 2006, Hellesø 2006, Saranto ym. 2014, Hardi-ker ym. 2015, McCormick ym. 2015, Müller-Staub ym. 2016.)

Vakioituja hoitotyön termistöjä ja sanastoja, jotka sisältävät käytännön hoitotyötä kuvaavia hoidon tarpeita (diagnooseja), hoitotoimia eli hoitotyön toimintoja (interven-tioita) sekä hoidon tuloksia, määritellään hoitotyön sisällön standardeiksi (Westra ym. 2008a). Näitä hoitotyön käsitekokonaisuuksia, joiden avulla hoitajat kirjaavat ja välittävät hoitotyön tietoa, dataa ja informaatiota eri viestijärjestelmissä, nimitetään englanninkielisessä kirjallisuudessa useilla eri termeillä: a data set, a code set, termi-nology, dictionary, language, nomenclature, classification, vocabulary ja taxonomy

sa suositaan sanastokeskuksen termipankin ohjeistuksen mukaan käyttämään termiä termistö⁵ terminologia-termin sijaan. Sanastokeskuksen Termipankin (2018) mukaan termistö tarkoittaa tiettyyn erikoiskieleen tai erikoisalan viestinnässä käytettävien ni-mitysten eli käsitteiden joukkoa. Tässä tutkimuksessa keskitytään hoitotyön alan käsitteiden muodostamiin termistöihin, joista suomenkielessä ja myös tässä tutkimuk-sessa käytetään samaa tarkoittavana termiä luokitus. Huomioitavaa on, että luokitus⁶ eroaa termistö-käsitteestä, sillä siihen liittyy myös käsitteiden hierarkkisen rakenteen mahdollisuus, mutta luokitus voi olla myös yksitasoinen.

Hoitotyön standardoitujen termistöjen ja luokitusten kehittäminen on käynnistynyt Pohjois-Amerikasta. Ensimmäinen varsinainen hoitotyön standardoitu luokitus oli hoitotyön tarpeiden kuvaamiseen kehitetty NANDA-I -luokitus (North American Nursing Diagnosis Association-International), jonka julkaistiin vuonna 1973.

(Rutherford 2008.) Tämän jälkeen ANA on hyväksynyt seitsemän standardoitua hoitotyön termistöä tai luokitusta, jotka tukevat hoitotyön prosessia ja kattavat hoidon tarpeen arvioinnin ja hoidon ongelmien (diagnoosien) ja hoitotyön toimintojen (interventioiden) nimeämisen sekä hoidon tulosten arvioinnin (Lu ym. 2006, 2007, Lundberg ym. 2008, ANA 2015). ANA:n hyväksymien luokitusten ja termistöjen tulee täyttää laatukriteerit, jotka sisällöltään ovat yhtenevät taulukossa 1 esitettyihin Ciminon (1998) hyvän termistön kriteerien kanssa (ONC 2015). ANA:n mukaan hyväksytyltä hoitotyön termistöltä edellytetään kliinistä käytännöllisyyttä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidon tarpeesta, hoitotyön toiminnoista ja tuloksista. Lisäksi luokituksen ja termistön käyttö edellyttää testausta ja reliabiliteetin varmistamista sekä kliinistä validointia, mikä tulee olla systemaattisesti koostettu, päivitetty ja dokumentoitu. (ONC 2015.)

NANDA-I -luokituksen kanssa samaan tuoteperheeseen kuuluvat hoitotyön in-terventioiden eli hoitotyön toimintojen luokitus NIC (Nursing Intervention Clas-sification) ja hoitotyön tulosluokitus NOC (Nursing Outcome ClasClas-sification), jotka yhdessä muodostavat luokituskokonaisuuden NNN (Nanda-I, NIC ja NOC) (ONC 2015). ANA:n vuonna 1992 hyväksymä Omaha System -luokitus kehitettiin vuon-na 1975 ja sen sisältö kattaa kaikki hoitotyön prosessin vaiheet (Martin ym. 2011) ja sitä käytetään laajasti eri terveydenhuollon yksiköissä (Topaz ym. 2014). ANA:n hyväksymä on myös perioperatiiviseen hoitotyöhön kehitetty sanasto, Perioperative Nursing Data Set (PNDS), joka sisältää hoitotyön tarpeiden, hoitotyön toimintojen ja tulosluokituksen (Kleinbeck 1999, ANA 2012). PNDS on myös validoitu suomalaiseen perioperatiiviseen hoitotyön kontekstiin (Junttila 2005, Junttila ym. 2010).

Virginia Saban (2012) kehittämä Clinical Care Classification (CCC) perustuu var-haisempaan luokitusversioon nimeltään Home Health Care Classification (HHCC).

Luokitus sai ANAn hyväksynnän vuonna 1992 (ONC 2015). Luokitus soveltuu hoidon tarpeen arviointiin ja sen kirjaukseen, hoitotyön toimintojen ja hoidon tuloksen kir-jaukseen. CCC-luokitusta on päivitetty kolme kertaa, voimassa oleva versio on CCC 2.5. (Saba 2012.) CCC-luokituskokonaisuus jakautuu neljään tasoon. Ensimmäinen kar-kein taso jäsentyy neljään hoidon pääalueeseen: terveyskäyttäytyminen, psyykkinen, toiminnallinen ja fysiologinen alue. Kukin näistä jakautuu edelleen sisällöllisiin kom-ponentteihin, joita on yhteensä 21, muodostaen luokituksen toisen tason. Kolmas taso koostuu kahdesta hoitotyön luokituksesta: hoidon tarpeiden ja tulosten luokituksesta

5 Termipankki, http://www.tsk.fi/tepa/fi/haku/termistö

6 Hoidokki-asiasanasto, http://www.hoidokki.fi/index.php?MITform=sanat_puu&id=6132

(Nursing Diagnoses and Outcomes) ja hoitotyön toimintojen luokituksesta (Nursing Interventions/Actions). Hoitotyön tarveluokitus sisältää 176 hoitotyön tarvetta ja tu-losluokitus kolme hoidon tulosta kuvaavaa termiä: parantunut, ennallaan, huonon-tunut. Yhdistämällä kuhunkin tarpeeseen eri tulosluokka voidaan saada 528 erilaista hoidon tulosta kuvaavaa ilmaisua. Hoitotyön toimintoluokkia on yhteensä 201 ja ne yhdistettynä eri hoitotyön toiminnan muotoihin: arvioida, toteuttaa toimenpiteitä, kouluttaa, opastaa, ohjata ja koordinoida hoitoprosessia (action types: assess, perform, teach, manage) voidaan saada yhteensä 804 erilaista hoitotyön toiminnon käsitettä.

(Saba 2012.)

ICNP-luokitus on kansainvälisen sairaanhoitajaliiton, ICN:n (International Council of Nurses) koordinoima laajasti kansainvälisessä käytössä oleva luokituskokonaisuus, joka toimii myös referenssiluokituksena tai termistönä muiden luokitusten kehittäjille ja on ANA:n lisäksi myös WHO:n hyväksymä (ICN 2009, Coenen & Kim 2010, ICN 2013a, b, WHO 2013). ICNP soveltuu kaikille hoitotyön erikoisaloille. Luokituskoko-naisuuden viimeisin versio sisältää 821 hoidon tarpeen ja hoidon tuloksen kuvausta (ICN 2013a) ja 1064 hoitotyön toimintoa (ICN 2013b). ICNP:n hyödyntämiseen eri hoitotyön erikoisaloilla, esimerkiksi painehaavojen ehkäisyyn ja lasten kivunhoitoon, on tehty erillisiä toimintaohjeita (ICN 2018).

ANAn hyväksymiin luokituksiin kuuluu myös ABC-koodisto (Alternative Billing Concepts Codes), joka ei ole varsinaisesti hoitotyön luokitus, vaan on vuonna 1996 vaihtoehtoisen lääketieteen, hoitotyön ja muiden terveydenhuollon eri palveluiden tarjoajien hallinnon apuvälineeksi budjetointiin ja laskutukseen tarkoitettu luokitus (ONC 2015). Varsinaisten hoitotyön luokitusten lisäksi ANA on hyväksynyt hoitotyön minimitiedoston Nursing Minimum Data Set (NMDS) ja hoitotyön johtamisen mini-mitiedoston Nursing Management Minimum Data Set (NMMDS) (Huber ym. 1997).

Minimitiedostot tarjoavat sateenvarjon käsitteille, jotka edustavat hoitotyön käytän-töä ja kontekstia, joiden sisällön kuvaamiseen voidaan käyttää ANA:n hyväksymiä erillisiä hoitotyön luokituksia. Minimitiedostojen käyttö ja niihin liittyvä tutkimus- ja kehittämistyö on ollut viime vuosina vähäistä (ONC 2015.)

SNOMED CT (2018) on kansainvälisen yhdistyksen IHTSDO (International Health Terminology Standards Development Organization) ylläpitämä lääketieteen ja terveydenhuollon referenssitermistöjärjestelmä. Yhdistyksen jäsenet ovat ministeriöitä tai niiden valtuuttamia kansallisesta tietoinfrastruktuurista vastaavia organisaatioita.

SNOMED CT on tarkoitettu tiedon rakenteistamiseen potilaskertomusjärjestelmissä ja se sisältää suuren joukon termejä ja käsitteitä, joilla voidaan kuvata potilastietoa tarkasti. SNOMED CT sisältää myös tavan kehittää uusia paikalliseen käyttöön paremmin sopivia käsitteitä ja niitä vastaavia termejä. Se sisältää myös hoitotyöhön soveltuvia käsitteitä ja joukon erilaisten palvelujen järjestämiseen tai potilashallintoon liittyviä termejä. SNOMED CT:n termistöä on hyödynnetty useiden hoitotyön ter-mistöjen kehittämisessä ja arvioinnissa. (Matney ym. 2012, McCormick ym. 2015, Hardiker & Kim 2017.) Niin ikään ANA:n hyväksymä on LOINC-koodisto (Logical Observation Identifiers Names and Codes), joka toimii kansainvälisenä standardina terveysmittausten ja havaintojen yksilöimiseen. LOINC on alun perin kehitetty HL7 viestien tunnistamiseen, mutta sitä käytetään nykyään erilaisten laboratorio-, radiologia- ja kliinisten tulosten ja fysiologisten mittausten koodaamisessa (ONC 2015, Matney ym. 2016.) Häyrisen ja Sarannon (2012) tutkimuksen mukaan

tietokokonaisuuksille ei löytynyt täsmällistä vastaavuutta LOINCin termeistä. ANA:n hyväksymät termistöt esitetään yhteen koostettuna kappaleessa 2.4 taulukossa 4.

Huolimatta Yhdysvalloissa vuosia jatkuneesta eri hoitotyön termistöjen ja luo-kitusten kehittämistyöstä sekä sähköisten potilastietojärjestelmien yleistymisestä siellä on hoitotyön termistöjä vähän integroitu potilastietojärjestelmiin ja siten myös hoitotyön tiedon hyödyntäminen on ollut satunnaista (Westra ym. 2015). Westran ja kumppaneiden (2015) mukaan terveydenhuollon organisaatioiden ja tietojärjestel-mätoimittajien välinen yhteistyöhalu voisi suuresti parantaa ja nopeuttaa standar-doitujen hoitotyön terminologioiden käyttöönottoa ja niiden avulla kliinisen tiedon toisiokäyttöä hoidon kehittämisessä.

Euroopassa hoitotyön luokitusten kehittämisen keskiössä on ollut ICNP:n kehit-täminen ja sen käännöstyöt eri kielille. Samoin NANDA- ja NIC-luokituksia on myös käännetty useille kielille. (Saranto ym. 2015, 758–764.) Belgiassa on kehitetty hoi-totyön minimitiedostoa, Belgian Nursing Minimum Data Set (B-NMDS), hoihoi-totyön prosessinmukaiseen kirjaamiseen sekä hoidon vaativuuden arviointiin (Sermeus ym.

2008, Van den Heede ym. 2008). Ruotsissa on kehitetty ja käytetty VIPS-mallia, jonka lyhenne muodostuu ruotsin kielen sanoista välbefinnande, integritet, prevention ja säkerhet (Ehnfors ym. 2002). VIPS-malli sisältää hoitotyön prosessin keskeiset ele-mentit ja keskiössä on potilaan päivittäinen selviytyminen. Malli on osoittautunut käyttökelpoiseksi ja validiksi eri hoitotyön konteksteissa. (Ehnfors ym. 2006, Saranto ym. 2015, 759.) Rakenteisten hoitotyön luokitusten ja termistöjen käyttö Euroopassa on Thoroddsenin ja kumppaneiden (2009, 2012) tekemien kartoitusten mukaan vielä aika vähäistä, millä on Sarannon ym. (2015) mukaan vaikutusta myös hoitotyön tie-don hyödyntämiseen.

Suomessa kansallisesti määritetyt hoitotyön otsikot ja keskeiset rakenteiset tiedot (aikaisemmin ydintiedot) ovat hoidon tarve, hoitotoimet (aikaisemmin hoitotyön toi-minnot), hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Hoitotoimet-termi otettiin käyttöön vuonna 2015 (Virkkunen ym. 2015), tässä tutkimuksessa käytetään termiä hoitotyön toiminto. Hoitotyön sisällön kirjaaminen hoitoprosessin eri vaiheissa hoi-totyön keskeisten rakenteisten tietojen osalta on mahdollista Suomalaisen hoihoi-totyön luokituskokonaisuuden FinCC:n avulla (Tanttu & Rusi 2007, Tanttu & Ikonen 2008, 112–127, Virkkunen ym. 2015.) FinCC (Finnish Care Classification) pohjautuu Virginia Saban 1990-luvulla kehittämään Clinical Care Classification -luokitukseen (CCC) ja sen edeltäjään HHCC-luokitukseen (Home Health Care Classification) (Ensio 2001, Saba 2012). FinCC-luokituksen kehitystyö alkoi Ension (2001) tutkimuksesta, jossa hoitohenkilökunnan kirjaamat hoitotyön toiminnot ryhmiteltiin, analysoitiin ja luo-kiteltiin suomeksi käännettyyn HHCC-luokitukseen. Ensimmäinen Suomalaisen hoi-totyön toimintoluokituksen (SHToL) testiversio 1.0 testattiin sähköisessä hoitokerto-muksessa MD-Miranda-järjestelmässä. SHToL 1.0 versio sisälsi 16 komponenttia, 54 pääluokkaa ja 68 alaluokkaa. Kehitettyä SHToL 1.0 versiota testattiin vuonna 2003 erikoissairaanhoidossa Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kehittämisprojekteissa sekä vuotta myöhemmin myös perusterveydenhuollon vuodeosastoilla sekä kotisai-raanhoidossa. (Ensio 2001, Ensio & Saranto 2004, 44–49, Kinnunen 2013, 35.) Toimin-toluokituksen käyttöönoton rinnalla käynnistyi Suomalaisen hoidon tarveluokituksen kehittäminen (Junttila 2002). Kehittämistyön tuloksena tarveluokituksen versio 1.0 ja toimintoluokituksen versio 1.2 otettiin käyttöön vuonna 2005, jolloin myös luokitus-ten jatkotyöstäminen kansallisen Koodistopalvelun kanssa käynnistyi (Ikonen 2005).

Kansallista hoitotyön kirjaamismallia, joka perustuu hoitotyön prosessimal-liin sekä hoitotyön rakenteiseen kirjaamiseen FinCC-luokituksen avulla (kuvio 2),

kehitettiin ja juurrutettiin käytäntöön Kansallisessa hoitotyön kirjaamisen kehittämis-hankkeessa, HoiDok-hanke 2005–2008, ja Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hankkeessa, HoiData 2007–2009. Näiden hankkeiden päätyttyä FinCC:n ylläpidosta ja kehittämisestä on vastannut Itä-Suomen yliopiston Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos yhteistyössä FinCC-asiantuntijaryhmän ja THL:n kanssa (Tanttu & Rusi 2007, Vsshp 2009, Kinnunen 2013, 35). FinCC-luokituskokonaisuutta, sen sisältöä ja raken-netta, on kehitetty asiantuntijaryhmän organisoimien käyttäjiltä sekä terveysalan opet-tajilta kerättyjen palautteiden pohjalta vuosina 2004 (Ensio ym. 2006), 2007 (Liljamo ym. 2008) ja 2010 (Kinnunen ym. 2011, Liljamo ym. 2012). Luokitusten päivittämisen yhteydessä on julkaistu kaksi käyttäjäopasta luokituksen eri versioista: FinCC versio 2.01 (Liljamo ym. 2008) ja FinCC versio 3.0 (Liljamo ym. 2012). FinCC-luokituskoko-naisuus on ollut haettavissa THL:n ylläpitämältä kansalliselta Koodistopalvelimelta vuodesta 2008 lähtien (Liljamo ym. 2008).

FinCC-luokituskokonaisuus muodostuu Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL), Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL) ja Suomalaisesta hoidon tulosluokituksesta (SHTuL). SHTaL:lla ja SHToL:lla on yhtenevä hierarkki-nen rakenne sisältäen kompohierarkki-nentti-, pääluokka- ja alaluokkatasot. Kompohierarkki-nentit ovat abstraktitasoa ja kirjaaminen tapahtuu käyttämällä konkreettisia pää- ja alaluokkia.

Hoidon tulosta arvioidaan kolmella SHTuL:n luokalla: ennallaan, parantunut, heiken-tynyt. Vuodesta 2012 olleen version 3.0 komponenttien, pää- ja alaluokkien määrät on esitetty kuviossa 2.

Pot. koskevien tietojen keruu ja

analysointi

Hoidon tarpeen arviointi

Hoidon tavoitteiden asettaminen

Hoitotoimien suunnittelu Hoitotoimien

toteutus Hoidon tulosten

arviointi suhteessa hoidon

tarpeeseen ja tavoitteisiin

Hoitotyön yhteenveto FinCC

komponentit (n = 17)

SHTaL Pääluokat n = 88 Alaluokat n = 150 Hoitoisuuden arviointi

SHTuL

Parantunut Ennallaan Heikentynyt

SHToL

Pääluokat n = 127 Alaluokat n = 180

SHToL

Pääluokat n = 127 Alaluokat n = 180

FinCC komponentit (n = 17)

Kuvio 2. Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli ja FinCC 3.0 -version rakenne (alkup. Saranto, Jylhä, Kinnunen & Kivekäs 2015, muokannut Kinnunen & Liljamo 2018)

Kuviossa 2 on havainnollistettu, miten hoidollisen päätöksenteon vaiheet, hoitotyön

komponentteja, pää- tai alaluokkia ja tarpeelle voidaan määrittää varmuusaste.

Hoidon suunnitteluvaiheessa asetetaan priorisoidulle tarpeiden vaatimalle hoidolle tavoitteet ja valitaan suunnitellut hoitotoimet käyttämällä toimintoluokituksen pää- tai alaluokkia. Hoidon toteutusvaiheessa kirjataan toteutunut hoito hoitotyön toimintoluokituksen avulla. Lopuksi arvioidaan hoidon tulosta suhteessa potilaan hoidon tarpeeseen, tavoitteeseen ja toteutuneeseen hoitoon ja valitaan hoidon tuloksen tila. (Ensio & Saranto 2004, Liljamo ym. 2012, Saranto ym. 2015, 765–770, Virkkunen ym. 2015.) Potilaan hoitoisuusarviointi tehdään yleensä kerran vuorokaudessa sitä varten kehitetyn hoitoisuusluokitusmittarin avulla arvioiden toteutuneen hoidon vaativuutta (Liljamo ym. 2012). Potilaan hoitojakson tai palvelutapahtuman päättyessä koostetaan hoitotyön yhteenveto kansallisesti määritellyn tietorakenteen (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulokset, hoitoisuus) mukaisesti täydennettynä vapaalla tekstillä (Saranto ym. 2015, 765–775, Virkkunen ym. 2015).

Kansallinen kirjaamismalli ja FinCC-luokitus on kiinnostanut tutkijoita ja opin-näytetöiden tekijöitä. Häyrinen ja kumppanit (2010) selvittivät kansallisen kirjaamis-mallin käyttöä neurologisten (n = 67) ja kirurgisten potilaiden (n = 422) hoidon kir-jaamisessa mallin käyttöönoton alkuvaiheessa vuosina 2003–2006. Tulosten mukaan kansallinen kirjaamismalli osoittautui soveltuvaksi hoitotyön kirjaamiseen sähköises-sä potilastietojärjestelmässähköises-sä. Tutkimus antoi myös näyttöä, että vakioidun termistön käyttö helpottaa tiedon hyödyntämistä hoitotyön sisällön arvioinnissa. (Häyrinen ym. 2010, Häyrinen 2011.) Kinnusen (2013) tutkimus on ainut, joka on kohdistunut selkeästi FinCC-luokituksen sisällön ja siinä käytettävien käsitteiden kehittämiseen.

Tutkimuksessa kehitettiin haavanhoidon kirjaamismallia, jossa Kudoseheys-kompo-nentissa olevat haavanhoitoon liittyvät termit arvioitiin ja täydennettiin sekä tarve- että toimintoluokituksen osalta (Kinnunen ym. 2012, Kinnunen 2013). Luokitusten sisällön validointiin liittyvää tutkimusta ei kansainvälisestikään ole juuri tehty, joten Kinnusen (2013) tutkimus on siinäkin mielessä ainutlaatuinen.

Kansalliseen hoitotyön kirjaamismalliin liittyvä tuorein tutkimus on kohdistunut hoitotyön yhteenvedon hyödyntämiseen potilaan hoidon jatkuvuuden turvaami-sessa (Kuusisto 2018) sekä yhteenvedon sisällön ja tietorakenteiden tutkimukseen (Mykkänen ym. 2018). Tutkimusten mukaan hoitotyön ja lääketieteen yhteenvedoissa ja loppulausunnoissa on päällekkäisyyttä ja sisällöllistä vaihtelua. Potilaan hoidon tar-peet ja hoitotoimet kuvataan yleensä hyvin, mutta hoidon tulosten arviointia tehdään harvoin. (Kuusisto 2018, Mykkänen ym. 2018.) Potilaan hoitoisuustieto on kirjattu yli kolmannekseen hoitotyön yhteenvedoista (Mykkänen ym. 2018). Tilastoraportteja eri yksiköissä käytetyistä hoitotyön toiminnoista (SHToL-luokat), niiden sisällöistä ja määristä, on systemaattisesti hyödynnetty hoitotyön johtamisen tietona yliopistosai-raalassa. Tieto käytetyistä hoitotyön menetelmistä antaa näyttöä siitä, mistä hoitotyö eri yksikössä koostuu ja miten sitä olisi syytä kehittää kohti parempaa potilaiden hoitoa. (Mykkänen ym. 2016.)

Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli on käytössä laajasti, mutta ei kaikissa po-tilastietojärjestelmissä. Arviolta noin 20 000 hoitajaa eri organisaatioissa käytti sitä päivittäin vuonna 2014 (Kinnunen ym. 2014), jonka jälkeen ei ole tiedossa oleellisia muutoksia käyttäjämäärissä. Kansallisen kirjaamismallin käyttöönoton alkuvuosina luokituskokonaisuutta kritisoitiin monimutkaiseksi ja muun muassa lääkärit olivat tyytymättömiä kirjaamismalliin (Nykänen ym. 2012). THL:n nimeämä hoitotyön moniammatillisen kirjaamisen asiantuntijaryhmä suositteli tekemänsä selvityksen jälkeen hoitotyön kirjaamisen kehittämistä ja muutoksia FinCC-luokitus koko nai-suu den kehittämiseen ja käyttöön hoitotyön termistönä. Lisäksi suositeltiin

kirja-tun tiedon moniammatillisen hyödynnettävyyden tehostamista sekä hoitokerto-musten käytettävyyden, hakutoimintojen ja käyttäjäystävällisyyden parantamista.

(Nykänen & Junttila 2012.) Kyseinen selvitysraportti lähetettiin lausuntokierrokselle eri terveydenhuollon organisaatioihin eri puolille Suomea ja saaduista palautteista (n = 37) analysoitiin FinCC:n avulla tehtävän kirjaamisen koetut myönteiset ja kiel-teiset vaikutukset sekä luokituskokonaisuuden kehittämisehdotukset (Kinnunen ym.

2014). FinCC:n käyttö kirjaamisessa koettiin suurimmassa osassa (86 %) palautteissa myönteisenä, sillä koettiin olevan vaikutuksia potilaan hoitoprosessin ja kirjaamisen sujuvuuteen, päätöksentekoon sekä tiedon uudelleen käyttöön. Kielteisenä koetuissa palautteissa (57 %) tuotiin esille käsitteiden epäselvyys ja luokituskokonaisuuden laa-juus ja paikoin epäjohdonmukaisuus. Kehittämisehdotuksiksi toivottiin käsitteiden ja koko luokituskokonaisuuden rakenteen selkiyttämistä. Niissä organisaatioissa, joissa FinCC-luokituksen pää- ja alaluokat oli potilastietojärjestelmässä yhdistetty hoitoi-suusluokituksen osa-alueisiin, koettiin yhdistämisen helpottavan potilaan hoitoisuu-den arviointia. (Kinnunen ym. 2014.)