2 HOITOTIETOKOKONAISUUKSIEN YHDISTÄMINEN JA
2.3 Hallinnollinen hoitoisuustieto
Hoitoisuus on hoidon tarpeen, hoitotyön toimintojen, hoidon tuloksen ja hoitotyön yhteenvedon lisäksi yksi hoitotyön keskeisistä rakenteisista tiedoista (Virkkunen ym. 2015), mutta eroaa sisällöltään ja käyttötarkoitukseltaan hoitotyön kliinistä tietoa kuvaavista hoitotyön keskeisistä rakenteisista tiedoista. Hoitoisuustiedon käyttötarkoitus ja hyödyntäminen hoitotyön johtamisessa ja erityisesti henkilös-tösuunnittelussa tekee siitä hallinnollista tietoa (Pitkäaho 2011, Fagerholm 2014).
Yleisen suomalaisen asiasanaston (YSA) mukaan hoitoisuudella tarkoitetaan potilaan arvioitua määrällistä ja laadullista riippuvuutta hoitohenkilöstöstä välittömän hoidon aikana. Hoitoisuus -käsitteen määrittelyn kannalta on hyvä selkiyttää, mitä tarkoitetaan hoitotyöllä ja hoitotyöhön kuuluvilla tehtävillä (nursing work), hoitotyön työmäärällä (nursing workload) sekä hoidon vaativuudella ja hoitotyön intensiteetillä (nursing intensity) (Needham 1997, Morris ym. 2007). Brennan ja Daly (2009) painottavat, että hoitoisuusluokitusmittareiden kehittämisen perustana tulee olla selkeä käsitys siitä, mitä mitataan ja arvioidaan ja miten keskeiset käsitteet ymmärretään.
ANA:n (2018) määritelmän mukaan hoitotyö (nursing) on terveyden ja toimin-takyvyn edistämistä ja tukemista, sairauden ja vammojen ennaltaehkäisyä, para-nemisen helpottamista, kärsimysten lievittämistä hoidon tarpeen määrittämisen ja hoitotoimien avulla sekä yksilöiden, perheiden, yhteisöjen ja väestön hoidon asian-ajajana/edunvalvojana toimimista. Kansainvälisen sairaanhoitajaliiton ICN:n (2018) mukaan nykyaikaiseen hoitotyöhön kuulu potilaan välittömän hoidon lisäksi myös turvallisen ympäristön edistäminen, tutkimustyö ja koulutus sekä terveydenhuollon suunnittelu ja johtamistoimet. Hoitotyön tehtäviä on jaoteltu välittömiin (direct) ja välillisiin (indirect) hoitotyön tehtäviin (kuvio 3). Välitön hoitotyö on niitä hoitotyön toimia, jotka toteutuvat potilaan luona, välittömässä kosketuksessa potilaaseen tai hänen välittömässä läheisyydessään erilaisina hoitotoimina tai ohjauksena. Välillinen hoitotyö ei toteudu potilaan luona, mutta hänen hyväkseen, esimerkiksi hoitoa varten tarvittavien tarvikkeiden järjestäminen ja potilaan jatkohoidon organisointi. (Prescott
Välilliset potilaan hoitoon liittyvät
hoitotoimet
Potilaan hoitoon liittymättömät hoitotyön tehtävät Välittömät
potilaan hoitoon liittyvät
hoitotoimet
Hoitotyön tehtävät
Osallistuminen mm.
osastokokouksiin, koulutuksiin, hallinnollisiin tehtäviin Esim. potilaan hoidon
suunnittelu, hoitotarvikkeiden, lääkkeiden tilaaminen, hoitoneuvotteluiden suunnittelu
Esim. lääkkeiden antaminen potilaalle, haavan hoitaminen, potilaan ohjaaminen
Kuvio 3. Hoitotyön tehtävät pohjautuen ICN:n hoitotyön sisällön määritelmään (mukaillen Morris ym. 2007)
Hoitotyön työmäärän (nursing workload) määrittäminen ja mittaaminen yhtenäisen ja validin mittarin tai menetelmän avulla on ollut tutkijoiden tavoitteena vuosi-kymmenet. Hoitotyön työmäärä tai työtaakka tarkoittaa sitä suorittamisen tai työ-suorituksen määrää (amount of performance), jolla hoitotyön tehtävät on tietyssä määritellyssä ajassa saatu suoritettua. (Morris ym. 2007, Fasoli ym. 2011.) Hoitotyön työmäärään vaikuttaa potilaan hoitoisuus eli hoidon vaativuus. Yleisesti hoitoisuudella tarkoitetaan potilaslähtöistä välillistä ja välitöntä hoitotyötä, jonka ulkopuolelle jäävät ei-potilaslähtöiset hoitotyön toiminnot kuten osallistuminen henkilöstökokouksiin tai muihin yksikön toimintaa tukeviin ei-hoidollisiin tehtäviin (Prescott ym. 1991, Fagerström ym. 2000, Morris ym. 2007). Hoitotyön työmäärä -käsite on ikään kuin sateenvarjo, joka pitää sisällään hoitotyön vaativuuden (nursing intensity) lisäksi myös ei-potilaslähtöiset hoitoon liittyvät toiminnot (Morris ym. 2007). Hoitotyön työmäärä -käsitteeseen (nursing workload) liitettyjä tai jopa sen synonyymeiksi esitettyjä englanninkielisiä termejä ovat nursing intensity, nursing care intensity, staffing intensity, patient acuity, clinical acuity, patient dependency, severity of patient illness ja complexity of care (Prescott ym. 1991, Needham 1997, Fagerström 1999, Dijkstra ym. 2000, Morris ym. 2007, Brennan & Daly 2009).
Potilaan riippuvuus (patient dependency), sairauden vakavuus (severity of illness), hoidon vaativuus/monimutkaisuus (complexity of care) sekä hoitotyön tehtävien suo-rittamiseen käytettävä aika (the time taken to perform nursing work) eivät yksinään anna riittävää tietoa hoitotyön työmäärästä, mutta osaltaan vaikuttavat hoitotyön in-tensiteettiin ja potilaan hoitoisuuteen (Morris ym. 2007). Potilaan riippuvuudessa on kyse potilaan hoidon tarpeista ja tarpeiden vaativuudesta suhteessa hoitotyön inter-ventioihin eli hoitotyön toimintojen määrään ja vaativuuteen (D’Agostino ym. 2017).
Potilaan perustarpeisiin, kuten ruokailuun hygieniaan ja liikkumiseen, liittyvä riip-puvuus hoitotyön avusta ja hoitotoimista määrittävät hoitotyön monimutkaisuuden ja hoidon koko ulottuvuuden, joka ilmaistaan intensiteetillä, sitoutumisella, hoitotyön sisällöllä ja tehtävillä (Galimberti ym. 2012).
Käsitteitä patient acuity ja nursing intensity on käytetty kirjallisuudessa samaa tar-koittavina (Brennan & Daly 2009, Fasoli & Haddock 2010) ja molemmat on käännetty suomeksi termillä hoitoisuus (ks. Kontio 2013, Fagerholm 2014). Brennanin ja Dalyn (2009) mukaan acuity-käsiteessä tulee erottaa kolme eri näkökulmaa: 1) potilaasta lähtevä sairauden vakavuus (severity of illness), 2) palveluntarjoajaan eli hoitohenki-löstöön liittyvä hoidon intensiteetti eli hoidon vaativuus (provider-related intensity) sekä 3) erilaisten hoidon vaativuutta ja intensiteettiä mittaavien mittareiden ja käsit-teiden yhdistämisen näkökulma (system-related acuity). Brennanin ja Dalyn (2009) mukaan patient acuity kuvaa paremmin potilaan sairauden vakavuutta ja intensity potilaan tarpeista lähtevän hoidon ja hoitotoimien vaativuutta ja resurssien käyttöä.
Pitkäahon (2011) tutkimuksessa hoitotyön intensiteetillä tarkoitetaan hoitotyön mää-rää ja laatua tietyllä aikavälillä yksikössä ja hoitotyön intensiteettiä arvioidaan hoitoi-suuden ja potilaiden eri ominaisuuksien ja vaativuuden (case-mix) tiedolla. Pitkäaho (2011) erottaa hoitotyön intensiteetin hoitotyön toimintaympäristön intensiteetistä, joka aiheutuu toimintaympäristön potilasvaihtuvuudesta ja kuormitukseen liittyvästä turbulenssista (Pitkäaho 2011, 36). Pitkäaho (2011) on koonnut kirjallisuudesta 19 hoitotyön toimintaympäristön intensiteettiä kuvaavaa muuttujaa, joista yleisimmin esiintyvät olivat sairaansijojen määrä, bruttokuormitusprosentti, DRG-ryhmien7 mää-rä ja potilasvaihtuvuus.
Pulkkisen (2000) mukaan hoitoisuudella tarkoitetaan sairaanhoitajan arvioimaa to-teutetun hoidon vaativuutta hoitamisen eri vaiheissa. Arviointikohteena on potilaan hoidon tarpeeseen perustuva toteutunut hoito, jonka vaativuutta mitataan hoitohen-kilöstön työpanoksen määrällä. Kehitetyssä hoitoisuusluokitusmittarissa hoitoisuu-den arvioinnissa tuli ottaa huomioon myös mahdollinen henkilöstön erityisosaamisen tarve (Pulkkinen 2000). Fagerströmin ja kumppaneiden (2000) mukaan hoitoisuus on riippuvainen potilaan yksilöllisistä hoidon tarpeista ja miten niihin hoitotyön resurs-seilla vastataan. Hoitoisuusluokitus on hoitavan hoitajan arvio toteutuneesta potilaan yksilöllisestä välittömästä ja välillisestä hoidosta määrättynä ajanjaksona. Hoitoisuus ilmenee pistelukuna, joka ilmoittaa karkean arvion siitä, kuinka raskashoitoisesta po-tilaasta on kyse ja kuinka suuren panoksen yksittäinen potilas tai potilasryhmä tar-vitsee hoitohenkilökunnalta. Partasen (2002) määritelmä on samansuuntainen, sen mukaan hoitoisuudella tarkoitetaan eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden määrittelyä laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi ja/tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi.
Kuviossa 4 on yhteenveto hoitoisuuteen yhteydessä olevista tekijöistä. Välittömien ja välillisten hoitotyön toimintojen määrään ja vaativuuteen (hoitoisuuteen) yhteydes-sä olevista tekijöistä keskeiseksi täsyhteydes-sä tutkimuksessa nousevat potilaan yksilöllisten hoidon tarpeiden ja hoitotyön toimintojen yhteys potilaan hoidon vaativuuteen ja hoitoisuuden eri vaativuutta kuvaaviin hoitoisuusluokkiin.
Välittömien ja välillisten hoitotyön toimintojen
määrä ja vaativuus Potilaan yksilölliset hoidon tarpeet
Potilaan sairauden
vakavuus
Hoitotyön toimintojen suorittamiseen
käytetty aika
Hoito-henkilöstön osaaminen ja
työnjako
Kuvio 4. Hoitoisuuteen yhteydessä olevat tekijät (mukaillen Morris ym. 2007, 468)
Englanninkielistä käsitettä ”patient classification” on pidetty yleiskäsitteenä, joka kuvaa erilaisia tapoja ryhmitellä potilaita jonkin ennalta määritellyn ominaisuuden, hoidon tarpeen tai toteutuneen hoidon samanlaisuuden perusteella. Patient classification systems (PCSs) eli hoitoisuusluokitusjärjestelmien tarkoituksena on ryhmitellä potilaat hoidon tarpeiden ja toteutuneen hoidon ja niitä vastaavien hoitotyön resurssien pohjalta tiettyihin määriteltyihin luokkiin. (Giovannetti 1984, Kaustinen 1995, Pulkkinen 2000, Fasoli & Haddock 2010.) Potilaiden hoitoisuuden arviointi ja sitä varten kehitettyjen hoitoisuusluokitusten kehittäminen lähti tarpeesta kuvata hoitotyötä näkyväksi niille, jotka eivät ole toiminnassa mukana, mutta päättävät hoitotyön resursseista (DeGroot 1989, Kaustinen 1995, Needham 1997, Fagerström 1999). Hoitotyön tekijät kokivat, ettei hoitotyön sisältöä ja tehtäviä ymmärretty. Hoitotyön tutkijat toivat myös esille, että huolimatta samasta lääketieteellisestä diagnoosista tai toimenpiteestä potilaat tarvitsivat eri määrän henkilöstö- ja muita resursseja. (Reitz 1985, Clark 1999.) Terveydenhuollossa oli kasvavaa tarvetta faktoihin perustuville järjestelmille henkilöstösuunnitteluun ja kustannuslaskentaan (Phillips ym. 1992, Strickland & Neely 1995, Hlusko &
Nichols 1996). Jo 1950-luvulla Yhdysvalloissa The Walter Reed Army Hospital in Washington DC:ssä kehitettiin neliasteinen hoitoisuutta kuvaava järjestelmä, jossa luokat olivat namely intense, moderate, minimal ja supporting care. 1960-luvulla mittareita kehitettiin voimakkaasti ja 1970-luvun lopulla Yhdysvalloissa arviolta 1000:ssa eri sairaalassa oli käytössä joku hoitoisuusluokitusmittari. (Fagerström &
Bergbom Engberg 1998.) Ensimmäiset hoitoisuusmittarit olivat yksittäisiin tekijöihin perustuvia perus- eli prototyyppimenetelmiä, josta esimerkkinä edellä kuvattu neliluokkainen luokitus. Nämä eivät olleet kovin luotettavia, koska luokituskriteerit olivat puutteellisesti määritelty. (Kaustinen 1995, Fagerström & Bergbom Engberg
1998.) Seuraava vaihe 1990-luvulla oli ns. faktorityyppiset luokitukset, joissa hoitoisuutta arvioitiin useamman kuin yhden hoidon osa-alueen ominaisuuden perusteella. Kukin hoidon osa-alue arvioitiin määriteltyjen kriteerien pohjalta itsenäisesti ja järjestelmän laskentamallien avulla saatiin pisteiden perusteella mää ri teltyä hoitoisuusluokkataso. (Fagerström 1999, Partanen 2002.) Esimerkkeinä 2010-luvulla käytössä olleista faktorityypin hoitoisuusluokituksista, joista löytyy julkaistua tutkimustietoa, mainittakoon kanadalainen Hospital Systems Study Group (HSSG) (Goldstone ym. 1983), GRASP- ja Medicus-järjestelmät (Phillips ym. 1992), Ruotsissa kehitetty Zebra-järjestelmä (Levenstam & Bergbom 2002) sekä Oulu-hoitoisuusluokitusmittari, Oulu Patient Classifiction (OPC), joka on kehitetty HSSG -järjestelmän pohjalta (Kaustinen 1995).
Vuosikymmenien ajan erilaisia hoitoisuusluokitusmittareita ja -järjestelmiä (patient classification systems, patient acuity systems, workload management sys-tems) on kehitetty ja otettu käyttöön, jotta terveydenhuollon organisaatioilla olisi menetelmiä osoittaa toimintansa tehokkuutta ja vaikuttavuutta hoitohenkilöstön optimaalisesta ja järkevästä käytöstä. Useat potilas- tai hoitoisuusluokitusmittarit ja -järjestelmät on kehitetty yhden sairaalan ja jopa yhden yksikön tai erikoisalan tar-peisiin, mutta esimerkkejä laajemmassa, jopa kansallisessa käytössä olevista järjestel-mistäkin löytyy; Belgian hoitotyön minimitiedosto (the Belgian Nursing Minimum Dataset) ja suomalainen RAFAELA-järjestelmä (Fasoli & Haddock 2010, Brennan ym.
2012.) Nämä kaksi hoitoisuusjärjestelmää mahdollistavat kansallisen hoitoisuustie-toon perustuvan hoitajamitoituksen vertailun (Van den Heede ym. 2008, Fasoli &
Haddock 2010, Fagerström ym. 2014). Tietojärjestelmien kehittymisen myötä kiin-nostus potilaskertomustiedon hyödyntämiseen hoitoisuuden arvioinnissa on käyn-nistynyt (Lundgrén-Laine & Suominen 2007, Kim ym. 2008, Harper 2012, Leary ym.
2016, Larson ym. 2017).
Eri ohjelmistoyritykset esittelevät internetsivuillaan hoitotyön henkilöstömitoi-tukseen ja -suunnitteluun tarkoitettuja luokitusjärjestelmiä, mutta tutkimusnäytöt niiden reliabiliteetista ja validiteetista ovat hyvin puutteellisia (Fasoli & Haddock 2010, Brennan ym. 2012). Johtamisen päätöksenteossa käytettävän tiedon tulee olla laadukasta ja perustua tutkittuun tietoon. Näin ollen hoitoisuustiedon laadusta, luo-tettavuudesta, käytettävyydestä sekä ajantasaisuudesta terveydenhuollon muutok-sissa tulee myös varmistua. (Van Der Meijden ym. 2003, Häyrinen ym. 2008, Aiken ym. 2014.) Brennanin ja Dalyn (2009) mukaan hyvällä standardoidulla hoitoisuus -käsitteen määrittelyllä sekä validilla ja reliaabelilla mittarilla on mahdollista päästä hoitoisuusperustaiseen hoitotyön henkilöstösuunnitteluun ja edelleen turvalliseen, laadukkaaseen ja kustannusvaikuttaviin hoidon tuloksiin. DeGroot (1989) nimesi kuusi kriittistä tekijää, jotka tulee ottaa huomioon valittaessa hoitoisuusluokitusmit-taria käyttöön (taulukko 2). Fasoli ja kumppanit (2011) täydensivät systemaattisen katsauksensa pohjalta henkilöstösuunnitteluun käytettävän hoitoisuusluokitusjär-jestelmän kehittämisen periaatteita. Taulukkoon 2 on koottu hyvän hoitoisuusluo-kitusmittarin ominaisuudet.
Taulukko 2. Hoitoisuusluokitusmittarilta vaadittavat ominaisuudet (Mukaillen DeGroot 1989, Fasoli ym. 2011)
Ominaisuus ja määritelmä Pätevyys (validity)
mittarin tulee tarkasti ja riittävästi ennustaa yksittäisten potilaiden hoidon vaatimuksia Luotettavuus (reliability)
mittarin tulee johdonmukaisesti ennustaa potilaan hoidon vaatimuksia.
Yksinkertaisuus ja tehokkuus (simplicity, efficiency)
mittarin tulee olla selkeä, tiivis ja toimiva huomioiden hoidon kriittiset indikaattorit Käyttökelpoisuus (utility)
mittari on yksinkertainen ja toimiva ja yhdistettävissä potilastietojärjestelmään Objektiivisuus (objectivity)
hoitoisuusluokitusarvioinnin tekeminen on selkeää ja tulokset ovat tarkistettavissa Hyväksyttävyys (acceptability)
hoitajat hyväksyvät mittarin ja mittari mahdollistaa kliiniseen arviointiin perustuvan subjektiivisuuden Niukkuus (parsimony)
Mahdollisimman vähän lisätyötä vaativaa Perustuu hoitotyön asiantuntijoiden arviointiin Todellinen yhteys hoitotyön sisältöön (reflection)
Sisältää indikaattorit, jotka mittaavat potilaiden kompleksisuutta, optimaalista hoitotyötä, käytettävis-sä olevia resursseja ja olennaisia organisaatiota kuvaavia tunnuslukuja.
Yhdysvalloissa osa osavaltioista on säätänyt lailla hoitohenkilöstön mitoituksista ja edellyttää sairaaloilta tarkkoja henkilöstösuunnitelmia ja -politiikkaa (Daraiseh ym.
2016). Washingtonin osavaltiossa tuli vuonna 2017 voimaan potilasturvallisuusasetus (ESHB 1714: Nurse Staffing), joka edellyttää riittävää henkilöstömitoitusta turvallisen potilas hoidon takaamiseksi (WSNA 2017). Yhdysvalloissa käytössä oleva ja kan sain-välisestikin laajeneva Magneettisairaala-akkreditointi edellyttää, että sairaalalla on käytössä potilaan hoidon tarpeista lähtevään hoitohenkilöstön opti maa liseen allo-kointiin eli kohdentamiseen tähtäävä järjestelmä (ANA 2012, Malloch & Meisel 2013).
ANA (2012) suosittaa hyvin selkeästi luotettavan ja tutkimusnäyttöön perustuvan hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöä, mutta ei nimeä, mitä järjestelmää tulee käyttää.
Suomessa kansallinen hoitoisuusluokitusjärjestelmän kehittäminen alkoi Suo-men Kuntaliiton v. 2000–2002 toteuttamasta Finnhoitoisuus-projektista (Fagerström
& Rauhala 2003). Tätä edelsi Oulu-hoitoisuusluokitusmittarin (OPC) kehittäminen Oulun yliopistollisessa sairaalassa 1990-luvun alussa kanadalaisen HSSG-hoitoisuus-luokituksen pohjalta osana sairaalan hallinnon tutkimus- ja kehittämistoimintaa. Pro-totyyppiluokituksia oli sairaalassa ollut käytössä jo 1970-luvulla ja tyytymättömyys niiden toimimattomuuteen ja luotettavuuteen käynnisti hoitoisuusluokituksen ke-hittämistyön. (Kaustinen 1995, Onnela & Svenström 1998.) Kaustisen (1995) mukaan hoitoisuusluokituksen kehittäminen perustuu aina tiettyyn näkemykseen potilaasta, hoitotyön tarpeesta ja hoitotyöstä. OYS:ssa hoitoisuusluokituksen kehittämisen lähtö-kohdat olivat neurologian klinikan laadunvarmistusohjelmaan kirjatuissa hoitotyön arvolähtökohdissa, Roper, Logan ja Tierneyn (1992) hoitotyön mallissa sekä siinä mitä tiedettiin potilaiden odotuksista hyvältä hoidolta sen hetkisen tutkimuksen perus-teella (Onnela & Svenström 1998). Hoitoisuusluokitusmittarin kehittäminen jatkui
edelleen Vaasan keskussairaalassa (Fagerström 1999). Siellä kehitettiin ja testattiin OPC-mittarin rinnalle uusi menetelmä Professional Assessment of Optimal Nursing Care Intensity Level (PAONCIL), jonka avulla määritellään optimaalinen hoitoisuus per hoitaja -taso kuhunkin yksikköön (Fagerström ym. 2000). Uusi menetelmä täy-densi OPC-mittarilla tehtäviä hoitoisuusluokituksia ja mahdollisti hoitoisuustiedon hyödyntämisen henkilöstösuunnittelussa ollen vaihtoehto aikaisemmille aikatutki-muksille (Kaustinen 2011), joiden avulla oli pyritty määrittelemään hoitajien ajan-käyttö eri hoitoisuusluokkaa olevien potilaiden hoitamisessa.
RAFAELA®-hoitoisuusluokitusjärjestelmä (Rauhala & Fagerström 2004) on ollut käytössä 2000-luvun alusta useissa suomalaisissa terveydenhuollon yksiköissä niin erikois- kuin perusterveydenhuollossakin. Luokitusjärjestelmä on integroitu osaksi sairaaloiden potilaskertomusjärjestelmää tai potilashallinnon tietojärjestelmää sekä raportointiosio osaksi johdon raportointia. (Fagerström & Rauhala 2007, FCG 2012, Liljamo ym. 2015.) Järjestelmän tavoitteena on varmistaa, että hoitajakohtainen potilai-den hoitoisuus on määritellyllä optimaalisella tasolla (Rauhala ym. 2007). Tarkoituk-sena on pystyä määrittämään, paljonko hoitohenkilökuntaa tarvitaan, jotta voidaan vastata potilaiden hoidon tarpeeseen (Fagerström ym. 2000). RAFAELA® -hoitoisuus-luokitusjärjestelmän on todettu olevan käyttökelpoinen ja luotettava hoitoisuusluoki-tusjärjestelmä suomalaisessa erikoissairaanhoidossa vuodeosastohoidossa (Rainio &
Ohinmaa 2005, Pusa 2007, Rauhala 2008, Junttila ym. 2016).
RAFAELA®-hoitoisuusluokitusjärjestelmä koostuu kolmesta osasta: 1) potilaan hoitoisuuden arviointi sitä varten kehitetyllä hoitoisuusluokitusmittarilla, 2) hoita-jaresurssien kirjaaminen ja laskeminen ja 3) ammatillinen arviointi optimaalisesta hoitoisuustasosta PAONCIL-mittarilla (Fagerström ym. 2000). Päivittäiset hoitoi-suusluokitukset erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon somaattisilla vuo-deosastoilla sekä tehostetussa palveluasumisessa tehdään OPCq-mittarilla. Järjestel-mä on laajentunut eri hoitoympäristöihin kehitetyillä mittareilla: POLIHOIq-mittari somaattisille poliklinikoille, päiväsairaalaan ja itsenäisiin synnytyssaliyksiköihin, PPCq eli Pitkäniemi Patient Classification psykiatrisille vuodeosastoille, SÄDEHOIq -mittari sädehoitoyksiköille, PERIHOIq-mittari leikkaus- ja/tai anestesiayksiköille tai päiväkirurgisiin yksiköihin ja kehitysvammatyön mittari vammaisten asumis- ja lai-tospalveluihin. RAFAELA-järjestelmän käyttäjäorganisaatioita vuonna 2017 oli 32 ja OPCq-mittaria käytti 410 yksikköä, yhteensä eri mittariversioiden käyttäjiä oli 839 yksikköä (Rintala 2017.)
Somaattisten vuodeosastopotilaiden hoitoisuuden päivittäinen arviointi tapahtuu OPCq-mittarilla, joka sisältää kuusi hoidon tarvealuetta hoitomenetelmineen (tauluk-ko 3). Kullakin kuudella osa-alueella valitaan potilaan toteutunutta hoidon vaativuutta parhaiten kuvaava vaativuustaso A–D. Jokaisen osa-alueen vaativuustasoja vastaavat pisteet (1–4) lasketaan yhteen, joten potilas voi saada 6–24 hoitoisuuspistettä. Edel-leen pisteet ryhmitellään hoitoisuusluokkiin (I–V) taulukossa 3 olevien pisterajojen mukaisesti. Tämän lisäksi yksikössä lasketaan ja kirjataan tietojärjestelmään kunkin vuorokauden toteutunut hoitajamäärä. Resursseihin ei lasketa varsinaisen hoitotyön ulkopuolisia työtehtäviin sekä koulutuksiin osallistuvia hoitajaresursseja. Yksikön kaikkien potilaiden hoitoisuuspisteet lasketaan yhteen ja jaetaan hoitajamäärällä ja näin saadaan tietää hoitoisuus per hoitaja -pistemäärä.
Taulukko 3. OPCq-hoitoisuusluokitusmittarin osa-alueet, osa-alueiden vaativuustasopisteet ja hoitoisuusluokat (artikkeli I / taulukko 1)
OPC-mittarin osa-alueet Jokaisella osa-alueella
valitta-va hoidon valitta-vaativuustaso A–D Potilaan osa-alueiden vaati-vuustasopisteet yht. (6–24p) ja pisteitä vastaavat hoitoisuus-luokat HL I–V
1. Hoidon suunnittelu ja
koordinaatio A = 1 piste
hoidon tarve vähäinen B = 2 pistettä
hoidon tarve on toistuvaa C = 3 pistettä
hoidon tarve on vaativaa D = 4 pistettä
hoidon tarve on erittäin vaativaa tai jatkuvaa
6–8 p. HL I
vähimmäishoidon tarve 2. Hengittäminen ja
veren-kierto 9–12 p. HL II
keskimääräinen hoidon tarve
3. Ravitsemus ja lääkehoito 13–15 p. HL III
keskimääräistä suurempi hoidon tarve
4. Hygienia ja eritystoiminta 16–20 p. HL IV
maksimaalinen hoidon tarve 5. Aktiviteetti, toiminnallisuus,
nukkuminen ja lepo 21–24 p. HL V
intensiivinen hoidon tarve 6. Hoidon/jatkohoidon opetus,
ohjaus ja emotionaalinen tuki
PAONCIL-mittarin avulla määritellään kuhunkin yksikköön hoitoisuus per hoitaja -pisteille optimaalisen hoitoisuustason ylä- ja alapisterajat (Fagerström ym. 2000).
Tavoitteena RAFAELA-järjestelmässä on, että 70 % kuukauden päivistä oltaisiin määritellyllä optimaalisella tasolla. Optimaalinen hoitoisuuden taso kuvaa tilannetta, jolloin yksikössä pystytään toteuttamaan yksikön perusarjessa saavutettavissa olevaa hyvän hoitotyön laatutason mukaista hoitoa. PAONCIL-arvio uusitaan kahden vuoden välein ja aina toiminnan muuttuessa. (Fagerström 2009, Fagerström ym. 2014.) Luokitusten luotettavuuden arvioimiseksi OPCq-mittaria käyttävissä yksiköissä tehdään kerran vuodessa rinnakkaisarvioinnit siten, että jokainen hoitoisuusluokituk-sia tekevä hoitaja tekee vähintään seitsemän rinnakkaisarviointia kyseisen rinnakkais-luokitusjakson aikana (FCG 2012). Rinnakkaisluokituksessa kaksi hoitajaa luokittelee saman potilaan itsenäisesti ja saatuja hoitoisuusluokkia verrataan toisiinsa (Frilund
& Fagerström 2009, Kaustinen 2011). Hoitaja, joka on ensisijaisesti hoitanut potilasta, tekee varsinaisen luokituksen (luokittelija 1) ja toinen hoitaja tekee rinnakkaisarvi-oinnin (luokittelija 2). FCG (2012) suosittaa, että molemmat hoitajat tuntevat potilaan ja että rinnakkaisarviointi tehdään hoitokertomuskirjausten pohjalta. OPCq-mittarin riittävänä yksimielisyytenä on pidetty vähintään 70 % yksimielisyystulosta, joka on saatu laskemalla samaan hoitoisuusluokkaan osuneiden rinnakkaisluokitusten pro-sentuaalinen osuus kaikista rinnakkaisluokitusjakson aikana tehdyistä luokituksista (Fagerström ym. 2000, FCG 2012).
RAFAELA-luokitusjärjestelmän toimivuutta, käytettävyyttä sekä mittarin relia-biliteettia ja validiteettia on tutkittu mittarin kehittämisvaiheessa (Kaustinen 1995, 2011, Fagerström ym. 2000), sisällön validiteettia on arvioitu potilaan näkökulmasta (Fagerström & Rainio 1999) ja kun mittaria on integroitu tai testattu uuteen toimin-taympäristöön (Frilund & Fagerström 2009), ja uuteen hoitokulttuuriin Suomen ul-kopuolella (Andersen ym. 2014, Hustad ym. 2015, Oostveen ym. 2016, Flo ym. 2016).
Systemaattista arviointia mittarin reliabiliteetista ei kuitenkaan ole aikaisemmin tehty sairaalassa, jossa luokitusjärjestelmä on ollut vuosia kliinisessä käytössä. Tässä tut-kimuksessa ollaan kiinnostuneita siitä, mikä on mittarin reliabiliteetti, kun mittarin kehittämisen aloittamisesta on kulunut 25 vuotta ja mittari on ollut kliinisessä käy-tössäkin jo 20 vuotta.
Vuodeosastohoidossa olevien potilaiden hoitoajan lyheneminen ja hoitoisuuden kasvu eivät kulje käsi kädessä. Samaan aikaan kun potilaiden vuodeosastohoitopäi-vien määrä on selkeästi vähentynyt potilaiden hoidon siirryttyä entistä enemmän sai-raalan poliklinikoille ja muihin avohoidon palveluihin, osastoilla hoidettavien poti-laiden hoidon vaativuus on lisääntynyt. (Graf ym. 2003, Welton ym. 2006.) Hoitotyön johtajat ovat odottaneet hyötyvänsä hoitoisuusluokituksen käytöstä ja saavansa sen avulla näkyväksi potilaiden yksikölliset hoidon tarpeet ja niitä vastaavat hoitotyön työpanoksen tarpeet ja siten perustelut hoitohenkilöstön optimaaliselle mitoittamisel-le (Partanen 2002, Rauhala 2008, Fagerström ym. 2014, Oostveen 2016). Toteutuneen hoidon vaativuutta kuvaava potilaan hoitoisuustieto on yksi keskeiseksi nimetty hoi-totyön tunnuslukutieto, jota käytetään hoihoi-totyön henkilöstövoimavarojen suunnitte-lun ja arvioinnin tietona tämän päivän hoitotyön johtamisessa (Pitkäaho 2011, Tervo- Heikkinen 2011, Fagerholm 2014, Fagerström ym. 2014, Kontio ym. 2014). Käytettävän hoitoisuustiedon tulee olla luotettavaa ja kattavaa sekä tiedon tulisi perustua toteutu-neeseen hoitotyöhön ja olla yhtenäinen potilaskertomusjärjestelmiin kirjatun hoitotyön toteutuksen kanssa (Fasoli ym. 2011, Pitkäaho 2011, Fagerström ym. 2014). Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa halutaan yhdistää potilaskertomukseen kirjattu hoitotieto erikseen arvioitavaan ja tallennettavaan hoitoisuusluokitustietoon. Tietokokonaisuuk-sien yhdistäminen ja tietojen vastaavuuden arviointi mahdollistuu sovittamalla yhteen eri tietokokonaisuuksien taustalla olevat luokitukset ja niiden sisällöt toisiinsa.