Kliinisen ja hallinnollisen hoitotiedon vastaavuus

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli yhdistää kaksi eri tietokokonaisuutta, rakenteinen hoitokertomustieto (FinCC) ja hallinnollinen hoitoisuustieto (OPCq), sekä verrata kliinisen ja hallinnollisen hoitotiedon vastaavuutta. Tietokokonaisuuksien yhdistäminen oli mahdollista, kun ensin oli yhteensovitettu FinCC- ja OPCq-luokitukset (artikkeli II). Rakenteisten hoitokertomuskirjausten analysointi osoitti, että hoitajat kirjaavat potilaan hoidon toteutusta, mutta potilaan hoidon tarpeiden määrittäminen on vähäisempää. Tulos on täysin yhdenmukainen aikaisempien tutkimusten kanssa (Häyrinen ym. 2010, Castellan ym. 2016, D’Agostino ym. 2017). Tulosten mukaan potilailla oli yhden hoitovuorokauden aikana keskimäärin 2,6 hoidon tarvetta ja 10,8 hoitotyön toimintoa. Yhtä hoidon tarvetta kohden oli kirjattu keskimäärin 4,2 hoitotyön toimintoa. Tutkimusaineistossa oli hoitopäiviä, joista puuttui joko hoidon tarve tai hoitotyön toiminto kokonaan. Ilman ainuttakaan hoidon tarvetta oli yhteensä 189 (7,3 %) hoitopäivää, mutta ilman hoitotyön toiminnon kirjausta oli ainoastaan 14 hoitopäivää (0,5 %). Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös aikaisemmissa tutkimuksissa (Häyrinen ym. 2010, Castellan ym. 2016). Hoidon tarpeiden nimeäminen käynnistää potilaan hoidon päätöksenteon prosessin ja määriteltyjen hoidon tarpeiden toteuttamiseksi valitaan soveltuvat hoitotyön toiminnot, jotka mahdollistavat arvioimaan valittujen hoitomenetelmien osalta hoidon vaikutuksia (Müller-Staub 2009, Saranto & Kinnunen 2009, Müller-Staub ym. 2016). Jos potilaan hoidon tarpeita ei tunnisteta eikä niitä kirjata, on riski, että käytetään sopimattomia hoitotyön toimintoja ja arvioidaan hoidon tuloksia ja hoidon vaikuttavuutta väärin perustein (Sanson ym.

2017, D’Agostino ym. 2018). Kirjauksista kävi ilmi, että eniten käytettiin potilaan hoidon tarpeen kuvaamiseen Aisti- ja neurologiset toiminnot, Elämänkaari ja Hoidon ja jatkohoidon koordinointi -komponenttitasoja. Hoidon tarpeet määriteltiin yleensä käyttämällä abstrakteinta komponenttitasoa, vaikka SHTaL 3.0 -luokitus sisältää 238 konkreettisempaa pää- ja alaluokkaa, joilla voi kuvata hoidon tarpeita (Liljamo ym.

2012, Kinnunen ym. 2014). Tässä tutkimuksessa tarkastelun kohteena oli rakenteisesti kirjatut hoitokertomusmerkinnät, eikä vapaata tekstiä tarkemmin analysoitu. Mutta selvästi oli nähtävissä, että hoitajat kirjoittivat hoidon toteutusta vapaalla tekstillä, vaikka samasta asiasta olisi ollut sopiva SHToL 3.0 pää- tai alaluokka käytettävissä.

vaihtelu oli suurempaa toimintoluokkien osalta. Eniten hoitotyön toimintoja oli poti-lailla sydänvalvontayksikössä, jossa 86,1 % potilaista oli luokiteltu kahteen vaativim-paan hoitoisuusluokkaan IV ja V. Sydänvalvonnassa potilaan hoitoa seurataan jatku-vasti, joten on ymmärrettävää, että myös hoidon tarpeita ja hoitotyön interventioita käytetään enemmän ja tietoa hoidosta syntyy siten myös enemmän. Myös Weiskopf kumppaneineen (2013b) päätyi tulokseen, että mitä sairaampi potilas sitä enemmän hänestä on kertynyt tietoa potilastietojärjestelmään. Aistinelinsairauksien yksikössä potilailla oli keskimääräistä vähemmän hoitotyön toimintoja ja suurin osa (63,0 %) potilaista sijoittui keskimmäiseen hoitoisuusluokkaan III ja vain 17,1 % potilaista oli kahdessa vaativimmassa hoitoisuusluokassa (artikkeli III / taulukko 1 ja 2).

Aikaisempien tutkimusten mukaan potilaan hoidon tarpeiden lukumäärällä on yhteyttä hoitohenkilöstön työmäärään, sillä potilaan hoidon tarpeiden on osoitettu kuvaavan hyvin potilaan kliinistä tilaa (Sanson ym. 2017) ja hoidon tarpeiden suu-rempi määrä on viestinyt korkeammasta hoitotyön vaativuudesta suhteessa poti-laan hoidon tuloksiin ja käytettyihin hoitotyön toimintoihin (O’Brien-Pallas ym.

1997, D’Agostino ym. 2017, Sanson ym. 2017). Tässä tutkimuksessa korkeimpaan hoitoisuusluokkaan V kuuluvilla potilailla oli 2,5-kertainen määrä hoidon tarpeita kuin alimman hoitoisuusluokan potilailla. Vastaavasti hoitotyön toimintojen määrä oli 17-kertainen hoitoisuusluokkaa V olevan potilaan kohdalla verrattuna hoitoi-suusluokkaan I. Erot hoitoisuusluokkien välillä ovat tilastollisesti merkittävät. Vaik-ka aineisto kerättiin vain yhdestä sairaalasta Vaik-kahden viikon ajalta, on oletettavaa, että tulokset olisivat saman suuntaisia myös muissa FinCC- ja OPCq-luokituksia käyttävissä sairaaloissa.

Hoitoisuuteen, potilaan hoidon vaativuuteen, liittyy oleellisena ymmärrys poti-laan hoidon tarpeisiin vastaamisesta käytettävissä olevilla hoitotyön resursseilla (Fa-gerström ym. 2000, Rauhala 2008, Needleman ym. 2011). Hoitotyön työpanoksen in-tensiteetti, tehtävien suorittamiseen käytetty aika ja vaativuus kuuluvat hoitoisuuteen (Prescott ym. 1991, Morris ym. 2007, Fagerström 2009). Tässä tutkimuksessa saatu tulos on samansuuntainen kuin aikaisemmassa Kaustisen (2011) tutkimuksessa, jossa laskettiin aikamittauksen avulla hoitotyöhön käytettävää aikaa eri hoitoisuusluokis-sa. Aikatutkimuksen mukaan potilaat vaativimmassa hoitoisuusluokassa tarvitsivat keskimäärin 3,5 kertaa enemmän hoitajien aikaa kuin alimmassa hoitoisuusluokas-sa olevat potilaat (Kaustinen 2011). Nyt hoitoisuusluokas-saadut tulokset tukevat aikaisempia tutki-mustuloksia siitä, että hoitotyön toimintojen määrä on yhteydessä potilaiden hoidon vaativuuteen (Galimberti ym. 2012, D’Agostino ym. 2017). Tutkimuksessa saatujen tulosten mukaan voidaan olettaa, että mitä enemmän potilaalla on hoidon tarpeita, sitä enemmän on tarvittu myös hoitotyön toimintoja ja sitä korkeammat ovat potilaan saamat hoitoisuusluokituspistemäärät ja hoitoisuusluokka. RAFAELA-järjestelmässä, mitä enemmän hoitoisuuspisteitä yksikön potilaille kertyy, sitä enemmän yksikkö tarvitsee henkilökuntaa, ei välttämättä pidä suoraan paikkansa. Tämä johtuu siitä, että jokaiseen yksikköön määritellään oma optimaalisen hoitoisuuden taso ja sitä ku-vaavat hoitoisuuspisterajat (Fagerstöm & Rauhala 2007, Fagerström ym. 2014.)

Henkilöstosuunnittelussa on hyödynnetty hoitaja-potilas -suhdelukuja (nurse- patient ratio), mutta niihin liittyy riski jättää huomiotta potilaiden yksilölliset hoidon tarpeet ja niitä vastaavien hoitotoimien erilainen määrä ja intensiteetti (Lang ym. 2004, Kane 2007, Fagerström ym. 2018). Pitkäahon (2011) tutkimuksessa hoitotyön inten-siteettiä kuvaava hoitoisuustieto pysyi hyvin stabiilina eikä sen avulla voitu tuottaa selittävää tai ennustavaa tietoa henkilöstömitoituksesta ja hoitotyön tuloksesta. Hoi-totyön kompleksisuudesta johtuen Pitkäaho (2011) suositteli, että

henkilöstömitoitus-mallin tulee olla joustava, sillä perusteita tiukasti määriteltyyn mitoitukseen ei hänen tutkimuksessa tullut esille.

Tarkasteltaessa hoitotiedon ja hoitoisuustiedon sisällöllistä vastaavuutta kaikista aineistossa olevista rakenteisista hoitokertomusmerkinnöistä eniten (24,9 %) kohdis-tui hoitoisuusluokituksen osa-alueeseen 2. Hengittäminen ja verenkierto, ja toiseksi eniten (24,7 %) osa-alueeseen 1. Hoidon ja jatkohoidon suunnittelu ja koordinointi.

Osa-alueen 1. määrään sisältyy kaikki tarveluokat sekä toimintoluokista ne, jotka oli yhteensovittamisessa sinne yhdistetty. Vähiten rakenteisia hoitokertomusmerkin-töjä (4,4 %) oli tehty potilaan ohjaukseen ja emotionaaliseen tukeen liittyen OPCq osa-alueella 6. Tähän osa-alueeseen kohdistuvista kirjauksista suurin osa koski ’tut-kimukseen, toimenpiteeseen tai näytteenottoon liittyvää valmistamisesta ja ohjausta’,

’imetyksen ohjausta’ sekä ’jatkohoitoon liittyvää ohjausta’. SHToL 3.0 sisältää 41 pääluokkaa, joilla potilaalle annettua ohjausta voidaan kirjata, joten tutkimustulos-ta ei selitä se, ettei potilaan ohjaukseen soveltuvia termejä ole FinCC-luokituksessa tarjolla. Jos ohjaamisesta ei löydy merkintöjä, on toteutuneen hoitotyön vaativuu-den eli hoitoisuuvaativuu-den arviointi siltä osin vaikeaa, kuten muivaativuu-denkin kirjaamattomien hoitotyön toimintojen kohdalla (Kaakinen 2014). Sairaalassa, josta Kaakisen (2014) aineisto on kerätty, käytetään hoitokertomuksessa kirjaamisen runkona OPC-mittarin kuutta hoidon osa-aluetta. Tulosten mukaan potilaan toteutunutta hoidon ohjausta oli kirjattu kaikille kuudelle osa-alueelle, joten on mahdollista, että myös potilaan hoi-toisuutta määritettäessä ohjauksen vaativuutta arvioidaan eri osa-alueilla (Kaakinen 2014). Tästä voi aiheutua epäselvyyttä, jos ei tiedetä tarkalleen, minkälainen ohjaus tulee arvioida substanssiin liittyvällä osa-alueella ja minkälainen hoidon ohjaukseen keskittyneellä omalla osa-alueella. Tämä epäselvyys olisi syytä korjata mittarista ja tehdä ohjeet selkeämmäksi. Ohjaamisen vähäistä kirjaamista on syytä pohtia myös hoitotyön tehtäviin käytettävän ajan kautta. Hinnon ja kumppaneiden (2011) tutki-muksessa tuli esille, että hoitajista 51 % (n = 535) koki, ettei heillä ollut riittävästi aikaa potilaiden ja heidän omaisten ohjaamiseen, kun vastaavasti 28 % hoitajista koki työ-aikansa riittämättömäksi potilaiden päivittäisten toimintojen ja ihon hoidon tarpeisiin vastaamisessa. Hoitajien aika keskittyy fyysisten hoitotoimien suorittamiseen ja aikaa ohjaamiseen ei koeta riittäväksi. Potilaan ohjausosaamisessa voi olla myös vajetta, ohjaamista ei osata kirjata ja emotionaalisen tuen kirjaamisessa voidaan kokea myös varovaisuutta (Kaakinen 2014). Hoitajat kokevat myös, ettei hoitosuunnitelmien laa-timiseen ja päivittämiseen ole riittävästi aikaa (Hinno 2011).

Tarkasteltaessa hoitokertomusmerkintöjen sisältöä suhteessa hoitoisuusluok-kiin (I–V) ei sisällöissä ollut juurikaan eroja eri luokkien välillä (artikkeli III/ tauluk-ko 3). Kaikissa hoitoisuusluokissa potilailla oli aisti- ja neurologisiin toimintoihin ja jatkohoidon koordinointiin liittyviä hoidon tarpeita. Ja eniten käytetty hoitotyön toiminto oli ’uni- ja valvetilan arviointi’ kaikissa muissa paitsi hoitoisuusluokassa I, jossa yli 60 % hoitotyön toiminnoista liittyi potilaan ohjaamiseen ennen toimenpidettä tai näytteenottoa.

Vaikka tulosten analysoinnissa pääpaino oli tarkastella aineistoa kokonaisuute-na, haluttiin joitakin tietoja analysoida myös yksiköittäin. Tässä tutkimusaineistossa synnyttäneiden vuodeosaston potilaat muodostivat neljänneksen koko tutkimusai-neistosta ja vastaavasti yksikössä tehtyjen hoitoisuusluokitusten määrä oli suurin (ar-tikkeli III/ taulukko 1). Toisaalta yksikössä oli hoitotyön toimintoja per

hoitovuoro-oli pulssin, verenpaineen, lämmön, happisaturaation ja verensokerin mittaukseen liittyvät merkinnät, nämä muodostivat 53,5 % kaikista hoitotaulukkomerkinnöistä.

Hoitotaulukkomerkintöjen sisältö osoitti, että niitä voidaan hyvin vapaasti nimetä ja samaa asiaa oli kuvattu hieman eri termein tai kirjoitusasuin. Tämä hankaloittaa tietojen koostamista ja hyödyntämistä. Fysiologisten mittausten merkintää varten on olemassa sitä varten kehitettyjä koodistoja esimerkiksi LOINC tai FinLOINC, joiden käyttö ei ole vielä vakiintunutta, mutta joiden avulla hoitotaulukkotietoa voidaan hyvin vakioida (Hyppönen ym. 2016, Matney ym. 2017).

Mielenkiintoinen havainto oli, että viidessä yksikössä eniten rakenteisia merkintöjä tehtiin hoidon suunnitteluun ja koordinaatioon liittyen ja kahdessa yksikössä merkin-töjen määrä oli suurinta hengittämiseen, verenkiertoon ja sairauden oireisiin liittyvää ja gastroenterologisen kirurgian osastolla noin 30 % yksikön kaikista merkinnöistä liittyi hygieniaan ja eritystoimintaan. Kuudessa yksikössä selkeästi vähiten kirjattiin hoitoon ja jatkohoitoon liittyvästä opetuksesta ja ohjauksesta sekä emotionaalisesta tuesta. Vähäisin määrä tämän hoitotyön osa-alueen merkintöjä tehtiin neurologian yk-sikössä, vain 0,72 % kaikista kyseisessä yksikössä tehdyistä rakenteisista kirjauksista.

Hoitokertomuskirjausten määrän tarkastelu suhteessa hoitoisuusluokituksen osa-aluekohtaisiin vaativuustasopisteisiin tuo esille mielenkiintoista hoitotiedon ja hoitoisuustiedon vastaavuudesta. Kuten edellä todettiin ohjaukseen ja emotionaaliseen tukeen liittyvät hoitokertomusmerkinnät olivat kaikilla osastoilla hyvin vähäisiä, keski-määrin vain 4,4 % prosenttia kaikista tehdyistä rakenteisista merkinnöistä. Vastaavasti suurin kokonaishoitoisuusluokituspistemäärä kertyi hoidon opetuksen ja ohjauksen ja emotionaalisen tuen ­osa-alueelta, koko aineistossa 17,5 % kaikista annetuista hoitoi-suuspisteistä kertyi tältä osa-alueelta. Hoitoisuuspistekertymän tarkastelu OPCq-mit-tarin osa-alueittain osoittaa, että erot osa-alueiden välillä ovat kuitenkin hyvin pieniä, johtuen vaativuustasopisteiden (1–4) pienistä eroista näin isossa aineistossa. Alhaisin hoitoisuuspistekertymä saatiin osa-alueelta 5. Aktiviteetti, toiminnallisuus, nukkumi-nen ja lepo (15,05 %), vastaavasti sen osa-alueen hoitokertomusmerkintöjen määrä on 13,6 % kaikista tehdyistä merkinnöistä. Tälle osa-alueelle kohdistuu myös kaksi koko aineistossa eniten käytettyä hoitotyön toimintoluokkaa: ’uni- ja valvetilan seuranta’ ja

’aktiviteetin seuranta’. Tästä pääteltynä kyseiset hoitotyön toiminnot eivät ole luonteel-taan niin vaativia ja aikaa vieviä. Edellä kuvattujen tietojen perusteella voidaan todeta, että tutkimusyksiköissä potilaan hoidon ja jatkohoidon opetus, ohjaus ja emotionaali-nen tuki työllistävät keskimäärin eniten hoitajia, sillä potilaat saavat siltä osa-alueelta korkeimmat hoidon vaativuutta kuvaavat hoitoisuusluokituksen osa-aluepisteet. Vas-taavasti samaan hoidon osa-alueeseen liittyvät hoitokertomusmerkinnät ovat erittäin vähäisiä lähes kaikissa tutkimusyksiköissä. Selityksinä on, että potilaan ohjaaminen ja emotionaalinen tuki koetaan vaativaksi, mutta sitä ei osata kirjata tai sitten kyseisen osa-alueen hoidon vaativuus arvioidaan toteutunutta, kirjattua, hoitoa korkeammaksi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että hoitotyön kliininen tieto ja hallinnollinen hoi-toisuustieto vastaavat toisiaan erityisesti tarkasteltaessa tietoa hoitoisuusluokkatasol-la. Mitä korkeampi on potilaan hoitoisuusluokka, sitä enemmän hänelle on kirjattu hoidon tarpeita ja hoitotyön toimintoja ja näistä päätellen hänellä on myös enemmän tarvetta hoitotyön työpanokselle. Siten rakenteista hoitokertomustietoa voidaan pe-riaatteessa hyödyntää potilaan hoitoisuuden arvioinnissa ja edelleen henkilöstösuun-nittelussa. Kliinisen hoitotiedon ja hoitoisuustiedon sisällön tarkastelu osoitti tiettyjä puutteita tiedon vastaavuudessa, mikä voi johtua hoitoisuusluokitusmittarin raken-teellisesta ja sisällöllisestä karkeudesta sekä osa-aluekohtaisen pisteytysasteikon ja siitä aiheutuvien piste-erojen kapeudesta. Tästä syystä hoitoisuustieto ei yksin riitä

antamaan kuvaa potilaan hoidon tarpeista eikä potilaalle annetun hoidon sisällös-tä. Samoin kliinisen hoitotiedon tarkastelu pelkästään FinCC-luokkien lukumäärällä ilman kuhunkin hoitotyön toimintoon liittyvää hoidon vaativuutta tarkentavaa pai-nokerrointa tai määritettä ei täysin kuvaa toimintohin kokonaisuudessaan käytettyä työmäärää. Tämän vuoksi tarvitaan rakenteista hoitotietoa täydentäviä hoitotauluk-komerkintöjä, lääkitystietoja sekä myös vapaalla tekstillä kuvattua hoitotietoa. Joka tapauksessa FinCC-luokitus sisältää paljon hoidon tarpeiden ja toimintojen kuvaami-seen sopivia luokkia ja käsitteitä, joiden avulla hoitotyön yhtenäinen ja rakenteinen kirjaaminen on mahdollista (Ikonen ym. 2007, Liljamo ym. 2012, Kinnunen ym. 2014).

Potilaan toteutuneen hoidon ja hoitoisuuden arvioiminen kirjaamisen pohjalta lisää hoitoisuustiedon luotettavuutta (Fagerström ym. 2014). Tämän tutkimuksen avulla on osoitettu, että rakenteisen hoitokertomustiedon toisiokäyttö hoitoisuuden arvi-oinnin tukena on mahdollista, edellyttäen, että hoitajat kirjaavat hoitotyön tarve- ja toimintoluokkien avulla ja että luokituksia kehitetään sisällöllisesti paremmin toi-sia vastaaviksi. Hoitajat tarvitsevat luokitusten käytön osaamista ja opetusta sekä ymmärrystä, mihin ja miten rakenteisesti tuotettua potilaskertomustietoa voidaan hyödyntää. Tutkimusten mukaan koulutustinterventioilla voidaan vaikuttaa hoitajien osaamiseen ja asenteeseen ja edistää hoitotyön prosessin mukaista kirjaamista. (Paans ym. 2011, Saranto ym. 2014, Müller-Staub ym. 2016, Larson ym. 2017.)

Tutkimuksen avulla on myös tunnistettu molempien luokitusten kehittämiskohtei-ta. Luokitusten käsitteelisyyteen ja käsitteiden selkeyteen tulee kiinnittää huomiokehittämiskohtei-ta.

Jokaiseen termiin tulee liittyä vain yksi merkitys, riippumatta siitä, missä yhteydessä, tilanteessa tai kontekstissa sitä käytetään. (Cimino 1998.) Käsitteiden päällekkäisyy-den tunnistaminen on myös yksi toimivan termistön ominaisuus (Cimino 1998), sitä voi myös soveltaa hoitoisuusluokitusmittarin sisällön arviointiin (Fasoli ym. 2011).

Yhtenäisten termistöjen ja käsitteiden käytöllä edistetään potilaan hoidossa ja hoito-työn johtamisessa käytettävän tiedon luotettavuutta ja laatua sekä vähennetään henki-löstöltä eri luokitusten ja käsitteiden opetteluun kuluvaa aikaa (Westra 2008b, Wieteck 2008, Häyrinen 2011, Saranto ym. 2014, McCormick ym. 2015, Larson ym. 2017). Tut-kimus osoitti, että tietokokonaisuuksien yhdistäminen on mahdollista ja periaatteessa helppoa, mutta manuaalisena ja kertaluonteisena, kuten se tätä tutkimusta varten tehtiin, varsin työlästä (kts. Hackl & Ammenwerth 2016). Potilastietojärjestelmään tal-lennetun tiedon laatu ja kattavuus (Weiskopf & Weng 2013) ja sekä tietojärjestelmien toimivuus (Vuokko ym. 2017) ovat keskeiset tekijät, jotta tiedon hyödyntämisessä ja toisiokäytössä voidaan kansallisten Sote-tieto hyötykäyttöön -strategian tavoitteiden (STM & Kuntaliitto 2014) mukaisesti edetä.

6.3 JOHTOPÄÄTÖKSET JA SUOSITUKSET RAKENTEISEN