Palvelujärjestelmä lastenpsykiatriseen osastohoitoon päätyneen

Tarkastelen palvelujärjestelmäämme palvelutehtävää toteuttavien organi-saatioiden muodostamana kokonaisuutena, jossa kullakin organisaatiolla on oma palvelutehtävänsä. Lapsen lastenpsykiatriseen erikoissairaanhoi-toon johtavalla palvelupolulla palvelujärjestelmämme muodostuu perus- ja erityispalvelutehtäviä toteuttavista organisaatioista.

Palvelujärjestelmän organisaatiot toteuttavat perus- ja erityispalveluteh-täväänsä tarjoamalla lapsille ja heidän vanhemmilleen perus- ja erityispal-veluja. Peruspalvelut on suunnattu kaikille ikäluokan lapsille ja heidän van-hemmilleen tai ne ovat lasten ja heidän vanhempiensa käytössä tarvittaessa (Paakkonen 2012). Yleisesti peruspalvelujen tehtävänä on tukea perheitä heidän kasvatustehtävässään ja tarvittaessa tunnistaa muita tuen tarpeita.

Erityispalveluiden tehtävänä on täydentää ja tukea peruspalveluja silloin, kun kyse on vaikeimmista ongelmista ja sairauksista (Kaukonen & Repokari 2016, 438). Ohjaus perustason palveluista erityistason palveluihin tapahtuu siinä vaiheessa, kun ongelmien hoito perustason palveluissa ei enää onnistu (Gyllenberg & Marttunen & Sourander 2016; Koskinen & Sourander 2016).

Kaikille ikäluokan lapsille ja heidän vanhemmilleen suunnattuja perus-palveluja ovat päivähoito, esiopetus, perusopetus, terveyskeskustoiminta, lastenneuvolatoiminta sekä kouluterveydenhuolto. Päivähoidon, esiope-tuksen ja perusopeesiope-tuksen tehtävänä on edistää lasten kokonaisvaltaista hyvinvointia sekä tukea lasten kasvua, kehitystä ja oppimista. Tämän tulee tapahtua kiinteässä yhteistyössä lapsen vanhemman tai muun huoltajan kanssa. Sekä päivähoidossa, esiopetuksessa että perusopetuksessa hoidon ja opetuksen järjestäjän on huolehdittava siitä, että lapsi, jolla on vaikeuksia päivähoitoon sopeutumisessa, oppimisessa tai koulunkäynnissä, saa riittä-vän tuen päivähoidon tai opetuksen järjestäjän toimesta. Mikäli päivähoidos-sa, esiopetuksessa tai perusopetuksessa lapselle järjestetty tuki arvioidaan

riittämättömäksi ja lapsen tilanteeseen liittyy huolta, on päivähoidon, esiope-tuksen tai perusopeesiope-tuksen työntekijän toimittava yhteistyössä muun muassa opetuksesta, lastensuojelusta, muusta sosiaalihuollosta, neuvolatoiminnasta ja muusta terveydenhuollosta vastaavien tahojen kanssa. (Perusopetuslaki 1998/628; Varhaiskasvatuslaki 2018/540.)

Terveyskeskuspalveluiden tehtävänä on vaikuttaa perheiden terveyttä edistäviin elintapoihin sekä omaehtoiseen terveyden ylläpitämiseen ja sai-rauksien hoitoon (Halme & Perälä & Laaksonen 2010, 21−22).

Lastenneuvolapalveluiden tehtävänä on seurata lasten kasvua ja kehi-tystä, edistää lasten hyvinvointia, tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa lasten ja perheiden erityisen tuen ja tutkimusten tarpeet, ohja-ta ohja-tarvitohja-taessa lapset ja perheet tutkimuksiin ja hoitoon sekä tukea lasten vanhempien vanhemmuutta ja perheiden muuta hyvinvointia (Terveyden-huoltolaki 2010/1326). Työskentelystä vastaavat lääkäri ja terveydenhoitaja, ja työskentely tapahtuu määräaikaistarkastusten kautta. Alle kouluikäisille lapsille määräaikaistarkastuksia tulee järjestää vähintään 15, mutta mikä-li lapsen ja perheen tilanteeseen mikä-liittyy erityisen tuen tarvetta, työskentely lapsen ja perheen kanssa on tiiviimpää. Tarvittaessa neuvolat tekevät lisäk-si yhteistyötä muun muassa päivähoidon, lastensuojelun, opiskeluhuollon sekä erikoissairaanhoidon kanssa. (Hakulinen-Viitanen & Hietanen-Peltola &

Pelkonen 2014; Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opis-keluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveyden-huollosta 2011/338.)

Kouluterveydenhuollon palvelut toimivat jatkumona lastenneuvolapalve-luille. Ne ovat osa koulujen yksilökohtaista opiskeluhuoltoa, niitä toteuttavat lääkäri ja terveydenhoitaja ja ne toteutuvat kiinteässä yhteistyössä koulupsy-kologi- ja koulukuraattoripalvelujen kanssa (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 2013/1287). Kouluterveydenhuollon palvelujen tehtävänä on tukea oppilaan vanhempia ja huoltajia heidän kasvatustyössään, edistää ja seurata koulu-ympäristön terveellisyyttä ja turvallisuutta, edistää ja seurata kouluyhteisön hyvinvointia, edistää ja seurata oppilaan kasvua ja kehitystä sekä tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa oppilaan erityisen tuen tai tutki-musten tarve (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Kirsi Pauliina Kalliota (2006, 70−72)) lainatakseni: kouluterveydenhuollon arvion pohjalta avautuu pääsy

lääkärien, psykologien, sosiaalityöntekijöiden ja erilaisten terapeuttien tut-kittavaksi ja hoidettavaksi.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelut tekevät tiivistä yhteistyötä sekä keskenään että tarvittaessa sosiaalihuollon ja lasten päivä-hoidon kanssa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Tilanteessa, jossa perus-terveydenhuollon palveluissa ”herää huoli” lapsesta tai lapsen vanhempien vanhemmuudesta, ohjataan lapsi tai hänen vanhempansa erikoissairaanhoi-toon tai sosiaalihuolerikoissairaanhoi-toon.

Tarvittaessa lasten ja heidän vanhempiensa käytössä olevia peruspalveluja ovat koulukuraattorin, koulupsykologin sekä kasvatus- ja perheneuvolan pal-velut. Koulukuraattorin ja koulupsykologin palvelut ovat osa yksilökohtaisen opiskeluhuollon palvelujen kokonaisuutta. Keskeiset toimintaa ohjaavat peri-aatteet käyvät ilmi 1.8.2014 voimaan tulleesta oppilas- ja opiskelijahuoltolais-ta (1287/2013). Laki velvoitopiskelijahuoltolais-taa toteutopiskelijahuoltolais-tamaan opiskeluhuoltoa opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen monialaisena suunnitelmallisena yhteistyönä opiskelijoiden ja heidän huoltajiensa sekä tarvittaessa muiden yhteistyöta-hojen kanssa. Koulukuraattori- ja koulupsykologipalvelujen tavoitteena on edistää koulu- ja opiskeluyhteisön hyvinvointia ja yhteistyötä opiskelijoiden perheiden ja läheisten kanssa sekä tukea opiskelijoiden oppimista, hyvin-vointia sekä sosiaalisia ja psyykkisiä valmiuksia. Koulukuraattori tai koulu-psykologin arvion perusteella opiskelijalla on oikeus saada riittävä tuki ja ohjaus opiskeluunsa ja kehitykseensä liittyvien vaikeuksien ehkäisemiseksi ja poistamiseksi. (Oppilas- ja opiskeluhuoltolaki 1287/2013.) Koulukuraattori ja -psykologi vastaavat siitä, että oppilas ohjautuu tarvittaessa jatkohoitoon.

(Paakkonen 2012.)

Kasvatus- ja perheneuvolapalvelut on näihin päiviin saakka nähty kes-keisinä lasten mielenterveyspalvelujen tuottajina peruspalveluiden tasolla (Huikko ym. 2017, 13). Kasvatus- ja perheneuvolapalveluilla pyritään tuke-maan lapsen hyvinvointia, lapsen yksilöllistä kasvua ja myönteistä kehitystä, vanhemmuutta sekä lapsiperheiden suoriutumista ja perheen omien voi-mavarojen vahvistumista. Palvelua toteutetaan monialaisesti sosiaalityön, psykologian, lääketieteen ja tarpeen mukaan muiden asiantuntijoiden kans-sa. Sisällöllisesti kasvatus- ja perheneuvonnassa on kyse lapsen kasvuun ja kehitykseen, perhe-elämään, ihmissuhteisiin ja sosiaalisiin taitoihin liittyvästä

arvioinnista, ohjauksesta, neuvonnasta ja muusta tuesta. (Alho 2017; Sosiaa-lihuoltolaki 2014/1301.) Kasvatus- ja perheneuvoloissa hoidetaan esimerkiksi lievät ja keskivaikeat lasten ja nuorten kehitykselliset ja ulkoisiin tapahtumiin liittyvät kriisit ja mielenterveyden häiriöt (Kaltiala-Heino & Kaukonen & Borg 2016, 452).

Lapsille ja heidän vanhemmilleen suunnattuja erityispalveluja edustavat lastensuojelun avohuollon palvelut sekä lastenpsykiatrisen erikoissairaanhoi-don palvelut. Lastensuojelun avohuollon palveluja tarjotaan lastensuojelun asiakkaana oleville lapsille ja perheille, ja niiden tarjoaminen ja toteuttaminen perustuvat lastensuojelun tarpeen selvittämiseen sekä lastensuojelun asi-akkaana olevalle lapselle laadittuun asiakassuunnitelmaan. Lastensuojelun avohuollon palveluja toteutetaan avohuollon tukitoimien kautta. Avohuollon tukitoimina lapsille ja perheille on mahdollista järjestää esimerkiksi lapsiper-heiden kotipalvelua (Miettinen 2013), perhekuntoutusta, tukiperhe (Svenlin 2020), ehkäisevää toimeentulotukea, päivähoitoa tai perhetyötä (Miettinen 2013). Lapsi on myös mahdollista sijoittaa avohuollon tukitoimena. (Lasten-suojelulaki 2007/417.) Sosiaalihuoltolain (1301/2014) myötä näiden tukitoi-mien järjestäminen lapsille ja perheille on kuitenkin mahdollista myös ilman lastensuojelun asiakkuutta.

Lastensuojelun avohuollon palvelujen keskeinen periaate on lapsen van-hempien ja huoltajien tukeminen lapsen kasvatuksessa. Avohuollon tuki-toimien käyttö on näin ollen ensisijaista muihin lastensuojelulain mukaisiin toimenpiteisiin eli lapsen huostaanottoon ja sijaishuoltoon sijoittamiseen nähden. Niitä tulee järjestää viipymättä eli heti, kun lastensuojelun ja tuki-toimien tarve on todettu eli mikäli lapsen kasvuolosuhteet tai lapsen oma käyttäytyminen vaarantaa tai ei turvaa lapsen kasvua ja kehitystä. Avohuol-lon tukitoimien toteuttamisessa tulee pyrkiä yhteistyöhön sekä lapsen että lapsen vanhempien, huoltajien tai muiden lapsen hoidosta ja kasvatuksesta vastaavien henkilöiden kanssa. (Lastensuojelulaki 2007/417.) Lastensuojelun avohuollon palveluja lapselle ja vanhemmille järjestettäessä on huolehdit-tava siitä, että sekä lapsen että lapsen vanhempien osallisuus toteutuu par-haalla mahdollisella tavalla.

Lastenpsykiatrisen erikoissairaanhoidon palvelut edustavat viimesijaista auttamistahoa, jonka piiriin lapset ja perheet ohjautuvat, kun muut auttamisen

keinot on todettu riittämättömiksi (Aro 2004, 8; Pasanen ym. 2015, 349).

Palvelua toteutetaan avo- ja osastohoitona sekä entistä useammin perus-palveluihin jalkautuneena konsultaatioyhteistyönä, videokonsultaatioina tai sähköisinä konsultaatioina. Lastenpsykiatrista avohoitoa toteutetaan lasten-psykiatrian poliklinikoilla sekä osastohoitona eri−ikäisille lapsille suunnatuilla päivä-, viikko-, kokovuorokausi- sekä perheosastoilla (Kaukonen & Repokari 2016, 440.) Sekä avo- että osastohoito pitävät sisällään lapsen ja perheen tutkimukset, hoidon sekä terapiapalvelut (Paakkonen 2012, 33). Työskentely sekä avo- että osastohoidossa rakentuu moniammatillisen yhteistyön varaan ja pitää sisällään myös yhteistyön muiden palvelujärjestelmän toimijoiden eli perusterveydenhuollon, päivähoidon, koulun sekä sosiaalihuollon kanssa.

(Koskinen & Sourander 2016, 670; Väänänen 2013, 41.)

Lastenpsykiatrista osastohoitoa tarvitaan tilanteessa, jossa avohoidossa ei saada riittävää ymmärrystä lapsen ja perheen tilanteesta, tarvittavaa muu-tosta tilanteeseen tai jossa lapsen oireilu on niin vakavaa, että se aiheut-taa huomattavaa haitaiheut-taa lapsen psyykkiselle kehitykselle ja toimintakyvylle.

Osastohoito on tarpeen myös silloin, kun lapsella on psykoottisen häiriön oireita, vakava syömishäiriö, neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyvää oireilua, tai sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmaa tai kun lapsen psykiatrinen häiriö liittyy somaattiseen, neurologiseen tai psykosomaattiseen sairauteen. Osas-tohoito toimii käytännössä tutkimuksellisena interventiona lapsen ja perheen tilanteeseen ja samalla mahdollistaa havaintojen teon lapsesta. (Koskinen

& Sourander 2016, 669.) Osastohoidolla voidaan vastata akuuttiin kriisiti-lanteeseen, tai kyse voi olla pidempikestoisesta lapsen ja perheen tilanteen selvittelystä osastolla (Väänänen 2013, 38).

Palvelujärjestelmän organisaatioiden palvelutehtäviä ja työskentelyn edel-lytyksiä määrittää voimassa oleva lainsäädäntömme (mm. Suomen perustus-laki 1999/731; YK:n yleissopimus lapsen oikeuksista). Niin perus- kuin erityis-palveluja koskee velvoite soveltaa lapsen edun ensisijaisuuden periaatetta ja tukea lapsen vanhempia ja huoltajia heidän kasvatustehtävässään. Niin perus- kuin erityispalveluja koskee velvoite turvata sekä lapsen että lapsen vanhempien tai huoltajien osallisuus lasta koskevissa asioissa, mutta myös velvoite tarvittaessa tehdä yhteistyötä muiden viranomaisten kanssa. Niin perus- kuin erityispalveluissa on tarvittaessa selvitettävä lasten avun ja tuen

tarve, mikä lähtökohtaisesti edellyttää organisaatioiden työntekijöiltä paitsi kykyä tunnistaa lapsiin yksilöinä myös lasten perheisiin ja lasten vanhempien vanhemmuuteen liittyviä riskitekijöitä (Gyllenberg & Marttunen & Souran-der 2016). Niin perus- kuin erityispalveluissa on myös pyrittävä vastaamaan lasten avun ja tuen tarpeeseen, mikä voi tapahtua eri tavoin perus- tai eri-tyispalvelutehtävää toteuttavan organisaation itsensä tai jonkun toisen pal-velujärjestelmän organisaation toimesta.

Sosiaali-, terveys- ja opetustoimen organisaatioiden muodostamaa palve-lujärjestelmäämme on koko 2000-luvun ajan sekä lainsäädännöllisesti että erilaisten kehittämisohjelmien ja laatusuositusten myötä pyritty suuntaa-maan kohti ennalta ehkäisevää, varhain puuttuvaa, lapsi- ja perhelähtöisyyt-tä (asiakaslähtöisyytperhelähtöisyyt-tä) korostavaa sekä organisaatioiden välisperhelähtöisyyt-tä yhteistyöperhelähtöisyyt-tä toteuttavaa työskentelyä. Tällä hetkellä sosiaali-, terveys- ja opetustoimen palveluja kehitetään erityisesti Lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelman (LAPE) kautta. Ohjelmassa erityistä huomiota kiinnitetään perus- ja erityista-son palvelujen rooliin ja keskinäiseen suhteeseen lapsia ja perheitä tuettaes-sa ja autettaestuettaes-sa (Santala ym. 2018).

Tutkimuksessani tarkastelun kohteeksi asettuvat perus- ja erityispalvelu-tehtävää toteuttavat sosiaali-, terveys- ja opetustoimen organisaatiot. Nämä organisaatiot ovat päivähoito, esiopetus, koulu, lastenneuvola, terveyskeskus, kasvatus- ja perheneuvola, lastensuojelun avohuolto sekä lastenpsykiatrinen erikoissairaanhoito. Koulua tarkastelen organisaationa, jonka tehtävänä on vastata lasten perusopetuksen ja yksilökohtaisen opiskeluhuollon palvelujen (kouluterveydenhuolto, koulukuraattori- ja koulupsykologipalvelut) järjestä-misestä. Lasten lastenpsykiatriseen erikoissairaanhoitoon johtavilla palve-lupoluilla näiden organisaatioiden tehtävänä on ennalta ehkäistä lasten ja heidän vanhempiensa avun ja tuen tarvetta sekä vastata lasten ja heidän vanhempiensa avun ja tuen tarpeeseen.

2.2 Lapsen kasvu ja kehitys Bronfenbrennerin