LASTEN JA NUORTEN SYÖMISHÄIRIÖIDEN RAVITSEMUSHOITO
− SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS
Piironen Henna Pro gradu -tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto Kesäkuu 2016
kirjallisuuskatsaus
Pro gradu -tutkielma, 57 s. ja 4 liitettä (5 s.) Ohjaajat: FT Outi Nuutinen
PsT, dos. Sanna Sinikallio Kesäkuu 2016
Avainsanat: syömishäiriö, ravitsemushoito, lapsi, nuori
LASTEN JA NUORTEN SYÖMISHÄIRIÖIDEN RAVITSEMUSHOITO – SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS
Tausta. Syömishäiriöt ovat erityisesti nuorten tyttöjen keskuudessa esiintyviä varsin harvinaisia (esiintyvyys 2,7 %) mielenterveydenhäiriöitä. Ne luokitellaan laihuushäiriöön, ahmimishäiriöön, näiden epätyypillisiin muotoihin sekä ahmintahäiriöön. Syömishäiriöiden hoito on moniammatillista ja se jakautuu ravitsemushoitoon, psykoterapiaan ja lääkehoitoon.
Hoidon alkuvaiheessa keskeistä on ravitsemushoito, jonka tavoitteena on ravitsemustilan ja somaattisen tilan korjaaminen.
Tavoitteet. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla, mihin ravitsemustutkimus on kohdistunut lasten ja nuorten syömishäiriöiden hoidossa viimeisen kymmenen vuoden aikana. Lisäksi pyrittiin selvittämään, millaisia hoitomuotoja syömishäiriöiden ravitsemushoidossa on olemassa.
Aineisto ja menetelmät. Tutkimusmenetelmänä oli systemaattinen kirjallisuuskatsaus.
Tiedonhaku tehtiin PubMed-, Scopus- ja CINAHL-tietokannoissa. Tutkimukset valikoitiin sisäänottokriteerien perusteella: tutkittavat olivat 8−18-vuotiaita, syömishäiriö oli diagnosoitu DSM-V - tai ICD-10 -kriteereillä, tutkimus koski ravitsemushoitoa, julkaisukieli oli englanti ja tutkimusasetelmana oli satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus (RCT), kliininen koe tai kontrolloitu kliininen koe. Mukaan otettiin myös muita tutkimustyyppejä, koska RCT- tutkimuksia ei löytynyt. Hakusanoilla löytyi 891 tutkimusjulkaisua, joista katsauksen sisäänottokriteerit täytti seitsemän tutkimusjulkaisua. Lisäksi manuaalisesti löytyi kolme tutkimusjulkaisua.
Tulokset. Hyväksytyistä kymmenestä tutkimuksesta kuusi oli retrospektiivisiä rekisteritutkimuksia, kaksi prospektiivisia tutkimuksia, yksi kyselytutkimus ja yksi tapaussarjatutkimus. Tutkimukset koskivat pääasiassa osastohoidossa olevia laihuushäiriötä sairastavia tyttöjä. Ravitsemuksen näkökulma keskittyi keinoihin painon lisäyksen takaamiseksi; painon lisäys saatiin aikaan niin suun kautta, letkuravitsemuksella, parenteraalisesti kuin gastrostooman avulla. Lisäksi tutkittiin potilaan energiantarpeen arviointia, aterian aikana annettua tukiterapiaa sekä australialaisten ravitsemusterapeuttien ravitsemushoitokäytäntöjä. Yleiset energiantarpeen arvioinnissa käytetyt kaavat yliarvioivat energiantarpeen noin 10 % verrattuna epäsuoralla kalorimetrilla mitattuun lukemaan.
Johtopäätökset. Hoitotutkimus lasten ja nuorten syömishäiriöiden ravitsemushoidosta on vähäistä. Tutkimukset ovat menetelmällisesti heikkoja ja tulokset huonosti yleistettävissä.
Erityisesti avohoidossa olevien potilaiden ravitsemushoitoa sekä käyttäytymisen muuttamiseen ohjaavia menetelmiä on tarve tutkia kontrolloidusti. Syömishäiriöiden hoitoa ravitsemuksellisesti ja vuorovaikutuksellisesti on tarpeen tutkia myös pojilla.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences Nutrition Science
PIIRONEN, HENNA M.: Nutrition care of eating disorders in children and adolescents – a systematic review
Master´s thesis, 57 p. and 4 attachments (5 p.) Supervisors: PhD Outi Nuutinen
PhD, adjunct professor Sanna Sinikallio June 2016
Keywords: eating disorder, nutrition care, nutrition therapy, children, adolescent
NUTRITION CARE OF EATING DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS – A SYSTEMATIC REVIEW
Background. Eating disorders are quite rare (prevalence 2.7 %) mental disorders occurring especially among young girls. They are classified as anorexia nervosa, bulimia nervosa, atypical eating disorders and binge eating disorder. The treatment of eating disorders requires a multidisciplinary approach and it includes nutrition therapy, psychotherapy and drug treatment.
Nutrition therapy is essential at the early stage of the treatment when there is an aim to correct the nutritional status and the somatic state of the patient.
Aims. The aim of this study was to investigate, what kind of nutrition research in the treatment of children´s and adolescents’ eating disorders has been done over the past ten years. In addition, the aim was to find out what kind of treatments exist in nutrition therapy of eating disorders.
Material and methods. The research method was a systematic review. The research was done in PubMed-, Scopus- and CINAHL- databases. Studies were selected based on inclusion criteria: subjects were 8−18 years old, they had eating disorder diagnosed at DSM-V - or ICD- 10 -criteria, the research covered nutrition therapy, it was published in English and it was a randomized, controlled trial (RCT), clinical trial or controlled clinical trial. Other types of research were included as well, because RCT studies were not found. Using the research terms was found 891 articles, of which seven articles met the inclusion criteria. In addition, three articles were found with manual research.
Results. Of the included ten studies six studies were retrospective chart reviews, two studies prospective, one study a survey and one a case series study. Majority of studies covered the nutrition therapy of female inpatients suffering from anorexia nervosa. Nutritional perspective focused on ways to weight gain: weight gain was achieved by oral, nasogastric and parenteral nutrition or using gastrostomy. In addition, studies covered the assessment of patient's energy need, meal support therapy and the nutrition management practices of Australian dietitians. The majority of the predictive formulas overestimated (10 %) the energy requirement of the patient with respect to indirect calorimetry.
Conclusions. Research of nutrition care in treating children´s and adolescents´ eating disorders is inadequate. The studies are methodologically weak and the results are poorly generalizable.
In particular, there is a need to the randomized, controlled trial of the nutritional care of outpatients, as well as there is a need to explore counsel techniques to change the behavior of eating disorder patients. There is a need to examine the nutrition therapy of the boys suffering from eating disorders, too.
1 JOHDANTO... 5
2 SYÖMISHÄIRIÖT ... 6
2.1 Luokittelu ja diagnoosit ... 6
2.2 Tunnistaminen ... 7
2.3 Liitännäisoireet ja samanaikaissairaudet ... 8
2.4 Yleisyys, taustatekijät ja ennuste ... 9
3 SYÖMISHÄIRIÖIDEN RAVITSEMUSHOITO ... 10
3.1 Kansallinen ja ulkomaiset syömishäiriöiden hoitosuositukset ... 11
3.1.1 Suomalainen Käypä hoito -suositus ... 12
3.1.2 Yhdysvaltojen, Iso-Britannian, Australian ja Ruotsin kansalliset hoitosuositukset ... 14
3.2 Ruotsalainen Mandometer-menetelmä ... 24
4 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET ... 25
5 TUTKIMUSMENETELMÄ JA AINEISTO ... 26
5.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tutkimusmenetelmänä ... 26
5.2 Tutkimuksen kulku ja aineisto ... 28
5.3 Täydentävä tiedonhaku ... 30
6 TULOKSET ... 30
7 POHDINTA ... 41
7.1 Menetelmälliset näkökohdat ... 41
7.2 Ravitsemushoidon toteuttamismenetelmät ... 43
7.3 Omien tavoitteiden toteutuminen ... 48
8 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 50
LÄHTEET ... 51
LIITTEET
Liite 1. Syömishäiriöiden diagnostiset kriteerit Liite 2. SCOFF-syömishäiriöseula
Liite 3. Ensimmäisessä tiedonhaussa käytetty hakustrategia Liite 4. Täydentävässä tiedonhaussa käytetty hakustrategia
1 JOHDANTO
Syömishäiriöt ovat mielenterveydenhäiriöitä, joita esiintyy enimmäkseen nuorilla ja nuorilla aikuisilla naisilla (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Sairaus puhkeaa yleensä 12–24 vuoden ikäisenä. Poikkeavan syömiskäyttäytymisen lisäksi syömishäiriötä sairastavan psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky häiriintyvät.Syömishäiriöt luokitellaan ICD- 10 -tautiluokituksessa laihuushäiriöön (anoreksia nervosa), ahmimishäiriöön (bulimia nervosa), näiden epätyypillisiin muotoihin (epätyypillinen laihuushäiriö ja epätyypillinen ahmimishäiriö) ja muihin syömishäiriöihin. Ahmintahäiriö (binge eating disorder, BED) on DSM-V - tautiluokituksessa itsenäisenä diagnoosina, mutta ICD-10 -tautiluokituksessa sitä ei erikseen mainita.
Lapsilla ja nuorilla yleisin syömishäiriödiagnoosi on epätyypillinen syömishäiriö, sillä heillä ICD-10 - ja DSM-V -kriteerit eivät aina täyty tarkkaan (Nicholls ym. 2000, Eating disorders:
NICE guidelines 2004, Thomas ym. 2009). Yhdysvaltalaistutkimuksen (Merikangas ym. 2010) mukaan 13–18 -vuotiaista joka 37. nuori (2,7 %) sairastaa syömishäiriön elämänsä aikana.
Tytöillä syömishäiriöitä esiintyy tutkimuksen mukaan yli kaksi kertaa enemmän (3,8 %) kuin pojilla (1,5 %). Suomalaistutkimuksen (Isomaa ym. 2009) mukaan jopa joka viides tyttö kärsii tai on kärsinyt syömishäiriöoireilusta nuoruudessaan, jos huomioidaan sekä diagnosoidut syömishäiriöt (12 %) että vähäoireiset syömishäiriöt (8,5 %).
Syömishäiriöiden hoito on moniammatillista: hoito jakautuu ravitsemushoitoon, psykoterapiaan ja lääkehoitoon. Suomessa syömishäiriöiden hoitoa ohjaavat Käypä hoito – suositukset, mutta käytännössä hoitokäytännöt poikkeavat suuresti eri sairaanhoitopiireissä (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Terveydenhuollon toiminnan tulisi aina perustua tutkimusnäyttöön sekä hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin (Terveydenhuoltolaki 1326/2010).
Syömishäiriöiden hoitomuodoista ei ole kuitenkaan tehty riittävän suuria kontrolloituja tutkimuksia, joten tutkimusnäyttö on puutteellista.
Ravitsemushoito on olennainen osa syömishäiriöiden hoitoa, sillä sairauden hoito kohdistuu alussa ensisijaisesti ravitsemustilan ja somaattisen tilan korjaamiseen. Erityisesti alipainoisen (BMI <17,5 kg/m2) laihuushäiriötä sairastavan potilaan hoidossa somaattisen tilan korjaantuminen on edellytys psykoterapian aloittamiselle ja parantumiselle psyykkisestä
sairastavan potilaan ravitsemusohjauksessa korostuu asiasisällön lisäksi motivoivan, voimavarakeskeisen ohjauksen tärkeys.
Tämän systemaattisen katsauksen tavoitteena oli selvittää, millaisia tutkimustuloksia löytyy alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten laihuushäiriön, ahmimishäiriön ja epätyypillisten syömishäiriöiden ravitsemushoidosta. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen menetelmän avulla perehdyttiin 8–18-vuotiaiden lasten ja nuorten syömishäiriötutkimuksiin viimeisen kymmenen vuoden ajalta (2005–2015). Aiempia systemaattisia kirjallisuuskatsauksia on Rocksin ja kollegoiden (2014b) systemaattinen katsaus ravitsemushoidon aloituksesta alle 19- vuotiailla laihuushäiriöpotilailla sekä Hartin ja kollegoiden (2013) katsaus nuorten ja aikuisten laihuushäiriöpotilaiden ravitsemushoidosta. Tämä systemaattinen kirjallisuuskatsaus näyttää olevan ensimmäinen katsaus kaikkien syömishäiriöiden ravitsemushoidosta lapsilla ja nuorilla.
2 SYÖMISHÄIRIÖT
2.1 Luokittelu ja diagnoosit
Syömishäiriöt ovat mielenterveydenhäiriöitä, joissa poikkeavan syömiskäyttäytymisen lisäksi häiriintyy psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky (Syömishäiriöt: Käypä hoito - suositus 2014). Syömishäiriöt luokitellaan ICD-10 -tautiluokituksessa laihuushäiriöön (anoreksia nervosa), ahmimishäiriöön (bulimia nervosa), näiden epätyypillisiin muotoihin (epätyypillinen laihuushäiriö ja epätyypillinen ahmimishäiriö) ja muihin syömishäiriöihin.
Ahmintahäiriö (binge eating disorder, BED) on DSM-V-tautiluokituksessa itsenäisenä diagnoosina, mutta ICD-10-tautiluokituksessa sitä ei erikseen mainita. DSM-V-kriteereissä laihuushäiriö jaetaan kahteen alatyyppiin, rajoittavaan ja bulimiseen laihuushäiriöön.
Epätyypillinen laihuushäiriö on kyseessä, kun potilaalla on laihuushäiriön tyypillisiä oireita, mutta jokin tai jotkin avainoireista puuttuu tai ne esiintyvät lievinä. Epätyypillinen ahmimishäiriö taas on kyseessä, kun potilaalla on ahmimishäiriön oireita, mutta ahmimishäiriön kriteerit eivät täyty. Laihuushäiriön, ahmimishäiriön ja ahmintahäiriön diagnostiset kriteerit on esitetty liitteessä 1.
Laihuushäiriötä sairastavalle on tunnusomaista vaikea-asteinen laihtuminen, joka on aiheutettu syömisen rajoittamisella, liiallisella liikunnalla, oksentelulla tai käyttämällä ulostelääkkeitä, nestettä poistavia tai ruokahalua hillitseviä lääkkeitä (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Lisäksi sairastuneen ruumiinkuva on vääristynyt ja potilaalla on voimakas lihomisen pelko. Laihuushäiriötä sairastavalla on myös laaja-alainen hypotalamus-aivolisäke- sukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee muun muassa amenorreana eli kuukautisten puuttumisena. Bulimiselle alatyypille tyypillistä on itseaiheutettu oksentelu tai laksatiivien, peräruiskeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö, kun taas rajoittavan alatyypin oirekuvasta nämä puuttuvat (Schebendach 2012).
Ahmimishäiriössä tyypillisiä ovat toistuvat ylensyömisjaksot, syömisen hallitsevuus ajattelussa sekä voimakas halu syödä (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Lisäksi ahmimishäiriötä sairastavalla on tyhjentäytymiskäyttäytymistä eli potilas oksentelee, rajoittaa ajoittain syömistään tai käyttää ruokahalua hillitseviä lääkkeitä, ulostuslääkkeitä, kilpirauhaslääkkeitä tai nesteenpoistolääkkeitä. Potilas myös pitää itseään liian lihavana ja pelkää lihovansa. Ahmintahäiriössä potilaalla esiintyy toistuvia ahmintakohtauksia, mutta tyhjentäytymiskäyttäytymistä ei esiinny. Ahmintaoireeseen liittyy lisäksi voimakas ahdistuneisuus.
2.2 Tunnistaminen
Syömishäiriön tunnistaminen voi olla vaikeaa. Merkkejä syömishäiriöstä ovat jatkuva ruoan ja liikunnan ajattelu, painontarkkailu, niukka ruokailu, ruoasta kieltäytyminen, ruokavalion kapeneminen, nopea laihtuminen, kuukautiskierron häiriöt tai kuukautisten loppuminen sekä hallitsemattomat ahmimiskohtaukset ja niihin liittyvä häpeä, masentuneisuus ja haluttomuus (Suokas 2015). Syömishäiriön tunnistaminen varhaisessa vaiheessa on kuitenkin tärkeää, sillä se voi lyhentää sairausaikaa ja parantaa ennustetta (Rosen 2010). Avainasemassa ovat perusterveydenhuollossa toimivat terveydenhuollon ammattilaiset, koulujen opettajat ja urheiluseurojen valmentajat (Suokas 2015). Syömishäiriöiden seulonnassa käytetään koulu- ja perusterveydenhuollossa SCOFF-syömishäiriöseulaa (Liite 2), jossa selvitetään syömiskäyttäytymistä ja laihtumista (Morgan ym. 1999). Kasvuikäisillä lapsilla selvitetään aina syy kasvun taittumiseen tai pysähtymiseen, eikä heillä seulan laihtumista koskeva kysymys ole
apuna voidaan käyttää standardoituja itse täytettäviä kyselyitä, kuten EDI- (Eating Disorder Inventory) (Allen ja Dalton 2011) ja EDE-Q -kyselyjä (Eating Disorder Examination Questionaire) (Ljotsson ym. 2007). Ahmintahäiriön seulonnassa aikuisilla voidaan käyttää BES-syömistapakyselyä (Binge Eating Scale) (Gormally ym. 1982).
2.3 Liitännäisoireet ja samanaikaissairaudet
Liitännäisoireet
Vaikka syömishäiriöt ovat psyykkisiä sairauksia, niiden yhteydessä esiintyy myös somaattisia oireita (Schebendach 2012). Laihuushäiriössä ilmenee sydänoireita kuten sydämen harvalyöntisyyttä (bradykardia), pystyasentoon liittyvää verenpaineen laskua (ortostaattinen hypotensio) ja rytmihäiriöitä. Nälkiintyminen aiheuttaa myös ruoansulatuskanavan oireita, kuten hidastunutta mahalaukun tyhjenemistä, suolen vähentynyttä liikkumista ja ummetusta.
Lapsilla ja nuorilla laihuushäiriön seurauksena kasvu voi hidastua, luun massa vähentyä ja aivoihin voi syntyä rakenteellisia poikkeavuuksia. Matala luun mineraalitiheys on erityisesti havaittavissa laihuushäiriön yhteydessä, mutta myös ahmimishäiriön yhteydessä (Robinson ym. 2016). Riski osteopenialle ja osteoporoosille on suuri erityisesti tytöillä, joilla aliravitsemus ja kuukautisten puuttuminen (amenorrea) ovat pitkittyneet tai jotka ovat aliravittuja pubertiteettikehityksen alussa (Turner ym. 2001, Swenne ym. 2012). Edes laihuushäiriöstä toipuminen ei välttämättä paranna osteopeniaa (Wentz ym. 2007). Ahmimishäiriössä fyysisiä merkkejä ovat mm. kämmenselän arvet (”Russell signs”) oksentelun seurauksena, hampaiden eroosio ja korvanalussylkirauhasten laajentuminen (Schebendach 2012). Kroonisen oksentelun seurauksena voi kehittyä myös nestehukka, happo-emäs-tasapainon häiriötila (alkaloosi) ja hypokalemia.
Samanaikaissairaudet
Laihuushäiriön yhteydessä esiintyy usein muita mielenterveydenhäiriöitä, kuten mielialahäiriötä ja ahdistuneisuushäiriötä (Hudson ym. 2007). Kolme neljästä kouluikäisestä syömishäiriöpotilaasta kärsii syömishäiriön lisäksi jostakin muusta psykiatrisesta häiriöstä, kuten masennuksesta tai ahdistuneisuushäiriöstä (Lewinsohn ym. 1993). Syömishäiriötä sairastavilla esiintyy myös autismikirjon häiriöitä selvästi enemmän kuin muilla saman ikäisillä
(Huke ym. 2013). Myös autoimmuunisairauksia on syömishäiriöitä sairastavilla keskimääräistä enenmmän. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla esiintyy enemmän syömishäiriöitä kuin terveillä (Colton ym. 2004, Young ym. 2013). Ahmintahäiriötä taas esiintyy useimmiten tyypin 2 diabeteksen yhteydessä (Racicka ja Brynska 2015).
2.4 Yleisyys, taustatekijät ja ennuste
Yleisyys
Lapsilla ja nuorilla yleisin syömishäiriödiagnoosi on epätyypilliset syömishäiriöt, sillä heillä ICD-10 - ja DSM-V -kriteerit eivät aina täyty tarkkaan (Nicholls ym. 2000, Eating disorders:
NICE guidelines 2004, Thomas ym. 2009). Yhdysvaltalaistutkimuksen (Merikangas ym. 2010).
mukaan 13–18 -vuotiaista joka 37. nuori (2,7 %) sairastaa syömishäiriön elämänsä aikana.
Tytöillä syömishäiriöitä esiintyy tutkimuksen mukaan yli kaksi kertaa enemmän (3,8 %) kuin pojilla (1,5 %). Suomalaistutkimuksen (Isomaa ym. 2009). mukaan jopa joka viides tyttö kärsii tai on kärsinyt syömishäiriöoireilusta nuoruudessaan, jos huomioidaan sekä diagnosoidut syömishäiriöt (12 %) että vähäoireiset syömishäiriöt (8,5 %). 18-vuotiaiden suomalaistyttöjen diagnosoiduista syömishäiriöistä laihuushäiriön elämänaikainen esiintyvyys on 2,6 %, ahmimishäiriön 0,4 %, epätyypillisen laihuushäiriön 7,7 % ja epätyypillisen ahmimishäiriön 1,3 %. Ahmintahäiriötä esiintyy jonkin verran ylipainoisilla lapsilla ja nuorilla (Decaluwé ym.
2003), mutta sen esiintyvyyttä ei kuitenkaan ole lasten ja nuorten keskuudessa tutkittu (Eating disorders: NICE guidelines 2004). Syömishäiriöiden lisääntymisestä nuorten keskuudessa on viitteitä (Agency for Healthcare Research and Quality 2009, Halmi 2009, Rosen 2010). Sairaus myös puhkeaa yhä nuoremmille (Favaro ym. 2009, Madden ym. 2009).
Taustatekijät
Syömishäiriöiden syntyyn vaikuttavat useat tekijät (Fisher 2006, Culbert ym. 2015). Vaikutusta on niin kulttuurisidonnaisilla, perheeseen ja yksilöön liittyvillä kuin geneettisillä ja biokemiallisilla tekijöillä. Laihuushäiriön, ahmimishäiriön, ahmintahäiriön ja niiden epätyypillisten muotojen periytyvyys on vaihdellut 50 % ja 80 % välillä useimmissa kaksostutkimuksissa (Klump ym. 2009). Psykologiset ja ympäristöön liittyvät tekijät ovat vuorovaikutuksessa geenien ilmenemisen kanssa ja siten altistavat syömishäiriölle (Fisher 2006, Culbert ym. 2015). Eräs merkittävä kulttuurisidonnainen tekijä on laihuuden ihannointi mediassa. Toisaalta yksilölliset persoonallisuuden piirteet, kuten perfektionismi ja
kautta eräät hormonit (greliini, leptiini ja melanokortiini) sekä eräät dopamiini- ja serotoniinireseptorigeenit. Myös nuoruusiän kehityksellä on itsessään merkittävä rooli (Herpertz-Dahlmann ym. 2013). Murrosiässä nuori on haavoittuvainen ja altis psyykkisille ongelmille aivoissa tapahtuvan uudelleen organisoinnin ja sosiaaliseen ympäristöön liittyvien paineiden vuoksi.
Ennuste
Laihuushäiriöstä toipumista on hankala ennustaa; toiset toipuvat kokonaan, osalla häiriö kroonistuu ja jotkut kuolevat siihen (Pike 1998). Laihuushäiriön uusiutuminen normaalin painon saavuttaneilla potilailla on hyvin yleistä: jopa 30–50 % joutuu uudestaan sairaalahoitoon vuoden sisällä osastohoitojaksosta (Walsh ym. 2006). Syömishäiriöissä on korkeimmat kuolleisuusluvut verrattuna muihin psykiatrisiin sairauksiin (Arcelus ym. 2011). Kuolemanriski verrattuna muuhun saman ikäiseen väestöön on laihuushäiriössä kuusinkertainen, ahmimishäiriössä kolminkertainen ja ahmintahäiriössä lähes kaksinkertainen (Syömishäiriöt:
Käypä hoito -suositus 2014). Syömishäiriön ennustetta parantaa sen tunnistaminen varhaisessa vaiheessa (Rosen 2010). Sairauteen liittyvät ruumiilliset oireet yleensä paranevat, mutta luustomuutokset, kuten osteopenia, jäävät pysyviksi (Wentz ym. 2007, Ornstein ym. 2012).
3 SYÖMISHÄIRIÖIDEN RAVITSEMUSHOITO
Syömishäiriöiden hoito on moniammatillista: hoito jakautuu ravitsemushoitoon, psykoterapiaan ja lääkehoitoon. Hoito tapahtuu sairauden vakavuusasteen mukaan avohoidossa, intensiivisessä avohoidossa, päiväosastolla, asumisyksikössä tai osastohoidossa (Schebendach 2012). Ravitsemusterapeutti on olennainen osa hoitotiimiä kaikilla hoidon tasoilla. Hänen tehtäviinsä kuuluu ravitsemustilan arviointi, kliininen ravitsemusterapia, ravitsemusohjaus ja ravitsemuskasvatus (psykoedukaatio). Ravitsemustilan arviointiin sisältyvät ravintoanamneesi sekä ravitsemustilasta kertovien biokemiallisten (mm. P-Alb, veren rasva-arvot, S-Gluk), aineenvaihdunnallisten (perusaineenvaihdunta) ja antropometristen (mm.
paino, bioimpedanssi, käsivarren ympärys) mittausten arviointi. Kliininen ravitsemushoito kattaa suositukset energiamääristä: laihuushäiriötä sairastavalle suositukset vaihtelevat ravitsemuskuntoutuksen aloituksessa, painon suurenemisen aikaansaamiseksi ja myöhemmin
painon ylläpitämiseksi. Ahmimishäiriöpotilailla energiasuositus perustuu painon ylläpitämiseen. Ravitsemusterapeutin tehtävänä on myös arvioida energiaravintoaineiden eli proteiinin, hiilihydraatin ja rasvan suositusten mukainen jakautuminen ruokavaliossa sekä vitamiinien ja kivennäisaineiden saannin riittävyys. Ravitsemuskuntoutukseen sisältyy olennaisesti myös ravitsemuskasvatus, sillä vaikka syömishäiriötä sairastavalla voi olla paljon tietoa ruoasta ja ravitsemuksesta, tieto voi olla peräisin epäluotettavista lähteistä tai sairaus on voinut vääristää tiedon tulkintaa. Ravitsemusterapeutin tehtävä on auttaa potilasta oikaisemaan vääriä uskomuksia terveyttä edistävästä ravitsemuksesta ja keskustella potilaan kanssa esimerkiksi aliravitsemuksen vaikutuksista käyttäytymiseen, kasvuun ja kehitykseen.
Ravitsemusterapeutti voi käyttää kognitiivis-behavioraalisen terapian työkaluja ja motivoivan haastattelun tekniikoita työskennellessään laihuushäiriötä ja ahmimishäiriötä sairastavien potilaiden kanssa (Schebendach 2012). Motivoivan haastattelun periaatteisiin kuuluu empatian ilmaisu, ristiriidan korostaminen, väittelyn välttäminen, vastustuksen myötäily ja pystyvyyden tunteen tukeminen (Miller ja Rollnick 1991a). Menetelminä käytetään avoimia kysymyksiä, niin kutsuttua heijastavaa kuuntelua, vahvistamista, yhteenvetojen tekemistä ja itseä motivoivien lauseiden aikaansaamista. Ravitsemusohjauksessa huomioidaan potilaan muutosvaihe ja ohjaus mukautetaan siihen sopivaksi. Potilas on esiharkintavaiheessa, kun hän ei vielä tiedosta muutostarvettaan (Miller ja Rollnick 1991b). Tällöin keskitytään luomaan luottamuksellinen suhde potilaaseen ja arvioidaan hänen motivaatiotaan (Schebendach 2012).
Harkintavaiheessa potilas tiedostaa jo ongelman paremmin ja ravitsemusterapeutin on tärkeää tunnistaa muutoksen esteet (Miller ja Rollnick 1991b, Schebendach 2012).
Valmistautumisvaiheessa potilasta voidaan pyytää seuraamaan omaa toimintaansa, jotta tietoisuus omasta toiminnasta lisääntyy (Schebendach 2012). Toimintavaiheessa tehdään suunnitelma terveyttä edistävästä syömisestä sekä vahvistetaan potilaan päätöksentekoa, itsetuntoa ja luottamusta omiin kykyihin. Ylläpito- ja uusiutumisvaiheissa muun muassa etsitään keinoja toimia hankalissa tilanteissa.
3.1 Kansallinen ja ulkomaiset syömishäiriöiden hoitosuositukset
Suomessa syömishäiriöiden hoitoa ohjaavat Käypä hoito -suositukset, jotka on laatinut Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Vertailun vuoksi katsauksessa tarkastellaan myös
Association (APA), Australiassa The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP), Iso-Britaniassa National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ja Ruotsissa Stockholms läns landsting (SLL). Australian suositusten pohjana ovat Australian ja Iso-Britannian suositukset. Myös Ruotsin suosituksissa on viitattu edellä mainittuihin suosituksiin.
3.1.1 Suomalainen Käypä hoito -suositus
Käypä hoito -suosituksessa esitetään kaikille syömishäiriöille yhteisesti hoidon yleiset periaatteet ja tavoitteet. Keskeisiä periaatteita ovat muun muassa luottamuksellisen yhteistyösuhteen luominen, avohoito, perheen ja läheisten mukana oleminen ja psykoedukaatio eli tiedollinen ohjaus (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Hoidon tavoitteina on säännöllistää syömiskäyttäytyminen, lopettaa rajut laihdutusyritykset, korjata ravitsemustila, saada haltuun toistuva ahminta, vähentää syömishäiriöoireita, saada loppumaan fyysistä terveyttä uhkaavat oireet sekä hoitaa ja lievittää psyykkisiä oireita.
Ravitsemuskuntoutusta ei ole suosituksissa eri syömishäiriöiden osalta eritelty. Tavoitteena syömishäiriöiden ravitsemuskuntoutuksessa on normaalipainon saavuttaminen (≥ 18,5 kg/m2) tai painon suurentaminen sille tasolle, jolla kuukautiskierto toimii normaalisti.
Ravitsemuskuntoutus perustuu täsmäsyömiseen eli säännölliseen, riittävään, monipuoliseen ja sallivaan syömiseen. Ruokavalion tulisi sisältää ravintoaineita ravitsemussuositusten mukaisesti ja siihen kuuluu myös runsaasti energiaa sisältäviä ruoka-aineita. Tarvittaessa ruokavaliota voidaan täydentää vitamiini- ja kivennäisainevalmisteilla sekä kliinisillä täydennysravintovalmisteilla. Letkuravitsemus voi olla tarpeen vaikeassa aliravitsemustilassa olevalla potilaalla.
Ravitsemusohjauksessa voidaan käyttää mallina ruokaa ja ruokakuvia. Tarkkaa kalorien ja ruoka-aineiden mittaamista vältetään, sillä se voi ylläpitää syömishäiriötä. Ravitsemustilan alkuarvioinnissa voidaan myös käyttää ruoka- tai oirepäiväkirjaa apuna. Osastolla ruokailu tapahtuu sairaalan ruokailurytmin mukaisesti ja potilaat ruokailevat yhdessä muiden potilaiden kanssa. Hoitaja tukee ruokailutilannetta ja on aluksi mukana myös ruoan annostelussa.
Ruokailun aiheuttaman termogeneesin vuoksi potilaille suositellaan ruokailun jälkeen ruokalepoa peitteen alla.
Osastohoitoa tarvitaan, kun potilaan BMI on alle 11−13 kg/m2 tai kun paino on alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta. Muita kriteerejä osastohoidon aloittamiseen on 25 %:n painonlasku kolmessa kuukaudessa, vakava elektrolyytti- tai aineenvaihduntatasapainon häiriö (esim. S-K <2,5 mmol/l), matala systolinen verenpaine (<70 mmHg), matala syketaajuus (<
40/min), EKG-muutokset tai vakava mielenterveydenhäiriön epäily.
Potilas punnitaan 1-2 kertaa viikossa ja punnitus tapahtuu hoidon alussa niin, ettei potilas näe painoaan. Myöhemmin oman painotiedon hyväksyminen tukee paranemista. Potilaan somaattista tilaa seurataan tutkimalla kliinisesti yleistilaa, kuuntelemalla sydäntä ja keuhkoja, mittaamalla verenpainetta ja sykettä sekä tarvittaessa EKG:llä. Vaikean aliravitsemustilan korjaamisessa ensimmäisen kolmen viikon aikana määritetään viikoittain verenkuva (PVK) sekä seerumin natrium-, kalium-, fosfaatti- ja kreatiniinipitoisuudet.
Mikäli paino on alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta (tai BMI ≤ 12 kg/m2), potilaalla on riski saada lisäravitsemuksen aloittamisen jälkeen refeeding-oireyhtymäksi kutsuttu tila.
Tällöin lisäravitsemuksen aloittaminen aiheuttaa pitkään aliravittuna olleelle potilaalle elektrolyyttien vajausta, joista merkittävin on hypofosfatemia. Seurauksena on lihasheikkoutta, lihaskudoksen äkillisiä vaurioita (rabdomyolyysi) ja hengitysvajaus. Refeeding-oireyhtymän välttämiseksi riskissä olevien potilaiden ravitsemustilan korjaaminen aloitetaan varovaisesti:
energiamäärä on aluksi 20 kcal/kg/vrk (1000–1200 kcal/vrk) ja sitä lisätään 200 kcal 1–2 vuorokauden välein. Mikäli ravinnonsaanti on riittämätöntä suun kautta, voidaan vaikean aliravitsemustilan korjaamiseen käyttää letkuravitsemusta. Nenämahaletkun käytöstä neuvotellaan aina potilaan kanssa.
Laihuushäiriötä sairastaville nuorille suositellaan päivittäistä 1000 mg:n kalsiumlisän ja 20 µg:n D-vitamiinilisän käyttöä. Muiden syömishäiriöiden kohdalla ei ole annettu erillisiä vitamiini- ja kivennäisainesuosituksia. Vegaaniruokavaliota ei pidetä laihuushäiriöpotilaalle ravitsemuksellisesti tarpeeksi riittävänä. Hyväksyvän tietoisen läsnäolon harjoittelu on käyttökelpoinen menetelmä erityisesti ahmintahäiriön hoidossa. Ahmintahäiriön hoidossa
3.1.2 Yhdysvaltojen, Iso-Britannian, Australian ja Ruotsin kansalliset hoitosuositukset
Yhdysvaltojen (American Psychiatric Association 2006), Iso-Britannian (Eating Disorders:
NICE guidelines 2004), Australian (Hay ym. 2014) ja Ruotsin (Stockholms läns landsting 2009) kansalliset syömishäiriöiden hoitosuositukset on koottu taulukkoon 1.
(jatkuu) Taulukko 1. Yhdysvaltojen, Iso-Britannian, Australian ja Ruotsin kansalliset syömishäiriöiden hoitosuositukset. Suositukset on suunnattu kaikille syömishäiriötä sairastaville ikää erottelematta lukuun ottamatta Australian suosituksia, joissa lasten ja nuorten laihuushäiriön ravitsemushoito käsitellään erikseen.
Yhdysvallat Iso-Britannia Australia Ruotsi
Laihuushäiriö
Energiantarve Aloitusenergiamäärä 30–
40 kcal/kg/vrk (n. 1000–
1600 kcal/vrk), lisätään asteittain
Painonlisäyksen aikana jopa 70-100/kcal/kg/vrk
3500–7000 kcal:n energiaylimäärä viikossa
Ei suositusta energiamäärästä
3000 kcal/vrk (perustarve 2000 kcal ja
painonlisäykseen 1000 kcal/vrk)
Refeeding-oireyhtymä Potilaiden seerumin fosforin, magnesiumin, kaliumin ja kalsiumin arvojen määrittäminen päivittäin ensimmäiset viisi päivää ja tämän jälkeen joka toinen päivä usean viikon ajan
Vakavasti aliravituilla lapsilla ja nuorilla sydämen toiminnan seuranta, erityisesti öisin
Fosfori-, magnesium- ja kaliumtäydennykset annetaan tarvittaessa
Energian ja proteiinin saannin tulee aluksi olla tarvetta pienempää (suuri määrä hiilihydraatteja nopean lisäravinnon antamisen yhteydessä on merkittävä tekijä
hypofosfatemian synnyssä)
Monivitamiini- ja kivennäisainelisät (tiamiini, kalium, magnesium, fosfaatti)
Laboratorioarvoja seurataan
Aikuisilla lisäravitsemus aloitetaan n. 1400 kcal:n energiamäärällä ja energiamäärää lisätään n.
480 kcal 2–3 päivän välein, kunnes
tavoitepaino saavutetaan
Seerumin fosfaatin, kaliumin ja magnesiumin seuranta
Täydennyksenä 500 mg fosfaattia kahdesti päivässä ja tiamiinia vähintään 100 mg päivittäin ensimmäisen
Aloitusenergiamäärä 20 kcal/kg/vrk, lisätään energian saantia 200 kcal joka kolmas päivä
Verenkuvaa ja elektrolyyttejä (mm.
fosfaatti ja magnesium) tulee seurata joka päivä/joka toinen päivä
Matalien
elektrolyyttiarvojen korjaamiseksi käytetään magnesiumvalmistetta ja natriumfosfaattia
(jatkuu) viikon ajan ja sen jälkeen
tarvittaessa
Mikäli nenämahaletkua käytetään, käytetään vähähiilihydraattisia valmisteita (40-50 E%), jotta vältetään
aterianjälkeinen hypoglykemia
Nuorten kohdalla ei ole selkeää näyttöä
lisäravitsemuksen
optimaalisesta nopeudesta:
edetään niin, että 5-7 päivän kuluessa
saavutetaan tavoiteltava energiamäärä, useimmiten nenämahaletkua käyttäen, myös tiamiini- ja
fosfaattitäydennykset suositeltavia
Tarvittaessa lyhytaikainen letkuravitsemus tai parenteraalinen ravitsemus
Painon suurenemistavoite/
vk
n. 900 g–1,4 kg osastohoidossa olevilla potilailla ja 250–500 g avohoidossa olevilla potilailla
500 g–1 kg osastohoidossa olevilla potilailla ja 500 g avohoidossa olevilla potilailla
500 g–1,4 kg 500 g–1 kg
Taulukko 1, jatkuu
(jatkuu)
Yhdysvallat Iso-Britannia Australia Ruotsi
Keinot painon suurenemiseen
Ravitsemusterapeutti auttaa potilasta suunnittelemaan ruokavalion tai tarjoaa ateriasuunnitelman
Täydennysravintojuomat tarvittaessa
Ruoasta kieltäytyvän potilaan kohdalla mieluummin letkuravitsemuksen käyttö jatkuvana annosteluna kuin parenteraalinen ravitsemus
Mikäli potilas vastustaa nenämahaletkun asettamista tai poistaa jatkuvasti
nenämahaletkun, voidaan kirurgisesti asettaa gastrostooma tai jejunostooma
Lapsipotilailla mahdollista käyttää yönaikana tapahtuvaa letkuravitsemusta
Tavallinen ruoka, täydennysravintojuomat
Harvoin letkuravitsemus
Ruokinta vasten tahtoa on viimeinen keino
Parenteraalinen ravitsemus vaihtoehto ainoastaan siinä tapauksessa, että potilaalla on merkittävä
ruoansulatuskanavan toimintahäiriö
Tavallinen ruoka ja erityiset lisäravinteet
Suun kautta tai
letkuravitsemuksen avulla
Ei suositella parenteraalisen ravitsemuksen tai gastrostooman
rutiininomaista käyttöä
Tavallinen ruoka ja täydennysravintojuomat
Kevyttuotteet vaihdetaan tavanomaisiin tuotteisiin
3 välipalaa/vrk
Juomia 6 lasia/vrk, joista maitoa 1-3 lasia
Syömättä jäävä ruoka korvataan
täydennysravinto- juomalla
Letkuravitsemus, jos syöminen suun kautta tai täydennysravinto- juomien juominen ei onnistu tai jos
lääketieteellinen tila on huono
Vegaaniruokavaliota ei suositella
Suolentoimintaongelmis- sa huomioitava riittävä kuidun ja nesteen saanti, tarvittaessa
ummetuslääkkeet
(jatkuu)
Painon seuranta Painon punnitsemisen tehdään aamuisin virtsarakon
tyhjentämisen jälkeen
Ei erityistä ohjeistusta Ei erityistä ohjeistusta
Painon lisäksi muut indikaattorit tärkeitä (mm.
kuukautisten palautuminen)
Punnitus samaan aikaan, samassa paikassa ja samalla vaa´alla ja tarvittaessa niin, ettei potilas näe painoaan
Puhutaan painon lisäämisen sijaan
alipainon vähentämisestä
Ruokavalion
täydentäminen: kliiniset ravintovalmisteet sekä vitamiini- ja
kivennäisainevalmisteet
Täydennysravintojuomat
Kalsium- ja D-
vitamiinitäydennykset
Myös sinkkiä sisältävät monivitamiinitabletit voivat olla hyödyllisiä, sillä sinkkitäydennys voi edistää painon lisäystä joillakin potilailla
Runsaasti oksentelevan potilaan seerumin kaliumarvoja seurataan ja tarvittaessa hoidetaan hypokalemia
kaliumtäydennyksellä (suun kautta tai
laskimonsisäisesti) sekä nesteytetään
Täydennysravintojuomat
Monivitamiini- ja kivennäisainevalmisteet tarvittaessa sekä
avohoidossa että osastohoidossa oleville potilaille
Sinkkitäydennystä ei suositella
Ruokavaliota täydennetään täydennysravintovalmis- teilla
Täydennysravintojuomia käytetään tarvittaessa
Kalsium- ja D-
vitamiinitäydennykset
Rautavalmiste, foolihappolisä ja B12- vitamiinilisä tarvittaessa
Kaliumkorvaus
oksentelevalle potilaalle
Taulukko 1, jatkuu
(jatkuu)
Yhdysvallat Iso-Britannia Australia Ruotsi
Ahmimishäiriö Tavoitteena on auttaa potilasta tekemään jäsennelty
ateriasuunnitelma, jotta laihduttamisjaksot sekä ahmiminen ja
tyhjentäytyminen vähenisivät
Hampaiden eroosiossa huomioidaan happamien juomien haitallinen vaikutus
Hammasterveyttä edistäviä suosituksia ei kuitenkaan pidetä ensisijaisina, sillä varsinkin hoidon
alkuvaiheessa happamien juomien sisältyminen ruokavalioon voi olla välttämätöntä
Runsaasti oksentelevien tai laksatiiveja käyttävien ahmimishäiriöisten potilaiden neste- ja elektrolyyttitasapainoa seurataan
Mikäli
elektrolyyttihäiriöitä ilmenee, tulisi ensisijaisesti pyrkiä vähentämään syynä olevaa käyttäytymistä, kuten laksatiivien käyttöä, harvoissa tapauksissa tarvitaan täydennyksiä
Ravitsemuskuntoutukseen ei oteta kantaa
Ei käsitellä suosituksissa erikseen
Mainitaan, että normaalipainoisen ahmimishäiriötä sairastavan potilaan ruokavalio voi olla yksipuolinen ja ravintoaineista voi olla puutteita
Epätyypilliset syömishäiriöt (sis. ahmimishäiriön (BED))
BED:in
ravitsemuskuntoutukses- sa keskeistä
käyttäytymisterapiaan pohjautuvat
painonhallintaohjelmat ja niihin yhdistetty
niukkaenergiainen tai erittäin
niukkaenergiainen ruokavalio
Potilaat, joilla on toistuvaa laihduttamista ja sitä seuraavaa lihomista voivat hyötyä ohjelmista, jotka keskittyvät
laihduttamisen sijaan ahmimisen
vähentämiseen.
Epätyypillisten
syömishäiriöiden hoito tapahtuu samalla periaatteilla kuin sen syömishäiriön, jota häiriö lähimmin muistuttaa
Ravitsemuskuntoutukseen ei oteta kantaa
Epätyypillisten
syömishäiriöiden hoito tapahtuu samalla periaatteilla kuin sen syömishäiriön, jota häiriö lähimmin muistuttaa
Kooste hoitosuosituksista
Suomalaisissa Käypä hoito-suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) ja ruotsalaisissa hoitosuosituksissa (Stockholms läns landsting 2009) ravitsemuskuntoutusta ei ole eritelty eri syömishäiriöiden osalta toisin kuin vertailukohteena olevien suosituksissa (Eating Disorders: NICE guidelines 2004, American Psychiatric Association 2006, Hay ym. 2014).
Ravitsemuskuntoutuksen osuus suosituksissa on myös laajuudeltaan vaihteleva. Iso-Britannian suosituksissa (Eating Disorders: NICE guidelines 2004) ravitsemuskuntoutusta ei ole erillisellä otsakkeella ollenkaan, vaan ravitsemushoito esitetään fyysisen terveyden tarkastelun yhteydessä, kun taas Yhdysvaltojen (American Psychiatric Association 2006) ja Australian suosituksissa (Hay ym. 2014) ravitsemuskuntoutus on nostettu terapioiden ja lääkehoidon rinnalle omaksi kokonaisuudeksi. Ainoastaan australialaisissa suosituksissa lasten ja nuorten laihuushäiriön hoito on käsitelty erillään aikuisten laihuushäiriön hoidosta.
Energiantarve, painon suurenemistavoite viikossa ja painon seuranta
Suositukset eroavat lähinnä siinä, millä tarkkuudella suositukset on laadittu (Taulukko 1).
Esimerkiksi laihuushäiriöpotilaan energiantarpeesta Yhdysvaltojen suosituksissa on tarkin ohjeistus: aloitusenergiamäärä kaiken ikäisille on 30–40 kcal/kg/vrk eli 1000–1600 kcal/vrk ja energiamäärää lisätään asteittain. Muiden maiden suosituksissa mainitaan esimerkiksi, että viikon aikana tarvitaan 3500–7000 kcal:n energiaylimäärä tai päivän energiantarve on 3000 kcal. Eroja on myös painon lisäämisen nopeuteen liittyvissä suosituksissa ja ravintolisien käyttöä koskevissa suosituksissa. Painon suurenemistavoite viikossa vaihtelee 500 g:n ja 1,4 kg:n välillä osastohoitopotilailla sekä 250 g:n ja 500 g:n välillä avohoitopotilailla. Suomen Käypä hoito -suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) ei ole lainkaan suositusta päivittäisestä energiamäärästä tai painon suurenemistavoitteesta viikon aikana.
Painon seurantaan annetaan suosituksia vaihtelevasti. Suomen Käypä hoito -suosituksissa ohjeistetaan punnitsemaan 1–2 kertaa viikossa siten, ettei potilas näe painoaan. Yhdysvaltojen suosituksissa punnitus suositellaan tekemään aamulla virtsarakon tyhjentämisen jälkeen.
Ruotsin suosituksissa painon seuranta ohjeistetaan tarkasti: niissä suositellaan punnitsemaan samaan aikaan, samassa paikassa ja samalla vaa´alla tarvittaessa niin, ettei potilas näe painoaan.
Refeeding-oireyhtymä
Refeeding-oireyhtymän huomioiminen käsitellään kaikissa suosituksissa (Taulukko 1).
Ravitsemushoito suositellaan aloittamaan tarvetta pienemmällä energiamäärällä, jotta vältetään
suomalaisissa Käypä hoito -suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Muiden maiden suosituksissa ei ole annettu tarkkoja suosituksia energiamäärästä. Australialaisissa suosituksissa mainitaan, että lasten ja nuorten kohdalla refeeding-oireyhtymän riski ei välttämättä ole niin suuri kuin aikuisilla, jotka ovat voineet olla vakavasti aliravittuja pidemmän aikaa ja siten ovat teoreettisesti alttiimpia oireyhtymälle. Suosituksissa ohjeistetaan etenemään nuorten kohdalla siten, että 5–7 päivän kuluessa saavutetaan tavoiteltava energiamäärä, koska lisäravitsemuksen optimaalisesta nopeudesta ei ole selkeää näyttöä. Kaikissa suosituksissa suositellaan elektrolyyttipitoisuuden (mm. fosfori, magnesium, kalium, kalsium) ja verenkuvan seuraamista sekä antamaan tarvittaessa täydennyksiä (mm. fosfori, magnesium, kalium, tiamiini). Suosituksissa on kuitenkin pieniä eroja. Australian suosituksissa annetaan suositus vähähiilihydraattisen letkuravintovalmisteen (40-50 E%) käytöstä refeeding-oireyhtymän yhteydessä. Myös Iso-Britannian suosituksissa maininta liiallisen hiilihydraattien annon haitallisesta vaikutuksesta.
Keinot painon suurenemiseen
Kaikissa suosituksissa suomalaiset Käypä hoito -suositukset (Syömishäiriöt: Käypä hoito - suositus 2014) mukaan lukien ensisijaiseksi keinoksi painon suurenemiseen mainitaan tavallinen ruoka (Taulukko 1). Lisäksi energiantarpeen saavuttamiseksi käytetään tarvittaessa täydennysravintojuomia. Ruotsin suositukset ovat käytännönläheisimmät ja niissä mainitaan esimerkiksi sopiva ateriamäärä ja juomien määrä päivän aikana. Missään suosituksissa ei suositella letkuravitsemusta ensisijaisena keinona lisätä painoa. Se on kuitenkin vaihtoehto, jos syöminen tai täydennysravintojuomien juominen suun kautta ei onnistu tai jos potilas on vakavassa aliravitsemustilasssa. Iso-Britannian suositusten mukaan parenteraalinen ravitsemus tulee kyseeseen vain silloin, kun potilaalla on merkittävä ruoansulatuskanavan toimintahäiriö.
Yhdysvaltojen suosituksissa myös gastrostooma tai jejunostooma mainitaan vaihtoehtoina, jos potilas vastustaa nenämahaletkun laittoa tai jos potilas poistaa jatkuvasti nenämahaletkun.
Australian suosituksissa gastrostooman rutiininomaista käyttöä ei kuitenkaan suositella.
Ruokavalion täydentäminen
Suositukset ruokavalion täydentämisestä (kliiniset ravintovalmisteet, vitamiini- ja kivennäisainevalmisteet) ovat vaihtelevia (Taulukko 1). Suomen Käypä hoito -suosituksissa
(Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) suositellaan laihuushäiriötä sairastaville nuorille päivittäistä 1000 mg:n kalsiumlisän ja 20 µg:n D-vitamiinilisän käyttöä. Myös Yhdysvaltojen ja Ruotsin suosituksissa suositellaan kalsium- ja D-vitamiinitäydennyksiä. Australian suosituksissa mainitaan tarve ruokavalion täydentämiselle ja myös Iso-Britannian suosituksissa mainitaan monivitamiini- ja kivennäisainevalmisteiden käyttö tarpeen mukaan. Yhdysvaltojen suosituksissa myös sinkkiä sisältäviä monivitamiinitabletteja pidetään suositeltavina, kun taas Iso-Britannian suosituksissa sinkkitäydennystä ei pidetä tarpeellisena. Ruotsin suosituksissa myös rautavalmisteen, foolihappolisän ja B12-vitamiinilisän käyttöä suositellaan tarvittaessa.
Ahmimishäiriö ja epätyypilliset syömishäiriöt
Ahmimishäiriön ja epätyypillisten syömishäiriöiden (mukaan lukien BED) ravitsemushoito on kaikissa suosituksissa käsitelty melko suppeasti (Taulukko 1, Syömishäiriöt: Käypä hoito - suositus 2014). Ahmimishäiriön osalta lähinnä mainitaan, että potilaan ruokavalio voi olla yksipuolinen ja ravintoaineista voi olla puutteita, vaikka potilas olisi normaalipainoinen.
Yhdysvaltojen suosituksissa mainitaan, että tavoitteena on tehdä jäsennelty ateriasuunnitelma, jotta laihduttamisjaksot sekä ahmiminen ja tyhjentäytyminen vähenevät. Iso-Britannian suosituksissa huomioidaan erityisesti hammasterveys ja elektrolyyttihäiriöt. Epätyypillisten syömishäiriöiden hoito tapahtuu suositusten mukaan samalla periaatteilla kuin sen syömishäiriön, jota häiriö lähimmin muistuttaa.
Käyttäytymisen muuttamiseen ohjaavat menetelmät
Syömishäiriöiden ravitsemushoito käsittää niin ravitsemustilan arvioinnin, kliinisen ravitsemusterapian, ravitsemusohjauksen kuin ravitsemuskasvatuksen (psykoedukaatio) (Schebendach 2012). Kaikki viisi hoitosuositusta (Taulukko 1, Syömishäiriöt: Käypä hoito - suositus 2014) keskittyvät lähinnä kliiniseen ravitsemusterapiaan ja niistä puuttuu ohjeistus ravitsemusterapeutin käyttämistä käyttäytymisen muuttamiseen ohjaavista menetelmistä.
Motivoiva haastattelu tai motivoiva ote työhön mainitaan kaikissa suosituksissa lähinnä psykologiseen hoitoon liittyen, mutta ravitsemuskuntoutuksen yhteydessä siitä ei ole mainintaa.
Ruotsin suosituksissa motivointiin liittyen on esitetty käytännön keinoja, joita voi soveltaa ravitsemusohjauksessa. Potilasta autetaan löytämään omia motivaatiotekijöitä, joita voivat olla esimerkiksi aiemmat mielenkiinnon kohteet tai sosiaalinen kanssakäyminen ikätovereiden kanssa. Lisäksi potilaalle kerrotaan, miten syömättömyys vaikuttaa käyttäytymiseen ja mitä
3.2 Ruotsalainen Mandometer-menetelmä
Syömishäiriöiden hoitoon on Ruotsin Karoliinisessa instituutissa kehitetty hoitomuoto, joka hyödyntää uudenlaista tekniikkaa sairauden ravitsemushoidossa. Mandometer-menetelmällä on hoidettu menestyksekkäästi syömishäiriöpotilaita vuodesta 1993 lähtien Ruotsissa, Yhdysvalloissa ja Australiassa (Bergh ym. 2002, Bergh ym. 2013). Menetelmä luvataan vaikuttavaksi: 75 %:lla potilaista oireet lievenevät (remissio) ja lisäksi 90 % potilaista, jotka saavuttavat remission, ovat terveitä viisi vuotta hoidon jälkeen. Noin 10 %:lla potilaista sairaus uusiutuu.
Mandometer-menetelmää hyödyntävän hoidon kulmakivinä ovat syömiskäyttäytymisen normaalistaminen, fyysisen aktiivisuuden vähentäminen, lämmön ja levon hyödyntäminen sekä sosiaalinen kuntoutuminen (AB Mando 2016). Syömiskäyttäytymisen normaalistamiseksi hoidossa hyödynnetään Mandometer-laitetta (Kuva 1), jota käytetään jokaisella pääaterialla noin 3−4 kuukauden ajan. Sen avulla opetellaan syömistä ja opitaan tunnistamaan nälän ja kylläisyyden signaaleja. Vaa´antapainen laite yhdistetään langattomasti älypuhelimeen ja sen päälle asetetaan ruokalautanen. Lautaselle kootaan ateria ja laite rekisteröi ruoan määrän vähenemisen lautasella aterian aikana. Laite luo graafisen kuvan syömisnopeudesta ja vertaa sitä normaaliin syömisnopeuteen. Ajoittain laite kysyy, kuinka kylläinen laitteen käyttäjä on ja esittää vertailukäyrän, joka osoittaa, kuinka kylläinen juuri siinä vaiheessa ateriaa kuuluisi olla.
Laitteen avulla syömishäiriötä sairastava voi oppia tunnistamaan paremmin kylläisyyden sekä sopivan nopeuden syödä.
4 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää millaista tutkimusta lasten ja nuorten syömishäiriöiden ravitsemushoidosta on tehty viimeisen kymmenen vuoden aikana.
Kirjallisuuskatsauksen avulla pyrittiin vastaamaan seuraaviin tutkimuskysymyksiin:
1. Mihin ravitsemustutkimus on kohdistunut lasten ja nuorten syömishäiriöiden hoidossa viimeisen kymmenen vuoden aikana?
2. Millaisia syömishäiriöiden ravitsemushoidon hoitomuotoja löytyy?
Opinnäytetyön tekijän omina tavoitteina oli lisäksi:
1. Tutustua systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen tutkimusmenetelmänä.
2. Lisätä tietämystä lasten ja nuorten syömishäiriöiden ravitsemushoidosta.
Kuva 1. Mandometer-laite (AB Mando 2016).
5.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tutkimusmenetelmänä
Tutkimusmenetelmänä tässä työssä oli systemaattinen kirjallisuuskatsaus.
Kirjallisuuskatsauksen avulla voidaan koota yhteen tutkimustietoa rajatusta aiheesta ja samalla muodostaa käsitys olemassa olevan tutkimustiedon määrästä, sen sisällöstä ja käytetyistä menetelmistä (Johansson 2007). Systemaattinen kirjallisuuskatsaus on sekundaaritutkimus, jossa tutkitaan tiettynä aikana julkaistuja, tarkasti valikoituja ja rajattuja tutkimuksia.
Huomioitavaa on, että kirjallisuuskatsauksen tarkoitus voi vaikuttaa olennaisesti siihen sisällytettävään tutkimusaineistoon (Egger ym. 2001, Burns & Grove 2005). Pääasiassa systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen sisällytetään satunnaistettuja, kontrolloituja vaikuttavuustutkimuksia (randomized controlled trial), mutta kvalitatiivisia tutkimuksia voidaan myös tarkastella ja arvioida (Murphy ym. 1998). Systemaattisilla kirjallisuuskatsauksilla voidaan osoittaa puutteellinen tutkimusnäyttö ja tunnistaa alueet, joilla lisätutkimus on tarpeen (Egger ym. 2001).
Systemaattinen kirjallisuuskatsaus eroaa muista kirjallisuuskatsauksista siten, että siinä on erityisen tarkka tutkimusten valinta-, analysointi- ja syntetisointiprosessi (Johansson 2007).
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekeminen voidaankin jakaa kolmeen vaiheeseen:
katsauksen suunnitteluun, katsauksen tekemiseen hakuineen, analysointeineen ja synteeseineen sekä katsauksen raportointiin (Kuva 2) (Greener ja Grimshaw 1996, Petticrew 2001, Khan ym.
2003, Centre for reviews and dissemination 2008). Suunnitteluvaiheessa määritellään katsauksen tarve ja tehdään tutkimussuunnitelma, johon sisältyy 1-3 tutkimuskysymystä.
Seuraavaksi valitaan menetelmät eli määritetään hakutermit ja valitaan tietokannat. Myös manuaalista tiedonhakua eli käsihakua tarvitaan katsauksen kattavuuden takaamiseksi (Greener ja Grimshaw 1996, Khan ym. 2003). Suunnitteluvaiheessa laaditaan myös sisäänotto- ja poissulkukriteerit, joiden perusteella tutkimukset valitaan. Ne voivat kohdistua 1) tutkimuksen kohdejoukkoon, 2) interventioon, 3) tuloksiin tai 4) tutkimusasetelmaan (Petticrew 2001, Khan ym. 2003, Centre for reviews and dissemination 2008). Myös tutkimusten laadun arviointi on tärkeä osa systemaattista kirjallisuuskatsausta ja tässä voidaan käyttää erilaisia mittareita ja kriteeristöjä apuna (Johansson 2007).
Toisessa vaiheessa valikoidaan katsaukseen mukaan otettavat tutkimukset, analysoidaan ne tutkimuskysymysten ja laadukkuuden mukaan sekä muodostetaan yleiskuva tutkimusten tuloksista (Greener ja Grimshaw 1996, Petticrew 2001, Khan ym. 2003, Centre for reviews and dissemination 2008). Katsauksen onnistuminen ja tulosten relevanttiuden osoittaminen vaativat kaikkien vaiheiden tarkkaa kirjaamista. Viimeisessä vaiheessa eli raportointivaiheessa esitetään katsauksen tulokset ja tehdään johtopäätökset. Luotettavan systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekemiseen tarvitaan kahden tutkijan yhteistyötä (Petticrew 2001, Khan ym. 2003). Pro gradu -tutkielmassa tutkielman tekijän lisäksi tutkijoina toimivat tutkielman ohjaajat. Lisäksi hakulauseiden laatimisessa oli apuna tiedonhaun asiantuntija.
Kuva 2. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kolme eri vaihetta (mukaeltu Greener ja Grimshaw 1996, Petticrew 2001, Khan ym. 2003, Centre for reviews and dissemination 2008).
1. Katsauksen suunnittelu
•tutkimussuunnitelma: 1-3 tutkimuskysymystä
•hakutermien määrittely
•tietokantojen valinta
•sisäänotto- ja poissulkukriteerien määrittely
2. Katsauksen tekeminen
•tutkimusten valikointi
•tutkimusten analysointi tutkimuskysymysten ja laadukkuuden mukaan
•yleiskuvan muodostaminen tutkimusten tuloksista
3. Katsauksen raportointi
•katsauksen tulosten esittäminen
•johtopäätösten tekeminen
Systemaattinen kirjallisuushaku toteutettiin vuoden 2015 lokakuussa PubMed-, Scopus ja CINAHL-tietokannoissa. Käytetty hakustrategia on esitetty liitteessä 3 ja hakuprosessia kuvaava vuokaavio kuvassa 3. Haussa käytettiin niin MeSH-asiasanoja kuin vapaita hakusanoja. MeSH-termien käyttö lisää haun luotettavuutta, mutta käyttämällä myös vapaita hakusanoja saadaan mukaan myös uusimmat tutkimusjulkaisut. PubMed-tietokannasta hakulauseilla saatiin tulokseksi 447 tutkimusjulkaisua, Scopus-tietokannasta 553 tutkimusjulkaisua ja CINAHL-tietokannasta 52 tutkimusjulkaisua. Yhteensä tutkimusjulkaisuja kaikista kolmesta tietokannasta löytyi siis 1052. Viitteiden hallinnointiin käytettiin RefWorks-viitteidenhallintaohjelmaa.
Tutkimusten kaksoiskappaleet poistettiin RefWorks-viitteidenhallintaohjelman avulla ennen tutkimusjulkaisujen karsimista sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella.
Kaksoiskappaleella tarkoitetaan tutkimusjulkaisua, joka esiintyy tuloksissa kahteen tai useampaan kertaan. PubMed-haun, Scopus-haun ja CINAHL-haun tuloksissa tarkkoja kaksoiskappaleita oli yhteensä 203 ja niistä poistettiin 104 tutkimusjulkaisua. Jäljelle jäi 447 PubMed-, 458 Scopus- ja 43 CINAHL-tietokannan tutkimusjulkaisua. Jäljelle jääneistä tutkimusjulkaisuista poistettiin vielä kaksoiskappaleet, joiden viitteiden kirjoitusasu saattoi hieman poiketa, mutta jotka olivat samoja tutkimusjulkaisuja. Tällaisia kaksoiskappaleita oli 108 tutkimusjulkaisua, joista poistettiin 57 tutkimusjulkaisua. Poistojen jälkeen jäljelle jäi 446 PubMed-, 420 Scopus- ja 25 CINAHL-tietokannan tutkimusjulkaisua eli yhteensä 891 tutkimusjulkaisua.
Tulokseksi saadut 891 tutkimusjulkaisua karsittiin sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella, jotka on esitetty taulukossa 2. Tulokseksi saaduista artikkeleista osa voitiin karsia jo otsikon perusteella, mikäli otsikko oli tarpeeksi informatiivinen. Pääasiassa karsinta tapahtui abstraktin eli tiivistelmän perusteella. Mikäli abstrakti ei antanut tarpeeksi selkeää kuvaa tutkimuksen sisällöstä, tutustuttiin myös kokotekstiin. PubMed-tietokannan tutkimuksista kokoteksti luettiin 38 tutkimusjulkaisusta, joista lopulta valittiin 6 tutkimusjulkaisua sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella. Scopus-tietokannan tutkimuksista 21 tutkimusjulkaisun kokoteksti luettiin ja niistä valittiin yksi tutkimusjulkaisu kriteerien perusteella. CINAHL-
tietokannasta ei tutkittavia artikkeleita löytynyt. Manuaalisesti löydettyjä, kriteerit täyttäviä tutkimusjulkaisuja otettiin mukaan kolme.
Taulukko 2. Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit.
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
Tutkittavat 8−18-vuotiaita lapsia tai nuoria Tutkittavien joukossa yli 18-vuotiaita Syömishäiriö diagnosoitu DSM-V - tai ICD-10 -
kriteereillä (tai vastaavilla vanhemmilla kriteeristöillä)
Ei syömishäiriödiagnoosia
Tutkimus koskee ravitsemushoitoa Lääkehoitoa ja psykoterapioita koskevat tutkimukset
Tutkimuksen julkaisukieli englanti Julkaisukielenä muun kieli kuin englanti RCT, kliininen koe, kontrolloitu kliininen koe Tapaustutkimus
Kuva 3. Hakuprosessia kuvaava vuokaavio.
PubMed-, Scopus- ja CINAHL-tietokannoista (n = 1052 tutkimusjulkaisua)
Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen
(n = 891 tutkimusjulkaisua)
Tarkempaan tarkasteluun (n = 59 tutkimusjulkaisua)
Tutkittaviksi valitut
(n = 7 tutkimusjulkaisua) Manuaalisesti löydetyt (n = 3 tutkimusjulkaisua)
Analysoitavat (n = 10 tutkimusjulkaisua)
Tiedonhakua täydennettiin vuoden 2016 helmikuussa liitteessä 4 esitetyllä hakustrategialla.
Haulla selvitettiin, mitä syömiskäyttäytymisen muuttamiseen ohjaavia vuorovaikutuksellisia menetelmiä ravitsemushoidossa on tutkittu. Hakuun otettiin mukaan termit ”psychological treatment”, “solution-focused therapy”, “cognitive behavioral therapy”, “acceptance and commitment therapy”, “acceptance-based behavioral therapy”, “psychodynamic therapy”,
“mindful eating” ja “mindfulness”. Lisäksi ensimmäisestä hausta pois jäänyt termi
“rehabilitation” otettiin tähän hakuun mukaan. Tietokannoiksi valittiin PubMed-tietokannan lisäksi PsycINFO-tietokanta.
Hakulauseilla saatiin tulokseksi PubMed-tietokannasta 302 tutkimusjulkaisua ja PsycINFO- tietokannasta 123 tutkimusjulkaisua. Tutkimusjulkaisujen joukosta poistettiin kaksoiskappaleet ennen tutkimusjulkaisujen karsimista sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella. PubMed- haun tuloksissa oli 80 kaksoiskappaletta ensimmäisen haun tulosten kanssa.
Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen jäljelle jäi 262 tutkimusjulkaisua. PsycINFO-haun tuloksissa kaksoiskappaleita ensimmäisen haun sekä täydentävän PubMed-haun kanssa oli 90 tutkimusjulkaisua. Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen jäljelle jäi 78 tutkimusjulkaisua.
Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen tulokseksi saadut 340 tutkimusjulkaisua karsittiin sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella (Taulukko 2). PubMed-tietokannasta haetuista tutkimusjulkaisuista yksikään ei täyttänyt sisäänottokriteereitä. Ainoastaan yhden tutkimusjulkaisun kohdalla tutustuttiin kokotekstiin, jotta voitiin varmistaa, ettei tutkimus täyttänyt kriteereitä. PsycINFO-tietokannasta haetuista tutkimusjulkaisuista neljään tutustuttiin tarkemmin. Yksi tutkimusjulkaisuista oli jo aiemmin manuaalisesti löytynyt julkaisu (Leclerc ym. 2013). Loput kolme tutkimusjulkaisua eivät täyttäneet sisäänottokriteereitä. Täydentävällä tiedonhaulla ei siis löytynyt yhtään kriteerit täyttävää julkaisua.
6 TULOKSET
Systemaattisen tiedonhaun tulokset on koottu taulukkoon 3. Tutkimuksista kuusi (Diamanti ym.
2008, Couturier ja Mahmood 2009, Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym. 2013, Agostino ym. 2014, Nehring ym. 2014) oli retrospektiivisiä rekisteritutkimuksia, joissa tiedot kerättiin
potilaskertomuksista. Lisäksi kaksi tutkimusta oli tutkimusasetelmaltaan prospektiivisia (Cuerda ym. 2007, Tamura ym. 2015), yksi oli kyselytutkimus (Rocks ym. 2014a) ja yksi tapaussarjatutkimus (Findlay ym. 2011). Tutkimusten kesto vaihteli kolmen kuukauden ja kymmenen vuoden välillä. Tutkimukseen osallistujien määrä vaihteli seuraavasti: seitsemässä tutkimuksessa osallistujia oli alle 30 ja kolmessa tutkimuksessa osallistujia oli 165-208 (Diamanti ym. 2008, Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014). Valtaosa tutkimuksista koski tyttöjä: tyttöjen osuus tutkittavista vaihteli 76 % ja 100 % välillä. Yhdessä tutkimuksessa (Whitelaw ym. 2010) tutkittavien sukupuolta ei ollut raportoitu. Rocksin ja kollegoiden (2014a) kyselytutkimuksessa ei selvitetty haastateltujen ravitsemusterapeuttien potilaiden sukupuolijakaumaa.
Kaikki tutkimukset Findlayn ja kollegoiden (2011) tutkimusta lukuun ottamatta käsittelivät osastohoidossa olevien potilaiden ravitsemushoitoa. Kaikissa tutkimuksissa tutkittavat potilaat olivat laihuushäiriöpotilaita. Lisäksi Leclercin ja kollegoiden (2013) tutkimuksessa oli mukana rajoittavaa epätyypillistä syömishäiriötä sairastavia potilaita. Tutkimuksista kaksi (Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym. 2013) käsitteli suun kautta tapahtuvaa ravitsemushoitoa, kaksi letkuravitsemusta (Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014) ja kaksi parenteraalista ravitsemusta (Diamanti ym. 2008, Tamura ym. 2015). Lisäksi yksittäiset tutkimukset käsittelivät gastrostooman käyttöä (Findlay ym. 2011), energiantarpeen arviointia (Cuerda ym. 2007), aterian aikana toteutettua tukiterapiaa (Couturier ja Mahmood 2009) sekä australialaisten ravitsemusterapeuttien ravitsemushoitokäytäntöjä (Rocks ym. 2014a).
Tutkimuksista seitsemän olivat menetelmällisesti melko yhteneväisiä (Taulukko 3). Niissä painon seuranta oli keskeistä ravitsemushoidon toteutumisen seurannassa. Lisäksi tutkimuksissa mitattiin biokemiallisia merkkiaineita, lisäsairauksien ja refeeding-syndrooman esiintymistä, toipumisastetta, sairaalassaoloaikaa ja hoidon uusiutumista. Kaikissa seitsemässä tutkimuksessa havaittiin painon lisäys ravitsemushoidon myötä. Positiivinen vaikutus painoon havaittiin niin suun kautta tapahtuvan ravitsemushoidon (Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym.
2013), letkuravitsemuksen (Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014), parenteraalisen ravitsemuksen (Diamanti ym. 2008, Tamura ym. 2015) kuin gastrostooman käytönkin (Findlay ym. 2011) myötä. Parenteraalisen ravitsemuksen vaikuttavuutta arvioitiin myös biokemiallisilla merkkiaineilla (Tamura ym. 2015), joiden palaaminen viitealueilleen oli osoitus edistyneestä toipumisesta. Ainoastaan gastrostooman käytön yhteydessä seurattiin kuukautisten palaamista.
